Sykehustjenester når mange blir gamle -

Transkript

1 Sørlandet sykehus HF Sykehustjenester når mange blir gamle - Handlingsplan for eldremedisin for Sørlandet sykehus

2 Forord Jeg har deltatt i ulike planarbeid i mer enn to tiår. Det er ikke bare å legge planer, heter det. Man må også huske hvor man har lagt dem. Hva skiller de planer som blir realisert fra de som havner i skuffen? I 1990 startet daværende avdelingsoverlege Kjell A. Grøttum to planarbeid: Ett om opprettelse av en slagenhet. Den andre om geriatri på medisinsk avdeling. Slagenheten ble straks opprettet etter planen. Derved plasserte sykehuset seg i fronten i Norge på hjerneslagbehandling. Den posisjonen har vi enda. Hvorfor gikk det slik? Jo, det var slik nyansatt avdelingsoverlege på nevrologen, Børre Kåss ville ha det. Geriatrisk seksjon ble også opprettet på medisinsk avdeling etter noen år, basert på planen. Derved var sykehuset tidlig ute med moderne geriatri, midt i indremedisinsk akutt pasientstrøm. Avdelingsoverlege Kjell Grøttum ville det slik. I 2010 startet planlegging av en ortogeriatrisk enhet. I 2011 ble planene realisert i Arendal. Derved ligger vi i front i Norge på dette området. Avdelingsoverlege Svein Svenningsen ville ha det slik. Jeg har også deltatt i planarbeid bestilt av Helseregion Sør, Helse Sør, Helse Sør-Øst og Sosial-og helsedirektoratet. Jeg har vært med på å utarbeide planer for indremedisin, helsetjenester til eldre og geriatri. Alle planene ble vennlig mottatt. Men jeg klarer ikke å etterspore noen som helst slags virkning av dette arbeidet, verken i dagens plandokumenter eller i konkret virkeliggjøring av planenes anbefalinger. Disse erfaringene viser at det er kliniske ledere som er nøkkelpersonene i endringer og forbedringer i sykehuset. Det er deres prioriteringer som blir avgjørende bare de evner å få budsjettgehør hos ledelsen. Men motsatt vei er vanskeligere. En idé som først og fremst er forankret i ledelsen på toppen har en mye tyngre vei ut til de kliniske ledere. Ved ferdigstilling av denne planen er det ikke godt å si om dette blir noe som kliniske ledere omslutter. Det uvanlige er at vi må se så langt fram i tid. Det kan gå rimelig bra fram til Deretter går det definitivt ikke bra for sykehuset hvis vi ikke har brukt tida fram til det riktig. Det heter seg at Ludvig XV overlot alle problemer til sine etterkommere. Gjør vi likedan kan eldrebølgen bli en syndflod. Pål Friis 2

3 Innhold 1 Sammendrag Bakgrunn Mandat og arbeidsutvalg Arbeidsmetode Hvordan vil økningen i antall eldre endre behovet for sykehustjenester? Mandatet del Veksten i pasientbehandlinger kan beregnes for den enkelte avdeling: Usikkerhet ved teknisk framskrivning Hva slags nye pasienter? Konsekvenser av veksten. Senger og bemanning og videre Helse Sør-Øst s økonomisk langtidsplan , og prioriteringer Samhandlingsreformen og økonomiske betraktninger Samhandlingsreformen og de gamle Sammendrag kapittel Hva slags behandling av ulike grupper eldre pasienter er effektiv? Mandatet del Eldre pasienter er uensartede Frailty eller skrøpelighet Sammensatt sykdomsbilde Fysisk og mental funksjon. Demens Polyfarmasi Osteoporose, sarkopeni, ernæringssvikt og inaktivitet Svært kort livsprognose Pasientens egne preferanser Sosiale forhold Behandlingsmål: Overlevelse eller livskvalitet? Overbehandling ved livets slutt? Prioritering

4 3.13 Geriatri og samarbeid med andre fag Hvert fag må være ekspert på sine gamle Geriatri på Sørlandet sykehus i dag Behandlingslinjer eller individuelle vurderinger? Hva slags geriatrisk organisering er effektiv? Sammendrag kapittel Arbeidsgruppas anbefalinger Kvantitet. Mandatet punkt 3 og Anbefaling 1. Overføre oppgaver til fastleger og kommunal helsetjeneste. Oppgaveglidning Anbefaling 2. Prioritering Anbefaling 3. Utdanning og rekruttering. Seniorer Kvalitet. Mandatet punkt Anbefaling 4. Det opprettes en ortogeriatrisk enhet ved SSK Anbefaling 5. Styrking av tilbud om geriatrisk vurdering Anbefaling 6. Den geriatriske virksomhet i Flekkefjord innrettes også mot sengepostene Anbefaling 7. Styrking av kommunal eldremedisin Mot Anbefaling 8. Nytt planarbeid for eldremedisin omkring Nærmere om enkelte fag Ortopedisk kirurgi Kirurgi Kreft Nevrologi Indremedisin Radiologi Eldre innvandrere Vedlegg

5 6.1 Andelen pasienter over 65 år (kurver) Andelen pasienter over 75 år (kurver) Sammendrag I tida fram til 2020 øker befolkningen over 65 år på Agder fra i dag til Det blir markert størst vekst aust i Agder og minst i vest. Hovedtyngden er personer mellom 65 og 75 år, men på slutten av perioden begynner de over 75 år å øke mer. Etter 2020 øker de mellom 75 og 85 år mest og etter 2030 overtar de over 85 som den raskest voksende befolkningsgruppa. Sykehuset behandler mange pasienter over 65 år. Det er særlig de medisinske, kirurgiske og ortopediske avdelingene som får mange nye pasienter basert på framskrivning av befolkningen. Øye poliklinikk og hørselsentralene må også forvente stor vekst. Når en beregner prosentvis vekst i pasienter til 2020 finner en at økningen blir størst for Senter for kreftbehandling. Økningen i behov for behandling overstiger langt den vekst i budsjettramme som sykehusene er forespeilet, selv om effektivisering av pasientforløp fortsetter med samme takt som i foregående år. Økningen i antall pasientbehandlinger vil kreve en betydelig bemanningsøkning. Derved oppstår et kapasitetsproblem. Jo eldre pasientene blir, jo flere av dem er det som har funksjonssvikt på grunn av sykdommer og alderdomssvekkelse. Disse skrøpelige pasientene er sårbare. De kan ta skade av behandling som er til nytte for mer robuste pasienter. En må ivareta flere behov enn den aktuelle sykdom dersom disse pasientene skal få et godt utfall av krevende sykehusbehandling. Her ligger et kvalitetsproblem. Arbeidsutvalget legger i denne handlingsplanen fram anbefalinger som både skal møte kapasitetsproblemene og kvalitetsproblemene i møtet med eldrebølgen. 1. Samhandlingsreformen er et viktig og nødvendig virkemiddel i det misforhold som vil oppstå mellom sykehusets tildelte rammer og etterspørsel etter tjenester. Sykehuset må bidra aktivt til at samhandlingsreformen blir så effektiv som råd samtidig som endringene ivaretar kvalitet og pasientsikkerhet, særlig for de eldste pasientene. 2. Det må planmessig gis prioritet til de avdelinger som har høyest innslag av eldre pasienter, slik at vekst i behandlingskapasitet blir brukt i møte med eldrebølgen. Operasjonskapasiteten må økes. Oppgaveglidning internt må utvikles videre for å frigjøre behandlingskapasitet. 3. Utdanning og rekruttering er områder som med sikkerhet blir særs viktig for sykehuset i møte med framtida. Det må planmessig sikres god kapasitet i utdanning av legespesialister. En må arbeide mot gruppe I-status i alle prioriterte fag der dette kan være innen rekkevidde. Det må sikres attraktive utdanningsløp som ivaretar både faglige og sosiale behov og 5

6 rekrutterer godt. Videre-og etterutdanningsmulighetene for alle faggrupper bør være godt tilrettelagt. Utdanningssatsingen bør tydeliggjøres så snart som mulig. Fagfolk bør oppmuntres til å stå lenge i jobb gjennom gode seniorordninger. 4. Det bør opprettes en ortogeriatrisk enhet i Kristiansand på linje med enheten på ortopedisk avdeling i Arendal. 5. De geriatriske poliklinikkene utbygges til dagklinikker som kan tilby full tverrfaglig geriatrisk utredning (Comprehensive geriatric assessment) Målgruppen vil være: a. Skrøpelige pasienter hvor en planlegger omfattende behandlingsforløp, for eksempel kreftpasienter hvor kombinasjon av kirurgi, cellegift og andre modaliteter er aktuelt. b. Skrøpelige pasienter innlagt som ø-hjelp eller der det tilkommer komplikasjoner til planlagt behandling. c. Pasienter i kommunal helsetjeneste der fastlegene trenger bistand. Se Geriatrien i Flekkefjord rettes også inn mot sengepostene. Det sikres at geriatriske pasienter på medisinsk avdeling, hoftebruddpasientene og kirurgiske pasienter med geriatriske kjennetegn kan dra nytte av geriatrisk metode. 7. Den kommunale eldremedisin styrkes. Det utarbeides en faglig standard for primærhelsetjenesten til skrøpelige eldre med hjelpebehov basert på den helhetlige tilnærming som ligger i geriatrisk metode (CGA). Dette initieres gjennom samhandlingsreformen med faglige bidrag fra sykehuset. 8. Det anbefales at alle tiltak blir gjennomført så snart som mulig i planperioden. Samhandlingsreformens bestemmelse om kommunal ø-hjelp blir lovpålagt i Etter hvert kommer effekter av kommunal medfinansiering. Nytt planarbeid i eldremedisin bør ta til omkring Da vet vi mer om samhandlingsreformens virkninger. Helsevesenet står da foran en situasjon hvor det begynner å bli sterkest vekst av de eldste. 1.1 Bakgrunn I dokumentet Spesialisthelsetjeneste for eldre Handlingsplan Helse Sør-Øst fra 2010 sies det at spesialisthelsetjenesten for eldre i regionen bør ha en opptrappingsplan for å møte behovet for økte helsetjenester i årene framover. Dette dokumentet er en del av bakgrunnen for at Sørlandet sykehus har tatt denne problemstillingen med i Strategiplan I Strategiplanen står det: Vi står overfor den største og raskeste endringen i befolkningens behov noensinne når de store alderskullene blir storforbrukere av sykehustjenester. Den tidligere aldersbølgen (bortfall av tidlig død og økende levealder) har kommet gradvis og lot seg enkelt kompensere ved effektivisering av pasientforløpene. Den effekten er tatt ut og endringen fra 2015 blir mye større og bråere. Alle fag som behandler de store folkesykdommer blir berørt. Men særlig 6

7 indremedisin og for en del ortopedi (også øye og hørseldelen av ØNH) vil merke endringene sterkest. Samhandlingsreformen er tenkt å demme opp for det som kommer. Men det kan være en fare for at samhandlingsreformen svekker gamle pasienters rett til diagnostikk og eventuell behandling på sykehus. Strategiplanen påpeker at sykehuset må foreta strategiske valg for å møte behovene for behandling av et økende antall endre: SSHF vil i planperioden starte oppbyggingen av tjenestetilbud til eldre pasienter for å møte kapasitetsutfordringene nærmere Det må legges til rette for gradvis styrking av enheter og tjenester i sykehuset som sikrer kvalitet i helsetjenesten for eldre, med spesielt fokus på eldre med flere kroniske lidelse o g følgetilstander av tideligere sykdom og skade. 1.2 Mandat og arbeidsutvalg For å konkretisere hvordan Sørlandet sykehus skal følge opp strategiplanen på dette området ble det valgt å utarbeide en handlingsplan for eldremedisin. Forslag til mandat for handlingsplanen ble behandlet i ledergruppa og følgende ble vedtatt: Det lages en handlingsplan for eldremedisin ved SSHF. Handlingsplanen skal konkretisere strategiplanen kap Pasientbehandling med spesielt fokus, og foreslå hvordan sykehuset skal forholde seg til økningen i antall eldre, med vekt på eldre med flere korniske lidelser og følgetilstander av tidlig sykdom og skade. Mandat og organisering av planarbeidet fremgår av vedlegg. Arbeidsgruppen leverer sitt forslag til handlingsplan innen 1. oktober Arbeidsgruppa fikk dette mandatet: Handlingsplanen skal legge føringene i samhandlingsreformen til grunn, men hovedfokus for planarbeidet skal være tjenestene i SSHF. Mandatet er avgrenset til de somatiske fagområdene. 1. Handlingsplanen skal beskrive hvordan økningen av antall eldre vil endre behovet for sykehustjenester i perioden frem mot Handlingsplanen skal beskrive hvilke typer tilbud som er effektive i behandling av ulike grupper eldre pasienter. Forventes det nye behandlingstilnærminger/endringer i medisin/teknologi/metode? 3. Handlingsplanen skal beskrive hvordan SSHF bør håndtere behovet som fremkommer i punkt 1. Hvordan bør tjenestene dimensjoneres og organiseres for å møte de nye utfordringene? Hvilken kompetanse kreves og hvordan skal sykehuset skaffe seg denne kompetansen? 4. Handlingsplanen skal vektlegge å finne løsninger som ivaretar de eldre og de geriatriske pasientenes behov, og samtidig er mest mulig kostnadseffektiv helsetjenesten sett under ett, det vil si samlet for SSHF og samlet for primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Arbeidsgruppa fikk følgende sammensetning: 7

8 Funksjon/Tittel Navn Representerer Leder/overlege Pål Friis SSHF Overlege Håkon Holvik Torgunrud Klinikk for psykisk helse FTV Viggo Lütcherath Ansatte SSHF (DNL) HTV Bente Liv Hagen Ansatte SSHF (NSF) Bruker Åse Tønnessen Sæbø Brukerutvalget SSHF Overlege Frode Thorup Medisinsk avd. SSK Enhetsleder Kari Olsen Håheim Medisinsk avd. SSF Overlege Audhild Egeland Torp Medisinsk avd. SSA Overlege Christian Kersten Senter for kreftbehandling Overlege Svein Svenningsen Kirurgisk klinikk SSA Sykepleier Bjørg Sissel Høyheim Kirurgisk klinikk SSA Avdelingsleder Geir Bøhler Kirurgisk klinikk SSK Lege Vegard Tørå Dokka Kirurgisk klinikk SSA Lege Hildegunn Hals Bjelland Praksiskonsulent Lege Hjalmar Ødegaard Lister Kommuneoverlege Frank Andersen Knutepunkt Sørlandet Kommuneoverlege Åsulv Horverak Setesdal Lege David Andersen Lindesnes region Kommuneoverlege Harald Reiso Østre Agder Sekreteriat Harald Meberg SSHF 1.3 Arbeidsmetode Arbeidsgruppen har hatt 4 møter. 20. august ble det arrangert et seminar med deltagelse fra sykehusledelsen og sentrale ledere og fagfolk i sykehuset. Noen samhandlingskonsulenter fra kommunegruppene deltok. Forsker Siri Rostoft Kristjansson innledet om kreft og geriatri. Det har vært flere epost-diskusjoner underveis på deler av handlingsplanen med deler av arbeidsgruppa og med andre fagmiljø ved Sørlandet sykehus og med fastleger. Før ferdigstilling er planen presentert og diskutert i Overordnet strategisk samarbeidsutvalg (OSS), i legegruppa i Samhandlingsforum i Listerregionen og i samarbeidsforum i Lindesnesregionen. I begynnelsen av arbeidet med planen ble befolkningsframskrivingen fra Statistisk Sentralbyrå for kommunene på Agder kartlagt. Videre ble avdelingenes andel av eldre pasienter pr 2011 beregnet. Deretter ble pasientøkningen i antall og prosent pr avdeling i planperioden beregnet. Beregningene er gjort ut fra hver avdeling sitt befolkningsmessige nedslagsfelt. Alle berørte avdelinger er invitert til å gi sine vurderinger basert på hva endringer i befolkningen betyr for dem. Det er også spurt etter vesentlig endring i medisinsk metode av betydning for framtida. 2 Hvordan vil økningen i antall eldre endre behovet for sykehustjenester? Mandatet del 1 To forhold gjør at aldersammensetningen i befolkningen endres. Det ene er den fortsatte lineære økning av gjennomsnittlig levealder. Dette er en relativt langsom endring som allerede har pågått over lang tid, i likhet med forrige århundres forflytning av sykdom og død til de seneste leveår. På 8

9 grunn av den langsomme endringen har det vært relativt uproblematisk for helsetjenesten å tilpasse seg utviklingen. Det nye er de store fødselskullene fra 40-tallet. Fødselstall levende fødte i Norge Disse nærmer seg snart den alder hvor bruken av helsetjenester øker markert. Alder er den faktor som i størst grad bestemmer sykelighet og folks bruk av helsetjenester. Alderssammensetningen i befolkningen framover kan bestemmes med stor grad av nøyaktighet. Innvandring er en usikkerhet. Innvandrere som er oppe i årene er med i framskrivningen, mens ny innvandring ventelig ikke gir vesentlig nytt tilskudd av gamle mennesker. For Agder ser framskrivningen slik ut: ut : 9

10 I årene fram til 2020 øker aldersklassen mest, mens deretter er det sterkest økning av aldersklassene I planperioden fram til 2020 øker ikke antallet personer over 85 år på Agder. Det er ganske klare ulikheter innenfor Agder. I nedslagsfeltet for sykehuset i Arendal vil befolkningen over 65 år øke med 41 % mens Kristiansandsregionen får 37 % vekst og Lister 29 %. Forskjellene er mye mindre når vi ser på veksten av befolkningen over 75 år og fra 2020 og utover er tendensen motsatt. På lang sikt blir altså de interne ulikhetene på Sørlandet mindre. Pasienter over 65 år utgjør en betydelig andel i mange sykehusavdelinger. Den høyeste andelen har Senter for kreftbehandling, hvor over 55 % av de polikliniske pasientene er over 65 år. De medisinske sengeavdelingene ligger på samme nivå, med 55 % I Arendal og Kristiansand og hele 67 % i Flekkefjord. I kirurgisk klinikks sengeavdelinger har de kirurgiske avdelingene om lag 45 % pasienter over 65 år. De ortopediske i Arendal og Kristiansand har 38 og 40 % mens i Flekkefjord er over 50 % av de ortopediske pasientene over 65 år. De medisinske og ortopediske poliklinikkene har lavere andel over 65 år enn i sengepostene, mens i kirurgi er andelen lik på sengepost og poliklinikk. Øye poliklinikk har 45 % pasienter over 65 år, og ØNH har 30 %. Dette er i hovedsak pasienter på hørselsentralene. En vesentlig økning av befolkningen over 65 år vil derfor bety en vesentlig økning av bruk av sykehustjenester. Ulike avdelinger vil merke dette ulikt etter andelen eldre pasienter. Den geografiske ulikheten, med markert sterkere vekst i øst, vil også bety mye i beregning av de ulike avdelingers framtid. Man kan gjøre en enkel teknisk framskrivning av forbruk av sykehustjenester, basert på at dagens forbruksmønster i de ulike aldersklasser forblir uendret. Man får da dette estimatet på vekst av pasienter i sengeposter og poliklinikk. Samlet for Sørlandet sykehus: 10

11 Veksten for Sørlandet sykehus tilsvarer drøyt 50 nye sengeplasser og nye polikliniske konsultasjoner i Det blir en akselerert vekst i antall gamle fra Veksten i pasientbehandlinger kan beregnes for den enkelte avdeling: Økning i antall døgnpasienter over 65 år i hver avdeling. Medisinsk klinikk Økning i antall polikliniske konsultasjoner for pasienter over 65 år i hver avdeling. Medisinsk klinikk 11

12 Økning i antall døgnpasienter over 65 år i hver avdeling. Kirurgisk klinikk Økning i antall polikliniske konsultasjoner for pasienter over 65 år i hver avdeling. Kirurgisk klinikk 12

13 2.2 Usikkerhet ved teknisk framskrivning En slik teknisk framskrivning har en rekke svakheter som gjør framtidsbildet mer usikkert: 1. Økt levealder skyldes bedre helse. Hvor sterk helseforbedringen er i forhold til økning i levealder er usikkert. Vi kan få tre ulike følger av en økt andel gamle i befolkningen. Det kan skje en ren forskyvning av helsesvikt til senere år uten at det totale behov for helsetjenester gjennom livsløpet endres. Økt levealder kan bety en lengre periode med helsesvikt og derved større bruk av helsetjenester. Eller, i beste fall, kommer en helsebedring som er enda sterkere enn veksten i levealder som reduserer behov for helsetjenester. Paradoksalt nok kan en slik bedring i eldres helse også gi økt etterspørsel etter sykehustjenester. Det blir flere friske eldre som kan ha nytte av en del avansert sykehusbehandling. 2. Alderskohorter har ulik helseprofil. De som er i størst risikosone for hjertesykdom i dag er for eksempel mye mer hjertefriske enn de i samme aldersgruppene for 20 år siden, mens røykrelatert lungesykdom hos kvinner fortsatt øker. Den raske økning i den eldre befolkning som kommer om få år skyldes ikke økt levealder, men store årskull. Vi kjenner ikke helseprofilen til disse årskullene. De kan være annerledes enn dagens eldre. Så langt har folkehelsa stadig blitt bedre. Økt gjennomsnittsvekt og flere med svær overvekt kan føre til at denne utviklingen blir brutt. Mange mener vi kan få økning av seinkomplikasjoner til diabetes type Historisk har endringer i befolkningens behov hatt lite innflytelse på utvikling av helsetjenester. Sysselsetningen i helse og omsorg i Norge er firedoblet fra 1970 til Bare ¼ av dette kan forklares ut fra økt behov som følge av demografiske endringer. Resten er brukerfrekvens og standardheving. Det er særlig eldre pasienter som har fått behandling i sykehus som de ikke hadde tilgang til for 30 år siden, og en betydelig utvikling av diagnostiske og terapeutiske muligheter har vært hoveddriver i utviklingen. Utviklingen var knapt mulig å forutsi for år siden. 13

14 4. Samhandlingsreformens hovedbegrunnelse er å demme opp for en vekst i helseutgifter som ikke er samfunnsmessig bærekraftig. I den grad reformen lykkes vil presset på sykehusene minke. 5. Innvandringens påvirkning på helsetjenestene er i liten grad kjent. 2.3 Hva slags nye pasienter? Det er i dag liten forskjell på den behandling det er riktig å tilby eldre, for øvrig friske pasienter og pasienter i yngre aldersklasser. Det betyr at hovedveksten fram til 2020 kommer som pasienter som kan behandles i de ulike spesialitetene uten særskilte hensyn til deres alder. En annen gruppe eldre pasienter har sammensatt sykdomsbilde og alderdomssvekkelse som gir det man kan kalle geriatriske kjennetegn eller skrøpelighet. Disse vil særlig være representert i aldersgruppa over 75 år. Først fra 2020 overtar 75+ som den sterkest voksende befolkningsgruppa. Det er vanskelig å si hvor mange av pasientene over 75 år som skrøpelige. Men veksten i pasientgruppa over 75 er antagelig nokså parallell med veksten av de skrøpelige gamle. En eldre norsk undersøkelse av belegget på medisinske avdelinger kom til at 20 % av pasienter over 75 år kunne karakteriseres som geriatriske pasienter. En omfattende befolkningsundersøkelse har vist at forekomsten av geriatriske tilstander som kognitiv svikt, fall med skade, inkontinens, svimmelhet/ustøhet, lav kroppsmasseindex og syns-og hørselssvekkelse særlig øker raskt etter årsalder. Men aldersgruppa over 85 øker altså ikke i planperioden. Men fra 2030 er det gruppa over 75 år som øker mest. Fra 2030 overtar de over 85. Fra 2015 til 2020 blir det også en vekst i antall mennesker mellom 75 og 85 år. Det vil i praksis i denne perioden bety mest for de medisinske avdelingene som vil få innlagt 600 flere pasienter over 75 år i Men antallet geriatriske pasienter øker ikke mer enn andre eldre pasienter fram til Basert på enkel framskrivning vil andelen geriatriske pasienter bli større og større etter Konsekvenser av veksten. Senger og bemanning. Flere senger? Beregningene viser altså et økt behandlingsvolum tilsvarende 50 nye senger ved Sørlandet sykehus i Likevel er det en samlet oppfatning blant ledere for de mest berørte avdelingene at denne behandlingsveksten vil kunne tas uten økning av sengetall på sykehuset. Dette er begrunnet i de senere 10-års erfaringer. Det har vært en markert vekst i antall pasienter som har fått behandling samtidig med en nedgang i antall senger. Hvis vi for eksempel ser på den største somatiske avdelingen, medisinsk avdeling i Kristiansand, hadde den 95 senger i I dag behandles 7500 flere pasienter, mens avdelingen har redusert til 68 senger. Det er fortsatt mulig å effektivisere pasientforløp og flytte behandling fra sykehusseng til dagbehandling. Den medisinsk-tekniske utvikling understøtter en slik utvikling. Men potensialet for slik effektivisering vil avta etter hvert, og kan i stor grad være brukt opp i Det er vanskeligere å korte liggetid og flytte behandling fra 14

15 sykehusseng til dag for de eldste pasientene. Ved å korte gjennomsnittlig liggetid fra 3,2 døgn til 2,8 døgn kan de medisinske avdelingene behandle de nye pasientene i 2020 med dagens antall senger. Anslag over bemanningsbehov i indremedisin, ortopedi og kirurgi. Vi har gjort en grov beregning på antall nye behandlere som kreves for å ta seg av det økte antall pasienter. Det kan illustrere hva befolkningsendringene betyr for sykehuset. Basert på hvor mange pasienter som behandles pr lege på sengepost og poliklinikk i dag vil de nye pasientene på de medisinske, ortopediske og kirurgiske avdelingene kreve 20 nye legestillinger, fordelt på overleger og leger under utdanning (LIS) som i dag. Dette utløser et behov for 0,75 sekretær pr lege. Antall sykepleiere pr lege er i dag 2,6. Hvis vi forutsetter at all vekst er som dagbehandling kan vi anslå et behov for 1,5 sykepleier pr lege. Samlet gir dette et økt bemanningsbehov på disse avdelingene på 65 stillinger i For de medisinske avdelingene, som får den største veksten, tilsvarer dette en budsjettøkning på 6,5 % på de 8 årene fram til Det er det dobbelte av den vekst Helse Sør-Øst legger til grunn i langtidsplanen. (Kap 3.5) Kreft, øye, hørselsentraler, radiologi, nevrologi og revmatologi. Økningen av pasienter utrykt i prosent gir et riktigere bilde av belastningen på den enkelte avdeling. Senter for kreftbehandling får den største økningen. Onkologifaget står overfor særskilte utfordringer. En av dem er mangelen på spesialister. Det lages nå en egen kreftplan for sykehuset. Øye poliklinikk har høy andel pasienter over 65 år og er av de enheter som får største vekst. Det samme gjelder hørselsentralene. De radiologiske avdelingene undersøker et høyt antall pasienter over 65. Utviklingen i dette fag er også sterkt avhengig av utvikling og investering i apparatur. Både nevrologisk avdeling og revmatologisk poliklinikk berøres betydelig av befolkningsendringene. De tre sykehusene berøres ulikt. Forskjellene på eldrebølgen i Agder gjør at sykehusene utsettes for endring i pasientpågang på ulik tid. Fram til 2020 vi for eksempel kirurgisk avdeling i Arendal få 15 % flere pasienter. Kirurgen i Flekkefjord omtrent halvparten. Etter 2020 blir det motsatt og videre Utredningen har altså vist at endringene fra 2015 til 2020 blir betydelige, men ikke uhåndterbare. De virkelig store endringene kommer fra 2020 og videre framover. Våre framskrivninger til 2030 viser det samme. Nedenfor er befolkningsframskrivningen fram til

16 Det er liten tvil om at denne utviklingen representerer en betydelig belastning på velferdsstatens ordninger. Mange med innsikt i dette er først og fremst bekymret for bemanningssituasjonen i helsevesenet. Utviklingen vil kreve en kolossal økning av ansatte i helse og omsorg. Det er i dag vanskelig å drive konkret planarbeid med tanke på en utvikling som tar til 8 år fram i tid. Spesielt er det vanskelig å forutse hvilke endringer i medisinsk metode og teknologi som vil bli av betydning i 2020 og framover. Det vil bli de samme fag som blir belastet også etter I tillegg kan det komme markert økning av pasienter med hjerneslag. Vektøkning og mer diabetes type II kan bidra til endret sykelighet. Fra 2020 vil pasienter med geriatriske kjennetegn øke betraktelig. 2.6 Helse Sør-Øst s økonomisk langtidsplan , og prioriteringer. I plandokumentet fra HSØ forutsettes en økning på 3 % flere behandlinger i 2013, deretter en utflating med 6 % flere behandlinger Likevel forutsettes kun 0,4 % årlig økning i DRG. Det må bety at en forutsetter fortsatt betydelig overgang til poliklinikk og dagbehandling og i praksis nedtak av antall senger. Følgende pasientgrupper skal prioriteres: ØNH og ortopedisk poliklinikk Operasjon for sykelig overvekt Brystrekonstruksjoner Kronisk utmattelse Kronisk smerte I tillegg er det en hovedmålsetning å redusere ventetider. 16

17 Av disse punktene er det bare Hørselsentraldelen av ØNH og ortopedisk poliklinikk som har noe vesentlig innslag av eldre pasienter. Helseregionens langtidsplan til 2016 tar altså ikke hensyn til de demografiske endringene. 2.7 Samhandlingsreformen og økonomiske betraktninger. Det er en uttalt overordnet føring at framtidig vekst i helsesektoren først og fremst skal komme i kommunene og at spesialisthelsetjenesten skal inn i en periode med lavere vekst. Etter samhandlingsreformen har kommunene fått overført en del av sykehusbudsjettene: Budsjettkorrigering ; Fra foretak til kommuner - Innenfor rammen Utskrivingsklare; 0,56 mrd kr Medfinansiering; anslag 4, mrd kr Ø.hjelp døgn; 1, mrd kr over 4 år Om lag 95 mrd kr Helse- og omsorgsdepartementet Kakestykket viser hvor stor andel av sykehusbudsjettene som er flyttet over til kommunene og som i sin tur skal betales tilbake, avhengig av kommunenes sykehusbruk. Den blå sektor er de utskrivningsklare pasientene, og den røde er den framtidige kommunale ø-hjelp. Her er satsene pr pasient så store at de kan finansiere kommunale alternativ til sykehussenger. Den grønne sektoren er kommunenes medfinansiering gjennom ISF, som er 20 % av kostnadene for et sykehusopphold. I dette ligger et insitament for kommunene til å redusere innbyggernes sykehusbruk, men gir ingen fullfinansiering av nye kommunale tiltak. Det er ikke gjort økonomiske beregninger i forbindelse med dette planarbeidet. Framskrivningen har kun beregnet antall nye pasienter på sengepost og poliklinikker, og bemanningsbehov ut fra dette. Hva dette betyr for sykehusets økonomi er en mer kompleks beregning. Samhandlingsreformen forutsetter oppgaveoverføring fra sykehus til kommuner, men hvordan pengeoverføringene tilslutt 17

18 vil slå ut er usikkert. De utskrivningsklare pasientene har allerede nesten forsvunnet og den del av overførte midler vil kommunene beholde. Hva slags effekter kommunal ø-hjelp får er det vanskelig å vite noe om i dag. Dette dreier seg om ulike prosjekter fram til Den største summen er imidlertid kommunal medfinansiering. Her kan det være mye penger å hente for kommuner som klarer å redusere sine innbyggeres sykehusbruk. Men om kommunene kan påvirke dette er usikkert. For sykehusene er ikke utgiftene til den enkelte pasient vesentlige. Det er hvilken dimensjon man ligger på, i bemanning, kapasitet og beredskap som koster. Men pasientene er inntektskilde gjennom ISF. Derfor må kapasiteten utnyttes maksimalt for best mulig økonomisk inntjening. Det vil bli vanskelig å dimensjonere sykehustjenester riktig i en epoke hvor kommunene på sin side skal overta oppgaver fra sykehusene, mens den demografiske utvikling øker behovet for sykehustjenester. Dette skal også skje i en ny type økonomi der kommuner og sykehus er blitt konkurrenter om pasientene med medfølgende ISF-midler. De ferdigbehandlede pasientene som forsvant har igjen lært oss hvor effektive økonomiske virkemidler er. Det gjelder både de tilsiktede og de utilsiktede effekter. Det er grunn til å merke seg at den kommunale medfinansiering kun gjelder medisinske DRG unntatt fødsler, nyfødt og høykostnadsmedisin. Det er altså ikke beregnet kommunal overtagelse av tilstander og behandlinger som omfattes av kirurgiske DRG. Det betyr at den økning i kirurgisk behandling vi har beregnet som følge av endret aldersammensetning antagelig ikke blir mindre som følge av samhandlingsreformen. All reduksjon av presset på sykehusene som følge av kommunal opprusting er tenkt innen de medisinske pasientgrupper. Det er ikke noe som skulle tilsi at ikke utviklingen av medisinsk metode fortsatt blir den sterkeste driver i spesialisthelsetjenesten. Medisinsk vitenskap og metodeutvikling er en ekstremt innovativ sektor. Det er antagelig mer sannsynlig at utviklingen av medisinske muligheter akselererer. Selv beskjeden standardhevning betyr mye for framtidig ressursbruk. Og en innført standardhevning i sykehustjenester lar seg i praksis ikke reversere. Samhandlingsreformen må bli meget effektiv hvis det er den alene som skal møte de kommende demografiske endringene. 2.8 Samhandlingsreformen og de gamle Samhandlingsreformens hovedbegrunnelse er nettopp veksten av antall gamle i samfunnet og bekymring for en tilsvarende vekst i helseutgifter utover samfunnets bæreevne. Reformens hovedidé er redusert sykehusbruk gjennom forebygging og alternative kommunale behandlingstiltak som er billigere. Disse er billigere fordi de er enklere. Mange har utrykt bekymring for at dette betyr nivåsenkning i behandlingstilbudet til samfunnets gamle. Særlig utsatt er ø-hjelptilbudet. De siste 20 år har sykehusene utvidet sitt ø-hjelptilbud til gamle pasienter i alle fag. Dette har gitt stor helsegevinst og trygghet for gamle pasienter. Hvis ikke dette skal tapes må den kommunale ø-hjelp utvikles på områder egnet for en slik enklere tjeneste. Spesialisthelsetjenesten store fortrinn er mulighetene for diagnostikk og tett overvåkning i akuttfasen. Pasienter som trenger dette vil ikke kunne få tilstrekkelig helsehjelp i kommunene. Mange pasienter er imidlertid diagnostisk kartlagt og får forverring av kjent tilstand. Det kan føre til reinnleggelser. Mange av disse kan få vel så godt tilbud i en tilrettelagt kommunal helsetjeneste. Reformens store vekt på forebygging kan også gi en viktig kommunal satsing på eldrehelse. Mange innleggelser knyttet til medikamenter, funksjonssvikt og fall kan forebygges ved en styrket kommunal eldremedisin. 18

19 I kapittel 4 gis en grundigere framstilling av hva geriatriske kjennetegn innebærer. 2.9 Sammendrag kapittel 2. I planperioden fra 2015 til 2020 vil befolkningen mellom 65 og 75 år stige betraktelig. Dette vil gi en økning av ordinære pasienter som kan behandles på lik linje med yngre pasienter. Det store antall nye pasienter kommer særlig på de medisinske, ortopediske og kirurgiske avdelingene, på øye poliklinikk og hørselsentralene. Men på en del mindre avdelinger vil en relativt mindre økning av antall pasienter likevel bety en stor prosentvis økning fordelt på et begrenset antall behandlere. Dette gjelder særlig kreftbehandling, der mangelen på spesialister i onkologi kan bli en kritisk faktor. Det dreier seg om et relativt betydelig nytt behandlingsvolum. Det vil ikke nødvendigvis kreve nye sykehussenger, men en betydelig økning i behandlerkapasitet (bemanning) i de mest berørte avdelinger. Det er ingen økning i aldersgruppa over 75 fram til 2015, og kun en moderat økning fram til Befolkningen på Agder over 85 år øker ikke. Den store veksten av eldre i befolkningen kommer etter Da vil både antallet for øvrig friske eldre og gamle med geriatriske syndromer øke betydelig. De geriatriske pasientene vil fra 2020 utgjøre økende del av pasientveksten. 3 Hva slags behandling av ulike grupper eldre pasienter er effektiv? Mandatet del Eldre pasienter er uensartede Eldre pasienter kan grovt deles i to kategorier hvor behandlingstilnærmingen kan være nokså ulik: De for øvrig stort sett friske eldre som har bevart fysisk og mental funksjon skal langt på vei ha det samme behandlingstilbud som yngre pasienter og de vil i stor grad ha samme nytte av slik behandling. Gamle pasienter som på grunn av alderdomssvekkelse eller sammensatt sykdomsbilde har nedsatt kognitiv og fysisk funksjon, er skrøpelige (frail) og sårbare skal ofte ha en annen behandling. Dette er fordi balansen mellom nytte og skade av ulike behandlinger kan være svært ulik i de to gruppene. Sykdom og avansert behandling utfordrer pasientenes reservekapasitet i organfunksjon og evne til å opprettholde balanse i kroppens ulike sammensatte systemer. Aldring kan oppsummeres som tap av reservekapasitet, og gamle pasienters sårbarhet avhenger av gjenværende reserver. Mens den generelle livsprognose og potensiell nytte eller fare for skade av ulik behandling vil være nokså lik blant 50-eller 60-åringer er den sterkt varierende hos de eldste. Dette kan illustreres ved leveutsiktene for gamle slik vist i kurven under: 19

20 Kurvene viser for eksempel at den fjerdedel av 85-årige kvinner som lever lengst har gjennomsnittlig 10 års gjenstående levetid, men den fjerdepart som lever kortest bare har 3 gjenværende år. For 95- årige kvinner er tallene henholdsvis 5 og 1 år. Forebyggende og livsforlengende behandling vil altså kunne ha mening og verdi for en god del av de eldste. For en annen del vil symptomkontroll og livskvalitet være viktigere. Riktig behandling for den ene gruppa kan være helt feil behandling for den andre. 3.2 Frailty eller skrøpelighet Forskning på gamle pasienter har utviklet flere tilnærminger som karakteriserer ulike grupper gamle pasienter og viser seg å ha stor betydning for prognose. Ett er kriterier på frailty, som på norsk gjerne blir oversatt til skrøpelighet. Frieds kriterier er mye brukt: 20

21 Frailty reduserte reserver og økt dødelighet Frieds kriterier¹ - Unintentional weight loss - Exhaustion - Low physical activity - Slow walking speed - Reduced grip strength 3 kriterier: frailty 1-2 kriterier: intermediate frailty ¹Fried et al. J Ger Med Sci 2001 En uselektert gruppe eldre mennesker har altså svært ulik dødelighet over noen år basert på om de har eller ikke har flere av Frieds kriterier på frailty. En må tilsvarende anta at respons på ulik medisinsk behandling er ulik med og uten slik skrøpelighet. Skrøpelighet utrykker også sårbarhet, det vil si pasienter som er utsatt for komplikasjoner og bivirkninger. 3.3 Sammensatt sykdomsbilde Samtidig sykelighet eller komorbiditet er et annet aspekt som kan vurderes systematisk: Komorbiditet -Comorbidity Symptom Scale Convenience -Geriatric index of comorbidity -Chronic Disease Score CDS -Kaplan-Feinstein index -Charlson morbiditetsindex -Cumulative Illness Rating-Geriatrics CIRS-G Additiv effekt av komorbiditet 21

22 Plansjen viser en oversikt over publiserte indekser eller skåringssystemer for sammensatt sykelighet. Alle har det til felles at de kan predikere uheldige hendelser som sykehusinnleggelse, sykehjemsinnleggelse og død. Det er innlysende at mange sykdommer betyr mye for prognosen, men de publiserte indekser forteller at det er mulig å skåre dette på en systematisert måte som gir en samlet bilde av en pasient og pasientens utsikter. Charlsons index og CIRS-G er oversatt til norsk, men er lite brukt utover forskning. Internasjonalt brukes de i geriatrisk kreftbehandling.[1-3] 3.4 Fysisk og mental funksjon. Demens. Funksjon betyr mye for pasientens prognose og er med å bestemme nytten av ulike behandlinger. Det fins en rekke instrumenter for å måle funksjon, både i forhold til basale dagliglivaktiviteter (ADL) og mer krevende daglige aktiviteter som husstell, handle osv (I-ADL) Disse målemetodene er i daglig bruk i geriatri og i rehabiliteringsfag og bidrar til å karakterisere pasientgrupper i forhold til nytte og risiko ved behandling. Forekomsten av funksjonssvikt er sterkt knyttet til økende alder. For demens er sammenhengen slik: Kognitiv svikt står i en særstilling, og spesielt demens. Mer enn noen annen tilleggsdiagnose til en aktuell sykdom gir demens dårlig utkomme og svekket gevinst av behandling. Dette gjelder uansett om den aktuelle lidelse er for eksempel hoftebrudd, kreft eller hjertesvikt. [4, 5]Tilstander som depresjon vil antagelig også bety mye for evnen til å nyttiggjøre seg krevende behandling. Det er utviklet robuste verktøy for skrining og diagnostikk av kognitiv svikt, demens og depresjon som er i rutinemessig bruk. 3.5 Polyfarmasi Mange av pasientene som er karakterisert i kategoriene overfor, med sammensatt sykdomsbilde, redusert funksjon og skrøpelighet bruker mange medikamenter. Dette er i seg selv en risikosituasjon. Risikoen øker når en introduserer ny behandling i tillegg, om det er medisinsk eller kirurgisk. Faren for uheldig interaksjon mellom ulik behandling blir stor. 22

23 3.6 Osteoporose, sarkopeni, ernæringssvikt og inaktivitet Norge er i verdenstoppen i forekomst av hoftebrudd, en bruddtype som nesten utelukkende rammer eldre mennesker med beinskjørhet. Andre brudd relatert til beinskjørhet er håndleddsbrudd og sammenfallsbrudd i ryggen. Brudd i hofta og ryggen er i betydelig større grad enn andre brudd forbundet med varig funksjonstap og langvarige smertetilstander. Muskelsvakhet, sarkopeni, har de senere år blitt identifisert som en hovedfaktor i det syndrom som gir skrøpelighet hos eldre mennesker. Tap av muskelmasse er den største fysiologiske forandring i kroppen gjennom normal aldring. En normal 80-åring har tapt halve muskelmassen en hadde i 30- årsalderen. I tillegg kommer den betydelige effekten inaktivitet har på muskelmasse. Sengeleie, selv relativ kortvarig, kan gi betydelig muskelsvinn. Et sykehusopphold kan være kritisk og gi muskeltap et gammelt menneske aldri klarer å gjenvinne. Tilstrekkelig muskelfunksjon er en forutsetning for selvstendighet i dagligliv, og tapt muskulatur er en hovedårsak til fall hos gamle. Ernæringssvikt er hyppig forekommende hos eldre, ikke minst hos aleneboende med kognitiv svikt. Ernæringssvikt er nært forbundet med osteoporose og sarkopeni. Inaktivitet kan ofte være en sirkel der smerter på grunn av osteoporose og bevegelsesvansker på grunn av sarkopeni hindrer aktivitet som igjen svekker skjelett og muskulatur. Alle disse tilstandene kan forebygges og reduseres ved kyndig intervensjon. 3.7 Svært kort livsprognose En nylig publisert omfattende litteraturstudie identifiserer pasienter med alvorlige sykdommer utenom kreft hvor median overlevelse kun var 6 måneder.[6] Overlevelsen synes ikke å være bedret de siste 20 år. Det kan bety at slike pasienter ikke har hatt nytte av de framskritt i behandlingsmuligheter som er utviklet disse årene. Pasienter med de karakteristika som det vises til i undersøkelsen er ikke sjeldne i sykehus. Disse er: Nedsatt yteevne Høy alder Underernæring Komorbiditet Organsvikt Akutt innlagt i sykehus 2-4 av disse faktorene er assosiert med median overlevelse på 6 måneder. 23

24 3.8 Pasientens egne preferanser. Etter norsk helselovgivning fra 1999 skal all behandling gis med pasientens samtykke. På tross av at det er sterkt anbefalt, blant annet i den nasjonale veileder for beslutningsprosesser om livsforlengende behandling, at det innføres samtaler med utsatte pasienter om pasientenes egne ønsker og preferanser i behandlingsvalg, blir ikke dette gjort i særlig grad i norsk helsevesen. Svært ofte er da situasjonen at det må gjøres behandlingsvalg uten å kjenne pasientens ønske og vilje fordi dette ikke er diskutert på forhånd. Situasjonen på sykehus er ofte slik at pasienten ikke er i stand til delta i diskusjonen. Gjennom en mer systematisert tilnærming til disse spørsmål i samtale med pasientene og i systematisert samarbeid med pårørende vil en være nærmere til å kjenne til og handle i overensstemmelse med pasientens eget ønske. 3.9 Sosiale forhold. Mange gamle, svekkede personer mister evnen til å ta vare på seg selv. Dette gir sårbarhet for svikt i de systemer som gir omsorg, det offentlige eller familien. Involvering av familie og pårørende og tett samarbeid med kommunal omsorgstjeneste er derfor ofte avgjørende for godt resultat på de områder som betyr mest for pasienten Behandlingsmål: Overlevelse eller livskvalitet? Medisinsk behandling kan ha en rekke ulike mål. Overlevelse, symptomlindring, forebygging av framtidige hendelser, redusert tid på sykehus, funksjon, uavhengighet, mestring, trygghet eller livskvalitet. Det kan være konflikt mellom disse målene. Eksempelvis vil en del krevende livforlengende behandling for alvorlig sykdom medføre plagsomme og alvorlige bivirkninger. Gamle pasienter kan ha andre mål for behandling enn yngre ved at livskvalitet, symptomfrihet og trygghet kan bety mer enn overlevelse Overbehandling ved livets slutt? Det hevdes at det brukes uhensiktsmessig mye helseressurser ved livets slutt. Blant annet vises det ofte til amerikanske undersøkelser som viser at ¼ av helseutgiftene brukes på siste leveår og av disse igjen 40 % på siste levemåned. Dette er imidlertid misvisende. De amerikanske undersøkelser det vises til beregner kun utgiftene for pasienter innmeldt i Medicare over 65 år. Dette er kun en del av helseutgiftene.[7] Det er gjort norsk forskning på dødsfallsrelaterte utgifter (DRU), altså helse-og omsorgsutgifter siste leveår. I nyere norsk forskning er det beregnet at 9-11 % av sykehusutgiftene brukes siste leveår.[7] Det samsvarer med nye danske tall. Tidligere norske studier har kommet til at % av offentlige helseutgifter går til siste leveår og at 60 % av dette er til sykehjem. Omsorgstjenestene øker og sykehusutgiftene går ned siste leveår for de eldre.[8] Men aller mest interessant er ulikhetene i DRU etter alder. Helseutgiftene siste leveår er sterkt fallende med økende alder og ved 90-års alder er det ikke større helseutgifter til de som dør det nærmeste år enn til de som lever videre. Det betyr at det neppe brukes uhensiktsmessig mye ressurser til den siste levetid for de som på grunn av høy alder likevel nærmer seg livets slutt. Det meste av dødsfallsrelaterte utgifter brukes på pasienter som dør (for) tidlig. 24

25 Diskusjonen om helsetjenesten det siste leveår er altså ikke i særlig grad et spørsmål om samfunnet feilbruker store resurser til de eldste pasientene. Det dreier seg i stedet om kvalitet Prioritering Mange hevder at prioritering blir avgjørende i helsetjenesten i framtida, fordi det vil bli et økende gap mellom det som blir medisinsk mulig og det vi som samfunn er villig til å ta oss råd til. Norge har vært et foregangsland i tenkningen omkring prioriteringer i helsevesenet gjennom de to Lønningutvalgene. Det er bred tilslutning til Lønning II sine kriterier for prioritering: Hvor alvorlig er tilstanden? Hvor effektiv er helsehjelpen? Hvor kostnadseffektiv er helsehjelpen? Hva blir summen av disse kriteriene? (en mindre alvorlig tilstand kan prioriteres hvis helsehjelpen er effektiv og billig, en dyr og mindre effektiv helsehjelp kan prioriteres ved meget alvorlige tilstander..) På tross av de fleste er enige om disse kriteriene er det sjelden man finner argumentasjon langs denne tankegangen når det skal gjøres veivalg i spesialisthelsetjenesten. Kriteriene fra Lønning II vil være gyldige også for å vurdere hvordan sykehusbehandling av gamle pasienter skal prioriteres. Det er etter alt å dømme relativt stor oppslutning om en skjønnsom bruk av alder i prioritering. Tre eksempler kan illustrere situasjoner der alder brukes: De eldste hoftebruddspasientene venter lengst på operasjon Pasienter over år får ikke tilbud om beinmargstransplantasjon. På grunn av mangel på donorer ble aldersgrensen for lungetransplantasjon satt ned fra 65 til 60 år. Det første eksemplet er en klar diskriminering av gamle pasienter som antagelig har større skade av lang ventetid til operasjon enn de yngre. Det andre eksempelet er begrunnet i avveining av nytte mot skade. Ettersom pasientene blir eldre er sjansen for vellykket resultat synkende og faren for alvorlige bivirkninger større. Praktisert med skjønn for biologisk alder og et visst rom for pasientens eget ønske vil en slik bruk av alder være riktig. Det siste eksemplet bruker alder i en situasjon med begrenset antall lungedonorer. De som har vært så heldige å leve lengst får vike plassen for de som står i fare for å dø tidligere. De fleste vil antagelig finne dette rimelig. Men hvis begrensingen ikke er tilgjengelige organer, men økonomi, kan slike resonnement oppfattes mer tvilsomme. Anvendelse av prioriteringskriterier kan oppfattes som autoritær i en tid der individuell valgfrihet er høyt oppskattet og der loven sier at all behandling skal skje ut fra pasientens samtykke. Likevel vil det antagelig være bred oppslutning om at kostbar behandling for å forlenge livet 3-6 måneder kan ha verdi hvis pasienten er forelder til små barn, men gir mindre mening hos en 80-åring. 25

26 Det trengs en tydeligere prioriteringsdebatt, der også alder inngår i diskusjonen, hvor sykehusenes syn og praktisering klargjøres. Når dette i dag er et ikke-tema kan det gi økt grobunn for mange eldre pasienters bekymring for at helsevesenet tar lett på deres problemer på grunn av høy alder. Det er også grunn til å tro at det på grunn av lavt refleksjonsnivå hos behandlere gjøres prioriteringer basert på alder som det ikke er riktig grunnlag for, slik som i eksemplet med de eldste hoftebruddspasientene. Sykehuset bør ha en klart mer offensiv holdning til medisinsk-etiske spørsmål, både eksternt og internt Geriatri og samarbeid med andre fag Det er i det foregående gjort et skille mellom to typer gamle pasienter, de som er for øvrig friske og fungerer normalt og de som er syke, skrøpelige og har nedsatt funksjon. I realiteten er det selvsagte flytende overganger. Selv en meget frisk og vital 90-åring har redusert reservekapasitet. Det kan for eksempel bety at han vil kunne tåle en omfattende operasjon hvis alt går bra, men derimot ikke klarer seg hvis det tilkommer komplikasjoner. Geriatri er den medisinske spesialitet som tar for seg samvirke av sykdommer og aldersforandringer. De siste 10-årene har faget spesielt utviklet seg innenfor akuttmedisin og er nå i de fleste land en grenspesialitet i indremedisin. Faget er karakterisert av en tverrfaglig tilnærming hvor en bred medisinsk vurdering gjøres parallelt med systematisk evaluering av fysisk og kognitiv funksjon, ernæring og sosiale/familiære forhold. Rehabilitering står sentralt, også ved akutt sykdom. I akuttmedisin er det den aktuelle medisinske tilstand som bestemmer om det er behov for sykehusinnleggelse og den tverrfaglige utredning må være så systematisert og effektiv at det er behovet for medisinsk utredning og behandling som bestemmer sykehusoppholdets lengde. I akutt indremedisin vil det være en nokså konstant strøm av pasienter med geriatriske kjennetegn som utgjør om lag 20 % av innleggelsene. Dette gir grunnlag for spesialiserte seksjoner tilpasset disse pasientenes behov. Det er forholdsvis omfattende forskning på effekten av geriatrisk metode i akutt indremedisin. I dag er det alminnelig anerkjent at en slik tilnærming gir en gevinst i størrelsesorden doblet sjanse for å leve og fortsatt å bo hjemme kontra død og sykehjem. Effekten er fortsatt til stede et halvt år etter sykehusinnleggelse på en spesialisert geriatrisk seksjon.[9-12] Pasienter som legges inn som øyeblikkelig hjelp på ortopediske avdelinger med fallskader er på samme måte en relativt konstant og stor gruppe pasienter hvor de fleste har geriatriske kjennetegn i tillegg til brudd og skade. Dette har gitt opphav til ortogeriatri som en egen type sykehusorganisasjon med nært samarbeid mellom ortopeder og tverrfaglig geriatrisk team. Forskning på ortogeriatrisk samarbeid om hoftebruddpasientene gir nokså entydige pekepinn om at dette er nyttig. De første resultatene fra store kliniske kontrollerte studier begynner nå å komme. Det synes å være svært løfterike effekter på pasientenes funksjon ved behandling i ortogeriatriske enheter.[13] Hjerneslag behandles i dag i egne slagenheter hvor den grunnleggende tankegang og organisering er basert på geriatrisk metode. Tidlig rehabilitering er et sentralt poeng. En omfattende forskning på effektene av slike slagenheter er meget samstemte og viser svært gode resultater på utkomme etter hjerneslag. Hvis organisering og metode er riktig spiller det ingen rolle om slagenheten tilhører medisinsk, nevrologisk eller geriatrisk fagfelt.[14] 26

27 Innen kreftbehandling har det utviklet seg et samarbeid mellom onkologer og geriatere, særlig i USA. Moderne kreftbehandling er meget potent og kan både gavne og skade pasientene. Et stort spørsmål i kreftbehandling er derfor hvordan behandlingen kan målrettes bedre mot de som har gevinst. Geriatriske metoder har da blitt brukt for å evaluere frailty, komorbiditet og funksjon for å bidra til bedre nytte-gevinst avveining. [15] Flere store sykehusfag har mange pasienter med alvorlig sykdom som trenger svært belastende behandling, for eksempel operative inngrep, samtidig med at deres øvrige tilstand tilsier stor risiko ved slik behandling. Dette gjelder særlig kirurgiske fag og intensivmedisin. Alle indremedisinsk grenspesialiteter har høyt antall gamle pasienter. Mange i disse fagene spør etter samarbeid med geriatere for bedre beslutninger og ivaretakelse av pasientene.[16] Alderspsykiatien er en spesialitet som i sin tilnærming ligger geriatrien nær. I behandling av demens er det dels overlapping. De fleste skrøpelige gamle behandles i kommunal helsetjeneste. Den kommunale eldremedisin har betydelig behov for forbedring. Det gjelder særlig fastlegenes bidrag til hjemmeboende eldre med hjemmesykepleie og sykehjemsmedisin. Det er ikke uvanlig å erfare at det er satt inn betydelige hjelpe-og omsorgstiltak i kommunene uten at det er gjort en tilsvarende medisinsk vurdering av årsaken til pasientens tap av funksjon. Gjensidig kunnskapsoverføring mellom spesialist-og primærhelsetjeneste blir viktig for kvalitetsforbedring i kommunal eldremedisin Hvert fag må være ekspert på sine gamle. Et hvert fagområde kjenner best gevinst, fare og bivirkninger med de metoder de bruker. Det må derfor være et grunnleggende prinsipp at hvert fag også i framtida tar ansvar for sine skrøpelige gamle. Nyrespesialistene må vurdere hvem de tar i dialyse, hjertespesialistene hvem som skal til PCI og ha hjertestarter. Kreftkirurger må vurdere gevinst og fare ved tung livreddende kirurgi, karkirurgene ved forebyggende operasjoner på hovedpulsåren og så videre. Men det geriatriske fags metodikk for systematisk vurdering av for eksempel fraily, funksjon og komorbiditet vil kunne gi nyttige bidrag til riktige beslutninger og bedre ivaretakelse Geriatri på Sørlandet sykehus i dag Geriatrien på Sørlandet er i dag organisert i seksjoner på medisinsk avdeling (Arendal og Kristiansand) og som poliklinikker. Flekkefjord sykehus driver geriatriske daghospital i samarbeid med Farsund og Flekkefjord kommuner. I Arendal er det ortogeriatrisk enhet på ortopedisk avdeling hvor geriater er postlege. Poliklinikkene er i hovedsak diagnosestasjoner for demens. Kjernevirksomheten i Arendal og Kristiansand er altså rundt de geriatriske pasientene på medisinsk avdeling og i Arendal også på ortopedisk avdeling. Det er i tillegg en viss tilsynsvirksomhet på inneliggende etter henvisning fra andre avdelinger. Dette foregår som et rent legetilsyn fra geriater. Flekkefjord har med sine daghospital et bredere tilfang av pasienter og tar imot både fra medisin (og nevrologi) og kirurgi (og ortopedi) i tillegg til pasienter henvist fra fastlegene. Poliklinikken er en integrert del av daghospitalet. Det er alderspsykiatriske enheter i Arendal og Kristiansand. I demensdiagnostikk og behandling skal alderspsykiatrien særlig ta seg av demente med psykiatriske tilleggsproblemer. I praksis er det 27

28 antagelig mye overlapping til de geriatriske poliklinikkene. I Arendal har det vært foreslått å samlokalisere geriatrisk og alderspsykiatrisk poliklinikk. Alderspsykiatrien i Kristiansand har et spesialisert tilbud om førerkortvurdering. Dette er i Arendal satt i system ved geriatrisk poliklinikk. Det har vært vurdert å opprette et eget senter for trafikkmedisin ved Sørlandet sykehus Behandlingslinjer eller individuelle vurderinger? En kvalitetsforbedring for de skrøpelige pasientene innen ulike fag kan gjøres i form av systematiserte behandlingslinjer eller som systemer for bedre og bredere individuell vurdering. Behandlingslinjer vil særlig være aktuelt der det er en relativt konstant strøm av likeartede pasienter, mens der de vanskelige pasientene dukker opp mer ujevnt vil et individuelt tilsynssystem være mer hensiktsmessig. Det kan og tenkes kombinasjoner av de to Hva slags geriatrisk organisering er effektiv? I geriatrisk fagmiljø har det i mange år vært motstand mot å organisere tjenesten alene som en konsultativ, rådgivende virksomhet mot andre avdelinger. En rekke forskningsprosjekter opp gjennom årene har ikke kunnet påvise effekt av slik rådgivning. Effekten av geriatrisk metode syns å komme der geriatrien overtar det fulle og hele ansvar for pasienten. Denne forskningen har imidlertid undersøkt pasientgrupper der geriatere, som alternativ til tilsynsvirksomhet og rådgivning, vil kunne overta hele behandlingsansvaret, altså de medisinske pasientene. Det etterspørres geriatrisk bistand til andre fag som vil måtte beholde behandlingsansvaret, for eksempel kirurgi og kreftbehandling. Det er ikke sikkert at resultatene av studier som ikke viser effekt av rådgivning er gyldige for slike pasienter. [10] 3.18 Sammendrag kapittel 3. Kapitlet beskriver ganske inngående gamle pasienter som på grunn av sykdommer og alderdomssvekkelse har nedsatt funksjon. Det beskrives hvordan slike pasienter kan vurderes ut fra en rekke synsvinkler som er viktige når de skal behandles på sykehus. Den geriatriske metode, Comprehensive Geriatric Assessment, dreier seg om slike systematiserte vurderinger av flere viktige sider ved pasienten. Når disse pasientene behandles i fag utenom geriatrien blir det ikke gjort tilsvarende systematiserte helhetsvurderinger. Da kan viktige aspekter som burde vært tatt hensyn til bli oversett. 4 Arbeidsgruppas anbefalinger. Arbeidet med generell framskrivning av utviklingen og de fagspesifikke drøftelser av betydningen i de enkelte fag har klargjort tre adskilte problemområder: Økt etterspørsel etter spesialisthelsetjenester. Kvantitet. Kvalitet i behandling av de skrøpelige, sårbare gamle pasientene. Riktige beslutninger og riktig ivaretakelse. Perspektivet etter

29 Punkt 1. er nøye omtalt i kapittel 1. (Mandat 1). Punkt 2 er nøye omtalt kapittel 2.( Mandat 2) Det vises ellers til de fagspesifikke bidrag. I det følgende vil arbeidsgruppa forslag til tiltak bli presentert: 4.1 Kvantitet. Mandatet punkt 3 og Anbefaling 1. Overføre oppgaver til fastleger og kommunal helsetjeneste. Oppgaveglidning. Som presentert i kapittel 1.vil en teknisk framskrivning antagelig gi minimumstall for økning av etterspørsel. Historisk har utvikling av medisinsk metode og teknologi vært sterkere drivere enn endring i befolkningens behov, og nesten all slik utvikling har gitt økning i behandlingsvolum. Det har imidlertid vist seg vanskelig å forutse medisinske endringer. I kapittel 3 er det gjort beregninger av bemanningsbehovet som følge av teknisk framskrivning. De medisinske avdelingene vil trenge en budsjettvekst på 6,5 % til Det er det dobbelte av forventet budsjettøkning for sykehuset som helhet. De ortopediske og kirurgiske avdelingene vil trenge noe mindre, men også langt over forespeilet vekst. Det vil bli behov for nye øyeleger, radiologer og onkologer. Hørselsentralene må utvikles. Det kreves et stort antall nye legestillinger. En slik estimert bemanningsøkning reiser selvsagt i alle fall tre problemstillinger: 1. Vil en få tildelt tilstrekkelige legehjemler? (hvis sentral kontroll av hjemler opprettholdes) 2. Klarer sykehuset å finansiere slik økning? 3. Rekruttering. Helse-og omsorgsdepartementet bruker følgende bilde for hvordan sykehusene skal håndtere kravene til vekst. Veksten må dels håndteres ved å overføre oppgaver til kommunal helsetjeneste. Potensiale for ny arbeidsdeling Vekst? Spesialisthelsetjeneste Poliklinisk behandling og kontroll på sykehus; Kan i en del tilfeller erstattes med; Flere kontroller/ tettere oppfølging fra fastlegene Tverrfaglige team med oppfølging av kronikergruppene Kommunehelsetjeneste Døgntilbud på sykehus; Ikke planlagte innleggelser (ø.hjelp) kan i en del tilfeller erstattes med; Kommunale korttidsplasser Ambulante tilbud 13 Helse- og omsorgsdepartementet 29

30 Omfanget av økt etterspørsel fram til 2020 er så stort at det er helt nødvendig at sykehuset aktivt utnytter det moment som ligger i samhandlingsreformen til å overføre særlig de legekrevende oppgavene til fastleger og kommuner. Dette kan ikke bare påligge de store avdelingene som i hovedsak berøres, men alle kliniske avdelinger. Oppgaveoverføring forutsetter kompetanseoverføring. Det dreier seg i stor grad om eldre pasienter innen de medisinske diagnosegrupper. Oppgaveglidning eller Rett person på rett plass betyr frigjøring av behandlerkapasitet ved at legene understøttes bedre med sekretærhjelp og at sykepleiere overtar legeoppgaver. I Flekkefjord har det utviklet seg en interessant oppgaveglidning ved at indremedisinere tar oppgaver i kreftbehandling med veiledning av onkolog. Sykehuset må aktivt bruke den mulighet som ligger i samhandlingsreformen til å overføre oppgaver til fastleger og kommunal helsetjeneste for å frigjøre ny behandlingskapasitet. Alle avdelinger, også de som berøres lite av eldrebølgen må bidra. Oppgaveglidning må brukes aktivt for å frigjøre behandlerkapasitet Anbefaling 2. Prioritering Det er grunn til å tro at samhandlingsreformen alene ikke kommer til å frigjøre kapasitet som tilsvarer den økte etterspørselen. Derved blir det nødvendig å prioritere de fag som sterkest berøres ev de demografiske endringene. Men mulighetene for å løse framtidas problemer gjennom intern prioritering er ikke veldig store. De sterkest berørte avdelinger utgjør hovedtyngden av sykehusets kliniske virksomhet. Behovet for operasjoner kan neppe reduseres særlig av endret samhandling. Det må planmessig gis prioritet til kreftbehandling, indremedisin, ortopedi og kirurgi i tildeling av nye legestillinger og tilhørende personell i pleie og sekretærtjenesten i årene fram til Operasjonskapasiteten må utvides. Det må sikres nødvendig kapasitetsøkning i øyefaget og hørselssentralene. Utviklingen i radiologi må følges nøye og om nødvendig prioriteres med henblikk på stillinger. Geriatri må sikres nødvendig utvikling for å ivareta nye oppgaver, og for å ruste sykehuset til utviklingen etter Anbefaling 3. Utdanning og rekruttering. Seniorer. I de aller fleste fag på Sørlandet sykehus er rekruttering av nye overleger et resultat av utdanning av egne kandidater. Det krever langsiktig planlegging. En må tidlig finne egnede kandidater som er motivert for utdanningsløpet og sørge for et tilfredsstillende utdanningsprogram som gir god faglig progresjon og vedlikeholder motivasjonen. I de fleste fag må gruppe I-tjeneste tas sentralt. Mange utdanningskandidater har små barn og ektefelle i jobb som ikke er enkel å flytte på. Gruppe I- tjenesten utgjør derved en vanskelig del av utdanningsløpet. Det er heller ikke sjelden at kandidater 30

31 man har investert i, ikke kommer tilbake etter gruppe I. For å få folk tilbake er det tidligere brukt såkalte laksemidler. Kandidater har fått stipender under den sentrale tjenesten, mot bindingstid. Det viser seg at de seksjoner og avdelinger som har oppnådd gruppe I-status ved Sørlandet sykehus har meget god rekruttering. Generelt bør det være et mål for sykehuset å oppnå gruppe I-status i alle fag der faglig bredde og vitenskapelig tyngde tilsier at kravene kan innfries. I noen tilfelle vil en innfri kravene ved tverrgående organisering av utdanningsenheten med tjeneste både i Arendal og Kristiansand. Tradisjonelt har det vært en viss skepsis til gruppe I-status lokalt ved Sørlandet sykehus. En har ment at spesialister trenger den sentrale erfaringen. Det kan være alternative måter å gi spesialistkandidater slik erfaring, for eksempel ved å sende dem i sentral tjeneste med medbrakt lønn. Det kan bli stor mangel på spesialister som følge av eldrebølgen. Sørlandet sykehus bør derfor skaffe seg kontroll over utdanning og sikre kapasiteten. Ikke minst vil dette bli viktig for å møte utviklingen etter Det er flere fag som allerede i dag har faglig og vitenskapelig nivå til gruppe I-status. Det er ortopedi, onkologi og kardiologi. Geriatri kan komme på nivå i løpet av få år. I de kirurgiske grenspesialiteter trengs planmessig, langsiktig arbeid for slik status. Det samme med flere indremedisinske grenspesialiteter. Gruppe I-satsing bør tydeliggjøres som et sentralt strategisk mål. Mange fagfolk pensjoneres mens de enda er faglig på topp. En god seniorpolitikk vil kunne holde på denne kompetansen lenger enn i dag. Mangel på sykepleiere og konkurranse om denne yrkesgruppa kan bli et av helsevesenets største problem i framtida og kan bli en kritisk faktor for sykehusdrift. Et vesentlig element for sykehusets evne til å rekruttere er muligheter og tilrettelegging for videre-og etterutdanning. Fysioterapeuter, ergoterapeuter og ernæringsfysiologer er sentralt nøkkelpersonell i sykehustjenester der tverrfaglig arbeid er nødvendig for høy kvalitet på tjenestene. Også her vil mulighetene for etter-og videreutdanning være et viktig konkurransefortrinn. En satsing på utdanning og rekruttering vil være av de viktigste strategiske grep Sørlandet sykehus kan gjøre i møte med eldrebølgen. Det må sikres god utdanningskapasitet og god kvalitet på utdanningen av legespesialister. I de prioriterte fag som kan aspirere til gruppe I-status bør sykehuset aktivt og planmessig bidra slik at de nødvendige forutsetninger kommer på plass. En må sikre utdanningsløp av god faglig kvalitet med ivaretagelse av kandidatenes sosiale og familiære forhold under utdannelsen. Det må tilrettelegges for etter-og videreutdanning av sykepleiere, fysio-og ergoterapeuter. Satsingen på utdanning bør synliggjøres så snart som mulig. Særlig for legespesialister er det lang utdanningsvei. Det må utvikles en god seniorpolitikk som evner å beholde verdifull kompetanse i sykehuset. 4.2 Kvalitet. Mandatet punkt 4 Kvalitet dreier seg om å ta de riktige valg av behandling og ta best mulig vare på de skrøpelige, sårbare pasientene. Da vil de ha stor gevinst av behandling på sykehus. 31

32 Det er kommet klart fram under arbeidet med handlingsplanen at de gamle pasientene som er multisyke med funksjonssvikt i dag oppleves som den største kvalitetsmessige svakhet i svært mange fag. Det er hos disse pasientene det er størst fare for feilbehandling, overbehandling og underbehandling. De spesielle hensyn og avveininger slike pasienter krever blir i dag stort sett tatt ut fra et generelt skjønn hvor det ofte er vanskelig å redegjøre for, og dokumentere, helt spesifikt hva den skjønnsmessige avgjørelse bygger på. De undersøkelser som er gjort av kvaliteten på slike faglige skjønnsmessige vurderinger, viser at det erfarne skjønn i dag faktisk er ganske treffsikkert og ikke mye dårligere enn en mer systematisert underbygget avgjørelse. Erfarne klinikere peker imidlertid på at yngre kolleger i mye større grad er vant til å støtte seg på sikrere underlag. Evnen til skjønn på grunnlag av generell vurdering av pasienten må en anta er avtagende blant norske spesialister ikke minst som følge av spisset spesialisering. Og uansett hvor høyt man anerkjenner det erfarne skjønn: Skjønnsmessige avgjørelser vil alltid sprike en del mellom ulike spesialister. Kjernen i alt kvalitetsarbeid er i å minske variasjon. Viktige avgjørelser for eksempel om begrensing av behandlingsinnsats vil framover kreve en underbygging som redegjør for hvilke undersøkelser som er gjort og hvilke elementer i pasientens tilstand en har lagt vekt på. Arbeidsgruppas anbefalinger på dette området er å innføre geriatrisk metode, såkalt Comprehensive Geriatric Assessment, CGA, for å styrke underlaget for beslutninger, for å identifisere faremomenter i behandlingsforløp og sikre bedre ivaretakelse under behandling for skrøpelige, sårbare pasienter ved alle voksensomatiske avdelinger på sykehuset.[17, 18] To avdelinger har en vedvarende strøm av pasienter med geriatriske kjennetegn som er så stor at det er hensiktsmessig å organisere egne enheter spesielt innrettet på disse pasientenes behov. På de medisinske avdelingene er dette de geriatriske seksjonene. De bør utgjøre om lag 20 % av de medisinske sengene for å gi et tilpasset tilbud til alle med geriatrisk problematikk. Om lag halvparten av øyeblikkelig- hjelpinnleggelsene på de ortopediske avdelingene er fallskader. En stor andel av disse har geriatriske kjennetegn. Det er tidligere (2010) utredet hvordan disse bør behandles i egne ortogeriatriske enheter i samarbeid mellom ortopeder og geriater i en tverrfaglig arbeidsform. Enheten i Arendal har vært i drift i ett år. Det er nylig sluppet noen av resultatene fra en stor norsk kontrollert studie av effekten av ortogeriatrisk enhet som viser klart bedret funksjonelt resultat. Arbeidsgruppa har på denne bakgrunn oversendt forslag om opprettelse av ortogeriatri i Kristiansand for behandling i budsjettprosessen for Anbefaling 4. Det opprettes en ortogeriatrisk enhet ved SSK Det vises til prosjektrapport fra 2010 og ett-årsevaluering fra Anbefaling 5. Styrking av tilbud om geriatrisk vurdering Andre avdelinger på sykehuset har et relativt ofte pasienter med mange sykdommer og funksjonssvikt, men de er ikke så mange at de kan organiseres i egne enheter slik som i medisin og ortopedi. De utgjør likevel et betydelig innslag i kirurgiske fag, kanskje særlig gastrokirurgi, urologi og karkirurgi. Gastrokirurgi og urologi behandler i stor grad kreft. Ofte vil det være lange, komplisere forløp med både onkologisk, kirurgisk og ikke sjelden intensivmedisinsk behandling. Karkirurgi dreier seg for en del om forebyggende kirurgi (utposning på hovedpulsåren, innsnevring av halskar) hvor 32

33 risikoen ved karsykdommen som opereres ofte konkurrerer med andre tilstander som setter prognosen. Det samme gjelder i ikke-kirurgisk kreftbehandling og i mange av de medisinske grenspesialiteter. Beslutninger om dialyse, om hjertestarter og PCI dreier seg ofte om gamle til dels skrøpelige pasienter.[19-21] Det er redegjort for de geriatriske pasientene i andre fag i kapittel 2. Det gjentas her at det respektive fag, som er ekspert på gevinst og farer ved sin behandling, også i fortsettelsen må ha avgjørelsen i behandlingsvalg. Arbeidsutvalget tror imidlertid at en geriatrisk utredning i mange tilfelle vil bidra til å gi sikrere underlag for beslutninger, å avdekke faremomenter en må ta hensyn til under behandlingsforløp og derved bidra til at sårbare pasienter blir tatt bedre vare på under behandling i sykehus. Diakonhjemmet sykehus har for eksempel rutinemessig geriatrisk utredning av alle pasienter over 75 år som skal gjennom et behandlingsforløp for kolorectal canser. Det kan lages tilsvarende rutiner på Sørlandet sykehus, eller man kan lage noen sjekkpunkter som er slik at de evner å fange opp pasienter som vil ha nytte av en geriatrisk vurdering. En antar at hovedtyngden av slike pasienter er fra senter for kreftbehandling og fra kirurgisk avdeling. Vi har ikke gjort forsøk på beregninger av antall pasienter. De geriatriske poliklinikker i Arendal og Kristiansand utbygges til dagklinikker som kan gjøre full geriatrisk utredning (CGA) basert på tverrfaglig utredning med lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Det utarbeides sjekkpunkter eller rutiner i ulike fag som sikrer at pasienter som antas å ha nytte av det får en slik utredning som ledd i et planlagt behandlingsløp. Det må sikres effektivitet og fleksibilitet slik at pasientforløpene ikke forsinkes. Teamet ved dagklinikken må også kunne ta tilsyn/vurderinger på inneliggende pasienter. Dagklinikkene er også tilbud til kommunal helsetjeneste, og vil erstatte en del av de elektivt innlagte utredninger på de geriatriske sengepostene Anbefaling 6. Den geriatriske virksomhet i Flekkefjord innrettes også mot sengepostene. Flekkefjord sykehus har lang tradisjon med geriatrisk virksomhet. Tidligere Farsund sykehus hadde spesialist i geriatri og Farsundsgeriatrien ble videreført på dagtid etter nedleggelse av sykehuset. Den modell som gjennom årene er utviklet i Farsund er nå også opprettet i Flekkefjord. I samhandlingssammenheng er modellen interessant: Det er et spleiselag med kommunen, som holder lokaler og betaler legestillingen, mens sykehuset står for drift og personale. Et interessant aspekt er intensjonen om kommunal overtagelse av rehabiliteringsdelen i løpet av 5 år. Sengepostene ved Flekkefjord sykehus mangler geriatrisk virksomhet. Derved blir de geriatriske pasientene på medisinsk avdeling og hoftebruddspasientene uten tilbud om geriatrisk utredning. Det har lenge vært medisinsk avdelings ambisjon å opprette et fast geriatrisk tilbud ved sengeposten. Det opprettes geriatriske senger i tilslutning til slagenhet/rehabiliteringsenhet hvor det arbeides etter tverrfaglig geriatrisk metode. 33

34 Det lages behandlingslinje for hoftebruddpasientene som sikrer ivaretagelse under sykehusoppholdet slik det er beskrevet fra de ortogeriatriske enheter. De geriatriske daghospital sikrer oppfølging av alle hoftebruddpasienter med geriatriske syndromer. Det lages sjekkpunkter for elektive kirurgiske pasienter for å sikre at pasienter med geriatriske syndromer som skal ha planlagte kirurgiske forløp sikres undersøkelse på geriatrisk daghospital/poliklinikk før operasjon Anbefaling 7. Styrking av kommunal eldremedisin. De geriatriske pasientene bor i kommunene hvor de understøttes av hjemmebaserte tjenester i eget hjem, i ulike tilrettelagte kommunale boformer eller er på sykehjem. Det har i mange sammenhenger blitt påpekt at samarbeidet mellom fastlegene og hjemmesykepleien ikke er godt nok, og at sykehjemsmedisinen er underdimensjonert og noen steder oppsplittet og faglig svak. Det har lenge vært kjent at et av de svakeste punktene i pasientforløpene er der pasienten krysser ansvarsnivå mellom sykehus og kommune. Mind the gap har vært en tankevekkende metafor for farene for feil i overgangsprosessene. Men det kan også være Gap internt mellom kommunehelsetjeneste og fastlege. Det er mye endring på gang for å bøte på dette. Mange kommuner oppretter større sykehjemsstillinger. Det er faglige utviklingsfora i sykehjemsmedisin. Den nye fastlegeforskriften gjør de kommunale oppgaver tydeligere. Samhandlingsreformens mange avtaleområder formulerer etter hvert gjensidige kvalitetskrav som vil bidra til bedre pasientsikkerhet. Det er for eksempel nylig laget retningslinjer i Arendal som langt på vei lever opp til de kvalitetsmål som er formulert i dette kapitlet. Der det er svakheter i den kommunale eldremedisin blir det tydeliggjort når pasienten kommer på sykehus. Hvis det viser seg at det er mye som ikke er avklart hos pasienten på forhånd blir grunnlaget for viktige beslutninger på sykehus dårligere. Det kan dreie seg om en medisinsk klargjøring av grunnlaget for pasientens funksjonssvikt som mangler, en kognitiv vurdering som mangler, manglende medikamentgjennomgang og manglende standpunkt til målsetning for videre behandling. Arbeidsgruppa foreslår å etablere en primærhelsetjenesteutgave av Comprehensive Geriatric Assessment. Det er et ambisiøst mål. For å få det til trengs stor grad av kompetanseutveksling mellom sykehusgeriatri og eldremedisin i kommunene. Slik kompetanseutveksling må få en fast organisatorisk form. I 2008 ble det både i Kristiansand og Arendal gjort utredning med deltagelse fra sykehus og kommuner med tanke på kvalitetsforbedring på dette feltet. Begge utredningene anbefalte opprettelse av en delt overlegestilling mellom kommuner og sykehusenes geriatriske seksjoner. Denne ideen er siden ikke tatt opp på ny. For å gjøre riktige beslutninger og gi riktig behandling til pasienter med funksjonssvikt, klienter i hjemmesykepleien eller beboere på sykehjem,er det viktig for sykehuset at pasientens situasjon er tilstrekkelig avklart i samarbeid mellom den kommunale helsetjeneste og fastlegene. Dette er særs viktig ved ø-hjelpinnleggelser. Gjennom samhandlingsreformen bør det være et felles mål å arbeide seg fram til en standard for eldremedisin i primærhelsetjenesten som bygger på prinsippene i geriatrisk metode (CGA) 34

35 I det følgende gis en beskrivelse av en slik eldremedisinsk standard: Det bør til enhver tid foreligge en oppdatert plan for pasientene hvor de medisinske, funksjonelle og pleiemessige forhold er sett i sammenheng. En slik plan må være utarbeidet tverrfaglig, hvor ulike yrkesgrupper bidrar med forskjellig. Planen bør følge med pasienten ved innleggelse i sykehus og derved berede grunnen for riktigere beslutninger og bedre ivaretakelse ved sykehusbehandling. Det bør foreligge et journalnotat fra lege som oppsummerer totaliteten i pasientens medisinske situasjon. Hvis pasientens funksjonsnivå endrer seg betydelig bør journalnotatet oppdateres. Det bør innføres sjekkpunkter og opplæring slik at personalet i hjemmesykepleien oppdager endringer i funksjon som kan bety endring i helsetilstand og behov for ny legeundersøkelse. Journalnotatet bør inneholde: Beskrivelse av status for pasientens sykdommer og deres betydning for pasientens funksjon. En oppdatert medikamentliste der det er gjort vurdering av medikamenters indikasjon (symptomatisk, prognostisk) gevinst mot bivirkningsfare og mulighet for interaksjoner. Det skal være et oppfølgingssystem der en vurderer effekt av innsatt medikasjon. Planen bør beskrive andre tiltak som er satt inn, for eksempel i forhold til ernæring eller rehabilitering. Beskrivelse av status for pasientens funksjon Fysisk funksjon Mestring av dagliglivsaktiviteter Kognitive funksjon Beskrivelse av den sosiale situasjon, med vekt på om pasienten er godt ivaretatt, om situasjonen er marginal eller utilfredsstillende. Angivelse av målsetning med videre behandling. Det kan være ingen begrensning av behandlingsinnsats, eller det kan være bestemt begrensning av visse tiltak slik som hjertelungeredning eller respirator, eller det kan være bestemt at det kun skal gis symptomrettet behandling. Der det er begrensninger i behandlingsinnsats skal dette være diskutert med kompetent pasient. Der pasienten har tapt samtykkekompetanse skal beslutninger være kommunisert med pårørende og man skal ha sikret seg at det er enighet. Hvis pasienten har vært innlagt på sykehus skal det spesielt anføres om det er behov for spesiell oppfølging i form av rehabilitering oller kontroll. Geriatrisk poliklinikk/seksjon vil være henvisningsinstans der fastlegen ønsker bistand til et slikt journalnotat. 35

36 4.3 Mot Anbefaling 8. Nytt planarbeid for eldremedisin omkring 2018 Årene fra 2020 og i alle fall fram til 2060 gir de største demografiske endringene, etter hvert med betydelig økning av samfunnets aller eldste. Årene fram til 2020 må, så langt vi er i stand til å forutse hva som må gjøres, brukes til forberedelse på tida etter I 2016 er prosjektperioden for kommunal ø-hjelp i samhandlingsreformen slutt og kommunal ø-hjelp blir lovpålagt. På dette tidspunkt vet vi mye mer om samhandlingsreformens effekter. Arbeidsgruppa tilrår at alle anbefalingene i denne handlingsplanen er gjennomført i god tid før Et nytt planarbeid for eldremedisin bør starte omkring 2018 Litteraturliste 1. Cudennec, T., [Comorbidities limiting surgery in the elderly patient]. Soins. Gerontologie, 2011(87): p Rosas-Carrasco, O., et al., [Assessment of comorbidity in elderly]. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, (2): p Wedding, U., et al., Age, severe comorbidity and functional impairment independently contribute to poor survival in cancer patients. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology, (12): p Torisson, G., et al., Cognitive impairment is undetected in medical inpatients: a study of mortality and recognition amongst healthcare professionals. BMC Geriatr, (1): p Joray, S., V. Wietlisbach, and C.J. Bula, Cognitive impairment in elderly medical inpatients: detection and associated six-month outcomes. American Journal of Geriatric Psychiatry, (6): p Salpeter, S.R., et al., Systematic review of noncancer presentations with a median survival of 6 months or less. American Journal of Medicine, (5): p. 512.e ,Melberg HO. Helseøkonomikonferansen Nord, E. and P.F. Hjort, Health care consumption in the last year of life. Part of total health care consumption. Tidsskrift for Den Norske Laegeforening, ( ): p Ellis, G., et al., Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011(7): p. CD Gjerberg, E., A. Bjørndal, and A. Fretheim, Effekt av geriatriske tiltak til eldre pasienter innlagt i sykehus. Vol. nr , Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 56 s. 11. Sorbero, M.E., et al., Are geriatricians more efficient than other physicians at managing inpatient care for elderly patients? Journal of the American Geriatrics Society, (5): p Stuck, A.E. and S. Iliffe, Comprehensive geriatric assessment for older adults. BMJ, : p. d Personlig medd. Prof. Olav Sletvold, St Olavs hospital. 14. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, DOI: / CD pub Kristjansson, S.R., et al., Perioperative care of the elderly oncology patient: A report from the SIOG task force on the perioperative care of older patients with cancer. Journal of Geriatric Oncology, (2): p

37 16. Ahamat, N., Access all ages: assessing the impact of age on access to surgical treatment. Bulletin of The Royal College of Surgeons of England, (9): p Guiding Principles for the Care of Older Adults with Multimorbidity: An Approach for Clinicians: American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. Journal of the American Geriatrics Society, Ellis, G., et al., Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, : p. d Forman, D.E., et al., Cardiac care for older adults. Time for a new paradigm. Journal of the American College of Cardiology, (18): p Yayan, J., Myocardial infarction in patients over 90 years of age. Clinical Interventions In Aging, : p Yayan, J., Trends in intensive care in patients over 90 years of age. Clinical Interventions In g, : p Nærmere om enkelte fag. 5.1 Ortopedisk kirurgi Vi står ovenfor den største og raskeste endringen i befolkningens behov noensinne i årene fremover, den såkalte eldrebølgen. Det er de store årskullene etter krigen (baby boomers) som slår inn fra I 2016 vil kullet være 70 år. I tillegg til indremedisin vil eldrebølgen særlig berøre ortopedisk kirurgi. Det er derfor viktig å gjøre noen strategiske valg for å møte behovet for de ortopediske pasientene. Det gjelder særlig pasienter som trenger hofte- og kneprotese, og pasienter med hoftefrakturer. Hofteproteser I USA har en estimert at behovet for hofteproteser vil bli doblet i 2026 (Kurtz et al, Iorio et al). En studie fra Danmark viser to scenarier. - Hvis en tar hensyn til eldrebølgen og samme økning i antall hofteproteser pr. år som er observert fra vil en få en økning av antall hofteproteser på 210 % fra 2002 til Hvis en bare tar hensyn til eldrebølgen vil en få en økning av antall hofteproteser på 22 % fra 2002 til 2020 (Pedersen et al). Det reelle tall vil ligge en plass mellom disse ytterscenarier, altså mellom 22 % og 210 %. I Norge har vi nøyaktige tall fra Leddregisteret i Bergen fra 1989 til i dag (Espehaug et al). På Sørlandet har forekomsten av primære totale hofteproteser vært 304 i 2006, 295 i 2007 og 365 in Jeg har bedt Leddregisteret i Bergen om beregninger for 2020 og 2030 (Leddregisteret i Bergen 2012). Leddregisteret forventer da en økning av forekomsten av primære totale hofteproteser på Sørlandet til 418 i 2020 og 511 i 2030, i forhold til tallene fra 2008 en økning på 15 % i 2020 og 40 % i For pasienter over 65 år er forekomsten av primære totale hofteproteser 211 i 2006, 200 i 2007 og 234 i Forventet forekomst i 2020 er 293 og i , altså en økning på 25 % i 2020 og 50 % i Hemiproteser i hoften er ikke med i noen av disse tallene. Dette er minimumstall. Våre tall passer godt med de ovenfor nevnte beregninger fra Danmark. 37

38 Mest realistisk er at forekomsten av primære hofteproteser på Sørlandet vil øke som følge av økt andel av eldre i befolkningen og i tillegg øke noe utover dette på grunn av en underdekning av behovet. Flere hofteproteser per år gir også flere revisjoner, revisjonsraten ligger på %. Revisjonsoperasjoner er ressurskrevende og ofte teknisk vanskelige. Kneproteser På Sørlandet er forekomsten av kneproteser ca 1/3 av forekomsten av hofteproteser. I andre land opererer en like mange kneproteser som hofteproteser, i USA sågar flere kneproteser enn hofteproteser. Her vil vi derfor forvente en økning av antall kneproteser utover eldrebølgen. Flere kneproteser per år gir også flere revisjoner, revisjonsraten ligger på 5-10 %. Kneproteserevisjoner er ofte meget kompliserte og ressurskrevende. Liggetid for hofte og kneproteser Det har vært arbeidet systematisk for å bedre logistikken rundt operasjonsforløpet ved totalproteseoperasjoner i hofter og knær (Joint care, fast track surgery, aksellerert behandlingsforløp). Det er både en forbedret perioperativ smertebehandling, mer skånsomme operative teknikker og mer effektiv rehabilitering. Pasientene når derfor utskrivningskriteriene tidligere slik at liggetiden kan reduseres uten at behandlingskvaliteten forringes. Mye av denne effekten er allerede tatt ut, men liggetiden kan fortsatt reduseres i de kommende år. Samhandlingreformen kan også ha en positiv effekt her, særlig hos eldre pasienter. Hoftefrakturer Det er ca hoftebrudd i Norge pr år, og gjennomsnittsalderen er 85 år. Eldrebølgen vil gi en betydelig økning av hoftebrudd på Sørlandet. I USA anslår en at dagens tall på hoftebrudd i året vil øke til i 2040, og i England anslår en at dagens tall på hoftebrudd i året vil øke til i Hvis en legger anslagene fra USA og England til grunn vil antall hoftefrakturer i Norge øke fra i dag til i 2020, d.v.s.en økning på 40 %. Ortogeriatri Pasienter med hoftebrudd utgjør således en stor og viktig gruppe, og som ovenfor nevnt vil forekomsten øke i årene fremover. En bedring av behandlingsresultatene av hoftebrudd vil derfor få stor betydning både for den enkelte pasient og for samfunnet. Det er de senere år utarbeidet detaljerte behandlingslinjer for denne pasientgruppen og effekten av ortogeriatrisk omsorg er dokumentert og akseptert av det ortopediske miljø. Prinsippene for ortogeriatri er: - Tid fra ankomst sykehus til ortopedisk avdeling skal være under 2 timer - Pasienten skal opereres innen 24 timer - Pasienten skal mottas og behandles under felles ledelse av geriater og ortoped 38

39 - Mottak og behandling skal følge en detaljert behandlingsprotokoll med enighet av geriater, ortoped og anestesilege - Pasienten skal rehabiliteres av et tverrfaglig team - Pasienten skal vurderes for osteoporosebehandling og forebygging av nye fall Det er etablert en ortogeriatrisk enhet i Arendal lokalisert på ortopedisk sengepost som har vært i drift i 6 måneder. Erfaringene til nå er gode. Vi har også hatt flere møter med representanter for kommunene i Aust-Agder for å definere behandlingslinjer også mot kommunene som et ledd i samhandlingsreformen. Vi mener det også må etableres en ortogeriatrisk enhet ved sykehuset i Kristiansand. Ortopedisk avdeling i Kristiansand behandler flere lårhalsbrudd per år enn avdelingen i Arendal. Konklusjon Eldrebølgen vil berøre ortopedisk kirurgi sterkt. Sannsynligvis vil det ikke bli behov for så mange flere senger, men det blir behov for flere ortopeder og en økning av operasjonskapasiteten. Litteratur Behandlingsprogram for pasienter med lårhalsbrudd. Ortogeriatrisk enhet. Sørlandet sykehus HF Arendal British Orthopaedic Association, British Geriatrics Assosiation: Care of patients with fragility fracture (Blue Book) 2007 Espehaug B, Furnes O, Engesæter LB, Havelin LI: Hofteproteser I Norge Tidsskr Nor Legeforen 16,2011;131: Iorio R, Robb WJ, Healy WL et al. Orthopaedic Surgeon workforce and volume assessment for total hip and knee replacement in the United States: preparing for an epidemic: J Bone Joint Surg (a) 2008;90: Kates SL, Mears SC: A guide to improving the care of pasients with fragility fractures: Geriatric Orhop Surg 2011;2,5-37 Leddregisteret I Bergen, personlig meddelelse Kurtz S, Ong K, Lau E et al.: Projections of primary and revision Hip and Knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030: J Bone Joint Surg (A) 2007;89: Pedersen AB, Johnsen SP, Overgaard S et al.: Total hip arthroplasty in Denmark: Incidence of primary operations and revisions during and estimated future demands. Acta Orthop 2005;76: SINTEF rapport A20172 Stein Østerlund Petersen: Fremskrivning av behovet for sykehustjenester I Norge. Beskrivelse av metode og behov for sykehustjenester i 2020 og /

40 5.2 Kirurgi Aldersammensetningen i befolkningen endres. Innenfor vårt opptaksområde vil vi først og fremst få en økning i aldersklassen frem til Deretter vil økningen være sterkest i aldersgruppen år. Det er gjort vurderinger når det gjelder de enkelte avdelingers økte pågang som følge av dette. Dette kapitlet ser spesielt se på endringene for de kirurgiske fag, altså generell kirurgi med grenspesialitetene urologi, gastrokirurgi, karkirurgi og bryst/endokrinkirurgi. Status/forutsetninger Per i dag er kurativ behandling for de store gruppene av kreftpasienter som colorectal cancer og brystkreft operativ. Utviklingen de senere årene går mot mer kompliserte behandlingsløp for de aller fleste kreftformer. Behandlingen involverer flere spesialiteter og kombinerer flere behandlingmodaliteter. I et tidsperspektiv på i underkant av 20 år kan det selvfølgelig ikke utelukkes, snarere heller forventes, at annen behandling enn kirurgi vil kunne være kurativ. En slik utvikling vil naturlig nok kunne endre mye av dette notatet. Imidlertid vil allikevel disse pasientgruppene trenge behandling og oppfølging som med stor sannsynlighet vil være like omfattende som kirurgi. Volumbetraktninger Forekomst av de vanligste kreftformene øker ved alder. Når den eldre delen av befolkningen øker i antall, vil antall krefttilfeller øke som en følge av dette. I tillegg vil en økende andel eldre med kreftsykdommer, kombinert ned stadig mer kompliserte behandlingsløp stille krav til bedre vurderinger og mer skreddersydde forløp. Operasjonskapasitet Det er vanskelig å finne eksakte tall for økningen av forekomsten av de enkelte kreftsykdommer. I fra Sintefs sine rapporter fremkommer tall som tilsier en økning av disse kreftformene på rundt 20 25%, for å håndtere denne økningen vil man trenge bemanningsøkning av legeårsverk innenfor urologi, gastrokirurgi og bryst/endokrinkirurgi. I tillegg vil man få behov for økt operasjonskapasitet tilsvarende 20 % av dagens. Sengeposter Utviklingen mot mer mini-invasiv kirurgi har gjort at sengebehovet innenfor våre spesialiteter har gått ned de senere år. Dette først og fremst pga redusert liggetid og mer bruk av hotellsenger. En kan anta at denne utviklingen vil fortsette. Dette gjør det svært vanskelig å spå noe om behovet for sengeplasser i Kreft Oppsummering Et konservativt estimat anslår at antall mennesker som lever med kreft i 2020 vil være minst 30 % høyere enn i 2012, sannsynligvis er 40 % et mer realistisk tall. Økningen i antall pasienter som har behov for onkologisk behandling er med andre ord betydelig. Disse utfordringene krever intensivert innsats på fire områder: Oppgaveglidning mellom de forskjellige yrkesgruppene som deltar i onkologisk behandling, overføring av pasienter fra spesialist- til primærhelsetjenesten, bedre seleksjon av rett pasient til rett behandling samt økt bemanning ved onkologiske poliklinikker. Dette 40

41 gjelder både merkantilt personell, spesialsykepleiere og onkologer. Hva sistnevnte angår vil behovet i gjennomsnitt være 0,3 stilling pr. år. Insidens Kreftinsidensen i Norge øker med ca. 2 % pr. år. I følge Kreftregisterets estimater vil denne økningen være tilnærmet lineær fram til Hoveddelen av veksten tilskrives en økende andel eldre i befolkningen. Hovedparten av krefttilfellene i Norge finner vi hos dem over 50 år - om lag 90 prosent hos menn og 85 prosent hos kvinner 1. Ca. 49 % av nye tilfeller blant menn påvises etter fylte 70 år, mens tilsvarende tall blant kvinner er knappe 46 %. Prevalens Antall mennesker som levde med kreft i Norge (prevalens) økte med 44% i tidsperioden Oss bekjent, finnes det ingen gode norske kreft-prevalens estimater for Fremskritt i både diagnose, behandling og oppfølging vil kunne føre til betydelige endringer i omfanget av oppgaver for helsevesenet. Spådommer med tanke på disse fremskrittene er imidlertid meget usikre. Man kan tenke seg færre oppgaver som resultat av mer skreddersydd behandling og høyere kurasjonsrate eller eventuelt flere oppgaver gjennom mer diagnostikk og mer kompleks, langvarig behandling hos eldre. Bruken av cellegift ved SFK har eksempelvis økt med ca. 10 % pr. år siden Bruken av stråleterapi har vært tilnærmet uforandret i samme periode. Samlet årlig aktivitetsøkning utgjør følgelig ca. 5 %. Spesialistmangel Oss bekjent finnes det ingen gode norske undersøkelser med tanke på forventet spesialistmangel i Norge. I de yngre befolkningene USA og Australia har mangel på medisinske onkologer blitt vurdert som prekær 3456 og blitt karakterisert som en av de største utfordringene helsevesenet går i møte. En mulig metode for estimering av framtidig onkologbehov ved SSHF kan ta utgangspunkt i anførte aktivitetsvekt ved SFK. Denne beregnes til 40 % fram til Avdelingen har i dag 8,5 legeårsverk innen klinisk onkologi. Behovet i 2020 vil da være 12 årsverk eller en økning på ca. 0,4 årsverk pr. år. Oppgaveglidning/overføring samt bedre pasientseleksjon vil kunne kompensere for noe av veksten slik at reelt behov reduseres til 0,3 årsverk pr. år eller 1 ny stilling hvert 3. år. Tilgang på resurser innen radiologi, patologi, geriatri, lungemedisin, hematologi og kirurgi vil sannsynligvis bli mangelvare i årene framover og en gradvis styrking av disse fagområdene er tvingende nødvendig dersom vi skal bli i stand til å møte framtidens behov for kreftbehandling. Mulige utviklinger: 1. Negativ-scenario: Forandringene utenfor vår påvirkningsmulighet tar overhånd og/eller vi klarer ikke å tilpasse oss. 2. Positiv-scenario: Forandringene utenfor vår påvirkningsmulighet blir ikke så store og/eller vi klarer å tilpasse oss. Her nevnes personlige refleksjoner som forslag. Negativ scenario Den beskrevne økningen i prevalensen er ledsaget av økt kompleksitet i behandlingen og medfører et stort underskudd av spesialister innen for eksempel patologi, radiologi, kirurgi og onkologi. I tillegg kommer en økt offentlig debatt om ventetid og dyre behandlingsmetoder, som ikke tas ikke bruk Norge. Omstillingen ved OUS mislykkes og fører til økt frustrasjon bant ansatte og pasienter med dertil dårlig omdømme. Summen av disse faktorene fører til en økt og akselerert privatisering av helsevesenet 7,8 med færre legeressurser, oppbrutte behandlingslinjer med dobbeltarbeid og dobbeltkommunikasjon som konsekvens. 41

42 Positiv scenario Utredning: Det etableres et slags geriatrisk dagsenter i primærhelsetjenesten. Her vurderes skrøpelighet, nettverk og funksjonell reserve av pasienter over en viss aldersgrense f.eks. annethvert år. Få pasienten så en ny sykdom med behov for spesialisthelsetjeneste, ligger en god tverrfaglig utredning i bunn og eventuelle tiltak kan enten kvalitativt økes eller kompleks og uønsket behandling/utredning stanses tidlig. SSHF oppretter en tverrfaglig utredningspoliklinikk for kreft. På denne måten ville en del dobbeltarbeid, dobbeltkommunikasjon, forsinkelser og frustrasjon hos ansatte og pasienter reduseres. Det innføres i økende grad oppgaveglidning mellom a) primærhelsetjenesten og sykehus, mellom b) onkologer og andre leger og c) mellom leger og andre yrkesgrupper. I tillegg til den nevnte komplekse geriatriske vurderingen vil flere lindrende team kunne bidra betydelig til å overføre oppgaver til primærhelsetjenesten og samtidig øker kvaliteten. Her legger vi erfaringene fra onkologisk poliklinikk i Flekkefjord til grunn. Selv om tilstedeværelsen av onkolog ikke har økt sammenlignet med årene før, har behandlingsaktiviteten i forhold til antall pasienter og cellegiftkurer blitt ca. doblet fra I samme tidsperiode var pasientene og pårørende de mest fornøyde i landet 9, hvilket understreker at kontinuitet skaper tillitt. Dette har vært mulig pga teamtenkning og oppgaveglidning, dvs. mange tradisjonelle onkolog-oppgaver har blitt utført av I. spesialister i indremedisin, II. kreftsykepleiere og III. sykepleiere i lindrende team. Litteraturliste 1. Norway. Cancer Registry of Norway, available at: Kreftregisteret Blinman PL, Grimison P, Barton MB, et al. The shortage of medical oncologists: the Australian Medical Oncologist Workforce Study. Med J Aust 2012;196: Warren JL, Mariotto AB, Meekins A, Topor M, Brown ML. Current and future utilization of services from medical oncologists. J Clin Oncol 2008;26: Smith BD, Smith GL, Hurria A, Hortobagyi GN, Buchholz TA. Future of cancer incidence in the United States: burdens upon an aging, changing nation. J Clin Oncol 2009;27: McKoy JM, Samaras AT, Bennett CL. Providing cancer care to a graying and diverse cancer population in the 21st century: are we prepared? J Clin Oncol 2009;27: Aleris Docrates Kunnskapssenteret Nevrologi Demografi 42

43 Demografisk utvikling tilsier økt andel og absolutt tall eldre i befolkningen i Agder ila de neste årene og tiårene. Spesiell aldersklassen kommer til å øke mest fram til 2020 og For nevrologisk avdeling SSHF betyr det økt tall av både døgn- og polikliniske pasienter grunnet økt forekomst av flere nevrologiske sykdommer i høyere aldersklassen. Den største andel av slike sykdommer utgjør: - A: Hjerneslag - B: Degenerative sykdommer som Parkinsons sykdom og slektete sykdommer - C: Økt forekomst av nevrologiske symptomer som svimmelhet, balansevansker/koordinasjonsforstyrrelser med/uten falltendens, forvirring, aldersepilepsi hos multimorbide eller skrøpelige pasienter i geriatrisk grensesone indremedisin/nevrologi/alderspsykiatri. A: For hjerneslag er det godt dokumentert betydelig økning med alderen, uansett kjønn (bilde 1). Ut fra studien i Nord Trøndelag kan vi anslå en hyppighet på ca førstegangsslag og 3500 flergangsslag per år i Norge. Det er ikke observert en entydig nedgang i risikoen for hjerneslag i de senere år i de nordiske land. Men flere overlever etter et hjerneslag og flere lever lenger (bilde 2 og 3). En økt andel eldre i befolkningen vil alene medføre over 50 % økning i antall slagtilfeller frem mot år 2030 dersom insidensen i relasjon til alderen forblir uendret. Dette vil ha store konsekvenser for helsetjenesten, både innen akuttbehandling og rehabilitering av slagpasienter og innen pleie- og omsorgssektoren i kommunene. (Ref.: Folkehelseinstitutt og: Ellekjær H, Selmer R. Hjerneslag- like mange rammes, men prognosen er bedre. Tidsskr Nor Lægeforen 2007;127: Tall baseres på Statens helsetilsyn imidlertid fra 1999). Det nye nasjonale hjerneslagregisteret vil framvise aktuelle og enda mer nøyaktige tall. Bilde 1) Bilde 2) 43

44 Bilde 3) Var det tidligere aldersgrense 80 år for trombolysebehandling ved hjerneslag, finnes den ikke lenger. Eldste pasient som fikk trombolysebehandling på Sørlandet sykehus hittil var 98 år. Mtp akuttbehandling utredes og behandles eldre med hjerneslag ikke annerledes enn yngre. Dermed vil behov for hjerneslagakuttbehandling øke tydelig frem til 2020 og utover. For 2012 kan vi anslå ca innleggelser på slagavdeling ved SSHF (SSK+SSA, uten SSF der med. avd. har ansvar for hjerneslag). Det viser seg at hjerneslagdiagnosen ikke kan opprettholdes for alle etter utskriving, ca. 1/3 får en annen diagnose enn cerebrovaskulær diagnose som hoveddiagnose. Imidlertid dreier det seg i stor grad om eldre pasienter med innleggelse øremerket hjerneslag eller TIA som etter utredning viser seg å ha andre årsaker til akutte plager (se også under C ). Nevrologisk 44

45 avdeling vil anslå en kontinuerlig økning av innlagte pasienter på slagavdeling SSK og SSA (nevrologisk avdeling) i de kommende årene fram til om lag 1500 per år i Liggetid har allerede blitt redusert til aktuelt 2,9 dager (sommer 2012, inkl. TIA pasienter), slik at en ikke lenger vil forvente betydelig ytterligere reduksjon av den. Med en fleksibel organisering av samarbeid av nevrolog, kardiolog og radiologi (CT) kunne man unngå innleggelse av TIA pasienter, noe som kunne spare ca. 200, innleggelser per år, ila kommende årene flere, men slik fleksibel frigjøring av ressurser har vi ikke for tiden. I tillegg må man se fram til enda mer spesialisert og omfattende hjerneslag akuttbehandling (intervensjonell behandling, evt. sonolyse, nye medisiner, nye prosedyrer som f.eks. lokal nedkjøling i utprøving i utlandet), og det er ganske usikkert hvorvidt disse vil tilbys bare pasienter nedenfor en fastsatt aldersgrense på sikt. Her må påregnes nødvendighet av strukturelle forandringer med sentraliseringstendens i enda større grad enn vi ser nå. B: Forekomst av Parkinson og andre degenerative sykdommer vil også øke samtidig med økt tall eldre i befolkningen. Prevalensen av Parkinsons sykdom er mellom 100 og 150 pasienter per innbyggere. Det antas å være pasienter med sykdommen i Norge. Forekomsten er noe høyere hos menn enn hos kvinner. Parkinsons sykdom debuterer vanligvis ved 50 til 70 års alderen. Hyppigheten øker med stigende alder. Ca. 1 % av befolkningen over 65 år har Parkinsons sykdom og den er derfor en viktig årsak til funksjonshemming hos eldre. (Nasjonal handlingsplan for Parkinson) Vi kan altså anslå ca. 300 pasienter med Parkinson sykdom i Agder, i tillegg kommer pasienter med andre degenerative lidelser av det sentrale nervesystemet som opptrer og øker med alderen. Sistnevnte kan ligge i grenseland mellom nevrologi, geriatri og generell indremedisin. Imidlertid krever utredning, behandling og oppfølging av pasienter med idiopatisk Parkinson sykdom spesiell kompetanse. I de siste årene har behandlingstilbud for disse pasienter utvidet seg betydelig med nye medisiner (inkl. perkutan og subkutan applikasjon) og forskjellige invasive behandlingsmuligheter (DBS, Duodopa), noe som medfører at spesialkompetanse ligger hos nevrolog, og her ofte hos nevrolog med spesialkompetanse for Parkinson. I Nasjonal handlingsplanen heter det: Pasienter med mistenkt nyoppdaget Parkinsons sykdom må defineres som å ha rett til nødvendig helsehjelp og skal ved henvisning ha maksimal ventetid på mellom 6-12 uker avhengig av sykdomsbildets alvorlighetsgrad..alle landets sykehus/ nevrologiske avdelinger må ha lege med spesiell kompetanse innen Parkinsons sykdom. Pasienter med Parkinsons sykdom bør ha tilbud om kontroll hos nevrolog med spesiell kompetanse på området minst en gang per år. Den parkinsonansvarlige lege skal ha god kunnskap om prinsipper for diagnostikk av sykdommen og dens motoriske og ikke-motoriske komplikasjoner, samt være faglig oppdatert på aktuelle behandlingsprinsipper. Det må tilstrebes kontinuitet i kontakten mellom parkinsonansvarlig lege og pasient. For fastlegen og sykehjemsleger er det også viktig å kunne samarbeide med den nevrologen som kjenner pasienten. Det er utover det krav med spesialsykepleier for pasienter med Parkinsons sykdom. Et minstekrav vil være en halv stillingshjemmel for parkinsonsykepleier ved alle landets nevrologiske avdelinger. Ved større avdelinger eller avdelinger der arbeid med innlagte og/eller opererte pasienter inngår i oppgavene, må stillingshjemmelen økes. En må konstatere at nevrologisk avdeling SSHF per i dag ikke fyller helt disse kravene. Spesielt sykepleierhjemmel er mindre enn 50 %. Med økende tall eldre vil altså også prevalens av Parkinsons sykdom øke, og her må avdelingen kunne innrette seg først og fremst til kontinuerlig økt behov for poliklinisk konsultasjon. 45

46 C: Nevrologiske symptomer som svimmelhet, balansevansker med/uten falltendens, forvirring, aldersepilepsi hos multimorbide eller skrøpelige pasienter i geriatrisk grensesone indremedisin/nevrologi/alderspsykiatri utgjør allerede en betydelig andel av innleggelser både på nevrologisk sengepost og slagavdeling, men også av akuttpolikliniske kontakter i nevrologisk avdeling. Her vil økning av tall av eldre medføre en stor økning av behov for akuttnevrologisk ressurs. Denne utvikling er egentlig ikke ønskelig og betyr feilbruk av nevrologisk fagmiljø siden årsak til akutte symptomer oftest ligger i metabolske, medikamentelle eller parainfeksiøse mekanismer som i utgangspunkt heller tilhører indremedisinsk og allmennmedisinsk fagområde, som bør beholde hovedansvar også for akuttbehandling av slike pasienter. Vi har ikke tatt med pasienter med demens som stort sett geriatere tar hånd om i den senere tiden dersom det dreier seg om eldre. En økt andel vil også være relatert til andre nevrologiske sykdommer (f.eks. ALS, inflammatoriske nevrologiske sykdommer, etterbehandling etter alvorlig falltraume med hode- eller ryggskade dersom ikke lenger kirurgitrengende), men disse er mer sjeldne og det er usikkert hvorvidt de bidrar til betydelig økning av bruk av nevrologisk spesialisttjeneste. Likevel kan f.eks. én ALS pasient binde mye helseressurs, både fra primær- og sekundærhelsetjeneste, slik at bare en lett økning av tall kan få stor vekt. Her vil samarbeid med spesialister av andre fag, kommunene / samhandlingsreform kunne spille en stor rolle i framtidig oppgavefordeling og bidra med at behov for nevrologisk ressurs evt. ikke må øke nevneverdig. Vanskelig er det også å anslå hvilken betydning andre kroniske nevrologipasienter vil ha hvis også de blir eldre i gjennomsnitt (f.eks. MS pasienter som stort sett ikke ha redusert livstid). Hovedandel av MS pasienter får nå profylaktisk medisin som er høykostmedisin og som trenger regelmessig og delvis tett oppfølging uten at det finnes en aldersgrense for evt. å avslutte behandling. Maligne svulster av det sentrale nervesystemet forekommer også oftere hos eldre. Bedre og mer skånsomme operasjonsteknikker samt framskritt i kreftbehandling medfører at flere svulster opereres og livstid forlenges også hos eldre pasienter. Samtidig økes dermed behov for sykehusopphold. Kreft i nervesystemet hos eldre vil ikke ramme mange, men behandling av hver enkel pasient er ressurskrevende. Tidligere og mer intens oppfølging i kommunen og palliative institusjoner blir nødvendig. Som i andre fag vil eldre skrøpelige pasienter med redusert fysisk og kognitiv funksjon, polyfarmasi, immobilitet og falltendens, risiko for forvirring m.m. kreve mer innsats av helsepersonell også ved nevrologisk avdeling - uavhengig av den akutte problemstillingen. Konklusjon: Økt tall av eldre i befolkningen vil medføre økt bruk av nevrologisk virksomhet både i akuttnevrologi og poliklinikk. Dette rammer i største grad cerebrovaskulære sykdommer, men også degenerative og andre nevrologisk sykdommer. Imidlertid vil økningen vokse gradvis. Tiden vil vise hvorvidt effektiviseringstiltak, medisinsk fremskritt, nye tekniske muligheter, samarbeid med andre fag og primærhelsetjeneste kompenserer slik at ressursbruk av nevrologisk spesialisthelsetjeneste ikke må vokse i samme grad parallelt. 5.5 Indremedisin De medisinske avdelingene har etter Senter for kreftbehandling sykehusets høyeste andel av pasienter over 65 år % av pasientene på sengepostene er i denne aldersgruppa, mens % 46

47 av de polikliniske pasientene er over 65 år. Derved blir disse avdelingene sterkt berørt av økningen av befolkningen over 65 som kommer fra Basert på en enkel teknisk framskrivning vil avdelingene i Arendal og Kristiansand ha knappe 2000 flere innleggelser og 5000 flere polikliniske konsultasjoner enn i dag i I Flekkefjord blir tallene 300 og knappe Historisk har de medisinske avdelingene ikke hatt problemer med å tilpasse seg slike endringer i pasientstrøm over tilsvarende tidsperioder. Virkemidlet har vært effektivisering av pasientforløp på sykehuset og overføring av oppgaver til poliklinikk. Dette kan videreutvikles slik at det økte antall pasienter kan behandles uten at det trengs flere indremedisinske senger. Fram til 2020 vil det kreve ytterligere nedkorting av liggetid fra 3,2 døgn til 2.8 døgn i gjennomsnitt. Effektivisering av pasientforløp og poliklinisering er imidlertid først og fremst legekrevende. Indremedisin må derfor være ett av de prioriterte fag i tildeling av nye legestillinger. De medisinske avdelingene er blant sykehusets største og er derfor robuste i forhold til vaktfunksjon, som er den felles indremedisinske oppgave. Utenom vaktfunksjon er imidlertid faget delt opp i 8 ulike grenspesialiteter. Utviklingen av spisskompetanse er i dag slik at de ulike grenspesialiteter i svært liten grad har kompetanse i andre grener. Det gjør at de medisinske grenspesialiserte seksjoner er blant de minste og mest sårbare spesialenhetene i sykehuset. ( I likhet med de kirurgiske grenspesialiteter) Det er ikke gjort analyser av pasientenes alder på de ulike seksjoner. Det er ikke grunn til å tro at det er forskjeller som tilsier vesentlig forskjell i økt pasientstrøm mellom grenspesialitetene når aldersgruppa mellom 65 og 75 i samfunnet øker markant. Dette betyr at den interne prioritering av nye legestillinger bør ta utgangspunkt i dagens bemanning i forhold til oppgavene og prioritere de seksjoner der det i dag vurderes å være underdekning. Historisk har ikke endrede behov i befolkningen hatt stor innflytelse på utviklingen av de medisinske avdelingene. Fra 90-tallet økte antall medisinske pasienter med opp til 5-10 % årlig. Økningen var nesten utelukkende eldre pasienter, mangedoblet det økningen av eldre i samfunnet skulle tilsi. Gamle pasienter ble innlagt på sykehus for tilstander de tidligere ikke fikk sykehusbehandling for. Den medisinsk-tekniske utviklingen betyr langt mer enn endring i befolkningens behov. Som eksempel har hjertemedisinens utvikling fra et medisinsk orientert til et intervensjonsorientert fag kullkastet hjertepasientenes behandlingsforløp. De diagnostiske hjelpemidler, særlig i radiologien, har gjennomgått en formidabel utvikling. Det er ikke lett å spå den medisinsk-tekniske utvikling særlig langt fram i tid. Man ser ikke i dag åpenbare nye behandlingsmuligheter eller teknologier som vil gi store endringer i behandlingstilbudet til de indremedisinske pasientene. Det er sannsynlig at den voldsomme utviklingen av bildediagnostikk vil fortsette, antagelig som en form for kombinasjon av de modaliteter vi har i dag. Det kan bety at spriket mellom utviklingen av diagnostiske og terapeutiske muligheter vil fortsette. Å finne riktig bruk av framtidas bildediagnostikk blir viktig. Allerede i dag er forsinket tilgang på avansert radiologi den viktigste flaskehals for effektivisering av pasientforløpene på sengeposter. Geriatri Befolkningsutviklingen fram mot 2020 tilsier ikke at antall geriatriske pasienter øker mer enn andre pasientkategorier. Det er en økende etterspørsel etter bistand fra geriatrisk metode fra andre fag. 47

48 Ortopedien har en jevn strøm av geriatriske pasienter med fallskader. Internasjonalt er det anerkjent at disse skal behandles etter geriatriske prinsipper i tillegg til god ortopedisk kirurgi. Kontrollerte studier tyder på de samme resultater som geriatri på medisinske pasienter. Antallet som lever og bor hjemme øker betydelig. Ortopedene er sterkt motivert for ortogeriatri. Internasjonalt og på enkelte norske sykehus er det også innført geriatrisk vurdering av gamle kreftpasienter som ledd i planlegging av krevende sammensatt kreftbehandling. Gjennom det planarbeidet som nå gjøres kommer det fra ønske om geriatrisk bistand for bedre beslutninger og ivaretagelse av gamle skrøpelige fra ulike kirurgiske grenspesialiteter, intensivmedisin og onkologi. Mange medisinske grenspesialiteter står på samme måte overfor beslutninger hos gamle skrøpelige pasienter som hadde hatt bedre understøttelse med en systematisert geriatrisk gjennomgang av funksjon, kognisjon, komorbiditet, sosialt nettverk og pasientens egen preferanse. Samhandlingsreformens hovedbegrunnelse er å demme opp for kommende vekst i spesialisthelsetjenesten som følge av store kull av gamle. Den oppgaveomfordeling man vil få til dreier seg stort sett om gamle pasienter. Geriatrien bør derfor ha en sentral rolle i utforming av samhandlingsreformen og i kunnskapsoverføring til kommunal helsetjenese. 5.6 Radiologi De radiologiske avdelingene er blant de sykehusavdelinger som har flest pasienter over 65 år. Økningen av befolkningen over 65 år vil ventelig affisere radiologien betydelig. Kurven under viser resultatet av en teknisk framskrivning basert på uendret bruk av radiologiske undersøkelser. Det er en stor økning og vil kreve større radiologisk kapasitet på apparatur, radiologer og radiografer: 48

49 Bildediagnostikken er kanskje det området av medisin der utviklingen har vært størst de siste 10-år. De diagnostiske mulighetene har derved utviklet seg langt mer enn de terapeutiske. I en tid med betydelig utvikling er det ikke fastlagt hva som er riktig bruk av de nye bildediagnostiske muligheter,- hvor en får størst helsemessig gevinst. Bruken av radiologiske tjenester har i stor grad vært tilbudstyrt. Det ser en særlig i bruk av private radiologiske tjenester. Der det er private tilbydere er befolkningens bruk av radiologiske tjenester mangedoblet i forhold til deler av landet der slike tjenester er vanskelig tilgjengelig. Slik er det til dels også i sykehus. Uansett utbygging av tilbud fra de radiologiske avdelingene synes klinikernes bruk av slike tjenester til enhver tid å fylle opp kapasiteten, slik at radiologi, uansett nivå på tjenestene, alltid tenderer mot å bli en flaskehals i pasientforløpene. Det er nylig blitt advart mot det høye norske forbruk av CT. Det gir strålebelastning og kreftfare. Utvikling av bildediagnostiske metoder har neppe nådd toppen. Den videre utvikling vil antagelig være kombinasjoner av ulike modaliteter. Radiologiske metoder vil antagelig i økende grad bli en del av terapien. Radiologiens sentrale plass i de fleste pasientforløp tilsier at faget fortsatt bør være blant de prioriterte. Men det riktige nivået på den radiologiske kapasitet kan, ut fra det som er omtalt tidligere, ikke bestemmes ut fra etterspørsel alene. Klinikernes bruk av moderne radiologi er etter alt å dømme for upresis og tilbudstyrt. Det vil være mye å vinne på en presisering av indikasjoner. En bør også over på en praksis der klinikeren stiller spørsmålet mens radiologen velger bildemodalitet. 5.7 Eldre innvandrere Andelen eldre innvandrere er i dag ikke stor men vil i løpet av handlingplan perioden bli større idet innvandrerbefolkningen i dag er ung. Ifølge SSBs oversikt over de 20 største innvandrergruppene over 67 år og i alderen år, er 5% av alle innvandrere over 67 år mens personer i alderen år utgjør 16%. Andelen eldre innvandrere er størst i byene og især på Østlandet. Det er liten tendens til at eldre innvandrere flytter hjem til sine opprinnelsesland i alderdommen. Det er også like vanlig for eldre innvandrere å bo alene som det er i befolkningen generelt. Det er ikke gitt at eldre innvandrer har større familiebaserte ressurser tilgjengelig enn andre i Norge (Østby 2009) Eldre innvandrere kan ha begrensede og mangelfulle norskkunnskaper som kan bli ytterligere svekket ved demens og undersøkelser har vist at det er stor variasjon i den grad de har kjennskap til de tilbud og tjenester som finnes. Oppfatningen av helsen som god eller meget god synker med alderen i innvandrerbefolkningen hvis vi sammenligner med den øvrige befolkningen. Det er forskjeller med majoritetsbefolkningen ift helseutfordringer. Tydeligst ser man det når det gjelder psykisk helse og særlig blant kvinner dr 42 % i alderen år angir å ha psykiske helseproblemer. Tilsvarende tall i befolkningen generelt er 5-10 % Innvandrere og etterkommere rapporterer mer diabetes, blant eldre er det mer enn tre ganger sp høy forekomst. Stoffskiftesykdom, hjertekarsykdommer og rheumatisme rapporteres hyppigere enn i 49

50 befolkningen generelt. Denne populasjonen klarer i liten grad i dag å nyttiggjøre seg den hjelp som gis, brukerorganisasjoner har i liten grad kontakt med dem og informasjon er ikke tilfredsstillende tilrettelagt på de aktuelle språk. Det vil være av betydning for den eldre innvandrerbefolkning at sykehuset styrker innsatsen i Handlingsplan for migrasjonshelse. 6 Vedlegg 6.1 Andelen pasienter over 65 år (kurver) Andelen over 65 år i hver avdeling Medisinsk klinikk (i prosent) 50

51 Andelen over 65 år i hver avdeling Kirurgisk klinikk (i prosent) 6.2 Andelen pasienter over 75 år (kurver) Økningen antall innlagte og polikliniske konsultasjoner for pasienter over 75 år for hele SSHF 51

52 Økning i antall døgnpasienter over 75 år i hver avdeling Medisinsk klinikk: Økning av antall døgnpasienter over 75 år i hver avdeling i Kirurgisk klinikk: Økning i antall polikliniske konsultasjoner for pasienter over 75 år i hver avdeling Medisinsk klinikk 52

53 Økning i antall polikliniske konsultasjoner for pasienter over 75 år i hver avdeling Kirurgisk klinikk 53

54 Blir eldre en kasteball mellom sykehusene og kommunene? Fylkeseldrerådets vårkonferanse 2013 Pål Friis Overlege i geriatri ved Sørlandet sykehus

55 Mind the gap Innarbeidet arbeidsdeling mellom sykehus og kommunal helsetjeneste skal endres Hva kan gå galt når the gap flytter seg?

56 Sykehustjenester når mange blir gamle - Handlingsplan for eldremedisin for Sørlandet sykehus Sørlandet sykehus HF

57 Fædrelandsvennen

58 Økning antall polikliniske konsultasjoner i SFK

59 Levetiden øker uten stans Levetiden i Norge øker med 5 timer per dag¹ Kjenner ikke årsaken til at late-life mortality minker ¹Kirkwood Nature 2008

60 Forventet gjenstående levetid Komorbiditet og funksjonsnivå viktigere enn kronologisk alder Walter LC JAMA 2001

61 Fødselstall levende fødte i Norge

62

63 Befolkningsvekst på Agder >

64

65 Teknisk framskrivning av befolkningsendringens virkning på Sørlandet sykehus har begrenset verdi Økt levealder skyldes bedre helse Kohorter har ulik helse Sykehusenes egenutvikling betyr mer enn befolkningens behov Samhandlingsreformen Innvandring

66 Økning innlagte pasienter, samlet for Sørlandet sykehus

67 Hvilke avdelinger? Innlagte på sengepostene Medisin Kirurgi Ortopedi Poliklinikk Senter for kreftbehandling Øye poliklinikk Hørselsentralen

68 På den andre side De gamle får bedre helse De gamle tåler mer avansert behandling Moderne behandling gjør det lettere å leve med sykdom Halvparten av den økte levetiden skyldes medisinsk behandling Bedringen i helse ennå større enn økning i levealder

69 Samhandlingsreformens teser Den kommende eldrebølge blir ikke til å bære hvis vi ikke gjør noe Det er bedre å forebygge enn å reparere Det er et overforbruk av sykehustjenester til gamle Det blir billigere og bedre (like godt) å flytte noen av dagens sykehustjenester ut i kommunene Det er særlig de gamle som har nytte av at kommunene overtar sykehusoppgaver Økonomiske ordninger driver ønsket utvikling

70 Den kommende eldrebølge blir ikke til å bære? Er det så sikkert? Er ikke politisk diskutert (hva skal vi prioritere?)

71 Det er bedre å forebygge enn å reparere Hva klarer vi å forebygge i et av verdens lengstlevende befolkninger? Anoreksi, selvmord, ulykker og stoffmisbruk Mosjon, kosthold, røyk og alkohol

72 Hva slags forebygging kan helsevesenet gjøre? Medikamenter Skrining (har ennå ikke gitt bedre overlevelse) Rådgivning Men påvirker helsevesenet folks livsstil?

73 Kan kommunene redusere behov for sykehustjenester? For det meste av det sykehusene gjør vet vi ikke noe om hvordan behovet skal reduseres Der vi vet hvordan sykelighet kan reduseres vet vi ikke hvordan vi får det til Sykehuskostnadene drives av utvikling i medisinsk teknologi, ikke av endringer i folks behov.

74 Det blir billigere og bedre (like bra) om kommunen overtar en del av dagens sykehusoppgaver Sykehustjenester for eldre Deler av øyeblikkelig hjelp Tidligere overtagelse av viderebehandling Medisinsk viderebehandling Rehabilitering Omsorg

75 Hvem har i dag tvilsom helsenytte av akuttinnleggelse på sykehus? Akutt funksjonssvikt hos gamle? Barn med feber eller magesmerter Middelaldrene menn med brystsmerter Besvimelser Diare - -

76 Bjarne Håkon Hansen: Anna med hjemmesykepleie får influensa og er bedre tjent med et kommunalt tilbud framfor innleggelse i sykehus

77 Anna med hjemmesykepleie Blir funnet av hjemmesykepleien -ligger på gulvet -forkommen og forvirret -inkontinent for urin Funn ved undersøkelse: -afebril -litt knatring på lungene, litt øm i magen -balansevansker og forvirring

78 Anna med hjemmesykepleie Har influensa Er inntørret, bruker medisiner for hjertesvikt og slitasjegikt og får nyresvikt 3. dag får hun lungebetennelse 30 % dødelighet, økende med forsinket diagnose og behandling

79 B. med hjemmesykepleie Finnes på gulvet, forkommen, forvirret og inkontinent. Afebril, med litt knatring på lungene og er litt øm i magen Diagnose: Sepsis på grunn av fastkilt stein i gallegangene Behandling: Antibiotika iv og ERCP

80 C. med hjemmesykepleie Ligger på gulvet, inkontinent, slapp og forvirret. Legen hører litt knatring på lungene og hun er øm i magen, men ingen feber. Diagnose: Hjertesvikt etter hjerteinfarkt noen dager før. Vanskelig behandling på grunn av trang hjerteklaff.

81 D. med hjemmesykepleie Når hjemmesykepleien kommer ligger hun på gulvet, er våt og forvirret. Legen finner litt knatring over lungene og hun er litt øm i magen. Diagnose: Alvorlig blødning fra magesekken Behandling: Gastroskopi med sklerosering, blodoverføring

82 Akutt sykdom hos gamle Diffuse symptomer Andre symptomer kontinens delir balanse Er vanskelig diagnostikk

83 Nye økonomiske ordninger Noe av sykehusbudsjettet overføres til kommunene og brukes til å finansiere ny kommunal ø-hjelp Kommunene betaler for utskrivningsklare pasienter Kommunene betaler deler av sine innbyggeres sykehusbruk

84 Budsjettkorrigering ; Fra foretak til kommuner - Innenfor rammen Utskrivingsklare; 0,56 mrd kr Medfinansiering; anslag 4, mrd kr Ø.hjelp døgn; 1, mrd kr over 4 år Om lag 95 mrd kr Helse- og omsorgsdepartementet

85 Påvirker økonomiske ordninger Kurdøgnpris medisinsk praksis? Rammebevilgning ISF Forskrift om kommunal betaling for ferdigbehandlede pasienter (1998)

86 Sykehustjenester til gamle Ikke overforbruk i dag Det er vanskelig medisin Mange har stor helsenytte av sykehusbehandling Økonomiske ordninger påvirker medisinsk praksis (men, ikke alltid slik en vil)

87 Faremomenter Kommunalt overmot Særlig på ø-hjelp Nedbygging av sykehusgeriatri

88 Muligheter Satsing på kommunal rehabilitering Kommunal behandling i stedet for reinnleggelser Forebygging av akutt funksjonssvikt Fall Medikamenter

89 Blir eldre kasteball? -det kan de bli: Hvis ikke man erkjenner faren. Hvis ikke sykehuset og kommunen tar felles ansvar for pasientsikkerhet. Hvis ikke kommunal eldremedisin blir bedre Hvis ikke man lager systemer som overvåker det som skjer. Register!

90