Områdeplan for rehabilitering

Transkript

1 Områdeplan for rehabilitering Helse Sør-Øst: Pasientenes behov skal være førende for struktur og innhold i tjenestene.

2 Innhold 1 Oppsummering Bakgrunn og føringer Definisjon av rehabilitering og habilitering Om prosessen Områdeplanens plass i strategiarbeidet i SSHF Forankring og medvirkning Mandat Informasjon og medvirkning Behovet for rehabilitering på Sørlandet i fremtiden Demografiske og epidemiologiske utfordringer Forventninger og utviklingstrekk Regionale fagråd Helse Sør-Øst Statusbeskrivelse Kommunale rehabiliteringsplaner Områdefunksjoner Flerområdefunksjoner Teknologi og infrastruktur Private tilbydere av spesialisthelsetjenester i sykehusområdet Områdeplanen Nøkkelutfordringer Forslag og tiltak Videre arbeid Vedlegg Rapport fra arbeidsgruppe pasientforløp hofte- og kneopererte Rapport fra arbeidsgruppe pasientforløp ryggtilbudet på Agder Rapport fra arbeidsgruppe pasientforløp rusavhengige, inkl. LAR Rapport fra arbeidsgruppe pasientforløp kronisk psykose Rapport fra arbeidsgruppe egenomsorg Rapport fra arbeidsgruppe bolig Rapport fra arbeidsgruppe likeverdige helsetjenester uavhengig av kultur og språk Rapport fra arbeidsgruppe kompetanseutvikling og -utveksling mellom første og andrelinjetjenesten og med brukerne

3 1 Oppsummering Gjennom områdeplanprosessen har en rekke forslag til organisering og tiltak kommet frem. En vesentlig del av arbeidet i årene fremover blir å prioritere og iverksette tiltak. Dette må gjøres i samarbeid mellom SSHF og kommunene på Agder. De fem kommunesammenslutningene blir sentrale for å legge til rette for interkommunalt samarbeid og beslutninger som forplikter mer enn en kommune. Områdeplanen tydeliggjør en arbeidsfordeling mellom helseforetaket og kommunene. Det bærende prinsippet er at det som kan gjøres i kommunene skal gjøres der, mens spesialisthelsetjenesten skal konsentrere seg om oppgaver som forutsetter spesialistkompetanse. Alle konsekvensene av samhandlingsreformen er ennå ikke klare, og det kan endre forutsetningene som er lagt til grunn for planen. Planen tar utgangspunkt i at spesialisthelsetjenesten får en lavere vekst i fremtiden enn hittil, og at kommunene tilføres økte ressurser, slik at de blir i stand til å løse sine oppgaver. Med bakgrunn i dette foreslår områdeplanen at det opprettes nye samhandlingsarenaer, der brukere, helseforetak og kommuner kan møtes for å videreutvikle planer, og for å avklare konkrete problemstillinger. Det kan også være aktuelt å involvere UiA i utdanningsløp, forskning og utvikling. Områdeplanen foreslår at følgende føringer for møtearenaer på individnivå: God behandling av pasienter med omfattende og sammensatte behov forutsetter særlig samarbeid mellom helsetjenestenivåene - hver pasient sitt prosjekt Samhandlingsorganer på individnivå innenfor psykisk helse, mellom helseforetak og kommuner - i flere kommuner enn Kristiansand og Arendal Personlige koordinatorer må gis nødvendig kompetanse Langvarig behandleransvar for langvarig syke også i spesialisthelsetjenesten Områdeplanen anbefaler tre nye møtearenaer på systemnivå: Årlige/halvårlige dialogmøter mellom SSHF og kommunene på Agder innen somatisk rehabilitering Fagråd/kvalitetsråd på Agder innenfor områdene psykisk helse/ avhengighetsbehandling og somatisk rehabilitering 5 samarbeidsutvalg for avhengighetsbehandling /psykiatri et for hver av de fem kommuneregionene Planen foreslår at informasjonsfunksjonen i koordinerende enhet ivaretas av servicetorg i de tre akuttsykehusene. Oppdaterte nettsider med god beskrivelse av rehabiliteringstilbudene er en forutsetning. Ansvaret for å utvikle og koordinere faglige tilbud ligger i de aktuelle avdelingene i SSHF. 8 arbeidsgrupper utredet ulike utfordringer; fire behandlingsforløp og fire mer generelle forhold. Arbeidsgruppenes forslag er omfattende, og rapportene følger som vedlegg. Arbeidsgruppenes rapporter har gitt nyttig informasjon, og vil bli fulgt opp i samarbeid med kommunene. De spesialiserte rehabiliteringstilbudene til også andre pasientgrupper bør gjennomgås i tiden fremover, med tanke på kvalitet, samhandling og funksjonsfordeling. 2 Bakgrunn og føringer En rekke dokumenter og styrevedtak gir føringer for områdeplanens innhold. I arbeidet med områdeplanen er følgende styrende dokumenter lagt til grunn: HØRINGSUTKAST 1

4 Stortingsmelding Ansvar og meistring (St.meld. nr. 21, ) Forskrift om habilitering og rehabilitering St.prp. nr. 1 ( ) kapittel 9 Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering Samhandlingsreformen (St.meld. nr. 47, ) Prinsipper for brukermedvirkning på systemnivå i Helse Sør-Øst (13 prinsipper) Mobilisering av medarbeidere og ledere 12 prinsipper for medvirkning i omstilling Styrevedtak Helse Sør-Øst RHF: Omstillingsprogrammet. Innsatsområde i hovedstasprosessen. Styrevedtak Helse Sør-Øst RHF: Regionale utviklingsområder - rehabilitering Styrevedtak Helse Sør-Øst RHF: Regionale utviklingsområder - habilitering Styrevedtak Helse Sør-Øst RHF: Regionale utviklingsområder tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (TSB) Styrevedtak Helse Sør-Øst RHF: Regionale utviklingsområder psykisk helsevern Strategisk utviklingsplan Helse Sør-Øst St.meld. nr. 20 ( ) Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller har relevans for områdeplanen I tillegg er to nye lover under høring, som kan få innvirkning på rehabiliteringsfeltet: Ny folkehelselov, Ny lov for kommunale helse- og omsorgstjenester Lovene, som er under utarbeidelse og høring, signaliserer en sterkere rolle for kommunene i den samlede helse- og omsorgstjenesten. 3 Definisjon av rehabilitering og habilitering Forskrift om habilitering og rehabilitering, : Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse, sosialt og i samfunnet. Medisinsk rehabilitering kan defineres som helsetjenestens planmessige arbeid for at den som er funksjonshemmet på grunn av sykdom, skade eller medfødt lyte skal gjenvinne, bevare eller utvikle funksjonsevnen og/eller mestringsevnen, med sikte på størst mulig grad av selvstendighet og livskvalitet på egne premisser. Den egentlige betydningen av ordet rehabilitering kan uttrykkes som gjeninnsetting i verdighet. Det innebærer i praksis en prosess hvor den enkelte blir habil, dvs. i stand til å mestre tidligere eller nye oppgaver på en tilfredsstillende måte. Begrepet rehabilitering omfatter også habilitering, men habiliteringsbegrepet brukes kun om medfødte eller tidlig ervervede funksjonshemminger. Habilitering brukes derfor både om barn og voksne, og det omfatter både fysisk og psykisk rehabilitering for disse pasientene. I denne områdeplanen inngår bare voksenhabilitering. HØRINGSUTKAST 2

5 4 Om prosessen 4.1 Områdeplanens plass i strategiarbeidet i SSHF Områdeplanen for rehabilitering vil bli en del av den nye strategiplanen for Sørlandet sykehus HF, som etter planen skal vedtas av styret sommeren Noen forslag har et langsiktig perspektiv, og må diskuteres videre med kommunene på Agder før de endelige veivalgene tas. Andre forhold kan innarbeides i klinikkenes virksomhetsplaner og handlingsplaner allerede fra Planlagt områdeplan for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) må ses i sammenheng med denne planen. Klinikk for psykisk helse foreslår også i sin strategiplan at det utarbeides en ny psykiatriplan for sykehusområdet. 4.2 Forankring og medvirkning Områdeplanen skal behandles i foretaksledergruppen og alle berørte klinikker i SSHF, og i kommunestyrer og andre aktuelle fora i kommunene. Områdeplanen er utarbeidet sammen med brukerorganisasjonene, kommunene og andre berørte fagspesialiteter internt i SSHF. Fordi private aktører leverer en stor andel av den spesialiserte rehabiliteringen i Norge, har private aktører med avtale med Helse Sør-Øst deltatt i relevante arbeidsgrupper. På Agder gjelder dette Sørlandets rehabiliteringssenter Eiken, Evjeklinikken og Loland Behandlingssenter (innen tverrfaglig spesialisert behandling av rusavhengige). Prosjektleder Sekretariat Klinikksjef Nina Hope Iversen, klinikk for rehabilitering Rådgiver Harald Meberg, klinikk for rehabilitering (sekretariatsleder) Rådgiver Olaug Torset, klinikk for psykisk helse Rådgiver Grete Dagsvik, FoU-avdelingen/regionalt LMS Referansegruppe Overordnet strategisk samarbeidsutvalg (OSS). OSS består av representanter fra den øverste ledelsen i SSHF og de fem kommunesammenslutningene Listerregionen, Lindenesregionen, Knutepunkt Sør, Setesdalsregionen og Østre Agder Prosessgruppen For å sikre kvaliteten i planprosessen, ble det opprettet en egen gruppe for å sikre informasjon og medvirkning, utarbeide forslag til arbeidsgrupper, og sikre at planen ble drøftet i relevante fora underveis i prosjektet. Prosessgruppen skulle også kvalitetssikre beslutningsgrunnlaget for helseforetaket og kommuner. Arbeidstakerrepresentantene har representert alle foretakstillitsvalgte og hovedverneombud. De har løpende vurdert hvilke arbeidsgrupper tillitsvalgte og verneombud burde delta i. SSHF Klinikksjef Nina Hope Iversen, klinikk for rehabilitering Klinikksjef Anders Wahlstedt, klinikk for psykisk helse FoU-direktør Inger Holen Brukerrepresentanter Margit Seland, Brukerutvalget SSHF HØRINGSUTKAST 3

6 Erik Torjussen, brukerrepresentant SSHF/KPH Arbeidstakerrepresentanter Bente Bakken Rasmussen, hovedtillitsvalgt FO, SSHF Bjørg Nikolaisen, hovedtillitsvalgt NSF, SSHF Kommunene Østre Agder: Leder rehab. Janne Gundersen Østre Agder: Kommuneoverlege Ottar Christiansen Knutepunkt Sørlandet: Kommunalsjef Arild Rekve/ kommuneoverlege Vegard Vige Lindesnesregionen: Avdelingsleder Kirstin Slotten Staurseth/enhetsleder Ingrid Mydland Setesdalsregionen: Kommunefysioterapeut Ingvild Shani-Norheim/ fysioterapeut Kenneth Fyhn (Evjeklinikken) Listerregionen: Kommunelege Johan Hallman Undervisningssykehjemmene Helse- og omsorgssjef Margun Øhrn Praksiskonsulentordningen Praksiskonsulent Tor Holte Verdigrunnlag for prosessgruppens arbeid med områdeplanen Visjonen for Sørlandet sykehus HF er Trygghet når du trenger det mest. Helseforetakets kjerneverdier er respekt, tilgjengelighet og faglig dyktighet. Prosessgruppen har lagt følgende felles verdier til grunn i arbeidet med områdeplanen: Alle mennesker har ansvar for å benytte egne ressurser for å kunne mestre livet best mulig Det enkelte menneske kan ha behov for at forholdene legges til rette, for å kunne ta vare på egen helse. Samfunnet plikter å legge til rette med utgangspunkt i den enkeltes forutsetninger og behov, og med utjevning av sosiale helseforskjeller som mål Toleranse, romslighet og respekt for mennesker med helse- og funksjonssvikt skal prege alt rehabiliteringsarbeid i samfunnet. Brukermedvirkning på system- og individnivå er nødvendig, og vil bli stadig viktigere i årene fremover Prosesskvalitet er viktig, og både møtearenaer og møteatferd må ha som mål at brukere, helseforetak og kommuner snakker til hverandre ikke om hverandre. Helsetjenestenes kvalitet skal sikres gjennom Kunnskapsbasert praksis, som bygger på kunnskap fra forskning og erfaringer fra brukere og fagpersoner satt inn i en kontekstuell ramme Samhandling mellom helsetjenestenivåene Brukermedvirkning og deltakelse Prioritering og helhetstenkning Effektive styringssystemer HØRINGSUTKAST 4

7 4.3 Mandat Utarbeide områdeplan for rehabilitering, med anbefalinger om fremtidig funksjonsfordeling, samhandling og kompetanseutvikling i og mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten og innad i spesialisthelsetjenesten i området. Prosjektet skal resultere i en forpliktende plan for sykehusområdet, som er forankret i kommunene i sykehusområdet og i SSHF Planen skal inneholde vurderinger og anbefalinger i forhold til fremtidig funksjonsfordeling i og mellom kommunene, private aktører og spesialisthelsetjenesten Planen skal inneholde vurderinger og anbefalinger i forhold til samhandling i og mellom kommunene i området, private aktører og spesialisthelsetjenesten, når det gjelder ressurser og mandat for koordinering, samhandlingsmodeller og systemer og IKT Planen skal inneholde vurderinger og anbefalinger i forhold til kompetanseutveksling og kompetanseutvikling, som skal utarbeides i dialog med aktuelle utdanningsinstitusjoner Omfang For kommunene er ofte mottakerne av rehabiliteringstjenester personer med sammensatte behov. Etter tilbakemelding fra kommunerepresentantene i OSS, valgte SSHF derfor å inkludere både voksenhabilitering, somatisk rehabilitering, og rehabilitering innenfor avhengighetsbehandling og psykisk helse i områdeplanen. Innenfor psykisk helse og avhengighetsbehandling er det gråsoner mellom behandling og rehabilitering. Dette er drøftet i arbeidsgruppenes rapporter. Grovt sett handler dette om at disse pasientgruppene har langvarige eller kroniske lidelser som gjerne går i faser og hvor behandling og rehabilitering kan gå om hverandre. Forløpet kan derfor ofte være mer sirkelpreget enn som et avsluttet forløp. Arbeidsgruppene har foreslått en arbeidsdeling mellom kommunalt nivå og spesialisthelsetjenesten som ivaretar dette perspektivet 4.4 Informasjon og medvirkning Brukerrepresentanter har deltatt i den overordnede prosessgruppen, i alle arbeidsgrupper og på alle konferanser. Brukerutvalget i SSHF er orientert ved flere anledninger. Brukerrepresentasjonen er forankret i Brukerutvalget i SSHF, mens høringskonferansen i oktober 2010 var åpen for alle interesseorganisasjoner. Brukerrepresentantene har hatt viktige innspill i hele prosessen, og har særlig påpekt betydningen av den enkelte brukers ressurser i rehabiliteringsarbeidet, og betydningen av oppfølging og opplæring av pårørende. Kommunene har medvirket aktivt i alle prosesser i områdeplanarbeidet. Områdeplanen er forankret i overordnet strategisk samearbeidsutvalg (OSS), og de kommunale representantene i prosessgruppen og de åtte arbeidsgruppene er oppnevnt gjennom OSS. Kommunenes rehabiliteringsplaner er gjennomgått, som en del av grunnlaget for planarbeidet. Samarbeidet i den overordnede prosessgruppen har vært svært konstruktivt, og i seg selv skapt ønsker og forventninger om et fortsatt godt samarbeid på tvers av helsetjenestenivåene. Områdeplanprosessen har vært åpen. Alle dokumenter, inkludert referater fra prosessgruppe og arbeidsgrupper, mandat og sammensetning av arbeidsgrupper, presentasjoner og rapporter ble lagt ut på Det er gitt informasjon om mandat og prosess for styret for SSHF (sak ). HØRINGSUTKAST 5

8 Overordnet strategisk samarbeidsutvalg vedtok mandat og prosess i desember 2009, fikk en statusoppdatering i april 2010, og drøftet forslagene i planen i oktober Planarbeidet er også presentert på dialogkonferanse mellom klinikk for psykisk helse og kommunene på Agder. Mandat, prosess og forslag er presentert for brukerutvalget i SSHF, for foretaksledergruppen, klinikkledergruppene i medisinsk og kirurgisk klinikk og for strategisk faggruppe i SSHF. I ledergruppene i klinikk for psykisk helse og klinikk for rehabilitering har områdeplanarbeidet vært orienteringssak i hele planperioden. I klinikk for rehabilitering var områdeplanen tema på fagkonferansen 2010 og på klinikkens budsjett- og strategikonferanse. Planen er presentert i en rekke andre sammenhenger, fra fylkeseldrerådet i Vest-Agder til fylkesmannens legemøte i Aust-Agder. Foretakstillitsvalgte og hovedverneombud har deltatt på åpningskonferansen og høringskonferansen. Det er gitt informasjon om områdeplanen i dialogmøter med tillitsvalgte og verneombud på foretaks- og klinikknivå. I klinikk for rehabilitering er planutkastet presentert på allmøter i i alle enheter, for at alle medarbeidere skulle kunne gi innspill. Høringen av planutkastet vil bli organisert gjennom de fem kommunesammenslutningene på Agder Oppstartseminar SSHF arrangerte et oppstartseminar i januar 2010 med ca 75 deltakere - fra klinikkene i SSHF, kommunene, UiA, NAV, brukerrepresentanter og arbeidstakerrepresentanter. Tema for seminaret var å drøfte scenario 2010, ut fra spørsmålene Hvordan ser Sørlandet ut i 2020? Hvilke rehabiliteringstilbud vil vi da ha behov for? Hvordan kommer vi dit råd fra deltakerne? På oppstartkonferansen for områdeplanarbeidet i januar 2010, sa deltakerne at de forventet at fremtiden på Agder vil være preget av at flere med helse- og funksjonssvikt klarer seg selv, at flere vil være i frivillig og betalt arbeid, at Agder preges av samarbeid og mangfold og at helsevesenet preges av stram økonomi og store krav til effektivitet. I dette framtidsbildet må rehabilitering på Agder i 2020 preges av samordning og koordinering, funksjonsfordeling og økonomiske overføringer som underbygger funksjonsfordelingen, økt kompetanse nær brukerne, at kommunen har et tydeligere bestilleransvar av spesialisthelsetjenester og av at bruker- og erfaringskompetanse er avgjørende for utviklingen av tilbudene. Av forutsetninger for å oppnå dette, pekte deltakerne på behovet for å lage en dynamisk, rullerende prosessplan, og på behovet for forankring og medvirkning. Innspillene fra seminaret ble lagt til grunn for det videre arbeidet og for valg av tema for arbeidsgruppene Arbeidsgrupper 4 arbeidsgrupper med utgangspunkt i ulike behandlingsforløp ble nedsatt. Arbeidsgruppene jobbet med konkrete problemstillinger med potensiell overføringsverdi i forhold til andre rehabiliteringstilbud. En gruppe i regi av FoU-avdelingen utarbeidet mal for behandlingslinjer tilpasset områdeplanprosessen, med et mer overordnet perspektiv og med en større del av forløpet utenfor sykehus fra hjem til hjem. 1. Rusavhengige, inkl LAR-pasienter 2. Kronisk psykose HØRINGSUTKAST 6

9 3. Tilbudet til hofte- og kneproteseopererte 4. Ryggtilbudet på Agder Ytterligere 4 arbeidsgrupper ble opprettet for å drøfte andre problemstillinger: 5. Kompetanseutvikling og -utveksling mellom første og andrelinjetjenesten, internt i helseforetaket og med brukerne 6. Bolig for pasienter med særlige behov 7. Likeverdige helsetilbud uavhengig av kulturell og språklig bakgrunn 8. Egenomsorg gråsoner og grenseoppganger Kommunene ønsket også å drøfte andre behandlingsforløp: Sykelig overvekt: Kommunene har lite utbygde primærforebyggende tilbud og få oppfølgingstilbud for pasienter etter endt spesialisert utredning og rehabilitering. Mange pasienter har bakenforliggende psykisk sykdom/traume, og behov for utredning og behandling innenfor psykisk helse/ avhengighetsbehandling. Pasientene vil ofte ikke bli prioritert innenfor dagens rammer for psykisk helse/ avhengighetsbehandling. Klinikk for psykisk helse og klinikk for rehabilitering må se på sitt samarbeid rundt pasientene før en arbeidsgruppe med kommunene opprettes. Geriatri: Endringene i befolkningens alderssammensetning forventes å få store konsekvenser for kommunene, de medisinske avdelingene og for behovet for fysioterapi, ergoterapi og sosionomtjenester til inneliggende pasienter i SSHF. Problemstillingen blir drøftet i arbeidet med ny strategiplan for SSHF. Etablering av en ortogeriatrisk post i SSHF vil også kunne ha betydning for behovet for rehabilitering av inneliggende pasienter. Slagrehabilitering: Medisinsk klinikk utreder slagbehandlingen på Agder i Når den fremtidige organiseringen av slagbehandling i SSHF er iverksatt, er det naturlig å vurdere om dette får konsekvenser for rehabiliteringsforløpene Høringskonferanse For å sikre bred høring av forslagene i områdeplanen, arrangerte SSHF en høringskonferanse i oktober Konferansen var åpen for alle som ønsket det fra målgruppene, som var fagpersoner og ledere i helseforetaket og kommunene, brukere, arbeidstakerrepresentanter. UiA, NAV osv. Innspillene fra høringskonferansen er vurdert og til dels innarbeidet i områdeplanen. Konkrete innspill til de 8 arbeidsgruppenes rapporter, ble gjennomgått av hver enkelt arbeidsgruppe. 5 Behovet for rehabilitering på Sørlandet i fremtiden 5.1 Demografiske og epidemiologiske utfordringer Utfordringene for sykehusområdet er i hovedsak som for landet for øvrig. Dette gjelder også de varige strukturelle endringene i befolkningens alderssammensetning, som vil gjøre seg gjeldende i løpet av det neste tiåret. Andelen og antallet eldre i de ulike kommunene vil utvikle seg ulikt i, og konsekvensene av det økte antallet eldre blir dermed ulike for ii, iii kommunene. Sørlandet har imidlertid noen særlige levekårsutfordringer : Høy andel sosialhjelpsmottakere HØRINGSUTKAST 7

10 Den selvopplevde helsen er svakere og symptomene på psykisk uhelse er hyppigere i Aust enn i Vest-Agder iv, og det er små forskjeller mellom kjønnene når det gjelder hyppighet av besøk hos lege, hvilket indikerer at menn i Agder besøker lege oftere enn i landet ellers Agderfylkene har relativt flest av de aller yngste som er uførepensjonister, og flest unge som løpende blir uførepensjonert hvert år. Kvinner er i flertall blant uførepensjonistene, og i noe høyere grad i Agder enn resten av landet. Agderforskning har identifisert ulike bakenforliggende årsaker til uførepensjoneringen i fylkene; lav grad av likestilling, trygdekulturer, og lav mobilitet i enkelte ungdomsgrupper Agder-fylkene skårer dårlig på likestillingsindeksen, og utdanningsnivået er lavere enn i landet for øvrig. Legemiddelforbruket på Agder ligger klart over landsgjennomsnittet. Det gjelder i begge fylker for forbruket av angstdempende medisiner. I Aust- Agder er det også et forbruk klart over landsgjennomsnittet av antidepressiva. Fysisk aktivitetsnivå på Sørlandet (Agder-fylkene og Rogaland) er lavere enn regionene Østlandet, Vestlandet og Trøndelag Befolkningsveksten er atypisk på Agder. En forholdsmessig større andel av veksten utgjøres av innvandrere og ikke-yrkesaktive. Kombinert med et høyt antall kvinner i deltidsarbeid og et høyt antall unge uføre, blir forebyggende arbeid og tiltak for å få en større andel av befolkningen i arbeidsfør alder ut i arbeidslivet særlig viktig Flere blir gamle, og mange lever lenger og bedre med sykdom. Minimalt invasive teknikker gir flere eldre nytte av kirurgi. Høykostmedikamenter gir bedre livskvalitet. Begge deler reduserer rehabiliteringsbehovet. En lavere andel gamle med funksjonssvikt vil likevel mer enn oppveies av det økte antallet eldre. Mot 2020 vil antallet innvandrere og norskfødte barn av innvandrere øke med ca 40 %, til 10 % av befolkningen. Økende internasjonal migrasjon stiller helsetjenestenivåene overfor nye utfordringer og pasienter med oppløste sosiale nettverk og ofte betydelige psykiske traumer bak seg, i tillegg til manglende kjennskap til samfunnsordninger, kultur og språk. Økende nasjonal migrasjon bidrar også til dårlige sosiale nettverk i befolkningen. Dette er forhold som tilsier at denne delen av befolkningen kan ha større behov for tjenester enn gjennomsnittet, spesielt innen psykisk helsevern. Det må bli økt fokus på traumerelaterte lidelser med en økende andel ikke-vestlige innvandrere, siden denne gruppen utgjør en større andel av befolkningsveksten enn vanlig i Norge. Andelen livsstilsrelaterte sykdommer øker. Ca nordmenn har KOLS. I 2020 vil KOLS være den tredje viktigste dødsårsaken i verden. Også allergi og astma øker. Luftveissykdommene stiller ofte krav til god samhandling mellom helsetjenestenivåene har diagnostisert diabetes, nesten like mange kan ha uoppdaget diabetes. Kvinner med diabetes type 2, har 3-5 ganger økt risiko og menn har 2-4 ganger økt risiko for infarkt, hjerneslag og amputasjoner 50 % av voksne og 20 % av barn i Europa er overvektig. Sykelig overvekt fører med seg en betydelig komorbiditet. HØRINGSUTKAST 8

11 Flere overlever kreft og mange lever lenge med følgetilstander og funksjonssvikt. Samtidig vil tidlig diagnostikk kunne bidra til at følgetilstandene blir mindre belastende. Norge har liten tradisjon for rehabilitering av kreftpasienter. Nye pasientgrupper har tilstander med uklar etiologi og usikker behandlingseffekt, som ME/CFS, kronisk ikke-malign smerte, psykosomatiske lidelser, muskel-/skjelettplager osv. For disse gruppene er rehabiliteringsbehovene uavklart. Psykisk sykdom og avhengighetsproblematikk vil sannsynligvis øke frem mot Depresjoner, spiseforstyrrelser og personlighetsforstyrrelser øker. Dobbeltdiagnosene rusavhengighet og psykiatri og forekomsten av barn og unge med psykiske lidelser vil øke mest. 20 % av barn og unge har i dag psykiske helseplager, og 5 % av barn og unge trenger spesialisthelsetjeneste nordmenn hadde demens i Antallet dobles mot Halvparten vil ha behov for sykehjem - demens gir alene behov for 50 % flere sykehjemsplasser I Agder-fylkene forventes større behov for tjenester innen psykisk helsevern og avhengighetsbehandling enn landsgjennomsnittet, på bakgrunn av levekårsforholdene. Det vil bli en økning i rusbruk og rusrelatert sykdom. Blandingsmisbruket øker - bruk av et enkelt rusmiddel er en sjeldenhet. Dette forutsetter forsterket behandlerkompetanse og annen oppfølging i hjemkommunene 5.2 Forventninger og utviklingstrekk Prosessgruppen tror at brukere og brukerorganisasjoner vil få en økt betydning og rolle fremover. Både spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten må legge til rette for myndiggjøring av brukerne. Brukermedvirkning er et sentralt prinsipp både på individ, tjeneste og systemnivå for å utvikle tjenester med kvalitet og treffsikkerhet. St.meld. nr. 40, s 36 peker på to formål med brukemedvirkning: Fra St.meld. nr. 40, s 36: Brukermedvirkning på systemnivå har ofte to formål. 1. Brukere har ut fra demokratiske prinsipper krav på god informasjon og på å bli hørt i saker som angår dem. 2. Brukermedvirkning gir kommunene, fylkeskommunen og stat muligheter til å kvalitetssikre sin virksomhet ved å få tilført kunnskap om hvordan brukerne opplever dagens situasjon eller tilbud" Nasjonal helseplan løfter frem at brukerne og deres pårørende er eksperter på egen situasjon og egen mestring. Denne ressursen må derfor benyttes ennå bedre i behandling og rehabilitering av den enkelte pasient, i tillegg til å være en nødvendig ressurs i planlegging og utvikling av helsetjenestene. Det er helt sentralt å bli tatt på alvor og oppleve at man blir respektert, både i lys av menneskeverdet og fordi vi vet at brukere som medvirker i egen behandling ofte oppnår bedre resultat. Brukerorganisasjonene har også en viktig rolle. I følge nasjonal helseplan er det et mål at erfaringer og kunnskap som pasientene opparbeider seg som brukere av tjenestene skal komme andre pasienter til gode. Brukerorganisasjonenes rolle i utvikling av helsetjenestene må derfor styrkes. Den norske befolkningen forventer helsetjenester av høy kvalitet. Økningen i antall eldre stiller Norge overfor vanskelige valg. Rehabilitering var opprinnelig aktiviteter utført av helsevesenet overfor passive pasienter. Rehabilitering har i dag fokus på læring, mestring, HØRINGSUTKAST 9

12 ambulant virksomhet, involvering, selvhelende prosesser og forebygging. I fremtiden må folk flest ta større ansvar for å ivareta egen helse, mens det offentlige får ansvar for tilrettelegging for aktivitet og en sunn livsstil. Egenansvar og egenomsorg blir sentrale begreper i et slikt scenario. Helseforetaket og kommunene har i fellesskap ansvar for riktig fordeling av helsetjenester, og dette vil i årene fremover stille stadig økte krav til god samhandling og en arbeidsdeling som sikrer best mulig bruk av ressursene. Både i forhold til rehabilitering, lindrende behandling, forebygging og læring og mestring må helsetjenestenivåene gå opp grensene. Det forventes lavere vekst i spesialisthelsetjenesten. Når spesialisthelsetjenesten samtidig skal behandle flere pasienter, vil det bety en tilpasning, enten gjennom større grad av spesialisering eller strengere prioritering. Det signaliseres samtidig økt vekst i kommunesektoren. Kommunene forventes å gi et økt tilbud når det gjelde helsefremmende og forebyggende tiltak, og innenfor tidlig intervensjon. Det er også sannsynlig at kommunene må kunne håndtere en større andel pasienter med behov for rehabilitering. Hvorvidt veksten vil være tilstrekkelig til å møte forventningene i befolkningen, er usikkert. Forebyggende helsearbeid vil få større betydning. Samhandlingsreformen signaliserer at ansvaret for primærforebyggende arbeid skal ligge i kommunene. Fremveksten av livsstilssykdommer og sammensatte problemstillinger vil stille krav om en tverrfaglig tilnærming innenfor områder som rusavhengighet, diabetes, KOLS, psykisk helse, rehabilitering/habilitering, demens og lindrende behandling. Ambulant rehabilitering forventes å få en større plass. Kommunenes rolle innenfor rehabilitering vil forsterkes. Dette innebærer at kommunene må ta et økt ansvar både når det gjelder tilbud i egen kommune, eventuelt gjennom interkommunalt samarbeid, og for koordinering og samhandling. Dette kan også innebære at kommunene i større grad må involveres i utvikling av tjenester på andre nivå v. Spesialisthelsetjenesten vil måtte spesialiseres ytterligere, og konsentrere seg om pasienter med behov for spesialisert rehabilitering. Spesialisthelsetjenesten vil få en viktig rolle innenfor kompetanseoverføring til kommunene. 5.3 Regionale fagråd Helse Sør-Øst Helse Sør-Øst etablerte i 2008 fire midlertidige fagråd som ga innspill til de regionale strategiene som skal utarbeides, disse er fagråd for: psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), habilitering og rehabilitering. I tillegg er det etablert seks faste fagråd. De midlertidige regionale fagrådene ga i 2009 det regionale helseforetaket oversikt over dagens kapasitet og anbefalinger om behovet for tjenester i helseregionen. Helse Sør-Øst RHF har så langt ikke utarbeidet en regional rehabiliteringsplan eller gitt retningslinjer for dimensjonering av tjenestene innenfor somatisk rehabilitering vi. De midlertidige fagrådenes anbefalinger danner grunnlag for flere regionale styresaker om regionale utviklingsområder. Det er nå opprette et permanent fagråd for rehabilitering, som nylig har startet arbeidet, og som fremover vil gi viktige innspill til utviklingen av disse tjenestene i årene fremover. HØRINGSUTKAST 10

13 6 Statusbeskrivelse 6.1 Kommunale rehabiliteringsplaner Høsten 2009 gjennomførte SSHF en kartlegging, der kommunene ble bedt om å oversende planer for rehabilitering innenfor somatikk, avhengighetsbehandling og psykiatri. Kommunene ble også bedt om å peke på særlige utfordringer. Mange kommuner har planer, men de reflekterer ikke uten videre det faktiske tilbudet. Rehabiliteringsbegrepet brukes vidt om somatisk rehabilitering, habilitering, avhengighetsbehandling og psykiatri, og alle aldersgrupper. Planene spenner over et vidt spekter; fra brukermedvirkning, folkehelse, skader/ulykker, kompetanseutvikling, frivilling organisasjoner, universell utforming, transport, IKT, kultur, voksenopplæring, tannhelse, til bolig og bedriftsinterne forhold. Særlige utfordringer som ble fremhevet: Helseforebyggende arbeid mangler eller er mangelfullt Koordinering av rehabiliteringstilbudene Interkommunale avtaler og nettverk er svært varierende Kompetansebygging behov for samarbeid med helseforetaket Store/uklare forventninger hos brukere/brukerorganisasjoner Varige endringer i alderssammensetningen, som slår ulikt ut for kommunene Sammensatte rehabiliteringsutfordringer (eks. avhengighetsproblematikk /psykiatri), sjeldne diagnoser, kreft, fremmedspråklige, familier med flere medlemmer med sammensatte problemer, ME, trafikkskadde Flere kommuner er i ferd med å revidere sine rehabiliteringsplaner. Noen har signalisert at de avventer dette arbeidet inntil SSHFs områdeplan for rehabilitering er ferdigstilt. 6.2 Områdefunksjoner SSHF har godt utbygde rehabiliteringstilbud, og i hovedsak ikke fristbrudd innenfor somatisk rehabilitering. SSHF har i dag følgende tilbud innenfor somatisk rehabilitering: Nevrologisk rehabilitering: 18 senger; rehabilitering av pasienter med slag, alvorlig traumatisk hodeskade (ATBI), annen tung hjerneskade, og alvorlig degenerativ nevrologisk lidelse. Ambulant team knyttet til ATBI. Tjenestene er organisert i klinikk for rehabilitering Ortopedisk rehabilitering: 22 senger; amputasjonspasienter, hofte- og kneprotesepasienter, multitraumepasienter. Tjenestene er organisert i klinikk for rehabilitering Fysikalsk medisin: Poliklinikk, dagtilbud og lærings- og mestringstilbud innenfor sykelig overvekt, hjerte- og lungerehabilitering, muskel/skjelettsykdommer. Trafikkmedisin og -simulator. Tjenestene er organisert i klinikk for rehabilitering Fysioterapi, ergoterapi og sosionomtjenester leveres til de somatiske avdelingene innenfor medisin og kirurgi, og til psykiatrisk sykehusavdeling. I sykehusene i Arendal og Kristiansand er tjenestene organisert i klinikk for rehabilitering, og i Flekkefjord i medisinsk serviceklinikk Voksenhabilitering er organisert i klinikk for rehabilitering og har poliklinisk tilbud og ambulant virksomhet i begge Agder-fylkene HØRINGSUTKAST 11

14 Habilitering for barn og unge er organisert i medisinsk klinikk, og har tilbud i begge Agder-fylkene SSHF har gruppe I-status innenfor fysikalsk medisin og rehabilitering, og utdanner egne legespesialister SSHF har et relativt høyt antall sengeplasser innenfor somatisk rehabilitering, både som en konsekvens av lav andel privat rehabilitering i sykehusområdet, og fordi det leveres tjenester til flere fylker innenfor nevrologisk rehabilitering. Det er ikke gitt sentrale føringer om forholdet mellom poliklinisk og ambulant virksomhet og sengeplasser. Klinikk for rehabilitering vil i 2011 gjennomgå antallet sengeplasser og vurdere evt. behov for endringer. Kroniske smerter, traumebehandling og CFS/ME er eksempler på fagområder som befinner seg i skjæringspunktet mellom psyke og soma, og der SSHF i dag ikke har tilstrekkelig utbygde pasienttilbud. Trafikkmedisin og ortogeriatri er andre eksempler på områder som har interesse for mange ulike spesialiteter (inkl. rehabilitering), og som må videreutvikles. Psykisk helse og avhengighetsbehandling har en noe annen tilnærming til behandlingsforløpene. Behandling og rehabilitering skjer dels parallelt og dels i form av tiltak der begge formålene smelter sammen. Det blir dermed utfordrende å beskrive rehabiliteringstjenestene like klart som innenfor den somatiske virksomheten. Spesialisthelsetjenestens tilbud innenfor psykisk helse er organisert slik at tilbudet som gis er noe over landsgjennomsnittet målt i behandlinger pr innbygger. Ventetiden er stort sett innenfor de frister som gis. Bevilgningene er likevel relativt lave, og inntektsmodellarbeidet i Helse Sør-Øst tilsier en relativt vesentlig styrking av ressursene Psykiatrisk sykehusavdeling har poster for langtids psykosebehandling og for behandling av dobbeltdiagnose psykiatri/rusavhengighet både i Arendal og Kristiansand. Distriktspsykiatriske sentra: Døgnplasser og andre oppfølgingstilbud til pasienter med langvarig lidelse, i begge Agder-fylker. Ruskompetansen søkes styrket i DPSene Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har sykehusområdet relativt mange døgnplasser i helseforetaket, og et relativt godt utbygd poliklinisk tilbud. Det er likevel slik at behovet ikke oppleves som dekket. Ventetidene er forholdsvis lange og fristbrudd forekommer jevnlig 6.3 Flerområdefunksjoner I tidligere Spesialsykehuset for rehabilitering ble sengekapasiteten innenfor nevrologisk rehabilitering bygget opp i Kristiansand, for å dekke behovet i Agder, Telemark og Vestfold. SSHF har i dag flerområdefunksjon for rehabilitering av pasienter med alvorlig traumatisk hodeskade (ATBI) for Agder, Telemark og Vestfold. SSHF driver rehabilitering av pasientgruppen etter en moderne og framtidsrettet modell på samme faglige nivå som sammenlignbare sentra i Norden. Pasientene følges opp før og etter rehabiliteringsoppholdet av ambulant tjeneste, som har utstrakt kontakt med kommunene. Dette legger til rette for gode pasientforløp og samhandling rundt pasientene og god kompetanseutveksling på tvers av helsetjenestenivåene. En forutsetning for å behandle komplekse og sjeldne tilstander utenfor regionens kompetansesentra, er at behandlingsutfallet og kvaliteten er like god eller bedre. SSHF har i dag et godt faglig samarbeid med Oslo Universitetssykehus Ullevål, enhet for tidlig rehabilitering. Kompetansen som er bygget opp i forbindelse med ATBI-rehabilitering, gir HØRINGSUTKAST 12

15 avdelingen godt grunnlag for kompleks/avansert rehabilitering av andre pasienter med hjerneskade (toksiske, anoksiske osv) og kompleks rehabilitering etter hjerneslag. Når det gjelder forskning og utvikling innenfor ATBI-rehabilitering, samarbeidet SSHF med rehabiliteringsklinikker regionalt, nasjonalt og internasjonalt (Danmark og Sverige). SSHF er med i en nasjonal multisenterstudie for traumatisk hjerneskade og har et pågående doktorgradsarbeid som ser på pasientutfallet. SSHF ønsker å beholde flerområdefunksjonen knyttet til rehabilitering av pasienter med ATBI og å videreføre nevrologisk rehabilitering av andre tunge hjerneskader for begge Agderfylkene og for Vestfold og Telemark siden nærhet til tilbudene (sykehusavdeling og ambulante tjenester) er en faglig kvalitet i seg selv. Pasienter med alvorlig traumatisk hjerneskade er ofte relativt unge mennesker med svære fysiske og psykiske traumer etter ulykker. Behandlings- og rehabiliteringsforløpene er langvarige, og forutsetter stor egeninnsats. Nær kontakt med pårørende, venner og nettverk i rehabiliteringsfasen er viktig for bearbeidelse av psykologiske traumer, og for å skape motivasjon for langvarig opptrening. Rehabilitering i eget sykehusområde vil gi pårørende, venner og nettverk betydelig kortere reisevei, og dermed muligheter for tettere kontakt. SSHF ønsker derfor en samarbeidsavtale med Vestfold og Telemark om finansiering av slike tjenester. SSHF legger til grunn at rehabiliteringstilbudet for ATBI-pasienter skal videreutvikles i et nært faglig samarbeid med Sunnaas sykehus HF, og ønsker å delta i utviklingen av en felles behandlingslinje for pasientgruppen i regionen. Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling (ARA) har flerområdefunksjon for tvungent tilbakehold av rusavhengige etter Lov om sosiale tjenester Teknologi og infrastruktur Bruk av IKT vil bli viktig i årene fremover. Kommunikasjon med pasienter via skjerm vil spare pasienter og medarbeidere for belastende reiser. Bruk av telefontolk og skjermtolk vil forenkle arbeidet med å skaffe kvalifisert tolk, og legge til rette for mer verdige forhold ved bruk av tolk. Videokonferanser gjør opplæringstiltak tilgjengelig for flere til en lav kostnad. Bruken av sosiale medier er i rivende utvikling. Bruk av pedagogisk helsefilm og e-læring kan bidra til økt kunnskap og mestring, og dermed legge til rette for egenomsorg. Klinikk for psykisk helse har de seneste årene oppgradert store deler av bygningsmassen. De viktigste gjenværende problemområder er knyttet til psykiatrisk sykehusavdeling i Kristiansand, der et prosjekt for å utrede arealbehov og funksjonsskisse er startet. Videre trenger man en relativt rask avklaring i forhold til en rehabiliteringspost innen TSB. På sikt må også en del brakkeløsninger finne annen plassering. Dette ligger dog noen år frem i tid, og det er for tidlig å gi spesifikke svar i denne planen. Fellesavdelingen for fysioterapi, ergoterapi og sosionomtjenester har behov for mer egnede lokaler og større plass. Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering er i dag i hovedsak lokalisert i eldre, lite fleksibel bygningsmasse på Kongsgård, med dårlig total arealutnyttelse. Avdelingen har også virksomhet i sykehuset i Kristiansand, og felles lokaler for virksomheten er ønskelig. Virksomheten i denne avdelingen bør også knyttes tettere opp mot den øvrige somatiske virksomheten, for å skape mer strømlinjeformede behandlingsforløp innenfor ortopedisk og nevrologisk rehabilitering. Mulighetene for fleksibel bruk av arealer er en viktig rammebetingelse for virksomhetens utviklingsmuligheter. SSHF vil vurdere behovet for nye lokaler for virksomheten på Kongsgård i løpet av neste strategiplanperiode. HØRINGSUTKAST 13

16 6.5 Private tilbydere av spesialisthelsetjenester i sykehusområdet Andelen privat rehabiliteringsinstitusjoner med avtale med regionhelseforetaket om å levere spesialisthelsetjenester er lavere enn landsgjennomsnittet på Sørlandet. Innenfor Helse Sør- Øst er rehabiliteringstilbudet ved de private institusjonene en betydelig ressurs, og kapasitet og skal inngå som en del av det helhetlige rehabiliteringstilbudet i regionen. Dialogen og samhandlingen med kommunene er også vesentlig for private institusjoner. De private rehabiliteringsinstitusjonenes rolle og rammebetingelser er beskrevet i Helsedirektoratets rapport IS-1671 Privat i offentlig sektor Sørlandets rehabiliteringssenter Eiken (SRE) og Loland Behandlingssenter tilbyr rehabiliteringstjenester til befolkningen på Sørlandet. Evjeklinikkens pasienter kommer i hovedsak fra andre deler av landet. Loland Behandlingssenter tar i mot pasienter som er vurdert i SSHF eller andre vurderingsinstanser for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Klinikk for rehabilitering og SRE har behov for å samordne pasientinntaket bedre, for å sikre at pasientene får riktig tilbud, uten ubegrunnet ventetid, i størst mulig grad i nærheten av egen hjemkommune. Nærhet til hjemkommunen legger bedre til rette for bruk av dagrehabilitering. 7 Områdeplanen Prosessgruppen har i sitt arbeid kommet frem til noen sentrale ønsker og føringer for rehabiliteringstilbudene: Best mulig hjelp til riktig tid Sammenheng og helhet i tjenestene Klar ansvars- og oppgavefordeling mellom brukere, kommuner, helseforetak og private leverandører av spesialisert rehabilitering Styrket brukermedvirkning Møtearenaer for å diskutere retning og utvikling Individuell tilpasning 7.1 Nøkkelutfordringer Rehabilitering er i sin natur flerfaglig og flerdisiplinært, og forutsetter samarbeid på tvers av nivåene og med andre aktører, eksempelvis NAV. Det er gråsoner mellom helsetjenestenivåene, og dette gir handlingsrom. For den fremtidige oppgavefordelingen legges følgende førende prinsipp til grunn: Alt som kan organiseres i kommunen bør legges der, det som forutsetter spesialistkompetanse skal legges til spesialisthelsetjenesten. Selv om det er enighet om dette prinsippet, vil gjennomføringen være helt avhengig av ressurstilgangen for begge helsetjenestenivåene. Helseforetaket forutsetter at kommunene får en fremtidig inntektsvekst som sikrer at de kan overta tilbud som bør leveres fra kommunene, og at midler til disse tilbudene ikke tas ut av helseforetaket. Bare slik kan helseforetaket få økonomisk rom for å opprette spesialiserte tilbud til prioriterte pasientgrupper som i dag ikke har et tilbud eksempelvis pasienter med kronisk ikke-malign smerte, sykelig overvekt, trafikkmedisin m.v.. Samhandlingsreformen skaper store utfordringer i planleggingen, særlig fordi de økonomiske forutsetningene ikke er avklart. Det er enighet om at når fremtiden er så uklar, blir det viktig å ha en god dialog når tjenestene skal planlegges. Områdeplanen legger derfor vekt på felles verdier, gode og hensiktsmessige møtearenaer og god prosesskvalitet som sentrale tiltak. HØRINGSUTKAST 14

17 Rehabiliteringstilbudene i sykehusområdene er ulike, blant annet med hensyn til forholdet mellom offentlige og private tilbud og når det gjelder omfang og innhold i tilbudene. Det foreligger ikke tilstrekkelige direkte sammenlignbare data som kan brukes til benchmarking mellom sykehusområdene eller som beslutningsgrunnlag. Det er behov for å videreutvikle kunnskapsbasen innenfor rehabilitering i årene fremover. Selv om det foreligger nasjonale veiledere for ulike grupper rehabiliteringspasienter, har noen rehabiliteringstilbud utgangspunkt i nasjonale tradisjoner, mer enn i en systematisk, faglig vurdering av hvilke tilbud som har best effekt og hvilke pasientgrupper som har høyest prioritet. Det er nødvendig å bidra til kunnskapsutvikling, for å sikre kvalitet og pasientsikkerhet i hele pasientforløpet. Dette må gjøres gjennom et økt fokus på forskning, utdanning, faglig utvikling og kontinuerlig kvalitetsforbedring. Samhandlingsforskningen i regionen må styrkes, det samme gjelder forskning på utkommemål av igangsatte tiltak. Forskning på brukermedvirkning og lærings- og mestringstiltak på individ- og gruppenivå bør også styrkes. Arbeidet med å utvikle behandlingslinjer må videreføres i nær dialog med brukere og kommunene. UiA, senter for omsorgsforskning og undervisningssykehjemmene vil bli viktige samarbeidspartnere i forhold til forskning, utdanning og kompetanseutvikling på tvers av helsetjenestenivåene. Det er viktig å sikre rekruttering av riktig kompetanse på dette feltet for alle aktuelle yrkesgrupper. 7.2 Forslag og tiltak Arbeidsgruppenes rapporter Rapportene fra de åtte arbeidsgruppene følger områdeplanen som vedlegg. Rapportene beskriver spesielle områder, og påpeker en rekke forbedringspunkter, i tillegg til behovet for relevante møte- og samhandlingsarenaer. Arbeidsgruppenes rapporter vil bli fulgt opp videre i arbeidet med ny strategiplan for SSHF, og i virksomhets- og handlingsplaner i klinikk for rehabilitering og klinikk for psykisk helse. Arbeidsgruppene har levert konklusjoner som den overordnede prosessgruppen i hovedsak stiller seg bak. Arbeidet med prioritering og gjennomføring av de ulike forslagene til tiltak vil være en vesentlig utfordring, og må skje i samarbeid mellom helseforetaket og kommunene på Agder i årene fremover Samhandlingsarenaer Hvordan sikre gode prosesser i samhandlingen? Prosessgruppen mener det er behov for ulike arenaer, for å diskutere enkeltbrukeres behov og pasientforløp, for å drøfte den videre utviklingen av tjenestetilbudene i fellesskap. for å diskutere prinsipper og føringer for samhandling og tjenester, og for faglig utvikling Samhandlingsarenaer på individnivå På individnivå finnes allerede en rekke møtepunkter. Områdeplanen foreslår at følgende føringer legges til grunn for SSHF og kommunene: God behandling av pasienter med omfattende og sammensatte behov forutsetter særlig samarbeid mellom helsetjenestenivåene - hver pasient sitt prosjekt Klinikk for psykisk helse har samhandlingsorganer med Arendal og Kristiansand. Samhandlingsorganene har representanter fra de ulike nivåene. Deltakerne kan drøfte HØRINGSUTKAST 15

18 problemstillinger knyttet til den enkelte pasient. Organene har beslutningskompetanse. Det ønskes opprettet slike samhandlingsorganer i flere kommuner. Personlige koordinatorer må gis nødvendig kompetanse Langvarig behandleransvar for langvarig syke også i spesialisthelsetjenesten Samhandlingsarenaer på systemnivå Det finnes i dag en rekke møtearenaer på systemnivå som behandler saker som omhandler rehabilitering. Områdeplanen anbefaler tre nye arenaer: A. Årlige/halvårlige dialogmøter innen somatisk rehabilitering, etter modell fra klinikk for psykisk helse. Dialogmøtenes formål er å drøfte problemområder, avklare rutiner, gi gjensidig informasjon om utfordringer og muligheter, bli enige om nye løsninger og ansvarsfordeling, lage forslag til samarbeidsavtaler, legge til rette for mer gjensidig hospitering mellom helseforetak og kommuner og sikre bedre kvalitet på arbeidet med individuell plan. Kommunene ønsker også dialogmøter for somatikk for øvrig B. C. Fagråd/kvalitetsråd på Agder innenfor områdene a) psykisk helse/ avhengighetsbehandling og b) somatisk rehabilitering. Deltakerne i rådene skal være sentrale fagpersoner/ledere fra klinikkene og kommunesammenslutningene, og brukerrepresentanter. Rådene skal utarbeide forslag til felles prosedyrer, støtte arbeidet i samarbeidsutvalgene, ta opp saker av prinsipiell natur fra samarbeidsutvalgene og samarbeide om fagutvikling/kompetanseutvikling. Kommunene ønsker også fagråd for øvrig somatikk 5 samarbeidsutvalg for avhengighetsbehandling /psykiatri et for hver kommuneregion Deltakere: Sentrale fagfolk fra kommunene og klinikk for psykisk helse, fastlege/ praksiskoordinator, brukerrepresentanter oppnevnt av klinikken, kommunene og brukerorganisasjoner. Samarbeidsutvalgene skal drøfte praktisk utvikling og samordning av tjenestene, prinsipper for samarbeid, på bakgrunn av erfaringer fra konkrete saker og avviksmeldinger og drøfte faglige innspill. Rådene skal også legge til rette for kommunale samarbeidsorganer der konkrete pasientsaker og konkrete avviksmeldinger kan håndteres Koordinerende enhet Forskrift om habilitering og rehabilitering ( ), 13, sier følgende, i kapitlet Habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten, om organiseringen av koordinerende enhet: Det skal finnes en koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten som skal ha en generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i fylkeskommunen. Enheten skal også ha oversikt over og nødvendig kontakt med habiliterings- og rehabiliteringstjenesten i kommunehelsetjenesten. Både brukere og fagfolk i kommunene strever med å finne frem i sykehusenes tilbud, og fagfolk i sykehusene strever med å finne frem i kommuner som er ulikt organisert og med ulike tilbud. Kommunenes koordinerende enheter og helseforetakets koordinerende oppgaver er ulike. I kommunene har de koordinerende enhetene en sentral plass i forhold til tildeling av brukertjenester og i forhold til å holde oversikt over kommunenes brukeransvar. Helseforetaket har andre utfordringer og behov. En koordinerende enhet kan organiseres i en sentral stabsavdeling, i hver klinikk eller på avdelingsnivå. I denne planen er det imidlertid lagt hovedvekt på at SSHF skal dekke funksjonene som skal løses av koordinerende enhet. HØRINGSUTKAST 16

19 Det faglige og koordinerende ansvaret for behandlingstilbudene, er i helseforetaket definert inn under klinikkenes og avdelingenes ansvar. En koordinerende enhet må ikke få en slik rolle at den konkurrerer med eller overstyrer den vanlige linjen i helseforetak og kommuner eller fagpersoner/behandlere. SSHF har ansvar for til enhver tid å ha oppdatert oversikt over avdelingene og de pasienttilbudene de har ansvar for å utvikle og koordinere. Når det gjelder den generelle oversikten over rehabiliteringstilbudene i helseforetaket, kan et servicetorg eller sentralbord med god kunnskap om helseforetakets tjenester og tilbud løse funksjonen. I tillegg vil den enkelte pasients koordinator i kommune og pasientansvarlige i SSHF, i tillegg til pasientens individuelle plan, ivareta funksjonen. Planen forslår derfor at den generelle informasjonsdelen av den koordinerende funksjonen legges til servicetorgene i de tre sykehusene i Flekkefjord, Kristiansand og Arendal. I tillegg må helseforetakets nettsider være utfyllende og oppdatert til enhver tid. Her ligger også mulighet for at helseforetak og kommuner samarbeider om å lage utfyllende informasjon om det helhetlige tilbudet. De ambulante tjenestene har stor kontaktflate mot kommunene, og kompetanse på rehabiliteringstilbudene i både kommuner og helseforetak. De ambulante tjenestenes rolle innenfor koordinering av tjenester kan videreutvikles. 7.3 Videre arbeid Områdeplanen foreslår opprettelse av en rekke ulike samhandlingsarenaer, både på individog systemnivå og innenfor faglig utvikling. Helseforetaket må samarbeide med kommunene på Agder om opprettelse og utvikling av disse arenaene. Kommunene på Agder, med unntak av Grimstad, har organisert seg i fem kommunesammenslutninger; Lister, Lindesnes, Setesdal, Knutepunkt Sørlandet og Østre Agder. Flere av arbeidsgruppenes rapporter forutsetter en videre prosess i forhold til kommunene, og noen av forslagene i områdeplanen tar utgangspunkt i kommunesammenslutningene som struktur. SSHF vil i det videre arbeidet legge vekt på forankring gjennom overordnet strategisk samarbeidsutvalg (OSS) og konkret oppfølging av planen gjennom de fem kommunesammenslutningene. Kommunesammenslutningene vil kunne legge til rette for diskusjoner om interkommunalt samarbeid, og for beslutninger som forplikter flere kommuner. Det kan bli aktuelt å opprette flere arbeidsgrupper i den videre oppfølgingen av områdeplanen. Gjennomgang av kunnskapsgrunnlag og oppgaver innenfor ulike rehabiliteringstilbud har vist seg nyttig, både med tanke på oppgavefordeling og -forskyvning og for utvikling av behandlingslinjer. I forslaget til ny lov for kommunale helse- og omsorgstjenester signaliseres en plikt til å inngå forpliktende samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommuner. I denne sammenhengen vil områdeplanen for rehabilitering bli et viktig grunnlagsdokument. i Tallgrunnlag fra SSB ii Felles plan folkehelse og levekår i Agder HØRINGSUTKAST 17

20 iii Regionplan Agder: Mål og strategier for levekår, Temarapport iv Forskeren forteller: Sykere menn og smartere kvinner, Dag Ellingsen, seniorforsker, Agderforskning og Ulla-Britt Lilleaas, professor, Universitetet i Agder og leder for Senter for likestilling i Agder, onsdag 26. mai 2010 v v Rapport: Privat i offentlig sektor, Helsedirektoratet, 2009, IS-1671 vi Rapport fra det midlertidige fagrådet for rehabilitering: Innspill til Helse Sør-Øst i forbindelse med utarbeidelse av regional strategi for rehabilitering, HØRINGSUTKAST 18