Mattilsynets rutiner ved matbårne utbrudd erfaringer fra DK Trondheim

Transkript

1 Mattilsynets rutiner ved matbårne utbrudd erfaringer fra DK Trondheim Erik Wahl Mattilsynet, Distriktskontoret for Trondheim Foredrag på smittevernseminar, Oslo, Nasjonalt Folkehelseinstitutt

2 Skal snakke om: Målsetting prioriteringer ved oppklaring av utbrudd Våre viktigste lokale samarbeidspartnere, rollefordeling og samarbeidsmønstre Virkemidler i utbruddsoppklaring Intern organisering av arbeid med utbrudd Hvilke typer utbrudd preger hverdagen vår? Ulike typer utbrudd ulike strategier ved utreding / oppklaring

3 Noen innledende bemerkninger - Praktisk håndtering av matbårne utbrudd er i liten grad regulert av lovverket Mattilsynet har lite internt veiledningsmateriale på området Mattilsynets ressursbruk, prioriteringer og arbeidsmåter er gjenstand for skjønn ved det enkelte distriktskontor Kommunelegenes prioriteringer og ressurser varierer mye Derfor: store lokale variasjoner: mellom distriktskontor mellom kommuner Foredraget baserer seg delvis på erfaringer fra Distriktskontoret for Trondheim

4 Formål med utbruddsoppklaring - prioriteringer Overordnet formål (for hele Mattilsynets virksomhet): Sikre trygg mat Delmål for utbruddsoppklaring: Hindre offentlig omsetning av helsefarlig mat Veilede i trygg håndtering av mat overfor virksomheter, aktører og allmennhet Framskaffe historisk kunnskap om årsaksforhold ved matbåren sykdom, som grunnlag for Mattilsynes prioriteringer og vurderinger Framskaffe ny kunnskap om matvaretrygget knyttet til ny mat og nye frambudsformer Indirekte nytteverdi av utbruddsetterforskning; gir økt generell oppmerksomhet mot matvaretrygghet blant: allmennhet næringsmiddelvirksomheter

5 Våre viktigste lokale samarbeidspartnere i utbruddsoppklaring Kommunelegen: Tidlig melding om kliniske / smittete tilfeller Kontakt med primærleger, helsestasjoner, helsesøstere o.l. Lokalkunnskap Medisinske laboratorier: Data om sykdomsdiagnoser Lokal epidemiologisk oversikt Oppbevarer kulturer av mikrobiologiske isolat Næringsmiddel-laboratorier: Tidligere: oftest del av komm. næringsm.tils. Nå utskilt fra MT Utfører lab.analyse på oppdrag for MT, næringsm. bedr., private Standard analyse av mat og vann MT har hjemmel for å kreve at lab utleverer opplysninger om resultat av prøver fra private oppdragsgivere, hvis det er nødvendig i utbruddsammenheng (Matloven 14)

6 Rollefordeling mellom Mattilsynet og kommunelege for mulig matbårne og/eller zoonotiske sykdommer/utbrudd Mattilsynets eneansvar: - Forvaltningsmessige tiltak mot næringsmiddelvirksomhet, husdyrbesetning eller lignende, hjemlet i matloven - Smitteoppsporing blant dyr - Faglige råd innenfor husdyrhelse eller mattrygghet Områder for mulig samarbeid Mattilsyn/kommunelege: - Oppklaring av utbrudd med agens som er med mulig, men ikke sikkert næringsmiddelbårne (EHEC, Giardia, Norovirus.) - Smitteoppsporing blant mennesker - Generell informasjon, - Råd om forebygging Kommunelegens eneområde: - Råd om human terapi, profylakse, prognose - Utbrudd/sykdom som sikkert ikke er relatert til mat - Vedtak hjemlet i smittevernlov og kommunehelselov For områder der Mattilsynet i utg.pkt ikke har forvaltningsansvar (eks. legionella-utbrudd) kan det være hensiktsmessig at Mattilsynet likevel bidrar i utbruddsoppklaring, dersom kommunelegen ønsker det. Lokale tilpassinger avhengig av: ressurser, prioriteringer, kompetanse Viktigere med funksjonelt samarbeid enn millimeterfortolkning av regelverk

7 Praktiske lokale samarbeidsmønstre ved utbruddsoppklaring I normalsituasjon: Etablere og utvikle kontakt Hold kontaktmøter (mattilsyn, kommunelege, med.lab, næringsm. lab) Lag hensiktsmessige beredskapsplaner (jfr smittevernlov, lov om helsem. og sosial beredskap) Bruk de mindre utbruddene som påskudd til å etablere kontakt Ved utbrudd: Tidlig gjensidig varsling Ved nettbasert melding til FHI: sende bare meldingens ref.nr. over til kommunelegen Etabler om nødvendig lokal gruppe for å koordinere, aktuelle deltakere: Mattilsyn, kommunelege, laboratorier Vurder i fellesskap eventuelle umiddelbare tiltak for å forebygge videre smitte Før logg, hold gruppen fortløpende orientert Planlegg prøvetaking Planlegg pasientintervju Samordne informasjon til media og berørte personer/grupper Samordne rapportering

8 Viktigste element i utbruddsetterforskning Pasientintervju; utrede kliniske forhold og potensielle smittekilder (jfr smittevernveileder 2) Fæcesprøver Lab-analyse av mistenkte næringsmidler Sporing av mistenkt næringsmiddel Bruk av MSIS-data Statistiske analyser (kohort-analyse), bare aktuelt ved mange syke (> 10) Kunnskap om hygieniske forhold og produktkvalitet i aktuelle næringsmiddelbedrifter

9 Utdeling av utstyr for fæces-prøvetaking MT DK Trondheim har samarbeid med kommunelege og medisinsk lab.: MT disponerer: Prøvetakingsglass for bakteriologisk og virus-analyse Rekvisisjon påført kommunelegens rekv.nr. Konvolutter, veiledning, merkelapper Ved kontakt med aktuelle pasienter/pårørende: MT fyller ut rekvisisjonsskjema, deler ut utstyr til pasient MT varsler i tillegg kommunelege og med. lab. pr e-post Pasient leverer prøve direkte til med. lab. (evt pr post) Resultat og vurdering: MT får direkte kopi av svar fra med. lab MT og kommunelege drøfter resultat og evt oppfølging Fordeler: Lettere å sikre at det tas prøve fra pasienter og evt. andre Pasient slipper å oppsøke primærlege MT har mer direkte kontroll med valg av analyseparametere Ordningen lite utbredt ved andre DK

10 Laboratorie-analyse av næringsmidler/drikkevann Prøveuttak: relevant og representativt? Valg av analyseparameter: - Faglig vurdering ut fra klinikk, epidemiologi, type næringsmiddel m.m. - DK Trh har faste retningslinjer for parametervalg Tilgjengelighet for analyser: - Patogene bakterier i næringsmidler; De fleste lab analyserer: Salm, Staph, Bac. cer., Clostr. perf. Noen av de større lab tar også Camp - Patogene bakterier i drikkevann; analyse er vanligvis ikke praktisk gjennomførbart. Unntaksvis utført ved større eller spesielle utbrudd; Camp, EHEC, Giardia, Fr. tullarensis - Norovirus; Utføres i Norge bare av NVH, PCR-metode. Innkjørt rutine på analyse av vann og skjell. Analyse utført for DK Trh. ved noen få utbrudd - Parasitter (Cryptosporidium + Giardia); analyse uføres av NVH og noen få andre store lab. Fingerprint-analyse av mikrobiologiske isolat - Tilgjengelig for Salm, Camp, Listeria, Bacillus - Utføres bare ved FHI, NVH og noen få med. lab. - Bekrefte smitteforbindelse næringsmiddel kliniske kasus Svært få utbrudd oppklares som direkte følge av lab-analyser av næringsmiddel, DK Trondh: : 41 registrerte utbrudd (inkl mistanker); utført analyse i 18 av disse, positivt funn medvirket til oppklaring: 2 utbrudd

11 Sporing av næringsmiddel Stadig mer viktig pga: Mer vidstrakt distribusjon Flere ledd i omsetningskjeden Lovfestete krav til næringsmiddelvirksomheter: Identitetsmerking av alle emballerte varer Sporing (logg eller lignende) - ett trinn fram (hvem er varen solgt til?) - ett trinn tilbake (hvem ble den kjøpt fra?)

12 Bruk av MSIS-data ved utbruddsoppklaring Tilgjengelig på åpent nett: Ved behov: innhente mer finmaskete data ved henvendelse til FHI direkte: - pr kommune - pr uke Skaffes greit ved direkte henvendelse til FHI; skreddersyr Begrenset nytteverdi av MSIS-data ved utbruddsoppklaring: Stor grad av underrapportering i MSIS for de fleste matbårne agens Ikke oppdatert på uke-nivå; (ferske data må hentes fra kommunelege / medisinsk lab) Stort etterslep for registrering av smittested (Norge/utland)

13 Intern organisering av arbeid med matbåren sykdom ved DK Trondheim En medarbeider er tildelt særskilt fagansvar; intern rådgivning for øvrige medarbeidere på DK Etablert skriftlige prosedyrer for håndtering av utbrudd; inngår kvalitetssikrings-håndbok Intern oversikt over utbrudd Lagt inn i regneark Mulighet for å dra ut enkel statistikk

14 Tilfeller av mistanke om matbåren sykdom meldt til Distriktskontoret for Trondheim 2004 Befolkningsgrunnlag: pers. (Trondheim + Klæbu + Malvik kommuner) 21 meldte utbrudd: omfattet i alt 39 syke pers., i alt 141 pers. eksponert Data basert på mottatte meldinger og resultat av evt. egen utredning Antall syke pr utbrudd: 1 pers pers pers 1 > 20 pers 0 Mistenkt næringsmiddel: Rødt kjøtt 4 Fjørfe 4 Fisk/ sjømat 5 Kornprodukt Melkeprodukt 2 Frukt/ grønt 1 Blandingsprodukt 1 3 Produksjonssted for mistenkt næringsmiddel: Industri 7 Institusjon 1 Restaurant 10 Andre 2 Evt fæcesprøve: Norov. påvist 4 Camp. påvist 1 Salmon. påvist 1 Giardia påvist 1 Patogene bakt el. virus ikke påvist 2 Ikke tatt fæcespr 11 Lab. analyse av næringsmiddel utført i 8 av utbruddene, alle med negative svar.

15 Ulike typer utbrudd; - ulike strategier i oppklaringsarbeidet 6 typer (mulige) utbrudd: 1. En syk person med mistanke om en bestemt matrett som smittekilde 2. Familien ble syk 3. Selskapet ble sykt 4. Registrert overhyppighet av sykdom 5. Utbrudd i barnehage 6. Var det noen som ble syk?

16 Utbruddstype 1: En syk person og mistanke om en bestemt matrett som smittekilde Typisk scenario: En person fått oppkast og diarre etter pizzamåltid på restaurant All mat (og evt andre eksponeringsfaktorer) siste 2 uker er i utg. pkt. potensielle smittekilder Mangler ofte data for å utføre epidemiologisk utredning Pasient har ofte sterkt fokus på ett bestemt måltid, ofte uvillig til å utrede andre mulige kilder Pasient ønsker å bruke Mattilsynet som sannhetsvitne overfor restaurant Strategi: Begrenset prioritering Mattilsynet må ikke bli part i en klagesak

17 Utbruddstype 2: Familien ble syk Typisk scenario: 3 av 5 familiemedlemmer: gastroenteritt oppstått innenfor 48 t. Kompliserende faktorer: Svært mange felles måltid og evt andre smittekilde Sekundærsmitte internt i husstanden? Private hjem er ikke formelt tilsynsområde, MT har ikke hjemmelsgrunnlag for utredning, må basere seg på frivillighet

18 Utbruddstype 3: Selskapet ble sykt Typisk scenario: Større antall personer syk, deltatt i ett bestemt selskap, ingen andre felles smittekilder. Åpenbart hva som er mistenkt måltid Tiltak i utredningsarbeidet Inspeksjon i evt mistenkt næringsmiddelvirksomhet (produksjonsbedrift, catering-bedrift, restaurant), ser spesielt etter: - Uhygieniske forhold - Smittebærende personale Lab-analyse av eventuelle matrester Hvis flere matretter: kohortanalyse (hvem spiste hva?), telefon-intervju eller spørreskjema

19 Utbruddstype 4: Registrert overhyppighet av sykdom Aktuelle kilder: FHI/MSIS, med. lab., kommunelege Eksempler 2004: Giardia, drikkevann, Bergen S. Thompson, ruccola-salat. nasjonalt utbrudd Hvis nasjonalt omfang: Oppklaringsarbeidet koordineres av FHI og Mattilsynets hovedkontor Innledende pilot-intervju med pasienter Ved hypoteser om smittekilder, aktuelle strategier: Kasus-kontroll undersøkelse Miljø-undersøkelse av mistenkte kilde Lab-analyser av mistenkte næringsmidler Finger-print analyser av mikrobiologiske isolat fra pasienter og evt næringsmiddel

20 Utbruddstype 5: Barnehage Typisk scenario: Observert overhyppighet av gastroenteritt i barnehagen, evt påvisning av patogen i fæcesprøver Tiltak i utredningsarbeid: Avklare omfang i barnehage og evt annet nærmiljø - Intervju, spørreskjema - Fæcesprøvetaking (bare kliniske kasus, eller alle?) Avklare epidemiens forløp Inspeksjon/miljøundersøkelse; avdekke smitteveier og smittekilder. Rutiner ved matstell Rutiner ved bleieskift/toalettassistanse Håndvask: utstyr og plassering rutiner for bruk Husdyrhold Drikkevann Personalets kompetanse og motivasjon

21 Utbruddstype 6: Var det noen som ble syk? Aktuelle scenarier: Påvist Salmonella ved rutineanalyse av næringsmiddel Påvist funksjonssvikt i desinfeksjon av drikkevann Påvist Camp-infisert parti med kyllingbryst i distribusjon I utgangspunktet: få eller ingen meldinger om syke personer Innfallsvinkel: kartlegge om dette har ført til sykdom Aktuelle tiltak: Sporing av aktuelt næringsmiddel i omsetningskjeden. Innhenting av relevante MSIS-data Sonderinger til kommuneleger, primærleger, helsesøstere, skoler, barnehager og lignende De fleste kliniske tilfeller registreres trolig ikke av helsepersonell Kohortanalyse (hvis kjent eksponering, for eksempel vannverk)

22 FHI s smittevernveileder 2: oppklaring av utbrudd med næringsmiddelbåren sykdom Utgitt i samarbeid mellom FHI og tidligere SNT God, systematisk og matnyttig veileder for oppklaring av utbrudd. Tilgjengelig på FHI's nettsider Sist revidert 1999 ikke oppdatert på regelverk og forvaltningsordninger Vedlegg: eksempel på diverse skjema til bruk ved oppklaring av utbrudd