Kommunikasjons og dokumentasjonsutfordringer ved sykdomsforverring. Inger Lise Bangstad Fagutviklingssykepleier Sykehuset Levanger

Transkript

1 Kommunikasjons og dokumentasjonsutfordringer ved sykdomsforverring Inger Lise Bangstad Fagutviklingssykepleier Sykehuset Levanger

2 Husker dere definisjonen på sepsis? Definisjon sepsis: To eller flere tegn på SIRS (systemisk inflammatorisk respons syndrom), samt mistenkt eller bekreftet infeksjon SIRS: Temp>38,5 eller < 36 Puls > 90/min Resp.frekvens >20/min eller pco2<4,3 Lekocytter > 12 eller <4 Alvorlig sepsis: Sepsis med organpåvirkning

3 MANGLENDE FERDIGHETER Sykepleiere i sykehus har manglende ferdigheter i å identifisere fysiologisk forverring relatert til luftveier, respirasjon og sirkulasjon Massey D, Aitken LM, Chaboyer W. What factors influence suboptimal ward care in the acutely ill warpatient? Intensive Crit Care Nurs 2009 Aug;25(4):

4 MANGLENDE OPPFØLGING AV DÅRLIGE PASIENTER man overser tydelige kliniske tegn på forverring når sykepleierne rådfører seg med andre, referer de i liten grad til objektive pasientdata kunnskapsmangel dårlig organisering og høy arbeidsbelastning kontinuerlig evaluering, betydning av en lærende kultur Massey D, Aitken LM, Chaboyer W. What factors influence suboptimal ward care in the acutely ill ward patient? Intensive Crit Care Nurs 2009 Aug;25(4):

5 KUNNSKAPSOVERFØRING MELLOM KUNNSKAPSARBEIDERE I KOMPLEKSE ORGANISASJONER Utdrag fra avhandling avlagt ved Handelshøgskolen i København/Danmarks Pedagogiske Universitet for graden Master of Knowledge Management sept Aase Hynne

6 FORMÅLET MED UNDERSØKELSEN Få ny innsikt og kunnskap om prosesser knyttet til kunnskap og kunnskapsoverføring mellom profesjonsarbeidere i et helseforetak sett fra sykepleiernes ståsted Få innsikt i og kunnskap om hvilke faktorer som har betydning for hvorvidt Kunnskapsoverføring lykkes/ikke lykkes av Aase Hynne

7 PROBLEMSTILLINGER : a) På hvilken måte overføres kunnskap om komplekse pasientsituasjoner imellom sykepleierne i et sykehus? b) På hvilken måte overføres kunnskap om komplekse pasientsituasjoner fra sykepleier til vakthavende lege i et sykehus? c) Hvilke faktorer har betydning for vellykket kunnskapsoverføring imellom sykepleierne og til vakthavende lege i et sykehus? av Aase Hynne

8 VALG AV METODE Kvalitativ metode Fokusgruppeintervju av Aase Hynne

9 FOKUSGRUPPEINTERVJU Et intensivt kvalitativt intervju av en liten gruppe mennesker, som er samlet på samme sted for åinngåi en intensiv diskusjon med en diskusjonsleder, som fokuserer diskusjonen på forskjellige delemner innenfor hovedemnet (Kruuse, 2003). av Aase Hynne

10 UTVALG AV INFORMANTER UTVALG AV INFORMANTER SVÆRT LANG SYKEPLEIEPRAKSIS > ÅR LANG SYKEPLEIEPRAKSIS > ÅR MIDDELS LANG SYKEPLEIEPRAKSIS > 5 15 ÅR KORT SYKEPLEIEPRAKSIS < 5 ÅR INTERVJU 1 (pilotgruppa) 4 sykepleiere INTERVJU 2 1 sykepleiere 2 sykepleiere 2 sykepleiere 2 sykepleiere INTERVJU 3 1 sykepleier 4 sykepleiere, 2 sykepleiere Kjønn 6 kvinner 3 menn 3 kvinner 2 kvinner 4 kvinner Tabell 1: Utvalg av informanter til fokusgrupper

11 ANALYSEPROSESSEN Kategorisering temasentrert analyse SEKI modellen som analysemodell Sosialiseringsprosessen individene møtes og overfører taus kunnskap mellom hverandre Eksternaliseringsprosessen individene uttrykker taus kunnskap og deler med gruppemedlemmene. Kombinasjonsprosessen den nye kunnskapen er gjort tilgjengelig for alle medlemmene i organisasjonen Internaliseringsprosessen den nye kunnskapen er internalisert og blitt til taus kunnskap hos den enkelte ansatte av Aase Hynne

12 EKSEMPEL FRA INTERVJU men jeg som nyutdannet, jeg skjønte ikke at pasienten var dårlig at pasienten var urolig og vanskelig åfåkontakt med. Kanskje tolket jeg det som en postoperativ psykose av Aase Hynne

13 FUNN delspørsmål a: Kunnskapsoverføring sykepleierne imellom Taus kunnskap forblir taus Muntlig rapport i vaktskiftet den viktigste arena for kunnskapsoverføring Skriver ikke alltid rapport i EPJ Leser ikke skriftlig rapport i EPJ Ulik kunnskap om sepsis Sepsisprotokoll/prosedyre ukjent av Aase Hynne

14 EKSEMPEL FRA INTERVJU Vi fikk jo knapt lære om respirasjonsfrekvensen, hvor mye som er normalt Vi greier jo ikke å formidle hvor dårlige pasienten er for det eneste vi kan, er åvaske og stelle og snu men at vi ikke lærer de faktiske tegnene på pasienten det nytter jo ikke. av Aase Hynne

15 SÅRBARE I FORHOLD TIL: Tidsfaktor Bemanningssituasjonen/organisering av team Nyutdannet sykepleiere/sykepleiere med kort praksiserfaring (mangel på teori/klinisk kompetanse) Kultur Språkets betydning Gruppejustis Eget fag Kunnskapsprosedyrer av Aase Hynne

16 EKSEMPEL FRA INTERVJU Det som er vanskelig er det åfåformidle disse følelsene vi får før vi har noe konkret for den følelsen, den blir ikke forstått.

17 EKSEMPEL FRA INTERVJU Så ble legen tilkalt da og han ble så sint. Dette godtar jeg ikke sa jeg nå har du en ting ågjøre, og det er at du ringer bakvakta di og får han til åordne opp i dette jeg tar ikke ansvar

18 HOVEDFUNN delspørsmål b: Kunnskapsoverføring fra sykepleier til vakthavende lege; Viktigste arena for kunnskapsoverføring er muntlig rapport via calling/telefon/legevisitt Vakthavende lege svarer ikke alltid på callingen Taus kunnskap forblir taus Språkets betydning Uttrykker seg ekspressivt Liten bruk av medisinsk terminologi Holdninger til egen og andres profesjon Kompetansen etterspørres i liten grad av legene av Aase Hynne

19 EKSEMPEL FRA INTERVJU Jeg gikk jo mye på natta vi hadde en avtale om at når det var noe alvorlig da ringte vi overlegen med en gang og da trodde de på oss og kom eller bare rekvirerte pasienten på intensiv

20 Faktorer for vellykket kunnskapsoverføring: ØKT SAMHANDLING MELLOM PROFESJONSARBEIDERNE Frigjøring av taus kunnskap Klinisk kompetanse/teoretisk kompetanse Bruk av felles terminologi Kunnskapsprosedyrer følges Oppfølging av nyutdannede av Aase Hynne

21 KUNNSKAPSINTENSIVE ORGANISASJONER Kunnskap den viktigste ressursen Høyt utdannet kvalifisert arbeidskraft Omfattende kommunikasjon for åsikre samordning og problemløsning Ofte skreddersydde løsninger til pasienten som derfor er vanskelige årepetere Skjønnspreget og diskuterbar vurdering av kvalitet av Aase Hynne

22 KUNNSKAPSARBEIDERE Ansatte som i stor grad utfører sine arbeidsoppgaver basert på egne spesifikke kunnskaper Kunnskap som innsatsfaktor og effekt Prosessene internt i organisasjonen er ofte forbundet med; Kommunikasjon Koordinering Samarbeid Utvikling av kunnskap Kunnskapen er ofte kompleks med bruk av kunnskap fra mange fagfelt og som innebærer taus og eksplisitt kunnskap av Aase Hynne

23 SYKEPLEIERE OG LEGER SOM KUNNSKAPSARBEIDERE Eksperter på hvert sitt fagfelt (her er det overlapping) To likeverdige profesjoner med ulik kompetanse som er avhengige av hverandres tjenester for ålykkes best mulig i møte med den enkelte pasient av Aase Hynne

24 KUNNSKAP KREVER SPØRSMÅL ANERKJENNE KROPPSLIG URO OG OPPMERKSOMHETEN MOT DET UKJENTE OG UVENTEDE PERSONLIG ENGASJEMENT MEN OGSÅ ET SPØRSMÅL OM SOSIAL STATUS, SOSIALE STRUKTURER, MAKT av Aase Hynne

25 Standardisert observasjon og tidlig intervensjon ved sepsis Samarbeidsprosjekt Hint/Sykehuset Levanger HNT, som det er søkt midler til og som er under planlegging. Bakgrunn for prosjektet: Sykepleiere møter ofte pasienter med sepsis og er de første som triagerer pasienten ved akutt innleggelse. Mange sykepleiere har manglende kunnskaper om tegn og symptomer på SIRS og sepsis(robson et al 2007) Fokuset på pasienter med sepsis har vært sterkest på intensivavdelingene, det har blitt hevdet at det er gjort for lite på sengepostene Robson W, Beavis S, SpittleN: An audit of ward nurses knowledge of sepsis. Nurs.crit.care2007 Robson W, Daniels R: The Sepsis Six: helping patients to survive sepsis. Br.Journ.of Nursing 2008

26 Standardisert observasjon og tidlig intervensjon ved sepsis Surviving Sepsis Campaigne startet i 2004: Internasjonale retningslinjer for behandling av sepsis, på bakgrunn av dokumentasjon av at tidlig diagnostisering og rask adekvat behandling kan øke overlevelse. Tidlig identifisering av sepsis, hurtig administrasjon av væske, intravenøs antibiotika og væskebehandling avgjørende for prognosen. Målet er å redusere dødelighet med 25% innen 5 år. Dellinger et al. Surviving Sepsis Campaigne: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.crit.care.med.2008

27 Standardisert observasjon og tidlig intervensjon ved sepsis I 2003: Pasienter med bakterievekst i blodkultur registrert i et bakteriemiregister ved Sykehuset Levanger. Fra siste halvdel 2004 er det registrert i hvilken grad pasientene med positiv blodkultur er overvåket i forhold til vitale tegn. Ved Sykehuset Levanger ble evidensbaserte prosedyrer for identifisering, overvåking og behandling innført i Prosedyrene bygger på anerkjente SIRS kriterier Vitale tegn som skal overvåkes er: Temp., Blodtrykk, Puls, Respirasjonsfrekvens,O2 metning, Bevissthet, Diurese

28 Observasjonsregimer i henhold til prosedyre 1: SIRS stabil pasient: x 1 per vakt x3/døgn. Obs urinproduksjon. 2: Sepsis, SIRS med tegn til organpåvirkning: x 2 per vakt x6/døgn. Måle døgnurin og væskeinntak.bevissthetsnivå 3: Alvorlig sepsis med hypotensjon og organpåvirkning: Hver ½time. Intensiv

29 Resultater av registreringer av vitale mål : Temperatur er det vitale parameteret som i størst grad ble målt observasjon og dokumentasjon samsvarer i nokså stor grad med prosedyren. Blodtrykk: Dokumentert at kun 19% av pasientene med sepsis har blitt fulgt opp(dokumentert) med måling av blodtrykk hver 4.time(6 ganger/døgn) Måling av respirasjon, puls, bevissthet, diurese mangelfullt dokumentert i pasientkurvene.

30 Registreringene viser at etterlevelse av prosedyrene er mangelfull. For å kunne vurdere pasienten og oppdage en forverring er systematisk observasjon og dokumentasjon nødvendig! Ingen av disse arbeidsoppgavene er krevende, det handler mer om en måte ågjøre jobben på. Sykepleiere må vite hvorfor det er viktig å ta vitale tegn!

31 Prosjektets mål: Hovedmål: Finne ut om systematisk undervisning av sykepleiere og sykepleierstudenter fører til raskere identifisering av SIRS/sepsis, bedre overvåking og tidligere oppstart av antibiotika og væskebehandling i henhold til prosedyre for standardisert pasientforløp.

32 Intervensjon: Revidere eksisterende sepsisprosedyrer Forbedre og tydeliggjøre! Blir lagt til lenke til triageringsskjema som angir hastegrad for tilkalling av lege og skal sikre tidlig tilsyn. Blir også lagt til lenke til et standardisert observasjonsskjema, som skal brukes dersom pasienten oppfyller kriteriene for SIRS. Observasjonsskjemaet for overvåkning av alvorlig syke pasienter på sengepost finnes allerede.

33 Systematisk og standardisert undervisning av sykepleiere på alle medisinske og kirurgiske sengeposter, og 2.års sykepleiestudenter som skal ut i klinisk praksis ved Sykehuset Levanger Fagdag 2011 Arbeidsgruppe/ressurssykepleiere fra alle involverte avdelinger som gjennomfører opplæringsmøter for avdelingen og nyansatte Sykepleierstudenter i praksis skal delta på disse møtene og ha fokus og arbeidskrav i forhold til SIRS/sepsis Poster om hurtig og adekvat behandling av SIRS/sepsis

34 Tidsaspekt Prosjektets opplæring starter 2011 Datainnsamling 2012, 2013, 2014 Dataanalyse og skriving av artikkel i 2015

35 SKÅRINGSVERKTØY Modifisert Early Warning Score er et nyttig skåringsverktøy for åidentifisere risikopasienter. Resultatene vil imidlertid være avhengige av flere faktorer. Det kan være vanskelig åvise nytten av skåringsverktøyet uten at man standardiserer hvordan personalet skal respondere ved avvikende verdier. Subbe CP, Davies RG, Williams E, Rutherford P, Gemmell L: Effect of introducing the Modified Early Warning score on clinical outcomes, cardio pulmonary arrests and intensive care utilisation in acute medical admissions. Anaesthesia 2003

36 SKÅRINGSVERKTØY Systemer for å identifisere risikopasienter bør kun brukes som et supplement til klinisk overveielse. Gao H, McDonnell A, Harrison DA, Moore T, Adam S, Daly K et al.: Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying at risk patients on the ward. Intensive Care Med 2007

37 SKÅRINGSVERKTØY Ikke optimal behandling før intensivinnleggelse kan være forårsaket i dårlig organisering, kunnskapsmangel, manglende tilsyn og sviktende evne til å søke råd. Endringer i respirasjonsfrekvens synes åha større betydning ved vurdering av risikopasienter enn puls og blodtrykksendringer Subbe CP, Davies RG, Williams E, Rutherford P, Gemmell L: Effect of introducing the Modified Early Warning score on clinical outcomes, cardio pulmonary arrests and intensive care utilisation in acute medical admissions. Anaesthesia 2003 av Aase Hynne

38 SKÅRINGSVERKTØY Man kan ikke vise at outreach team eller Early Warning Score gir bedre effekt på hverken mortalitet, uplanlagt intensivinnleggelse, reinnleggelse, liggetid eller forekomst av uheldige hendelser. Kun to studier ble inkludert. McGaughey J, Alderdice F, Fowler R, Kapila A, Mayhew A, Moutray M: Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards. Cochrane Database Syst Rev 2007

39 En praksis kan ikke være teoriløs. Er den det er den farlig. En teori kan heller ikke være uten praktisk innsikt, men må være til for praksis, og ny teori må skapes for å forbedre praksis. Florence Nightingale Takk for oppmerksomheten