SIMULERING SOM HJELPEMIDDEL FOR OG FORBEDRE PASIENTSIKKERHETEN

Transkript

1 SIMULERING SOM HJELPEMIDDEL FOR OG FORBEDRE PASIENTSIKKERHETEN Ingve Hetland Intensivsykepleier SUS og koordinator for offshore kursene ved Stavanger Acute medicine Foundation for Education and Research

2 FORBEDRE PASIENTSIKKERHETEN, ER DET NØDVENDIG? I 1999 anslo man at personer dør årlig i USA I norsk tall, er dette anslagsvis personer.

3 BEGREPSAVKLARING Uheldige hendelse: En hver hendelse eller årsak som leder til utilsiktede skade eller lidelse, som resulterer i innleggelse i sykehus, forlengelse av sykehusopphold, signifikant uførhet ved utskrivelse eller død. (Runcima WB, Roberts R, Madden R. An iatrogenic injurie classification. Meeting of heads of WHO collaborating centers for classification of diseases. Geneva: World Health Organization 1999)

4 Praktisk øvelse De av dere som: har vært del av, eller selv erfart en situasjon som kan kalles en uheldig hendelse, som ikke er rapportert fordi det gikk jo bra! eller at hendelsen ble rapportert uten at det medførte noe umiddelbar form for forandring eller forandring på lang sikt.

5 FORBEDRE PASIENTSIKKERHETEN, ER DET NØDVENDIG? JA

6 Hva kan gjøres for at pasientsikkerheten skal bli bedre? Rapportering og hvordan man bruke denne rapporteringen i helsevesenet. Simulering.

7 Simulering: hvordan bruke det for å bedre pasientsikkerheten?

8 Simulering: hvordan bruke det?

9 Simulering: hvordan bruke det?

10 Da er det klart for simulering

11 Debrifing

12 Hvordan evaluerer vi teamarbeidet? CRM Crisis Resource Management

13 CRM- et redskap for TEAMET!! Redskapet innholder 15 punkt som skal gjøre det lettere å: Kommunisere Planlegge Re-evaluere Lede Ta avgjørelser Alt med tanke på å løse en situasjon på best mulig måte for teamet

14 Nøkkelpunktene for CRM 1. Kjenn rammene og ressursene 2. Forutse og planlegg (10 sek for 10 min) 3. Be om hjelp tidlig 4. Vær en god leder / deltaker 5. Fordel arbeidsbyrden 6. Mobiliser alle tilgjengelige ressurser 7. Kommuniser effektivt 8. Bruk all tilgjengelig informasjon 9. Forebygg og håndter fikseringsfeil (Timeout). 10. Dobbelkontroller 11. Bruk kognitive hjelpemidler. 12. Re evaluer jevnlig (10 sek for 10 min) 13. Bruk godt teamarbeid 14. Hold fokus 15. Prioriter fortløpende ( Rall & Dieckmann, 2005)

15 Kommunikasjon Tenkt er ikke sagt! Sagt er ikke hørt! Hørt er ikke forstått! Forstått er ikke gjort!

16 Konklusjon Det er uakseptabelt slik der er i dag!! Rapporter Følge opp rapporteringen. Trene som team. Simulere

17

18 Ressurser og arbeidsbyrder Bruk alle tilgjengelige resurser Blir alle teammedlemmer brukt? Blir alle teammedlemmer brukt riktig? Fordel arbeidsbyrder og mobiliser hjelp Har du bedt om hjelp? Fordel oppgaver Riktig oppgave til riktig person For mye hjelp? For mange kokker osv...

19 Fikseringsfeil

20 Ideell leder og teammedlem? Teamleder = organisator Tar et skritt tilbake og styrer hendelsen Organiserer teamet Fordeler ansvar og oppgaver Setter klare mål! Vis trygghet i rollen som leder Vær rollemodell for teammedlemmene Ledertype? Kjenn deg selv og dine svakheter Vi respekt for teamet Lytt til teamet!

21 Ideell leder og teammedlem? Teammedlemmene fyller sine roller og sitt ansvarsområde Har eierskap til delegerte problemer Gir tilbakemelding til lederen Bekrefter forordninger, informerer om endringer, kommer med forslag Støtter lederen Kognitiv støtte Bidrar i problemløsingen Roller kan endres!

22 Re-evaluer og dobbelkontroll Re-evaluering av situasjonen Ta et skritt tilbake og få overblikk Begynn fra start og gå gjennom en gang til Vær beredt til å endre prioritet Bruk all tilgjengelig informasjon Skaff deg all informasjon som er tilgjengelig Kryss-sjekk all informasjon Har du gått glipp av noe? Har du oversett noe? Har du feiltolket noe?

23 Kommunikasjon 2 Direkte og målrettet Bli hørt! Bruk øyekontakt og navn Ikke hev stemmen unødvendig Close the loop Gi oppgaver til navngitte eller pek ut Gi tilbakemelding på tiltale Gi tilbakemelding på gjennomførte oppgaver Språkbruk Nøytral ikke dømmende Informer Fortell teamet hva du tenker og planlegger