Spisevansker hos barn

Transkript

1 Spisevansker hos barn Dr. med. Ingrid B. Helland Nasjonal kompetansetjeneste for habilitering av barn med spise- og ernæringsvansker Barneavdeling for nevrofag

2 Nasjonal kompetansetjeneste for habilitering av barn med spise- og ernæringsvansker Kompetansetjenesten skal fremme kunnskap om forhold som bidrar til optimalisert spiseutvikling hos barn. Barns ernæring kan sikres gjennom nese- eller magesonde, men å spise har en egenverdi. Måltider er samlingspunkter og måltidsdeltakelse er viktig for sosial inkludering. Gjennom måltidene stimuleres barnets sensoriske, motoriske, språklige og sosiale utvikling. Spisevansker defineres som vansker med å spise tilstrekkelig mengde mat, spise mat med konsistens som forventet ut fra alder, eller svært selektivt kosthold. Kompetansetjenestens hovedoppgave er å sikre barn med spisevansker et godt tverrfaglig tilbud i hele landet ved å bidra til å bygge opp kompetanse i alle helseregioner.

3 Hvilke oppgaver har en Nasjonal kompetansetjeneste? I henhold til forskriftene: Nasjonale kompetansetjenester skal ivareta følgende oppgaver innenfor sitt ansvarsområde: Bygge opp og formidle kompetanse Overvåke og formidle behandlingsresultater Delta i forskning og etablering av forskningsnettverk Bidra i relevant undervisning Sørge for veiledning, kunnskaps- og kompetansespredning til helsetjenesten, andre tjenesteytere og brukere Iversette tiltak for å sikre likeverdig tilgang til nasjonale kompetansetjenester Bidra til implementering av nasjonale retningslinjer og kunnskapsbasert praksis Etablere faglige referansegrupper Rapportere årlig til departementet eller til organ som departementet bestemmer

4 Referansegruppen Sissel Hotvedt, fysioterapeut, UNN Espen Lien, overlege, St Olav Torunn Sundgot, logoped, Helse Stavanger Ingrid Strand, klinisk ernæringsfysiolog, Ahus Tonje Rød, helsesøster, Oslo kommune Stephen von Tetzchner, professor i psykologi, UiO Anne Karoline Staff, Knappen-foreningen

5 Spise- og ernæringsvansker hos barn Nytt fagfelt Begrenset med forskning Er ikke tatt med i grunnutdanningen Ressurskrevende på personalsiden Lite high-tech medisin Fagfelt i brytningsfelt Medisin (ernæring) Psykologi (atferd)

6 Hvordan opptrer spisevansker? Barn som spiser for lite (Bl.a. failure to thrive, vegring, spedbarnsanoreksi) Barn som ikke mestrer en konsistens på maten som forventes ut fra alder (Bl.a. barn med munnmotoriske vansker, forsinket spiseutvikling) Barn som har et kosthold som ikke er tilstrekkelig variert (Bl.a. ekstremt kresne-, barn med selektivt kosthold) Jo Douglas (2000) Behavioural approaches to the assessment and management of feeding problems in young children. I : Southall & Schwartz: Feeding Problems in Children. A practical guide. Radcliffe Medical Press

7 Hva påvirker spising? Nevrologisk/motorisk funksjon - Munnmotorikk - Svelgefunksjon - Grovmotorikk, sittestilling - Finmotorikk, øye-hånd koordinasjon Psykososiale faktorer - Erfaringer med spising og måltider - Foreldrenes forventninger - Atferd, samhandling og sosiale faktorer - Overfølsomhet (lukt, smak, berøring) - Langvarig sondeernæring Maten som tilbys - Konsistens - Temperatur - Lukt og smak - Lyd - Utseende - Porsjonsstørrelse Motivasjon -Appetitt og sult -Medvirkning -Deltakelse -Samspill -Press, aversjon, tvang Barnets utviklingsnivå - Motorisk utvikling - Kognitiv utvikling - Sosial utvikling - Alder Spiseutvikling -Spiseerfaringer i nyfødt- og spedbarnsalder -Langvarig sondeernæring Diagnose. Medisinske faktorer - Allmenntilstand - Medisiner: bivirkninger som påvirker spising/matlyst - Mage-/tarmproblemer (som dysmotilitet, reflux, forstoppelse) - Hjerte- og lungesykdom - Syn, hørsel, tannstatus - Sjeldne syndromer, misdannelser - Epilepsi, smerter, spastisitet - Langvarig sondeernæring

8 Fundamentale og vitale aktiviteter 1 Respirasjon Pusting og spising nært knyttet sammen Kompleks nevromuskulær kontroll Koordinering av pust, sug og svelg 2 Hode- og bolkontroll 2 Spising

9 Spising Moden svelging: oralforberedende -oral pharyngeal øsofageal

10 Spising Nevrofysiologisk kontroll Hjernenerver V 3, VII, IX, X, XII + C 1 og C 2, svelgsenter i medulla, pons, limbo-hypotalamus, cerebellum Sentral/bulbær nervøs skade Forstyrrelse i Tyggefunksjon Svelgfunksjon 28 muskler og 7 nerver involvert

11 Hvilke barn står i fare for å utvikle spisevansker? Avvikende anatomi Munn/svelg Craniofaciale tilstander Leppe-ganespalte

12 Hvilke barn står i fare for å utvikle spisevansker? Øsofagusatresi Torkvert ventrikkel/malrotasjon av tarm Pylorusstenose/gastroparese Dysmotilitet Analatresi Diaphragmahernie

13 Risikofaktorer for å utvikle spisevansker Nevrologisk sykdom Cerebral parese (CP) Nevromuskulære sykdommer Nevrodegenerative sykdommer

14 Hvilke barn står i fare for å utvikle spisevansker? Barn som er født prematurt Langvarig respiratorbehandling/bpd Langvarig nasogastrisk sonde Kontinuerlig sondeernæring

15 Spisevansker hos barn født prematurt Pust-sug-svelg koordinering ikke utviklet før GA Premature har et annet mønster enn fullbårne ( apneic swallow og svelger på galt tidspunkt i forhold til respirasjon) Aspirasjon ikke uvanlig Barn med BPD og SGA spesielt utsatt for avvikende spiseutvikling Trenger lengre tid på å utvikle moden suging Mange premature hypersensitive Generelt/ansikt/spising Berøring/lukt/smak/temperatur/konsistens Prematurfødte barn har sugerefleks lengre enn terminbarn; samtidig introduseres gjerne fastere konsistens tidligere pga dårlig vektøkning Måltidene blir vanskelige Vegring

16 Spisevansker hos barn født prematurt Kritiske perioder i forhold til spiseutvikling For prematurfødte barn synes for tidlig introduksjon av mer variert konsistens å være et større problem enn for terminfødte barn Interaksjon mor/barn Mødre til prematurfødte barn kan ha problemer med å lese barna Spesielt signaler om at barnet er mett/slitent Mat er blitt medisin Barnet får konstant for store måltider Oppkast som fører til vegring Barn født prematurt Oftere refluks Oftere generelt forsinket i sin utvikling; inkl spiseutvikling CP

17 Hvilke barn står i fare for å utvikle spisevansker? Barn med medfødt hjertefeil Økt energibehov Endret blodstrøm kan medføre endret tarmmotilitet Oppkast Dårlig appetitt Sondes frem til korrigering av hjertefeilen Mange hekter seg på spising når hjertefeilen er korrigert Men ikke alle

18 Hvilke barn står i fare for å utvikle spisevansker og få sonde? Barn som av andre medisinske grunner har hatt nasogastrisk sonde over tid Lungesykdommer Maligne lidelser Barn med sykdommer i GItractus GØR (gastroøsøfagal refluks) Endret ventrikkeltømming/ tarmmotilitet

19 Hvilke barn står i fare for å utvikle spisevansker? Barn med metabolske sykdommer Mange må ha mat hver 3.-4-time Aldri sultne; ofte (over-)mette Lærer ikke å gjenkjenne sult og hva som skal til for å stille sulten Opplevelse av ubehag ved å spise? Spesialdietter Bitter smak Mat blir medisin Ikke deltaker i måltidet på linje med de andre

20 Hvilke barn står i fare for å utvikle spisevansker? Barn med forskjellige syndromer Down DiGeorge Silver-Russell

21 Hvilke barn står i fare for å utvikle spisevansker? Barn som har hatt en banal infeksjon i et kritisk tidsrom? Sondeernæring Slutter å spise. Introduksjon av mer avanserte konsistenser for tidlig?

22 Selektivt spisemønster Hovedregel: Dersom spisevanene ikke har negative sosiale, fysiske eller emosjonelle konsekvenser, er det ikke behov for å fokusere på dem

23 Barn/unge med selektive spisevansker Gruppen har vært dårlig avgrenset diagnostisk, men den finnes i klinikken. Det foreligger fortsatt få gode studier med tilstrekkelig store utvalg, longitudinelle studier. Utfordring å samle kunnskap. Ny diagnose i DSM-V Avoidant/restrictive food intake disorder (ARFID)

24 Hvorfor spiser ikke barnet? Oral-motorisk dysfunksjon Dystoni Postural deformitet Dårlig håndfunksjon Immobilitet Nedsatt syn Epilepsi Gastroøsofageal refluks Rescidiverende aspirasjon Tannproblemer Obstipasjon Kommunikasjonsproblemer Atferdsproblemer Avbrudd i sensitiv læreperiode/kritisk periode Samspillsproblemer

25 Andre forhold Mange barn har problemer med å tolke sult og metthet og regulere matinntak Appetittregulering kompleks; lokalisert til hypothalamus. Friske barn i stand til å regulere inntak Sondeernæring: samme mengde til hvert måltid til samme tid mister intern regulering mister sammenhengen sult-mat-mett Andre barn forbinder måltid med ubehag sultfølelse et signal om IKKE å spise Temperament Barn som fremviser irritabilitet, aggresjon, angst flere konflikter i måltid i større risiko for å utvikle spisevansker Samspillsproblemer

26 Foreldre som rollemodeller Flere studier påpeker betydningen av foreldre som rollemodeller for aksept av nye matvarer helt fra spedbarnsalder (Harris G. 2008;Addessi E et al 2005) Press og stress i måltid øker risiko for spisevansker. Restriksjoner i forhold til usunn mat, og press for å spise sunn mat kan ha motsatt effekt (Scaglioni et al Galloway et al., 2005 & 2006; Birch LL 2003,) Press om å spise opp maten kan forstyrre barns evne til å selvregulere næringsinntak, og lære barn til å spise uavhengig av sult/behov overspising eller spise for lite (Orrell-Valente JK 2007; Spruijt-Metz D. 2005; Fisher JO & Birch LL, 2002)

27 Spisevansker Barn som er syke, spiser ofte dårlig Barnet bør undersøkes av lege mtp Sykdom i GI-tractus Hjertesykdom Malign sykdom Infeksjoner Underbehandlet astma

28 Ernæring Spisevansker Psykologi/ pedagogikk Medisin

29 Hvordan utredes barnet? En fire-delt tilnærming: I Intervju med omsorgspersoner Spisehistorie Ernæring og måltider II Måltidsobservasjon III Andre observasjoner IV Medisinsk utredning A four-part approach to assessing feeding disorders in children, Lauren M. Amirault, Kennedy Krieger institute - oktober 2008

30 Medisinske tiltak - spiseproblemer MÅL: Måltidene skal være en positiv opplevelse samtidig som ernæringen sikres! Redusere betydningen av medisinske forhold Behandle GØR Matvareallergier/intoleranse Dysmotilitet Obstipasjon epilepsi/astma/hjertesvikt Tonsillectomi (fjerne mandler)

31 Hvilke barn får sonde/gastrostomi? Når peroralt inntak ikke tilfredsstiller barnets nærings- og væskebehov Ved fare for aspirasjon Når måltidene tar uforholdsmessig lang tid Når det ikke er mulig å endre spisemønster uten å avlaste med sonde Behov for sonde lengre enn 2-3 måneder anbefales gastrostomi

32 Hva er gastrostomi/peg/knapp?

33 Medisinske tiltak Nissenplastikk (hindre tilbakeførsel av surt mageinnhold til spiserøret) Betydelig reflux som ikke lar seg behandle konservativt Mye gulping/oppkast med påfølgende aspirasjon

34 Ivaretakelse av ernæring for barn som har sonde/gastrostomi - og unngå induserte spisevansker Fullernæring eller støtteernæring i sonden? Energibehov, og hvor mye av dette skal gis i sonden? Hva skal gis på sonden? Sondeernæring? Vanlig moset mat? Kun væske? Måltidsregime; måltider eller kontinuerlig? Oppfølging av vekt og høydeutvikling Krever samarbeid med fagpersoner som følger opp spisevanskene

35 Oppsummering: Ved mistanke om spisevansker hos et barn, må både medisinske, ernæringsmessige og psykososiale forhold vurderes. Spiseutvikling er en kompleks og sårbar prosess. Barn kan ikke overbevises eller tvinges til å spise dersom de ikke har nødvendige ferdigheter. Kunnskap om normal spiseutvikling er nødvendig for å identifisere avvik tidlig. Spisevansker har en tendens til å vokse om man ikke kommer til og gjør noe med vanskene tidlig.

36 Målet er - At måltidet skal være en positiv opplevelse samtidig som det sikrer ernæringen