Folkehelsearbeid i Buskerud Fylkeskommunen som regional utviklingsaktør

Transkript

1 Folkehelsearbeid i Buskerud Fylkeskommunen som regional utviklingsaktør Roald Lysø Nanna Kurtze Erik Revdal Christian Wendelborg NORD-TRØNDELAGSFORSKNING Steinkjer 2002

2 Tittel Forfattere NTF-arbeidsnotat : 2002:6 Prosjektnummer : 1527 : FOLKEHELSEARBEID I BUSKERUD Fylkeskommunen som regional utviklingsaktør : Nanna Kurtze Roald Lysø Erik Revdal Christian Wendelborg ISSN : Prosjektnavn Oppdragsgiver Prosjektleder Layout/redigering Emneord : Denne utredningen belyser hva folkehelsearbeid er og hvilken rolle fylkeskommunen kan ha i dette arbeidet. Særlig fokuseres det på fylkeskommunens rolle som regional utviklingsaktør i folkehelsearbeid. Utredningen viser til hva som er de viktigste satsningsområdene i EU og Norge, samt aktuelle prosjekt i fylkene. : Buskerud fylkeskommune : Roald Lysø : Anders Sønstebø Dato : September 2002 Antall sider : 86 Pris : 100, Utgiver : Forebygging, Helsefremming, Folkehelsearbeid, Fylkeskommunens rolle, Regional utviklingsaktør : Nord-Trøndelagsforskning Serviceboks 2533, 7729 STEINKJER telefon telefaks

3 FORORD Denne utredningen er utarbeidet på oppdrag fra Buskerud fylkeskommune. Med utgangspunkt i endringer i fylkeskommunens oppgaver og rolle som følge av at ansvaret for spesialisthelsetjenestene ble overført til staten, samt den politiske debatt som går om fylkeskommunens framtid ønsket Buskerud fylkeskommune en utredning som et bidrag til å avklare om og hvordan fylkeskommunen kan ha en rolle i folkehelsearbeidet. Utredningen er resultat av et tett samarbeid mellom de fire forfatterne og av prosessarbeid sammen med Hovedutvalg for helse- og sosialsektoren. Prosessarbeidet sammen med hovedutvalget har vært viktig og nyttig, både for sikre nærhet til virkeligheten i Buskerud, skape forankring for arbeidet og bidra til at de folkevalgte får kunnskap om og får bidra i utviklingen av utredningsarbeidet. Slik sett har også prosessene vært en ansats til de politiske prosesser som vil måtte komme som følge av utredningen. I tillegg til medlemmer og varamedlemmer i hovedutvalg for helse- og sosialsektoren har vi underveis hatt kontakt med assisterende fylkesrådmann Bernard Geicke. Vi takker alle for viktige bidrag underveis i prosessen! i Steinkjer, september 2002 Roald Lysø prosjektleder

4

5 iii INNHOLD side FORORD INNHOLD FIGURLISTE SAMMENDRAG i iii v vii Del 1 Bakgrunn, begrep og strategier 1 1. INTRODUKSJON Begrepsavklaring og strategier Helse Forebyggende og helsefremmende arbeid Livskvalitet Folkehelse og folkehelsearbeid Strategier og tiltak i folkehelsearbeid Generelt om strategier og tiltak Sykdomsforebyggende arbeid strategier Helsefremmende arbeid innsatsområder, nivåer og metoder Helseopplysning Sentralt i del 1 14 Del 2 Bevissthet om folkehelse i Norge og EU UTFORDRINGER OG HOVEDSATSINGSOMRÅDER I NORGE Psykososiale lidelser Ulykker Barn og unges oppvekstvilkår Behovet for å forebygge vansker hos barn og unge Sosiale forhold og helse Utfordringer i helsetjenesten i Norge FOLKEHELSE I EU EU Program for felleskapstiltak på folkehelseområdet Sverige Folkehelsearbeid i svenske regioner og kommuner Bunkefloprosjektet Sentralt i del 2 29

6 iv Del 3 Erfaringer fra folkehelsearbeid i fylker FOLKEHELSEARBEID I NORSKE FYLKER Østfold Sammen om et sunnere Østfold Sogn og fjordane Folkehelse og helsesamarbeid Nordland Nasjonalt knutepunkt for kultur og helse FOLKEHELSE I BUSKERUD "Godt liv hele livet" Bunkefloprosjektet i Buskerud FRISKLIV Buskerud Felles helse- og sosialplan Forslag til endringer i tjenester og samarbeidsrutiner Forslag om strukturert og forpliktende samarbeid Organisering av et framtidig samarbeid om helse- og sosialsaker Mulige tilnærminger 44 Del 4 Endring i fylkeskommunens rolle og ansvar OPPGAVER OG ANSVAR Regional utviklingsaktør Sentralt i del 4 53 Del 5 Resultater fra prosessen med fylkespolitikerne PROSESSER UNDERVEIS I ARBEIDET 57 Del 6 Konklusjoner SYNTESE OG KONKLUSJONER Folkehelsearbeid som en del av det regionale utviklingsarbeidet 65 LITTERATUR 71

7 v FIGURLISTE Figur side 1.1: Helsebegrepets ulike dimensjoner 4 1.2: Forebyggende og helsefremmende arbeid 6 8.1: Modell over folkehelsearbeid i et regionalt utviklingsperspektiv 67

8

9 SAMMENDRAG Folkehelse er et overordnet begrep som innbefatter de mer tradisjonelle begrepene forebygging og helsefremming. Folkehelsearbeid er: samfunnets totale innsats for å opprettholde, bedre og fremme folkehelsen. I dette ligger nødvendigheten av å styrke verdier som gir det enkelte individ og grupper muligheter for ansvar, delaktighet, solidaritet, mestring og kontroll over eget liv og situasjon (NOU 1998:18 s. 67) I denne utredningen belyses folkehelsearbeid som et viktig politikkområde og dermed et ansvar for politikere. Hele 90 % av folkehelsearbeidet skjer utenfor det tradisjonelle helsevesenet og det er derfor viktig med helhetstenkning og breide samarbeidspartnerskap i dette arbeidet. Det er store fellestrekk rundt tenkning om folkehelsearbeid i EU, Sverige og Norge. Utredningsarbeidet har identifisert følgende områder: psykososiale lidelser ulykker barn og unges oppvekstvilkår sosiale forhold og helse utfordringer i helsetjenesten Disse områdene er satsningsområder både nasjonalt og internasjonalt. Flere av områdene har vært og er prioriterte områder i Buskerud fylkeskommunes planer. Barn og unges oppvekstvilkår vektlegges av fylkespolitikerne i Buskerud. Dette kom tydelig fram i prosessen rundt folkehelsearbeid i Buskerud fylkeskommune (22. august 2002) som denne utredningen også er en del av. Det skjer endringer i fylkeskommunens rolle, oppgaver og ansvar. Samarbeidsregjeringen ønsker å modernisere, omstille og effektivisere offentlig sektor og har som mål å skape (1) et enklere og ryddigere samfunn, (2) et tjenestetilbud tilpasset den enkeltes behov, (3) en effektiv offentlig sektor, (4) en produktivitets- og effektivitetsfremmende offentlig sektor og (5) en inkluderende og stimulerende personalpolitikk. For å nå disse målene er det satt opp følgende prinsipper for oppgavefordelingen mellom forvaltningsnivåene (med særlig vekt på miljø, landbruk, plan og areal): Lokale og regionale folkevalgte organer bør ha ansvaret for oppgaver som krever lokal- og regionalpolitisk skjønn. Staten bør ha ansvaret for standardiserte og regelorienterte oppgaver og kontrolloppgaver. Staten bør ha ansvaret for oppgaver som krever et nasjonalt helhetsgrep for god oppgaveløsning. Oppgaver bør legges på lavest mulig effektive nivå. vii

10 viii Fylkeskommunen bør ikke utvikles til en overkommune. Endringer i oppgavefordelingen bør bidra til redusert byråkrati. Disse prinsippene har ført til at fylkeskommunen blir/er blitt fratatt oppgaver som tjenesteyter, men det understrekes fra statlig hold at fylkeskommunen bør utvikles til en partner i regionalt utviklingsarbeid. Denne utredningen ser nærmere på fylkeskommunens rolle i folkehelsearbeid i et regionalt utviklingsperspektiv. Det understrekes at dersom fylkeskommunen skal være en regional utviklingsaktør må fylkeskommunen være en nyttig samarbeidspartner som har legitimitet hos staten, kommunene, næringslivet og hos innbyggerne. For at fylkeskommunen skal lykkes som regional utviklingsaktør forutsettes det at fylkeskommunen: har definerte oppgaver som er avgrenset til andre aktører og deres oppgaver har legitimitet, særlig hos viktige samarbeidsaktører, og aksept for at regionalt utviklingsarbeid er fylkeskommunens ansvar har ressurser og virkemidler for å kunne ivareta de funksjoner og oppgaver rollen innebærer skaper resultater viser seg nyttig som regional utviklingsaktør Dersom folkehelsearbeid skal etableres i et regionalt utviklingsperspektiv er det viktig å forstå at folkehelsearbeid både er integrert i andre områder, som eksempelvis samferdsel, skole og næringsutvikling, i tillegg til at det består av konkrete, selvstendige områder og tiltak. Det er de folkevalgte som har ansvaret for å sette folkehelsearbeidet inn i et helhetlig perspektiv og ikke isolere arbeidet i enkeltstående helsefremmende eller forebyggende prosjekt. I utredningen presenteres en forenkelt modell som viser prosesser i folkehelsearbeid i et regionalt utviklingsperspektiv. Utgangspunktet er at delrollen innen helsepolitikk integreres og organiseres som en del av fylkets generelle rolle som regional utviklingsaktør. Dette forutsetter at fylkeskommunen har tett og god dialog med sine samarbeidsparter og partnere i arbeidet med utvikling av politikk utvikling av partnerskap iverksetting av tiltak I Buskerud har en lange tradisjoner for samarbeid/partnerskap mellom fylkeskommune, aktører i den regionale statsadministrasjonen, kommuner, private aktører, interesseorganisasjoner, lag og foreninger. Gjennom dette samarbeidet er det etablert mange nettverk og det er utviklet mye god og verdifull erfaring og kompetanse. Dette bør en sørge for å ta med i det videre arbeidet.

11 ix I partner- og samarbeidsprosesser for regional utvikling, er det nødvendig å først ta stilling til forutsetningene før en vurderer måter å organisere samhandling og samarbeid på. Er ikke de viktigste forutsetningene på plass er det lite å samarbeide om. Noen slike forutsetninger kan være: Et samarbeid må bygge på identifiserte behov, og forventninger om at en både kan og vil gjøre en aktiv innsats for å gjøre noe positivt i forhold til behovet. Et samarbeid må innebære klare forpliktelser forpliktende partnerskap mellom likeverdige partnere. Økonomi og andre ressurser må inneholde forutsigbare størrelser som gjør det mulig å planlegge og å gjennomføre tiltak. Vilje til å arbeide langsiktig. Samhandling og samarbeid må bygge på gjensidig anerkjennelse og tillit, gode informasjons- og kommunikasjonsarenaer og høy grad av medvirkning (politisk, faglig og administrativt). Samarbeidet må være tydelig forankret og etterspurt i ledelsen (både politisk og administrativ ledelse) hos alle partnere. Det må skapes aksept for samhandling og samarbeid hos fagpersoner hos de respektive partnere. Samhandlingen og samarbeidet må inneholde erfarings- og læringsaktiviteter som gir mulighet til kompetanseutvikling hos alle som deltar i arbeidet, og kunnskapsoverføring til andre aktuelle interessenter. Ut fra dette bør Buskerud fylkeskommune på politisk (og administrativt) nivå videreføre debatten som er satt i gang, drøfte og avklare: Hva rollen som regional utviklingsaktør innebærer? Hvordan folkehelsearbeid kan inkluderes i regionalt utviklingsarbeid? Rollen som folkevalgt i en utviklingsorientert folkehelsekontekst, herunder rollen som ombudsmann. Hvilke områder en ønsker å sette et særskilt fokus på i folkehelsearbeidet? Hvordan fylkeskommunen kan organisere folkehelsearbeidet, internt og i forhold til aktuelle partnere?

12

13 Del 1 Bakgrunn, begrep og strategier

14

15 1. INTRODUKSJON Buskerud fylkeskommune har i tidligere plan for helsefremmende og forebyggende arbeid særlig satt fokus på satsingsområdene psykososiale lidelser, ulykker og barn og unges oppvekstvilkår, og prioritert primær forebygging i sin strategiske tenkning (Buskerud fylkeskommune 1993:13). Buskerud fylkeskommune (1993:17) hadde også i sin plan for helsefremmende og forebyggende arbeid ( ) visjonen: "Godt liv hele livet" og med hovedmålsettingen: "Økt livskvalitet og god helse for alle." Tidligere arbeid på det helsefremmende og forebyggende arbeid vil derfor være et utgangspunkt for videre arbeid om Buskerud fylkeskommunes rolle i et folkehelseperspektiv. Først vil denne rapporten kort ta for seg begrepsavklaring og definisjon når det gjelder sentrale begrep knyttet til helse Begrepsavklaring og strategier Flere begrep som nyttes i denne rapporten, krever en nærmere avklaring og definisjon. Dette gjelder begrepene: helse helsefremmende arbeid/tiltak og forebyggende arbeid/tiltak livskvalitet folkehelse og folkehelsearbeid Helse Det er vanskelig å definere begrepet helse tilfredsstillende da det ikke eksisterer noen entydig definisjon av ordet helse. En må derfor i empirisk sammenheng prøve å avgrense og gi innhold til begrepet. Problemet blir da gjerne at de enkelte dimensjoner rives ut av helsebegrepet og den holistiske tilnærmingen savnes. Begrepet bør dessuten sees bl.a. i forhold til situasjon og målgruppe. Dermed vil definisjonen av helse forandre seg i takt med samfunnsutviklingen og de målene som settes. Helsedefinisjoner er derfor midlertidige og reflekterer bl.a. rådende ideologi, filosofi, politiske mål og kunnskapsutvikling. I løpet av det siste århundret har helsebegrepet blitt utvidet, fra det reduksjonistiske synet på helse som fravær av sykdom, til det mer holistiske syn med vektlegging av sosiale og personlige ressurser så vel som fysiske evner. Det utvidede helsebegrep kan da forstås som ikke bare sykdom og behandling, men også som en psykologisk tilstand hvor positiv helse og velvære er i fokus.

16 4 Helse er et fenomen. Helse e r interaksjon mellom ulike dimensjoner. Dette er illustrert i fig Sosialt og fysisk miljø, kultur Sosial Åndelig Psykisk Fysisk Figur 1.1: Helsebegrepets ulike dimensjoner For å beskytte og fremme helse bør folk vite hvordan forhold i samfunnet og i det ytre miljøet kan skape eller hindre sykdom. Det blir derfor viktig å formidle kunnskaper og holdninger. God helseopplysning er derfor en stor pedagogisk utfordring. Folkehelserapporten 1999 beskriver helsetilstanden i befolkningen basert på en mer samlet helsedefinisjon, der fire forhold inngår for å måle helse: livslengde folks egen vurdering av helsetilstanden og livskvalitet forekomsten av en rekke viktige sykdommer tilstedeværelse av viktige faktorer som kan fremme, bevare elle svekke helsen (SHD 1999, Om folkehelsen) For å forbedre folkehelsen forutsettes det bidrag fra flere aktører som helsetjeneste, pasienter og pasientorganisasjoner, frivillige, politikere og andre sektorer i samfunnet. Forbedringer innen helse kan oppnås gjennom å kombinere individuell livsstil med vektlegging av forebygging og helsefremming og kollektive handlinger rettet mot sykdomsårsaker som finnes i de fysiske og sosiale omgivelsene.

17 Forebyggende og helsefremmende arbeid Det er nødvendig å presisere hva en legger i begrepet forebygging fordi uttrykket kan defineres på flere måter og brukes i ulike sammenhenger. Å gjøre frisk har vært et medisinsk ideal, mens å bedre dårlig funksjon kan hevdes å ha vært et pedagogisk ideal (Kvello & Wendelborg 2002). Funksjonshemming er eksempelvis en eksistensiell tilstand som ikke kan kureres medisinsk eller la seg endre på en grunnleggende måte ved pedagogiske tiltak (Gjærum 1993). Å forebygge innebærer imidlertid å forhindre at uønskede tilstander oppstår eller forverres. En opererer med tre nivåer av forebygging: Primær, sekundær og tertiær forebygging ((NOU 1991:10, Cullberg 1995, Faglig enhet 1997, Kvello & Wendelborg 2002). Skillet mellom de tre er hovedsakelig knyttet til målgruppe og metodevalg: A. Primær forebygging: Er rettet mot mulige problem før de oppstår. Begrepet er vidt og omfatter alt fra samfunnsplanlegging og miljøvern til spesifikke tiltak rettet mot konkrete sykdommer eller problemer. Primært forebyggende arbeid er å fjerne eller begrense de forhold som skaper problemer. Eksempelvis kan det være bl.a. informasjon, ulike aktiviteter, helseopplysning, bedring av fysisk miljø, etc. (NOU 1991:10:35). B. Sekundær forebygging: Er rettet mot grupper hvor en finner høy risiko for utvikling av visse vansker eller der man finner indikasjoner på visse vansker. Målet er å redusere muligheten for at vanskene skal vedvare eller øke (Kvello & Wendelborg 2002:177). C. Tertiær forebygging: Er tiltak mot identifiserte eller varige problem. Tiltakene er rettet mot enkeltindivid eller grupper med samme problem og målet er å redusere omfanget av problemer eller forverring av situasjonen. Eksempler er å redusere negative ringvirkninger knyttet til tilstander som autisme, ADHD, cerebral parese og lignende. Det er en nær sammenheng mellom begrepene tertiærforebygging og rehabilitering (ibid.). Det er et skille mellom helsefremmende arbeid versus forebygging, men skille kan være uklart, særlig mellom helsefremmede arbeid og primærforebygging. NOU 1991:10 beskriver forskjellen mellom helsefremmende arbeid og forebygging som følger: Helsefremmende arbeid innebærer "å fylle på" med ting som er gode og positive, og som gjør at vi får det bedre. Eksempler kan være mer tid og anledning til familieliv, eller et bedre og sikrere bomiljø og arbeidsmiljø. Her venter vi ikke for å se om noen blir syke eller får problemer, vi gjør noe for eller med alle, før det er kommet så langt. Forebyggende arbeid derimot, innebærer å fjerne, hindre eller stenge for faktorer som kan føre til sykdom, skade eller andre problemer. Her tar vi som utgangspunkt kunnskap om personer som allerede har fått problemer eller sykdom, og arbeider oss bakover i årsakskjeden for å finne hvordan

18 6 det kunne vært unngått, og prøver å hindre at andre kommer i samme situasjon. (NOU nr : 8) Peter F. Hjort (1998) viser i sin figur ulike syn på sykdom og helse og knytter dette opp mot forebyggende og helsefremmende arbeid. Illness + Helsefremmende arbeid positivt helsebegrep 0 sykdom - Helseforebyggende arbeid disease Rehabilitering/behandling Figur 1.2: Forebyggende og helsefremmende arbeid Fremming av helsen rettes først og fremst mot de mange og samfunnet som helhet, men også mot utvalgte grupper og enkeltindivid. Forebyggende helsearbeid er mer spesifikt og avgrenset, og rehabilitering er rettet mot mennesker med skade eller lyte (St.meld. nr ). Derfor er det viktig at politikere og folk bruker sunn fornuft i beslutninger som har med helse for å oppnå gode helhetsløsninger. Informasjon om risiko for sykdom og effekt av virkemidler er derfor avgjørende. Kjennskap til individuelle og samfunnsmessige verdier, ulike kostnader og konsekvenser av slike valg er nødvendig. Moderne helsepolitikk bør utvikle tenkning, holdninger og produkt som gjør at folk og beslutningstakere kan nyttiggjøre seg av informasjon som er negativ og positiv for egen helse. Behov og potensial for forebyggende helsearbeid er viktig. Folkehelserapporten (1999) uttrykker at målet for forebyggende helsearbeid er både å fremme helse, å bevare helse, å gjenvinne helse når den er delvis tapt og å minimalisere ubehag og lidelse. Dette kan gjøre på fire måter: å fremme helse og hindre at årsaker til sykdom utvikler seg å påvirke kjente risikofaktorer for sykdom

19 7 å gjenvinne helse når den allerede er noe svekket rehabilitering eller tertiærforebygging Livskvalitet Livskvalitet ses gjerne i sammenheng med helse og ofte benyttes begrepene som synonymer. For å kunne skille mellom dem gis en kort bakgrunn for utvikling av begrepet livskvalitet. Begrepet livskvalitet ble første gang brukt i den sosiologiske-psykologiske litteraturen i begynnelsen av 1960-årene. Selv om begrepet "livskvalitet" først finnes i denne litteraturen, så er filosoferingen over "det gode liv" like gammel som livet selv. Det nye er at spørsmålet om livets kvaliteter etter 1960, er gjort til gjenstand for empirisk vitenskap (Seljeskog 1989:7). Forsøk på å måle livskvalitet kom bl.a. som en konsekvens av utilstrekkeligheten til økonomiske mål og velferd- og levekårmål for livskvalitet. Slike mål er først og fremst objektive mål, som f.eks. velferdsforskningen viser. Mål for livskvalitet kan både være subjektive, dvs. folks egne uttrykk for opplevd livskvalitet, og objektive, f.eks. bolig, inntekt arbeid o.l. (Ekelund 1983:18). Livskvalitetsforskere definerer begrepet forskjellig og legger vekt på ulike sider av livskvalitet. Forskerens ståsted avgjør hvilken tilnærming han/hun velger å bruke. Forståelsen av hva livskvalitet er, er like mye et filosofisk som et vitenskapelig spørsmål og valg. Ulike fagmiljø bruker derfor forskjellige nøkkelbegrep for å beskrive "det gode liv". Sentrale fagmiljø definerer livskvalitet på ulik måte. Økonomi benytter gjerne velferd som nøkkelbegrep, sosiologi velferd/livskvalitet, psykologi livskvalitet og medisin nøkkelbegrepet helse i stedet for eller som en erstatning for livskvalitet (Sandvand 1992:14). Tradisjonelt har livskvalitetsbegrepene for det meste gitt uttrykk for fysiske og økonomiske forhold, slik som levekårsforskningen. Tidligere var altså livskvalitet "materiell livskvalitet" og uttrykte seg i materielle termer. En annen tradisjon har vært å likestille livskvalitetsbegrepet med helsebegrepet. Helse og livskvalitet har vært synonymer. Livskvalitet er som tidligere nevnt et forholdsvis nytt begrep, men allerede etablert i de aller fleste språk. Flere forskere stiller seg spørsmålet: "Er livskvalitet i ferd med å erstatte helsebegrepet?" (Mæland 1989:1311). I de senere år har det imidlertid blitt vanligere å se på helse som en viktig, men ikke nødvendig ressurs for livskvalitet. Et paradoks er det at til tross for at livskvalitet er selve ankerfestet for all medisinsk virksomhet, er det ingen allmenn enighet om definisjon og avgrensning av begrepet (Beck 1990). Satt inn i et tidsperspektiv illustrerer utviklingen av subjektiv rapportert livskvalitet og objektiv helse i befolkningen at det over tid har skjedd en motsatt rettet utvikling av helse og livskvalitet. Generelt har helsen blant folk blitt bedre. Livskvaliteten er imid-

20 8 lertid blitt dårligere. Stor og økende arbeidsledighet og tilhørende problem, må ta noe av skylden for den negative utviklingen av livskvaliteten. "Subjective well-being" vil være det internasjonale begrepet som kommer nærmest livskvalitet. Sentrale dimensjoner i begrepet vil være lykke, tilfredshet og grunnstemning. Mer konkret betyr det at dersom personen er glad, tilfreds og har en rolig følelse inni seg, så er det uttrykk for høy livskvalitet. Den sosiale dimensjonen ivaretas i noen grad ved å gi åpning for betydning av et nært, trygt og godt nettverk Folkehelse og folkehelsearbeid Det er ingen overordnet definisjon av folkehelse i Norge. Men god folkehelses består av to komponenter (NOU 1998: 18): 1. Lavt nivå av sykdom og gode leveutsikter Færrest mulig rammes tidlig i livet av sykdom vi har kjennskap til hvordan man kan unngå. 2. Befolkningen har høy livskvalitet Vi mestrer de utfordringer dagliglivet og et vanlig livsløp byr på, at vi føler vi lever et meningsfullt liv, og at det er bruk for oss. Folkehelse er et vid og overordnet begrep. De to nevnte komponentene som folkehelse består av inneholder de andre begrepene vi har definert og diskutert her: Helse, forebygging, helsefremming og livskvalitet. Folkehelse er også et helhetlig begrep som viser at alle aspekter i våre liv har betydning for folkehelsen. Perspektivet går ut over at fravær av sykdom er lik god helse og folkehelse. Det motsatte er også tilfelle sykdom eller funksjonshemming svekker ikke nødvendig vis livskvaliteten og folkehelsen. Forståelse av og arbeid med folkehelse krever derfor en evne til å tenke helhetlig. Folkehelse og folkehelsearbeid er derfor ikke knyttet stramt til det tradisjonelle helsevesenet, hele 90 prosent ligger utenfor helse- og sosialsektorens innflytelse (NOU 1998:18, se senere). Begrepet folkehelsearbeid er mer presist definert i Det er bruk for alle (NOU 1998: 18): samfunnets totale innsats for å opprettholde, bedre og fremme folkehelsen. I dette ligger nødvendigheten av å styrke verdier som gir det enkelte individ og grupper muligheter for ansvar, delaktighet, solidaritet, mestring og kontroll over eget liv og situasjon. (NOU 1998:18 s. 67) Helseminister Dagfinn Høybråten poengterte i 1998 på bakgrunn av NOU 1998:18 følgende om folkehelsearbeid: Skal folkehelsearbeidet gi resultater, må det forankres lokalt. Det er i lokalsamfunnet at folkehelsen utvikles og vedlikeholdes, ganske enkelt fordi det er her folk bor og virker.

21 9 Folkehelsearbeidet er først og fremst er en politikerjobb. Politikerne er med sitt ansvar for folks velferd og for samfunnsøkonomien den gruppen som skulle ha de mest legitime interesser av å utvikle det helsefremmende og forebyggende arbeidet. Folkehelsearbeid er ikke en sak primært for helsepersonell. Skal vi lykkes, kreves det samspill mellom politikk, administrasjon, frivillige grupper og organisasjoner og alle samfunnssektorer. Helsetjenestens bidrag vil ofte være å gi gode medisinske og andre helsefaglige råd basert på kunnskap og erfaring til andre aktører. Målet med godt folkehelsearbeid må, i tillegg til å fremme helse og forebygge sykdom mv, være å øke befolkningens selvfølelse og respekt for seg selv og andre. Gjennom deltakelse kan vi alle komme til å bety noe og være etterspurt, hver på vårt område. Flere folkehelseprosjekter har vist at dette er oppnåelig, og at med felles innsats og pågangsmot går det an å gjøre det som synes umulig, mulig. NOU (1998:18) legger vekt på at folkehelsearbeidet ikke alene er helsesektorens ansvar, men alle sektorers ansvar. Dette er også vektlagt i Forebyggingsmeldingen (St.meld. nr. 37, ) hvordan helse- og sosialsektoren kan samarbeide med andre sektorer. Meldingen påpekte at mange av utfordringene i Helse-Norge i dag skyldes helt andre forhold enn de som helse- og sosialtjenesten alene rår over. Sykehus, legetjeneste, medisiner osv i høyden kan influere på 10 prosent av de vanlige indikatorene som brukes for å måle helse. De resterende 90 prosent ligger utenfor helse- og sosialsektorens innflytelse (NOU 1998: 18). Dette betyr at folkehelsearbeid bør håndteres på tvers av sektorer, fagområder og etater. Behovet for tverrsektorielle samarbeid ble oppsummert følgende i St.meld. nr. 37 ( ) side 95: 1. Overføringen av ansvar fra stat til kommunesektor må fortsette. 2. Tjenester, offentlige og private, må flyttes ut i lokalsamfunnet. 3. Inntektssystemet må gjøres bedre for å sikre en likeverdig økonomisk plattform for alle kommuner og dermed alle lokalsamfunn, og i arbeidet med dette er det viktig at øremerkede overføringer og styring i form av normer vurderes nøye. 4. Tverretatlig samarbeid må samordnes, utvikles og styrkes. 5. Den tredje sektor, de frivillige organisasjonene, må trekkes inn i et samarbeid med det offentlige. 6. Utviklingen videre må baseres på en flytting av styringsmidler fra kommunalt nivå videre ut i lokalsamfunnene, og denne flyttingen må igjen baseres på en prosess nedenfra der folk flest trekker lasset i arbeidet med å få kontroll over egen situasjonen og sin egen hverdag.

22 Strategier og tiltak i folkehelsearbeid Generelt om strategier og tiltak Generelt kan en inndele arbeidet for folkehelsen i tre nivå: 1. Strukturelle forutsetninger 2. Miljørettet innsats 3. Individ- og befolkningsrettet innsats Strukturelle forutsetninger innebærer bl.a. at forebyggende og helsefremmende strategi må være våken for politiske begrensninger og muligheter. En offensiv helsefremmende politikk er viktig. Tiltakene bør i sterkere grad rettes mot selve helsepolitikken og i mindre grad på tiltak for å redusere risiko for å utvikle sykdom hos enkeltmennesker. Økonomien er dessuten ofte en begrensende faktor. Omprioriteringer er nødvendig. Dette gjelder også innenfor helsetjenestens rammer. Det må satses på 1. linjetjenesten i sterkere grad slik at det gis mulighet for å drive annen virksomhet enn ren behandling. Primærhelsetjenesten har gjerne den første og nærmeste kontakten med personer som er i risiko- eller høyrisikogruppen. Den kan derfor sette inn tiltakene på et tidlig tidspunkt. 0-linjetjenesten, som består av de nærmeste pårørende, er vel den som kanskje aller tidligst fanger opp faresignalene om uheldig livsførsel og risikoadferd. En satsing på denne gruppen også økonomisk vil trolig være verd investeringen. Samfunnsplanleggingen lager også barrierer og gir muligheter. For å kunne utnytte mulighetene for tverrsektorielt samarbeid, kan en samordning av planer være nyttig. Det kan åpne for at strategier og tiltak kan settes inn på flere områder og på flere arenaer. Miljørettet innsats innebærer at det settes inn tiltak overfor det fysiske miljøet. Vekst og utvikling for barn og ungdom krever et allsidig og variert fysisk utemiljø som stimulerer organ og organsystem for optimal utvikling. Mentalt bør det fysiske miljøet gi rom for naturopplevelse og positive sanseinntrykk. Inne- og utemiljøet bør dessuten være slik at CO 2 -innhold, støv, støy og annen forurensning holdes innenfor akseptable grenser. Miljørettet innsats knyttes også til det sosiale, kulturelle og psykososiale miljøet. Strategier og tiltak må settes inn i skolen, arbeidslivet, i fritidsmiljøet og i hjemmet. Et tett, godt, interessant og stimulerende fellesskap er viktig for helse og livskvalitet. Individ- og befolkningsrettet innsats betyr i korthet å rette innsatsen mot enkeltindividet, på grupper av befolkningen eller hele befolkningen. Hjelpemidlene er kunnskapsformidling, økt bevissthet hos befolkningen og helseopplysning. Kunnskapsformidlingen har gjerne vært passiv helseopplysning i form av brosjyrer, transparenter,

23 11 plakater, helseopplysningsbøker o.l. Det bør i stedet satses på en mer aktiv og involverende helsepedagogikk for å kunne gi helsepositiv holdnings- og atferdsendring. Trolig er det mye å hente ved å forbedre "helsepedagogikken". Særlig er dette viktig overfor barn- og ungdomsgruppen, som har vanskelig for å tenke langsiktig effekt av forebyggende og helsefremmende adferd Sykdomsforebyggende arbeid strategier Strategiene for forebyggende arbeid relateres til en eller flere risikofaktorer. Disse kan være dikotome dvs. at enten er risikoen/ene til stede eller så er de det ikke. Det skilles mellom risiko objektivt bedømt eller subjektivt opplevd. Mangel på samsvar mellom de to måtene å bedømme på, gir ofte utslag i debatt om hvilke strategier og forebyggingstiltak som samfunnet bør satse på. To strategier benyttes i sykdomsforebyggende arbeid: 1. Høyrisikostrategier (sekundær og tertiærforebygging) 2. Massestrategier (primærforebygging) Høyrisikostrategien rettes mot personer som har høyeste verdier for en eller flere risikofaktorer for en sykdom. Dette vil da angå få personer. Påvirkningen vil derfor kunne bli stor. Intervensjoner kan dermed tilpasses de med størst behov og som vil ha størst utbytte av tiltakene. Massestrategier rettes mot alle. Målsettingen for en slik strategi vil være å forskyve fordelingskurven for risikofaktoren mot et lavere nivå. Dersom en lykkes med denne strategien, vil det føre til en lavere forekomst av sykdom totalt i befolkningen som helhet Helsefremmende arbeid innsatsområder, nivåer og metoder Det er holdt fire internasjonale konferanser om det helsefremmende arbeidet. Den første konferansen ble arrangert i Ottawa i 1986 og resulterte i Ottawa-charteret om helsefremmende arbeid som har vært retningsgivende for mange lands innsats på dette området (NOU 1998:18). I Ottawa-charteret ble fem strategier om helsefremmende arbeid definert og er fortsatt grunnleggende forutsetninger for å lykkes(ibid.): 1. Skape en helserettet samfunnspolitikk. 2. Skape støttende miljøer. 3. Styrke lokalsamfunnets muligheter for handling. 4. Reorientere helsetjenesten.

24 12 5. Utvikle menneskenes personlige ferdigheter. I 1997 ble den fjerde internasjonale konferansen om helsefremmende arbeid holdt i Jakarta, Denne konferansen resulterte i Jakarta-deklarasjonen om helsefremmende arbeid inn i det 21. århundre. I Jakarta-deklarasjonen understrekes det bl.a.: "Forskning og prosjektstudier fra hele verden viser på en overbevisende måte at helsefremmende arbeid gir resultater. Helsefremmende strategier kan utvikle og forandre folks livsstil og de sosiale, økonomiske og miljømessige forhold som påvirker helse. Helsefremmende arbeid er en praktisk tilnærmingsmåte for å oppnå større likhet i helsemessig forstand." (Jarkarta deklarasjonen her etter NOU 1998:18 s. 154) I Jakarta-deklarasjonen vises videre til at det er klar dokumentasjon om at (ibid.): sammensatte tiltak har best effekt definerte miljøer/arenaer er velegnet for gjennomføring av sammensatte tiltak deltakelse er vesentlig for å vedlikeholde innsatsen kunnskap om helse oppmuntrer til deltakelse Premissene for helseutvikling legges på det politiske nivå. Arbeidsmetodene i det helsefremmende arbeidet kan knyttes opp mot tre hovedstrategier. 1. Samarbeid med enkeltindivider og grupper. Målet med denne strategien er, å sette folk i stand til å ta vare på sin egen helse ("enabling"). 2. Arbeid for økt politisk og sosial aksept for helsefremmende budskap ("advoccasy"). Dette kan skje gjennom "lobbying" eksempelvis gjennom media eller mobilisering av grasrota. 3. Forening av gode krefter i helsearbeidet ("mediating"). Samarbeid på tvers av fag og sektorer er en forutsetning for denne typen prosesser Helseopplysning Helseopplysning er en del av den forebyggende medisin og defineres bl.a. slik: "Helseopplysning er informasjon som tilføres befolkningen i den hensikt å påvirke kunnskaper, holdninger og atferd, slik at helse kan fremmes hos den enkelte, eller slik at samfunnet kan endres i forfriskende retning." (Mjell et al. 1990:22). Ut fra et helsemessig synspunkt kan det tenkes flere typer tiltak. Helseopplysning tradisjonelt har siktet mot enkeltindividet for å stimulere det til større ansvar for egen

25 13 helse. Miljøet bør selvsagt trekkes inn og det samme gjelder helsepolitikken. Helseopplysningen kan ha som mål å påvirke politiske beslutninger, lovgivning og samfunnsplanlegging i "forfriskende retning". Det er også viktig å vise hvilke helsemessige konsekvenser beslutninger kan ha før politiske beslutninger fattes. Målsettingen og målgruppen vil være avgjørende for valg av metode også i helseopplysning. Helseopplysning kan altså være personrettet. Personrettet helseopplysning kan være rettet mot enkeltindividet, eller mot grupper av mennesker. Samfunnsrettet helseopplysning "avdekker samfunnsmessige og miljømessige forhold som kan være helseskadelige og søker å påvirke disse" (ibid.:24). Det er ikke mulig å nå alle med samme type tiltak. Derfor bør en nøye vurdere hvem en vil nå og hva en ønsker med opplysningstiltaket. Kunnskap kreves derfor om følgende forhold (ibid.:23): risikofaktorer og årsaksforhold ulike målgrupper (personlighet, sosiale og fysiske forhold etc.) opplysningsformidling (pedagogikk) atferdsendring For å drive god helseopplysning må en altså ha kjennskap til sykdommer ulike befolkningsgrupper lider av (sykdomspanoramaet). En må også vite noe om årsakene til dem (årsakspanoramaet). Tilsvarende oversikt på kommunenivå bør lede til en "kommunediagnose" (Sosialdepartementet :9). Helsetjenesten må gjøre sine egne analyser med å registrere risikofaktorer og vurdere årsakssammenhenger (epidemiologi) slik at de kan stille en kommunehelseprofil. Epidemiologiske data og registrerte risikofaktorer vil dermed stå sentralt i helseopplysningen og i utbygging og planlegging i hele kommunen. Helseopplysning på fylkesplan Når det gjelder helseopplysning på fylkesplan, er det fylkeslegene som skal føre tilsyn med at helsetjenesten i kommunene drives etter loven. Fylkeslegene skal også drive rådgivning overfor helsepersonellet i kommunene. Helseopplysningskomitéene i fylkene skal bistå kommunehelsetjenesten med råd og veiledning. Enkelte fylker har også opprettet egne stillinger for å sette i gang helseopplysningsprosjekt (Mjell et al. 1990:105). Helseopplysning er et av de viktigste virkemidlene innen det forebyggende arbeidet, og hovedarenaene er der folk befinner seg, altså i kommunene. På det meste eksisterte det 18 fylkeskomitèer. Dette arbeidet var imidlertid ikke lett, og ble derfor avhengig av enkeltindivider og "ildsjeler". Fylkeslegens rolle ble også endret ved omorganiseringen av den sentrale helseforvaltning. Hans rolle som "motor" i fylkeskommitèen ble dermed svekket. Mange fylkeskomitèer hadde derfor liten eller ingen aktivitet etter dette. Flere kommuner har imidlertid i de senere år tatt initiativ til en revitalisering av folkehelsearbeidet (SOHO 1996/1998:5).

26 14 Det blir viktig med opplæring og etterutdanning av helsepersonell og lærere for at informasjonen skal være samstemmig. Dessuten er det behov for tverrfaglige møter for å legge opp strategier. Hjelpemidler i denne sammenheng kan være direkte informasjon gjennom samtaler, informasjonsblad, massemedia, kampanjer, folkemøter etc. Ut over 80-tallet erkjente en imidlertid at rene informasjonstiltak om faktorer som hadde betydning for helsen hadde begrenset effekt. Befolkningen måtte sees på som aktive samarbeidspartnere i folkehelsearbeidet (ibid.:3). Begrepet "helseopplysning" er derfor erstattet av det tidligere omtalte og mer vidtfavnende begrepet "helsefremmende" arbeid. For å styrke den funksjonen fylkeskomitèene tidligere hadde, opprettet SOHO i 1996 et 3-årig program. Fylker som ville prøve ut nye samarbeidsmodeller kunne søke om prosjektmidler. Fire modellfylker ble utvalgt: Nord-Trøndelag, Sør-Trøndelag, Møre og Romsdal og Buskerud. 1.3 Sentralt i del 1 Folkehelsearbeid er samfunnets totale innsats for å opprettholde, bedre og fremme folkehelsen. Folkehelsearbeid innebærer både forebyggende og helsefremmende arbeid. Øke livskvalitet, bedre befolkningens selvfølelse og respekt for seg selv og andre er viktige element i folkehelsearbeidet. 90 % av folkehelsearbeidet skjer utenfor det tradisjonelle helsevesenet. Folkehelsearbeid er et politiker ansvar. Viktig med en helhetstenkning og tverrfaglig samarbeid i folkehelsearbeid. Skal folkehelsearbeid gi resultater må det forankres lokalt.

27 Del 2 Bevissthet om folkehelse i Norge og EU

28

29 2. UTFORDRINGER OG HOVEDSATSINGSOMRÅDER I NORGE Det er varslet om en ny stortingsmelding om folkehelsepolitikken. Begrunnelsen for å legge frem en ny stortingsmelding er et ønske om å gi folkehelsearbeidet et skikkelig løft. Stortingsmeldingen vil være handlingsrettet med mål, strategier og tiltak for det neste tiåret. Prioriterte områder vil være helseproblem som er store, som rammer mange og koster mye for samfunnet og der en har kunnskap om årsaksforhold og tilgjengelige virkemidler med potensial for forebygging. Fokuset i den nye stortingsmelding vil være på primærforebygging, på det å unngå sykdom og tidlig død (Høybråten 2002). Helseministeren ønsker et skarpere søkelys på det som skaper helseproblemer og risikogrupper (jf. stress sårbarhetsmodellen) dvs. på forhold som påvirker helsen vår: Forhold som medfører risiko for helseproblemer (risikofaktorer) som virker helsenedbrytende, enten det er ting vi putter inn i munnen, eller befinner seg i det sosiale eller fysiske miljøet rundt oss. Forhold som øker motstandskraften det som kan kalles beskyttelses eller mestringsstrategier, og som gir både individer og grupper bærekraft og slitestyrke. Handler bl.a. om slike ting som sosiale nettverk og sosial støtte, og evnen til å mestre hverdagen. Områder som peker seg ut i meldingsarbeidet er følgende: Livsstil: kosthold, tobakk, alkohol, narkotika og fysisk aktivitet. Sosial ulikhet og helse- og livsstil, spesielle utfordringer knyttet til utsatte grupper. Barn og unges oppvekstvilkår med fokus på viktige arenaer som barnehage, skole, helsestasjon og skolehelsetjeneste. Psykisk helse. Oppfølging av kvinnehelseutredningen. (Høybråten, D., innlegg HD-idèdugnad, , NIF) Folkehelserapporten 1999 viser at helsetilstanden i befolkningen er gjennomgående god og viser en positiv utvikling. Den forventede lever alderen har økt for både kvinner og menn i perioden Imidlertid peker folkehelserapporten at vi i dag med flere sykdommer enn tidligere, og vi er i større grad oppmerksomme på dem. I Helseundersøkelsen 1995 svarte 60 prosent at de hadde én eller flere sykdommer eller lidelser av mer varig natur. Likevel vurderte 86 prosent av den mannlige og 82 prosent av den kvinnelige befolkningen sin egen helse som god eller meget god, noe som helserapporten konkluderer med at helsetilstanden i befolkningen er gjennomgående bra. 17

30 18 Folkehelserapporten 1999 beskriver de største årsakene til tapt helse, målt i ulike mål for dødelighet og sykelighet, som: hjerte- og karsykdommer kreft skader, ulykker, selvmord og vold psykiske lidelser belastningslidelser astma og kronisk obstruktiv lungesykdom diabetes Helsedirektoratet har bidratt med utgivelse av flere viktige dokument for å gjennomføre WHO-strategien, "Helse for alle innen år 2000". Det globale perspektiv for forebyggende og helsefremmende arbeid er nedfelt i her. Det forebyggende helsearbeid i kommunene har trengt støtte fra sentralt og regionalt nivå gjennom sentrale virkemidler som lover, forskrifter, rådgivning, veiledning, planlegging, forsøksvirksomhet etc. (Helsedirektoratet 1989:32). I tidligere vurdering av virkemidler i det forebyggende og helsefremmende arbeid fremholder departementet at en "primært må søke å skape en bedre folkehelse basert på frivillige tiltak" (Sosialdepartementet :9). Vi velger i det følgene å se nærmere på fem forhold når det gjelder utfordringer og hovedsatsningsområder. Disse er: psykososiale lidelser ulykker barn og unges oppvekstvilkår sosiale forhold og helse utfordringer i helsetjenesten i Norge 2.1 Psykososiale lidelser Psykisk helse er tett koblet til levekår og sosiale kvaliteter i samfunnet slik som sosiale nettverk og lokalmiljø-egenskaper. Miljøet som omgir individet kan direkte skape psykisk uhelse og indirekte virke ved at risiko- og beskyttelsesfaktorer i omgivelsene fremmer eller hindrer lidelser med røtter i andre årsaksfaktorer. I St.meld. nr. 37 ( ) ble det satt følgende nasjonale mål i forhold til mentale lidelser og psykososiale problem. "Innen år 2002 skal positive levevaner, styrking av sosiale nettverk og reduksjon av helseskadelig atferd bidra til nedgang i sykehusinnleggelser, sykemeldinger, legebesøk og uføretrygding som skyldes mentale lidelser eller psykososiale problemer."

31 19 Disse målene viser at en ser en sterk sammenheng mellom levevaner og sosiale relasjoner og psykisk helse. Psykiske lidelser har sammensatte årsaker hvor en i de senere årene er blitt mer oppmerksomme på genetiske og biologiske årsaksfaktorer (NOU 1998:18). Hva som er effektive forebyggende tiltak varierer med årsaksforholdene. Psykiske vansker må sees på som et produkt av konstitusjon og samspill. Det er i samspill vårt genetiske potensial utformes (Kvello 1998). Dette synet ivaretas i stresssårbarhetsmodellen (Kvello 1998, Yank et al. 1993, Zubin & Spring 1977 ). Psykiske vansker forklares i denne modellen som en kombinasjon mellom: "(I) sårbarhetsfaktor(er) og (II) grad av stress man utsettes for. Med sårbarhetsfaktorer menes medfødt eller tidlig ervervet sårbarhet for å utvikle psykiske vansker (konstitusjon). Psykiske vansker blir enten stor medfødt sårbarhet og beskjeden andel stress/traume, eller vice versa (Asarnow 1988). Hovedpoenget blir om stressfaktorene overskrider personens sårbarhetsterskel. Man kan ikke behandle bort all sårbarhet, tilrettelegging blir nødvendig." (Kvello 1998:96) Dette betyr også personer har ulik sårbarhet og reagerer på like stressorer ulikt. Et resultat av dagens samfunnsorganisering er blant annet en økning i gruppen psykiske vansker. Både forskningsresultatene og den kliniske erfaringen gir foreløpig for spinkelt grunnlag til at man kan konkludere med et nøyaktig estimat, men hevde mer generelt at gruppa alvorlige psykiske lidelser øker (Kvello & Wendelborg 2002). Fra klinikeres ståsted rapporteres det en økning i vansker som borderline og narsissistisk personlighetsforstyrrelse som et resultat av å leve i dagens samfunn (Derksen 1995). 2.2 Ulykker I 1997 kom "Handlingsplan forebygging av ulykker i hjem, skole og fritid" (SHD et al. 1997). Ni departement stiller seg bak planen. Det er beregnet at det forekommer ca ulykkesskader årlig som krever medisinsk behandling. Ca av disse innlegges på sykehus og ca dør av ulykker hvert år (SHD et al. 1997).. Ulykker i kjemmet fører til flest antall sykehusinnleggelser, men for aldersgruppen år er ulykker i forbindelse med idrett/sport er hyppigste årsak til innleggelse. 10 % av sykehussengene er til enhver tid opptatt av pasienter med ulykkesskader (ibid.). Det er særlig barn, unge og eldre som rammes av ulykker, og hjemmeulykkene dominerer. Dødsulykkene har vist en nedgående trend siden midt i 60-årene. Årsaken er hovedsakelig færre fallulykker blant eldre og nedgang i trafikkulykker med dødelig utgang (Sletterød, Lysø & Kurtze 1998). Store barn og ungdommer (10 20 år) har høyest ulykkeshyppighet totalt sett. Gutter og menn dominerer skadehyppigheten opp til vel 50 år, ulykkesskader er deretter mer

32 20 hyppig hos kvinner. I alle aldersgrupper er det hjem-, skole-, og fritidsulykkene som dominerer og utgjør mellom 70 og 95 % (ibid.). M.h.t. trafikkulykker viser foreløpige tall fra Statistisk Sentralbyrå at skadde i juni måned 2002 er det høyeste tallet på trafikkdrepte på en måned siden Det er også en økning på 15,1 prosent skadde i trafikken første halvår 2002 sett i forhold til første halvår Det er mulig at den positive utviklingen i trafikksikkerheten er i ferd med å snu. Erfaringer viser at det ikke er automatisk sammenheng mellom kunnskap, holdninger og atferd når det gjelder forebygging av ulykker (ibid.). 2.3 Barn og unges oppvekstvilkår Dagens samfunn har mange betegnelser, hvor samfunnsendringene skjer i stadig økende tempo. Bøe (1998) hevder man kan spissformulere samfunnsutviklingen som å ha beveget seg fra et handlingsrikt og informasjonsfattig samfunn bygd på ens verdier til et handlingsfattig og informasjonsrikt samfunn bygd på motstridende verdier. Telhaug (1998) poengterer at synet på barneoppdragelsen er markant endret de siste generasjoner fordi det er tett knyttet til samfunnsendringene. Foreldre setter i dag i større grad enn tidligere få og tøyelige grenser. Beskjeder erstattes av forklaringer i tråd med at skillelinjene mellom generasjonene blir mer utydelige. Både foreldre og barn oppfatter seg selv i økende grad som uavhengige subjekter. Barn stimuleres til å uttrykke seg, diskutere og opponere. Identitetsproblemer er blitt en hovedutfordring for dagens barn og unge (Kvello & Wendelborg 2002). Hva skiller så dagens norske unge (som hadde sin ungdomstid på og 90-tallet) i forhold til de som vokste opp før, under og like etter andre verdenskrig? En finner noen tydelige dreininger (Kvello & Wendelborg 2002:177): "Det er en sterkere oppslutning om moderne og materialistiske verdier. Velstandsvekst og økonomisk trygge oppvekstvilkår for de yngre generasjonene leder ikke til at ikke-materielle behov kommer i forgrunnen. En finner at dagens unge er mer liberale i forhold til sentrale variabler knyttet til følgende fire hovedområder: (1) Frigjorthet (hva enkeltindividet kan tillate seg og ha krav på), (2) lovforakt (aksepterer flere handlinger som bryter med lover og regler), (3) forbruk (prioritering oftere øyeblikksbehov framfor langsiktighet), samt (4) helse (nytelse settes i sterkere grad framfor sunnhet) (Hellevik 2001). Dagens unge er mer preget av (1) ikke-religiøsitet (fravær av kristen tro og praksis), (2) hedonisme (å følge sine lyster), (3) spontanitet (ta ting på sparket framfor å planlegge), (4) status (gjøre inntrykk på andre gjennom anskaffelser), samt (5) materialisme (opptatthet av eiendeler og anskaffelser) enn tidligere generasjoner. Dagens unge er ikke mer opptatt av likhetsorientering eller miljøhensyn enn eldre generasjoner (Hellevik 2001) til tross for oppvekst i en sosialdemokratisk nasjon og med popularitetsbølge for miljøvernorganisasjoner og politisk vektlegging av feltet."

33 21 Å konkludere med at samfunnsendringene både er betydelige og skjer i et økende tempo og dagens ungdomsgenerasjon har endret syn på sentrale samfunnsverdier enn få generasjoner tilbake, innebærer imidlertid ikke at barndommen har beveget seg til det verre eller dårligere (Gullestad 1989). En framstilling av tidligere generasjoners lykkelige barndom, mens dagens barndom beskrives som totalt sett mer negativ, kan ikke ses som et faktum. Å idyllisere fortiden og problematisere nåtiden er et tydelig restaurativt perspektiv (Kvello & Wendelborg 2002) Behovet for å forebygge vansker hos barn og unge Barns nærmiljø i det senmoderne samfunn er lite barne- og ungdomsvennlige (Kvello & Wendelborg 2002). Cirka tredjeparten av småbarnsfamiliene i Norge opplyser at det på grunn av trafikkforholdene i boområdet ikke er trygt å la et fem år gammelt barn være ute alene (NOU nr ). Barn opp til åtteårsalderen leker sjelden mer enn 200 meter fra der de bor (St.meld. nr ). Det er derfor behov for arenaer hvor barn kan ferdes, og mange av disse legges mer sentralt framfor lokalt blant annet ut fra økonomiske begrunnelser (Kvello & Wendelborg 2002). Det stilles spørsmål om det senmoderne samfunn blir et "to-tredjedelssamfunn". Med det menes et samfunn hvor to tredjedeler av ungdomsgenerasjonen vinner innpass i arbeids- og samfunnsliv, mens en tredjedel faller utenfor. Andelen barn med psykiske vansker øker. Økningen forklares primært med stressorer i barns oppvekstmiljø (Kvello & Wendelborg 2002). En anbefalt primærforebygging er å skape meningsfulle fritids- og kulturtilbud samt godt skolemiljø for barn og ungdom. Intervensjoner må ofte være intensive (Ramey & Ramey 1992) og settes inn før tenårsalder (Tremblay & Craig 1995) for å være effektive. Kunnskapen om viktigheten av å forebygge har imidlertid i liten grad satt de ansatte i sosialiseringsarenaene eller hjelpeapparatet i stand til å forebygge planmessig og effektivt (NOU nr , Sørlie 2000). Det er derfor behov for videreutvikling av feltet (St.meld. nr ). De primærforebyggende metoder vi i dag har til rådighet gir bedre resultater enn sekundærforebygging (Chamberlin 1992). Tidlige intervensjoner med dokumentert forebyggende effekt kjennetegnes av: (1) Opplæring, (2) veiledning og (3) støtte til foreldrene (NOU nr ). 2.4 Sosiale forhold og helse Helse og sykdom står i sammenheng med sosiale forhold. Et eksempel på dette er at Norge, som er et samfunn med velstand, har færre mangelsykdommer og hungersdød enn i utviklingsland. Men det er også forskjeller i helse innad i Norge basert på sosiale forhold. Det er en sammenheng mellom høyt utdanningsnivå, god inntekt og god materiell standard og god helse. Det blir hevdet at helse er mer enn noe annet er et produkt av hvordan samfunnet er organisert og hvordan ressurser og byrder er fordelt (Brekke 1998). Forskjellen mellom fattig og rik øker i Norge og forskjellen øker raskere i Norge enn i andre europeiske land (Westin 1998). Machenbach et al (1997) fant