Presentasjon om samhandlingsreformen, 2. februar 2012

Transkript

1 Presentasjon om samhandlingsreformen, 2. februar 2012 Kommunerevisor Annette Gohn-Hellum, Oslo kommune, Kommunerevisjonen 1. Innledning Samhandlingsreformen omtales som en av de største helsereformene i nyere tid: De største endringene skal skje i kommunal sektor. Og jobber ikke kommunene godt med dette, kan det både føre til dårligere helsetjenester til befolkningen og økte kostnader for kommunene. Og derfor er jeg nå glad for at jeg sa ja til invitasjonen til å komme hit og snakke om samhandlingsreformen i et risiko- og tilsynsperspektiv. Det gjorde at vi i Kommunerevisjonen i Oslo kom raskt i gang med å sette oss inn i hva reformen kan innebære av risiko for kommunene. Målet med foredraget er å peke på noen av de områdene kommunenes kontrollutvalg kan gjøre klokt i å følge ekstra godt med på i tiden som kommer når det gjelder samhandlingsreformen. Jeg vil begynne med å si noe om bakgrunnen for reformen: hvilke utfordringer den er ment å møte, hva som er målene med reformen og lovendringer knyttet til reformen. Så vil jeg kort gjøre rede for noen av de sentrale nye oppgavene kommunene får, blant annet med tanke på medfinansiering, utvidet finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter og etablering av lokalt koordinerte helsetjenester. Og tilslutt vil jeg si noe om spesifikke utfordringer for kommunene. Her vil jeg prøve å si noe om hva slags risiko som kan tenkes oppstå i forbindelse med reformen og komme med noen forslag eller ideer til aktuelle problemstillinger for revisjoner og kontrollutvalg. 2. Bakgrunn for reformen I Stortingsmelding nr 47 ( ) listes opp tre hovedutfordringer samhandlingsreformen tar sikte på å møte: For det første den demografiske utviklingen og endringer i sykdomsbildet. Helse-Norge står foran store utfordringer i årene som kommer. Befolkningen blir eldre, og eldre har som kjent behov for flere helsetjenester enn yngre. Prognosene som ligger til grunn for reformen sier at det i 2000 var personer over 80 år, i 2030 vil det være og i 2050 over som er over 80 år. Samtidig med dette blir det færre yrkesaktive per eldre: i

2 var det 4,7 yrkesaktive per eldre, i 2030 vil det være 3,5 og i 2050 forventes det så lite som 2,9. Undersøkelser viser også at befolkningens levevaner ikke alltid er i tråd med helsemyndighetenes råd. De sykdommene det er ventet en stor økning i som følge av våre levevaner, er som kols, diabetes, demens, kreft og psykiske lidelser. Det forventes også at antallet brukere av helsetjenestene under 67 år vil øke i tiden framover, slik de har økt de siste 20 årene. Flere med kroniske lidelser og pasienter med langvarige og sammensatte sykdommer. Dermed er det et økende behov for mer differensierte helse- og omsorgstjenester tilsier et økende behov for mer differensierte helse- og omsorgstjenester. Og samfunnets utgifter til helseformål de øker. Så har vi en utfordring knyttet til samhandling og denne har vært erkjent i Helse-Norge gjennom mange tiår. Det sies det at helsetjenestene er fragmenterte og lite koordinerte, og at det i liten grad finnes systemer rettet inn mot pasientens samlede behov. Kjernen i samhandlingsreformen er derfor at tjenester som leveres fra helsetjenesten i stat og kommune inngår i en helhetlig oppfyllelse av den enkelte pasients eller brukers behov (St.meld. 47 ( ): 22). Så kan man spørre seg hva det i praksis vil si at fragmenterte tjenester skal bli mer helhetlige og koordinerte. Denne forholdsvis abstrakte tanken støter man ofte på når man hører om reformen. Og dette må kommunene omsette i faktiske tiltak. Den tredje utfordringen samhandlingsreformen er ment å bøte på, er behovet for forebygging for å forhindre sykdom. Helsetjenestene er i dag i stor grad fokusert på behandling og reparasjon, og i mindre grad på innsats for å begrense og forebygge sykdom. Å forebygge sykdom vurderes som det beste både samfunnsøkonomisk og for den enkelte bruker. Forebygging er en kommunal oppgave, men kommunene har i følge Stortingsmelding nummer 47 til nå ikke hatt forutsetninger for å etablere robuste faglige organisasjoner som kan stå for en sterkere innsats i sykdomsforløpets tidlige faser (St.meld. 47 ( ): 23). Et relevant spørsmål man så kan stille er hvordan forebygging og tidlig intervensjon er tenkt. For den aldersgruppa og de sykdomskategoriene det blir flest av gamle og demente, personer med kreft, lungesykdommer og psykiske lidelser sier ikke dette seg selv. Dette vil kunne føre til endrede krav til kompetanse, kapasitet og ressurser i kommunen. 2

3 3. Mål for reformen Samhandlingsreformen skal altså både svare på pasientens behov for koordinerte tjenester, og på store samfunnsøkonomiske utfordringer. Brukerne skal oppleve økt livskvalitet og det skal bli et redusert press på helsevesenet gjennom satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid. Det skal bidra til en dempet vekst i bruken av sykehustjenester. I følge Nasjonal helse- og omsorgsplan for er det et mål om «bærekraftig, helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud av god kvalitet, med høy pasientsikkerhet og tilpasset den enkelte bruker. Det skal legges økt vekt på helsefremmende og forebyggende arbeid, på habilitering og rehabilitering, på økt brukerinnflytelse, på avtalte behandlingsforløp og forpliktende samarbeidsavtaler mellom kommuner og sykehus. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal styrkes og spesialisthelsetjenesten skal videreutvikles» - kan man lese der. (Meld.St. 16 ( ): 7). Disse ambisiøse målene skal nås blant annet ved at kommunene får større ansvar for helsetjenester. 4. Virkemidler Det legges opp til bruk av ulike typer av virkemidler for å nå målene med reformen både rettslige, økonomiske, faglige og organisatoriske. Jeg skal komme innom de ulike elementene og først litt om nye lover: 5. Nye lover Det har vært inngått avtaler om samarbeid og samhandling tidligere også. Men mens staten og KS sommeren 2007 på frivillig basis inngikk en avtale om å forbedre samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene, er målet med samhandlingsreformen altså mer strukturelle endringer. Sentralt i gjennomføringen er innføringen av to nye lover. Den ene er den nye folkehelseloven. Denne loven regulerer langsiktig og systematisk folkehelsearbeid på alle forvaltningsnivåer: statlig, fylkeskommunalt og kommunalt nivå. Den nye helse- og omsorgstjenesteloven erstatter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven, og er ment å sikre 1) felles rettighetsregulering for pasienter og brukere, 2) felles saksbehandlingsregler, 3) felles klageordning, 4) felles klage- og tilsynsinstans (Fylkesmannen) og 5) et felles regelverk for personell å forholde seg til. Den skal altså bidra 3

4 til å sikre bedre samhandling innad i kommunene, og mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette er en pliktlov som sier hva kommunen plikter å tilby av tjenester. 6. Kommunenes nye roller og oppgaver Her ser vi en oversikt over oppgaver og ansvar for kommunene og når de trer i kraft. Jeg skal si litt om hver av disse oppgavene som også kommer til å bli viktige i et tilsynsperspektiv. Men først vil jeg si litt om det generelle og overordnede: Kommunen har det overordnede ansvaret for helse- og omsorgstjenester. Ifølge Helse- og omsorgstjenesteloven ( 3-1, første ledd), innebærer dette at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen også de som oppholder seg der kortvarig tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. (Unntaket er personer som drar over kommunegrensen kun i den hensikt å få disse tjenestene fra nabokommunen.) Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper. Flere helsetjenester skal overføres fra spesialisthelsetjenesten til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Spesialisthelsetjenesten skal bli ytterligere spesialisert og pasientene skal bli behandlet nærmere hjemmene sine. Kommunene må dermed etablere tjenester som er på et nivå mellom nåværende spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester. Kommunene blir pålagt å medfinansiere spesialisthelsetjenestene ( ) Så litt nærmere om de enkelte oppgavene. Først medfinansiering: Med Samhandlingsreformen skal kommunene betale for en del av kostnadene i for sykehusopphold, og det skal dermed kunne lønne seg for kommunene å påta seg oppgaver som vil medføre et lavere forbruk av sykehustjenester. Fram til årsskiftet ble somatiske spesialisthelsetjenester finansiert av staten gjennom en basisbevilgning på 60 prosent og en innsatsstyrt finansiering, som innebar at sykehusene fikk inntekter avhengig av type behandling, på 40 prosent. Fra og med 2012 reduseres den aktivitetsbaserte statlige finansieringen til 20 prosent, mens de resterende 20 prosent skal dekkes av kommunene. Dette kalles «kommunal medfinansiering». 4

5 Den kommunale medfinansieringen vil i første omgang kun gjelde behandlinger som er omfattet av innsatsstyrt finansiering, og innsatsstyrt finansiering gjelder bare behandlinger i somatiske sykehus og poliklinikker. Behandling av psykiske lidelser, rusmiddelmisbruk og annet, som for eksempel rehabilitering, skal i første omgang ikke dekkes av ordningen. Videre omfattes i første omgang ikke kirurgisk behandling, nyfødte barn, fødsler og behandling med kostbare biologiske legemidler av kommunal medfinansiering. I følge Rogalands legeforening er dette da en reform som i praksis gjelder indremedisinske pasienter, og da ligger det i pasientpopulasjonens natur at man primært snakker om eldre. Helsedirektoratet har ut fra 2010-tall beregnet at den kommunale medfinansieringen vil omfatte i underkant av fem millioner sykehusinnleggelser og konsultasjoner. Kommunene får overført om lag fem milliarder kroner i 2012 til å betale sin del av sykehusregningen. Kommunene får utvidet finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter. ( ) I tillegg til den generelle kommunale medfinansieringen skal kommunene også betale for sykehusopphold for utskrivningsklare pasienter. Dette gjelder foreløpig kun somatikk, men man tar sikte på å utvide tilbudet til å gjelde rus og psykiatri etterhvert. En pasient defineres som utskrivningsklar når han eller hun oppholder seg i sykehus etter at sykehuset vurderer vedkommende som ferdigbehandlet, og har sendt melding om dette til kommunehelsetjenesten. Kommunene har tidligere også hatt et visst ansvar for utskrivningsklare pasienter: Fram til i dag har kommunene måttet betale for utskrivningsklare pasienter etter ti dager, mens fra 2012 vil de måtte betale fra første dag. Det har vært lokale avtaler om dette tidligere også. I Oslo kommune har praksis vært at bydelene måtte betale 2000 kroner per døgn fra og med åttende dag etter at pasienten var utskrivningsklar. I følge Statistisk sentralbyrå har det de siste to årene vært mellom og oppholdsdøgn knyttet til utskrivningsklare pasienter. Dette utgjør 3-4 prosent av alle oppholdsdøgn i somatiske sykehus. Fra og med årsskiftet skal kommunene betale 4000 kroner per døgn på sykehus for utskrivningsklare pasienter. Det blir i prinsippet kommunenes eget valg om de vil betale sykehusene for å beholde pasientene på sykehus etter at de er ferdigbehandlet, eller om de finner løsninger i kommunene, men tanken er at det er billigere og bedre å etablere tilbud lokalt. I 2012 får kommunene overført 560 5

6 millioner kroner fra basisbevilgningene til de regionale helseforetakene for å etablere tilbud til disse pasientene. For Oslo kommune har man beregnet at denne ordningen, om bydelene ikke iverksetter nye tiltak, og antall utskrivningsklare pasienter og liggetid ikke endrer seg, vil gi bydelene en utgift på 153 millioner kroner. Kommunene blir pålagt å ha tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester ved behov for øyeblikkelig hjelp. (lovpålagt fra 2016) Så skal kommunene bygge opp et tilbud om døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp. Fram til nå har kommunene hatt ansvar for å ta vare på pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp gjennom legevakttjeneste. Kommunene skal gradvis i perioden bygge opp et nytt tilbud som kommer i tillegg til akuttmedisinsk beredskap, som fortsatt skal ligge under spesialisthelsetjenesten. Døgntilbudet som kommunene skal bygge opp, vil gjelde for pasienter som trenger rask behandling, men som det ikke er nødvendig å legge inn på sykehus. Plikten til å tilby døgnopphold fullfinansieres ved at midler overføres gradvis fra regionale helseforetak til kommunene i perioden 2012 til 2015, og for 2012 vil dette beløpe seg til 260 millioner kroner. Man tar sikte på at lovbestemmelsen trer i kraft i Samarbeid mellom kommuner og sykehus Så har vi samarbeidsavtaler mellom kommuner og sykehus: Stortinget har lovfestet krav om at kommuner og helseforetak skal inngå samarbeidsavtaler. Lokale avtaler mellom helseforetak og kommuner skal bidra til bedre samarbeid om pasienter og brukere (SSB). De viktigste elementene i avtalen skulle være ferdigforhandlet for et par dager siden fristen var den 31. januar. Resten av elementene skal være på plass innen 1.juli Samarbeidsavtalene som skulle være ferdig innen 31. januar i år skal blant annet omfatte: Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver hvert av behandlingsnivåene er pålagt ansvaret for og retningslinjer for innleggelse på sykehus og retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon. Innen 1. juli 2012 skal samarbeidsavtalene som helhet være inngått. Avtalene skal da blant annet inneholde: Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, 6

7 rehabilitering osv, beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp, samt avtale om samarbeid om forskning, utdanning, praksis, læretid, IKT-løsninger og forebygging. Utkast til ny fastlegeforskrift på høring Utkast til ny fastlegeforskrift er nå på høring med frist 22. mars Kommunenes styring av fastlegetjenesten foregår i dag i hovedsak gjennom inngåelse av individuelle avtaler med legene som selvstendig næringsdrivende og oppfølging av disse (Helse- og Omsorgsdepartementet - Fastlegeordningen). Kommunenes sanksjonsmuligheter begrenser seg til å avslutte avtaleforholdet, noe som i følge Helse- og omsorgsdepartementets høringsnotat i mange tilfeller ikke er et reelt alternativ (Høringsnotat om revidert fastlegeforskrift, s 66). Samhandlingsreformen peker på et behov for økt styring av fastlegene, ettersom fastlegene omtales som nøkkelpersoner i reformen (Tidsskrift for norsk legeforening). I utkastet til revidert fastlegeforskrift som er på høring, er kommunens ansvar overfor fastlegene og fastlegens listeansvar presisert. Det er et mål at man gjennom ny fastlegeforskrift blant annet skal kunne forebygge sykdom, aktivt følge opp kronikere, følge opp sårbare grupper som ikke selv oppsøker lege og ha tettere samhandling med øvrige kommunale helse- og omsorgstjenester. Man vil også sikre god geografisk legefordeling og god rekruttering til allmennlegetjenesten, bl.a. med fokus på å sikre større stabilitet i legedekningen i distriktskommuner (Høringsnotat om revidert fastlegeforskrift, s 3). For ytterligere å tydeliggjøre listeansvaret foreslår departementet at det stilles nye kvalitetsog funksjonskrav til fastlegetjenesten. På denne måten skal det stilles krav til innholdet i de tjenestene fastlegen skal levere (Høringsnotat om revidert fastlegeforskrift, s 4). Disse funksjons- og kvalitetskravene er av ulik karakter. Noen går på krav til tilgjengelighet, hjemmebesøk og legemiddelgjennomganger, mens andre omhandler krav til journalsystem, sykemeldingsarbeid og krav til rapportering til kvalitets- og styringsformål. (Høringsnotat om revidert fastlegeforskrift, s 4). Departementet foreslår også at kommuner skal få økonomiske sanksjonsmuligheter mot fastleger ved manglende oppfyllelse av avtalen med kommunene. Dette innebærer blant annet at kommuner skal kunne holde tilbake hele eller deler av 7

8 tilskuddet fastlegene får per innbygger. Tilskuddet utgjør i snitt 25 prosent av fastlegenes inntekter (Kommunal rapport skal kunne nekte å betale fastleger). Men denne forskriften er som sagt på høring, og forslagene har etter mediene å dømme skapt kraftig motstand hos fastlegene. I et åpent brev publisert i Aftenposten 12. januar skriver flere allmennleger at med den nylig fremlagte forskriften vil jeg siterer: Faglighet og pasientnært arbeide skyves til side, og erstattes med regelstyrte pålegg, mer papirarbeide og møtevirksomhet uten dokumentert helseeffekt, samt trusler om sanksjoner og bøter om ikke reglene følges. Fastlegene skal forpliktes til å gjøre mer av alt, og samtidig tilby en grenseløs tilgjengelighet uten noen prioritering av henvendelsene (Aftenposten Departementets nye forskrift) I nyhetene denne uka, har vi kunnet vi lese og høre at det nå er et grasrotopprør på e-post hvor over halvparten av fastlegene i Norge ber departementet skrinlegge hele forslaget om ny fastlegeforskrift. Så her gjenstår nok litt for dette er på plass. Større ansvar for forebyggende helsetjenester (fra 2012 folkehelseloven) Den nye folkehelseloven gir kommunene et mer formelt ansvar for forebyggende helsearbeid, og kommunene får plikt til å forebygge sykdom. Forebyggende arbeid er ikke begrenset til helsesektoren, men skal foregå i alle samfunnssektorer. I følge Helse og Omsorgsdepartementet skal man tenke helse i alt man gjør, noe som kan bli en utfordring å konkretisere. Sentrale aktører for å utforme tiltak som kan begrense sykdom kan være plan- og bygningsetater, miljøetater, samferdselsetater, barn- og oppvekstetater og skoleetater. På nettsiden til Folkehelseinstituttet kan man overvåke og følge med på viktige levekårsindikatorer for befolkningen i alle landets kommuner blant annet andel med ulike sykdommer, trivsel i og frafall fra skolen, bruk av uføretrygd og røyking såkalt folkehelseprofil for den enkelte kommune. Dette skal kunne bidra til at kommunen kan iverksette de nødvendige forebyggende tiltak der det trengs. 8

9 Etablering av lokale tjenester Så litt om etablering av lokale tjenester før jeg skal gå over til å snakke om risiko. Det er et mål at det etableres koordinerte tjenester som er lokalisert nærmere der folk bor. Særlig med tanke på utsatte grupper, for eksempel personer med psykiske lidelser, rusmiddelmisbrukere og personer med psykisk utviklingshemning, er sammenhengende og helhetlige tilbud viktig. I følge Statistisk sentralbyrå er et tiltak, som ofte løftes frem når man snakker om reformen og spesielt desentralisering av tjenestetilbud, etablering av lokalmedisinske sentre rundt omkring i landet. Ifølge Helse- og omsorgsdepartementet er et lokalmedisinsk senter et helsetilbud der kommuner samarbeider med sykehus om tjenester før eller etter sykehusbehandling. Sentrene skal samlokalisere tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten, og tjenestene er også ment å kunne erstatte sykehustjenester. Når kommune og sykehus samlokaliserer tjenester skal det sikre befolkningen nærhet til nødvendige helse- og omsorgstjenester. Hvilke funksjoner som bør legges til et lokalmedisinsk senter må vurderes ut fra lokale forhold og behov. Avtaler mellom kommuner og sykehus om lokalmedisinske sentre bør i følge Helse- og omsorgsdepartementet forankres i de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner (Helse og omsorgsdepartementet lokalmedisinsk senter) Helsedirektoratet anbefaler også etablering av frisklivssentraler i alle landets kommuner, alternativt gjennom interkommunale samarbeid. Frisklivssentraler er kommunale kompetansesentre med tilbud til personer og grupper i befolkningen som har behov for hjelp til å endre helseatferd, primært fysisk aktivitet, kosthold og røykeslutt. Nå har omtrent en tredjedel av landets kommuner etablert frisklivssentral (Helsedirektoratet Frisklivssentraler). I tillegg til lokalmedisinske sentre og frisklivssentraler, kan helsestasjonene og skolehelsetjenesten også være arenaer for forebygging i lokalmiljøet. De finnes jo der allerede. Risiko Så skal jeg over til å snakke om risiko knyttet til både gjennomføring og resultater av reformen. Fokuset er på risiko sett fra kommunens perspektiv, og er følgelig risiko som også interesserer oss som revisjons- og tilsynsenheter. 9

10 7 Utfordringer og risiko for kommunen Økonomiske insentiver En utfordring kan bli om kommunens økonomi er solid nok til å håndtere det som følger av ekstra oppgaver og ansvar. Kommunene vil få overført midler, men det er ikke sikkert at dette vil være nok. Det blir derfor viktig for kommunene å ha gode indikatorer for å følge med på om reformen er tilstrekkelig finansiert. Et slikt arbeid kan bli ressurskrevende. Det kan også oppstå større forskjeller i helsetilbudet mellom kommuner med ulikt økonomisk utgangspunkt. Man kan f.eks. tenke seg at kommuner med presset økonomi velger minimumsløsninger som gir en risiko for at brukerne ikke får den behandlingen de har krav på. Ettersom samhandlingsreformen er bygget etter økonomiske insentiver, er det en risiko for at kommunene vil nedprioritere oppgaver som ikke er økonomisk lønnsomme på kort sikt. Til tross for at kommunene har en plikt til å bygge opp forebyggende tiltak, kan det vise seg vanskelig å få til dette i praksis, dersom det aller meste av de statlige overføringene går med til medfinansiering av sykehusopphold og betaling for utskrivningsklare pasienter. Kommunenes manglende økonomiske handlingsrom kan derfor i verste fall motarbeide reformens intensjon om mer forebygging. Hvis dette blir tilfelle, er det en fare for at noen kommuner ikke klarer å oppfylle kravene som følger med reformen. Kompetansen i kommunene Med samhandlingsreformen overføres en mengde oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Dette stiller krav både til kompetanse og kapasitet på flere områder. Det stilles nye krav til arbeidsform, felleskonsultasjoner, tverrfaglig og tverretatlig samarbeid og evnen til å yte ambulante tjenester. Og det er nødvendig med et godt samspill med pasienter og pårørende. I tillegg til dette er det behov for kompetanseheving på rent faglige temaer og konkrete oppgaver, som for eksempel å gi intravenøst, og kunnskap om konkrete pasientgrupper. Særlig gjelder dette de store somatiske kronikergruppene astma og kols, hjerte/kar, diabetes og kreft. Relevante spørsmål å stille er om det kommunale helsetjenesteapparatet administrativt og faglig har tilstrekkelig kapasitet og vil være kompetent til å yte disse tjenestene uten at det går utover kvaliteten? Vil kommunene ha tilstrekkelig ekspertise på pasientbehandling (for 10

11 eksempel tilsynsleger ved sykehjem)? For å sikre kvalitet på kommunehelsetjenestene er det helt nødvendig å ha tilgang på nok faglig kompetanse, og en utfordring blir å bygge opp dette. For noen kommuner kan det også være økonomisk lønnsomt å kjøpe helsetjenester av private aktører, framfor å bygge ut dette tilbudet selv. Innkjøp av flere private løsninger vil stille krav til blant annet kompetanse på lov og forskrift om offentlige anskaffelser og oppfølging av de kontrakter og avtaler som er inngått. Inngåelse av avtaler mellom sykehus og kommuner En annen risiko er knyttet til de avtalene som er inngått: En utfordring for kommunene kan bli å inngå gode forpliktende, og klare avtaler med sykehusene. I følge nasjonal veileder fra Helse- og omsorgsdepartementet er formålet med samarbeidsavtaler jeg siterer: å fremme samhandlingen mellom kommuner og helseforetak ved å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommune og helseforetak, og å etablere gode samarbeidsrutiner på sentrale samhandlingsområder. Den overordnede hensikten med avtaler er å bidra til at pasienter og brukere opplever at tjenestene er samordnet og av god kvalitet, og at det alltid er klart hvem som skal yte de aktuelle tjenestene. Som vi har sett, skal viktige punkter være på plass 31. januar, mens hele avtalen skal være ferdigforhandlet 1. juli. De nye avtalene mellom sykehusene og kommunene, om for eksempel hvem som har ansvaret for hvilke tjenester, kan bli komplekse og krevende å følge opp for kommunene og deres virksomheter. Kontroll med utskrivningsklare pasienter Det er helseforetakene som bestemmer når pasienter er utskrivningsklare. Gode og klare avtaler for kommunene med helseforetakene er viktige for å opprette prosedyrer for når og hvordan pasienter skal skrives ut, slik at man reduserer risikoen for at pasienter blir liggende unødvendig lenge på sykehusene og dermed pådrar kommunene kostnader. Tidspunktet for når varsling av utskrivningsklare pasienter skal skje har skapt diskusjoner mellom KS og Helse- og Omsorgsdepartementet. Man har nå kommet fram til en løsning som åpner for lokale avtaler mellom sykehus og kommuner rundt om i landet. Det blir viktig å følge med på hvordan kommunene forholder seg til de nye avtalene og samarbeider med sykehusene, både med tanke på pasientenes tilbud og kommunenes 11

12 økonomiske forpliktelser. På dette området mener vi det vil være nødvendig å følge med på om praksisen til helseforetakene når det gjelder å skrive ut pasienter endrer seg. Det finnes statistikk over hvordan praksisen har vært, og ut fra dette er det gjort beregninger av hva det vil koste for kommunene. Kommunene er tildelt ekstra midler til å håndtere de nye utgiftene. De ekstra midlene er altså gjort med utgangspunkt i helseforetakenes utskrivningspraksis fram til nå. Definisjonen av utskrivningsklare pasienter kan imidlertid variere mellom fagmiljøer og sykehus. Det er også en risiko for at reformen i seg selv kan bidra til at sykehusene skriver ut pasienter tidligere enn før, ettersom kommunene nå betaler for utskrivningsklare pasienter fra første dag. Endret praksis vil kunne vise seg i ekstra kostnader for kommunene, og vil sannsynligvis også kunne vise seg i utviklingen i antall reinnleggelser. I tillegg vil det være viktig å følge med på om kommunene har etablert god internkontroll på området, og som det følger av det jeg har sagt tidligere hvorvidt avtalene viser seg å være klare eller om det i praksis oppstår uklare situasjoner og konflikter om hvor ansvaret ligger. Kontroll med innsatsstyrt finansiering I tillegg til å betale for pasienter som er definert som utskrivningsklare, skal kommunene betale en større andel av selve sykehusoppholdet. Her må man forsikre seg om at kommunene betaler riktig beløp for riktig behandling. Ettersom kommunene nå skal betale 20 prosent av spesialisthelsetjenestenes innsatsstyrte finansiering, vil det ha en direkte virkning på kommunenes økonomi om spesialisthelsetjenestene utfører korrekt koding, som har betydning for størrelsen på regningen som blir sendt til kommunene. Denne kodingen vil avhenge av blant annet diagnose, men her det en rekke andre variabler som også spiller inn. Det har vært saker i media om triksing med dette systemet for å utløse mer finansiering til sykehusene. Det finnes derfor en viss risiko for feil og/eller misligheter i denne forbindelse. Kommunene bør følge nøye med på at den prisen de skal betale er den rette. Dette kan bli en utfordring for kommunene, med tanke på kompetanse, grad av innsyn i helseforetakenes virksomhet og ressursbruk til å føre en slik kontroll. Som en tilføyelse til dette, så har Riksrevisjonen fra tid til annen gjennomgang av kodepraksisen i helseforetakene. Kanskje kan innspill dit bidra til kontrollen deres. 12

13 Helsedirektoratet har dessuten allerede et vel etablert kontrollregime for regnskapskontroll av sykehusene, og det kan være hensiktsmessig for kommunene å bygge videre på dette systemet (rådmann i Askim kommune Samhandlingsreformen). Samarbeid mellom kommuner Det blir en utfordring for mange kommuner å etablere et godt samarbeid til det beste for brukeren. For små kommuner i områder med store geografiske avstander kan samarbeid om samhandlingsreformen resultere i at pasientene blir fraktet over store avstander mellom tjenestetilbud, og brukerne kan dermed oppleve at de ikke blir behandlet i nærheten av sine egne hjem, som er et av målene med reformen. Ifølge blant annet Helsetilsynet er interkommunalt samarbeid en viktig forutsetning for å nå målsetningene i samhandlingsreformen. Opprettelsen av kommunale foretak, interkommunale selskap og aksjeselskap vil derfor muligens øke. Særlig små kommuner vil se seg tjent med å samarbeide om å opprette felles tilbud til for eksempel utskrivningsklare pasienter. En økende bruk av interkommunale selskaper fører igjen med seg et behov for klare retningslinjer og tydelige ansvarslinjer og ansvarsforhold. Dersom samhandlingsreformen medfører flere interkommunale selskaper, vil det blant annet bli viktig å sikre systemer for styring og rapportering i eierkommunene. Dersom samhandlingsreformen fører til et større mangfold av leverandører av helsetjenester, både kommunale, interkommunale og private, er det nødvendig at kommunene er bevisst det ansvaret de har for helsetjenester til innbyggerne sine, og det innebærer behov for kontroll og oppfølging av de tjenestene som leveres uavhengig av leverandør. I Oslo er det for eksempel slik at bystyret har bestemt at vi som kommunerevisjon ikke kan gjøre undersøkelser i sykehjem som drives av private. Vår oppgave blir da å følge med på om kommunen selv fører tilstrekkelig kontroll. Dette vil det enkelte kommunestyre sikkert ha ulike oppfatninger om, og i tillegg vil det være viktig hva som nedfelles i kontraktene på dette punktet. Endringene i tjenestetilbudet er en mulighet til å jobbe mer systematisk med ansvarsforhold og sette fokus på et viktig kontrollområde. 13

14 Fastlegeforskriften mer ansvar til kommunene Om den nye forskriften vedtas som den er foreslått, vil kommunene få et presisert ansvar for fastlegene og større mulighet til kontroll gjennom sanksjonsmuligheter. Dette presiserte ansvaret kan være en fordel for kommunene, men kan også bety at kommunene får et krevende arbeid med å forsikre seg om at fastlegene tilbyr et godt tilbud til innbyggerne. En utfordring blir for eksempel å inngå gode avtaler med fastlegene. I tillegg til å avtale listelengder og hvordan legen skal delta i kommunens folkehelsearbeid, kan kommunene blant annet avtale åpningstider og lokalisering ( 32 i høringsnotatet). Videre plikter legen å delta i nødvendige møter med kommunen med det formål å drøfte legens virksomhet opp mot kommunale mål, retningslinjer, planer og vedtak ( 15). Kommunene må følge opp de nye, detaljerte kravene som blir stilt til fastlegene og ta i bruk sanksjonsmulighetene på en fornuftig måte. En utfordring som kan oppstå, er at krav til rapportering og møtevirksomhet fører til at fastleger får mindre tid til pasienter, og den økte styringen av fastlegene kan skape misnøye. Ut fra det vi har lest om den nye fastlegeforskriften, og gitt at den blir vedtatt, så synes det klart at kommunene vil trenge flere fastleger ettersom disse blir pålagt større ansvar. Hvordan sikre at informasjon er god? For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal kommunene oppnevne koordinatorer som en kontaktperson for brukere og pårørende. Forslaget til endrede og nye forskrifter i helse- og omsorgstjenesteloven er under behandling. I følge dette forslaget skal koordinatorrollen være profesjonsnøytral. Kommunen skal selv bestemme hvem som er best egnet til å inneha denne rollen. I mange tilfeller er dette tenkt å være fastlegen. Koordinatoren skal uansett være i kontakt med fastlegen. Koordinatoren skal sørge for at brukeren får et sømløst tilbud og har en viktig rolle i kontakten med spesialisthelsetjenesten (Helse og omsorgsdepartementet, høringsnotat forskriftsendringer Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, s 88). Med mange forskjellige instanser involvert i kommunen og helseforetakene, kan koordinatorrollen bli en krevende rolle, og det kan bli en utfordring å forsikre seg om at informasjonen følger med brukeren og at kommunikasjonen blir tilfredsstillende. Personen i denne rollen kan også bli involvert i interessekonflikter mellom helseforetakene og 14

15 kommunen, dersom det er uklare ansvarsforhold om hvilken instans som skal utføre en behandling. Det blir viktig å forsikre seg om at koordinatoren har forutsetninger til å følge opp brukerne på en best mulig måte. Informasjonssikkerhet Ifølge Helse- og omsorgsdepartementet er IKT nøkkelen til samhandling. Det er en målsetning at elektronisk kommunikasjon skal være den vanlige måten å kommunisere på. Dette gjelder både i forholdet mellom tjenesteyter og bruker og mellom de ulike tjenesteyterne, som kommunale tjenester, spesialisthelsetjenesten og offentlige etater. For å få til dette legges det vekt på sterkere nasjonal styring, der blant annet en rådgivende ehelsegruppe og et prioriterings- og koordineringsråd skal bidra med sin kompetanse. På den ene siden har vi problemer med feil og svikt i datakommunikasjon: For at den elektroniske samhandlingen skal bli vellykket, må man minimere risikoen for datafeil. Problemet med datamaskiner som ikke snakker sammen er et velkjent problem. Allerede i dag har vi hørt om systemer som ikke er kompatible med hverandre. Fra sykehusene i Oslo hadde vi i fjor flere eksempler på at de elektroniske pasientjournalene ble utilgjengelige pga. datatrøbbel. I Bergen førte en feil i datasystemet til at flere tusen prøvesvar ikke kom fram til legene. Nå som helsetjenestene blir spredd utover flere aktører på ulike nivåer, forsterkes risikoen for at viktig informasjon om brukerne ikke kommuniseres fullstendig mellom de ulike institusjonene. Kontroll med IKT-systemene i helse- og omsorgssektoren bør derfor være et prioritert område. På den andre siden reiser det seg spørsmål om personvern: Ettersom flere aktører i kommunen får innsyn i pasientjournaler gjennom felles IT-systemer, og pasienter blir transportert mellom flere institusjoner, kan det bli en utfordring å etablere gode rutiner og prosedyrer for å beskytte sensitive opplysninger. Flere har pekt på at det allerede er problemer med tilgangsstyring, der for mange har tilgang til for mye, med få tidsbegrensninger. Et aktuelt spørsmål å stille seg er derfor om reformen vil forsterke et eksisterende problem? Det vil være viktig å få på plass felles melde- og avvikssystemer, slik at man på en best mulig måte kan lære av de feil og nesten-feil som gjøres. Dersom pasienten ikke har tillit til at personvernet ivaretas på en skikkelig måte, svekkes også tilliten til helsevesen og behandlende personell. 15

16 Helhetlig og koordinert tilbud? Et mål med samhandlingsreformen er å sørge for helhetlige og koordinerte tjenester. Dette innebærer blant annet å hindre at pasienter blir kasteballer i systemet. Samhandlingsreformen skisserer et utall helsetjenester for somatiske pasienter i primærhelsetjenesten: sykehjem, geriatrisk kompetansesenter, forsterket sykehjem, intermediærenhet, lokalmedisinsk senter med observasjonssenger, distriktmedisinsk senter og stasjonær interkommunal legevakt. I tillegg er det i spesialisthelsetjenesten lokalsykehus, sentralsykehus, områdesykehus, regionsykehus, spesialsykehus og private sykehus. Det er grunn til å spørre seg om kvaliteten på helsetjenesten blir forbedret eller forverret ved at pasienter, særlig eldre og kronisk syke, blir flyttet rundt mellom ulike behandlingstilbud i større grad enn de blir i dag. Som en oppsummering av de skisserte utfordringer og risikoer skal jeg til slutt komme med noen ideer om aktuelle temaer eller problemstillinger for revisjon. Først: Temaer knyttet til intern kontroll. Dette gjelder allerede fra dag én. Har kommunen etablert gode rutiner og systemer for kontroll i forbindelse med utbetalinger? Og - Hvordan sikrer kommunen seg at det de betaler er for faktisk mottatte tjenester? Er kodingen korrekt? Er regningen i henhold til avtalen for eksempel tidspunkt på dagen for utskriving. Så har vi problemstillinger knyttet til temaet utskrivningsklare pasienter: Hvor mye må kommunen betale? Her er det interessant å følge utviklingen over tid. Vi kjenner historikken, men dette kan endre seg. Så er det etter hvert dette vil jo noen steder ta litt tid være aktuelt å spørre hva slags tilbud kommunen etablerer for disse pasientene. Og det samme gjelder utvikling av kompetanse og samarbeid på viktige områder i kommunen. Når det gjelder temaet forebygging kan man spørre om hvordan og på hvilke arenaer kommunen jobber for å møte kravene om forebygging av helseproblemer. Iverksettes aktuelle tiltak og har de noen effekt målt over tid på kommunens folkehelseprofil. Prioriteres dette området etter hensikten? Det er viktig at de avtalene som inngås mellom kommuner og helseforetak er gode, ryddige og at de fungerer i praksis. Mange konflikter kan være en indikasjon på at de ikke er gode nok. 16

17 Videre kan etableringen av koordinatorer og om denne rollen fungerer slik den skal altså sikre helheten for pasienten være aktuelt å se på. Det samme gjelder fastlegene når denne funksjonen etter hvert er kommet på plass. På IKT-området er det to til dels - motstridende problemer: Behov for god informasjonsflyt og behov for sikker overføring av pasientopplysninger. Begge deler er helt avgjørende for gjennomføring av reformen og er interessant med tanke på revisjon. Så til slutt helt overordnet så er det jo interessant å spørre om mål og intensjoner med reformen nås? Klarer man å gi befolkningen et godt nok tilbud gitt de rammene som stilles til rådighet? Og hva er det som fungerer og ikke fungerer? Å følge med på utviklingen på viktige områder som bruk av sykehustjenester, herunder utviklingen når det gjelder reinnleggelser, levekårsindikatorer og pasient- og pårørendetilfredshet vil også være interessant for å vurdere hvordan dette går. Så som revisor i Oslo er det slik vi har vurdert risikoene pr nå. Det vil helt sikkert være andre ting vi ønsker å se på etter hvert som reformen skrider fram. Så håper jeg det også har gitt noen innspill til vurdering av risiko i deres kommuner. Takk for oppmerksomheten! Aktuelle dokumenter og linker: St.meld. 47 ( ) Samhandlingsreformen Meld.St. 16 ( ) Nasjonal helse- og omsorgsplan SSB artikkel: På randen av samhandling Informasjon om gjennomføringen av samhandlingsreformen - Helse- og omsorgsdepartementet lokalmedisinsk senter

18 Helse- og omsorgsdepartementet Samarbeid mellom kommuner - KS - Mange avtaler mellom helseforetak og kommuner på plass - Helse- og omsorgsdepartementet Samhandlingsreformen i kortversjon - Halvorsen, Legeforeningen Rogaland - Romøren Et kritisk blikk på samhandlingsreformen - Helse- og omsorgsdepartementet Nasjonal veileder for lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak - Helse- og omsorgsdepartementet Fastlegeordningen - _og_omsorgstjenester_i_kommunene/fastlegeordningen.html?id= Tidsskrift for norsk legeforening - Helse- og omsorgsdepartementet Høringsnotat om revidert fastlegeforskrift - Helse og omsorgsdepartementet Høringsnotat om forskriftsendringer Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester - Helsedirektoratet Hva er DRG-systemet - Helsedirektoratet Frisklivssentraler - Kommunal rapport skal kunne nekte å betale fastleger - Helsetilsynet Høringssvar om egenkontroll i kommunene 18

19 Helse- og omsorgsdepartementet Styring av IKT i helse- og omsorgssektoren Teknisk ukeblad: 19