Kvinnelig infertilitet

Transkript

1 Anne K. Omland, Reprod.med. seksjon, Gyn. avd. OUS, RH Infertilitet fra diagnose til behandling Kvinnelig infertilitet Litt reproduksjonsfysiologi Utredning Behandling Hypothalamus -hypofyse - ovarieaksen GnRH: Gonadotropin Realising Hormone FSH: Follikkel Stimulerende Hormon LH: Luteiniserende Hormon GnRH-pulsatilitet gjennom menstruasjonssyklus To-celle, to-gonadotropin teorien Østrogensyntese: Samarbeid mellom THECA- & GRANOLOSA-cellene Menstruasjonssyklus

2 28 dagers menstruasjonssyklus Fødsel: 1-2 millioner Menarke: ca Ved hver mens.syklus rekrutteres ca 1000 primordialfollikler d.v.s. at en kvinne har nok egg til ca 400 eggløsninger 400/12 = 33,33 år Folliculogenesis in primate and ruminant [adapted from Baird and Mitchell (2002) and McGee and Hsueh (2000) ]. Parakrin kontroll (blodforsyning: NEI) Endokrin kontroll (blodforsning: JA) Macklon and Fauser 2001: Follicle-Stimulating Hormone and Advanced Follicle Development in the Human Terskel for FSH rekruttering av follikler

3 Laparoskopi Vaginal ultralyd Fecundity rate among women according to age Risk of spontaneous abortion according to maternal age at conception, stratified according to calendar period. (from Danish Centre for Human Reproductive Epidermiology, Figure indicates the chance in % of delivering a baby per cycle Anticipation: At least two intercourses per week. The figures indicate the chance of being pregnant minus the risk of spontaneous abortion = chance of delivering a baby. Andersen A N et al. BMJ 2000;320: by British Medical Journal Publishing Group

4 Pellestor et al. (2003) Maternal aging and chromosomal abnormalities: new data from in vitro unfertilized human oocytes. Hum Genet 112, 2: Kronologisk vs biologisk alder % 23,X Basal FSH Syklusdag 2-3 AMH Stimulering Clomifen test Van Montfrans 2000 aneuploidies Maternal age Ultralyd Små antral follikler Volum Left: Mean serum AMH levels show a reduction throughout reproductive life. Anti-Müllerian Hormone, AMH is secreted by pre-antral and small antral follicles. oocyte Granulosaceller AMH bremser initial recruitment (a) og reduserer antralfollikkelenes FSH-sensitivitet (b) La Marca A et al. Hum. Reprod. Update 2010;16: La Marca A et al. Hum. Reprod. Update 2010;16: The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org

5 The mean live birth rate following IVF according to basal serum AMH levels. Infertilitetsutredning Prospektiv studie med 340 pas. % levende fødte barn steg signifikant med økende AMH. Dette kunne bare vises for kvinner med AMH < 7,8 pmol/l SD 2-3 FSH, LH, Ø2 AMH Progesteron 1 uke før forventet mens LH-urinstixperiovulært Prolaktin, TSH, T4 Testosteron + SHBG La Marca A et al. Hum. Reprod. Update 2010;16: The Author Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org Probability of clinical pregnancy Probability of clinical pregnancy following intercourse on a given day relative to ovulation for women of average fertility aged 19-26, 27-29, and years (433 pregnancies), adjusted for male partner s age. Kvinnelig infertilitet Den viktigste enkeltfaktoren er ALDER Dunson, D. B. et al. Hum. Reprod : ; doi: /humrep/ Copyright restrictions may apply.

6 Infertilitet definisjon Infertilitets årsaker 1 år med ubeskyttet coitus uten å oppnå graviditet. Kvinne og mann 20% Mann 30% 10-15% av alle par som prøver Kvinne 50% 30.7% 1.6% 14.5% 6.6% 31.5% unexplained infertility endometriosisassociated infertility tubal factor infertility male factor infertility PCOS other infertility factors 15.4% Diagnose grupper behandlet ved vår reprodusjonsenh et treated in our unit of reproductive failure (Rikshospitalet) Diagnosegrupper behandlet ved Reproduksjonsmedisinsk seksjon, RH, OUS Tubarfaktor Uforklarlig Årsaker Endometriose Anovulasjon Cervixfaktor Myomer Anatomiske Sexual dysfunksjon Genetiske AKO 2008

7 Normalanatomi Tubarfaktor Gamettransport i tuben foregår vha: Tubefunksjons underøkelser: Rtg HSG, ultralyd med kontrast, laparoskopi * Ciliebevegelser * Væskestrøm * Muskelkontraksjoner * Egenbevegelse (spermier) * Kjemotakse AKO 2008

8 Ultrasound scanning with contrast Laparoskopi med kromopertubasjon Tubal factor *Pelvic Inflammatory Disease (PID) Behandling av tubarfaktor Kirurgi eller IVF? *tubal pregn *endometriosis *salpingitis isthmica nodosa *peritonitis *sterilization graden av tubeskade og parets ønske. Ved hydrosalpix, anbefales salpingectomi før IVF-behandling. Embryotoxisk tubevæske NB! mulig redusert ovarialfunksjon etter kirurgi Bilateral hydrosalpinx Johnsen 2011, Hum Reprod Update: Tubal Surgery before IVF: 21,7% higher pregnancy rate with surgery.

9 Definisjon Uforklarlig infertilitet 15% = 450 par/år i Norge Uforklarlig infertilitet mulige årsaker Friskt par minimum 1 års infertilitet normal sædanalyse regelmessig menstruasjon med positive ovulasjonskriterier normal laparoskopi Abnormal follikkelutvikling Abnormal ovulasjon (LUF incidence 11%) Fertiliseringsfeil implantasjonsproblemer immunologiske faktorer okkult infeksjon okkult endometriose cervix faktorer psykologiske faktorer (mannlig faktor) LUF=luteinized unruptured follicle Subfertilitet Cumulative conception rate in unexplained infertility without treatment related to duration of infertility when investigated. Hull et al Graviditetsrate/mnd: (Normale kvinner ~ 30 år) Unforklarlig infertilitet 3-10 % Endometriose ASRM I - II 2-11 % Normal fertilitet %

10 Uforklarlig infertilitet Behandling Intrauterine insemination in minimal endometriosis and unexplained infertility A Omland et al Informasjon (Reproduksjonsfysiologi) CC-stimulasjon + coitus/aih Gonadotropiner + coitus/aih IVF ICSI (Oocytt-donasjon) Pregnancy rate Unexplained N=119 33,6% (40) Endometriosis N=49 16,3% (8)* (CC= clomiphene citrate, AIH=artificial insemination by husband, AID=artificial insemination by donor, IVF=in vitro fertilization, ICSI=intracytoplasmatic sperm injection) * = p<0.05 konklusjon Uforklarlig infertilitet Konklusjon Infertilitet Unge kvinner (<30yrs) Små skritt spontan graviditet er absolutt mulig CC/COH + coitus/aih IVF ICSI Ikke så unge kvinner (>35yrs) Ingen tid å miste! 1 av 6-7 oppnår ikke graviditet innen ønsket tid Av disse vil 50 % bli spontant gravide 50 % er subfertile og har nytte av behandling 4-5% forblirbarnløse CC= clomiphen cirtate (Pergotime ) COH=controlled ovarian hyperstimulatiion AIH=artificial insemination by husband IVF=in vitro fertilization ICSI=intracyroplasminc sperm injection

11 Den viktigste enkeltfaktoren er ALDER Husk dette! SD3 FSH LH Ø2 SD21 Prog menstruasjonssyklusintervall 28 dager