H J 0 RT. En oppsummering av de viktigste punktene i dette høringssvaret er som følger:

Transkript

1 H J 0 RT Statsråd Anne-Grethe Strøm-Erichsen Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Oslo, 16. juni 2011 Ansvarlig advokat: Else Bugge Fougner Referanse: M HØRING - HPV-TEST I SEKUNDÆRSCREENING FORSLAG TIL FORSKRIFTSENDRINGER Det vises til Helse- og omsorgsdepartementets høringsbrev datert 10. mai i år. Vi representerer NorChip og har sammen med NorChip utarbeidet dette svar på høringen. Det av departementet fremlagte forslag til forskriftendringer vil utelukke en test som er minst like sikker og samtidig ressursbesparende i forhold til de øvrige tester i markedet. Det er ikke fornuftig helsepolitikk. En oppsummering av de viktigste punktene i dette høringssvaret er som følger: Det må ved vurdering av testers egnethet tas hensyn til at det norske screeningsprogrammet for HPV, består dels av primærscreening ved celleprøve (cytologi) og dels av sekundærscreening i form av HPV-test. NorChips RNA test er rettet direkte mot indikasjonen på kreftutvikling og har således bedre treffsikkerhet i forhold til formålet med HPV testen i sekundærscreening, eim andre typer tester. Fordi de kvinnene som potensielt er i faresonen for å ha en infeksjon allerede er plukket ut via primærscreeningen, er ikke sensitivitet for HPV infeksjon viktig, men spesifisiteten med hensyn på kreftutvikling. Testing mot et bredt spekter HPV typer er ikke avgjørende for egnetheten til å forebygge livmorhalskreft da kun 2-5 HPV typer er særlig aggressive i forhold til utvikling av livmorhalskreft og er opphav til opptil 90 % av alle krefttilfeller. Øvrige, sjeldne tilfeller av kreft forårsaket av andre HPV-virus vil, ved bruk av NorChips RNA test som tester mot 5 HPV typer, bli fanget opp av ny, anbefalt celleprøve etter 12 måneder. Foreløpige analyser av data fra Kreftregisteret viser at blant d NorChips test er det avdekket relativt sett ca 50 % flere ftit411~ branf k+inrier'6 er testet med DNA-testene, at sensitivitet og negativt p 1,-åv -testene- Bankgiro: Org.nr.: MVA TERILEy

2 Advokatfirmaet Hjort DA Side 2 av 16 brukes i Norge er tilnærmet lik og at spesifisiteten ved bruk av NorChips test er signifikant høyere enn ved bruk av DNA-testene. Departementet må før eventuelle endringer i dagens regelverk igangsettes, sørge for at det gjennomføres en uavhengig evaluering av Kreftregisterets data fra det norske screeningsprogrammet slik at det endelig kan fastslås om materialet er egnet for konklusjoner om ulike testers egnethet og i så fall, hvilke konklusjoner som kan trekkes om de ulike testers egnethet ut fra dette materialet. Det kreves mer for å ta bort en rett til refusjon enn å innføre en slik rett. Siden spørsmålet er svært omstridt i Norge og Kreftregisterets direktør har valgt side i debatten ved å formidle usaklig og svertende karakteristikker av NorChip og dermed forhindret internasjonal forskning på dette materialet, bør en slik evaluering gjennomføres med medvirkning av utenlandsk spisskompetanse på området. Forslaget til forskriftsendringer er i strid med danske anbefalinger. I Danmark som også bruker HPV tester i sekundærscreening, er RNA tester foretrukket fremfor DNA tester for kvinner under 30 år og der celleprøven fra primærscreening viser lette celleforandringer (LSIL). For øvrig er det opp til sykehuset å velge test. I Danmark tilpasses screeningsalgoritmen avhengig av om DNA eller RNA test benyttes. Ved bruk av RNA tester anbefales en ny, ekstra celleprøve etter 12 måneder ved negativt svar og samtidig ASC-US/LSIL celleprøve. Dette er i samsvar med anbefalt praksis for bruk av NorChips RNA test i Norge. Ekstra celleprøver gjennomføres i stor utstrekning i Norge også ved bruk av andre typer HPVtester. Dette er således i seg selv ikke er et argument mot NorChips RNA test. Fordi DNA testene kun påviser tilstedeværelse av HPV-virus, mens NorChips RNA test viser om cellene har inkorporert i seg potensiale for kreftutvikling, vil en betydelig større andel friske kvinner, bli sendt til oppfølgende undersøkelser hos gynekolog og ytterligere prøvetakning ved bruk av DNA tester enn ved bruk av NorChips RNA-test. Dette medfører betydelige merkostnader ved bruk av DNA-tester enn ved bruk av NorChips RNA test. Danske myndigheter har lagt til grunn at bare oppfølgende utredning hos gynekolog alene, utgjør en vesentlig del av kostnadene forbundet med screeningsprogrammene for livmorhalskreft. I tillegg kommer kostnader ved ytterligere prøvetaking, laboratorieanalyser, samfunnsøkonomisk tap knyttet til kvinners unødvendige fravær fra arbeid osv. Bruk av NorChips RNA-test vil derfor kunne spare det offentlige for betydelige kostnader. Dette har departementet av uforståelige grunner sett bort fra i sin vurdering av forskriftens økonomiske konsekvenser. Departementet har i sin vurdering av de økonomiske konsekvensene for pasientene også valgt å se bort fra at den enkelte pasient blir påført økonomiske omkostninger i form av tapt arbeidsfortjeneste og utgifter til egenandeler, transport osv, knyttet til unødvendig, oppfølgende undersøkelser som følge av at DNA-testene sender en lang rekke friske kvinner til videre oppfølgning.

3 Advokatfirmaet Hjort DA Side 3 av 16 Et tungtveiende helsepolitisk og menneskelig hensyn er at bruk av NorChips RNA test vil spare en rekke kvinner for de belastninger, både fysisk og psykisk, som unødvendige ytterligere prøvetakninger og inngrep medfører for kvinner som har en ufarlig, forbigående og ikke behandlingstrengende HPV-infeksjon. Dette gjelder særlig yngre kvinner. Disse vil også bli spart for feilaktig behandling med konisering som kan gi økt risiko for senaborter og premature fødsler i senere svangerskap. For leverandørene vil forslaget føre til ulovlig konkurransevridning i strid med EØSavtalens artikkel 11, statsstøttereglene og 8-3 i forskrift om offentlige anskaffelser. Dersom departementet velger å vedta Helsedirektoratets forslag til forskriftsendringer, vil de saksbehandlingsfeil som har forekommet tidligere i prosessen rundt denne forskriftendringen ha påvirket resultatet, og være beheftet med alvorlige saksbehandlingsfeil. Departementet har kun satt av en uke til evaluering av innkomne høringssvar. Det er vanskelig å se at departementet på så kort tid som en uke kan foreta en reell behandling og evaluering av innkomne høringssvar i en sak som er så faglig omstridt som denne. Det er avgjørende at departementet sørger for at det gjennomføres en reell behandling av saken og sørger for at beslutningsgrunnlaget er tilstrekkelig. Etter NorChips oppfatning krever det en uavhengig evaluering av Kreftregisterets data, jf ovenfor. 1 IVARETAKELSE AV KVINNERS SIKKERHET 1.1 Formålet med HPV test Danske myndigheter har beskrevet dilemmaet ved valg av screeningsmetode for HPV på følgende måte:1 "Hos de fleste kviner forsvinder en HPV- infektion spontant, og specielt de lettere grader av CIN går ofte i sig selv igjen. Der derfor uhensiktsmæssigt at påvise all tilfælde af HPVinfektion og/eller alle letter tilfælde af CIN Den ideelle screeningsmetode skal alene identificere de tilfælde af CIN, der ubehandlet ville utvikles til kræft. En sådan screeningstest findes desværre ikke" Det norske screeningsprogrammet mot livmorhalskreft består,derfor på samme måte som det danske, av en kombinasjon av primærscreening i form av celleprøver og sekundærscreening i form av HPV testing som supplement til celleprøver. I overkant av norske kvinner får årlig konstatert usikre eller lette celleforandringer som ledd i primærscreeningen. Rundt 10 % av disse har risiko for kreftutvikling, men hvilke kan ikke bedømmes ut fra celleprøvene. For på en mer effektiv og sikrere måte å identifisere disse 10 prosentene, innførte man i 2005 et prosjekt med HPV-test i sekundærscreening i tillegg til samtidig celleprøve, 6-12 måneder etter at celleprøven i primærscreeningen hadde vist usikre (ASCUS) eller Sundhedsstyrelsens høringsudkast: Anbefalinger vedrørende screening for livmoderhalskrcefi 2011 side 43

4 Advokatfirmaet Hjort DA Side 4 av 16 lette (LSIL) celleforandringer. Svaret på HPV-testen og svaret fra den samtidige celleprøven som ifølge Kreftregisterets Kvalitetsmanual skal tas sammen med HPV-testen, brukes i vurderingen av hvordan disse kvinnene skal følges opp. Formålet med den norske sekundærscreeningen er således å identifisere, ut fra den relativt store gruppen med påviste usikre og lette celleforandringer, de kvinner som har behandlingstrengende celleforandringer (CIN2+) og således står i fare for å utvikle livmorhalskreft, slik at disse kan få videre behandling.2 DNA-testene identifiserer HPV-infeksjon, men skiller ikke mellom forbigående infeksjoner og infeksjoner der virusmaterialet har ført til kreftfremkallende endringer i cellene. Dette medfører at et stort antall kvinner vil teste positivt på DNA-tester uten å ha en kreftfremkallende HPVinfeksjon og et forholdsvis stort antall friske kvinner vil følgelig bli henvist videre til unødvendig oppfølgning. Formålet med NorChips RNA test er derimot å finne kreftfremkallende aktivitet som viser seg når HPV viruset har endret cellenes naturlige biologiske prosesser. Dette er en forutsetning for å kunne utvikle alvorlige celleforandringer videre eventuelt til livmorhalskreft. Denne testen er derfor særlig egnet til å skille mellom de kvinner som har en potensielt, aktivt pågående kreftutvikling og de som ikke har det, jf formålet over. NorChips RNA test tester således direkte på celleforandringer som indikerer kreftutvikling og har derfor bedre treffsikkerhet i forhold til formålet med HPV testen, enn DNA testene i sekundærscreening. Bruk av NorChips RNA test vil følgelig gi færre, falske positive resultater enn andre tester. Det er positivt for kvinners helse at færre friske kvinner tester positivt og blir sendt til oppfølgende behandling, da slik behandling kan ha alvorlige bivirkninger, og da særlig for yngre kvinner, jf punkt 3.2 nedenfor. Siden de kvinnene som potensielt er i faresonen for å utvikle en kreftfremkallende tilstand allerede er plukket ut via primærscreeningen gjennom celleforandringene påvist gjennom mikroskopi, er ikke sensitivitet for HPV-infeksjon ved bruk av HPV testen i andre runde sentralt. I sekundærscreeningen som i Norge gjøres som en kombinasjon av ny celleprøve og HPV-test, er det tvert om viktig at HPV-testen har stor evne til å skille mellom syke og friske kvinner. Dette omtales som testens spesifisitet. At spesifisitet er viktig ved bruk av HPV test i sekundærscreening er også påpekt i Kunnskapssenterets rapport om HPV- RNA test: "I en sekundærscreeningssituasjon er det viktig å ha en test med høy spesifisitet for å kunne fastslå risiko for sykdom med høy grad av sikkerhet. Dersom det viser seg at HPV- RNA-testen har høyere spesifisitet enn HPV-DNA-testen vil det være gunstig i en sekundærscreeningsituasjon." Bilag 1 Rapport fra Kunnskapssenteret nr "HPV RNA-test for livmorhalskreft" side Sikkerhet for kvinners helse I høringsforslaget er det lagt til et krav om at HPV testen må teste mot minst 12 HPV typer for å bli gjenstand for refusjon. Dette var et nytt krav som ikke var med i det forslag til forskriftsendring 2 Kvalitetsmanual Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft, side 13, punkt 3.1.5: "HPV-testing har vært foreslått til forebyggingen av livmorhalskrefi. HPV-test kan tas som en tilleggsundersøkelse for å identifisere kvinner med lavgradig eller uegnet prøve som trenger oppfølging"

5 Advokatfirmaet Hjort DA Side 5 av 16 som direktoratet sendte på høring 11. februar i år. Det er heller ikke noe krav som har vært kommentert eller ønsket av noe flertall av de som avga høringsuttalelse til direktoratet, jf punkt 4 nedenfor. Kravet synes å ha til formål å utelukke NorChips test, da testing mot et bredt spekter av HPV virus er i seg selv ikke avgjørende for testens egnethet til å forebygge livmorhalskreft. I høringsbrevet antydes at ca 15 HPV typer har større eller mindre betydning for kreftutvikling. Det er imidlertid et fåtall av disse som anses særlig aggressive i forhold til utvikling av livmorhalskreft. Dette var et sentralt tema på den internasjonale HPV-konferansen Eurogin i mai Professor F. Xavier Bosch konkluderte f eks i sitt foredrag med at HPV typene 16, 18, 45, 31 og 33 er de viktigste HPV virusene hva gjelder livmorhalskreft. Det er disse HPV typene NorChips test er rettet inn mot. Bilag 2 Utdrag fra presentasjon av professor F. Xavier Bosch holdt på den internasjonale HPVkonferansen Eurogin i mai 2011 Den danske Sundhedsstyrelsen har uttalt: "Studier har vist, at risikoen for progression til C1N2/CIN3+ er forskellig for de forskellige onkogene HPV typer. Risikoen er fundet signifikant hojere specielt for HPV 16, men også for HPV 18, 31 og 33 i forhold til de øvrige HPV typer. "4 HPV-vaksinene, som beskytter mot 2 av de mest aggressive HPV-virusene, antas eksempelvis å kunne forebygge rundt 70 % av alle tilfeller av livmorhalskreft. At det i sjeldne tilfeller likevel kan oppstå livmorhalskreft som følge av andre HPV-typer enn de som omfattes av NorChips RNA-test, kompenserer man for ved at det anbefales at det tas en ny celleprøve etter 12 måneder ved negativt testresultat og samtidig repeterte usikre eller lette celleforandringer. Dette gjennomføres ved alle de norske sykehus som bruker NorChips test og er lagt til grunn for de danske anbefalinger gjengitt nedenfor. Dette medfører at eventuelle falske negative svar vil bli fanget opp slik at testen slik den benyttes, er like sikker som de andre testene i forhold til å avdekke både alvorlige forstadier til livmorhalskreft samt eventuell livmorhalskreft forårsaket av andre HPV virus. Det er følgelig ingen saklig grunn knyttet til kvinners sikkerhet at man i Norge nå foreslår å innføre et krav om at HPV tester må teste mot minst 12 HPV-typer, når minst like god sikkerhet kan oppnås ved oppfølgende celleprøve. At denne celleprøven gjennomføres opp til 12 måneder etter HPV testen, øker ikke risikoen for at kvinner ikke blir fanget opp tidsnok, da det tar flere år, gjerne opp til år eller lengre, før en HPV infeksjon utvikler seg til kreft. Det er i denne forbindelse særlig verd å merke seg den foreløpige analysen av Kreftregisterdataene slik testene faktisk har vært brukt i Norge siden Denne viser at: 3 htt :// /con ress/euro in Se bilag 4. De studier Sundhetsstyrelsen viser til er Ronco G, Giorgi.Rossi P, Carozzi F et al (J Natl Cancer Inst. 2008;100: ), Kjær SK, Fredriksen K, Munk C, Iftner T, (J Natl Cancer Inst Oct 6;102(19): ) og Reuscehnbach M, Clad A, von Knebel Doeberitz C, et al (Gynecol oncol 2010 Jul 7)

6 Advokatfirmaet Hjort DA Side 6 av 16 Det har blitt avdekket mellom 49 % og 55 % flere kvinner med kreft blant de kvinner som har blitt testet med NorChips RNA test sammenlignet med de som har blitt testet med de DNA-baserte testene. Sensitiviteten for de tre ulike testene i Kreftregisterdataene, slik de er benyttet i Norge fra 1. juli 2005, varierer mellom 96,8 % og 98,7 %. NorChips RNA test ligger på 98,1 %. Negativ prediktiv verdi er også tilnærmet lik og varierer mellom 99,4 % og 99,7 %. NorChips RNA test ligger på 99,7 %. Dette betyr at risikoen for at kvinner ikke får påvist en mulig kreftutvikling varierer fra 0,3 % til 0,6 %. NorChips RNA test slik den er brukt i Norge siden 2005, ligger med lavest risiko på 0,3 %. Spesifisiteten for bruk av de tre ulike testene slik de er benyttet, varierer mellom 86,1 % for NorChips RNA test og 79,0 % og 80,5 % for DNA-testene. Dette er en signifikant forskjell som har stor betydning for kostnadene ved slik sekundærscreening fordi DNA-testen fører til unødvendig oppfølgning av kvinner som er friske, jf punkt 3 nedenfor. Ovennevnte funn bekrefter resultatene fra juli 2010 fra en studie foretatt ved Universitetssykehuset Nord-Norge på dette sykehusets bruk av NorChips RNA-test (Sørbye 2010). Resultatene basert på Kreftregisterets data styrkes også ved at de er i samsvar med det som er vist i tidligere publikasjoner hva gjelder DNA-tester (Vintermyr m. fl. 2008). Ovennevnte dokumenterer at NorChips RNA test, slik den har vært brukt i sekundærscreening i Norge frem til i dag, er mer nøyaktig i forhold til kvinners helse enn DNA-testene. Den bekymring det i høringsbrevet gis uttrykk for knyttet til mulig fare for at kvinner som er i risikosonen for å utvikle kreft kan komme i skade for ikke å bli fanget opp tidsnok for adekvat behandling, er ikke relevant for og kan ikke knyttes til NorChips test slik den har vært brukt. En slik risiko er konstruert og forutsetter at det ikke tas høyde for den sikkerhet som ligger i den ekstra celleprøven som er anbefalt opptil 12 måneder etter negativt resultat med NorChips RNA test og samtidig repetert usikre eller lette celleforandringer. Det er ingen saklig grunn til ikke å ta høyde for en ekstra celleprøve, da de ekstra kostnadene ved slik ekstra celleprøve er vesentlig lavere enn kostnadene ved at mange friske kvinner underkastes unødig oppfølgning, jf punkt 3 nedenfor. Dette er også lagt til grunn av danske myndigheter, jf punkt 2 nedenfor. 1.3 Analyse av Kreftregisterdata Det er ingen saklig grunn til å endre dagens regelverk før det er foretatt en grundig analyse av alle de HPV data som er samlet inn fra screeningsprogrammet. Helsedirektoratet har i sin tidligere saksbehandling basert sine synspunkter på studier av bruk av HPV tester i primærscreening og ikke sekundærscreening. Dette er ikke sammenlignbart. Et viktig formål med innføring av HPV-testing i sekundærscreening med tilhørende innsamling av data, var å legge til rette for forskning på effekten av blant annet sekundærscreening med HPV test, og slik forskning vil gi et unikt og verdifullt innsyn i de resultater screeningsprogrammet har gitt og de ulike testers egnethet til å avdekke livmorhalskreft. Utover NorChips foreløpige analyse, er det imidlertid ikke gjort kjent at det er foretatt noen slik evaluering av alle relevante HPV data i Kreftregisterets databaser samlet inn i perioden ,

7 Advokatfirmaet Hjort DA Side 7 av 16 slik det var forutsatt da screeningsprogrammet ble etablert. En av grunnene som har vært anført, er at materialet ikke har vært egnet for analyse. Formålet med Kreftregisteret er å samle inn data som kan brukes til forskning. Erfaringsdata fra HPV-screeningen fra 1. juli 2005 til i dag skiller seg ikke fra andre typer data som er samlet inn av Kreftregisteret og er således like egnet for forskning som andre data fra Kreftregisteret. Det er skrevet et førtitalls doktoravhandlinger basert på forskningsdata fra Kreftregisterets databaser, hvorav to er basert på Kreftregisterets materiale knyttet til HPV. Det er også gjort en foreløpig evaluering av dette materialet i rapporten "Evaluering av prøveperiode ". Det foreligger videre tre uavhengige vitenskapelige publikasjoner på sekundærscreeningsdata fra Kreftregisteret (Vintermyr 2008 og Sørbye 2010 a og b). Kreftregisteret har selv tidligere stått bak publikasjoner (Nygård et al 2003 og 2004) som beregner risiko for CIN2+ og livmorhalskreft basert på tall i Kreftregisterets databaser. Dette viser at materialet er egnet til forskning. Vi har for øvrig i eget notat til departementet av 19. mai i år, imøtegått de innsigelser som konkret har vært reist mot egnetheten av Kreftregisterets data for evaluering. Kreftregisterets database er et av de største, mest robuste og mest omfattende datasett som er samlet inn i forbindelse med sekundærscreening av livmorhalskreft i verden. NorChip har etter tillatelse fra Regionaletisk komit (REK) som nevnt over, fått utlevert et datasett som omfatter totalt kvinner med informasjon fordelt i 11,2 millioner dataceller (godkjenning fra REK november 2009). Antallet kvinner som er testet ved bruk av en av de tre HPV-testene som inngår i datasettet varierer fra kvinner til kvinner. Dette gjør materialet vitenskapelig og statistisk meget robust. De dataene som er utlevert fra Kreftregisteret knyttet til sekundærscreening for HPV, er delt i tre ulike grupper avhengig av hvilken test og hvilken oppfølgingsalgoritme de ulike sykehus har benyttet. For forsknings- og analyseformål er dataene derfor fullt ut sammenlignbare med undersøkelser som allerede i utgangspunktet er randomiserte fordi 1) hver av gruppene (armene i studien) er svært store, 2) de er basert på identiske inklusjonskriterier (cytologisk ASC-US/LSIL 6 måneder tidligere) og 3) de kvinner med usikre eller lette celleforandringer som dermed har fått sine opplysninger lagret i Kreftregisterets databaser i hver av gruppene, har innen vedkommende gruppe fulgt en enhetlig algoritme for oppfølging. Noen av de foreløpige resultatene av NorChips analyse av Kreftregisterdataene er gjengitt i punkt 1.2 over. De viser at det vil være i strid med HPV-screeningens formål om den foreslåtte forskriftsendringen gjennomføres, fordi det vil utelukke den test som er best egnet til å oppfylle formålet med å beskytte kvinner mot livmorhalskreft. Departementet må før eventuelle endringer i dagens regelverk igangsettes, sørge for at det gjennomføres en uavhengig evaluering av Kreftregisterets data fra det norske screeningsprogrammet som alle aktørene i Norge kan akseptere. Siden spørsmålet er svært omstridt i Norge og Kreftregisterets direktør har valgt side i debatten ved blant annet å formidle usaklige og negative karakteristikker om NorChip til utenlandske forskere som har hatt interesse for å forske på dataene, bør en slik evaluering helst gjennomføres med medvirkning av utenlandsk spisskompetanse på området. Departementet bør sørge for at forskning på dette materiale gjennomføres slik at det kan fastslås hvilke konklusjoner som kan trekkes om de ulike testers egnethet ut fra dette materialet. Inntil dette

8 Advokatfirmaet Hjort DA Side 8 av 16 er gjennomført, må refusjon opprettholdes også for NorChips test. Det kreves mer for å ta bort en rett til refusjon enn å innføre en slik rett, jf alminnelige forvaltningsrettslige prinsipper. 2 DANSKE HELSEMYNDIGHETER ANBEFALER BRUK AV NORCHIPS TEST Det må konstateres at departementets forslag til forskriftsendringer er i strid med de anbefalinger som per i dag gjelder i Danmark og i strid med de oppdaterte "Anbefalinger vedrørende screening for livmoderhalskræfi" som den danske Sunhedsstyrelsen sendte på høring 4. mai med høringsfrist 30. mai i år. Danmark har på samme måte som i Norge et screeningsprogram for livmorhalskreft med celleprøver som primærscreeningsmetode og HPV test som sekundærscreening.5 Den danske Sundhetsstyrelsen utga i 2007 sin anbefaling for bruk av HPV test i sekundærscreening. Sundhetsstyrelsen åpner opp for at både RNA og DNA tester kan brukes dersom celleprøven fra primærscreeningen gir en ASCUS-diagnose og kvinnen er over 30 år. Er kvinnen under 30 år eller primærscreeningen gir en LSIL-diagnose (lette celleforandringer), anbefales kun RNA-test. "I praksis anbefales det ikke at bru e test or HPV-DNA hos kvinder under 30 år da prævalensen af HPV i denne aldersgruppe er for hø j. RNA baserede metoder som åviser ersisterende in ektion vil kunne bru es hos kvinder i alle aldre" "Udredning af kvinder med lette celleforandringer Morfologisk dækker diagnosen lette celleforandringer i mange tilfælde over reaktive forandringer som led i en HPV-infektion. Det anbe ales at DNA-baserede anal ser ikke anvendes ved lette celle orandrin er da de i de fleste tilfælde vil være positiv. RNAbaserede anal ser kan å und a den ho'ere s eci icietet anvendes ved lette celle orandrin er. "(våre understrekninger) Bilag 3 Sundhedsstyrelsens anbefaling fra 2007 side 38, RNA test (i 2007 var kun NorChips RNA test på markedet) er således den foretrukne test i Danmark, i den forstand at den er den eneste som er anbefalt for alle kvinner uavhengig av alder og uavhengig av diagnose. Dette er stikk i strid med det forslag departementet nå har sendt på høring, hvor NorChips RNA test vil bli utelukket for refusjon og dermed ikke bli brukt i Norge. De danske retningslinjer har nylig vært gjenstand for revurdering og Sundhetsstyrelsen sendte oppdaterte anbefalinger vedrørende screening for livmoderhalskræft på høring i Danmark 4. mai i år med høringsfrist 30. mai. En av konklusjonene er at HPV tester innføres som primær screeningsmetode for kvinner over 60 år. For kvinner under 60 år, fastholdes anbefalingen om primærscreening ved cytologi (celleprøve) og sekundærscreening ved HPV test. Når det gjelder 5 Til forskjell fra Norge, gjennomfører Danmark sekundærscreening umiddelbart og ikke 6-12 måneder etter primærscreening slik det gjøres i Norge, uten at dette har noen betydning for sammenligningen for øvrig.

9 Advokatfirmaet Hjort DA Side 9 av 16 HPV test som sekundærscreening fastholdes at begge tester kan benyttes der diagnosen fra celleprøven gir en ASCUS diagnose. På samme måte fastholdes at RNA tester er best egnet ved LSIL-diagnoser, men her åpnes det opp for at DNA tester kan brukes på kvinner etter overgangsalderen. Det fremgår: "Effekten av test for HPV-DNA som supplerende test ved LSIL har derfor ikke kunnet dokumenteres i gruppen som helhed, og HPV-DNA test blev tidli ere ikke anbe alet ved triage av LSIL. Da prævalensen af HPV falder med alderen, kan HPV-DNA test dog være af verdi som triage ved LSIL hos ældre kvinner efter menopausen. men kan herudover ikke anbefales. Da specificiteten ved bestemmelse af HPV-mRNA er højere end ved så vel gentagen cytologitest som ved triage med test for HPV-DNA,er det oreslået at HPV-mRNA test kan anvendes ved alle alders ru er. "(våre understrekninger) Bilag 4 Sundhedsstyrelsens høringsudkast: Anbefalinger vedrørende screening for livmoderhalskræft 2011 av 4. mai 2011, side 45 I Danmark er det følgelig RNA testene slik som NorChips test, som også fremover er den foretrukne testtype for alle kvinner som ikke er kommet i overgangsalderen. Kun RNA tester kan brukes der celleprøven fra primærscreeningen har medført en LSIL-diagnose (lette celleforandringer), med mindre kvinnen er over menopausen. DNA tester er her spesifikt frarådet. Der celleprøven fra primærscreeningen gir en ASCUS-diagnose (usikre celleforandringer) kan både DNA og RNA tester brukes. Et av de forhold som fremheves i høringsbrevet fra Helse- og omsorgsdepartementet er at det ved enkelte tester synes nødvendig å fravike screeningsalgoritmen. Vi antar at man med dette viser til at ved bruk av NorChips RNA-test i sekundærscreening, med negativt prøveresultat og samtidig repetert usikre eller lette celleforandringer anbefales ny celleprøve etter 12 måneder (og ikke først om 36 måneder). Det har vært hevdet at dette representerer et avvik fra algoritmen i Kreftregisterets screeningsmanual. Dette er det imidlertid ikke enighet om i fagmiljøene. Flere, herunder de sykehus som bruker NorChips test, har tolket Kreftregisterets anbefalte algoritme slik at den åpner opp for en slik ekstra test. Det vises blant annet til at Kreftregisteret i Kvalitetsmanualen uttaler at flytdiagrammet ikke dekker alle kliniske variasjoner og at gynekolog og patolog må vurdere alternative oppfølgningsalgoritmer for noen kasus. Under enhver omstendighet, er ikke dette et eventuelt "avvik" som er særskilt for noen tester, og ikke for andre. Som nærmere redegjort for under punkt 3.1, er det i praksis også vanlig ved bruk av DNA tester i Norge, at ny celleprøve gjennomføres innen 12 måneder i stedet for 36.6 Den "avvikende" screeningsalgoritme, benyttes derfor både ved bruk av DNA- og RNA-tester. Den såkalte ekstra celleprøven er dermed ikke noe reelt argument mot NorChips test. I Danmark er dette med noe avvikende algoritmer ikke ansett som noe problem. I Danmark legger man opp til justerte algoritmer avhengig av hvilken test som er brukt, jf bilag 9 til det danske 6 Kreftregisterets data fra årene , viser at 57 % av kvinnene som har blitt testet med DNA testen hc2 og 35 % av kvinnene som har som har blitt testet med DNA testen Amplicor, vært gjennom en ny cytologiprøve i de nærmeste 12 månedene etter HPV testen.

10 Advokatfirmaet Hjort DA Side 10 av 16 høringsutkastet av 4. mai gjengitt nedenfor. Ved negativ HPV test ved bruk av RNA-test anbefales ny celleprøve etter 12 måneder, mens man der DNA-test er benyttet anbefaler ny celleprøve etter 36 måneder. Her har man tilpasset algoritmen til den enkelte test, og ikke krevet at en algoritme laget for en type test, skal benyttes for andre tester basert på annen teknologi. Bilag 9. Flowdiagrammer for opfølgning Figar Flowdiagrana for opfolgning af cytologitest anvendt soon prinaaer screeningmattode Ancendelsesoaarådet for test for HPV alhæager af den valgte HPV test. Opfetgning af cytobgitest Nonnale celer (type ASCUS) Lette odeforandaper (1,38..) SVIWItceletorandagsr (ASC-H op HSL)Atypisk cyfinderepita (A0C) klendarcirem in stu (A1S) Maigne cder tejrcyldogi an 3 måmder HPV ikke rnfzna HPV ONA ~ DNA ikke p&ist efier mrtilk idert ikka pivist pkis. t Ue9nat Abnawle callerfaig dema forka CitOIDSP NY 0,014 arn 8 mdr. an 12 mdr. NY click9 om 38 nd. ASCUS ASC-14. Al3C, AIS, Maigne cder Ny ofickl8i can 12 rndr. Fleg saeeningsacgrammet HnM*.gt gyndedcg Hvilken algoritme som skal benyttes i Danmark, avhenger således av den valgte HPV test jf ovenfor. Den innrammede del av flytdiagammet, er det som i praksis har vært praktisert i Norge

11 Advokatfirmaet Hjort DA Side 11 av 16 siden 2005 en praksis høringsforslaget nå ønsker å fravike i strid med danske myndigheters anbefalinger. Det er ingen saklig grunn til at de norske retningslinjene for sekundærscreening på disse punkter skal skille seg fra de danske anbefalingene. 3 ØKONOMISKE OG ADMINISTRATIVE KONSEKVENSER 3.1 Økonomiske og administrative kostnader for det offentlige/helseinstituasjonene I høringsbrevet er det under punkt 7 lagt til grunn at de foreslåtte endringene ikke medfører økonomiske konsekvenser for offentlige helseinstitusjoner, helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra det offentlige, private laboratorievirksomheter og staten. Dette er ikke riktig at det ikke vil ha økonomiske konsekvenser. Departementet anlegger her et syn som ikke er forankret i vanlige, helseøkonomiske vurderingsgrunnlag. Danske myndigheter har lagt til grunn at man ved beregninger av kostnadene ved supplerende HPV test (sekundærscreening) for de enkelte danske helseregioner må ta hensyn til følgende typer ko stnader:7 Kostnadene ved HPV-test (drift og lønn) Kostnadene ved cytologiundersøkelse (prøvetakning og patologi) Kostnadene ved utredning hos gynekolog Indirekte kostnader for kvinnen Bilag 5 Sundhedsstyrelsens anbefaling fra 2007 side og Fordi DNA testene påviser tilstedeværelse av HPV-virus, mens NorChips RNA test viser om det er persisterende infeksjon, vil det være stor forskjell på andelen kvinner som tester positivt. Danske myndigheter beregnet i 2007 at antall positive prøvesvar ved bruk av DNA-test vil være henholdsvis 43 % (ved ASCUS) og 78 % (ved LSIL), mens de tilsvarende tallene ved RNA-test (NorChips test) vil være 13 % og 34 %.8 NorChips foreløpig analyse av Kreftregisterdata viser samme trend, nemlig at at de to DNA-testene i datamaterialet sender henholdsvis 27 % og 45 % flere kvinner til etterfølgende kolposkopi hos gynekolog enn hva som er tilfelle ved bruk av NorChips RNA test, uten at dette fører til redusert risiko for livmorhalskreft hos kvinner. Dette påvirker kostnadene ved sekundærscreeningen. Ved bruk av DNA test, vil følgelig adskillig flere kvinner bli sendt til oppfølgende behandling hos gynekolog (kolposkopi, cervixutskrapninger og portiobiopsier) enn ved bruk av NorChips RNA test. Slik oppfølgende behandling medfører kostnader som departementet i punkt 7 i sitt høringsbrev ikke har tatt i betraktning. For det første, vil selve gynekologundersøkelsen medføre kostnader. Danske myndigheter har lagt til grunn at dette etterfølgende "udredningforløp hos en gynekolog udgør en væsentlig del af omkostningerne forbundet med screeningsprogrammene mot livmoderhalskreft" (vår understrekning).9 7 Sundhedsstyrelsens anbefaling fra 2007 side 54 og 99 8 Tabell 11.2 i Sundhedsstyrelsens anbefaling fra 2007 side 54 9 Sundhedsstyrelsens anbefaling fra 2007 side 103 nederst

12 Advokatfirmaet Hjort DA Side 12 av 16 I tillegg resulterer disse gynekologiske undersøkelsene i nye prøvetakinger som må analyseres, hvilket igjen medfører økte kostnader som heller ikke departementet har hensyntatt. Dette er et kostnadselement som heller ikke er beregnet spesifikt i de danske økonomiberegninger. For en reell vurdering av kostnadene ved bruk av DNA test, må det også tas hensyn til at det til tross for at kvinnene ved negativt HPV DNA prøveresultat og persistent ASC-US/LSIL etter Kreftregisterets algoritme, ikke skal ta ny cytologipøve før om 36 måneder, likevel er vanlig at slik ny prøve tas innen 12 måneder. Etter det NorChip kjenner til, tas det ved mange sykehus som benytter DNA-test, herunder i Kristiansand og Skien, rutinemessig ny cytologiprøve seks til tolv måneder etter slik negativ HPV DNA test. Dette understøttes også av NorChips interne analyse av Kreftregisterets data som viser at i årene , har 57 % av kvinnene som har blitt testet med DNA testen hc2 og 35 % av kvinnene som har blitt testet med DNA testen Amplicor, vært gjennom en ny cytologiprøve i de nærmeste 12 månedene etter HPV testen. Ved bruk av DNA HPV test får man følgelig ikke bare økte og unødvendige kostnader til gynekolog og ytterligere prøvetaking for alle de kvinner som tester positivt, men som ikke har behandlingstrengende infeksjon, men også kostnader til ekstra cytologiprøver for de kvinnene som tester negativt og har samtidig persistent ASC-US/LSIL. I tillegg viser NorChips interne analyse av dataene fra Kreftregisteret at en stor andel kvinner som har vært testet med DNA-test, dertil blir underkastet repetert HPV test. Sammenlignet med NorChips RNA test sendes f eks 500 (femhundre) % flere kvinner til repetert HPV test ved bruk av DNA testen hc2. At bruk av DNA tester fører til høye kostnader til gynekologisk oppfølgning og ytterligere prøvetakning er noe også norske sykehus er opptatte av. Vi viser her blant annet til følgende uttalelse i brev av 14. januar 2011 fra Oslo Universitetssykehus til Helse- og omsorgsdepartementet: "Vår erfaring etter flere år med HPV DNA genotyping som inkluderer hele spekteret av hoyrisiko HPV typer, er at disse testene genererer flere henvisninger til gynekolog for kolposkopi og biopsier uten at det påvises behandlingstrengende celleforandringer. Mange kvinner blir gående i et langvarig kontrollopplegg hvor det forbrukes store ressurser i helsevesenet (hos allmennpraktiker, gynekolog, på poliklinikker og patologiavdelinger)." Bilag 6 Brev fra Oslo Universitetssykehus til Helse- og omsorgsdepartementet av 14. januar 2011 Danske myndigheter har for sine kostnadsberegninger også tatt hensyn til de samfunnsøkonomiske omkostningene ved det produksjonstap samfunnet lider ved henholdsvis etterfølgende fornyet celleprøve ved RNA test og gynekologisk undersøkelse ved DNA-test som følge av arbeidsfravær knyttet til etterfølgende oppfølgning. I Danmark la man til grunn at oppfølgende celleprøve ville føre til et gjennomsnittlig produksjonstap på 2 timer, mens en etterfølgende gynekologisk oppfølgning førte til et produksjonstap på 5 timer. De samfunnsøkonomiske omkostningene er således betydelig større ved bruk av DNA-test enn ved bruk av NorChips RNA test.

13 Advokatfirmaet Hjort DA Side 13 av "Kostnader" for pasienten Som følge av at DNA-testene sender uforholdsmessig mange ikke behandlingstrengende kvinner til unødvendig oppfølgende behandling, vil den enkelte pasient bli påført økonomiske omkostninger i form av tapt arbeidsfortjeneste og utgifter til egenandeler, transport osv knyttet til oppfølgende undersøkelser. Et ikke-økonomisk men svært tungtveiende helsepolitisk og menneskelig hensyn er videre at bruk av NorChip RNA test vil spare en rekke kvinner for de belastninger, både fysisk og psykisk, som unødvendige ytterligere prøvetakninger og inngrep medfører for kvinner som har en ufarlig, forbigående og ikke behandlingstrengende HPV-infeksjon. Dette gjelder særlig yngre kvinner som ved bruk av DNA tester, i stor grad vil teste positivt. I aldersgruppen år gjelder dette 60 % eller mer. Oppfølgende gynekologisk behandling med ny prøvetaking, medfører både ubehag og engstelse for kvinner som er berørt. Mikroskopisk vurdering av biopsi er subjektiv og medfører både falske negative og falske positive prøvesvar. Et stort antall biopsier av kvinner med egentlig lavgradige celleforandringer, vil som følge av DNA-testenes lavere spesifisitet, føre til at flere kvinner feilaktig får en CIN2+ diagnose (behandlingskrevende tilstand) og dermed også risikerer unødvendig behandling. Behandling med konisering kan gi økt risiko for senaborter og premature fødsler i senere svangerskap, slik det også er påpekt i departementets høringsbrev. Sistnevnte er særlig en bekymring i forhold til unge kvinner. Det vil således redusere belastningen for disse berørte kvinnene som ikke hadde trengt denne form for oppfølgning, om man hadde anvendt NorChips RNA test som er bedre egnet til å skille mellom syke og friske kvinner enn DNA testene. Dersom man kan redusere antall unødvendige kolposkopier og biopsier, vil det dessuten redusere belastningen på behandlingsapparatet. De kvinnene som faktisk har behov for inngrep vil kunne få raskere oppfølgning, hvilket er av vesentlig klinisk betydning for disse. 3.3 Konsekvenser for leverandørene Departementets forslag om at en HPV test må ha en sensitivitet og spesifisitet som ikke er lavere enn 95 % ift Hybrid Capture II er ikke teknologinøytralt, gir ikke like konkurransebetingelser og er således konkurransevridende i konkurransen mellom ulike leverandører av HPV tester. Kravet om at testen skal teste mot mer enn 12 HPV typer er heller ikke nødvendig for ivaretakelse av testens formål. Forslaget til forskriftsendringer vil dermed være i strid med flere EØS-relevante regler. I høringsforslaget brukes den kommersielle testen Hybrid Capture 2, hc2, som standard. Som påpekt av den danske Sundhetsstyrelsen, ble Hybrid Capture 2 som måler HPV DNA, i mange år betraktet som "gold standard", men det er senere utviklet mange tester, som hver har sine fordeler og ulemper, hvorav Sundhetsstyrelsen har beskrevet 13 stykker.1 Forskrift om offentlige anskaffelser 8-3 angir særlige begrensninger med hensyn til bruk av tekniske spesifikasjoner og navngivelse av bestemte produkter. Formålet er å sikre at man ikke 10 Sundhedsstyrelsens høringsudkast: Anbefalinger vedrørende screening for livmoderhalskræft 2011 side 36 jf bilag 8

14 Advokatfirmaet Hjort DA Side 14 av 16 favoriserer leverandører ved å velge standarder som i realiteten bare noen leverandører kan overholde. Det følger av forskriftens 8-3 nr 2 at "tekniske spesifikasjoner skal gi leverandørene like muligheter og må ikke medfore unødvendige hindringer for konkurranse om offentlige kontrakter". Videre inneholder bestemmelsen forbud mot at tekniske spesifikasjoner viser "til et bestemt merke, en bestemt opprinnelse, en bestemt prosess, eller til varemerker, patenter, typer eller en bestemt opprinnelse eller produksjon som har som virkning at visse foretak eller produkter favoriseres eller utelukkes. Slik henvisning skal unntaksvis tillates der en tilstrekkelig presis og forståelig beskrivelse av kontraktens gjenstand ikke er mulig." Angivelsen av Hybrid Capture II i refusjonstaksten innebærer en favorisering av denne leverandøren i strid med dette regelverket. Tekniske spesifikasjoner kan også utgjøre en restriksjon i strid med EØS-avtalen artikkel 11 om fri bevegelighet av varer. Kravspesifikasjonen må overholde grunnleggende krav til konkurranse, likebehandling, forutberegnelighet og etterprøvbarhet. At EØS-avtalen ikke tillot at det stilles tilleggskrav fra norske myndigheter for medisinsk utstyr utover de krav som stilles i direktiv 98/79 om medisinsk utstyr, har tidligere vært fremhevet av Helsedirektoratet i brev til NorChip av 16. juni Ved å stille strengere krav for refusjon enn det som skal til for å fåtesten godkjent etter direktivet, fastsetter myndighetene i realiteten krav som går utover det harmoniserte regelverket for godkjenning i EU/EØS. Det kan derfor reises spørsmål ved om ikke departementets forslag til endring i regelverket for refusjon på samme måte er en restriksjon på testenes tilgang til markedet, og dermed i strid med direktivet og EØS-avtalen artikkel 11. Et regelverk som gir refusjon kun til tester som er basert på en viss teknologi vil dessuten virke konkurransevridende og medføre en indirekte, ulovlig statsstøtte til produsentene av øvrige HPV tester, da virkningen av refusjonsregler som utelukker NorChips test uten saklig grunn, medfører en økonomisk fordel for NorChips konkurrenter til skade for NorChip. 4 SAKSBEHANDLING Helse- og omsorgsdepartementet sendte 10. mai Helsedirektoratets forslag til forskriftsendringer på høring på tross for at materialet innholder alvorlige saksbehandlingsfeil og feilinfonnasjon fra Helsedirektoratet til departementet. Vi har redegjort nærmere for disse i notat til departementet av 19. mai i år, men vil her kort oppsummere våre viktigste innvendinger: Utgangspunktet for saksbehandlingen er feil og i strid med god forvaltningsskikk. Helsedirektoratet har i et omstridt faglig spørsmål valgt side i saken allerede før utredningen startet. Helsedirektoratet har benyttet seg av rådgivere med sterke personlige motsetningsforhold til NorChip. Det er i strid med forvaltningsloven at inhabile rådgiveres råd er med på å etablere grunnlaget for forskriftsendringer, jf vårt brev av 22. februar 2011 til Helsedirektoratet som departementet tidligere har fått kopi av. Den høring Helsedirektoratet gjennomførte 11. februar var preget av en rekke saksbehandlingsfeil, brudd på forvaltningsloven og utredningsinstruksen. Høringsfristen var for kort. Høringsbrevet ble i praksis kun sendt på høring blant direktoratets egne rådgivere. Eksempelvis ble ingen av de sykehus som bruker NorChips test eller NorChip som er direkte berørt av forslaget, bedt om å avgi høringsuttalelse. Høringsinstansene ble bedt om å ta stilling til de ulike typer tester som er i markedet, basert på feilaktige forutsetninger i

15 Advokatfirmaet Hjort DA Side 15 av 16 høringsbrevet om at de foreslåtte kriteriene allerede i utgangspunktet ville utelukke NorChips test. Dette er i strid med et hovedformål bak kravet til høring, nemlig at berørte instanser skal ha en reell mulighet til å påvirke sakens behandling og utfall gjennom høringen. De dokumenter/høringssvar Helsedirektoratet har vist til, gir ikke grunnlag for de standpunkter Helsedirektoratet har inntatt. Deler av Helsedirektoratets saksbehandling har i tillegg vært muntlig, slik at kontradiksjon ikke har vært mulig. At myndighetene tar stilling til hvilke tester som skal brukes i norsk sekundærscreening fremover, uten å ta hensyn til studier av HPV testing slik den utføres i Norge (som skiller seg fra slik disse testene brukes i andre land med unntak av Danmark) og analyser av Kreftregisterets data, er ikke i samsvar med kravet til forsvarlig utredning av saken. Helsedirektoratet publiserte kun høringssvar fra de instanser som uttrykkelig var forespurt. Ingen av de fem høringssvar som var mot direktoratets forslag var forespurt, og deres høringssvar ble heller ikke lagt ut på direktoratets nettside. Dermed villedes publikum. Etter at NorChips høringssvar til direktoratet redegjorde for at foreløpige data fra Kreftregisteret viser at NorChips RNA test sammen med celleprøver oppfyller de av direktoratet opprinnelige forslag til krav, skjerpet direktoratet det prosentuelle kravet til sensitivitet og innførte et nytt tilleggsvilkår som ikke var med i høringen, knyttet til at HPV tester for å kunne være gjenstand for refusjon må teste mot minst 12 HPV typer. Det er vanskelig å se at tilleggsvilkåret om 12 HPV typer er begrunnet i annet enn å utelukke NorChips test. Dette siste tilleggskravet var forøvrig anbefalt kun av 2 av 12 høringsinstanser (og i tillegg subsidiært fra den ene av disse to høringsinstansene) og har dermed uansett ingen bred forankring i innkomne høringssvar. Helsedirektoratet har til departementet gitt uttrykk for at profesjonsmiljøene, i all hovedsak støtter forslaget til direktoratet. Forslaget er, som nevnt over, endret siden det ble sendt på høring av direktoratet 11. februar ved at det i forslaget til departementet er innført et nytt krav om 12 HPV typer HPV virus som ikke var der opprinnelig. For øvrig var høringssvarene splittet. Fire høringsinstanser (Rådgivningsgruppen, Gruppe II, Norsk Gynekologisk forening og det nasjonale referanselaboratorium for HPV) støttet i hovedsak Helsedirektoratets opprinnelige forslag slik det forelå før skjerping ble foretatt, dog slik at det nasjonale referanselaboratorium for HPVs prinsipale standpunkt var at en endring av den norske praksisen bør avventes til evalueringen av Kreftregisterets data foreligger. Tre høringssvar (Mikrobiologiforeningen, Patologiforeningen og Cytologiforeningen) påpeker at endring ikke bør iverksettes før det er foretatt en nærmere evaluering av bruken av HPV tester i Norge og at det også bør foretas en kostnadsanalyse. Fem høringssvar var mot direktoratets forslag (Sjukehuset i Ålesund, Universitetssykehuset Nord-Norge, avdelingsoverlege Lilleng ved Drammen sykehus, avdelingsoverlege Sveinung Sørbye og NorChip). Ingen av disse høringsinstansene som har ønsket at NorChips RNA test fortsatt skal kunne brukes, ble bedt om å avgi høringsuttalelse av direktoratet. I og med at departementet uendret har lagt direktoratets forslag til forskriftsendringer ut på høring, vil de saksbehandlingsfeil som har forekommet tidligere i prosessen fortsatt påvirke resultatet. Vi har videre merket oss at departementet tar sikte på å gjennomføre forskriftsendringene allerede 1.

16 Advokatfirmaet Hjort DA Side 16 av 16 juli 2011, mens høringsfristen er 21. juni Det er vanskelig å se at departementet på så kort tid som en uke kan foreta en reell behandling og evaluering av innkomne høringssvar i en sak som er så faglig omstridt som denne. Etter NorChips oppfatning kan denne høringen ikke være reell og dersom forskriften blir vedtatt i denne form, vil den være beheftet med alvorlige saksbehandlingsfeil. Departementet bør følgelig opprettholde dagens regelverk. Dersom departementet skulle overveie å endre dagens regelverk, fordrer det at man avventer en uavhengig evaluering av Kreftregisterets data fra det norske screeningsprogxammet som aktørene kan enes om. Videre må de samfunnsøkonomiske aspekter i bredere forstand analyseres nærmere. Basert på dette må det så gjennomføres en ny åpen høring hvor ikke premissene er lagt i forkant, hvor alle relevante fagmiljøer høres, også de som bruker og har erfaring med NorChips test og hvor regelverket sikrer teknologinøytralitet. 21,c. Med vennlig hilsen Advokatfirmaet Hjort DA Else Bugge Fgr Monica Syrdal Partner Partner ebf@hjort.no msy@hjort.no