Tilsynsaktiviteter i 2006

Transkript

1 Rapport Tilsynsaktiviteter i 2006 Samlet tilsynsvirksomhet på samfunnssikkerhetsog beredskapsområdet

2 Tilsynsaktiviteter i 2006 Samlet tilsynsvirksomhet på samfunnssikkerhets- og beredskapsområdet

3

4 Innhold Forord DSBs tilsynsvirksomhet Tilsyn Markedsovervåkning og kontroll Øvelser Reaksjonsmidler Satsing på tilsyn og oppfølging i Sammendrag av samlet tilsynsvirksomhet Tilsyn med departementene Temaer for tilsynet Planlegging og gjennomføring Hovedinntrykk og forbedringspunkter Videre planer for tilsynet Tilsyn med fylkesmannen Temaer for tilsynet Utvelgelse av tilsynsobjekter Planlegging og gjennomføring Hovedinntrykk og forbedringspunkter Tilsyn med elsikkerheten Temaer for tilsynet Utvelgelse av tilsynsobjekter Planlegging og gjennomføring Forhold som ble avdekket Utviklingstrekk Glimt fra tilsynsarbeid ved regionene Region Sør-Norge gjør tilsyn med flyttbare oljerigger Stormen Narve utvidet elsikkerhetsbegrep Region Nord-Norge fører tilsyn på Svalbard Tilsyn med farlige stoffer Temaer for tilsynet Utvelgelse av tilsynsobjekter Planlegging og gjennomføring Forhold som ble avdekket Utviklingstrekk Har virksomhetene tilstrekkelig styring på sitt HMS-arbeid? Tilsyn med autogassanlegg og fylleanlegg for LPG For dårlig sikkerhet ved sprengning Tilsyn med det kommunale brannvesen Temaer for tilsynet Utvelgelse av tilsynsobjekter Planlegging og gjennomføring Forhold som ble avdekket Utviklingstrekk Aksjon boligbrann Samarbeid mellom kommuner om brannvernoppgavene Ny veileder for myndighetsutøvelse ved tilsyn utført av brann- og feiervesenet

5 Tilsyn med produktsikkerhet Forbrukerprodukter og tjenester Temaer for tilsynet Planlegging og gjennomføring Forhold som ble avdekket Utviklingstrekk Elektriske produkter Temaer for tilsynet Planlegging og gjennomføring Forhold som ble avdekket Utviklingstrekk Kommunene må satse mer på sikkerhet ved lekeplassutstyr Dårlig kvalitetskontroll av oljefylte elektriske ovner Øvelser styrker beredskapen Utvelgelse av øvingsobjekter Temaer for øvelser Planlegging og gjennomføring Hovedinntrykk Utviklingstrekk Læring fra øvelser Tilsyn utført på vegne av DSB lokalt og regionalt Fylkesmannens tilsyn med kommunene Brannvesenets tilsynsarbeid Tilsyn utført av det lokale elektrisitetstilsyn (DLE)

6 Forord Tilsyn og øvelser, som er omtalt i denne rapporten, avdekker svakheter og bidrar til å rette opp feil og mangler i forhold til de krav som er stilt i lover og forskrifter som gjelder for fagområdene, samt de forventninger som ligger i den konglige resolusjonen om tilsyn med departementene. DSB gjennomfører tilsyn med departementene på vegne av Justis- og politidepartementet. Sammenlignet med hva vi ser i andre deler av verden fremstår Norge som et meget trygt sted å bo, selv om vi også her har hatt flere uønskede hendelser. Jeg tror ikke at den tross alt lave frekvensen av slike hendelser i Norge bare skyldes at vi har flaks. En sterkt medvirkende årsak til at vi unngår større skader og ødeleggelser som følge av ulykker eller av vær og vind, er at vi faktisk har vært ganske gode i vårt forebyggende arbeid. Nettopp tilsyn, men også øvelser, er viktige virkemidler i dette forebyggingsarbeidet. DSBs tilsyn avdekker at det finnes et forbedringspotensiale, men det betyr ikke at noe ansvar overtas av tilsynsmyndigheten. Ansvarlige personer, virksomheter og myndigheter på alle nivåer må derfor være seg sitt ansvar bevisst og arbeide systematisk med forbedringer innen sine ansvarsfelt. Tilsynsrapporten utgis hvert år og gir en helhetlig oversikt over de forhold som avdekkes og de utviklingstrekk som disse viser på tilsynsområdene våre. Etter at vi har gjennomført tilsyn med samtlige av departementene ved utgangen av 2006 gis det i denne rapporten det første samlede hovedinntrykk. I tillegg til å rapportere fra de tilsyn DSB utfører selv oppsummerer den også noen inntrykk fra fylkesmennenes tilsyn med kommunene, de kommunale brannvesens tilynsarbeid og det lokale eltilsyns (DLE) arbeid i forhold til boliger og mindre virksomheter. Erfaringer og oppsummering fra tilsyn med virksomheter på fagområdene DSB har direkte tilsynsansvar for dominerer i rapporten. Både tilsynet med elsikkerheten, med farlige stoffer og farlig gods, herunder storulykkesvirksomhetene og med produktsikkerheten viser at det gjennomgående er god sikkerhet. Det er viktig å holde trykket oppe i forhold til å gjennomføre gode risiko- og sårbarhetsvurderinger, og det er konkrete forbedringspunkter som må følges opp. Siden tilsyn altså er et viktig virkemiddel og fordi innretningen og prioritering av hva vi skal drive tilsyn med må være tydelig, skal det i tiden framover arbeides med en egen tilsynsstrategi som skal beskrive utviklingen av tilsyn som virkemiddel i det forebyggende arbeidet. Risikoen for uhell og ulykker endres over tid, derfor er også koordinering, samordning og brobygging på tilsynsområdene viktig for å opprettholde eller helst forbedre det gode sikkerhetsnivået som gjennomgående finnes i de fleste virksomheter her til lands. Jon A. Lea direktør 5

7

8 DSBs tilsynsvirksomhet Tilsyn er et av de viktigste og mest synlige virkemidler Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) har for å kunne påse at sikkerheten er ivaretatt og at regelverket følges. Direktoratet fører tilsyn med elanlegg og elektrisk utstyr, med virksomheter innen brann- og eksplosjonsvern, produkt- og forbrukertjenester, fylkesmannens beredskapsarbeid samt departementenes samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeid. Tilsyn Hensikten med tilsyn er å sørge for at kravene i regelverket følges og gi tilbakemelding om nødvendige forbedringsområder. Gjennom tilsyn bidrar direktoratet til informasjons- og kunnskapsformidling om regelverket ut til virksomhetene. DSB arbeider for at det settes fokus på områder som er viktige for samfunnssikkerheten. Dette innebærer økt satsing på forebyggende arbeid, god beredskap og krisehåndtering, samt å arbeide for trygge produkter og tjenester i markedet. Tilsynsvirksomheten er risikobasert og systemrettet. Med et risikobasert tilsyn menes at utvelgelse og prioritering av tilsynsobjekter og temaer skjer ut fra et risikoperspektiv. Prioritering av tilsynsoppgaver og ressurser blir klart en utfordring fremover. Direktoratets forvaltningsområde spenner vidt, fra risikoen for hverdagsulykker til de mer spektakulære hendelser. Tilsynsaktiviteten skal være innrettet på å dekke hele spekteret og skal reflektere at vi bedriver en risikobasert forvaltning. DSB har ansvaret for å koordinere tilsynsmyndighetenes oppfølging av virksomheter som er underlagt Storulykkesforskriften. Forskriften omhandler tiltak for å forebygge og begrense konsekvensene av storulykker i virksomheter der farlige kjemikalier forekommer og forvaltes av fem myndigheter (DAT 1, DSB, NSO 2, PTIL 3, SFT 4 ) med DSB som koordinerende myndighet. Markedsovervåkning og kontroll DSB ønsker å sette fokus på flere virkemidler i tilsynsvirksomheten, og markedsovervåkning og kontroll inngår i DSBs tilsynsarbeid. Hensikten er å hindre omsetning av farlige produkter, og påse at ansvaret for produktsikkerheten blir ivaretatt av produsent, importør og distributør. Øvelser Øvelser er en vesentlig del av det forebyggende arbeidet innen krisehåndtering, og et virkemiddel for å teste ut kriseplaner i praksis. DSB gjennomfører øvelser i egen regi og blir også bedt om å bistå ved øvelser initiert av andre. Dette gjelder øvelser med departementer, fylkesmannsembeter, bedrifter, kommuner, helseforetak og ved noen sivil-militære øvelser DAT: Direktoratet for arbeidstilsynet NSO: Næringslivets sikkerhetsorganisasjon PTIL: Petroleumstilsynet SFT: Statens forurensningstilsyn 7

9 8 Reaksjonsmidler DSB gjennomfører tilsyn med bakgrunn i brann- og eksplosjonsvernloven, eltilsynsloven, sivilforsvarsloven og produktkontrolloven. Dersom alvorlige forhold som avviker fra loven og angår sikkerheten oppdages, kan DSB bruke ulike reaksjonsmidler som politianmeldelser, tvangsmulkt og tilbaketrekking av farlige produkter fra markedet. Direktoratet har også myndighet til å kreve hele eller deler av driften stanset inntil forbedringene er utført.

10 Satsing på tilsyn og oppfølging i 2006 Hovedmålet for samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeidet er å redusere samfunnets sårbarhet. Det skal bidra til å verne om liv, helse, miljø, viktige samfunnsfunksjoner og materielle verdier mot ulykker, katastrofer og andre uønskede hendelser. Tilsyn er et virkemiddel for å sikre at private og offentlige virksomheter ivaretar sikkerheten og følger regelverket. DSBs tilsynsvirksomhet ble intensivert i 2006, og omfatter både offentlig forvaltning, industrivirksomheter, elektriske anlegg, tjenesteproduksjon og produkter. Tilsyn bidrar også til informasjons- og kunnskapsformidling om regelverket ut til virksomhetene. Denne kunnskapsoverføringen er vesentlig for å sikre at virksomhetene satser på forebyggende arbeid og har tilfredsstillende beredskap. Avvik i henhold til regelverk blir fulgt opp med hensiktsmessige tiltak og reaksjonsmidler. For å styrke sikkerhetsarbeidet har DSB i større grad enn tidligere sett det nødvendig å følge opp en del alvorlige brudd med strengere reaksjonsmidler som politianmeldelser, tvangsmulkt og tilbaketrekking av farlige produkter fra markedet. DSB har sett positive resultater av den forsterkede oppfølgingen. DSBs tilsynsvirksomhet omfatter områdene: Departementstilsyn Fylkesmannstilsyn Elsikkerhet Forebyggende brannvern og nødalarmsentraler Produktsikkerhet tilsyn og markedskontroller Farlige stoffer og transport av farlig gods herunder storulykkevirksomheter DSB gjennomførte nærmere tilsyn, markedskontroller og øvelser i Antall tilsyn har økt i 2006, og årsaken er at DSBs tilsynsvirksomhet ble intensivert på områder som offentlig forvaltning, industrivirksomheter, elektriske anlegg, tjenesteproduksjon og produkter. Sammendrag av samlet tilsynsvirksomhet DSBs tilsynsvirksomhet hadde i 2006 en økning på viktige forvaltningsområder. Dette skyldes intensivert satsing på flere av områdene, og for produktsikkerhetsområdet skyldes økningen at markedskontrollen med elektriske produkter ble forsert gjennom deltakelse i et europeisk samarbeidsprosjekt som satte fokus på sikkerheten ved enkelte utvalgte produkter. Tilsyn er et viktig forvaltningspolistisk virkemiddel, og DSB vil fortsette å utvikle og effektivisere dette virksomhetsområdet i årene som kommer. For å legge et best mulig grunnlag for en slik utvikling vil det i 2007 bli utarbeidet en tilsynsstrategi for den samlede tilsynsvirksomheten. Tilsynet med departementene ble videreført med seks nye tilsyn. Erfaringene er at departementene har utviklet gode beredskapssystemer og at øving av disse har gjort beredskapen stadig bedre. Dramatiske hendelser som flodbølgekatastrofen i Asia har gitt nyttige erfaringer og satt fart i arbeidet. En del forbedringspunkter er avdekket og spesielt er det behov for at flere departementer øver planverket sitt i større grad sammen med andre aktører i forvaltningen. DSB utarbeidet våren 2007 en rapport med sammenstilling av funn, erfaringer og felles utfordringer basert på tilsyn med alle departementene, og det skal utgis en ny veileder for samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeidet i departementene. Den andre runden med departementstilsyn starter opp høsten

11 Fylkesmannen råder over et sett av virkemidler (tilsyn, veiledning, øvelser og planarbeid), som samlet skal gi DSB en god oversikt over arbeidet som utføres lokalt og sentralt på samfunnssikkerhets- og beredskapsområdet. DSB har i 2006 gjenopptatt og utviklet sitt tilsyn med fylkesmannen. Det ble gjennomført to tilsyn i løpet av høsten og et tredje ble påbegynt. Erfaringer fra tilsynet viser at fylkesmannsembetene prioriterer de kommunerettede aktivitetene som tilsyn og øvelser. Det er et sterkt fokus på å ivareta rollen som veileder/rådgiver for å bidra til at kommunene er bevisst sitt ansvar og forberedt på å håndtere ulike hendelser. Fylkesmannen følger også opp i hvilken grad kommunene ivaretar det forebyggende arbeidet i arealplanleggingen ved å sikre at det gjennomføres ROSanalyser. DSB er organisert i fem regioner som utfører tilsyn med elsikkerheten. Regionene fører tilsyn med virksomheter som har produksjon og distribusjon av elektrisitet, industrivirksomheter med høyspenningskonsesjon, elektromedisinsk utstyr og elektriske installasjoner i helseforetak, samt maritime elektriske anlegg på land og på skip. I 2006 gjennomførte regionene ca. 700 tilsyn med elsikkerheten og dette representerer en klar økning fra Fra tilsynet ble det avdekket forhold som tilsier at nettselskaper som produserer og distribuerer elektrisitet må prioritere å forbedre vedlikehold på sine anlegg i årene fremover. Vedlikehold og forebyggende arbeid nedprioriteres åpenbart i flere virksomheter, blant annet som følge av et økende krav til økonomisk lønnsomhet. HMS-arbeidet i virksomhetene må bli bedre, og spesielt gjelder dette for rapportering av avvik, risikovurderinger og dokumentering ved tilstandskontroll av anlegg. Tilsynet med industrivirksomheter med høyspenningskonsesjon har vist at det er mangelfullt vedlikehold av anleggene og at anleggsdokumentasjon av sikkerhetskrav er mangelfull. Tilsyn med elektromedisinsk utstyr og elektriske innretninger i helseforetak viser at det er mangler ved forebyggende vedlikehold på de elektriske installasjonene og mangelfull opplæring av ansatte på elektroavdelingene. De kliniske legene, som brukere av det stadig mer avanserte elektromedisinske utstyret på sykehusene, trenger også mer opplæring og trening på utstyret. I tilsynet med virksomheter på området maritime elektriske anlegg ble det avdekket alvorlige forhold forårsaket av elektroinstallatørenes manglende kvalitetssikring og sluttkontroll. Dette gjelder både for installasjoner av nyanlegg og vedlikehold på eksisterende anlegg. I små rederier nedprioriteres vedlikehold som følge av dårlig økonomi og mangelfull kunnskap om sikkerhet ved de elektriske anleggene, mens erfaringene viser at større rederier gjennomgående har en bedre standard på anleggene. Generelle utfordringer innen elsikkerhetsområdet er den økende tilgang av useriøse installasjonsvirksomheter. Dette går ut over kvaliteten på utført arbeid i bransjen, og det er også økende mangel på elektrofagfolk til sentrale stillinger. Tilsyn med farlige stoffer og transport av farlig gods er relatert til enhver håndtering av eksplosjonsfarlig, brannfarlige og trykksatte stoffer og transport av farlig gods på veg og jernbane. Produksjon, oppbevaring og behandling av brannfarlig vare er et område hvor tilsynet har vært konsentrert om håndtering av LPG 5 tilknyttet fyllestasjoner for flasker og autogass. Gjennomgående er det avdekket at tilstanden på virksomhetenes tekniske utstyr har vært godt. På HMS-siden er de fleste avvik og anmerkninger registrert i form av manglende dokumenterte prosedyrer, registreringer og risikokartlegging. I storulykkevirksomheter ble det avdekket mangler ved dokumentasjon av styringssystem og rutiner, samt oppfølging av disse. Dette gjelder spesielt daglige sikkerhetsrelaterte rutiner. Manglene er både relatert til fagregelverk, internkontrollforskriften og storulykkeforskriften. For virksomheter med kjelanlegg og ammoniakkanlegg har tilsynet som tidligere år avdekket til dels alvorlige mangler på områder som risikovurdering av virksomhetens ulike aktiviteter, tilstandskontroll av utstyr tilknyttet behandling av damp og ammoniakk, og utarbeidelsen av beredskapsplaner. 5 LPG: Liqufied Petroleum Gas 10

12 Av sikkerhetshensyn er det på området lagring av eksplosiv vare de siste årene stilt strengere krav til det generelle sikkerhetsnivået. Dette har resultert i at mange lagre er avviklet, og de seriøse aktørene som er igjen jobber aktivt for å tilfredsstille de nye, strengere kravene til innbruddsikkerheten. Bransjen selv har sett seg lei på useriøse aktører som ikke følger opp sikkerheten og har iverksatt tiltak for å ordne opp i disse forholdene. Tilsyn med virksomheter som utfører sprengningsarbeid viser at det fortsatt skjer for mange uhell på dette området. Gjennomgående årsak til uhellene er manglende planlegging og utarbeiding av sprengningsplaner og salveplaner. Dette er imidlertid et område som det jobbes bevisst med i bransjeorganisasjonene. På området transport av farlig gods er det fortsatt virksomheter som ikke har sikkerhetsrådgiver på plass, og det må arbeides mer seriøst med sikringsplaner. Fra tilsynet med de kommunale brannvesen er hovedtyngden av avvikene knyttet til manglende innsatsplaner for viktige risikoobjekter, og dernest avvik innenfor området dokumentasjon, røykdykking og utstyr. DSBs erfaring er allikevel at utviklingen i brannvesenet er positiv, men små kommuner har større problemer med å følge kravene i lovverket enn andre kommuner. Dette skyldes blant annet at små kommuner ikke har fulltidsstillinger i brannvesenets ledelse og i forebyggende avdeling. Erfaring viser at samarbeid mellom kommuner og brannvesen til større enheter gir en mer effektiv utnyttelse av ressurser regionalt og det styrker håndteringsevnen ved større hendelser. En ny veileder om myndighetsutøvelse skal øke kvaliteten på tilsynsarbeidet gjennom å sikre korrekt, systematisk, enhetlig og forutsigbar myndighetsforvaltning. Veilederen er et tilbud til brann- og feiervesen, og kan innarbeides i lokale internkontroll- og saksbehandlingssystemer. Tilsynet med forbrukerprodukter og tjenester skal bidra til at produsenter, importører, forhandlere og tilbydere av tjenester jobber systematisk for tilfredsstillende sikkerhet av produkter og tjenester. Systemrettede tilsyn med sikkerheten ved lekeplassutstyr er gjennomført for første gang, og forhold som ble avdekket samt skader og uhell på området tilsier at det er viktig å fokusere på vedlikeholdsansvaret kommunen har som eier av lekeplassutstyr. Ansvaret som påligger eier av lekeplassutstyret iht. lekeplassforskriften og internkontrollforskriften er ikke godt nok kjent i kommuneforvaltningen. Markedskontroll av elektriske produkter ble høyt prioritert i 2006 som følge av at DSB deltok i et europeisk samarbeidsprosjekt. Det lokale eltilsyn (DLE) utfører markedskontrollene for DSB og i alt ble 180 virksomheter besøkt hvor ca produkter av type flyttbare lamper, oljeovner og andre produkter ble kontrollert. I 2006 ble 35 øvelser planlagt og gjennomført av DSB og øvelsene varierte i omfang og karakter fra fullskalaøvelsen «Øvelse Oslo 2006» til de langt mindre table-top 6 øvelsene. Samfunnets evne til å håndtere store katastrofer er avhengig av en god grunnberedskap. «Øvelse Oslo 2006» ble initiert av Justis- og politidepartementet for å øve samfunnets evne til å håndtere en katastrofe som et omfattende terroranslag ville utgjøre. Dette var første gang alle nivåer i nød- og beredskapsetatene deltok i samme øvelse; det operative rednings- og behandlingsapparatet, kommunen, fylket, direktorater, departementer og regjeringen. 6 En table-top øvelse er et tenkt krisescenario som håndteres som en skrivebordsøvelse 11

13

14 Tilsyn med departementene På vegne av Justisdepartementet fører DSB tilsyn med kvaliteten på departementenes samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeid. Tilsynet er forankret i kongelig resolusjon av 3. november 2000: «Instruks om innføring av internkontroll og systemrettet tilsyn med det sivile beredskapsarbeidet i departementene». Instruksen gjelder for det sivile beredskapsarbeid og omfatter ikke det militære forsvar. DSB skal skaffe seg et oversiktsbilde over det sivile samfunns forebyggende sikkerhets- og beredskapsarbeid på tvers av sektorer. Dette innebærer blant annet systemrettede tilsyn med departementene, men også hjelp til å gjennomføre øvelser og kompetansetiltak. Hovedhensikten med tilsynet er å bidra til en utviklings- og forbedringsprosess på samfunnssikkerhets- og beredskapsområdet, og tilbakemeldinger fra departementene bekrefter at DSBs tilsyn bidrar til økt fokus på dette arbeidet både før, under og etter selve tilsynet. Temaer for tilsynet Tema for tilsynene er kvaliteten på beredskapsarbeidet knyttet til planlegging, forberedelser og håndtering av kriser og katastrofer innenfor det enkelte departements sektoransvar. Sentrale tema i tilsynene er knyttet til organisering og styring, ansvar og roller, målstruktur, sårbarhetsvurderinger, kriseplanverk, informasjonsberedskap, øvelser og styringsdialog med underliggende etater. nærhet likhet ansvar Analyser (ROS & scenarier) Oppdatert planverk Hensiktsmessige øvelser Tilsyn (Solbraa-Bay, Knudsen, 2003; St.meld. nr 37 ( )) Et trygt og robust samfunn der alle tar ansvar Fig.1 Lysark viser fundamentet og hovedtemaene ved departementstilsyn (Kilde: Øistein Knudsen jr., DSB. 2006) 13

15 Planlegging og gjennomføring Tilsynene gjennomføres nå med en syklus på tre år, og i perioden er det gjennomført 10 departementstilsyn. I løpet av første halvår 2007 vil alle departementene, med unntak av Forsvarsdepartementet som er fritatt, ha vært gjenstand for tilsyn. DSB førte i 2006 tilsyn med følgende departementer: Finansdepartementet, Arbeids- og inkluderingsdepartementet, Barne- og likestillingsdepartementet, Utenriksdepartementet, Kunnskapsdepartementet og Kommunal- og regionaldepartementet. Hovedinntrykk og forbedringspunkter Hovedinntrykk fra tilsynene er at det har vært en positiv utvikling i samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeidet i departementene i de senere årene. Dette er knyttet til: Bevissthet rundt prinsippene om ansvar, nærhet og likhet Holdninger og bevisstgjøring til arbeidet med samfunnssikkerhet og beredskap Ledelsens engasjement og deltakelse i samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeidet Bedre organisatorisk forankret koordineringsansvar. Det er behov for å styrke forankringen av samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeidet på tvers i departementene. I noen tilfeller er det viktig at ledelsen involverer seg mer, men først og fremst bør fagavdelingene få bedre kjennskap til og involvere seg mer på dette området. Departementene bør systematisere arbeidet med å kartlegge risiko- og sårbarhetsutfordringene i egen sektor. En slik kartlegging utgjør et viktig grunnlag for å utvikle planverk, gjennomføre øvelser og vurdere andre tiltak for å redusere sannsynlighet for eller begrense konsekvenser av uønskede hendelser. Departementene anbefales også å utvikle scenarier som et supplement til ROS-analysene for å kvalitetssikre planverk og danne grunnlag for øvelser. Alle departementene har et planverk for krisehåndtering. Det er imidlertid ulik grad av systematikk knyttet til utvikling, oppdatering, revisjon og vedlikehold av planene. For enkelte av departementene anbefales bare mindre justeringer av planverk og rutiner, mens for andre departementer er det nødvendig med mer omfattende tilsyn. Videre er det i varierende grad gjennomført implementeringsprosesser for å sikre forankring og eierskap til planverket. Det er gjennomgående behov for å gjennomføre/delta i flere øvelser, og det er også behov for å utvikle en øvelsesstrategi eller øvelsesplan. De fleste departementene bør også i større grad øve sammen med relevante underliggende etater. Systematiske rutiner for å evaluere øvelser og hendelser med påfølgende revisjon av planverk mangler i de fleste departementer. Det bør innføres tydeligere krav og forventninger på samfunnssikkerhets- og beredskapsområdet i styringsdialogen med de underliggende etatene. Videre planer for tilsynet DSB utarbeider våren 2007 en rapport med sammenstilling av funn, erfaringer og felles utfordringer basert på tilsyn med alle departementene unntatt Forsvarsdepartementet. I løpet av 2007 vil DSB også utarbeide en ny veileder for samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeidet i departementene. Parallelt vil det utvikles et opplegg for den andre runden med departementstilsyn som starter opp høsten Rapporten, veilederen og det nye opplegget blir presentert på et erfaringsseminar høsten 2007 hvor alle departementene er invitert. Hensikten med seminaret er også å skape en felles arena for å diskutere tverrsektorielle problemstillinger hvor Justisdepartementet (JD) med sin samordningsfunksjon har en sentral rolle. 14

16 Tilsyn med fylkesmannen Fylkesmannen er aktiv pådriver og veileder overfor kommunene i arbeidet med samfunnssikkerhet og beredskap. Embetet skal ha oversikt over de viktigste samfunnssikkerhets- og beredskapsmessige utfordringene i fylket. Oversikten skal knyttes til særskilte risikoområder, som aktuelle risikovirksomheter, kritisk infrastruktur og kritiske samfunnsfunksjoner. Fylkesmannen råder over et sett av virkemidler (tilsyn, veiledning, øvelser og planarbeid) som samlet gir DSB en god nasjonal tilstandsoversikt over arbeidet som utføres lokalt og sentralt på samfunnssikkerhetsog beredskapsområdet. Som et ledd i ytterligere å forbedre direktoratets samlede oversikt har DSB i 2006 gjenopptatt og utviklet sitt tilsyn med fylkesmannen. DSB har ikke gjennomført tilsyn med fylkesmannens samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeid siden 2003, men metodisk gjennomføres tilsynene slik det ble gjort i Det er ikke foretatt noen sammenlikning av resultater fra tilsyn i perioden mot tilsyn i Fylkesmannen skal bidra til at det blir gjennomført nødvendige forebyggende og beredskapsmessige tiltak som sikrer kommunene mot ekstraordinære påkjenninger i fred og under kriser og krig. De skal se til at kommunene gjennomfører risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS) i areal- og reguleringsplanleggingen og fokusere på tiltak som reduserer konsekvenser av ekstremhendelser som storm, ras og flom. Alle embetene rapporterer at tilsynene med kommunene har vært nyttige for videreutvikling av samfunnssikkerhet og beredskapsarbeidet. Tilsynene har også vært en god anledning til å presentere overordnede styringssignaler innen samfunnssikkerhet og beredskap for kommunene. Temaer for tilsynet DSB har etatsstyringsansvar for fylkesmannen relatert til samfunnssikkerhet og beredskap. Fylkesmannen får årlig et embetsoppdrag som er en felles oppdragsbeskrivelse fra 11 departementer med innspill fra relevante underliggende etater. DSB er ansvarlig for områdene i embetsoppdraget, som beskriver forventninger relatert til fylkesmannens rolle innen samfunnssikkerhet og beredskap, og omhandler følgende ansvarsområder: Regional samordner innen samfunnssikkerhet og beredskap Veileder og pådriver overfor kommunene Forebyggende samfunnssikkerhet i arealplanleggingen Samordning ved ekstraordinære kriser i fred, sikkerhetspolitiske kriser og krig Sivilt-militært samarbeid. DSBs tilsyn med fylkesmannens samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeid kan ses på som et av flere virkemidler som benyttes i relasjonen mot fylkesmannsetaten. I tillegg til tilsyn, gjennomfører DSB øvelser, fagsamlinger og etatsstyringsmøter. Følgende tema er prioritert i tilsynene i 2006: Organisering av embetet for å sikre forebygging og håndtering av kriser Forberedelse til å håndtere kriser kriseplaner Rutiner for planlegging, gjennomføring og oppdatering av tilsyn med kommunene Fylkesmannens system for å følge opp at forebyggende samfunnssikkerhet ivaretas i arealplanleggingen i kommunene Oppfølging av forrige tilsynsrapport. 15

17 Utvelgelse av tilsynsobjekter For DSB var det i 2006 maktpåliggende å starte opp igjen tilsynet med fylkesmannens beredskapsarbeid. Utvelgelsen av tilsynsobjekter ble foretatt ut fra hensynet til: Tidspunkt for siste tilsyn Tidspunkt for siste øvelse Tidspunkt for siste kontaktmøte eller etatsstyringsmøte. Planlegging og gjennomføring Justis- og politidepartementet gir DSB føringer om å gjennomføre tilsyn med fylkesmannens samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeid gjennom tildelingsbrevet. Dette var fra 2. halvår 2006 igjen en prioritert aktivitet i DSB. Det ble gjennomført to tilsyn i løpet av høsten og et tredje ble påbegynt. Dette var hos Fylkesmannen i Rogaland, Telemark og Vest-Agder. Tilsynet med fylkesmannen er gjennomført etter den samme metoden som tilsynet med departementene. De gode erfaringene DSB har høstet i tilsynet med departementene er videreført til tilsynet med fylkesmannen. Hovedinntrykk og forbedringspunkter Hovedinntrykket fra tilsynet med fylkesmannen er at det er en sterk bevissthet i embetene om deres rolle i det forebyggende beredskapsarbeidet og ved en eventuell hendelse. Det ser ut til å være varierende bevissthet rundt fagavdelingenes rolle i det samlede beredskapsarbeidet. Embetene prioriterer de kommunerettede aktivitetene som tilsyn og øvelser, og er seg bevisst sin rolle som veileder og rådgiver overfor kommunene. Antall personer i beredskapsstaben er redusert de siste årene. For enkelte embeter ser det ut til at arbeidet med de kommunerettede aktivitetene kan gå utover egne beredskapsoppgaver som oppdatering av eget planverk, øvelser og opplæring. Erfaringer fra tilsyn i 2006 viser at fylkesmannsembetene prioriterer de kommunerettede aktivitetene som tilsyn og øvelser. Det er et sterkt fokus på å ivareta rollen som veileder/rådgiver for å bidra til at kommunene skal være bevisst sitt ansvar og forberedt på å håndtere ulike hendelser. Fylkesmannen følger også opp hvordan kommunene ivaretar det forebyggende arbeidet i arealplanlegging ved å sikre at det gjennomføres ROS-analyser. I de tre embetene DSB har ført tilsyn med i 2006 er det ulik status når det gjelder oversikt over risiko- og sårbarhetsutfordringene i fylket (fylkes-ros). Embetene har ulik oppfatning av hva fylkes-ros skal brukes til, både i det forebyggende beredskapsarbeidet og for den operative rollen fylkesmannen kan få. DSB etterspør en sterkere bevissthet for å bruke fylkes-ros som et grunnlag for å kvalitetssikre planverket og som grunnlag for øvelser. 16

18 Tilsyn med elsikkerheten DSB har ansvar for generell sikkerhet forbundet med drift og bruk av elektriske anlegg og elektrisk utstyr og skal dokumentere status og utvikling på samfunnssikkerhetsområdet. DSB er organisert i fem regioner som utfører tilsyn med elsikkerheten. Regionene fører tilsyn med virksomheter som har produksjon og distribusjon av elektrisitet, industrivirksomheter med høyspenningskonsesjon, elektromedisinsk utstyr og elektriske installasjoner i helseforetak samt tilsyn med maritime elektriske anlegg på land og på skip. DSB har også et ansvar for oppfølging av Det lokale eltilsyn (DLE) som er pålagt en myndighetsoppgave overfor nettselskaper og andre virksomheter som har konsesjon for distribusjon av elektrisk kraft. Temaer for tilsynet Nettselskapene har et samlet ansvar for leveringssikkerhet av elektrisitet i Norge, og det tilsier høy oppmerksomhet fra DSB. Prioriterte temaer for tilsyn i 2006 på området produksjon og distribusjon av elektrisitet: Skogrydding langs luftledninger - høyspenning Skogrydding langs luftledninger - lavspenning Mastekontroll kartlegging av metode, kontrollsyklus, resultat osv. Nøytralpunktsbehandling Kontroll av nettstasjoner Spenningstransformatorer: kontroll av ledningsforbindelser fra spenningstransformatorer til første sikring jord-/kortslutningssikker forlegning Ombygging av eldre mastearrangement og kartlegging av anlegg Småkraftverk Sluttkontroll samsvarserklæring (forskrift om elektriske forsyningsanlegg, fef 3-1) Kontroll av rutiner for behandling av reléplaner og relékontroll Driftsleders myndighet og plassering i organisasjonen. Temaer for tilsyn med elektromedisinsk utstyr i helseforetak ble valgt ut fra samlet kunnskap fra tidligere tilsyn, samt fra resultater av innrapporterte hendelser der elektromedisinsk utstyr var involvert. Temaer for 2006 var behandlingshjelpemidler, helse-, miljø- og sikkerhet, bruk og vedlikehold, elektroinstallasjoner og prehospital tjeneste (ambulansetjenesten). Utvelgelse av tilsynsobjekter Nettselskaper som tilsynsobjekt ble valgt ut fra risikofaktorer som påvirker strømforsyningen og som kan medføre fare for liv og helse. De største produksjonsselskapene har derfor årlige tilsyn, mens mindre produksjonsselskaper (småkraftverk) skal ha tilsyn noe sjeldnere. Større industribedrifter har også årlige tilsyn fordi man her finner igjen mange av de samme risikofaktorene som for nettselskapene. Generelt legges også til grunn DSBs kjennskap til anleggene, innkomne meldinger om elulykker og om virksomheten er under omorganisering. 17

19 Utvelgelse av tilsyn med helseforetak skjer på bakgrunn av en risikovurdering og med bakgrunn i samlet kunnskap om virksomhetene fra tidligere tilsyn. På området maritime elektriske anlegg velger ikke DSB selv tilsynsobjekter, men forholder seg til bestemmelser og prioriteringer fra Sjøfartsdirektoratet. Planlegging og gjennomføring I 2006 gjennomførte regionene totalt 701 tilsyn med elsikkerheten. Det var planlagt å gjennomføre 779 tilsyn, et avvik på 78 tilsyn. Allikevel representerer dette en økning på omtrent 100 tilsyn fra 2005 til Avviket fra planlagt aktivitet kan forklares ved forhold som DSB ikke har kontroll over. For det første initierte Sjøfartsdirektoratet færre tilsyn med maritime anlegg i region nord enn de hadde planlagt, og for det andre hadde region øst redusert bemanning på tilsynsområdet. Produksjon og distribusjon av elektrisitet Industrivirksomheter med høyspenningskonsesjon Elektromedisinsk utstyr og elektriske installasjoner i helseforetak Maritime elektriske anlegg Tilsyn med importører Det lokale eltilsyn (DLE) 29 Andre tilsyn (anlegg og virksomheter) Fig.2 Fordeling av antall tilsyn med elsikkerheten Forhold som ble avdekket Tilsynet med 187 nettselskaper for produksjon og distribusjon av elektrisitet viser at avvikene er jevnt fordelt på de 11 prioriterte temaene. HMS-arbeidet i virksomhetene må fortsatt bli bedre og spesielt gjelder dette for rapportering av avvik, risikovurderinger og dokumentering ved tilstandskontroll av anlegg. Fortsatt er jordingsforholdene for dårlige i nettet mange steder og det gir mange jordfeil. Skogryddingen er blitt bedre selv om det fortsatt gjenstår en del arbeid spesielt på lavspentlinjene. Tilsynet med 81 industrivirksomheter med høyspenningskonsesjon har vist at det er mangelfullt vedlikehold av anleggene, og at anleggsdokumentasjon av sikkerhetskrav er mangelfull hos en del virksomheter. Det er også feil merking eller mangelfull merking av høy- og lavspentanlegg, samt at flere virksomheter ikke har oppdatert prosedyrer og rutiner i henhold til gjeldende sikkerhetsforskrifter. 18

20 Det ble gjennomført 24 tilsyn med elektromedisinsk utstyr og elektriske innretninger i helseforetak, og avvikene fordeler seg jevnt for de utvalgte temaene. Det er mangler ved forebyggende vedlikehold på de elektriske installasjonene og mangelfull opplæring av ansatte på elektroavdelingene. Kliniske leger viser store fremskritt i bruken av det stadig mer avanserte elektromedisinske utstyret, men fortsatt er det et potensial for bedre opplæring for å sikre en god pasientbehandling. Behandlingshjelpemidler er livsopprettholdende elektromedisinsk utstyr som blir brukt av pasienter i sine hjem. Hovedproblemet er at helseforetakene ikke kontrollerer at den elektriske installasjonen blir brukt på en driftssikker måte. Ambulansetjenesten er en ny oppgave som er tillagt flere helseforetak. Tjenestens organisering og oppgaveløsing ser ut til å fungere på en meget tilfredsstillende måte. I tilsynet med 331 virksomheter på området maritime elektriske anlegg ble det avdekket alvorlige forhold forårsaket av elektroinstallatørenes manglende kvalitetssikring og sluttkontroll. Dette gjelder både for installasjoner av nyanlegg og vedlikehold på eksisterende anlegg. I små rederier nedprioriteres vedlikehold som følge av dårlig økonomi og mangelfull kunnskap om sikkerhet ved de elektriske anleggene, mens erfaringene viser at større rederier har gjennomgående en høyere standard på anleggene. Samarbeidet med Sjøfartsdirektoratet rundt planlegging og gjennomføring av tilsynet med maritime elektriske anlegg fungerer godt. I 2006 behandlet regionene på vegne av DLE over 50 saker som gjaldt klager på utført arbeid av installasjonsvirksomheter på elektriske anlegg. Av disse fikk 18 virksomheter varsel om tvangsmulkt, mens fem virksomheter ble ilagt mulkt av til dels betydelig størrelse. Utviklingstrekk Produksjon av elektrisitet i små kraftverk blir stadig mer vanlig. Det medfører mange nye aktører på produksjonssiden, og disse benytter ofte profesjonelle aktører til å bygge og drifte anleggene. De store produksjonsanleggene er veletablerte og veldrevne. Ved tilsyn med disse anleggene finner en derfor sjelden alvorlige feil eller mangler. Det er likevel viktig å fortsette med å føre tilsyn med disse anleggene fordi feil i anleggene kan få store sikkerhetsmessige og samfunnsmessige konsekvenser. En positiv trend ved virksomheter som distribuerer elektrisitet er at standarden på de elektriske anleggene i industrien stadig blir bedre. For nettselskapene er det derimot en utfordring å opprettholde standarden på de elektriske anleggene da det viser seg at økt fokus på økonomiske resultater har gitt mindre ressurser til vedlikehold. Det har i mange år vært krav om årlig befaring av høyspenningslinjene, og elverkene har jevnt over gode rutiner for vedlikehold. Dette har ført til mer systematisk skogrydding langs høyspenningslinjene nå enn tidligere (se bildet). Mange feil og mangler i nye anlegg skyldes mangelfull sluttkontroll. Krav til samsvarserklæring og tilhørende dokumentasjonskrav i ny forskrift om elektriske forsyningsanlegg vil trolig føre til bedre rutiner på dette området. Disse kravene vil DSB ha sterk fokus på ved tilsyn i Industrivirksomheter med høyspenningskonsesjon opplever et økende press i forbindelse med krav til økonomisk lønnsomhet og manglende tilgang på elektrofagfolk. Dette kan på sikt bli et sikkerhetsproblem, men DSB har så langt ikke funnet avvik som konkret kan knyttes til disse forholdene. Det systematiske vedlikeholdet i virksomhetene er jevnt over bra, men også her har økonomien betydning for hvor mye som blir investert i oppgradering og utskifting av anlegg. Tilsyn med elektromedisinsk utstyr og elektriske innretninger i helseforetak viser en utvikling ved at alle somatiske sykehus nå er organisert i helseforetak, og at sykehusene har vært gjennom en betydelig reorganisering de siste år. 19

21 Kunnskap om risiko ved bruk av elektromedisinsk utstyr og opplæring i dette utstyret har de senere år vært vanskelig for sykehusene og helseforetakene å håndtere. Flere helseforetak lager nå egne opplæringsprogram for å rette opp dette forholdet også på regionalt nivå. På området maritime elektriske anlegg har mangel på elektrofagfolk i Norge ført til utstrakt innleie av arbeidskraft fra utlandet, særlig gjelder dette ved installasjoner av større nyanlegg. Dette har gitt nye utfordringer for rederiene når det gjelder oppfølging av kvaliteten på utført arbeid. DSB vil derfor bruke mer ressurser på tilsyn på dette området fordi det antas at denne trenden vil vedvare og forsterkes. Det bygges flere maritime anlegg med elektrisk framdrift enn før. Slike anlegg er mer kompliserte enn konvensjonelle anlegg, og det medfører strengere krav til testing. DSB vil delta aktivt på slike tester. For periodiske tilsyn med eksisterende anlegg er det fortsatt en trend at vedlikeholdet generelt sett er bra på skip eid av større rederier. Sjøfartsdirektoratet setter krav til at disse rederiene skal ha implementert et vedlikeholdssystem. For mindre skip (fiskefartøy og lasteskip) er standarden på vedlikeholdet av de elektriske anleggene langt mer variabelt. Glimt fra tilsynsarbeid ved regionene Det praktiske tilsynsarbeidet ved regionene utføres hovedsakelig ved elverk, skip og industri. Regionene fører også tilsyn med andre elektriske anlegg, som ikke har strømforsyning fra elverkenes nett. DSB gjennomførte derfor sommeren 2006 tilsyn med elektriske anlegg på fiskeværet Grip, som fram til sammenslåingen med Kristiansund i 1964 var Norges minste kommune. Bygningsmassen på Grip består hovedsakelig av verneverdig tett trehusbebyggelse (ca. 60 hus), herunder en stavkirke fra 1400-tallet. På grunn av faktorer som lang innsatstid for brannvesen, manglende trykkvann og vindutsatt beliggenhet, kan en brann få store konsekvenser. Huseierforeningen på Grip har bekostet kontroll av elektriske anlegg i boligene, men ved tilsynet ble det avdekket flere avvik ved forsyningsanlegget. Forhåpentligvis vil utbedring av avvik ved forsyningsanlegget samt DSBs oppfølging av forbedringspunktene påpekt ved boligkontroller bidra til at denne uerstattelige kulturverdien ikke går tapt i brann. Grip, en øygruppe 14 km nordvest av Kristiansund Grip fyr (1888). (Foto: DSB) 20

22 Region Sør-Norge gjør tilsyn med flyttbare oljerigger DSB fører tilsyn med elektriske anlegg om bord i flyttbare offshoreenheter med norsk flagg eller som har Letter of Compliance (LOC). LOC innebærer at enheter har utenlandsk flagg, men skal følge norsk regelverk mht. krav til teknisk utrustning. Denne tilsynsvirksomheten er et spesialfelt som utføres av Region Sør-Norge i Kristiansand i henhold til en egen samarbeidsavtale med Sjøfartsdirektoratet. Nybygg har store verdier og kompliserte anlegg I 2006 var ni rigger/skip under planlegging eller bygging. Åtte bygges i Sør-Korea, mens et bygges i Norge. Byggekostnadene for en halvt nedsenkbar borerigg ligger på anslagsvis 3,5 milliarder kroner, mens et boreskip koster opp mot 4,0 milliarder kroner. Det dreier seg derfor om store verdier og kompliserte anlegg. Byggetilsyn på vegne av Sjøfartsdirektoratet Et byggetilsyn starter som regel med møter med eier og verft. Da informerer DSB om sertifiseringsprosedyre og kommunikasjonslinjer mellom byggeverft, eier og DSB i byggeperioden. Det informeres om forskrifter, standarder og om problemer som erfaringsmessig kan oppstå underveis. Videre gjennomgås elektroteknisk dokumentasjon, og i tillegg behandles soneplan på vegne av Sjøfartsdirektoratet. Grunnen til dette er at denne planen har sammenheng med valg av elektrisk utstyr i eksplosjonsfarlige områder. I løpet av byggeperioden foretas normalt fire tilsyn. Siden nybyggingsvirksomheten i 2006 avgrenset seg til to verft i Korea (Samsung- og Daewoo-verftet), var det hensiktsmessig å kombinere tilsynet med flere prosjekter. Årlige tilsyn med sertifiserte innretninger For å kunne beholde sertifikatene er flyttbare innretninger avhengig av at det foretas årlige tilsyn. Dette er regulert i internasjonalt regelverk. I 2006 hadde DSB 15 eksisterende enheter som det skulle føres tilsyn med. Antallet har sunket de siste årene, og dette skyldes kostnadene ved å opprettholde norske sertifikater. Region Sør avholder et byggetilsyn med med eier og verft (Foto: Per Raymond Næss, DSB) Nybygging i 2006 skjedde ved verft i Sør-Korea 21

23 Stormen Narve utvidet elsikkerhetsbegrep Fra 17. til 22. januar 2006 blåste det storm fra sør og sørøst i store deler av Nord-Norge. Det var også svært kaldt, ned mot 20 C og sterk kuling. I Finnmark ble det i perioder målt liten storm. Stormen fikk navnet Narve. Det spesielle med Narve var varigheten, fralandsvinden og de lave temperaturene. Strømforsyningen i Nord-Norge hadde tidvis store problemer med stabiliteten og var svært nær total kollaps. I ett tilfelle falt Statnetts overføringslinjer fra Kobelv og nordover ut, slik at produksjonen fra kraftverket i Kobelv ikke kunne nyttiggjøres lenger nord. Samtidig falt overføringslinjen ut fra Sverige over Bjørnefjell, og to av Inset kraftverkene i Troms måtte stenge på grunn av ising i inntaksdammene. Dette medførte at deler av byene Tromsø, Alta og Kirkenes måtte kobles ut for å unngå kollaps i strømforsyningen. Selv om ovennevnte tiltak ble gjort, var det frekvensproblemer i nettet som blant annet medførte skader på generatoren ved kraftverket i Porsa. Hyppige inn- og utkoblinger i høyspenningsnettet medførte også et senere havari på generatoren til Statkraft i Svartisen-anleggene. Det var også mange problemer lokalt. Enkelte områder hadde store problemer med salting av isolatorer i høyspenningsanleggene, som medførte mange utfall på grunn av jordfeil i høyspenningsnettet. Vestvågøy i Lofoten hadde flere slike tilfeller av jordingsfeil. Det ble også rapportert om elektriske skader i bolighus som følge av problemer i høyspenningsanleggene. Alt i alt kan en si at stormen Narve ikke skapte de store problemene for befolkningen i Nord-Norge selv om enkelte personer nok hadde sitt å stri med. Resultatet kunne fort ha blitt mer dramatisk dersom strømforsyningen hadde kollapset, for da ville hele befolkningen blitt rammet. Om strømmen hadde blitt borte, ville det vært problemer med å sende ut mannskaper for å utbedre feilene grunnet kombinasjonen sterk vind og kulde. Strømmen ville blitt borte til uværet hadde gitt seg. Dette kunne medført at boligene til store deler av befolkningen ville blitt gjennomfrosset, og med den kulden ville det skjedd raskt. Med en slik situasjon ville det blitt kritisk for dem som må ha hjelp for å klare seg selv. Spørsmålet er om samfunnet hadde klart å håndtere en slik situasjon om den hadde oppstått. Nord-Norge var kanskje nærmere en slik krisesituasjon i januar 2006 enn vi liker å tenke på. 22