Drivende isfjell er ingen spøk

Transkript

1 Drivende isfjell er ingen spøk Per H. Kotte HMS-faglig forum Røros 12. mars 2013

2 Hvorfor får vi ulykker? A disaster occurs through a combination of poor maintenance, bad communications, and shortcuts. Slowly the strain builds. I call these events system fractures because systems fail in a step-by-step way that s analogous to how metal cracks under stress.

3 Aftenposten 18. mai 2010: Advarer om fare for norsk oljeulykke De største farene: Tidsnød kan svekke risikovurderinger For lite kjennskap til metoder, prosedyrer og dokumenter Manglende risikoforståelse Problemer med å få tak i personell Stor rotasjon av ledere, blant annet på grunn av hyppige omorganiseringer Kilde: Petroleumstilsynet

4 Isfjellet på jobben Er dette akseptnivået i din bedrift? Avstanden mellom disse to nivåene er et sikkerhetsgap skapt av dårlig kommunikasjon, dårlig vedlikehold og et følt, men ofte ikke reelt, tidspress. Dette utløser altfor ofte shortcuts og avvik fra god og riktig arbeidspraksis Her skal og må det ligge!!

5 Isfjellet hjemme Aksepterer vi drepte i den nære familie? Aksepterer vi skadde? Selvsagt gjør vi ikke det, men likevel er det sikkert mange som må medgi at de i sitt eget hjem, sammen med folk som de er glade i, har isfjell med feilhandlinger slik som antydet i figuren. Stigebruk En blir drept En til sykehuset En blir småskadet Her ligger familiens akseptnivå Arbeid på taket uten sikring Feil verktøy benyttes Ingen brannøvelse hjemme Sykling uten hjelm Forbikjøringer på veg til hytta Barnesikring på kjøkkenet Risikoatferd på fjellet Vi må hit!! Rot og tilgrisning (person faller) Kjøring uten bilbelte Vedhogst uten verneutstyr Barn usikret i bil

6 Barrierer

7 Dette handler om hvordan vi prioriterer sikkerhet i forhold til andre prioriterte områder

8 Dette handler om lojalt å følge beslutninger, krav, retningslinjer og prosedyrer omfattende og uoversiktlig dokumentmengde er en utfordring det er likevel et krav at alle følger regler og retningslinjer for god arbeidspraksis som gjelder i den enkeltes arbeidssituasjon

9 Etterlevelse Safety outweighing every other consideration Referanse: The Riddle of the Titanic, Gardiner et. al. Orion, 1998

10 For å bli virkelig gode på sikkerhet er det en nødvendig forutsetning at det er åpenhet, tillit og trygghet mellom ledere og medarbeidere, mellom ansatte og leverandører og selvsagt mellom ansatte

11 Dette handler om at ingen formelle system kan erstatte den menneskelige hjerne og de sansene denne styrer Det er når du glemmer deg at du kan komme til å gjøre ting som du aldri får en sjanse til å glemme

12 Dette handler om at mennesker alltid vil gjøre feil! Vi er derfor avhengige av at arbeidskamerater og venner viser omtanke og griper inn når de ser noen gjør feil og utsetter seg selv eller andre for risiko

13 Nærhetskompetanse Tilstedeværelse Å være kaptein i en flymaskin handler om å lede et mannskap, ikke om å være best i å styre et fly. Mannskapet i cockpit og kabin må kjenne hverandres roller og ha så mye tillit til hverandre at man sier fra hvis man ser at feil begås, uansett rang på personen som gjør det. Jarle Gimmestad

14 14 Le Figaro oktober 2009 Ingen kan yte maksimalt hele tiden. De som jobber bra i dag, kan være de som trenger å ta det roligere i en periode neste gang, og omvendt. Vis respekt for enkeltmennesket, hjelp andre å lykkes og bidra til et godt arbeidsmiljø

15 Mange ganger er det fryktelig vanskelig å si fra, selv om du mener det hadde vært på sin plass. Hva er det som kan hindre deg i å si fra når du ser at en kollega/venn er i ferd med å gjøre noe som kan føre til skade på seg selv eller andre? Det å bry seg om hverandre - og å bry seg like mye om alle - kan være den siste og avgjørende barriere for å unngå en ulykke

16

17