Målbeskrivelse Risiko/Tiltak Måltall Ansvarlig Frist Kommentar/status måloppnåelse < 20

Transkript

1 Handlingsplan ifb ROSanalyse 3.tertial 2012 Foretak KD =, MD =, KK = Kvinneklinikken, PHV =Psykisk helsevern, BUK = Barne og ungdomsklinikken, DST = Divisjon for service og teknikk, DDT = Divisjon for diagnostikk og teknologi, Stab = samlebegrep for stabsenhetene. Her inngår: HR, Økonomi, Kommunikasjon, Utviklingsenheten, Kvalitetsenheten og Sekretariatet. BDA=bildediagnostisk avdeling Målbeskrivelse Risiko/Tiltak Måltall Ansvarlig Frist Kommentar/status måloppnåelse Ventetid, utredning for Risiko: Forsinket behandling for < 20 Høy risiko: KD, Middels risiko: DDT mistanke om kreft, frist fra mottatt henvisning til start av behandling < 20 virkedager kreftsykdom. Utvikling av kreftsykdom, med virkedager redusert mulighet for helbredelse. og MD Lav risiko:kk.tall fra NPR tertialvis. Det er foreløpig ikke mulig å ta ut DIPS tall på ventetid ved mistanke om kreft. 1. Prosjekt kreftbehandling innen 20 dager Medisinsk divisjon, Kirurgisk divisjon Divisjonsovergripende prosjektet: identifisere aktuelle pasientforløp, fremskaffe oversikt og kartlegge praksis fra henvisning mottatt til påbegynt kreftbehandling for pasientgruppene brystkreft, lungekreft og colorectalkreft. Flaskehalser og forbedringsområder m.m.skal identifiseres. Gruppens erfaring og kunnskap benyttes i forbedringsarbeidet ved Ahus

2 2. Egen arbeidsgruppe ledet av Enhet for utvikling for optimalisering av drift ved gastrolab. 3. Ventelistehåndtering og timeoppsett 4. Dialog og tiltak i samarbeid med BDA og lungeavd. for å korte ventetiden KD har fokus på å skjerme kreft, ø- hjelp og rettighetspasienter, og sørge for medisinsk forsvarlighet Avdelingene tilstreber å tildele rettighetspasienter timer snarest mulig etter vurdering henvisning og benytter seg av brev og direktebooking. Gjennomføres ifb prosjekt kreftbehandling < 20d, Brendo-BDA møte gjennomført 5. Rekruttering av operasjonssykepleiere for å opprettholde og øke kapasiteten på sentraloperasjon. Gjennomgå rekrutteringsstipend med HR 6. Prosjekt IKT ved Ahus, ref. mål 13. Divisjon for diagnostikk og teknikk To ansatt i høst. Mangelfulle tjenesteleveranser fra Sykehuspartner har før til manglende måloppnåelse ihht driftssikkerhet på medisinsktekniske applikasjoner. Gjennomsnittlig ventetid alle pasienter < 75 dager Risiko: Økt antall pasienter i ventekø, Økt antall pasienter uten mulighet for å delta i arbeidslivet, økt antall pasienter velger alternativt behandlingstilbud (fritt sykehusvalg) 1. Etablere legelister 4 mnd frem i tid til enhver tid. Det skal opprettes rollebaserte legelister, basert på nødvendig kompetanse. < 75 dager Høy risiko: KD, Middels risiko: MD, Lav risiko: KK, BUK, DDT, PHV, Legelister 4 mnd frem i tid er innført i de fleste avdelinger i KD. Under arbeid også i MD

3 2. Benytte DIPS rapport 6813, KD: Henvisninger mottatt i periode brukes i alle avd og poliklinikker. 3. Hver avdeling skal sette seg egne resultatmål pr måned. Avdelingene rapporterer to ganger pr måned. 4. Prosjektpoliklinikk på urologi og ortopedi Orto har egen prosjektpoliklinikk for RT, fristbrudd, rygg og barn. Urologisk avd har gjennomført vellykket prosjektpoliklinikk for å redusere etterslepet av fristbrudd etter sommerferien. 5. Rekruttering av operasjonssykepleiere - ekstrastipend utlyst 6. Svar på henvisning og dato for oppstart utredning/behandling i samme brev, Medisink divisjon SOP har startet utdanning av 6 stk i sept 12 og starter ytterligere 8 i jan 13. Enkelte avdelinger har dette på plass, andre ikke. 8. Rydding i ventelister. Ringer til pasienter med og uten rett dersom de har stått på venteliste over 1 år. 7. Omorganisere merkantiltjeneste, samordne inntakskontor med poliklinisk virksomhet for de fleste fagområder. 3 avdelinger ved Pågående i ortopedisk avdeling. Gjennomført i ØNH Infrastruktur og poliklinikkene er nå samlokalisert i de fleste avdelingene. Krever tett samarbeid mellom disse funksjonene.

4 Dør til nåltid ved akutt hjerneslag (venøs blodpropp) < 45 minutter Risiko: Økt dødelighet ved hjerneslag. Økt antall pasienter med skader etter hjerneslag. Økt behov for langvarlig rehabilitetering. < 45 minutter Målet er relevant for MD og DDT som begge har vurdert risiko til lav (grønn). Målet vurderes å være oppnådd. Andel korridorpasienter < 2 % Risiko: Behandlingsplass i korridor er til hinder for ivaretakelse av pasienters integritet, lovpålagt taushetsplikt og til hinder for god behandling og pleie. Det er risiko for spredning av smitte og alvorlig sikkerhetsmessig avvik ift brannforskriften og internkontrollforskriften. 1. Samarbeid på tvers av avdelinger og divisjoner for optimal utnyttelse av ledig sengekapasiet. Fokus på fortetning før korridor iht vedtatte prinsipper ved overbelegg < 2 % Høy risiko: MD og KD. Middels risiko: Ingen. Lav risiko: BUK, KK, PHV og DDT. Medisinsk divisjon, Kirurgisk divisjon 2. Bruk av pasienthotell. Medisinsk divisjon, Kirurgisk divisjon Pågår kontinuerlig. Det er opprettet flere senger på bemannet pas hotell til 28 senger. Logistikkspl i akuttmottak er til enhver tid oppdatert på ledig kapasitet på hotellet og informerer vaktlaget om status. Tiltak for å øken bruken ytterligere vurderes, se pkt 4 nedenfor.

5 3. Bruk av spesialiserte korttidsenheter Medisinsk divisjon, Kirurgisk divisjon Ved KD og MD er det månedlige møter med SKE Nordbyhagen og Romsås.Det er hovedsakelig avdelingene orto, gastrokir og Kar/th som benytter korttidsenhetene. MD benyttes kortidsenhetene av flere enheter, men infeksjon er stor bruker. 4. Utarbeide plan for etablering av 50 nye sengeplasser fordelt på Medisinsk og Sykehusledelsen, Medisinsk divisjon, Kirurgisk divisjon Det vurderes å ta i bruk deler av pasienthotellet og ledig kapasitet på Ski sykehus. 5. Opprette medisinsk overvåkningssenger Belegget ved har i gjennomsnitt vært over 100 % i hele 3 tertial og behovet for ant senger er økende. De første MO-sengene åpnet 7. jan 13, flere vil komme på plass utover våren. Dette vil frigjøre senger på vanlige sengeposter og på hjerteovervåkning. 6. Omorganisering av fra 1. jan 2013 Gjennomført. Ny organisering av avdeling for akuttmedisin med legeskejosn og spesialisert akuttseksjon (NN BHP). Gir samling av legetjeneste med fokus på akutt kritisk pasient og akutt enheter med ulike omsorgsnivå.

6 7. Utbygging av Akuttmottaket, herunder ny ambulansehall og flere behandlingsplasser for pasienter Utvidelsen Øke antall plasser i Akuttmottaket fra er planlagt i 15 til 25. løpet av høsten Gjennomgang av pasientflyt og logistikk i Akuttmottaket Arbeidet starter januar 2013 Hensikten er å planlegger/iverksette tiltak for å forbedre pasientflyt i 2013 samt utnytta kapasiteten bedre innenfor eget areal, utstyr og personell. Daglige driftsmøter i MD hvor driftskoordinatorer fra avdelingene og Akuttmottaket er representert. Kvinneklinikken Det er ikke registrert korridorpasienter på S405, men S305 har periodevise utfordringer. Fortetting som første alternativ, deretter korr pas. dersom mulig ift type pasient Redusert gjennomsnittlig liggetid med > 5 % Risiko: Overbelegg og korridorsenger > 5 % Høy risiko: Ingen, Middels risiko: KD, PHV og BUK. Lav risiko: MD, KK og DDT. Målet anses å være nådd. Antall doktorgrader, 12 Viktig mht fagkompetanse, kvalitet på helsetjenestene og renomme/konkurranse. Lav risiko - KD, MD,KK, PHV og DDT.Ingen doktorgrader ved BUK eller DDT i 2012, men flere er på gang. Det er avholdt 22 disputaser ved Ahus ila Målet anses å være nådd

7 Andel fristbrudd < 5 % Risiko: Pasient risikerer utvikling av alvorlig sykdom. Flere pas innlegges som ø- hjelp (uforutsigbar drift), økt antall pas velger alternativt behandlingstilbud (fritt sykehusvalg) < 5 % Høy risiko: MD. Middels risiko: KD, Lav risiko: PHV, BUK og KK 1. Fristbruddprosjekt med lederstøtte til avdelinger med høy andel fristbrudd: Kartlegge årsaker og iverksette tiltak. Utvalgte avd. med høy andel fristbrudd med støtte fra Enhet for utvikling og Kvalitetsenheten 3 avdelinger ved MD, 2 avdelinger ved KD, samt BUK er med i prosjektet. Det har vært en positiv utvikling ved MD, KD og BUK utover høsten, og KD og BUK er nær måloppnåelse. En krevende avslutning på 2012 har ført til noe økning i ant fristbrudd ved MD (15 % des 12). Det har vært 11 % økning i aktiviteten på poliklinikkene i MD ift Etablere legelister for fire måneder frem i tid. Opprette rollebaserte legelister basert på nødvendig kompetanse. 3. Styrke opplæring av leger i bruk av prioriteringsveileder. De fleste avdelinger ved KD har dette på plass. Etablert ved nyremedisin og endokrinologi Oppnådd 4. Øke kapasitet på Gastrolab med 20 skopier pr mnd. Øke kapasiteten ved Gastrolab på Ski sykehus med 50 skopier pr mnd ved å øke drift til 3 dager pr uke der. Opprettholde kveldspoliklinikk på Ahus gastrolab. 5. Etablere legelister 4 måneder frem i tid ved lungemedisinsk avdeling. Henvise kontrollpasienter til primærhelsetjenesten. Rekruttering av overlegestillinger Medisinsk divisjon; avdeling for fordøyelsessykdommer Medinisk divisjon; Lungemedisinsk avdeling

8 6. Iverksetting av prosjekt "Ventelistehåndtering og prioritering". Barne og ungdomsklinikken Redusere fristbrudd til 10 % i oktober og < 5% innen desbember Målet er oppnådd. Det er gjennomført ventelisterydding og etablert nye rutiner for løpende kontroll med ventende og kontroller. Fokus videre i 2013 på oppfølging av nye rutiner, stabilisere praksis. Trygg kirurgi sjekkliste ved elektiv kirurgi 100 % Risiko: Økt sannsynlighet for skader og komplikasjoner ved kirurgiske inngrep 100 % Målet er relevant for KD og KK: Middels risiko 1.Sentraloperasjon og dagkirurgisk senter er med i pasientsikkerhetskampanjen- Trygg kirurgi. Sjekklisten gjennomføres på SOP og DKS, Kvinneklinikken Det er etablert et verktøy for å hente ut tall fra DIPS, men grunnet varierende grad av registrering av bruken av sjekklisten fungerer foreløpig ikke dette på en tilfredsstillende måte. Prevalens av sykehusinfeksjoner < 3 % Alle medarbeidere skal ha medarbeidersamtale 100% Risiko: Økt andel pasienter med sykehusinfeksjoner, økt risiko for pasientskader pga påført infeksjon, forlenget sykehusopphold, økte kostnader grunnet infeksjonsbehandling. Risiko: Manglende oppfølging av personalet - faglig utvikling og HMS forhold. < 3 % Høy risiko: Ingen, Middels risiko: KK Lav risiko: MD, KK, BUK, DDT. Siste prevalensmåling nov 2012 viste 3,5 %. Samlet resultat for 2012 ble 2,8 %. Målet anses å være nådd. Prevalensundersøkelse av etterlevelse av håndsmykkeforbudet viste at 84 % av de inkluderte ansatte etterlevde vedtaket. 100 % Høy risiko: Ingen Middels risiko:md, BUK, KK, PHV, KD, DST?, Lav risiko: Stab, DDT

9 1. Planlegge og gjennomføre medarbeidersamtaler. 2. Leder følger opp avtaler/tiltak som gjøres i medarbeidersamtaler. Alle ledere med personalansvar Alle ledere med personalansvar Alle ansatte i KD, MD, BUK og PHV har fått tilbud om medarbeidersamtale. Noe etterslep ved PHV (ca 10 %), men foreligger plan for gjennomføring av disse. Noen samtaler gjenstår også ved KK, BUK og DST Økt poliklinisk aktivitet pr behandler > 10 % 3. Gjentagende tema i ledermøter- /opplæring. Risiko: Manglende økonomisk inntjening. Mangelfull utnyttelse av ressurser. Psykisk helsevern Pågår > 10 % Middels risiko: PHV og KD. Lav risiko: BUK, MD, DDT og KK. 1.Legelister fire måneder frem i tid. Timeoppsett for poliklinikker frem i tid. KD har hatt 7% økning i polikliniske konsultasjoner hittil i år. 2. Bemanning på plass. Besette alle ledige stillinger. KD:3 ubesatte overlegestillinger på gastrokirurgisk avdeling. Utfordring med kapasitet. 3. Kartlegge romressurser ift poliklinikker og kveldspoliklinikker. Utnytte alle romressurser for poliklinisk virksomhet maksimalt.

10 4. Måndelig oppfølging i avdelingsvise ledermøter 5. Gjennomgang av henvisningsrutinene og henvise flere pasienter til Ski. Psykisk helsevern Kvinneklinikken BUK Produksjonsøkningen ble lagt inn i plantallene, disse var ambisiøse og ble ikke oppnådd i Det største avviket er i avd DPS som har vært preget av omorganiseringen av Alna og Grorud DPS til nye Groruddalen DPS, med tilhørende lederskifter, turnover og flytting av personell Urealistisk mål for KK som har stor poliklinisk virksomhet. Antall polikliniske konsultasjoner er lavere enn samme tid i fjor. Dette skyldes at plantallet var for høyt i 2012 Poliklinikken har økt polikliniske konsultasjoner med 10,3 % i 2012 Økonomisk resultat (budsjettavvik) 0 Risiko: Budsjett i negativ balanse, overført underskudd til neste år, settes under administrasjon Drift i balanse Høy risiko: KD, MD, KK, BUK og PVH. Lav risiko: DST, DDT og Stab (HR er på høy risiko) 1. Fokus på kostnadskontroll: Ansettelser/lønnskostnader, innleie, varekostnader, innkjøpskontroll/stopp og redusert bruk av overtid. Tett oppfølging av controller. Barne og ungdomsklinikken Kvinneklinikken,, Medisinsk divisjon, Psykisk helsevern BUK: Flere komplekse pasienter, merforbruk på medikamenter samt merforbruk lønn. PHV: Avd DPS har det største avviket, og dette skyldes bl.a. noe forsinkelse i den planlagte omstillingen.

11 2. Nedbemaning og omstilling. Kvinneklinikken, Medisinsk divisjon, Stab 3. Systematisk budsjett- og regnskapsoppfølging. Oppfølging av budsjettiltak i avdelinger og medisinsk divisjon, justering dersom nødvendig. KK: Omorganisering ved KK fra Underbudsjettetert lønnsmidler ift bemanninsplaner og årsverk. MD: Ny org. gjeldende fra HR: Overtallighet er tatt ned iht plan. Enheten har i 2012 hatt øknonmiske utfordringer grunnet omstilling, nye oppgaver og overtakelse av underbudsjetterte og underbemannede enheter Gjennomført IKT ved Ahus ROS-analyse i regi av HSØ ble levert okt Det ble identifisert 14 risikoområder med 14 tiltakspunkter, i hovedsak tilhørende Sykehuspartner (SP). Disse er under arbeid og flere vil kreve langvarig arbeid fra SPs side. 1. Konsekvensanalyse av hvordan kvalitet og sikkerhet avhenger av sviktende IKT tjenesteleveranser i form av større og mindre bortfall av sentrale IKT tjenester og systemer, samt forsinkelser, plunder og heft relatert til IKT i det daglige arbeidet for ansatte på sykehuset. 2. Vurdere beredskapsplaner og tydeliggjøre ansvar for hhv Ahus, SP og HSØ ved større og alvorlige hendelser på IKT området som fører til inntaksstopp i Ahus På bakgrunna av konsekvensanalysen vil det utarbeides tiltak. Pågår

12 3. Det planlegges en ROS-analyse av IKT infrastruktur ved Ahus HSØ Startes opp 1 kvartal Lokal IKT- tjenestekapasitet bør økes Omorganisering av avdeling for e- helse/ikt i Ahus ble gjennomført i desember Pasientadministrative arbeidet I arbeidet med prosjektet pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid ("Glemt av sykehuset"), har en sentral del av arbeidet vært å identifisere svakheter og mangler i det pasientadministrative arbeidet, vurdere årsakene til at dette skjer og identifisere oppfølgingsområder. Oppfølgingsarbeidet knyttet til konsernrevisjonens avvik og merknader og HSØ prosjektet "Glemt av sykehuset" har vært rapportert i egen sak frem til årsskiftet. Tiltaksområder for 2013: Oppfølging av åpne journaldokumenter og usignerte prøvesvar, mottak og håndtering av henvisninger, pasient uten avtalt videre oppfølging, krav til rutiner ved avslutning av arbeidsforhold, krav knyttet til bruk av EPJsystmer ut over hovedsystem, rapporteringsrutiner som ledd i det lokale ledelsesinformasjonssystemet. Fokus på teknisk rydding for at ventelister skal være korrekte ift å oppdage fristbrudd frem i tid, avdekke evt feilregistreringer, langtidsventende pasienter og etterslep Det er etablert en ressursgruppe som ila 2013 skal arbeide med gjennomgang av tiltaksområdene. Ressurspersonene skal bidra til optimal arbeidsflyt, opplæring, rapportering og effektiv utnyttelse av DIPS PAS/EPJ i egen avdeling/divisjon Det er utarbeidet en rapporteringsmal og rapportoversikt for status i dette arbeidet.