Tillit i praksis forutsetning eller fortjeneste? ashild.slettebo@uia.no Fagdag Etikk i praksis Grimstad 24. mai 2011

Transkript

1 Tillit i praksis forutsetning eller fortjeneste? ashild.slettebo@uia.no Fagdag Etikk i praksis Grimstad 24. mai 2011

2 Disposisjon Omsorg i pleierelasjonen Tillit som livsytring Tillit og den asymmetriske relasjon Beskrivelse av tillit Profesjonsmoral 2

3 Tillitsbrudd Det var en pasient som hadde bodd lenge hjemme, og kom hit, og absolutt ikke ville bade. (...) Der har jeg brukt - jeg har brukt makt en gang, og jeg gjorde det ikke mer. Det gjorde jeg en gang. For altså, han ble dødelig fornærmet. Jeg syntes han var helt ufornuftig. Han hadde svære «kaker» [skitt] i hodet, ja, han var svart. Så han trengte det. Men da, jeg holdt på å si, vi fikk et tillitsforhold, men den gangen i det badekaret. Det lærte jeg altså, for det følte jeg at jeg ødela litt av tilliten han hadde hatt til meg. Det var vanskelig å oppleve. (...). Men det at han mistet tilliten til oss, for han trodde vi var snille, ikke sant? Og så ble det liksom en brist i det på en måte. Det, nei, det var ikke moro. Nei, det gjør ikke jeg mer, altså (Intervju 10: s. 9) (Slettebø, Å. (2004). Strebing mot pasientens beste: en empirisk studie av etisk vanskelige situasjoner i sykepleiepraksis ved tre norske sykehjem. Kristiansand: Høyskoleforlaget: s. 134) Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 3

4 Omsorgens tvetydighet Omsorgens tvetydighet består i at det beste kan bli det godes fiende, at noen ofres for andres skyld, at å hjelpe er å utøve og dermed potensielt misbruke makt, at det moralske (eventuelt umoralske) ved det som gjøres, er så avhengig av ståsted, av øynene som ser. Omsorg kan så fort tippe over og bli overgrep (Ruyter og Vetlesen 2001: 19). Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 4

5 Om omsorg og autonomi En god situasjonsforståelse er nødvendig for å klare balansegangen mellom formynderi hvor omsorgsyter overtar for mye av ansvaret for den hjelpetrengende, og respekten for menneskets selvbestemmelse som kan føre til unnlatelsessynder (Martinsen, 1991: s. 16). Omsorgen kan vippe over i ulike former for likegyldighet: Unnlatelsessyndene (ettergivenheten) som får næring gjennom respekten for den andres selvstendighet, og for det andre formynderiet hvor en gjennom paternalisme overbeskytter og tar bestemmelsen fra den andre (Martinsen, 2005: s. 157). Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 5

6 Omsorg Omsorg: Omsorg er et relasjonelt begrep som innbefatter forholdet mellom to mennesker Omsorg er et praktisk begrep som omhandler utførelse av konkrete situasjonsbetingede handlinger basert på en forståelse av hva som er til den annens beste, og Omsorg er et moralsk begrep basert på prinsippet om ansvar for det svakeste (Martinsen, 1991: s ) Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 6

7 Martinsen om omsorgsmoral dagliglivets moral, konkret og kontekstuell levd verden og levd tid har mening for oss kvinnelig moral relasjonell, ansvarlig, situasjonsorientert induktivt prinsippbasert, situasjonsavhengig (ikke regelbundet prinsipptenkning) overveiende rasjonalitet i uventede situasjoner holistisk, intuitiv og uartikulert kunnskap Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 7

8 Pasientrettighetslovens formål Lovens formål er å bidra til å sikre hele befolkningen lik tilgang på helsetjenester av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsevesenet, samt å bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og helsetjenesten og ivareta respekten for den enkelte pasients menneskeverd og integritet (Ot.prp. nr. 12 ( ): s. 11) Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 8

9 Tillit Tillit er en livsytring i følge Løgstrup dvs det er et grunnfenomen i tilværelsen og en nødvendig forutsetning for samhandling mellom mennesker Tillit antar to former: 1) spontan tillit man umiddelbart møter den andre med, den tilliten man må møtes med for å ha et handlingsrom og 2) en tillit som vokser frem som man må gjøre seg fortjent til der pasienten erfarer tjenesteyter som kompetent og ansvarlig og som hun/han kan overlate sitt liv til Å stole på noen er å handle med få forholdsregler (Grimen, 2009: s. 19) Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 9

10 Livsytringer Operasjonell definisjon på spontane livsytringer: Slik livet ytrer seg - gir seg uttrykk Avarten: kretsende livsytringer - de negative følelser som hat, misunnelse, skyld og skam. Personen fokuserer på seg selv og tankene kretser rundt egen livsoppholdelse. Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 10

11 Livsytringenes egenskaper Livsytringene er spontane - vi overveier ikke om vi skal møte en person ut fra livsytringene, de gir seg i situasjonen De er suverene - de viser seg i vår daglige omgang med hverandre av seg selv, vi skaper eller kontrollerer dem ikke. De formidles av oss på en umiddelbar måte. De er tause og anonyme - de anvendes ikke som prinsipper, de får sitt innhold ut fra vår situasjonsoppfattelse, vårt konkrete møte med situasjonen De er definitive - enten er de tilstede i situasjonen eller de er det ikke, ikke bare litt tillit, enten har vi tillit eller ikke. Livsytringene er radikale - det innebærer at de er oss ikke likegyldige - det gjør en forskjell om jeg blir møtt med åpenhet og tillit eller mistenksomhet og mistillit. Vi står også alltid i valget om vi vil ta vare på den andres livsmuligheter. Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 11

12 Tillitens fellestrekk Tillit innebærer varierende grad av personlig utlevering Det er en risiko knyttet til det å vise tillit Tillit er knyttet til spørsmål om etikk og moral: den etiske fordring Tillit er det primære og grunnleggende forut for våre vurderinger, men i praksis inkluderer tillit et frivillighetsaspekt: man velger hva man vil utlevere og derved overlater man en viss makt til den andre, som igjen velger hvordan denne makten ivaretas på en etisk forsvarlig måte eller ei (Kristiansen, A. 2011: s. 100) Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 12

13 Beskrivelse av tillit er og hva tillitsgivere gjør 1. A overlater noe X til Bs varetekt i en viss tid 2. A overfører alltid de facto og av og til de jure skjønnsbasert beslutningsmakt over X til B 3. X er viktig for A 4. A forventer at: (a) B ikke kommer til å gjøre noe som skader As interesser; (b) B er kompetent til å ivareta X i tråd med As interesser, og (c) B rår over passende midler for å ivareta X 5. A tar ikke forholdsregler for å beskytte seg mot Bs mulige misbruk av X (Grimen 2008: kapittel 11; 197; og Grimen 2009: 20) Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 13

14 Beskrivelse av tillit er og hva tillitsgivere gjør 1. Pasienten overlater sitt liv og sin helse til helsepersonellets varetekt i en viss tid 2. Pasienten overfører alltid i virkeligheten og av og til juridisk, en skjønnsbasert beslutningsmakt over egen helse til deg som helsepersonell 3. Helsen er viktig for pasienten 4. Pasienten forventer at: (a) helsepersonellet ikke kommer til å gjøre noe som skader pasientens interesser; (b) helsepersonellet er kompetent til å ivareta pasienthelsen i tråd med pasientens interesser, og (c) helsepersonellet rår over passende midler for å ivareta pasientens helse 5. Pasienten tar ikke forholdsregler for å beskytte seg mot helsepersonellets mulige misbruk av pasientens helseplager (for eksempel sikre egen økonomisk gevinst etc) Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 14

15 De små bedrag Den vanlige praksis å foreskrive «sukkerpiller» til pasienter som ikke vet noe om det, illustrerer to feilberegninger som stadig følger de små bedrag: at man overser mulige skadevirkninger og ikke skjønner at antatt trivielle handlinger til sammen kan danne en kollektivt uønsket vane (Bok, S. (1979). Hvite løgner - svarte løgner. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag: s. 67) Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 15

16 Tillitsrelasjonen og asymmetrien Relasjonen er preget av epistemisk asymmetri: profesjonene har kunnskap som tjenestemottakerne trenger (Grimen 2008: kapittel 11; ) Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 16

17 Tillitsrelasjonen og asymmetrien Profesjonene har en portvaktfunksjon: de kontrollerer tilgang til goder fra samfunnet som tjenestemottakerne trenger eller ønsker (Grimen 2008: kapittel 11; ) Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 17

18 Tillitsrelasjonen og asymmetrien Relasjonen preget av en viss grad av tvang: Plutselig å bli rammet av sykdom eller komme ut for en ulykke som påfører skade er en uønsket situasjon. Og det kan gi en opplevelse av en tvangssituasjon. Personen har ikke valgt dette frivillig. De velger heller ikke frivillig hvem som skal være deres hjelpere (Grimen 2008: kapittel 11; ) Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 18

19 Tillitsrelasjonen og asymmetrien Relasjonene preget av ulike forutsetninger, mentalt, kognitivt, fysisk og psykisk: tjenestemottakerne vil ofte være svekket av sykdom, skade eller med annen funksjonsnedsettelse på ulike vis mens profesjonene er i større grad er i en normaltilstand (Grimen 2008: kapittel 11; ) Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 19

20 Tillit Tillit fra samfunnet til profesjonene helsepersonell avhengig av denne tilliten for å kunne utøve profesjonen Tillit fra pasienten til profesjonsutøveren helsepersonell er avhengig av også denne tilliten for å kunne utføre faglig forsvarlig tilbud; dersom pasienten ikke har tillit til utøveren får ikke utøveren adgang til pasienten og får ikke informasjon om hva som skal til for å gi faglig forsvarlig pleie og behandling Tillit fra helsepersonellet til systemet systemet er avhengig av denne tilliten for at profesjonene kan fungere optimalt; hva når denne tilliten brytes ned, for eksempel av for rigide kontrollsystemer og faglig skjønn ikke får rom? hva skjer når systemet ikke lever opp til forventninger, dvs arbeidet legges ikke til rette slik at utøvere kan utføre faglig forsvarlig pleie og behandling pga for stramme rammer, rigide systemer etc? Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 20

21 Profesjonsmoral Definisjon på profesjonsmoral er normer og verdier som definerer vilkår for samarbeid mellom yrkesutøvere som samhandler gjennom en kollegial organisasjonsform, og som eventuelt setter opp standarder for atferd overfor andre i den komplementære rollen som klient (Grimen, 2008: s. 145). Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 21

22 Kollegial organisasjonsform Kjennetegn på kollegial organisasjonsform: - de er egalitære i den forstand at partene i organisasjonen er likeverdige - det innebærer at ulikheter er meritokratiske, dvs basert på ulikheter i formell kompetanse eller erfaring, ikke på irrelevante ulikheter som kjønn, klasse etc - de kan anses som argumentasjonsfellesskap med indre ordninger som regulerer atferd, for eksempel yrkesetiske retningslinjer - kollektiv handling bygger på demokratiske vedtak fattet etter forutgående diskusjoner, ikke enerådsvelde. Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 22

23 Profesjonsmoralens beskyttende funksjon Eksempler på profesjonsmoralens beskyttende funksjon: - hindre illegitim forfølgelse av egeninteresser - hindre illegitime interessekonflikter og sammenblandinger - forebygge manglende faglig oppdatering av kompetanse - hindre illegitim spredning av sensitiv informasjon; jamfør også lovverk Det vil si at profesjonsmoralen ivaretar hensyn slik at profesjonsutøvere møter pasientens tillit på en slik måte at denne føler at den spontane tillit er respektert og pasienten føler seg sett i sin utleverthet. Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 23

24 Helsearbeideren og omsorg - Konklusjon Vetlesens kritikk til Grimens tenkning står sentralt til slutt: Tillit dreier seg ofte ikke bare om å overlate noe i den annens varetekt, men noen, nemlig seg selv som person som utleveres til den annen (Vetlesen, 2010). De ydre handlinger, der strider imod love og forordninger, kan man straffes for at udføre, og således blive tvunget til at undlade at gjøre, medens lovens arm ikke kan tvinge nogen til at være et godt menneske i sine inderste hensigter (Kemp, 1991: s. 222). Kemp, P. (1991). Det uerstattelige: En teknologi etik. Viborg: Spektrum. Og det er kanskje den viktigste utfordring for at pasientens tillit til helsearbeideren skal bli ivaretatt og pasienten kan oppleve at hans eller hennes utleverthet og manglende forholdsregler i møte med helsepersonellet møtes på en respektfull måte? Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 24

25 Referanser Grimen, H. (2001). Tillit og makt tre samanhengar. Tidsskrift for Den norske lægeforening, vol 121: no. 30: s Grimen, H. (2008). Kap. 8: Profesjon og profesjonsmoral: s ; og Kap. 11: Profesjon og tillit: s I: Molander, A. & Terum, L.I. (2008). Profesjonsstudier. Oslo: Universitetsforlaget. Grimen, H. (2009). Hva er tillit? Oslo: Universitetsforlaget. Kristiansen, A. (2011). Tillit i samarbeid. I: Eide et al (2011). Fordi vi er mennesker: En bok om samarbeidets etikk. Bergen: Fagbokforlaget: s Martinsen, K. (1991). Omsorg, sykepleie og medisin: Historisk-filosofiske essays. Oslo: Tano. Martinsen, K. (2005). Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo: Akribe. Løgstrup, K.E. (1956/1991). Den etiske fordring. København: Gyldendal. Ruyter & Vetlesen (2001). Omsorgens tvetydighet. Oslo: Gyldendal Akademisk. SHD (1999). Ot.prp. nr. 12 ( ) Lov om pasientrettigheter: (Pasientrettighetsloven). Vetlesen, A.J. (2010). Tillitens forrang. Nytt Norsk Tidsskrift, vol 27, no. 3: s Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst' 25