Det utsatte barnet er forsømt

Transkript

1 Det utsatte barnet er forsømt Det finnes i dag nesten ingen gode rutiner for å identifisere små barn som står i fare for å få lærevansker, problematferd og psykiske eller fysiske helseproblemer. Terje Ogden Professor II ved Psykologisk Institutt, Universitetet i Oslo Forsk nings direktør ved Senter for studier av problematferd og innovativ praksis, Atferdssenteret Unirand DEBATT: PSYKOLOGISK FORSKNING PÅ BARN Oppmerksomheten rundt tidlig avdekking av og innsats overfor barns problemer og behov har økt. Forsk ning har blant annet påvist kritiske, sensitive eller optimale perioder hvor barns ut vik ling er særlig avhengig av påvirkninger fra miljøet. Slike perioder er viktige for ut vik ling av sensoriske systemer og for barns generelle sosiale og emosjonelle utvikling. Barn synes å være spesielt lærevillige og motiverte for å mestre utfordringene innenfor det aktuelle ut vik lings trinnet. Verdien av tidlig identifikasjon og innsats overfor utsatte barn har også fått gjennomslag i flere offentlige dokumenter, som for eksempel St.meld. nr. 16 «Kvalitets-meldingen», NOU 2009:22 fra Flatø-utvalget og NOU 2010:8 fra Brenna-utvalget. Forsk ning og utredninger er samstemte i kravet om ikke lenger å se gjennom fingrene med barns risiko, og tendensen til å «vente og se». Uforsvarlig Vi vet en god del om omfanget og ut viklingen av psykiske vansker hos små barn. Vanskene kommer gjerne til uttrykk gjennom problemer med regulering av biologiske funksjoner som søvn og spising, og kan også handle om regulering av følelser og oppmerksomhet, og vise seg som aggressiv atferd, uro og engstelse. Det anslås at mellom 15 og 20 prosent av barn mellom 3 og 18 år til enhver tid har problemer med å fungere i hverdagen (FHI, 2009:8). Risikoen for vedvarende problemer øker med alderen. Mens 25 prosent av barn med betydelige symptomer ved 18 måneders alder også har dette når de er 4 år, har 40 prosent av 4-åringer med diagnostiserbare psykiske lidelser fremdeles disse som 10-åringer (FHI, 2009:8). Selv om mange vokser av seg problemer, får noen barn alvorlige vansker, fordi problemene deres går upåaktet hen. Psykiske vansker går ut over trivsel, læring og samhandling med andre. Det er uforsvarlig å lukke øynene for denne kunnskapen, og å opprettholde rutiner som fører til at hjelpen kommer for sent. På bar bakke Med unntak av helsestasjonenes viktige innsats mangler det i dag 1116

2 Illustrasjon: Simen August Askeland GRTID Psykologi 1211.indb :19

3 «Det er mulig, med god toleranse for individuelle variasjoner, å identifisere barn som trenger utredning og hjelp» gode rutiner for å identifisere små barn som står i fare for å utvikle lærevansker, problematferd og psykiske eller fysiske helseproblemer. Det synes også å være en betydelig underdekning av hjelp til de yngste aldersgruppene, med få henvisninger til psykisk helsevern blant førskolebarn, og en markant økning i behandlingsraten ved skolealder (Kristofersen, 2007). Til tross for at barnehagene i Norge hadde ansvar for hele 89,3 prosent av barn fra ett til fem år i 2010 (SSB/Barnehager), oppdages og reageres det i liten grad på barns psykiske problemer. Vanskene synliggjøres gjerne senere, når barna ikke klarer å tilpasse seg skolesituasjonen (NOU 2009:18). Og når det gjelder identifikasjon av barn som utsettes for omsorgssvikt, mishandling og overgrep, står vi, i mangel av egnede avdekkingsrutiner, helt på bar bakke. Mestring Nyere barneforsk ning gir oss kunnskap om kjennetegn på en god oppvekst, og om hva barn trenger for å mestre viktige ut vik lings oppgaver. Vi vet mye om hvordan vi kan gi barn læringserfaringer og støtte til å klare viktige ut vik lingsoppgaver, som det å skaffe seg og holde på venner, mestre skolegang og forholde seg til normer og regler. Det er nettopp dette mestrings- og kompetanseperspektivet som preger den tidlige innsatsen for utsatte barn. Gjennom individuell tilrettelegging kan man øve på og praktisere språk og begreper, motorikk og kommunikasjonsferdigheter, sosiale ferdigheter og reguleringsferdigheter. En viktig del av det forebyggende arbeidet handler også om å bistå foreldre og barnehagepersonell med råd og veiledning om hvordan de best kan stimulere og oppmuntre til økt mestring. Screening Innvendingene mot tidlig identifikasjon eller screening av utsatte barn er blant annet at grensene for det normale er vide og fleksible. Det er likevel mulig, med god toleranse for individuelle variasjoner, å identifisere barn som trenger utredning og hjelp. Under forutsetning av at det finnes et systematisk og organisert tilbud om hjelp og støtte (NOU 2010:8), kan dette organiseres som en tretrinns prosess. Første trinn kan bestå av uformelle vurderinger av kompetent personale, andre trinn av standardiserte vurderinger av funksjonsnivå, og tredje trinn av en full utredning med observasjon, intervju og tester. Slike utredninger kan bidra til å dempe bekymring og utelukke risikofaktorer, og samtidig sørge for at alvorlige signaler tas på alvor. Det er en selvfølge at foreldre holdes informert, og at de deltar i diskusjonen om hva som skal eller ikke skal gjøres. Skulle en komme til å identifisere og gi hjelp til noen barn som hadde klart seg uansett, dreier innsatsen seg om lite inngripende tiltak som ikke er skadelige. Det handler om stimulering, trening, oppmuntring og støtte til å mestre viktige og nødvendige utviklingsoppgaver. terje@ogden.no Send innlegg til debatt@psykologtidsskriftet.no Hovedinnlegg: 4000 eller 8000 tegn, inkl. mellomrom Underinnlegg: tegn, inkl. mellomrom Replikk/kortinnlegg: tegn, inkl. mellomrom Vi ønsker debatt om aktuelle samfunnstemaer, om metoder, ideologi, fagetikk, utdanning, helsepolitikk og lønns- og fagpolitiske spørsmål. Frist er den 8. i hver måned. Redaksjonen kan forkorte innsendte manuskripter. Alt innsendt materiale kan publiseres på nett. Innlegg kan bli publisert i andre medier Tidsskriftet inngår avtale med. Følg Tidsskriftet på Facebook. Her kan du diskutere innlegg og kronikker: on.fb.me/nwvr2o Følg, tips og del på 1118

4 Barn og gravide i LAR Hvordan kan vi bidra til et solid kunnskapsgrunnlag for behandling av opioidavhengige gravide og barna deres? Kristine B. Walhovd1, Vibeke Moe1, Kari Slinning2, og Anders M. Fjell1 1 Universitetet i Oslo, 2 RBUP Øst og Sør : LAR Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) under svangerskapet er oftest den minst skadelige kursen, både for mor og barn, hevdet Monica Sarfi i oktoberutgaven, som en reaksjon på Guri Vindeggs kronikk i september. Sarfi satt i ekspertgruppen som står bak nye retningslinjer for LAR. Monica Sarfi konkluderer i oktoberutgaven med at fagfolk er helt enige om at LARgravide og deres barn skal ivaretas på best mulig måte, og skriver videre: «Fokus på uenighet om ett enkelt punkt bør ikke føre til en faglig debatt preget av et mangelfullt og skjevt fremstilt kunnskapsgrunnlag. Resultatet kan bli en ny periode med moralisering overfor kvinner som har hatt en tung bør fra før.» Som forskere jobber vi for å bidra til et bedre kunnskapsgrunnlag innenfor dette feltet. Vi vil derfor kommentere noen av oppfatningene som blir uttrykt her og i retningslinjene, og om hvordan kunnskapsgrunnlaget kan utbedres. Ja, heldigvis er fagfolk helt enige om at opioidavhengige gravide og barna deres skal ivaretas så godt som mulig. Når det er uenighet om hvordan dette skal gjøres, er det fordi fagfolk har ulik forståelse av den kunnskapen som foreligger, eller er usikre på hva som er den best mulige måten å ivareta både mor og barn på. Dette handler ikke om moralisering. Det er etter vårt syn en reell grunn til usikkerhet, da det ennå finnes svært lite kunnskap om hvordan stoffer som buprenorfin og metadon påvirker en fosterhjerne i stor utvikling, og om eventuelle langtidskonsekvenser av eksponering i fosterlivet. Dermed er det grunn til å stille spørsmål ved om retningslinjene har tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag til så klart å anbefale en fortsatt behandling med metadon/ buprenorfin i svangerskapet foran en annen type behandling, nemlig kontrollert nedtrapping. En slik entydig anbefaling burde vært understøttet av solid kunnskap, ikke på manglende kunnskap slik som i dag. Vi vil med dette innlegget sette fokus på momenter som kan fremme videre forskning. Godt utgangspunkt Vi tror et godt utgangspunkt er å starte med å skille mellom to ulike grunner til å tilråde dagens praksis. Som vi tidligere har diskutert (Walhovd et al., 2009), blir det ofte framført to argumenter for å foretrekke LAR i svangerskapet for opioidavhengige kvinner: 1) At LAR er et trygt valg for disse kvinnene og barna deres, og/eller 2) at alternativet til å medisinere den gravide kvinnen med syntetisk framstilte opioider (dvs. nedtrapping og gradvis avrusning) ikke er et godt nok tilbud. Begge argumentene kan i prinsippet være sanne, men de blir noen ganger blandet sammen, og det siste kan bli tatt som støtte for det første. Dette er, slik vi ser det, et hinder for videre forsk ning og det å kunne fremskaffe det kunnskapsgrunnlaget vi burde ha. Forsk ning bør i stedet rettes mot å undersøke disse forholdene uavhengig av hverandre. Man har behov for å undersøke potensielle skadevirkninger av prenatal opioideksponering og hvordan barn født av kvinner som bruker opioider under svangerskapet, utvikler seg, med hensyn til mulige uheldige effekter på hjernen, og på ut vik ling over lang tid. Dette gjelder uan- Mer debatt Barn og gravide i LAR Kristine Walhovd et al. s Smarttelefonen ser deg Tor Levin Hofgaard s Digitale dilemmaer Lise Skau-Andersen s Den kritiske psykologiens elendighet Torgeir M. Hillestad s Offer på rett måte Yngvil Grøvdal s Kronisk bipolar? Didrik Heggdal s Mindfulness en kur for noe, men ikke for alt Per-Einar Binder og Bergljot Gjelsvik s

5 Eksponert: Dyremodeller og studier av menneskelige cellekulturer har vist sterke sentralnervøse effekter av eksponering for opioider under svangerskapet. Det er bemerkelsesverdig at Helsedirektoratet ikke ser muligheten for generalisering til mennesker, mener Kristine B. Walhovd og kolleger. Illustrasjon: YAY Micro sett om man mener det finnes noe alternativ til bruk av metadon/buprenorfin i svangerskapet for opioidavhengige kvinner eller ikke. Vi skylder disse barna og mødrene deres å undersøke dette for å kunne gi best mulig informasjon og tiltak. Barn født av kvinner som bruker opioider under svangerskapet, utgjør en risikogruppe. Dette er en av hovedgrunnene til at det er blitt laget egne retningslinjer for denne gruppen. Det anbefales at de skal følges tettere opp enn andre barn og i første omgang opp til skolelalder. Det rimer dårlig med denne anbefalingen når helsedirektoratet går ut med at «Ut fra det vi vet i dag, er det lite som tyder på at metadon eller subutex er skadelig for fosteret på sikt» (seniorrådgiver i Helsedirektoratet, Gabrielle Welle-Strand i Dagbladet ). Det finnes ikke studier av hvordan det går med disse barna på lengre sikt, men ut fra et ut vik lings psykologisk perspektiv er det ingen grunn til å anta at tidlige påvirkninger på sentralnervesystemet vil gi seg mindre utslag med årene. Neonatalt abstinenssyndrom er én utvilsom og alvorlig konsekvens av prenatal opioi GRTID Psykologi 1211.indb 1120 deksponering, men det er viktig å se lenger enn dette; vi trenger solid kunnskap om hvilken effekt disse opioidene har på hjernens ut vik ling og altså om mulige uheldige effekter av dette på lang sikt. Studier av spedbarn og småbarn som har vært utsatt for opioider, peker på særlige vansker med reguleringsfunksjon og oppmerksomhet, ferdigheter som modnes relativt sent og først er ferdigutviklet i sene tenår eller ung voksen alder. Dermed kan man ikke få et helhetlig bilde av konsekvensene av dagens retningslinjer før barna vokser opp. Vi ønsker at man erkjenner de mulige alvorlige konsekvensene av det manglende kunnskapsgrunnlaget. Det betyr at man i denne debatten må slutte å bruke fravær av evidens som evidens. Ut vik lings problemer Dyremodeller og studier av menneskelige cellekulturer har vist sterke sentralnervøse effekter av prenatal opioideksponering. Det er bemerkelsesverdig at Helsedirektoratet ikke ser muligheten for generalisering til mennesker. Det er ellers vanlig å benytte dyremodeller i medikamentut- prøving. Studier finner også forskjeller i hjerne og kognisjon mellom barn født av kvinner som bruker opioider, og kontrollgrupper (for eksempel Walhovd, Watts, Amlien, & Woodward, 2012, se Walhovd et al., 2009, for henvisning til flere studier). Slike studier kan ikke godt isolere effekten av opioideksponering, det er i snitt en rekke forskjeller mellom disse gruppene utover opioider, for eksempel når det gjelder bruk av tobakk og andre rusmidler, sosioøkonomisk status og utdannelse hos biologiske foreldre, psykiske problemer og andre forhold. De fleste vil nok likevel være enige i at dette ikke kan brukes som et argument for å understøtte dagens praksis. Den høyere forekomsten av ut vik lings problemer blant barn født av mødre som bruker opioider, er uansett reell. Og når det gjelder barns utvikling, er det aldri et spørsmål om biologiske eller psykososiale forhold spiller inn både forhold ved barnet inkludert biologisk konstitusjon og oppvekstmiljøet vil alltid påvirke hverandre. Hva kan da gjøres for å forbedre kunnskapsgrunnlaget? Det finnes per i dag flere :19

6 Det er vår oppfatning at kun evidens og ikke fravær av den bør underbygge en retningslinje fra sentrale helsemyndigheter studier som på ulike måter følger opp barn født av opioidavhengige kvinner (eksempelvis Sarfi, Martinsen, Bakstad, Roislien & Waal, 2009; Siqveland, Smith & Moe, 2012; Slinning, 2004; Welle-Strand et al., 2012). Disse studiene har gitt verdifull kunnskap om fødselsutfall og om betydningen av psykososiale forhold og komorbiditet hos foreldrene for barnets ut vik ling og helse. Imidlertid er særlig studier som følger opp barn over lengre tid, oftest gjort med relativt små grupper og ulike mål. Vi mener derfor det er avgjørende å få til nye systematiske og grundige studier på nasjonalt nivå hvor sentralnervøse forhold også undersøkes grundig. Det er viktig at det gjøres forsk ning på dette her i Norden fordi vi har helt andre samfunnsmessige forhold her enn i for eksempel USA, noe som gjør det vanskelig å overføre erfaringene derfra direkte til nordiske forhold. I Norge og Norden har vi, tross en relativt liten populasjon, en enorm mulighet til å bidra til kunnskap på nettopp dette feltet. Vi har et helse- og sosialsystem som har rutiner for å fange opp og hjelpe gravide i LAR og gravide med opioidavhengighet som ikke er i LAR. Videre forskning Vi mener at alle disse mødrene og barna deres uten unntak bør bli spurt om å delta i en ny prospektiv kontrollert nasjonal eller nordisk undersøkelse. Denne bør inkludere psykososiale, men også biologiske mål, med tilbud om nevropsykologiske og kognitive undersøkelser så vel som MR-undersøkelse av hjerneutvikling. Det er vår erfaring fra undersøkelser av barn født av mødre som bruker opioider, så vel som barn uten slik risiko, at med god forberedelse tolererer oftest barna disse undersøkelsene godt. Når barna kommer i en alder da de skal gjennomføre tester selv, synes også mange at oppgavene er morsomme. Noen opioidavhengige gravide er ikke i LAR, og ønsker ikke å være det, men benytter frivillig tilbud om institusjonsopphold og avrusning i graviditeten, eller er innlagt ved tvangsbestemmelse. Ved å inkludere disse mødrene i samme oppfølgningsstudie kan man nærme seg spørsmålet om alternativer til LAR også. Med tillegg av best mulig matchede kontrollgrupper vil man her bedre kunne nærme seg et antall og en undersøkelsesform som kan skaffe mer utfyllende og bedre kunnskap om opioideksponering i svangerskapet og hvordan ulike forhold rundt dette påvirker barns utvikling. Undersøkelsene vil kunne gi nyttig informasjon også i oppfølging av barna med hensyn til aktuelle tiltak. Etter fire tiår med bruk av LAR i graviditet på verdensbasis, og snart to tiår i Norge, er det nå på høy tid at en slik nasjonal eller helst nordisk studie med kontrollgrupper og grundig undersøkelse av sentralnervøse forhold, i tillegg til de psykososiale aspektene, blir gjennomført. Det er vår oppfatning at kun evidens og ikke fravær av den bør underbygge en retningslinje fra sentrale helsemyndigheter. k.b.walhovd@psykologi.uio.no Referanser Sarfi, M., Martinsen, H., Bakstad, B., Roislien, J. & Waal, H. (2009). Patterns in sleep-wakefulness in three-month old infants exposed to methadone or buprenorphine. Early human development, 85(12), Siqveland, T., Smith, L. & Moe, V. (2012). The impact of optimality on maternal sensitivity in mothers with substance abuse and psychiatric problems and their infants at 3 months. Infant behavior & development, 35(1), Slinning, K. (2004). Foster placed children prenatally exposed to poly-substances- -attention-related problems at ages 2 and 4 1/2. European child & adolescent psychiatry, 13(1), Walhovd, K. B., Moe, V., Slinning, K., Siqveland, T., Fjell, A. M., Bjornebekk, A. & Smith, L. (2009). Effects of prenatal opiate exposure on brain development--a call for attention. Nature reviews. Neuroscience, 10(5), 390. Walhovd, K. B., Watts, R., Amlien, I., & Woodward, L. J. (2012). Neural tract development of infants born to methadone-maintained mothers. Pediatric neurology, 47(1), 1 6. Welle-Strand, G. K., Skurtveit, S., Jones, H. E., Waal, H., Bakstad, B., Bjarko, L., & Ravndal, E. (2012). Neonatal outcomes following in utero exposure to methadone or buprenorphine: A National Cohort Study of opioid-agonist treatment of Pregnant Women in Norway from 1996 to Drug and alcohol dependence. doi: /j.drugalcdep Smarttelefonen ser deg Hva om telefonen din om få år erstatter din årlige legesjekk? Smarttelefonene vil i fremtiden vite mer om deg enn journalene noen gang har gjort. : Psykologer på nett Det er på tide å sette sammen et utvalg for å utvikle retningslinjer for integrering av cyberspace i psykologers praksis, og bidra til ut vik ling av nasjonal kompetanse for å regulere og videreutvikle dette området, skrev Eva Jacobsen i oktoberutgaven, som svar på en utfordring fra Tor Levin Hofgaard i september. Tor Levin Hofgaard President i Psykologforeningen Helsevesenet slik vi kjenner det, blir ikke til å kjenne igjen. Internett er forklaringen. Dystre spådommer, sier du? Nei, allerede i dag finnes det så mange helseapper, og kunnskapsskyer, innretninger som kan måle blodtrykket ditt, løpshastigheten din og søvnmønsteret ditt, at jeg tror få har oversikt. Derfor blir jeg glad når jeg leser psykolog Eva Jacobsens innlegg «Psykologer og cyberspace» i forrige nummer av Tidsskriftet. Hun etterlyser mer trykk fra profesjonen og Psykologforeningen når det gjelder bruk Internett som del av vår verktøykasse. De som kjenner meg, vet at det ikke skal stå på meg! 1121

7 Utfordrer: Psykologforeningens president tror ikke at et eget foreningsutvalg er nøkkelen til å utvikle Internett som et verktøy for psykologer. Vi deltar allerede i Direktoratets arbeid. Snarere bør vi fortsette å utfordre myndighetene, skriver han. Foto: YAY Micro Feberfantasier? Jeg ble sett på som en supernerd av mine studiekolleger da jeg til eksamen i 4. semester på psykologstudiet skrev om «Selvet i cyber», semesteret etter om «Gruppeprosesser i cyberspace». At vi skulle kunne kjøpe fly- og kinobilletter, se filmer, og at mobile dingser skulle kunne knytte oss opp til alle slags nettjenester, det ble kalt feberfantasier da jeg entusiastisk snakket om det i lunsjen i studiekantinen. At Internett også skulle komme til å bli benyttet i behandling, var selvsagt helt utenkelig. Året var Det er åpenbart at mye er skjedd på 10 år. Men nok ikke så mye at mine kullinger har omfavnet teknologien, og blitt like «nerdete» som jeg fortsatt er. Og det er kanskje ikke underlig? Dagens helsehverdag er ikke preget av moderne teknologi. Ikke lett heller å finne programvare utviklet for å jobbe interaktivt, og samtidig trygt, mellom helsepersonell og befolkningen. Helsedirektoratet jobber nå med en veileder for bruk av internett i behandling, Norm for informasjonssikkerhet i helse-, omsorgs- og sosialsektoren (Normen). Slik lovverket er i dag, er det virksomheten som er ansvarlig for at systemet som brukes er trygt. Det gjelder uansett om virksomheten er et sykehus eller en privatpraktiserende psykolog. Men vi er psykologer, ikke dataingeniører, og de aller fleste har ikke kompetanse til å sikre at løsningen som brukes har riktig kryptering, løsning for autentisering, hendelseslogg og andre IKT-krav. Her er det tvingende nødvendig med ordninger som gjør det mulig å ansvarliggjøre leverandøren av løsningen for eksempel gjennom sertifiseringsordninger. Jeg håper flere psykologer kaster seg på diskusjonen om hvordan vi kan ta i bruk Internett i sitt arbeid Utfordre myndighetene Jeg tror derfor ikke at et eget utvalg i Psykologforeningen, slik Jacobsen foreslår, er det beste vi kan gjøre i dag. Vi deltar allerede i Direktoratets arbeid. Snarere bør vi fortsette å utfordre myndighetene. Kanskje veien å gå er et samarbeid mellom teknologer, ingeniører, designere, psykologer og annet helsepersonell med oppdrag å utvikle teknologiske løsninger for nett som er godt tilpasset det de skal brukes til. I så fall bør helseforetakene, kommunene og andre store helsetjenesteleverandører kobles på, og ta eierskap til utviklingen. Ikke for å styre den direkte, men for å investere i dette som et ut vik lings prosjekt. Vi må initiere kreative prosesser i et tett samarbeid mellom teknologi og helse, for å være på høyde med det kommersielle leverandører kommer til å levere. Selvsagt skal vi passe på sikkerhet, taushetsplikt osv, men dette kan også teknologene godt. De har tross alt laget nettbankene vi alle bruker, betalingsløsningene på alle nettbutikkene osv. Jeg håper flere psykologer kaster seg på diskusjonen om hvordan vi kan ta i bruk Internett i sitt arbeid. Vi trenger flere gode eksempler på hvordan vi kan få det til, innenfor lovverk og etiske retningslinjer, som kan stimulere andre til å tenke nytt. tor@psykologforeningen.no 1122

8 Digitale dilemmaer Er det riktig at potensielle pasienter skal vite at vi har nye kjærester som er «verdens deiligste», eller at vi har en i det i hele tatt? Lise Skau Andersen Psykolog i spesialisering Barne- og ungdomsklinikken, Akershus universitetssykehus DEBATT: ETIKK PÅ NETTET Vi må tenke mer og grundig om etisk bevissthet hos helsepersonell i sosiale medier. Vi vet at det er flere virksomme faktorer i konsultasjonene våre enn spesifikke behandlingsmetoder, og at disse kan påvirke kontakten i pasientrelasjoner. Facebook og etikk Dersom jeg legger ut et bilde på Facebook, og en av mine 300 venner «liker» det, så er det potensielt flere hundre for meg fremmede personer som vil kunne se dette bildet. Etter hvert som populariteten til «storyen» øker, vil venner av venner kunne delta i dette som begynner å ligne en venners-venners hyllestfest av min fortreffelighet. Helsedirektoratet utarbeidet i 2012 en «Veileder i bruk av sosiale medier i helse-, omsorgs- og sosialsektoren». Fra et behandlerperspektiv tar den først og fremst for seg taushetsplikten, ved å vektlegge at pasientopplysninger ikke må publiseres i form av bilder eller historier. Man blir oppfordret til å være observant på om tidligere eller nåværende pasienter er i samme nettverk som en selv. Taushetsplikten er helt elementær, forankret i helsepersonelloven og konkret å forholde seg til. Men vi er også pliktet til å gjøre oss etiske refleksjoner om vårt virke, og det er et problem at etiske temaer ikke er spesifisert og drøftet konkret. Hvordan skal vi for eksempel definere nettverk? Dersom jeg har til felles med en pasient at vi begge er på min kusines venneliste, er vi da i samme nettverk? Og hvis jeg er det, hvordan skal jeg forholde meg til det å måtte «defriende» min kusine, uten å trå over etiske og mulig taushetsberørte grenser? Troverdighet Psykologen bruker for en stor del seg selv som instrument i kontakt med pasienten. Pasienten vekter opplevelsen av empati og ekthet, og møter med forventning om bedret selvbilde og tillit til at eksperten skal hjelpe. Vi er avhengige av at pasienten opplever troverdighet i møtet med oss som personer, og ikke bare behandlingsmetodene vi bruker. Hva skjer med troverdigheten dersom pasienten finner et halvnakent bilde av psykologen med kommentarer av typen «livet er fantastisk, og min mann er verdens beste»? Eller: «Løp kun 1 mil i dag, nå venter hjemmebakt kringle i ovnen og hygge med venninner», når samme psykolog er den som har søkt å «reframe» for pasienten hele sin opplevelsesverden om at vedkommende er utilstrekkelig og alle andre er så vellykkede? Modeller Livet er ikke sort-hvitt, det er mye imellom. Psykologen forsøker i arbeidet sitt å nyansere pasientens syn på verden, slik at pasienten skal takle både medgang og motgang med selvfølelsen i behold. Hvordan påvirker det pasienten at psykologen, modellen på en sunn psykisk helse, fremstår som et unyansert supermenneske? Vi bør gå foran som modeller på det å være «god nok», framfor å gi næring til en samfunnsillusjon om at det finnes supermennesker som er lykkelige hele tiden. Det er mye som egner seg i familiealbumet, men som er uegnet på Internett. Vi må ikke tro at pasienter lever utenfor våre egne kretser. De er hvem som helst av oss. Vi har bare en spesiell relasjon til dem, og den er profesjonell. Og om vi selv ikke er i direkte relasjon, så kan det hende at en av våre flere hundre venner (for eksempel en tidligere barndomsvenn eller fjern slektning) har et forhold til vår yrkesgruppe. Nøytrale Psykologen som samfunnsviter bør ikke bli med på løgnen om perfekte mennesker som har fått all velstand servert på et sølvfat, og som har våknet opp om morgenen med vakre hårlokker. Mennesker kan misledes til å tro at de med sitt sunne og brede følelsesregister er feil eller uperfekte når de i sannhet er så menneskelige, normale og perfekte som de kan være. Er det riktig at potensielle pasienter skal vite at vi har nye kjærester som er «verdens deiligste», eller at vi har en i det i hele tatt? Er det riktig at de skal se bilder av oss i bar overkropp? Skal pasientene komme så nær oss at de kan vite om tatoveringen på høyre overarm eller vorten under brystet? Kan det påvirke effekten av behandlingen pasienter mottar på klinikkene vi representerer? Psykologer skal selvsagt passe seg for å skape et stort skille mellom «oss» og «dem» ved å trekke vekk alt som er normalt og menneskelig å delta i. Det kan være godt å se at psykologer er som andre folk. Vi bør likevel som private brukere i nettsamfunnet forholde oss nøytrale på områder som kan være delikate, fordi vi ikke kommer utenom at vi har innflytelse på andres følelsesliv, og vi kan aldri vite hvordan en annen forstår verden. Løpeturen på 1 mil eller den deilige nye kjæresten kan oppfattes like delikat som et bilde. Vi må kunne tillate oss å være litt annerledes og ikke følge strømmen på alt som skjer, når vi har kompetansen til å stoppe opp og tenke oss om. lise.skau.andersen@ahus.no 1123

9 Den kritiske psykologiens elendighet En kritisk oppfatning av samfunnet har ingenting å gjøre med psykologien som vitenskap. Torgeir M. Hillestad Dr.philos., Universitetet i Stavanger DEBATT: KRITISK PSYKOLOGI Tema for Tidsskriftets augustutgave var «Kritisk psykologi». Gjesteredaktør var filosof og psykolog Ole Jacob Madsen. Andre bidragsytere var blant andre Tor-Johan Ekeland, Svend Brinkmann og Carl-Erik Grenness. Sentrale teoretikere bidro i augustutgaven om kritisk psykologi. De maktet bare å demonstrere hvordan denne retningen er bygget på lite annet enn et kategorimistak om forholdet mellom psykologiske og sosiale fenomener. Feilkategorisering Denne tematikken har med jevne mellomrom dukket opp de siste årene, og har sitt utspring i den radikale og intellektuelle 68-generasjonen, selv om røttene kan føres lenger tilbake. Et særtrekk ved den er at den tar avstand fra den etablerte psykologiens selvreferanse med utgangspunkt i en slags individualistisk posisjon. Den skal erstattes med en mer sosial og politisk bevisst psykologi. Utgangspunktet er politisk, og har også opphav i en bredere kritikk av det vestlige «borgerlige» og individualistiske samfunnet. Denne kritikken er i vesentlig grad allerede i utgangspunktet bygget på en feilkategorisering, fordi den forveksler sosiale og psykologiske faktorer. Ut fra dette forestiller denne kritiske psykologien seg at det er mulig å skape en antatt mer «sosial» psykologi. Dette blir på mange måter uklart, men resultatet ser ut til å være to parallelle posisjoner: en som hevder at psykologiske kategorier må betraktes som historisk og kulturelt determinerte, og en som hevder at psykologien må brukes til bevisstgjøring og sosial endring, snarere enn tilpasning og individualisering. Stiller man disse posisjonene opp ved siden av hverandre, passer de naturligvis pent inn i verdensbildet til politisk radikale psykologer. Men disse posisjonene vil ikke være innbyrdes samsvarende, nettopp fordi det ene standpunktet er teoretisk-ideologisk, og det andre normativt. Vi vet utmerket godt at psykologien kan brukes til positive, men også høyst destruktive formål Selv om en rent politisk måtte mene at psykologien skal tjene bestemte «frigjøringsinteresser», slik det tydeligvis blir oppfattet, innebærer ikke dette at en ut fra slike normative interesser kan omforme psykologien i en tilsvarende ønsket vitenskapelig retning. Innenfor den kritiske psykologien selv reflekteres dette ved at den i virkeligheten aldri kommer lenger enn til en kritikk av selve psykologiens bruk i et kapitalistisk og tilpasset samfunn. I Tor-Johan Ekelands artikkel1 legges det, med referanse til Nikolas Rose, også vekt på hva psykologien som vitenskap gjør. Dette berører ikke dens status som vitenskap, og blir derfor også irrelevant 1 Ekeland: Sjelens ingeniørkunst. Om psykologien og psykologenes selvforståelse. som en kritikk av den. Symptomatisk i så måte er også Ole Jacob Madsens kritikk av idrettspsykologien2 som et eksempel på å holde fram psykologiens «totalforklarende» status, men da som et rent bruksområde. Det faller likevel få ord eller analyser om hva som skulle være feil om psykologien som vitenskapelig gjenstand i seg selv. Politisk ærend I virkeligheten ser det ut til at man er ute i et politisk ideologisk ærend, der man egentlig vil erstatte én ideologi, bestående av kapitalisme og individualisme, med en annen, mer (venstre)radikal som en liker bedre. Siden man i tillegg er psykolog og driver psykologianalyser, eller på andre måter beskjeftiger seg med psykologi som fag, må man tydeligvis forsøke riktignok mislykket å definere denne innenfor en politisk kontekst. I så måte har Madsen selvfølgelig rett når han skriver at «den kritiske psykologien er vel så opptatt av samfunnet som psykologien». Problemet er bare at en kritisk oppfatning av samfunnet ikke har noe som helst å gjøre med psykologien som vitenskap. Når det derimot blir snakk om psykologiens bruk, enten det er innenfor behandling, idrett, næringsliv, politisk manipulering osv., vet vi utmerket godt at psykologien kan brukes til så vel positive som høyst destruktive formål. Den kritiske psykologiens manøver når kritikken er ute av stand til å berøre psykologiens gjenstand som sådan, er å sette den inn i en slags historisk og kul- 2 Madsen: Hvorfor trenger vi en kritisk psykologi? 1124

10 I virkeligheten ser det ut til at man er ute i et politisk ideologisk ærend, der man egentlig vil erstatte én ideologi, kapitalisme og individualisme, med en annen, mer (venstre) radikal som man liker bedre turell sammenheng. En rekke sosialteoretikere, noen av dem har i utgangspunktet lite eller ingen ting med psykologi å gjøre, trekkes fram og siteres. Hos en av bidragsyterne, Svend Brinkmann, som for øvrig visstnok har lansert den feilaktige tesen om psykologien som «normativ» vitenskap, hvilket i seg selv vel må innebære en selvmotsigelse, framheves derfor symptomatisk personer som Foucault, Rose og Hacking. En bestemt type tankegods presenteres og tas tilsynelatende for god fisk: Særlig Foucaults påstand om at psykologien er en spesifikk kulturell form eller måte som har oppstått rent historisk, hvilket riktignok kan være tilfellet for psykologien som formulert vitenskap, i likhet med andre vitenskaper, blir feil hvis dette er ment å være gjeldende for psykologiske fenomener og mekanismer som sådanne. ykologforening Pb. 419 Sentrum 0103 Oslo B-Blad sykologi aksjonelt Ole Jacob Madsen isk psykologi? Fagartikkel Ole Jacob Madsen psykologien og psykologenes selvforståelse Fagartikkel Tor-Johan Ekeland psykologiens nye kritiske historiografi Fagartikkel Svend Brinkmann r moderne psykologi Fagartikkel Grenness & Madsen y Audun Eskeland Roald ntervju med Jan Ketil Arnulf Ole Jacob Madsen stein Helmikstøl Olav L. Hageberg søkonomisk renovasjon? Fra arkivet: 1977 krivetips Dag Gundersen g debatt aro Bokessay Thomas Silfving ene blant oss, Makt bak lukkede dører teskap og æresrelatert vold Kronikk Nadia Ansar kologrollen, Spesialistutdanningen, Minoritetshelse, 22. juli, Sakkyndige, Alkoholpolitikk, Mindfulness jesteskribent Karin Yrvin entar Peder Kjøs ykologordning? Psykologi og samfunn Arnstein Mykletun est Forskningsintervju med Frida Slagstad Gullestad Nina Strand enten Tor Levin Hofgaard aster, EuroPsy-sertifisering Pedersen & Straumsheim er Ideologisk tankeflyt Psykologien gjøres langt på vei identisk med nettopp dens kulturelle innhold, som jo er historisk skiftende, og dette skal motbevise og undergrave psykologiens status som objektiv vitenskap. I Brinkmanns artikkel presenteres i tråd med dette en rekke svevende hypoteser og tankebaner som det i liten grad føres, eller finnes, belegg for. Det er mer snakk om rent ideologisk tankeflyt. Det mest alvorlige ved Brinkmanns ideer og den radikale psykologiens tankegods generelt er den manglende evnen til å skille mellom det historisk skiftende innholdet i de psykologiske tanke- og opplevelsesprosessene, og de grunnleggende strukturelle betingelsene i seg selv. For øvrig repeterer også Tor-Johan Ekeland i 2012 vol 49 tidsskrift for norsk psykologforening sin artikkel reservasjonsløst den nevnte tesen om psykologi som en «normativ» vitenskap, uten å fatte at dens normativitet nødvendigvis ligger utenfor den psykologiske gjenstanden selv. Tidsskrift for Norsk psykolog forening 8 journal of the norwegian psychological association august 2012 VOL 49 Temanummer: KRITISK PSYKOLOGI Impotens Et gjennomgående trekk ved den kritiske psykologien er altså framfor alt dens impotens, som gjør det umulig å håndtere indre psykologiske kategorier og prosesser. Det finnes så å si ingen referanser til den psykologiske vitenskapens grunngjenstander. Strukturelle betingelser og mekanismer som for eksempel læring, hukommelse, kognisjon, motivasjon, emosjoner, utvikling, interaksjon, osv., blir forbigått. Dette er elementer som utgjør selve kjernen i psykologisk vitenskap, og som klart indikerer at denne er noe mer enn flyktige kulturelle former og oppfatninger uten objektivt innhold eller relevans. NR. 8 Feil metaforutsetninger Til slutt: Et godt eksempel på den kritiske psykologiens feilaktige metaforutsetninger er Madsens og Grenness gjennomgang av kritiske forutsetninger for moderne psykologi. Gregory Bateson trekkes fram som innflytelsesrik tenker, og de skriver at han var den teoretiker som fikk størst innflytelse på (kritisk min komm.) psykologisk tenkning og praksis, med begreper som «double bind»( ) og analyser av psykologiens sentrale begrep «mind»( ). Mye av den radikale kritikken som Batesons tenkning innebærer for moderne psykologi, er fremdeles urealisert. Han kritiserte dualismen i filosofisk og psykologisk tenkning. Dette er selvsagt vanskelig å :49 ta alvorlig. Finnes det fremdeles personer som tror at hovedårsakene til for eksempel schizofreni er double bind-prosesser? I så fall vil de ha et behov for en faglig oppdatering. Bateson tok så visst ikke noe oppgjør med «dualismen» i psykologisk tenkning. Tvert imot var hans egen double bind-hypotese et utmerket eksempel på en slik gjennomført dualisme, fordi den utelukkende forsøker eller begrenser seg til å gjøre rede for et ensidig sosialt interaksjonsforhold. torgeir.hillestad@uis.no 1125

11 Astrid Renland Redaktør i Rus & Samfunn Gjesteskribent om rus og kvinnelige stereotypier rundt midten av 1990-tallet jobbet jeg det ene perspektivet utelukker ikke er knyttet til at det er høyt alkoholbruk noen år i lavterskelinstitusjoner for kvinner i oslo. kvinnene som bodde der, hadde folkningen av marginaliserte rusmisbruranser, samtidig som skillet mellom arbeid det andre, tvert imot. Vi vet at blant be- rundt representasjonsmiddager og konfe- bred erfaring med både rus og prostitusjon, og det faglige perspektivet var basert fortelle om krenkelser i form av omsorgs- er de store fortellingene knyttet til at økt kere av begge kjønn er det mange som kan og fritid utviskes. når det gjelder kvinner, på en kjønnet forståelse som skulle ivareta svikt, overgrep, dårlige livsbetingelser og deltagelse i arbeidslivet fører til et møte det som ble hevdet å være kvinnenes spesielle behov. i skjermede omgivelser skulle ferperspektivets lys framstår kvinner som krigstidens hjemmeværende kvinner var levekårsproblemer. poenget her er at i of- med en maskulin drikkekultur. at etter- legemiddelindustriens hovedmålgruppe Det er tankevekkende at offerperspektivet fortsatt er for omsetning av «beroligende midler», og at de derfor kanskje ikke var så ukjente hovedtilnærmingen til forståelse av kvinner, avvik og rus med ruskulturer, vurderes ikke. Ja, selv når alkoholproblemene åpenbart kan knyttes kvinnene beskyttes mot menn, lære å ivareta seg selv og bli kjent med andre kvinonetter styrt av patriarkalske strukturer. døyvet med altfor hyppige debrifingskvel- stakkarslige, passive og irrasjonelle mari- til at omsorgsyrkets stress og slit har blitt ner. den faglige tilnærmingen bygde på derfor er det tankevekkende at to tiår der med kvinnelige kollegaer og vinglass, kvinne- og kjønnskritisk forskning som senere er offerperspektivet fortsatt hovedtilnærmingen til forståelse av kvinner, av- for skjermede kvinneavdelinger fordi formidler behandlingssektoren behovet gikk i rette med hvordan kvinners rusmisbruk i den grad dette var tematisert i vik og rus. et eksempel på det er regjeringens kriminalmelding «straff som virker», til menn og har behov for å bli kjent med kvinner ofte har et problematisk forhold forskning på kriminalitet og rus ble individualisert og sykeliggjort. der kvinnelige fanger beskrives som en seg selv og sine egne grenser, og for å få kort og overfladisk fortalt slo datidens gruppe med behov for særlig tilrettelegging. her kan vi lese at kvinner ofte har spørsmålet er om offerperspektivet styrket relasjonene seg imellom. forskning fast at årsaken til rus og prostitusjon var å finne i seksuelle overgrep dårlig selvbilde av på grunn av vanskelige brukes som retorisk ressurs for å få oppmerksomhet på og oppslutning om sosiale i barndommen, og at veien inn i et tradisjonelt patriarkalsk rusmiljø ofte gikk via tiske opplevelser som følge av seksuelle fenomener og problemer, eller om det er et oppvekstvilkår, og at mange har trauma- forkjærlighet for spennende, kriminelle overgrep i barndommen og erfaringer med uttrykk for at kvinner fortsatt forstås som gutter eller utslåtte menn. prostitusjon prostitusjon. derfor foreslås det å opprette egne samtalegrupper om seksualitet og være kjønn. konsekvensene av at kontroll- en ensartet gruppe som handler i regi av å ble sett som et uttrykk for kvinners dårlige forhold til menn og egen seksualitet. voldsproblematikk for kvinnene. selv når og hjelpesystemet vedlikeholder offerperspektivet og reproduserer kvinnelige ste- offerperspektivet har møtt kritikk. det anbefales egne kvinnefengsler, er det nye studier viser at veien til rusmisbruk med henvisning til kvinnenes dårlige forhold til menn, og ikke at kvinneavdelinger avvik definerer også det normale. reotypier, bør uansett utforskes, for sosiale ofte starter med utprøving og nytelse av rusmidler, at kjæresteri både kan være etablert i anstalter for menn er dårlig tilrettelagt fordi både arbeids- og fritidsres- strategisk handling for å få tilgang til dop og finansiere misbruk, og at prostitusjon surser favoriserer nettopp menn. for mange representerer økonomisk selvstendighet og egenkontroll innenfor en gjeldende i diskusjonen om kvinner og rus synet på kvinner som ofre gjør seg også subkultur der macho-verdier er rådende. i arbeidslivet. i de senere årene har alkoholkulturer og drikkepress i arbeidslivet deltagelse i slike subkulturer kan være et uttrykk for motstand og opprør mot fått en mer fremtredende plass i både rusforskning og behandling. Bekymringen det bestående Gjesteskribent noen år i lavterskelinstitusjoner for kvin- rundt representasjonsmiddager og konfe- og fritid utviskes. når det gjelder kvinner, fortelle om krenkelser i form av omsorgssvikt, overgrep, dårlige livsbetingelser og er de store fortellingene knyttet til at økt det som ble hevdet å være kvinnenes spe- levekårsproblemer. poenget her er at i of- ner i oslo. kvinnene som bodde der, hadde rundt midten av 1990-tallet jobbet jeg det ene perspektivet utelukker ikke bred erfaring med både rus og prostitusjon, og det faglige perspektivet var basert på en kjønnet forståelse som skulle ivareta sielle behov. i skjermede omgivelser skulle forskning på kriminalitet og rus ble in- kvinnene beskyttes mot menn, lære å ivareta seg selv og bli kjent med andre kvin- gikk i rette med hvordan kvinners rusmisdividualisert og sykeliggjort. kort og overfladisk fortalt slo datidens ner. den faglige tilnærmingen bygde på kvinne- og kjønnskritisk forskning som stitusjon var å finne i seksuelle overgrep i barndommen, og at veien inn i et tradisjonelt patriarkalsk rusmiljø ofte gikk via forkjærlighet for spennende, kriminelle ble sett som et uttrykk for kvinners dår- strategisk handling for å få tilgang til dop til at omsorgsyrkets stress og slit har blitt onetter styrt av patriarkalske strukturer. derfor er det tankevekkende at to tiår tilnærmingen til forståelse av kvinner, avvik og rus. et eksempel på det er regjerin- kvinner ofte har et problematisk forhold til menn og har behov for å bli kjent med styrket relasjonene seg imellom. dårlig selvbilde av på grunn av vanskelige prostitusjon. derfor foreslås det å opprette egne samtalegrupper om seksualitet og en ensartet gruppe som handler i regi av å lige forhold til menn og egen seksualitet. voldsproblematikk for kvinnene. selv når det anbefales egne kvinnefengsler, er det nye studier viser at veien til rusmisbruk med henvisning til kvinnenes dårlige for- ofte starter med utprøving og nytelse av avvik definerer også det normale. rettelagt fordi både arbeids- og fritidsressurser favoriserer nettopp menn. og finansiere misbruk, og at prostitusjon for mange representerer økonomisk selv- subkultur der macho-verdier er rådende. fått en mer fremtredende plass i både rus- det bestående. stendighet og egenkontroll innenfor en deltagelse i slike subkulturer kan være Astrid Renland Redaktør i Rus & Samfunn det andre, tvert imot. Vi vet at blant befolkningen av marginaliserte rusmisbrukere av begge kjønn er det mange som kan ferperspektivets lys framstår kvinner som stakkarslige, passive og irrasjonelle mari- senere er offerperspektivet fortsatt hoved- gens kriminalmelding «straff som virker», ging. her kan vi lese at kvinner ofte har oppvekstvilkår, og at mange har trauma- overgrep i barndommen og erfaringer med hold til menn, og ikke at kvinneavdelinger etablert i anstalter for menn er dårlig til- synet på kvinner som ofre gjør seg også gjeldende i diskusjonen om kvinner og rus et uttrykk for motstand og opprør mot forskning og behandling. Bekymringen i arbeidslivet. i de senere årene har alkoholkulturer og drikkepress i arbeidslivet er knyttet til at det er høyt alkoholbruk ranser, samtidig som skillet mellom arbeid deltagelse i arbeidslivet fører til et møte med en maskulin drikkekultur. at etterkrigstidens hjemmeværende kvinner var legemiddelindustriens hovedmålgruppe for omsetning av «beroligende midler», og at de derfor kanskje ikke var så ukjente med ruskulturer, vurderes ikke. Ja, selv når alkoholproblemene åpenbart kan knyttes formidler behandlingssektoren behovet for skjermede kvinneavdelinger fordi bruk i den grad dette var tematisert i der kvinnelige fanger beskrives som en seg selv og sine egne grenser, og for å få gruppe med behov for særlig tilretteleg- forskning fast at årsaken til rus og pro- spørsmålet er om offerperspektivet tiske opplevelser som følge av seksuelle gutter eller utslåtte menn. prostitusjon offerperspektivet har møtt kritikk. rusmidler, at kjæresteri både kan være døyvet med altfor hyppige debrifingskvelder med kvinnelige kollegaer og vinglass, brukes som retorisk ressurs for å få oppmerksomhet på og oppslutning om sosiale fenomener og problemer, eller om det er et uttrykk for at kvinner fortsatt forstås som være kjønn. konsekvensene av at kontroll- og hjelpesystemet vedlikeholder offerperspektivet og reproduserer kvinnelige stereotypier, bør uansett utforskes, for sosiale Offer på rett måte Kvinner som bryter med forestillingene om kvinner som er utsatt for vold, kan ikke uten videre regne med å bli møtt med respekt og forståelse. Yngvil Grøvdal Forsker II Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress : RUS OG KVINNELIGE STEREOTYPIER «Det er tankevekkende at offerperspektivet fortsatt er hovedtilnærmingen til forståelse av kvinner, avvik og rus», skrev redaktør i Rus og Samfunn, Astrid Renland, i marsutgaven av Tidsskriftet. Innlegget hennes har vakt debatt. Mens kvinner tidligere er blitt sett på som ofre for patriarkalske strukturer med tilhørende maktovergrep, viser nyere forskning en langt mer flertydig virkelighet. At kvinner lever med rus, prostitusjon og vold, skyldes ikke alltid at de er hjelpeløse stakkarer. Mye tyder på at kvinner likevel ses gjennom slike «briller». Vi kan nærmest si at vi er født som ofre. Ifølge Eva Lundgren er enhver kvinne et potensielt offer for (menns) vold, bare ved å være kvinne. Psykologen Per Isdal eksemplifiserer voldsformen «latent vold» som noe som rammer «alle kvinner», når én eller flere menn begår overfallsvoldtekter. Vissheten om å være kvinne i et mannssamfunn kan utløse angst, og dermed er resultatet en form for vold. Sykeliggjort, stakkarslig og passiv Min erfaring er likevel at ikke alle kvinner oppfattes å være ofre på den riktige måten. En problemstilling som utkrystalliserte seg i mitt doktorgradsarbeid om kvinner utsatt for vold fra partner, og deres møter med straffesakskjeden, var denne: Den rådende oppfatningen av voldsutsatte kvinner kunne være en hemsko for disse i møtet med politiet. Den «mishandlede kvinnen», som har fått en ganske sentral plass i politifolks bevissthet og i offentligheten, er nemlig ingen hvem som helst. Hun er utsatt for vold fra en despot av en mann, noe som gjør at hun mer og mer mister seg selv og blir avhengig av andres hjelp. Og ikke bare det; hun vil ha andres hjelp. Noen ganger ser hun ikke sitt eget beste, men hun er glad for at andre tar over styringen. Hun er på mange måter den sykeliggjorte, stakkarslige, passive kvinnen Renland refererer til. Trykket fra feminister En årsak til at en slik forståelse har fått en så dominerende plass, er det sterke trykket fra feministiske aktivister og forskere, som utvilsomt, slik også Hilde Pape understreker i maiutgaven, har gjort et viktig arbeid for å synliggjøre volden i privatsfæren. At det jeg vil kalle en «voldsutsatt kvinnestereotypi», har fått et så stort gjennomslag i politiet, skyldes trolig også at den samsvarer med politiets arbeidsrasjonale. For å sette det litt på spissen foretrekker politiet å handle strafferettslig, noe som fordrer tydelige skiller mellom skurker og helter, her mellom menn som slår og kvinner som utsettes for slagene. Men mange kvinner som utsettes for vold, hører ikke til denne kategorien. Kvinner som lever i forhold som Hilde Pape beskriver, der begge parter benytter ulike former for vold, passer ofte og kommentar og kommentar og kommentar Gjesteskribent Astrid Renland Redaktør i Rus & Samfunn om rus og kvinnelige stereotypier rundt midten av 1990-tallet jobbet jeg det ene perspektivet utelukker ikke er knyttet til at det er høyt alkoholbruk noen år i lavterskelinstitusjoner for kvinner i oslo. kvinnene som bodde der, hadde folkningen av marginaliserte rusmisbruranser, samtidig som skillet mellom arbeid det andre, tvert imot. Vi vet at blant be- rundt representasjonsmiddager og konfe- bred erfaring med både rus og prostitusjon, og det faglige perspektivet var basert fortelle om krenkelser i form av omsorgs- er de store fortellingene knyttet til at økt kere av begge kjønn er det mange som kan og fritid utviskes. når det gjelder kvinner, på en kjønnet forståelse som skulle ivareta svikt, overgrep, dårlige livsbetingelser og deltagelse i arbeidslivet fører til et møte det som ble hevdet å være kvinnenes spesielle behov. i skjermede omgivelser skulle ferperspektivets lys framstår kvinner som krigstidens hjemmeværende kvinner var levekårsproblemer. poenget her er at i of- med en maskulin drikkekultur. at etter- legemiddelindustriens hovedmålgruppe Det er tankevekkende at offerperspektivet fortsatt er for omsetning av «beroligende midler», og at de derfor kanskje ikke var så ukjente hovedtilnærmingen til forståelse av kvinner, avvik og rus med ruskulturer, vurderes ikke. Ja, selv når alkoholproblemene åpenbart kan knyttes kvinnene beskyttes mot menn, lære å ivareta seg selv og bli kjent med andre kvinonetter styrt av patriarkalske strukturer. døyvet med altfor hyppige debrifingskvel- stakkarslige, passive og irrasjonelle mari- til at omsorgsyrkets stress og slit har blitt ner. den faglige tilnærmingen bygde på derfor er det tankevekkende at to tiår der med kvinnelige kollegaer og vinglass, kvinne- og kjønnskritisk forskning som senere er offerperspektivet fortsatt hovedtilnærmingen til forståelse av kvinner, av- for skjermede kvinneavdelinger fordi formidler behandlingssektoren behovet gikk i rette med hvordan kvinners rusmisbruk i den grad dette var tematisert i vik og rus. et eksempel på det er regjeringens kriminalmelding «straff som virker», til menn og har behov for å bli kjent med kvinner ofte har et problematisk forhold forskning på kriminalitet og rus ble individualisert og sykeliggjort. der kvinnelige fanger beskrives som en seg selv og sine egne grenser, og for å få kort og overfladisk fortalt slo datidens gruppe med behov for særlig tilrettelegging. her kan vi lese at kvinner ofte har spørsmålet er om offerperspektivet styrket relasjonene seg imellom. forskning fast at årsaken til rus og prostitusjon var å finne i seksuelle overgrep dårlig selvbilde av på grunn av vanskelige brukes som retorisk ressurs for å få oppmerksomhet på og oppslutning om sosiale i barndommen, og at veien inn i et tradisjonelt patriarkalsk rusmiljø ofte gikk via tiske opplevelser som følge av seksuelle fenomener og problemer, eller om det er et oppvekstvilkår, og at mange har trauma- forkjærlighet for spennende, kriminelle overgrep i barndommen og erfaringer med uttrykk for at kvinner fortsatt forstås som gutter eller utslåtte menn. prostitusjon prostitusjon. derfor foreslås det å opprette egne samtalegrupper om seksualitet og være kjønn. konsekvensene av at kontroll- en ensartet gruppe som handler i regi av å ble sett som et uttrykk for kvinners dårlige forhold til menn og egen seksualitet. voldsproblematikk for kvinnene. selv når og hjelpesystemet vedlikeholder offerperspektivet og reproduserer kvinnelige ste- offerperspektivet har møtt kritikk. det anbefales egne kvinnefengsler, er det nye studier viser at veien til rusmisbruk med henvisning til kvinnenes dårlige forhold til menn, og ikke at kvinneavdelinger avvik definerer også det normale. reotypier, bør uansett utforskes, for sosiale ofte starter med utprøving og nytelse av rusmidler, at kjæresteri både kan være etablert i anstalter for menn er dårlig tilrettelagt fordi både arbeids- og fritidsres- strategisk handling for å få tilgang til dop og finansiere misbruk, og at prostitusjon surser favoriserer nettopp menn. for mange representerer økonomisk selvstendighet og egenkontroll innenfor en gjeldende i diskusjonen om kvinner og rus synet på kvinner som ofre gjør seg også subkultur der macho-verdier er rådende. i arbeidslivet. i de senere årene har alkoholkulturer og drikkepress i arbeidslivet deltagelse i slike subkulturer kan være et uttrykk for motstand og opprør mot fått en mer fremtredende plass i både rusforskning og behandling. det bestående. Bekymringen Kvinnerettede tiltak virker best Det er feil å sette likhetstegn mellom offertenkning og kjønnsspesifikk rusbehandling. Kari Lossius Klinikkdirektør ved Stiftelsen Bergensklinikkene bedre behandlingsbetingelser for kvinner enn det mer tradisjonell behand- DEBATT: RUS ling gjør (greenfield, Brooks & gordon, Offerperspektivet er fortsatt hovedtilnærmingen til forståelse av kvinner, avvik og 2007; dahlgren & Willander, 1991; ravndal, 1991). Ashley og medarbeidere (2003) rus, skrev redaktør i Rus & Samfunn i analyserte for eksempel trettiåtte studier, der syv sammenlignet kjønnsblandet marsutgaven av Tidsskriftet. og kjønnsspesifikk behandling. studiene viste at kvinnebehandling hadde best gjesteskribent Astrid renland reiser noen viktige spørsmål i sitt innlegg om rus og effekt målt gjennom både reduksjon av kvinnelige stereotypier i marsutgaven av rusproblemer og økt psykisk mestring. tidsskriftet. hun fremsetter også noen kvinnene i kvinnetiltakene gjennomførte også i større grad behandlingen enn påstander om dagens rusbehandling som bør kommenteres. renland bygger sin kvinner som fikk behandling sammen kunnskap fra gatenære tiltak i oslo på nittitallet. det kan virke som om hun mener fordi grad av behandlingssuksess ofte med menn. dette er viktige forskjeller, at ingen ting har skjedd siden den gangen, og at all rusbehandling ligner den hun re behandling. det ble også rapportert en henger sammen med det å kunne fullfø- deltok i. Jeg kan berolige renland: rusfeltet forandrer seg stadig, og særlig i de siste kunnskapssenteret i norge har lignende større reduksjon i seksuell risikoatferd. årene har det vært en rivende utvikling på funn. i sin undersøkelse (dalsbø, steiro & metode- og behandlingssiden. høie, 2009) konkluderte de slik: «det ser ut til at rusbehandling av kvinner i egne Ikke kvinnetiltak rusbehandlingsopplegg kan føre til redusert frafall fra behandlingsoppleggene Men det som har stått nesten helt stille, er utbyggingen av gode kvinnetiltak. sannheten er den at i dag får de aller fleste Materialet antyder altså at det kan være og at det kan bedre den psykiske helsen. kvinner med rusproblemer sin behandling i tiltak der kjønn eller kjønnsspe- eller kvinner med små barn i egne rusbe- fordeler med å behandle gravide kvinner sifikk tenkning er helt eller delvis fraværende. dette skjer til tross for at det handlingsopplegg.» både nasjonalt og internasjonalt er godt Feilslutning dokumentert at kvinnerettede tiltak gir renland setter likhetstegn mellom offertenkning og kjønnsspesifikk behandling / Vi bør vel ha som etisk tenkning. det er etter min mening en feilslutning. kvinnespesifikk behandling har rettesnor at vi ikke tilbyr ikke offerrollen som sitt fokus. Behandlingen er opptatt av å gi kvinner et tilbud pasienter en behandling vi selv hadde takket nei til der de selv velger behandlingsstrategier OPPFØLGING: Astrid Renland skrev om rus og kvinnelige stereotypier i mars. og veien ut av sine problemer. Men: utallige undersøkelser har bekreftet at kvinner med rusproblemer er særlig utsatt for ulike overgrep. for mange vil derfor traumer knyttet til seksuell mishandling og vold være den viktigste drivkraften i behandlingen. dette betyr ikke at behandlere innenfor rusfeltet betrakter kvinnene som offer preget av passivitet og hjelpeløshet, men som kvinner som trenger hjelp. ikke overraskende viser klinisk erfaring at mange av disse kvinnene ikke ønsker å snakke om denne typen problemer med mannlige medpasienter til stede. forståelig for de fleste, i alle fall for oss behandlere, sikkert også for renland. Vi bør vel rus og kvinnelige stereotypier Fortsatt står menn for størstedelen av de alkoholrelaterte skadene i samfunnet. Hvorfor er vi da fortsatt mest bekymret for kvinners alkoholkonsum? Ingeborg Rossow Statens institutt for rusmiddelforskning (SIruS) grunnlag for fremtidige år. datidens syn med endrete normer og oppfatninger, og DEBATT: RUS på kvinnen som ansvarlig ikke bare for at misbilligelse og fordømmelse av drikking ikke lenger var særlig forskjellig for egen edruelighet, men også for mannens i tidsskriftets marsnummer hadde astrid drikking og utskeielser kan ha forsterket misbilligelsen og fordømmelsen av slik? drikker kvinner nå slik som menn kvinner og menn. Men, er det virkelig renland et innlegg om rus og kvinnelige stereotypier, hvor hun tematiserer offerperspektivet som tilnærming til forståelse ler alkoholavhengighet i vår tid den gjør? og er vår oppfatning av beruselse el- av kvinner og rus. stereotypier om kvinner med rusproblemer, er det mange av, og samme for kvinner som for menn? de vil utvilsomt variere med samfunnsmessige og andre forhold. det er neppe noen tvil om at dagens Nye drikkevaner Mitt innlegg dreier seg om våre oppfatninger av den berusete kvinnen. i det kevaner som ligger nærmere menns kvinner i flere henseender har drik- klassiske bildet av kvinners fyll og drukkenskap framstår dette som mer normnerasjoner siden. alkoholavhold er nå enn det som var tilfelle for et par gebrytende og mer uansvarlig enn hva det like uvanlig blant kvinner som blant gjør for menn, og derfor vekker det også menn, og vinkonsumet er omtrent like mer misbilligelse og fordømmelse. høyt for begge kjønn. Men fremdeles drikker menn oftere og vesentlig mer Fordømmelse enn kvinner, og menn drikker seg oftere beruset enn kvinner. det er også Jeg kan vanskelig tenke meg annet enn at morsrollen og kvinners tradisjonelle langt flere menn enn kvinner som søker behandling for alkoholproblemer, og ansvar og omsorg for barn er et viktig element i dette. fyllas fordervelse kommer sterkere til uttrykk når det er kvin- dør av skrumplever og andre sykdommer betydelig flere menn enn kvinner som ner og barn med i bildet. Mange kjenner nok William hogarts trykk «gin lane» alkoholinntak. i så måte er det lite som forbundet med et langvarig og svært høyt (1751), som illustrerer brennevinets samfunnsnedbrytende virkninger. i sentrum te ansvaret, og i stedet falt for alkoholens ennå er «likestilt». de kvinnene som unndro seg det- tyder på at kvinners og menns drikking av bildet er en beruset kvinne, fillete og fristelse på samme måte som menn gjorde. også med hensyn til vår toleranse eller delvis skamløst blottet, likegyldig med alt Men, kjønnsroller og kjønnsbetingete normer er vesentlig endret i mange deblemer, kan det synes som at vi fremde- fordømmelse av beruselse og alkoholpro- rundt seg, og i ferd med å la et lite barn falle i den sikre død. også amalie skrams ler av samfunnslivet i vår del av verden, les har ulike målestokker for kvinner og novelle «Madam høiers leiefolk» (1882) og vi har sett en betydelig kjønnskonvergens i deltakelse i yrkesliv og maktposimet økt betydelig her til lands, men med- menn. i de siste 15 årene har alkoholkonsu- tegner et rystende bilde av kvinnen som i fattigdom og fyll forårsaker sine små sjoner. parallelt med denne utviklingen, ienes fokus på vårt økte alkoholforbruk barns død. kvinners beruselse og henfallenhet til alkohol truet omsorgen for bar- menns drikkevaner. det ville derfor være økte alkoholkonsum og bekymring for hevdes det, har kvinner gradvis adoptert har i hovedsak vært knyttet til kvinners na, og derved familiens og samfunnets nærliggende å tenke seg at dette var i tråd problemene som følger av dette. også fra om rus og kvinnelige stereotypier Det er tankevekkende at offerperspektivet fortsatt er hovedtilnærmingen til forståelse av kvinner, avvik og rus Problematiske perspektiver også på partnervold? Astrid renlands innlegg om offerperspektivets dominerende posisjon i forståelsen av kvinnelige rusmisbrukere, er tankevekkende. Spørsmålene hun reiser, er også relevante i sammenheng med vold mot kvinner. Hilde Pape Forsker ved Nasjonalt kunnskapssenter for vold og traumatisk stress (NKVTS) DEBATT: RUS Offerperspektivet er fortsatt hovedtilnærmingen til forståelsen av kvinner, avvik og rus, skrev Astrid renland, redaktør i rus & Samfunn, i marsutgaven av Tidsskriftet. Se også innlegget til Kari Lossius i aprilutgaven. i 1980-årene var jeg tilknyttet til krisesenteret for mishandlede og voldtatte kvinner i oslo ved siden av studiene. på den tiden var virksomheten preget av feministisk glød. foruten å tilby kvinner bistand og beskyttelse, gikk vi aktivt inn for å spre bevisstgjørende kunnskap om en fæl og fortiet voldsvirkelighet, og for å bekjempe kvinneundertrykkelse i vid forstand. Mer eller mindre eksplisitt var budskapet at IKKe enkelt: Det er ingen tvil om at feministisk aktivisme har kommet voldsutsatte alle menn var potensielle overgripere, og kvinner til gode. Samtidig har de ideologiske føringene satt spor, skriver Hilde Pape. at vold og misbruk kunne ramme hvilken Illustrasjonsfoto: YAY Micro kvinne som helst. Kvinner som ofre satt synes å stå sterkt. offerforklaringer mot kvinner, som tankevekkende nok det var tiden ved krisesenteret tankene befester negative stereotypier om kvinner, mer spesifikt konnoterer til menns fysiske ble ledet hen mot da jeg leste astrid renlands innlegg om offerperspektivets domi- forskning som nyanserer bildet av kvinrofilt forhold. det var kvinnebevegelsen på påpeker hun, og er dessuten i utakt med maktmisbruk innenfor rammen av et hetenerende posisjon i forståelsen av kvinnelige rusmisbrukere på 1990-tallet (tidsskrift tilnærmingen blir brukt strategisk, eller «oppdaget» som samfunnsproblem. fra fener som ruser seg. til slutt spør hun om 70- og 80-tallet som bidro til at slik vold ble for norsk psykologforening nr. 3/2012). om det kvinnespesifikke offerperspektivet ministisk hold ble kvinnemishandling betraktet som en manifestasjon av samfun- renland beskriver hvordan dette perspektivet var vevd sammen med feministisk ene på rusfeltet også i våre dager. nets kjønnsskjeve maktstrukturer, og løftet faktisk har en bred tilslutning i fagmiljø- tankegods om kjønn, (av)makt og avvik, den type spørsmål som renland reiser, fram som et kroneksempel på kvinners offerposisjon både på makro- og og undrer seg over at tilnærmingen fort- er også relevant i sammenheng med vold mikronivå Astrid Renland: Om rus og kvinnelige stereotypier (mars, side 282) Kari Lossius: Kvinnerettede tiltak virker best (april, side 394) Ingeborg Rossow: Rus og kvinnelige stereotypier (mai, side 523) Hilde Pape: Problematiske perspektiver også på partnervold? (mai, side 521) 1126

12 dårlig inn, blant annet fordi voldsbruken i slike tilfeller ofte ikke etterlater tydelige skader, og fordi kvinnene framstår «like gode» som mannen. Også kvinner som opptrer «ukvinnelig», litt i tråd med det Ingeborg Rossow skriver om i maiutgaven, kan miste offerstatus hos politiet, særlig hvis hun er beruset, eller kanskje full, og ikke kan vise til alvorlige, synlige skader. En skal altså ikke avvike mye fra den voldsutsatte kvinnestereotypien før en risikerer å bli diskvalifisert som offer. En skal ikke avvike mye fra den voldsutsatte kvinnestereotypien før en risikerer å bli diskvalifisert som offer Kronisk bipolar? Ny kunnskap, eller bare litt mer av det samme en gang til? Didrik Heggdal Psykologspesialist / faglig ansvarlig Seksjon for psykoser og sammensatte lidelser, Avd. Blakstad, Vestre Viken HF Spesiell type offer Det jeg også fant, var at det «rene» offeret som vi gjerne møter i den offentlige diskursen, og som er et resultat av mange aktivisters innsats, i en del tilfeller balanserte på en tynn line. I en sak der politiet hadde anmeldt på grunn av alvorlige skader, truet en etterforsker kvinnen med at det slett ikke var sikkert det ville bli tatt ut tiltale, dersom hun ikke «lå unna» og lot politiet drive etterforsk ning uten hennes innblanding. Politiet hadde neppe kunnet legge bort en sak med så store skader, men de var nokså eksplisitte på at hun måtte forholde seg passiv, med mindre de ba om noe fra henne. I sin studie fra Sverige fant Magnus Lundberg flere eksempler på at politiet ikke hadde særlig lyst til å gå videre med saker der kvinner ikke viste seg takknemlige. Det at kvinnene er utsatt for krenkende og skadelige handlinger, er altså ikke alltid nok til å utløse bistand. Mye tyder på at kvinner som bryter med forestillingene om kvinner som er utsatt for vold, for eksempel ved å ville betraktes som rasjonelle, sentrale og deltakende aktører i eget liv og forsøke å handle deretter, ikke uten videre kan regne med å bli møtt med respekt og forståelse. En kvinne utsatt for vold bør med andre ord framstå som en spesiell type offer. yngvil.grovdal@nkvts.unirand.no : Bipolare lidelser Det vil undre meg om ikke en del psykologer ble litt betenkte av å lese Dag Skjelstads varme anbefaling av en ny bok om bipolare lidelser i forrige utgave av Tidsskriftet. Det er mulig dette er en god bok på sine veletablerte og lite diskuterte premisser. Vår kunnskap om deskriptive diagnosesystemer og årsaksattribusjon gjør det imidlertid betimelig å stille spørsmål ved slutningsrekkene som ligger til grunn for å omtale bipolar lidelse som en kronisk tilstand. Er bipolar lidelse kronisk slik som «astma eller diabetes»? Beskrivelser som «tilbakevendende tendens» og «gjentatte episoder» vil naturlig nok bety at de observerte stemningsforstyrrelsene også har vært observert hos individet tidligere. Men kan vi ut fra tilbakevendende symptomer trekke slutninger om at en psykisk tilstand er kronisk, og at livsførselstilpasninger og langtids bruk av medisiner skal utgjøre hovedelementene i behandlingen? Gjennom noen år som psykolog har jeg behandlet mange pasienter som har blitt henvist med diagnosen bipolar lidelse. Når «en bipolar» etter psykologisk behandling er symptomfri, og helt uten medikamenter fungerer stabilt år etter år hvordan skal vi forstå det? Var det da, siden bipolar lidelse er en kronisk tilstand, ikke en bipolar lidelse likevel? Eller kan det bety at bipolar lidelse ikke har et kronisk forløp, og at lidelsen faktisk kan «kureres»? Hvis det er det første, så kan det være svært mange mennesker Kan vi ut fra tilbakevendende symptomer trekke slutninger om at en psykisk tilstand er kronisk? som går rundt i verden med feil diagnose. Og hvis positive behandlingsresultater ikke kan forklares som feildiagnostikk, bør vi ikke da være litt varsomme med å knytte begrepet «kronisk» til bipolar lidelse? Søker vi på riktig sted når vi leter etter «ny kunnskap» om bipolare lidelser? Kan det være at vi rotet oss bort allerede idet vi begynte å lese bakenforliggende årsaker inn i et relativt begrenset, lite sett av symptomer? didrik.heggdal@vestreviken.no 1127

13 Mindfulness en kur for noe, men ikke for alt En polarisering mellom ukritisk overbegeistring og avvisende skepsis tåkelegger debatten om hvorvidt mindfulness-baserte behandlingsmetoder har et evidensgrunnlag. Per-Einar Binder Professor i psykologi og instituttleder ved Institutt for klinisk psykologi, Det psykologiske fakultet, Universitetet i Bergen Bergljot Gjelsvik Stipendiat ved Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo : Mindfulness Mindfulness har blitt diskutert friskt i Tidsskriftet det siste halve året. Kritikk og skepsis er et sunt og betimelig korrektiv til en forståelse av mindfulness som en «kur for alt», hvor mindfulness lanseres som «løsning» på lidelser og endog samfunnsmessige problemer hvor det ikke finnes antydning til forsk nings messig evidens. Vi synes imidlertid å se en polarisering mellom ukritisk overbegeistring og avvisende skepsis. Denne polariseringen tåkelegger debatten om hva det vil si at bruk av mindfulness-baserte behandlingsmetoder har et evidensgrunnlag i forhold til visse lidelser og problemer. Empiri, ikke overbevisning Enhver behandlingsforms gyldighet er et empirisk spørsmål, og ikke et spørsmål om grad av overbevisning. Forsk ningen er derfor et avgjørende kompass for at vi som klinikere kan vite hva mindfulness-baserte intervensjoner er nyttige i forhold til, hvorfor de eventuelt virker, og hvem de virker for. Når Katharina Peterson i forrige utgave leser vårt innlegg i juni om mindfulnessbaserte metoders forsk nings baserte kontekst som et uttrykk for ukritisk begeistring og manglende evne til å ha flere tanker i hodet samtidig, kan vi ikke annet enn å undres. Peterson setter et spørsmålstegn ved utsagnet om at mindfulnessbaserte tilnærminger er evidensbasert. Vi deler Petersons bekymring for at det foregår en del lemfeldig bruk av begrepet «evidensbasert» i bruken av mindfulness-baserte tilnærminger, men hun feiltolker etter vår mening både forsk nings grunnlaget og forskningens muligheter på dette feltet. Ingen behandlingsform er «generelt» evidensbasert. En behandlingsform eller et behandlingsprogram er kun «evidensbasert» for det problemet man har klart å dokumentere effekter i forhold til. At en spesifikk intervensjon eller behandlingsmetode er «evidensbasert», forutsetter videre at den skal være studert i randomiserte forsøk med kontrollgruppe, om spesifikke lidelser. Det er også et krav at det skal være gjennomført flere slike studier som viser effekt. Eksempelvis vurderes Mindfulnessbased cognitive therapy (MBCT) som evidensbasert for tilbakevendende depresjon fordi programmet på tvers av en serie randomiserte studier har vist effekt pådenne pasientgruppen (Bondolfi et al., 2010; Godfrin & van Heeringen, 2010; Kuyken et al., 2008; Kuyken et al., 2010; Ma & Teasdale, 2004; Teasdale et al., 2002). Skjev lesning Petersons lesning av Hofman et al.s (2010) metaanalyse av effekten av mindfulnessbaserte intervensjoner i behandling av angst og depresjon oppfatter vi som skjev. Det er helt vanlig praksis at en metaanalyse ekskluderer studier som ikke tilfredsstiller krav til randomiserte kontrollerte designer. Snarere enn å vektlegge studiene som er utelatt, bør man heller utforske hvilken utsagnskraft RCT-ene som faktisk er inkludert har i forhold til lidelsesspesifikke problemstillinger. Hofman og kolleger skriver selv at deres «funn er lovende, og støtter bruk av mindfulness-basert behandling for angst og depresjon i kliniske populasjoner» (s. 180, vår oversettelse). Forskerne baserer dette på 39 studier med til sammen deltakere. For pasienter som hadde angst eller depresjon som primærdiagnose, ble effektstørrelsen beregnet til å være stor. For pasienter som hadde forhøyede skårer på angst og depresjon og ikke hadde dette som primærdiagnose (men som gikk i behandling på grunn av andre typer problemer slik som påkjenninger i forbindelse med kreft), var effektstørrelsen lavere, men likevel moderat sterk. Hoffman sin metaanalyse er bare en av flere metaanalyser som er gjort på mindfulness-baserte intervensjoner (e.g., Chen et al., 2012; Chiesa & Serretti, 2011; Grossman, Niemann, Schmidt, & Walach, 2004). 1128

14 Enhver behandlingsforms gyldighet er et empirisk spørsmål, og ikke et spørsmål om grad av overbevisning Hvorfor virker det? At mindfulness-baserte intervensjoner virker på visse lidelser er derfor vel dokumentert. Men et mer interessant spørsmål er hvorfor de virker. For nettopp kunnskap om hvorfor noe virker, og gjennom hvilke mekanismer noe virker, muliggjør skreddersydde intervensjoner for ulike pasientgrupper. I mindfulness-forsk ningen pågår det flere omfattende studier som undersøker hvorfor disse metodene har en effekt på gitte lidelser. Peterson er i våre øyne i overkant pessimistisk når det gjelder klinisk forsknings muligheter til å kartlegge mekanismer og kausale sammenhenger i kliniske prosesser. For blant annet ved hjelp av «dismantling designs» er det fullt mulig å kontrollere antatte virkningsfaktorer man har teoretiske holdepunkter for er virksomme. Eksempelvis gjennomføres det studier hvor effekten av et MBCT-program sammenlignes med et identisk program, men hvor mindfulness-øvelsene erstattes med psykoedukasjon om betydningen av desentrering for depressivt tankemønster. Slik isolerer man ingrediensen som antas å være avgjørende for et positivt utfall, og kan dermed vurdere dens eventuelle betydning. Nettopp slik forsk ning som klargjør hvorfor noe virker i forhold til et konkret fenomen som er fundamentet for evidensbasert og god klinisk praksis, og fremstår som en helt nødvendig motgift til «en ukritisk adoptering av nye strømninger». Preferanse Klientens preferanse har stor betydning for om en behandling i det hele tatt blir gjennomført. I tillegg til å avhjelpe symptomer opplever mange at de mindfulness-baserte metodene er en måte de blir mer kjent med seg selv, sine tanker og reaksjonsmønstre og sine følelser på. Det at empirisk velfunderte mindfulness-baserte behandlingsmetoder komplementerer på områder hvor det finnes andre metoder som er virksomme, gir mulighet for kjærkommen styrking av bredden i tilbud av dokumentert virksomme metoder innenfor psykisk helsevern. Men denne muligheten må forvaltes på et vis som nettopp kjennetegner det å være mindful; med varsomhet, med ydmykhet og med kritisk sans. Per.Binder@psykp.uib.no Referanser Bondolfi, G., Jermann, F., der Linden, M.Van, Gex-Fabry, M., Bizzini, L., Rouget, B. W., Bertschy, G. (2010). Depression relapse prophylaxis with Mindfulness-Based Cognitive Therapy: Replication and extension in the Swiss health care system. Journal of Affective Disorders, 122, doi: DOI: /j. jad Chen, K. W., Berger, C. C., Manheimer, E., Forde, D., Magidson, J., Dachman, L., & Lejuez, C. W. (2012). Meditative therapies for reducing anxiety: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Depression and Anxiety, 29, doi: /da Chiesa, A., & Serretti, A.. (2011). Mindfulness based cognitive therapy for psychiatric disorders: A systematic review and meta-analysis. Psychiatry Research, 187, doi: /j.psychres Godfrin, K. A., & van Heeringen, C. (2010). The effects of mindfulness-based cognitive therapy on recurrence of depressive episodes, mental health and quality of life: A randomized controlled study. Behaviour Research and Therapy, 48, doi: DOI: /j. brat Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits A meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research, 57, doi: /s (03) Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., Witt, A. A., & Oh, D.. (2010). The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, doi: /a Kuyken, W., Byford, S., Taylor, R. S., Watkins, E., Holden, E., White, K.,... Teasdale, J. D. (2008). Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, doi: [pii] /a Kuyken, W., Watkins, E., Holden, E., White, K., Taylor, R. S., Byford, S.,... Dalgleish, T. (2010). How does mindfulness-based cognitive therapy work? Behaviour Research & Therapy, 48, Ma, S. H., & Teasdale, J. D. (2004). Mindfulnessbased cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, doi: / x Teasdale, J. D., Moore, R. G., Hayhurst, H., Pope, M., Williams, S., & Segal, Z. V. (2002). Metacognitive awareness and prevention of relapse in depression: empirical evidence. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 70, Williams, J. M. G., Russell, I. T., Crane, C., Russell, D., Whitaker, C. J., Duggan, D. S.,... Silverton, S. (2010). Staying well after depression: trial design and protocol. Bmc Psychiatry, 10. doi: / x ert Statsbudsjett Utenfor: Fremdeles er psykisk helse holdt utenfor finansieringsordningen til samhandlingsreformen både når det gjelder kommunal medfinansiering og utskrivningsklare pasienter. Det vil føre til at kommunene ikke får tilstrekkelige stimuleringsmidler til å bygge opp gode, lokale psykiske helsetilbud. Erfaringskompetanse.no, 8. oktober Ingen satsning: Vi hadde håpet på et krafttak for forebygging av psykiske helseproblemer i befolkningen og for reduserte ventelister i spesialisthelsetjenesten, men ser ingen spor av en slik satsing i årets statsbudsjett. Psykologforeningens president, Tor Levin Hoffgaard, til psykologforeningen.no, 8. oktober Skuffa: I forslag til statsbudsjett for 2013 blir ikke psykisk helse og rus inkludert i finansieringsordningen i reformen. Organisasjonen Mental Helse er svært skuffa. - Vi ser hvor viktig det er med gode lokale helsetilbud for denne gruppen. Dersom psykisk helse og rus hadde blitt inkludert, ville det helt klart bedret situasjonen for denne gruppen, sier landsleder Anne Grethe Klunderud. ABCnyheter.no, 9. oktober Forundret: I flere stortingsmeldinger har Regjeringen påpekt at det er svært viktig å styrke helsestasjonsog skolehelsetjeneste for blant annet å forebygge psykiske lidelser, rus og kostholdsproblemer. Jeg hadde håpet at regjeringen i neste års statsbudsjett hadde fulgt opp det de sier i fine taler. Er egentlig forundret over at politikere ikke er våkne nok til å se at satsing på helsestasjon og skolehelsetjeneste er god samfunnsøkonomi.. Forbundsleder i Sykepleierforbundet, Eli Gunhild By, til sykepleien.no, 10. oktober 1129