Nakkesleng og cervicobrachialgi

Transkript

1 Nakkesleng og cervicobrachialgi utredning og behandling Tverrfaglig seminar i Trondheim mars 2007 Manuellterapeutenes Servicekontor ST. OLAVS HOSPITAL UNIVERSITETSSYKEHUSET I TRONDHEIM

2 Velkommen l tverrfaglig seminar! Nakkesleng og cervicobrachialgi er temaene på årets tverrfaglige seminar. Forelesere fra ulike profesjoner går gjennom hva som er hensiktsmessig utredning og behandling av pasienter med slike plager. Under nakkeslengsesjonen første dag blir resultater fra aktuelle studier lagt fram. Spørsmålet om disse studiene har gi ny kunnskap eller om de bare har skapt større forvirring, blir diskutert. Pasienter med cervicobrachialgi er en stor pasientgruppe, og er en differensialdiagnos sk u ordring. Temaet blir andre dag belyst fra ulike profesjoner. Aktuelle studier presenteres. Tredje dag er i hovedsak viet workshops vedrørende behandling, klinisk og billeddiagnos sk undersøkelse. Bidrag l Muskel&Skjele prisen presenteres fredag, mens prisutdeling skjer lørdag. Velkommen l lærerike dager i Trondheim! Seminarkomiteen Forelesere i alfabe sk rekkefølge Bogs Pe er Ellingsen Jostein Falla Deborah Johnsen Lars Gunnar Kolstad Frode Kvistad Kjell Arne Kaale Bertel Rune Landmark, Tormod Leirgul Morten Leivseth Gunnar Lærum Even Moan Rune Myhr Gunnar Myran Rigmor Nesgård, Arne Nygaard Øystein Pe er Solberg Alf Sigurd Staff Peer H Stovner Lars Jacob Vasseljen O ar Vikne John Woodhouse Astrid Manuellterapeut, Norsk idre smedisinsk ins tu, Oslo Manuellterapeut, manuellterapiutdanningen, Universitetet i Bergen PT Phd, Center for Sensory-Motor Interac on (SMI), Aalborg University Overlege,spes ortopedi. Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital Dr. med. Nevrokirurgisk avdeling, St. Olavs Hospital Dr. med. MR-senteret Trondheim Manuellterapeut, Firda fysikalsk-medisinske senter Psykolog, Tverrfaglig smertesenter, St Olavs Hospital Fysioterapeut, Firda fysikalsk-medisinske senter Dr. med. professor Dr. med. professor, allmennmedisin Dr. med. ortopedi Overlege, Capio Røntgen S pendiat, nevrokirurg Fysioterapeut, Firda fyikalsk-medisinske senter Dr. med, spes nevrokirurgi. Leder Nasjonalt senter for spinale lidelser Manuellterapeut, Koppang Dr. med. Vesta forsikring Dr. med, professor, nevrologi Fysioterapeut, dr philos, 1.amanuensis, NTNU Manuellterapeut, Friskvernklinikken Manuellterapeut, s pendiat, St. Olavs hospital, NTNU Workshops søndag 18. mars Workshop 1: Behandling av nevromuskulær dysfunksjon: Deborah Falla Workshop 2: Kogni v/psykologisk lnærming l pasienter med langvarige (nakke)smerter: Tormod Landmark, psykolog, Tverrfaglig Smertesenter, St Olavs Hospital Workshop 3: a) Kondisjonstes ng og lactatmålinger av nakkeskadde: Arne Nesgård, Firda fysikalskmedisinske senter b) Rehabilitering av nakkeskadde; teore sk grunnlag og prak sk gjennomføring ved Firda fysikalsk-medisinske senter: Kaale/Leirgul c) Prak sk trening av manuelle ligamen ester i craniocervikal overgang: Kaale/Leirgul/Nesgård

3 Fredag 16. mars. Tema: Nakkesleng/whiplash Registrering Åpning Muskel og skjele plager i Norge: Rammer flest, koster mest, får minst. Even Lærum Epidemiologi og klassifisering av WAD, en kri sk gjennomgang Lars Jacob Stovner Kaffe «Whiplash: Fake eller fakta» Historiske og sosiologiske perspek v på whiplash Peer H. Staff Bertel Rune Kaale Kliniske særtrekk hos pasienter med whiplashrelaterte plager Deborah Falla sammenlignet med nakkepasienter av annen årsak Lunsj Finnes objek ve funn? MRI av alarligamentene e er whiplash Rigmor Myran Strukturelle forandringer ved MRI i forhold l ak v Bertel Rune Kaale nakkefunksjon Funksjonsrøntgen-DCRA: Finnes det større grad av hypermobilitet hos pasienter med nakkeskader enn hos pasienter med nakkesmerter uten traume? Gunnar Leivseth Hvilke bildediagnos ske modaliteter bør beny es ved Kjell Arne Kvistad utredning av WAD Bevegelighet i nakken ved whiplash. Astrid Woodhouse Nevropsykologiske særtrekk hos whiplashpasienter Nevropsykolog Kaffepause Behandling Frå diagnose l rehabilitering Bertel Rune Kaale, Morten Leirgul Presentasjon av nakkeslengstudie regi av Friskvernklinikken John Vikne Når All ng går Galt Peer H Staff Kirurgisk behandling Øystein P Nygaard Paneldeba. Diskusjon/konsensus? Møteleder: Øystein P Nygaard Bidrag l Muskel og Skjele prisen ved Lars-Lennart Nielsen Lørdag 17. mars. Tema: Cervicobrachialgi Motor control of the cervical spine: Deborah Falla Changes when pain present Nakkeplager forekomst og smertemodeller O ar Vasseljen Bildediagnos kk Kjell Arne Kvistad Kaffe Utredning/differensialdiagnos kk ved skuldersmerter Rune Moan hos nakkepasienter. Indikasjoner for kirurgi Diagnos kk og behandling av nerveentrapment i Lars Gunnar Johnsen overekstremitetene Utredning av pasienter med cervicobrachialgi ved NSSL Frode Kolstad Utdeling av Muskel og Skjele prisen Lunsj Klinisk undersøkelse av nakkepasienter: Spesielt vektlegges kliniske særtrekk ved ulike årsaker l brachialgia Alf Sigurd Solberg Behandling Rehabilitataion of motor controll changes in neck pain. Deborah Falla Behandling av triggerpunkter Pe er Bogs Kaffe Kirurgisk Behandling ved cervical radikulopa Frode Kolstad Effekt av manuellterapi ved behandling av nakkesmerter Jostein Ellingsen Måling av kliniske endringer og effekt av behandling O ar Vasseljen Søndag 18. mars Åpningsforedrag: Instruksjon i bruk av MRI-CD Gunnar Myhr Workshops 1, 2 og 3a Workshops 1 og 3b Kaffe Workshops 2 og 3c Lunsj 3 Det tas forbehold om endringer i programmet!

4 Muskel- og skjelettplager i Norge. Rammer flest, koster mest får minst Even Lærum Rygg- og nakkelidelser, leddsykdommer, osteoporose og skader er de hyppigste enkeltårsakene til smerter og redusert livskvalitet. Forekomsten øker globalt, men plagene er historisk sett ikke nye. Andelsmessig ligger nordmenn på verdenstoppen med hensyn til trygdeutgifter ( uføretrygdede/arbeidsstokk 2,5 millioner). MSP står for prosent av de totale trygdekostnadene, hvorav 35 prosent av uføretrygdede og 47 prosent av sykefravær. Totale samfunnsutgifter er beregnet til milliarder kroner per år. Typer og forekomst Ryggplager: Livstidsprevalens prosent; 12 mndr. 50 prosent; punktprevalens 15-20prosent, oftest residiverende forløp. Nakkeplager: 1-årsprevalens prosent; hver femte ungdom ukentlig. Osteoporose: «Den tause sykdommen.» Norge ligger på verdenstoppen. Hver annen kvinne og hver femte mann over 50 år får osteoporoserelatert fraktur. Leddsykdommer: 1 prosent leddgikt, opp til 75 prosent over 65 år artrose i hofter, knær og hender. Klart viktigste årsak til kro- nisk lidelse hos eldre, og øker. Skader: 50 prosent fra idrett, trafikkskader øker betydelig i den tredje verden. Hoftebrudd beslaglegger flest kirurgiske sengeplasser. Bløtdelsrevmatisme en annen stor gruppe (fibromyalgi, tendinitter, spenningshodepine). Utfordringene Lav status/prestisje i helsevesen og samfunn, ikke «blålysmedisin». Rammer «svake grupper». Får minst i helsetjenester, utdanning (3 prosent) og forskning (6 prosent), mens kreft, hjerte-karsykdommer og psykiske lidelser får hver 30 prosent av dagens forskningsmidler. Hva bør gjøres Bevisstgjøring og fokus på MSP i media, øke pasientenes mestringsmuligheter og medansvar: «Et liv i bevegelse»-kampanjen. Økt forskning og utdanning. Innspill til helsepolitiske myndigheter og media er avgjørende «Vi kjenner alle en politiker eller journalist». WAD impairment rating: Neck disability index score according to severity of MRI-findings of ligaments and membranes in the upper cervical spine Bertel Rune Kaale The aim of this study was to explore whether reported pain and functional disability in WAD patients is associated with lesions to specific soft tissue structures in the upper cervical spine, as judged by MRI. Preselected structures for the MRI assessment were the alar ligaments, the transverse ligament, the tectorial and the posterior atlanto-occipital membranes. The questionnaire applied was a modification of the Oswestry Low Back Pain Index, comprising 10 single items related to pain and activity of daily living. 92 whiplash patients and 30 control persons, randomly drawn, were included. WAD patients reported significantly more pain and functional disability than the control persons, both for total score and each of the ten single items. Among the WAD patients, MRI injuries to the alar ligaments showed the most consistent association with reported pain and disability. Lesions to other structures often occurred in combination with lesions to the alar ligaments. Nevertheless, lesions to the transverse ligament and to the posterior atlanto-occipital membrane also seemed to be related to the NDI score, although the association was weaker than for the alar ligament. The disability score increased with increasing number of abnormal (grade 2-3) structures. These results indicate that subjective symptoms and complaints among WAD patients can be linked with physical injury signs to specific soft tissue structures in the upper cervical spine, in particular the alar ligaments. Neurotrauma 2005;22(4): Head position and impact direction in whiplash injuries associations with MRI verified lesions of ligaments and membranes in the upper cervical spine 4 Bertel Rune Kaale In the present study, we compared MRI findings of soft tissue structures in the upper cervical spine between WAD patients and population-based control persons, and examined whether MRI-verified abnormalities in WAD patients were related to accidentrelated factors hypothesised to be of importance for severity of injury. A total of 92 whiplash patients and 30 control persons, randomly drawn, were included. Information on the accident-related factors, i.e. head position and impact direction, was obtained by a questionnaire that was answered within a week after the accident. The MRI examination was performed 2-9 (mean 6) years after the accident. Focus was on MRI abnormalities of the alar and the transverse ligaments, and the tectorial and posterior atlanto-occipital membranes, graded 0-3. For all neck structures, the whiplash patients had more high-grade lesions (grade 2 or 3) than the control persons (Chi-square test, p<0.055). An abnormal alar ligament was most common (66.3% graded 2 or 3). Whiplash patients who had been sitting with their head/neck turned to one side at the moment of collision more often had high-grade lesions of the alar and transverse ligaments (p<0.001, p=0.040, respectively). Severe injuries to the transverse ligament and the posterior atlanto-occipital membrane were more common in front than in rear end collisions (p<0.001, p=0.001, respectively). In conclusion, the difference in MRI-verified lesions between WAD patients and control persons, and in particular the association with head position and impact direction at time of accident, indicate that these lesions are caused by the whiplash trauma. Neurotrauma 2005;22(11):

5 Comparisons between whiplash-induced and idiopathic neck pain Although whiplash associated disorders and idiopathic neck pain may share many similarities there are differences, especially in relation to pain and sensorimotor function. For example, mechanical hyperalgesia locally within the cervical spine is a feature of both idiopathic and whiplash induced neck pain. However, more widespread sensory disturbances including lowered pain thresholds for pressure, heat and cold stimuli in areas remote to the cervical spine are features which may be unique to persons with whiplash associated disorders.¹ Psychological distress may also be present in those with persistent neck pain regardless of the cause of pain. However, in people with chronic whiplash associated disorders, psychological distress may include anxiety, depression, behavioural abnormalities as well as some degree of posttraumatic stress reaction.² In addition, there is evidence to suggest that disturbances in sensorimotor function including proprioceptive acuity, postural control and oculomotor control are greater in people with whiplash-induced pain, especially those complaining of dizziness.³ This presentation will outline differences between whiplash-induced and idiopathic neck pain and present the implications for clinical practice. 1) Scott D, Jull G, Sterling M. Clin J Pain (2): ) Sterling M, Jull G, Kenardy J. Pain (1-2): ) Treleaven J, Jull G, Lowchoy N. J Rehabil Med (4): Deborah Falla MR diagnostikk av alarligamentene etter whiplash. Myran R, Kvistad KA, Nygaard ØP, Andresen H, Folvik M, Zwart JA Bakgrunn: Kronisk nakkeslengsyndrom er et omdiskutert begrep. Internasjonalt brukes «whiplash associated disorders» (WAD) grad 0-4 for å klassifisere pasienter som har fått kroniske plager etter nakkesleng. Kronisk nakkeslengsyndrom tilsvarer grad 1 og 2 på denne skalaen dvs. pasienter med nakkesmerter med eller uten tegn fra muskel- og skjelettapparatet, men uten nevrologiske funn eller brudd/dislokasjoner. Hypotesen omkring strukturell skade i støttestrukturer (leddbånd, leddkapsler og bindehinner) forårsaket av nakkesleng har vært gjenstand for forskning i flere år. Den siste tiden har det vært en betydelig utvikling innen MR teknologi, og i nyere studier har man rettet oppmerksomheten mot disse støttestrukturene i craniocervikalovergangen. De viktigste strukturene som er undersøkt med ny teknologi er alarligamentene. Både i og utenfor Norge er det gjort studier med og uten kontroller. Den mest betydningsfulle studiene er gjort av Kråkenes og medarbeidere ved Haukeland sykehus. Hovedkonklusjonen i studiene er at man finner betydelig mer forandringer hos nakkeslengpasienter enn hos kontrollgruppen, og at forandringene skyldes den skaden nakkeslengpasientene har hatt. Ingen har hittill imøtegått disse resultatene. I vår case-kontroll studie har vi ønsket å etterprøve disse resultatene med et større antall pasienter, og kontrollgrupper bestående av friske frivillige samt pasienter med kroniske nakkesmerter uten forutgående traume. Metode: 173 pasienter ble inkludert; en gruppe med kronisk nakkeslengsyndrom WAD grad 1 og 2 (n=59), en gruppe med kroniske nakkesmerter uten traume (n=57), og en gruppe friske frivillige (n=57). Alle gjennomgikk MR undersøkelse (1.5 tesla) av craniocervikalovergangen. Det ble brukt samme MR protokoll og graderingssystem som ved Haukeland sykehus. Bildene ble sett på av to uavhengige nevroradiologer. Disse var blindet i forhold til pasientens gruppetilhørighet. Det ble gjort intra og interobserver analyser. Resultater: Preliminære resultater vil bli presentert. Rigmor Myran Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region a comparison with MRI results In this study we examined whether results from a clinical test of passive mobility of soft tissue structures in the upper cervical spine, corresponded with signs of physical injuries, as judged by magnetic resonance imaging. Results were based on examinations of 122 study participants, 92 with and 30 without a diagnosis of whiplash-associated disorder, type 2. The structures considered were the alar and the transverse ligaments, and the tectorial and the posterior atlantooccipital membranes. Ordinary and weighted Kappa coefficients were used as a measure of agreement, whereas McNemar s test was used for evaluating differences in rating. The clinical classification and the MRI examination both comprised 4 response categories (grades 0 3), with 0 representing a normal structure, and 3 indicating a structure with pronounced abnormality. In our sample, an abnormal clinical test reflected a hyper- rather than hypo-mobility. Considering all four-response categories, the kappa coefficient indicated moderate agreement (range ) between the clinical and the MRI classification. The results for the membranes appeared somewhat better than for the ligaments. When there was disagreement, the classifications obtained by the clinical test were significantly lower than the MRI grading, but mainly within one grade difference. When combining grade 0-1 (normal) and 2-3 (abnormal), the agreement improved considerably (range ). Although results from the clinical test seem to be slightly more conservative than the MRI assessment, we believe that a clinical test can serve as valuable clinical tool in the assessment of WAD patients. However, further validity- and reliability studies are needed. Manual Therapy 2007 Bertel Rune Kaale 5

6 Active range of motion (AROM) as an indicator for ligament and membrane lesions in the upper cervical spine after a whiplash trauma Bertel Rune Kaale In the present study we examined whether active range of neck motion (AROM) differed between persons with and without a diagnosis of WAD2, and explored whether MR verified lesions of specific ligaments or membranes at the cranio-vertebral junction was associated with increased or decreased motion in any particular direction among the WAD2 patients. A CROM goniometer was used for registration of flexion, extension, side bending (left and right) and rotation (left and right), respectively. The neck structures considered were the alar and the transverse ligaments, and the tectorial and the posterior atlanto-occipital membranes. Our study comprised 87 WAD2 patients and 29 control persons without any known neck injury. T-tests and ANOVA models was used for comparing mean values of AROM between the groups. WAD patients had on average a shorter range of active motion for all movements compared with the control group. The difference was statistically significant for all measures considered, except side bending to the left. Among the WAD patients, increasing severity of lesions to the alar ligaments was associated with a decrease in maximal flexion and rotation. A similar pattern was seen for lesions to the transverse ligament, but the trend test was not significant. An abnormal posterior atlanto-occipital membrane was associated with shorter range of left rotation, with a significant trend test both in analyses with and without adjustment for lesions to other structures. No significant association was found in relation to lesions to the tectorial membrane, but very few persons had such lesions. These findings indicate that soft tissue lesions may affect neck motion as reflected by AROM. However, since lesions to different structures seem to affect the same movement, AROM alone is not a sufficient indicator for soft-tissue lesions to specific structure in the upper cervical spine. Neurotrauma, accepted 2007 Bildediagnostikk av nakkeskader Kjell Arne Kvistad Ved nakkeslengskade vil den første bildediagnostiske undersøkelse være en konvensjonell røntgenundersøkelse av nakken. Undersøkelsen bør dekke området fra bakhodet til overgangen mellom nakke og brystrygg (cervico-thoracal overgangen), og bestå av front og sideopptak, skråbilder og et gapebilde med fremstilling av 1. og 2. nakkevirvel. Denne undersøkelsen vil kunne avklare om det foreligger bruddskader eller forskyvninger (luksasjoner) i ryggraden. Ved alvorlige skader som høyenergitraumer, bruker man i økende grad spiral-ct-undersøkelse. Ved denne type undersøkelse oppnår man en mer detaljert fremstilling av bruddskader, leddluksasjoner og bløtdelskader. Ved nevrologiske utfall som ikke lar seg forklare av funn på røntgen og CT (for eksempel ved mistanke om kontusjonsskade av ryggmargen) er det i dag vanlig å gjøre en supplerende MR-undersøkelse som gir en bedre fremstilling av skader på bløtdeler og mellomvirvelskiver enn andre bildemetoder. Når det gjelder de mest alvorlige nakkeskadene (som inkluderer WAD grad 3 og grad 4) er både valg av bildemetode og tolkningen av bildefunnene ukontroversielt og blir ikke nærmere drøftet i dette dokumentet. SMM-rapporten «Nakkeslengskade» har grundig vurdert den tilgjengelige litteratur som omhandler nakkeslengskader (primært WAD grad 1,2 og 3) i perioden frem til år Røntgenologiske funksjonsundersøkelser synes å ha liten verdi, unntatt i alvorlige tilfeller med mulighet for luksasjon/subluksasjon (feilstilling i leddene i nakken). Funksjonelle undersøkelser med rotasjons-ct har ikke funnet klinisk anvendelse. Det var ikke funnet vitenskapelige holdepunkter for at CT eller MR var indisert ved lette nakkeskader uten kliniske holdepunkter for skjelettskade og uten nevrologiske funn. Frem til tidspunktet for publikasjonen av denne rapporten var det kommet flere studier som ikke viste signifikante funn ved MR-undersøkelser av nakken ved nakkeslengskader. I disse studiene har det som regel blitt utført en ordinær diagnostisk MR-undersøkelse hvor man typisk har en snitt-tykkelse på 3-4 mm og hvor detaljgjengivelsen av små strukturer (for eksempel støttestrukturene i overgangen mellom hode og nakke) er meget begrenset. Siden SMM-rapporten forelå i 2000 har det blitt publisert flere MR-studier hvor man spesielt har sett 6

7 på støttestrukturer (leddbånd, leddkapsler og bindehinner) i overgangen mellom hodet og de to øverste nakkevirvlene. I noen arbeider har man konsentrert seg om å oppnå en best mulig anatomisk detaljfremstilling av disse strukturene med målrettede MRbildesekvenser, mens andre har lagt hovedvekten på bevegeligheten i dette området. De viktigste strukturene som har vært undersøkt med disse metodene er alarligamentene. Disse leddbåndene strekker seg fra toppen av andre nakkevirvel (dens axis) til skallebenet (mediale deler av occipitalcondylene) (Figur 1 og 2). Alarligamentenes funksjon er å begrense rotasjon og sidebøying av hodet. Andre stabiliserende strukturer i hode-/nakkeovergangen som detaljert kan fremstilles på MR er ligamentum transversum, membrana tectoria og membrana atlantooccipitale posterior. Bildediagnostikk i hode-/nakkeovergangen med hovedvekt på analyse av bevegeligheten har vært profilert av den tyske nevroradiologen Eckhard Volle som samarbeider med nevrokirurgen Abbas Montazem. Undersøkelsen foregår med en åpen MR-maskin som gir en noe bedre tilgang til pasienten enn det som er tilfellet i en ordinær maskin. Radiologen manipulerer hode-/nakkeovergangen i maksimal rotasjon og fleksjon mens pasienten ligger i MR-maskinen, og en rekke bildeserier blir tatt. Bildene blir deretter satt sammen i en videosløyfe og analysert med hensyn til mulig instabilitet og med hensyn til morfologiske forandringer i støttestrukturene. Fra Volle foreligger det to publikasjoner. I den første studien var 200 pasienter undersøkt og 15 % av disse fikk diagnostisert en instabilitet (fordelt på 4 % med totalruptur av alarligamentene og 11 % med inkomplett ruptur). I den andre studien var antallet pasienter 420 og av disse hadde 4.8 % totalruptur og 12.4 % partielle rupturer. Av disse totalt 72 pasientene ble 42 operert med en fiksasjon mellom bakhodet og de to øverste nakkevirvlene. Siden januar 2001 har det ikke vært noen nye publikasjoner fra denne gruppen, men trolig drives både den bildediagnostiske og den operative virksomheten for fullt. Ifølge en nylig publisert svensk artikkel er det nå undersøkt vel pasienter med denne teknikken og Montazem skal ha operert 500 pasienter på indikasjonen instabilitet. Fra et vitenskapelig synspunkt har det publiserte materialet fra Volle og Montazem store mangler. Den bildediagnostiske metoden er ufullstendig beskrevet. Likeledes er det ikke redegjort for de diagnostiske kravene til en instabilitet. Ingen kontrollgruppe som kan klargjøre metodens sensitivitet og spesifisitet er undersøkt. Måling av interobserver og intraobserver reliabilitet av den diagnostiske testen mangler. Det er heller ikke presentert noen detaljer vedrørende pasientenes skademekanisme eller deres situasjon før og etter operasjonen. Foruten en studie av Roy og Hol som ikke fant nytte av å fremstille alarligamentene ved fleksjon og rotasjon hos friske frivillige, foreligger det oss bekjent ikke andre vitenskapelig publikasjoner på denne type MR av hode-/nakkeovergangen. Man må derfor konkludere med at inntil bedre dokumentasjon foreligger må denne diagnostiske metoden for å påvise skader og instabilitet i hode-/nakkeovergangen oppfattes som eksperimentell (udokumentert). Flere grupper har de siste årene arbeidet med anatomisk detaljfremstilling av støttestrukturene i hodenakke-overgangen. I en liten nederlandsk studie av 12 whiplash-pasienter og seks friske kontroller fant man ingen signifikante forskjeller i alarligamentene hos de to gruppene. Asymmetri av de to ligamentene og signalforandringer i ligamentene ble påvist hos både kontroller og pasienter. Kappaverdiene for intra- og interobserver enighet var moderate til dårlige. En sveitsisk studie med 50 nakkefriske individer konkluderer med at signalforandringer i alarligamentene kunne påvises hos vel 20 %, mens ligamentene var asymmetriske hos så mange som 80 %. Nevroradiologen Jostein Kråkenes ved Haukeland Sykehus og manuellterapeut Bertel Kaale har undersøkt 92 pasienter med nakkeslengskade svarende til WAD grad 2 etter Quebec-klassifikasjonen og 30 friske frivillige. Pasientene var undersøkt fra 2 til 9 år etter skadetidspunktet. I fire arbeider har de beskrevet utviklingen av MR-metoden og bildefunnene i alarligamentene, i transversal-ligamentet og i andre støttestrukturer. Forskerne i Bergen har utført en meget fortjenestefull metodeutvikling for å oppnå en optimal fremstilling av disse små strukturene. De mener å ha funnet flere forandringer i de ulike støttestrukturene hos pasienter med nakkeslengskade enn hos kontrollgruppen. I alarligamentene for eksempel ble det påvist grad 2 og 3 signalforandringer (altså de gradene med mest uttalte forandringer) hos henholdsvis 27 og 18 pasienter, mens slike funn ikke ble påvist hos noen i kontrollgruppen. Forfatterne av disse artiklene foreslår at signalforandringene i ligamentene kan representere fiberatrofi og fettomdanning av det normale fibrøse vevet sekundært til nakkeslengskaden. Resultatene fra Bergen er ennå ikke verifisert av andre forskningsgrupper og studiene har blitt møtt med kritikk. De kritiske kommentarene har blant annet omhandlet mangelen på informasjon om type og alvorlighetsgrad av skadene i pasientgruppen, samt størrelsen og sammensetningen av kontrollgruppen. Det har også blitt etterlyst studier som kan si noe om MR-funn hos pasienter med kroniske nakkeplager som ikke har vært utsatt for kjent traume, og studier som kan gi informasjon om eventuelle bildefunn i disse strukturene i den akutte fasen etter et nakkeslengtraume. Studier som kartlegger hvordan ligamentene ser ut i forskjellige aldersgrupper i en normalbefolkning etterlyses også. En nylig publisert studie fra Rikshospitalet viste områder med høyt signal i alarligamentene hos så mange som 1/3 av en gruppe på 15 friske frivillige unge mennesker. I regi av Nasjonalt senter for spinale lidelser ved St. Olavs Hospital, Ullevål universitetssykehus og Haukeland universitetssykehus pågår det studier hvor disse problemstillingene vil bli belyst. Oppsummering Ved nakkeslengskader er en konvensjonell røntgenundersøkelse av nakkeryggen indisert for å avdekke eventuelle frakturer og luksasjoner. Unntaket er traumer med lav energi og hvor pasienten har lite plager, i slike tilfeller er bildediagnostikk ikke nødvendig. Ved alvorlige traumer mot nakken, f.eks. høyenergitraumer utføres CT av nakken. MR utføres ved nevrologiske utfall som ikke kan forklares av funn på røntgen eller CT. Det er på nåværende tidspunkt ikke indikasjon for klinisk bruk av MR for å kartlegge eventuelle ligamentskader. Litteraturliste, neste side 7

8 Forts. fra forrige side Litteratur: 1. Nakkeslengskade - diagnostikk og evaluering. SMM-rapport nr 5/ Borchgrevink G, Smevik O, et al. MRI of cerebrum and cervical columna within two days after whiplash neck sprain injury. Injury 1997; 28: Borchgrevink GE, Smevik O, et al. MR imaging and radiography of patients with cervical hyperextension-flexion injuries after car accidents. Acta Radiol 1995; 36: Bonuccelli U, Pavese N, et al. Late whiplash syndrome: a clinical and magnetic resonance study. Funct Neurol 1999; 14: Karlsborg M, Smed A, et al. A prospective study of 39 patients with whiplash injury. Acta Neurol Scand 1997; 95: Voyvodic F, Dolinis J, et al. MRI of car occupants with whiplash injury. Neuroradiology 1997; 39: Ronnen HR, de Korte PJ, et al. Acute whiplash injury: is there a role for MR imaging a prospective study of 100 patients. 8. Volle E. Functional magnetic resonance imaging a video diagnosis of soft tissue trauma to craniocervical joints and ligaments. Int Tinnitus J 2000; 6: Volle E, Montazem A. MRI video diagnosis and surgical therapy of soft tissue trauma to the craniocervical junction. Ear Nose Throat J 2001; 80: Bergholm U, Johansson BH. Ny diagnostik kan leda til bättre behandling vid pisksnärtskada. Läkartidningen 2003; 100: Roy S, Hol PK et al. Pitfalls of magnetic resonance imaging of alar ligament 12. Wilmink JT, Patijn J. MR imaging of alar ligament in whiplashassociated disorders: an observer study. Neuroradiology 2001; 43: Pfirmann CWA, Binkert CA, et al. MR morphology of alar ligaments and occipito-atlantoaxial joints: study in 50 asymptomatic subjects. Radiology 2001; 218: Krakenes J, Kaale BR, et al. MRI assessment of normal ligamentous structures in the craniovertebral junction. Neuroradiology 2001; 43: Krakenes J, Kaale BR, et al. MRI assessment of the alar ligaments in the late stage of whiplash injury, a study of structural abnormalities and observer agreement. Neuroradiology 2002; 44: Krakenes J, Kaale BR, et al. MR analysis of the transverse ligament in the late stagfe of whiplash injury. Acta Radiol 2003; 44: Krakenes J, Kaale BR, et al. MRI of the tectorial and posterior atlanto-occipital membranes in the late stage of whiplash injury. Neuroradiology 2003; 45: Pape E. Comments on MRI of the tectorial and posterior atlanto-occipital membranes in the late stage of whiplash injury. Neuroradiology 2004; 46: Kwan O, Friel J. Comments on MRI of the tectorial and posterior atlanto-occipital membranes in the late stage of whiplash injury. Neuroradiology 2004; 46: Bevegelighet i nakken ved Whiplash Astrid Woodhouse Whiplash Associated Disorders (WAD) er en samlebetegnelse på vedvarende plager som følge av et nakketraume i forbindelse med trafikkuhell. WAD representerer en betydelig utfordring for helsepersonell i deres forsøk på å klassifisere og gradere skade og funksjonsproblematikk hos denne pasientgruppen. Det er en økende forståelse og interesse for motoriske funksjonsforstyrrelser hos WAD pasienter innen forskning og klinikk. Reduksjon av aktivt cervikalt bevegelsesutslag (CROM) blant WAD-pasienter er godt dokumentert. CROM har vært målt både i primært bevegelsesplan og i to assosierte bevegelsesplan (koblede bevegelser). Nyere studier har også sett på grad av variasjon i primært bevegelsesutslag ved flere repetisjoner av samme bevegelse. En komparativ studie gjennomført ved Nasjonalt Senter for Spinale Lidelser sammenliknet funksjon hos en gruppe WAD-pasienter og to kontrollgrupper. Totalt 173 personer ble inkludert i studien; en gruppe personer med vedvarende WAD grad I-II etter trafikkuhell (n=59), en gruppe personer med ikke-traumatiske nakkesmerter (n=57) og en gruppe friske kontrollpersoner (n=57). Et elektromagnetisk 3D instrument ble brukt for registrering av bevegelse i tre plan under ulike testbevegelser i nakken (3D Fastrak, Polhemus, USA). En fant signifikante forskjeller i CROM og koblede bevegelser mellom de tre gruppene i alle bevegelsesplan. En fant i tillegg at WAD gruppen hadde betydelig større variasjon i max bevegelsesutslag ved flere repetisjoner av sammen bevegelse enn de to andre gruppene. Denne variasjonen hadde en negativ korrelasjon med max primært bevegelsesutslag slik at de med minst CROM varierte mest. Resultatene vil bli diskutert i forhold til klinisk nytteverdi. Behandling av pasienter med senplager etter nakkeslengskade 8 John Vikne En randomisert, kontrollert multisenter langtidsstudie for å sammenligne effekten av tradisjonell fysioterapi og New Sling Exercise Treatment (NSET), presenteres. John Vikne 1, Arit Ødegaard 1, Even Lærum 2, Camilla Ihlebæk 3 og Gitle Kirkesola 4 Bakgrunn: Mange pasienter med kronisk «whiplash assiciated disorders» (WAD) viser redusert nevromuskulær kontroll av nakke og hode. Et nyutviklet slyngeterapikonsept (NSET) menes å kunne forbedre nevromuskulær kontroll av nakken. Denne effekten er imidlertid ikke undersøkt tidligere. Hensikt: Å sammenligne effekten av tradisjonell fysioterapi med tradisjonell fysioterapi og NSET på pasienter med kronisk WAD og uavklarte forsikringssaker, samt å undersøke en eventuell tilleggseffekt av langvarig hjemmetrening. Studie design: Et randomisert, kontrollert multisenter langtidsstudie med fire parallelle grupper. Metode: 214 pasienter ble randomisert til fire behandlingsgrupper: tradisjonell fysikalsk behandling (TP), tradisjonell fysikalsk behandling og hjemme- trening (TP+), slyngebehandling og tradisjonell fysikalsk behandling (NSET) samt slyngebehandling og tradisjonell fysikalsk behandling og hjemmetrening med slynge (NSET+). For alle gruppene var behandlingsperioden fire måneder. To av gruppene fortsatte med veiledet hjemmetrening ytterligere ett år. Effektvariabler var smerte, nedsatt funksjon, psykologisk stress, sykmelding samt flere fysiske tester. Resultat og konklusjon: 171 (80%) fullførte studien, hvorav 114 var kvinner og 57 menn. Det skjedde kun små endringer etter behandlingsperioden ved alle tester i de fire behandlingsgruppene. Det var ingen statistisk signifikant forskjell på effekten av behandlingen mellom gruppene. Ved 12 måneders oppfølging var det likeledes små endringer i alle grupper og ingen statistisk signifikant forskjell mellom dem. 1. Friskvernklinikken 2. Norsk Ryggnettverk 3. Universitetet i Bergen 4. S-E-T Klinikken

9 Kirurgisk behandling ved kronisk nakkeslengsyndrom Bakgrunnen for kirurgisk behandling med kraniocervikal fiksasjon utført i Tyskland vil bli gjennomgått. Våre erfaringer med pasienter som har gjennomgått denne behandlingen vil bli referert og særlig erfa- ringer med komplikasjoner etter denne type kirurgi. Norsk konsensus med hensyn til kirurgisk behandling vil bli diskutert. Øystein P. Nygaard Motor control of the cervical spine: Changes when pain is present It has been shown that neck pain is associated with a substantial reorganization in the control strategies of cervical muscles during static and dynamic tasks.¹ ² Such changes in the load sharing among muscles may lead to subsequent muscle overuse or disuse in functional activities. In turn, altered cervical motor control may contribute to changes in the peripheral properties of the cervical muscles as observed in individuals with chronic neck pain disorders.³ The purpose of this presentation is to present evidence from experimental and clinical studies of pain-induced altered neck muscle control. The knowledge obtained from the interpretation of clinical findings with experimental pain models has relevance for the development of therapeutic interventions for the rehabilitation of patients with neck pain disorders. 1) Falla D, Farina D. J Electromyogr Kinesiol Dec 28; Epub ahead of print 2) Falla D, Jull G, Hodges P. Spine ;29(19): ) Uhlig Y, Weber BR, Grob D, Muntener M. J Orthop Res Mar;13(2):240-9 Deborah Falla Nakkesmerter: Forekomst og smertemodeller Kroniske nakkesmerter er utbredt i befolkningen i vestlige land (ca. 15 % i flere undersøkelser) og er blant de hyppigste kontaktårsaker både i allmennpraksis og hos privatpraktiserende fysioterapeuter. Det finnes med få unntak ingen entydig forståelse av patofysiologiske årsaksmekanismer bak nakkesmerter. Eksisterende diagnostiske undergrupper er i stor grad fundert på smertens regionale utbredelse og natur og i noen grad funksjon. To smertemodeller har i mange år vært utbredt; pain-spasm-pain modellen (Travel 1942) og pain-adaptation modellen (Lund 1991). Modellene har i utilstrekkelig grad integrert funksjonelle aspekter ved nakkesmerter, slik som motorisk kontroll, spinal instabilitet, balanse og sentralnervøse styringer. Modellenes utilstrekkelighet, særlig i forhold til å forklare funksjonelle endringer i muskulære rekrutteringsmønstre, er framsatt (van Dieen 2003). Panjabi har nylig lansert en modell som argumenterer for at perifere skader i mekanoreseptorer medfører at hjernen mottar utilstrekkelig afferent informasjon til å generere adekvat motoriske respons for spinal stabilitet og kontroll (mismatch). Modellen vil bli presentert og hvorvidt hypotesen har støtte i nyere forskning relatert til motorisk kontroll i columna. Ottar Vasseljen Smertetilstander relatert til skulderleddet Pasienter som kommer til utredning for en skade eller lidelse i skulderleddet har som regel både et funksjonelt tap og smerter som kan være mer eller mindre karakteristisk for den konkrete lidelse. Forståelsen av smertens karakter er viktig fordi den begrunner behandlingstiltak og den er et mål på om behandlingen er vellykket eller ikke. Dessuten vil beskrivelse av smerten sammen med utredningen for øvrig danne grunnlag for en diagnose. Lidelser i skulderleddet er en av de viktigste grunner for kontakt med ortopedisk spesialisthelsetjeneste. Utredningen har som målsetning å komme frem til en mest mulig presis diagnose og å foreslå effektive behandlingsalternativer. Det er særlig viktig å kunne utelukke lidelser i cervikalcolumna som kan gi utstrålende symptomer i overekstremiteten. Behovet for en slik avklaring vil variere og kan kreve vurdering ved nevrokirurg og/eller nevrolog. I mange tilfeller vil primærlegen foreta en differensialdiagnostisk vurdering, og mange pasienter har påvist lidelse i skulder ved MR eller god klinisk undersøkelse på det tidspunkt de sendes til ortoped. I utredningen av skulderlidelser er man opptatt av å finne eller avkrefte at det foreligger en strukturell svakhet eller skade. Man vil også fokusere på om det foreligger et mer funksjonspreget avvik og forstå sammenhengen mellom skade og funksjonsavvik. Mindre skader kan føre til funksjonspreget avvik som snart spiller den vesentligste rolle. De spesifikke lidelser har ofte en typisk smertekarakter. En vil i det følgende beskrive noen viktige diagnosegrupper og hvilke ledsagende symptomer man ofte ser. Degenerativ cufflidelse inkl. impingement: Episodiske funksjonssmerter over deltoideusområdet. Kan ha utstrålende karakter. Forverring over år. Traumatisk cufflidelse: Akutte smerter, avtakende men ofte en del restplager i form av smerter ved bruk og nedsatt aksjon over hodehøyde. Instabiliteter: Stillingsavhengig smerte og avvergemønster, noen murrende smerter. Humeroscapulær artrose: Konstante og funksjonsavhengige smerter i hele skulderområdet, progressivt forløp, mange posttraumatiske. Rune Moan 9

10 AC-ledd artrose: Vanlig fra 50-årene, funksjonspregete, fremre, punktvis over AC-leddet. AC-ledd instabilitet: Initialt funksjonspregete, synlig feilstilling, sekundær artrose. Frozen shoulder/stiv skulder: Følger et mønster med smerte/tilstivning, stivhet, oppløsning, benign prognose. Smertene kan være betydelige. Nerveskader ved luksasjoner, skader, kirurgi: Som regel strekkskader, smerter i et typisk område for den sensoriske delen. Den motoriske delen gir muskelatrofi og kraftsvikt. Eks: N. axillaris, N. musculocutaneus, Plexus brachialis. Billedeksempler. Dersom tiden tillater det, vil det bli vist eksempler på artroskopisk skulderkirurgi og derved eksemplifisere hvilke tilbud som finnes innen skulderkirurgi i dag. Klinisk undersøkelse av nakkepasienter: Spesielt vektlegges kliniske særtrekk ved ulike årsaker til brachialgi Alf Sigurd Solberg Presentasjonen vil være en klinisk undersøkelse av en nakkepasient med brachialgi. Brachialgi kan være forårsaket av funksjonsforstyrrelser i viscera, nakke, toraks, skulderbue og/eller arm. Gjennom undersøkelsen søker jeg å påvise hvilke funksjoner og hvilke vev som utløser plagene. De ulike testene kommenteres under presentasjonen. Anamnesen vil gi holdepunkter for årsakssammenhengen til plagene, mens den kliniske undersøkelsen skal underbygge mistanken. I anamnesen vektlegges spesielt hvordan plagene oppsto, hvordan de varierer og hvor de er lokalisert. Hva forverrer og hva lindrer plagene? Ved inspeksjonen ser en etter avvergestillinger, atrofier og trofiske forandringer. Ved aktive og passive funksjonsprøver vurderer en bevegelsesutsla- gene, hvordan bevegelsene utføres og om de utløser smerter. Kan en si noe om fra hvilke vev bevegelsene utløser smerter? Isometriske prøver, muskellengdeprøver og palpasjon gjøres for å avdekke smerter fra kontraktilt vev. De nevrologisk orienterende prøver gir informasjon om nervenes evne til å lede impulser og tåle mekanisk påvirkning. Nervevevet kan være affisert på rot-, pleksus- eller perifernervenivå. Spesielle prøver skal stresse og provosere ulike funksjoner og vev. Segmentelle mobilitetsprøver vil gi informasjon om segmentell bevegelse. På grunnlag av undersøkelsen skal en kunne trekke en konklusjon om hvilke funksjon og hvilke vev som er smertegenerator. I mange tilfeller er det flere vev og funksjoner som gir plagene. Rehabilitation of motor control changes in neck pain Deborah Falla A complex array of cervical neuromuscular adaptations has been documented in people with neck pain. These include both modification of cervical motor control as well as peripheral modifications including atrophy of specific muscle fibers and changes in muscle microcirculation. Our progressive understanding of changes in cervical muscle function in the presence of neck pain has directed rehabilitation programs to include more specific therapeutic exercise regimes as a component of a multimodal intervention.¹ Clinical trials have demonstrated that exercise programs should be tailored towards the impairments and thus based on a detailed and specific assessment to detect these changes.² ³ Moreover, changes in cervical motor control have been documented soon after the onset of neck pain which advocates the need for early man- agement of altered cervical neuromotor control. This presentation will outline some of the key principles for therapeutic exercise selection for the rehabilitation of muscle function in people with neck pain. 1) Jull G, Falla D, Treleaven J, Sterling M, O Leary S. In: Grieve s Modern Manual Therapy: The Vertebral Column. 3rd Ed. 2004: Elsevier Churchill Livingstone, Edinburgh 2) Falla D, Jull G, Hodges P, Vicenzino B. Clin Neurophysiol : ) Falla D, Jull G, Russell T, Vicenzino B, Hodges P. Effect of neck exercise on sitting posture in patients with chronic neck pain. Phys Ther. 2007:In Press 10 Triggerpunktbehandling Petter Bogsti Aktive muskulære triggerpunkter i cervikal- og øvre thorakalcolumna utløser mye lokale og refererte smerter. De projiserer smerter til hodet, skulder og arm. Triggerpunktene («key triggerpoints») aktiverer også nye muskulære triggerpunkter i referansesonene («sattelite triggerpoints»). Dette kan gi smertetilstander av svært omfattende karakter. For eksempel kan aktive triggerpunkter i m. serratus posterior superior gi smerter i scapulaområdet, dorsalt i skulder og overarm, albue og ulnart i hånden. Området hvor det oftest er mest vondt bak i cervikalcolumna, rett over bueleddene, kaller tyskerne for «die Irritationszone». I dette området ligger det fem lag med muskler. Triggerpunkter i disse musklene er hyppig aktivert ved smertetilstander i nakken og hodet. Jeg vil i foredraget gå inn på de hyppigst forekommende triggerpunktene i cervikal- og øvre thorakalcolumna og vise behandlingen av disse.

11 For brosjyre og priser, Måling av kliniske endringer og effekt av behandling MR-undersøkelse av cervicalcolumna I privat fysioterapipraksis behandles hver femte pasient (21%) for nakke/hodesmerter, som sammen med ryggsmerter utgjør 40% av alle pasienter. Pasientundersøkelsen og effekt av behandlingen vurderes i stor grad på grunnlag av pasientens smerteopplevelse, enten selvrapportert eller provosert ved ulike tester. Ulike metoder for å måle smerte vil bli gjennomgått, inkludert svakheter og styrker, og hvordan endringer kan relateres til klinisk relevante forskjeller. Med basis i vitenskapelig undersøkelser vil egnethet av ulike funksjonelle effektmål i klinikken vil bli diskutert, eksempelvis ROM, joint position error osv., og spørreskjema for måling av funksjon. Det er en kjent sak at alle målinger har en komponent av feilmåling. Kunnskap om størrelsen på slike feilmålinger er viktig for å kunne trekke slutninger om relevante endringer. For kvalitetskontroll og å kunne optimalisere behandlingstilbudet til pasienten vil klinikeren ha nytte av rutinemessig å benytte enkle, valide effektmål til å vurdere effekten av behandlingen som gis, og eksempler på dette vil gis. Introduksjonspris 995,- * Ottar Vasseljen MR-undersøkelsen er i dag sammen med konvensjonell røntgenundersøkelse en viktig bildediagnostisk metode i utredningen av pasienter med smerter i nakken uten eller med utstråling til overekstremitetene. Røntgenundersøkelsen gir nyttig informasjon om skjelettstruktur, eventuelle virvelanomalier, skivedegenerasjon og plassforhold i foramen intervertebrale. MR er nødvendig for adekvat fremstilling av intraspinalt og ekstraspinalt bløtvev. Den vanligste indikasjonen er påvisning av skiveprolaps. Metoden gir også fremstilling av plassforholdene i de cervicale rotkanalene. Differensialdiagnoser som intra- og ekstraspinal Ring tumorsykdom, diskovertebral og prevertebral infeksjon for og bestilling inflammasjon og intramedullære sykdomstilstander påvises med denne metoden. Foredraget vil belyse hva slags klinisk informasjon som er av betydning for planlegging av en adekvat MR-undersøkelse. En vil redegjøre for valg av bildesekvenstyper som har betydning for å oppnå en bildekontrast som er egnet til å påvise og karakterisere aktuelle sykdomstilstander. Det vil også bli demonstrert hvordan en praktisk granskningsprosess ved bedømmelse av MR av nakken foregår i en radiologisk praksis. Kliniske eksempler med aktuelle funn gis som illustrasjon. Gunnar Myhr Muskel&Skjelettprisen 2007 Muskel&Skjelett-prisen er norsk manuellterapis forskningspris. Den er på kroner og sponses i 2007 av Fysiopartner, Medinor, Programvareforlaget/ProMed, redcord (tidligere Nordisk Terapi). - Trainer Mini er nå Trainer Mini, en rimelig og mobil getrening. SLØSNING: Med Trainer Mini kan man trene effektivt eller ute. pimaster skiftet navn 1. februar 2007 til Redcord AS ord.com 11 t utvalgte Aircast og DonJoy produkter tene er blitt mer tilgjengelig for fysiotera-

12 Tverrfaglig seminar mars 2007 om nakkesleng og cervicobrachialgi Arrangører Manuellterapeutenes Servicekontor i samarbeid med Nasjonalt senter for spinale lidelser, St.Olavs Hospital/NTNU, Muskel Skjele Tiåret og Formidlingsenheten for muskel og skjele lidelser. Teknisk arrangør Thue og Selvaag Forum Postboks 14, 2601 Lillehammer Seminarkomité Manuellterapeut Tor Inge Andersen (faglig ansvarlig). Trondheim Fysikalske Ins tu, Trondheim, Smertesenteret ved St. Olavs Hospital og Nasjonalt senter for spinale lidelser. E-post: tor.inge.andersen@manuellterapi.net Manuellterapeut Astrid Woodhouse (fagkomité) St. Olavs Hospital, NTNU. E-post: astrid.woodhouse@ntnu.no Nevrokirurg Øystein Nygaard (fagkomité) St. Olavs Hospital, leder av Nasjonalt senter for spinale lidelser. Manuellterapeut Agnes C. Mordt (ansvarlig for organisering/ arrangement/sosialt) Stadion Fysikalske Ins tu, Oslo. E-post: agnes.c.mordt@manuellterapi.net Prosjektleder Anne Guri Sklet (teknisk ansvarlig) Thue & Selvaag Forum. E-post: a.g.sklet@tsforum.no Manuellterapeutenes Servicekontor info@manuellterapi.no