På tide å pensjonere tuberkulintestene? Dag Gundersen Storla
|
|
- Theodor Erlandsen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 + På tide å pensjonere tuberkulintestene? Dag Gundersen Storla
2 Case Detection Rate (CDR) Defineres som WHOs definisjon Andelen av nye sputum-positive (ss+) tuberkulosetilfeller som blir oppdaget Nye oppdagede ss+ tilfeller Insidens an nye ss+ tilfeller
3 Millennium Target Goals Case Detection Rate over 70 % Millennium Development Goals - A complete listing of the goals, targets, and indicators for MDGs Available from:
4 Tuberkulinundersøkelser Tuberkulinundersøkelser, som benytter Styblo modellen for å bestemme prevalensen og årlig infeksjonsrisiko med Mycobacterium tuberculosis, har inntil nylig vært hovedverktøyet for å bestemme sykdomsbyrden i et samfunn
5 Grunnlaget for Styblo Modellen Nybø (1957) kalkulerte prevalense (P) fra en kjent årlig risiko for å bli infisert med tuberkulose ARTI =1-(1-P) 1/a a er alderen som prevalensen er forventet ved. P=1-(1-ARTI) a Nyboe, J., Interpretation of tuberculosis infection age curves. Bull World Health Organ, (2): p
6 Betingelse: Insidensen forandrer seg ikke med tiden? Nybø innså selv at dette ikke alltid er tilfelle Karel Styblo/WHO Tuberculosis Surveillance and Research Unit (TSRU) utviklet en modell der endring I insidensen over tid er tatt I betraktning Karel Styblo Styblo, K., J. Meijer, and I. Sutherland, Tuberculosis Surveillance Research Unit Report No. 1: the transmission of tubercle bacilli; its trend in a human population. Bull Int Union Tuberc, : p
7 Styblomodellen Cohort X - født et bestemt år b er ARTI utledet fra tuberculin survey nr 1 ved fødselen a er ARTI ved neste survey: ARTI ved en bestemt dato b+x kan kalkuleres som b+(a/2).
8 Limitations of the Styblo Model Modellen ble utviklet ved å bruke nederlandske rekrutter Neglisjerte forskjeller i variabler som kjønn alder klasse fødested
9 Problemer med tuberkulintester Metode Kostander og gjennomførbarhet 1. Spesifisitet 2. Sensitivitet 3. Type tuberkulin 4. Tid 5. Eksponering
10 Problem 1: Lav spesifisitet Kryssreaksjon fra BCG og miljøbakterier Dette var ikke betraktet som noe problem den gangen I Nederland, men er opplagt et problem I de fleste høyendemiske land.
11 Problem 2: SENSITIVITET Kultur-bekreftet TB 100 % McConkey, S.J Evaluation of a rapid-format antibody test and the tuberculin skin test for diagnosis of tuberculosis in two contrasting endemic settings. Int J Tuberc Lung Dis, (3): p % Britton, W.J Sensitivity of human gamma interferon assay and tuberculin skin testing for detecting infection with Mycobacterium tuberculosis in patients with culture positive tuberculosis. Tuberculosis (Edinb), (3): p % Lalvani, A Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis infection by enumeration of antigen-specific T cells. Am J Respir Crit Care Med, (4): p % Liebeschuetz, S Diagnosis of tuberculosis in South African children with a T-cell-based assay: a prospective cohort study. Lancet, (9452): p
12 Problem 3: Resultatet avhenger av tuberkulintype og metode 488 uvaksinerte unge nigerianere testet med Heaf og fire forskjellige tuberkulin/mantoux Vidt spekter fra 32%-62% som ble funnet å være infiserte Onwubalili, J.K., Tuberculin sensitivity in tuberculosis. Afr J Med Med Sci, (3): p
13 Problem 4: Resultatene varierer over tid Kabul, Afghanistan Tuberkulin survey av 7600 barn 6-7 år gamle ARTI 0.34% Tidligere nasjonale surveys: ARTI 1963: 2,55 % ARTI 1978: 3,53 % 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 ARTI Dubuis, M., et al., A tuberculin skin test survey among Afghan children in Kabul. Int J Tuberc Lung Dis, (9): p
14 Problem 5: THE DEGREE OF EXPOSURE AND RISK OF INFECTION: Hva betyr 10 mm utslag? Ingen kjent eksponering Kjent eksponering 10 % sjanse for åvære infisert 70 % sjanse for å være infisert Rust P, Thomas J. A method for estimating the prevalence of tuberculous infection. Am J Epidemiol 1975;311-22
15 Kostnad og gjennomførbarhet De fleste høyendemiske land kan ikke bære kostnadene uten støtte utenfra engangsnåler Tuberkulinet og gjennomføringen er dyrt Må beskyttes mot solskinn og hete Krever trenet personale Verden er i ferd med å slippe opp for tuberkulin
16 INFEKSJONSRISIKO (ARTI) OG SYKDOMSBYRDE Karel Styblo Stabilt forhold Hans Rieder The determination of the risk of infection will not allow estimation of disease incidence in a community Epidemiologic Basis of Tuberculosis Control (IUATLD)
17 Konklusjon Å anta et fast forhold mellom latent og aktiv sykdom Mellom insidens og prevalens Mellom etniske, sosiale og geografisk adskilte grupper i det samme landet Har lav sannsynlighet for å være korrekt
18 Lovende Nye, spesifikke analyser av blodprøver for påvisning av infeksjon med Mycobacterium tuberculosis kan representere et diagnostisk fremskritt, både ved latent tuberkulose og ved mistanke om aktiv tuberkuløs sykdom. Testene krever bare ett besøk, gir et ja/nei-svar, har høy spesifisitet og krever ikke spesielt utdannet personell for setting og tolking. Dersom de lovende erfaringer kan bekreftes i klinisk praksis, kan den kutane tuberkulintesten ha utspilt sin rolle i kontrollen av tuberkulose.
19 Startet med vaksineforskning Gjennom flere årtier har det vært drevet forskning på mykobakterielle antigener. Hovedmålet for denne forskningen har vært ønsket om en mer effektiv vaksine mot tuberkulose enn BCG Interessen har særlig konsentrert seg om proteiner som Mycobacterium tuberculosis utskiller aktivt, da disse trolig setter i gang en immunreaksjon hos den smittede i en tidlig fase av infeksjonen.
20 ESAT 6 og CFP 10 I 1995 karakteriserte en forskergruppe ved Statens Seruminstitutt i København et nytt småmolekylært antigen Det blir utskilt aktivt under bakteriell vekst. Det ble kalt ESAT-6 (6 kda early secretory antigenic target) Proteinet viste seg å ha en uvanlig evne til å provosere en immunrespons i form av produksjon av interferon-γ fra vertens T- lymfocytter. Fra samme genområde hos M tuberculosis, kalt RD1 (region of difference 1), ble det så karakterisert et annet lavmolekylært kultur-filtrat-protein, CFP-10, som kodes av et tilstøtende gen CFP-10 synes å ha de samme egenskaper som ESAT-6, og ved å kombinere de to i en diagnostisk test økes sensitiviteten. van Pinxteren LA, Ravn P, Agger EM et al. Diagnosis of tuberculosis based on the two specific antigens ESAT-6 and CFP10. Clin Diagn Lab Immunol 2000; 7:
21 ESAT-6 og CFP10 I Rd1 regionen er nesten unik for M. tuberculosis BCG og miljø bakterier Felles stamfar M. tuberculosis
22 To kommersielt tilgjengelige assays T-SPOT.TB (ELISPOT) QuantiFERON TB GOLD In-Tube (ELISA) IGRA-tester: Interferon gamma release assays ( (
23 Slik utføres IGRA-testene: QuantiFERON TB Gold er en ELISA-test, måler mengde frigitt IFN-γ T-SPOT.TB er en ELISPOT-test, måler antall IFN-γ produserende T- celler AMB Kran, Kilde: Nature Clinical Practice Rheumatology (2007)
24 IGRA korresponderer bedre med eksponering BCG-vaksinert gruppe på 216 personer i Japan uten kjent tuberkuloseeksponering: Kun 2 % positiv Quantiferon-test, mens 65 % av de 113 som hadde tilgjengelig tuberkulintest Ingen gullstandard, men IGRA korresponderer bedre med eksponering. ESAT-6 også hos miljøbakteriene M. marinum og M. kansasii Hvorvidt RD 1-relaterte gener hos atypiske mykobakterier og andre bakterier i naturen kan gi falskt positive prøver, krever nærmere undersøkelser. Mori T, Sakatani M, Yamagishi F et al. Specific detection of tuberculosis infection. An interferon-γ-based assay using new antigens. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: Ewer K, Deeks J, Alcarez L et al. Comparison of T cell based assay with tuberculin skin test for diagnosis of M tuberculosis infection in a school tuberculosis outbreak. Lancet 2003; 361:
25 Sammenligning av de to IGRA testene TEST Sensitivitet Spesifisitet Logistikk Immun. Supp. Pris T-SPOT-TBTB ELISPOT Oxford Immunotech > 96 % 99 % Krever Isolering av celler Høyere sensitivitet 300 NOK pr. test QF-TB Gold ELISA Cellestis > 91 % 99 % Enklere In tube prinsipp 150 NOK pr. test
26 Sensitivitet og spesifisitet (slide velvillig utlånt av Anne Marte Bakken Kran) Sensitivitet: 75-97% (2008: %) Spesifisitet % (2008: %) Ref: Pai M. Expert Rev. Mol. Diagn. 2006; 6 (3), p (Pai M., AMB Ann Kran, of Int Med 2008)
27 Superinfeksjon etter eksposisjon Den norske ELISPOT studien av eksponert helsepersonell 8 % 18 % Tdligere superinfisert Nye superinfiserte Ikke superinfiserte 74 %
28 Elispot status etter eksposisjon Den norske ELISPOT studien av eksponert helsepersonell 3 2 Elispot positiv fra lavendemisk land Elispot positiv fra høyendemisk land Elispot negativ 150
29 Norske anbefalinger Ikke lenger screening av alle skolebarn, innsatsen rettes mot definerte risikogrupper: Innvandrere, barn av innvandrere, asylsøkere Opphold mer enn 3 måneder i høyendemiske land Eksponerte (miljøundersøkelser). Ved oppstart av immunosupresiv behandling, for eksempel TX-pasienter, TNF-alfa hemmere (Embrel, etc) stor gruppe pasienter Screening hos immunosuprimerte som har økt risiko for å utvikle aktiv sykdom HIV, leukemier, lymfomer, etc. Ved mistanke om klinisk sykdom som supplement til sputumtest
30 Norske anbefalinger Anbefalinger for bruk i Norge: Supplement til tuberkulinprøve, Mantoux er fortsatt første test QuantiFERON TB Gold førstevalg T-SPOT.TB: sekundært til QFT. Noe bedre ved betydelig immunsvekkelse og helt små barn med umodent immunsystem
31 Uakseptabelt lav sensitivitet Tysk studie: fant 40% av helsearbeidere med latent TB-infeksjon definert av en positiv IGRA hadde en negativ tuberkulintest Ville ha vært falske negative hvis man kun utførte QFT ved positiv tuberkulintest Positiv IGRA korrelerer bedre til sannsynligheten for å få en reaktivering av latent TB Nienhaus A, Schablon A, Bacle CL et al. Evaluation of the interferon-gamma release assay in healthcare workers. Int Arch Occup Environ Health 2008; 81:
32 Fra Lovisenberg I vår har det ved Lovisenberg Diakonale Sykehus blitt foretatt to miljøundersøkelser etter ubeskyttet eksponering som omfattet 89 ansatte. Alle ble testet både med QFT og tuberkulintest. Tre kom ut som superinfiserte, dvs. med positiv tuberkulintest Samtlige av disse var QFT negative Motsatte fant man tre personer med positiv QFG, men her var samtlige tuberkulintester negative (upublisert materiale).
33 Må velge Når testene samsvarer så dårlig blir man nødt til å velge hvilken test man skal stole på Ut fra den nå etter hvert betydelige mengden forskning som demonstrerer IGRAs overlegenhet, kan jeg ikke forstå annet enn at man bør gå helt bort fra tuberkulintester. Hvis man holder fast på komiteens anbefalinger om at alle med mistenkt infeksjon først skal testes med tuberkulintest og at kun de positive skal testes med IGRA, risikerer man å miste et betydelig antall som burde ha vært behandlet. I Nienhaus studie ville man mistet 40 %, i vår miljøundersøkelse alle.
34 Sparer ikke ressurser Å sette tuberkulintester krever erfaring, og det brukes betydelige ressurser til å lære opp personell. Helsepersonell må komme tilbake og lese av resultatet, slik at det blir to konsultasjoner. Med dagens høye lønnsnivå tror jeg dette blir dyrere enn å utføre en IGRA, som i ulike kalkyler har kommet ut med en kostnad på mellom kroner (QFT).
35 Faglige argumenter for IGRA, ingen økonomiske mot Det finnes med andre ord sterke faglige argumenter for å gå bort fra tuberkulintester og ingen økonomiske argumenter mot. Ved Lovisenberg Diakonale Sykehus har vi i lang tid testet alle med QFT, og vi benytter ikke lenger tuberkulintester. Helse- og omsorgsdepartementet bør komme på banen, gå igjennom den forskning og erfaring som foreligger, og utforme nye retningslinjer.
Ny IGRA. Anne-Marte Bakken Kran Førsteamanuensis, overlege Mikrobiologisk avd OUS Ullevål
Ny IGRA Anne-Marte Bakken Kran Førsteamanuensis, overlege Mikrobiologisk avd OUS Ullevål Hva er IGRA? IGRA: Interferon-γ release assay TB-IGRA: Immunologiske blodtester for diagnostikk av latent tuberkulose
DetaljerDiagnostikk av tuberkulose - når er det TUB?
Diagnostikk av tuberkulose - når er det TUB? Nye blodtester for påvisning av tuberkulosesmitte Anne Ma Dyrhol Riise, dr. med, konst. overlege. Infeksjonsseksjonen, Medisinsk avdeling, Haukeland Universitetssykehus
DetaljerAnbefalinger for bruk av Interferon-gamma Release Assays (IGRA) ved diagnostikk av tuberkulose i Norge
Anbefalinger for bruk av Interferon-gamma Release Assays (IGRA) ved diagnostikk av tuberkulose i Norge Det er utviklet nye immunologiske blodtester for diagnostikk av tuberkulose. Testene er basert på
DetaljerIFN-gamma baserte tester for TB: Muligheter og begrensninger
IFN-gamma baserte tester for TB: Muligheter og begrensninger Fredrik Oftung Avdeling for Bakteriologi og Infeksjonsimmunologi Smitteverndivisjonen Nasjonalt folkehelseinstitutt QFT T-SPOT IGRA: IFN-g Release
DetaljerSvarrutiner 23.02.09 kl. 13.30-14.00
TB QuantiFERON Svarrutiner 23.02.09 kl. 13.30-14.00 14.00 Fremlegg av artikkel: "T-cell Assays for Tuberculosis Infection: Deriving Cut-Offs for Conversions Using Reproducibility Data" Konklusjon på om
DetaljerLatent tuberkulose. Tore Stenstad, smittevernlege Smittevernkonferanse Vestfold 12.11.13
Latent tuberkulose Tore Stenstad, smittevernlege Smittevernkonferanse Vestfold 12.11.13 Definisjon En tilstand med mykobakterie-spesifikk T-celle-respons uten kliniske holdepunkter for tuberkulose Ulike
DetaljerForebyggende behandling
Forebyggende behandling Odd Mørkve Senter for internasjonal helse Universitetet i Bergen Landskonferanse om tuberkulose 24. mars 2011 Latent tuberkulose (LTBI) Hva er LTBI? Hva er gevinsten ved å behandle
DetaljerStatus og studier ved interferon-gamma (IGRA) tester
Status og studier ved interferon-gamma (IGRA) tester Sensitivitet: 75-97% Spesifisitet: 90-100% QFT: 89-100%. T.spot: TB: 85-100% QuantiFERON TB GOLD (ELISA) T SPOT-TB (ELISPOT) Pai M (2008) Systematic
DetaljerTuberkulose hos barn Diagnostiske og kliniske utfordringer. Astrid Rojahn Barnemedisinsk akuttavdeling Oslo universitetssykehus
Tuberkulose hos barn Diagnostiske og kliniske utfordringer Astrid Rojahn Barnemedisinsk akuttavdeling Oslo universitetssykehus Disposisjon Forekomst Smitte Utfall etter eksponering for smitte Klinikk Diagnostikk
DetaljerTuberkulose behandling, inkludert MDR TB og TB-HIV. Vegard Skogen Infeksjonsmedisin, UNN & UiT
Tuberkulose behandling, inkludert MDR TB og TB-HIV Vegard Skogen Infeksjonsmedisin, UNN & UiT Jeg er ikke redd for mikrober! Tanja 4 år Mikrobiologi Mycobacterium tuberculosis-komplekset M tuberculosis,
DetaljerLangtidseffekt av vaksine mot tuberkulose (BCG)
Langtidseffekt av vaksine mot tuberkulose (BCG) Vaksinedagene 2017 29.september 2017 Einar Heldal Avdeling for tuberkulose, blod- og seksuell smitte Referanse Duration of BCG protection against tuberculosis
DetaljerBarnelegesynspunkt Fagdag tuberkulose. FSS, 16.9.2014 Per Helge Kvistad
Barnelegesynspunkt Fagdag tuberkulose FSS, 16.9.2014 Per Helge Kvistad 1 E. Munck. Syk pike 2 Tbc - Norge Svært lite klinisk problem i vårt område i dag. Norge av land med lågast insidens, 6/100 000/år
DetaljerAlle undersøkelser og kostnader i forbindelse med oppsporing og eventuell behandling av tuberkulose, er gratis for den det gjelder.
1 Utarbeidet av Smittevernlegen/Vaksinasjonskontoret (pr. 24.09.13) Tuberkulosekontrollprogram for Arendal kommune Innhold Tuberkulosesituasjonen internasjonalt... 1 Tuberkulosesituasjonen i Norge... 1
DetaljerBCG-vaksinasjon i første leveår: ny anbefaling om å vaksinere ved alder 6 uker
BCG-vaksinasjon i første leveår: ny anbefaling om å vaksinere ved alder 6 uker Tuberkulose og BCG-vaksinasjon 600 500 400 300 200 100 0 Totalt Norskfødte Utenlandsfødte Fra sommeren 2009 ble BCG-vaksine
DetaljerPakningsvedlegg for QuantiFERON -TB Gold (QFT ) ELISA
Pakningsvedlegg for QuantiFERON -TB Gold (QFT ) ELISA 2 x 96 (katalognr. 0594-0201) 20 x 96 (katalognr. 0594-0501) IFN-γ-test med fullblod måler reaksjoner på peptidantigenene ESAT-6, CFP-10 og TB7.7(p4)
DetaljerTuberkulose.
Tuberkulose behov for mer effektiv behandling og nye vaksiner behov for å forstå vert-mikrobe forholdet bedre Persontilpasset behandling: immunterapi + antibiotika www.ntnu.edu/cemir Forskning på tuberkulose
DetaljerTuberkulose i Norge i dag. Anne Reigstad 02.11.12
Tuberkulose i Norge i dag Anne Reigstad 02.11.12 07.11.2012 Tuberkulose. 2 Tuberkulose i Norge 1977-2010 Insidens: 6:100000 Norskfødte insidens ca 1:100000. Utenlandsfødte insidens ca 60:100000. Tuberkulose.
DetaljerTuberkulose i dag store linjer. Førde 16/9-14 Trude M. Arnesen Folkehelseinstituttet avd. for infeksjonsovervåking
Tuberkulose i dag store linjer Førde 16/9-14 Trude M. Arnesen Folkehelseinstituttet avd. for infeksjonsovervåking Hvorfor bruke tid på TB? Ca 1/3 av verden er infisert av mycobacterium tuberculosis Den
DetaljerForebyggende tuberkulosebehandling. Tesfaye Madebo Overlege, dr.med Lungeseksjonen, SUS
Forebyggende tuberkulosebehandling Tesfaye Madebo Overlege, dr.med Lungeseksjonen, SUS Innhold Introduksjon /definisjon Patogenese og forløp Risikofaktorer Diagnostikk Behandling Bivirkninger/interaksjoner
DetaljerTuberkulose i dag: Hva skal sykehjems-/fastlegen være obs på? Smittevernkonferansen 03.11.15 Tore Stenstad, seksjonsleder infeksjon - hematologi
Tuberkulose i dag: Hva skal sykehjems-/fastlegen være obs på? Smittevernkonferansen 03.11.15 Tore Stenstad, seksjonsleder infeksjon - hematologi Disposisjon Sykdomsutvikling Kliniske bilder Indikasjon
DetaljerTuberkulose og BCG-vaksinasjon
BCG-vaksinasjon i første leveår: ny anbefaling om å vaksinere ved alder 6 uker Tuberkulose og BCG-vaksinasjon 600 500 400 300 200 100 0 Totalt Norskfødte Utenlandsfødte Fra sommeren 2009 ble BCG-vaksine
DetaljerBCG-vaksinasjon i første leveår: ny anbefaling om å vaksinere ved alder 6 uker
BCG-vaksinasjon i første leveår: ny anbefaling om å vaksinere ved alder 6 uker # BCG-vaksinasjon i første leveår Mer enn 13 000 BCGvaksinasjoner i Norge hvert år Nesten 90 % vaksineres i 60 1. leveår 50
DetaljerBCG-vaksine og tuberkulosetesting før og etter utenlandsopphold
Oslo kommune Bydel Grünerløkka Grünerløkka Smittevern BCG-vaksine og tuberkulosetesting før og etter utenlandsopphold Avdelingshelsesøster Mone Tsahai Kildal, CTH Grünerløkka Smittevern FIRM 29. august
DetaljerMRSA og tuberkulose i allmenpraksis. Nidaroskongressen 22.10.2015 Kjersti Wik Larssen
MRSA og tuberkulose i allmenpraksis Nidaroskongressen 22.10.2015 Kjersti Wik Larssen Hensikt Kjenne til forekomst av MRSA og tuberkulose i Norge og Globalt Kjenne til prøvetaking/diagnostikk for MRSA og
DetaljerBCG-vaksinasjon i første leveår: ny anbefaling om å vaksinere ved alder 6 uker. Folkehelseinstituttet, fylkesvise forelesninger 2014
BCG-vaksinasjon i første leveår: ny anbefaling om å vaksinere ved alder 6 uker Folkehelseinstituttet, fylkesvise forelesninger 2014 Rogaland, september 2014 Tuberkulose og BCG-vaksinasjon 600 500 400 300
DetaljerHva vet vi om effekt og gjennomføring av BCG-vaksinering i Norge? Hanne Nøkleby Folkehelseinstituttet
Hva vet vi om effekt og gjennomføring av BCG-vaksinering i Norge? Hanne Nøkleby Folkehelseinstituttet 19. mars 2018 Problemstilling: Hva har skjedd etter at BCG ble tatt ut av barnevaksinasjonsprogrammet
DetaljerOppfølging av asylsøkere med tuberkulose. Overlege PhD Ingunn Harstad
Oppfølging av asylsøkere med tuberkulose Overlege PhD Ingunn Harstad Innhold Hva er tuberkulose? Forekomst Smitte Klinikk og behandling Bakgrunn for studien Metode Resultater Oppfølging av screeningfunn
DetaljerForebyggende behandling av latent tuberkulose
2012 Forebyggende behandling av latent tuberkulose 2001 2010 Forebyggende behandling av latent tuberkulose 2001 2010 Einar Heldal Karin Rønning Turid Mannsåker Ulf Dahle 2 Utgitt av Nasjonalt folkehelseinstitutt
DetaljerLatent tuberkulose og forebyggende behandling. Frode Tinderholt Lungeseksjonen Sykehuset Telemark-HF
Latent tuberkulose og forebyggende behandling. Frode Tinderholt Lungeseksjonen Sykehuset Telemark-HF Antall TBC tilfeller i Norge Vi har blitt bedre. I løpet av 18 mnd fra 1.jan 2005 til 1. juni 2006
DetaljerSmittevernutfordringer ved asyl- og flyktningmottak
Smittevernutfordringer ved asyl- og flyktningmottak Smittevernkonferanse i Hamar 23.10.2014 Karin Rønning, avdelingsdirektør/ overlege FHI, avdeling for infeksjonsovervåking Helseundersøkelser- smittevern
DetaljerBCG - flytting av spedbarnsvaksinasjon - vaksinasjon av helsefagstudenter
BCG - flytting av spedbarnsvaksinasjon - vaksinasjon av helsefagstudenter Synne Sandbu, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt Vaksinedagene 2014 2 Følger av at
DetaljerScreening for TB og LTBI - endring i anbefaling fra 1. mars
Screening for TB og LTBI - endring i anbefaling fra 1. mars Tuberkulosedagen 24 mars 2017 Trude M. Arnesen, Overlege dr med Avdeling for tuberkulose, blod- og seksuell smitte Tema Hvorfor screene for TB?
DetaljerLatent Tuberculose: Til sengs med fienden
Latent Tuberculose: Til sengs med fienden Mekanismer hos den humane vert og tuberkulosebasillen som bidrar til vedvarende infeksjon Dag Gundersen Storla 2007 Millennium målene Case Detection Rate (CDR)
DetaljerTuberkulosescreening i praksis 06.05.14
Tuberkulosescreening i praksis 06.05.14 Hilde Toresen, rådgiver smittevern Smittevernkontoret, Stavanger kommune Torgveien 15 C, 3.etg. Tlf 51508583 hilde.toresen@stavanger.kommune.no MÅL Tuberkulosekontrollen
DetaljerTuberkulose i Afrika for Afrikastudiet 2012-1 Sykdommen. Lungelege Phd Ingunn Harstad
Tuberkulose i Afrika for Afrikastudiet 2012-1 Sykdommen Lungelege Phd Ingunn Harstad Innhold Risikofaktorer for tuberkulose Smitte - sykdom Hva er tuberkulose (TB) Barn Diagnose Behandling Konsekvenser
DetaljerTuberkulose i Norge - og fastlegen. PMU 22.10.2014 Karin Rønning, avdelingsdirektør/ overlege
Tuberkulose i Norge - og fastlegen PMU 22.10.2014 Karin Rønning, avdelingsdirektør/ overlege Faglig veileder FHI Smitteverntiltak Screening Smitteoppsporing Plikter og retter Lov og forskrift Begrensninger
DetaljerTuberkulose og flyktningehelse
Tuberkulose og flyktningehelse Smittevernkonferanse for Hordaland 24/9-15. Øyunn Holen Overlege Avdeling for infeksjonsovervåking Folkehelseinstituttet Disposisjon Tuberkulose (30 min) Litt generelt om
DetaljerTUBERKULOSE. Kurs i Samfunnsmedisin Smittevern 14.september 2010
TUBERKULOSE Kurs i Samfunnsmedisin Smittevern 14.september 2010 TUBERKULOSEFORSKRIFTEN Smittevernloven Tuberkuloseforskriften av 13.02.2009 Folkehelseinstituttet: Tuberkuloseveilederen ny av juli 2010
DetaljerScreening i lavprevalent befolkning
Screening i lavprevalent befolkning Mona H Fenstad AIT St. Olavs hospital 1 2 Unngå smitte Frivillige eller betalte donasjoner? Prevalens av transfusjonsoverførbare sykdommer? Utelukkelse av givere Testing
DetaljerTUBERKULOSE. Kari Furseth Klinge Infeksjonsmedisinsk avdeling, Lillehammer sykehus
TUBERKULOSE Kari Furseth Klinge Infeksjonsmedisinsk avdeling, Lillehammer sykehus DISPOSISJON Introduksjon/overblikk/Naturlig forløp Kasuistikker Diagnostikk/Behandling IGRA-latent tuberkulose BCG-vaksine
DetaljerHvor mange tb-tilfeller hos våre HIV-pasienter kunne vi forhindret? Arild Mæland Oslo 19.mars 2013
Hvor mange tb-tilfeller hos våre HIV-pasienter kunne vi forhindret? Arild Mæland Oslo 19.mars 2013 Øivind Nilsen, FHI, Mars 2013 Våre egne anbefalinger «fra gammmelt av» Nye HIV-pasienter Mantoux-testes
DetaljerTuberkulosescreening av innvandrere. Trude M. Arnesen 23. april 2013
Tuberkulosescreening av innvandrere Trude M. Arnesen 23. april 2013 -skal snakke om DAGENS SCREENINGPRGRAM FOR TUBERKULOSE IGANGSATT ARBEIDE FOR Å FORBEDRE DET SAMFUNNSMEDISINERENS ROLLE Screening av innvandrere.
DetaljerNye diagnostiske metoder for TB
U N I V E R S I T Y O F B E R G E N Nye diagnostiske metoder for TB Tehmina Mustafa Professor, Senter for internasjonal helse, UiB Overlege, Lungeavdelingen, HUS Agenda Diagnostiske metoder og ny utvikling
DetaljerEvaluering og revisjon av råd om BCGvaksinasjon
Evaluering og revisjon av råd om BCGvaksinasjon gjeldende fra 1/ 6 2018 Notat ved fagdirektør Hanne Nøkleby og overlege Trude Arnesen februar 2018. Utarbeidet med innspill fra den nasjonale tuberkulosekomiteen.
DetaljerBCG-vaksinasjon 2014 utfordringer og muligheter. Synne Sandbu, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt
BCG-vaksinasjon 2014 utfordringer og muligheter Synne Sandbu, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt Smitteverndagene 2014 Tuberkulose og BCG-vaksinasjon 600 500
DetaljerTuberkulose i Norge forekomst og utfordringer
Tuberkulose i Norge forekomst og utfordringer Brita Askeland Winje Avdeling for infeksjonsovervåking Landskonferanse om tuberkulose, 24.03.2009 Meldte tilfeller tuberkulose i Norge 1962-2008, etter opprinnelse
DetaljerForebyggende tuberkulosebehandling for HIV pasienter. Tesfaye Madebo Overlege, dr.med. Lungeseksjonen, SUS
Forebyggende tuberkulosebehandling for HIV pasienter Tesfaye Madebo Overlege, dr.med Lungeseksjonen, SUS Innhold Introduksjon /definisjon Patogenese og forløp Risikofaktorer (HIV) Diagnostikk Behandling
DetaljerTuberkulosekontrollprogram for Arendal kommune
1 Utarbeidet av Smittevernlegen/Vaksinasjonskontoret (pr. 30.08.11) Tuberkulosekontrollprogram for Arendal kommune Innhold Tuberkulosesituasjonen internasjonalt... 2 Tuberkulosesituasjonen i Norge... 2
DetaljerOm tuberkulose i et globalt perspektiv
Om tuberkulose i et globalt perspektiv Seminar om tuberkulose, Markering av Verdens tuberkulosedag, Oslo 6.april 2016 Einar Heldal, Nasjonalt folkehelseinstitutt Innhold Hvorfor er TB-situasjonen globalt
DetaljerFramtidig BCG-vaksinasjon i Norge Anbefalinger fra en arbeidsgruppe
Framtidig BCG-vaksinasjon i Norge Anbefalinger fra en arbeidsgruppe Synne Sandbu, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt Vaksinedagene 2008 1 Mortality from TB
DetaljerRisikostyring ved innføring av nye analyser
Risikostyring ved innføring av nye analyser Tom Øystein Jonassen Avdeling for mikrobiologi, OUS Bioingeniørkongressen 2016 Styringsverktøy for kvalitet i medisinsk mikrobiologi Tilnærmingsmåter Validering
DetaljerForekomst av tuberkulose globalt og nasjonalt. Einar Heldal og Trude Margrete Arnesen 23 april 2013
Forekomst av tuberkulose globalt og nasjonalt Einar Heldal og Trude Margrete Arnesen 23 april 2013 Tuberkulose-statistikk: Kilder - MSIS-og tuberkuloseregisteret, foreløpige tall fra 2012. www.fhi.no.
DetaljerHIV og Tuberkulose sammenfallende epidemier. Landskonferansen om TUBERKULOSE 24-25.03.11 Anne Ma Dyrhol-Riise
HIV og Tuberkulose sammenfallende epidemier Landskonferansen om TUBERKULOSE 24-25.03.11 Anne Ma Dyrhol-Riise Adults and children estimated to be living with HIV, 2008 North America 1.4 million [1.2 1.6
DetaljerHepatitt C: Alle skal behandles - men hvordan nå pasientene?
Hepatitt C: Alle skal behandles - men hvordan nå pasientene? Håvard Midgard MD PhD Gastromedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus 27. OUS-symposium 8. og 9. november 2018 Disposisjon Epidemiologi Direktevirkende
DetaljerForskrift og veileder om tuberkulose. Tuberkuloseseminar i Tromsø 25.november Tuberkulosekoordinator UNN Harstad/Narvik Ann-Cissel Furø
Forskrift og veileder om tuberkulose Tuberkuloseseminar i Tromsø 25.november Tuberkulosekoordinator UNN Harstad/Narvik Ann-Cissel Furø Forskrift om tuberkulosekontroll Norge et av de første land i verden
DetaljerIGRA-TESTING AV ALLE FLYKTNINGER OG ASYLSØKERE TIL NYTTE ELLER BESVÆR? Anne-Marte Bakken Kran Helvi Holm Samdal Mikrobiologisk avd.
IGRA-TESTING AV ALLE FLYKTNINGER OG ASYLSØKERE TIL NYTTE ELLER BESVÆR? Anne-Marte Bakken Kran Helvi Holm Samdal Mikrobiologisk avd. OUS Ullevål Asylsøkere i Norge 2014 og 2015 10000 9000 8000 7000 6000
DetaljerTuberkulose og flykninghelse
Tuberkulose og flykninghelse Smittevernkonferanse for Aust- og Vest-Agder 15/9-15. Øyunn Holen Overlege Avdeling for infeksjonsovervåking Folkehelseinstituttet Disposisjon Tuberkulose (30 min) Litt generelt
DetaljerBrita Askeland Winje. Master of Public Health MPH 2008:15. Nordic School of Public Health
Comparison of QuantiFERON TB Gold with tuberculin skin test to improve diagnostics and routine screening for tuberculosis infection among newly arrived asylum seekers to Norway Brita Askeland Winje Master
DetaljerHepatitt B Forebygging av perinatal smitte
Hepatitt B Forebygging av perinatal smitte Perinatalkurs Bodø, April 2014 Claus Klingenberg Barneavdelingen UNN Hepatitt B Ledende årsak til kronisk hepatitt, cirrhose, leversvikt og kreft i leveren i
DetaljerErstatning for Kapittel 8.3 i Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose
Erstatning for Kapittel 8.3 i Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Sosial- og helsedirektoratet har i samarbeid med Nasjonalt folkehelseinstitutt besluttet at Norge skal gå over fra å benytte
DetaljerDiagnostikk av HIV-infeksjon
Diagnostikk av HIV-infeksjon Anne-Marte Bakken Kran Førsteamanuensis, konst. overlege Mikrobiologisk avd. OUS, Ullevål HIV diagnostikk Primærdiagnostikk: Hvilke tester har vi og når skal de brukes? Analysestrategier
DetaljerVaksinasjon av helsepersonell i sykehjem Hva og hvorfor?
Vaksinasjon av helsepersonell i sykehjem Hva og hvorfor? Overlege Ragnhild Raastad Avd. for smittevern, OUS Vaksiner en forbannet velsignelse Fram til 1940 var det ikke våpen, men infeksjoner som tok
DetaljerInnherred samkommune Flow chart TB-undersøkelse, rutiner ved familiegjenforening og smittevernlegens/kommunelegens ansvar.
Innherred samkommune Flow chart TB-undersøkelse, rutiner ved familiegjenforening og smittevernlegens/kommunelegens ansvar. Smitteverndagen 2013 Hell 28.11.13 Ragnhild H. Aunsmo 1 2 Lovverket Flytskjema
DetaljerFN bærekraftmål : Eliminere Hepatitt, HIV og Tbc innen 2030
Hepatitt. strategi med vekt på Hepatitt C, Seniorrådgiver Avdeling Allmennhelsetjenester FN bærekraftmål : Eliminere Hepatitt, HIV og Tbc innen 00 Vision: A world where viral hepatitis transmission is
DetaljerScreening kva er forskingsbasert?
Screening kva er forskingsbasert? Geir Sverre Braut, SUS Sola, 7. september 2017 Grunnkurs D (Forsking i allmennpraksis) Med inspirasjon og ein del lånte plansjar frå professor Lars Vatten, NTNU Læringsutbytte
DetaljerEnd TB strategien- hva er utfordringene som diskuteres internasjonalt
End TB strategien- hva er utfordringene som diskuteres internasjonalt Verdens tuberkulosedag 24.mars 2017 Einar Heldal Avdeling for tuberkulose, blod- og seksuell smitte The End TB Strategy: Vision, goal,
DetaljerMålretting og praktisk gjennomføring av forebyggende behandling i Norge. Odd Mørkve Senter for internasjonal helse Universitetet i Bergen
Målretting og praktisk gjennomføring av forebyggende behandling i Norge Odd Mørkve Senter for internasjonal helse Universitetet i Bergen Tuberculosis Course of infection Source: Tehmina Mustafa, Thesis,
DetaljerC. DIFF QUIK CHEK COMPLETE. Få hele det diagnostiske bildet med bare én test. TRYKK HER FOR Å SE NESTE SIDE
C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE Få hele det diagnostiske bildet med bare én test. TRYKK HER FOR Å SE SIDE KLINIKER Vil anvendelige C. difficiletestresultater på under 30 minutter bedre pasientbehandlingen?
DetaljerTuberkulose og forebyggende behandling i Norge, nytt fra FHI
Tuberkulose og forebyggende behandling i Norge, nytt fra FHI Trude Margrete Arnesen, FHI 25.03.2019 Forekomst av tuberkulose i Norge i 2018 Sammenlignet med forekomsten i Europa i 2017 NB! 2018 data er
DetaljerHepatitt E infeksjon hos blodgivere
Hepatitt E infeksjon hos blodgivere Svein Arne Nordbø Nasjonal Blodbankkonferanse 3. juni 2015 Virale hepatitter A B C D E Viruskilde feces blod blod blod feces Overføring fecal-oralt parenteralt parenteralt
DetaljerTuberkulose i Afrika for Afrikastudiet 2011(2) Globale problemer. Lungelege, Phd Ingunn Harstad St. Olavs hospital
Tuberkulose i Afrika for Afrikastudiet 2011(2) Globale problemer Lungelege, Phd Ingunn Harstad St. Olavs hospital Innhold Verdenssituasjonen TB i Afrika HIV og TB FNs millenium mål Strategier for å stoppe
DetaljerScreening for tuberkulose og andre infeksjonssykdommer. Trude M. Arnesen, overlege dr. med PMU oktober 2018
Screening for tuberkulose og andre infeksjonssykdommer Trude M. Arnesen, overlege dr. med PMU oktober 2018 Verden blir liten. Smittsomme sykdommer er bare en flyreise unna.. Langt fler turist- og forretningsreiser
Detaljer2006: Fasting glucose 7.0 mmol/l or A two-hour post glucose challenge value 11.1 mmol/l. Impaired glucose tolerance (IGT) is defined as a fasting
2006: Fasting glucose 7.0 mmol/l or A two-hour post glucose challenge value 11.1 mmol/l. Impaired glucose tolerance (IGT) is defined as a fasting glucose
DetaljerLaboratorieundersøkelser av mykobakterier. Christian Lidstedt. Bioingeniør ved avdeling for medisinsk mikrobiologi
Laboratorieundersøkelser av mykobakterier Christian Lidstedt. Bioingeniør ved avdeling for medisinsk mikrobiologi 1. Arbeid i P3-lab 2. Bakteriens virulensegenskaper 3. Prøvetakning Strenge smittevernregler
DetaljerEpidemiologi - en oppfriskning. Epidemiologi. Viktige begreper 12.04.2015. Deskriptiv beskrivende. Analytisk årsaksforklarende. Ikke skarpt skille
Epidemiologi - en oppfriskning Epidemiologi Deskriptiv beskrivende Hyppighet og fordeling av sykdom Analytisk årsaksforklarende Fra assosiasjon til kausal sammenheng Ikke skarpt skille Viktige begreper
DetaljerAnkomstscreening og smittsomme sykdommer blant nyankomne innvandrere
Ankomstscreening og smittsomme sykdommer blant nyankomne innvandrere 24 oktober Trude M. Arnesen, overlege dr. med Avdeling for tuberkulose, blod- og seksuell smitte Verden blir liten. Smittsomme sykdommer
DetaljerDiagnostiske tester. Friskere Geiter Gardermoen, 21. november Petter Hopp Seksjon for epidemiologi
Diagnostiske tester Friskere Geiter Gardermoen, 21. november 20112 Petter Hopp Seksjon for epidemiologi Temaer Hva er en diagnostisk test Variasjon - usikkerhet Egenskaper ved en test Sensitivitet Spesifisitet
DetaljerOrganisering av tuberkulosebehandlingen i Norge og TB koordinators funksjon. Anne Holm
Organisering av tuberkulosebehandlingen i Norge og TB koordinators funksjon. Anne Holm 1 Tuberkulosekoordinator Styrke tuberkulosearbeidet Være bindeledd mellom spesialist og kommunehelsetjenesten Overvåke
DetaljerRegisterbaserte pandemistudier - en oppsummering. Lill Trogstad Avdeling for vaksine, FHI
Registerbaserte pandemistudier - en oppsummering Lill Trogstad Avdeling for vaksine, FHI Vaksinedagene 2015 Influensapandemien 2009/ 2010 RegFlu - Registerbaserte influensastudier Meldesystemet for smittsomme
DetaljerTBC. Hva er tuberkulose? Tæring. Tone Ovesen Tuberkulosekoordinator UNN Tromsø/ Regional tuberkulosekoordinator KORSN 25.
TBC Hva er tuberkulose? TB Tæring Tone Ovesen Tuberkulosekoordinator UNN Tromsø/ Regional tuberkulosekoordinator KORSN 25. November 2010 Tuberkulose fortsatt aktuelt? Rundt 9 millioner nye tilfeller med
DetaljerTuberkulose - fremdeles en trussel for folkehelsen? Smittevernkonferansen 03.11.15 Tore Stenstad, seksjonsleder infeksjon - hematologi
Tuberkulose - fremdeles en trussel for folkehelsen? Smittevernkonferansen 03.11.15 Tore Stenstad, seksjonsleder infeksjon - hematologi Disposisjon Bakgrunn og historikk Epidemiologiske trender Globalt
DetaljerFekal kalprotektin. Fagmøte for sykehuslaboratorier/større medisinske laboratorier,
Fekal kalprotektin Fagmøte for sykehuslaboratorier/større medisinske laboratorier, 16.03.17 Morten Y. Isaksen, lege i spesialisering Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssjukehus Disposisjon
DetaljerInfluensavaksinasjon av helsepersonell for pasientenes skyld
Influensavaksinasjon av helsepersonell for pasientenes skyld Smittevernkurs Sandefjord 05.11.13 Per Espen Akselsen Seksjon for pasientsikkerhet/ Regionalt kompetansesenter i sykehushygiene for Helse vest
DetaljerPakningsvedlegg for QuantiFERON -TB Gold Plus (QFT -Plus) ELISA
Pakningsvedlegg for QuantiFERON -TB Gold Plus (QFT -Plus) ELISA 2 x 96 IFN- -test med fullblod måler reaksjoner på peptidantigenene ESAT-6 og CFP-10 Til bruk i in vitro-diagnostikk 622120 QIAGEN GmbH QIAGEN
DetaljerHvordan forbedre EKV-program som har metodespesifikk fasit?
Hvordan forbedre EKV-program som har metodespesifikk fasit? Anne Stavelin Bioingeniør, PhD NKK-møte, Solstrand 14. mars 2014 www.noklus.no Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus
DetaljerHbA1c som diagnostiseringsverktøy Fordeler og begrensninger Hvordan tolker vi det? Kritiske søkelys
HbA1c som diagnostiseringsverktøy Fordeler og begrensninger Hvordan tolker vi det? Kritiske søkelys Jens P Berg Avdeling for medisinsk biokjemi Institutt for klinisk medisin, UiO og Oslo Universitetssykehus
DetaljerFagblad. TEMA: Inhalasjonsmedisiner AV INNHOLDET:
Fagblad f o r l u n g e s y k e p l e i e r e Nr. 2 2013 Høsten er her, og fuglene trekker. TEMA: Inhalasjonsmedisiner AV INNHOLDET: Presentasjon av inhalasjonsmedisiner 4 Velkommen til NSF FLU Fagmøte
DetaljerVelkommen til Temakonferanse om tuberkulose
Velkommen til Temakonferanse om tuberkulose 3. Februar 2016 Erlend T. Aasheim Fylkeslege i Oppland, ph.d. www.fylkesmannen.no/oppland Facebookcom/fylkesmannen/oppland Bakgrunn for konferansen Henvendelse
DetaljerMikrobiologiske prøver ved borreliose i allmennpraksis. Nils Grude Avd. ovl. Mikrobiologisk avd. SiV, Tønsberg
Mikrobiologiske prøver ved borreliose i allmennpraksis Nils Grude Avd. ovl. Mikrobiologisk avd. SiV, Tønsberg Diagnostikk i lab.: Dyrkning Nukleinsyre amplifikasjon Serologi ELISA/CLIA Immunoblot Indikasjon,
DetaljerDet norske tuberkuloseprogrammet evaluering med WHO/ECDC 2011
Det norske tuberkuloseprogrammet evaluering med WHO/ECDC 2011 Karin Rønning, avdelingsdirektør ved Folkehelseinstituttet avdeling for infeksjonsovervåking FHI s oppgaver for et friskere folk Joint country
DetaljerArbeidsgruppe for TB kontrollprogrammet
Arbeidsgruppe for TB kontrollprogrammet Tuberkulosekontrollprogram HSØ 2017 2020 (Ligger pr.d.d til godkjenning hos fagdirektør ) Helse Sør Øst RHF er pålagt å ha et overordnet planverk for tuberkulosekontroll.
DetaljerUtvikling av nye vaksiner. Hanne Nøkleby, Nasjonalt folkehelseinstitutt
Utvikling av nye vaksiner Hanne Nøkleby, Nasjonalt folkehelseinstitutt Utfordringer De vaksinene som er «lette å lage» har vi allerede De vaksinene det nå arbeides med, er vanskelige: Gjennomgått sykdom
DetaljerImplementeringen av ROP retningslinjen; er GAP analyser et
Implementeringen av ROP retningslinjen; er GAP analyser et effek/vt redskap? Lars Lien, leder Nasjonal kompetansetjeneste for sam
DetaljerKariesdiagnostiske metoders spesifisitet og sensitivitet
Kariesdiagnostiske metoders spesifisitet og sensitivitet 7 semester Asbjørn Jokstad Institutt for klinisk odontologi Universitetet i Oslo Diagnostiske tester hvorfor? Predictive tests Identify individuals
DetaljerHvem? Hvorfor? Hvordan?
Forebyggende behandling av latent tuberkulose i Norge i 9 Hvem? Hvorfor? Hvordan? Ann Iren Muren Olsen på vegne av Tuberkulosekoordinatorene i Helse Vest Hovedmål: Å framskaffe økt kunnskap om Hvem som
DetaljerBehandling med biologiske DMARDs (sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler) og risiko for tuberkulose
2. utgave Supplement smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose Behandling med biologiske DMARDs (sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler) og risiko for tuberkulose - råd om vurdering,
DetaljerEn del av løsningen. Bedre Hygiene. Redusert kontaminering. Økt Trygghet. Mindre Svinn
En del av løsningen Bedre Hygiene Redusert kontaminering Økt Trygghet Mindre Svinn Innhold Utfordringene med smittespredning Utfordringer med god hånd hygiene Utfordringer med hanskebruk SafeDon Hva er
DetaljerProsjekt - Risikovurdering av asylsøkere med latent tuberkulose i kommunen
Prosjekt - Risikovurdering av asylsøkere med latent tuberkulose i kommunen Helseansvarlig for helsetjeneste for asylsøkere Sandnes kommune Liv Ekeland Ledende tuberkulosekoordinator Helse Stavanger HF
DetaljerEpidemiologi - en oppfriskning. En kort framstilling. Er det behov for kunnskaper om epidemiologi?
Epidemiologi - en oppfriskning En kort framstilling Dere kan finne en kort gjennomgang av epidemiologifaget i et kapittel som jeg skrev i en bok. Jacobsen BK. Epidemiologi. I: Kvantitativ forskningsmetodologi
DetaljerWhen infectious. diseases ruled.
DIVERSE SYMPTOMS BILLIONS OF PEOPLE SORROW AND DESPAIR NO FRIENDS NO HOPE? Millennia When infectious NO FUTURE? diseases ruled. 1 in 5 died No cure EXCRUCINATING PAIN ENDLESS BATTLES Ulf R. Dahle Fagdirektør,
Detaljer