JOURNALOPPTAK. Gallestein

Transkript

1 JOURNALOPPTAK Gallestein STUDENTENS MANUAL En kommunikasjonsøvelse med vekt på basale elementer i medisinsk kommunikasjon Tilbakemelding på prestasjon fra simulert pasient Det medisinsk-odontologiske fakultet Universitetet i Bergen Institutt for indremedisin Institutt for kirurgiske fag Institutt for samfunnsmedisinske fag 2010 Vi takker Det medisinsk - odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen og Norges Forskningsråd for midler til dette prosjektet. Vi takker også personalet ved Standardized Patient Program, University of Michigan Medical Shcool for drahjelp, og personalet ved Haraldplass Diakonale Sykehus for velvilje.

2 JOURNALOPPTAK INNHOLDSFORTEGNELSE Journalopptak med simulert pasient Henvisningsskriv fra pasientens fastlege... 5 Huskeliste anamnese 6 Læringsmål, relevante kommunikasjonsferdigheter Skåreliste for kommunikative ferdigheter.. 10 Bakgrunnsmateriale om gallesteinsykdom 1. Hunskår S (ed). Allmennmedisin Undervisningen er obligatorisk. Dersom du ikke kan møte til oppsatt tid (se liste KomLab Kull 07B), kan du bytte med en medstudent. Byttet må meldes til Torild Jacobsen i uke 41 (mob ), og til Randi Sørsdal i ukene 42 & 43 (mob. nr: ). Du bør gjøre deg kjent med alt materialet i denne oppgaveteksten før øvelsen. 2

3 JOURNALOPPTAK MED SIMULERT PASIENT (SP) Du skal delta i en kommunikasjonsøvelse der du får anledning til å trene de kommunikasjonselementene som er aktuelle ved journalopptak med en pasient med gallestein. Pasienten du møter simulerer å være plaget av gallestein. Til forskjell fra en vanlig pasient er hun spesialtrenet i å gi tilbakemelding på kommunikasjon. I øvelsen er du en 3. års student som skal ta opp innkomstjournal som en del av medisinstudiet. Du har tilgang til fastlegens innleggelsesskriv, se side 5. Pasienten har ikke ligget på sykehus før. Selve journalopptaket skal ikke ta mer enn 20 minutter. Gjør unna oppgaven så langt du kommer. Etter du er ferdig med journalopptak / de 20 minuttene er gått, fyller du og den simulerte pasienten ut en skåringsliste hver for dere (på s. 10 finner du kopi av det skåringsskjema som benyttes). Skåringslisten brukes bare som et redskap for tilbakemeldingen. Dere bruker maks 10 minutter på skåringen. Deretter vil SPen starte med å be deg fortelle hva du opplevde at du fikk til, og hva du mener du kunne gjort annerledes. Hun vil også gi deg tilbakemelding på hvordan hun opplevde at du gjennomførte journalopptaket. Hele øvelsen tar til sammen ca. 45 minutter. Det er utarbeidet spesifikke læringsmål for øvelsen, se side Læringsmålene er tilpasset journalopptak; en øvelse i innhenting av medisinsk informasjon. Tenk gjennom disse læringsmålene når du planlegger journalopptaket. Øvelsen vil bli tatt opp på video slik at du etter endt interaksjon kan gå gjennom opptaket på egen hånd for videre læring. Dersom du ønsker å se opptaket, må dette skje før du går fra KomLaben. Gi beskjed til daglig leder. Andre grunner til at dette tas opp på video: - Opptakene vil kunne bli benyttet til videre intern trening og kvalitetssikring av simulantene - Opptakene er for din egen sikkerhet; du vil alltid kunne gå tilbake til opptaket av din trening om du lurer på noe Vi har søkt Datatilsynet om løyve for opptakene. Du kan uten begrunnelse reservere deg mot at det tas opp video av din trening. Det umiddelbare læringsutbyttet ditt er ikke avhengig av opptaket. Noen viktige momenter for den kliniske samtalen Når du møter pasienten hilser du og presenterer deg. Du forklarer kort hva samtalen skal dreie seg om (hva er å ta opp en journal ), hvor lang tid dere har, og om det er OK for pasienten å snakke med deg som student. Vil du notere underveis, så klarerer du det med pasienten. Etter denne innledningen står du fritt med tanke på hvordan du gjennomfører journalopptaket. Huskelisten fra Haraldsplass Diakonale sykehus om hva som skal med i en medisinsk journal er vedlagt, s 7. Ta kun de fem første punktene. Ikke glem at du snakker med et menneske med gallestein, og ikke et gallesteinkasus. Hvordan opplever dette mennesket sykdommen og det å bli syk? Hvilke konsekvenser har det for livet hennes? Uroer det henne å komme inn på sykehus? Er hun fortrolig med planlagt behandling? Bruk gjerne litt tid på disse temaene tidlig i journalopptaket. 3

4 Når du er ferdig (eller når tiden er ute), viser du det med en avslutning (oppsummere, takke for samtalen, se læringsmål s. 8-10). En klokke bak pasienten gjør at du selv kan følge med på tiden. Når det er ca. 5 minutter igjen av journalopptaket prøver du å gjennomføre en avslutning av journalopptaket. Det er en viktig del av treningen. Etter avsluttet opptak vil SPen dele ut et skåringsskjema som dere fyller ut hver for dere, (men i det samme rommet). Dette skåringsskjema er utgangspunktet for den påfølgende samtalen mellom dere. Du skårer egen prestasjon, og noterer hva du er spesielt interessert i å få tilbakemelding på. SPens tilbakemelding til deg vil basere seg på det samme skåringssystemet. Anonymiserte kopier av din og SPens skåringslister vil kunne benyttes i forskning. Vår kopi av din liste vil ikke lagres med noen andre opplysninger om deg, og vil ikke senere kunne koples til videoopptaket. 4

5 Henvisningsskriv fra pasientens fastlege Guri Jonsen Starebakken 35, 5019 Bergen Pasienten er stort sett tidligere frisk og fysisk aktiv. Har ikke ligget på sykehus tidligere. Medikamenter: Simvastin (et kolesterolsenkende medikament). Naproksen mot galleveissmerter. Aktuelt: Siste mndr tiltakende plager med magen. Mye smerter under høyre costalbue, verre 1-2 timer etter middag. Tre episoder med mer langvarige kolikksmerter og lysere avføring. Lab.undersøkelser: ALP, GT og bilirubin forhøyete verdier. Ultralyd galleveier ( ): multiple stein galleblære, varierende størrelse. Pasienten henvises etter snarlig venteliste til operasjon av sine gallesteiner. Bergen Aleksander Bruvik allmennpraktiker 5

6 Den medisinske journal huskeliste anamnese Familie, sosialt: kort om pasientens sosiale og familiære situasjon. Sivilstatus, evt nasjonalitet. Opphopning av sykdommer i familien? (Hjertesykdom, lungesykdom, diabetes, kreft, andre?) Tidligere sykdommer: Kort om relevante tidligere sykdommer. NB. Dette kapitlet kan lett bli for langt og omfattende. Aktuelt: Pasientens aktuelle sykehistorie. La pasienten fortelle fritt, styr etter hvert med spørsmål. En god anamnese legger et solid grunnlag for diagnosen. Etter hvert som du får erfaring, vil du kunne spørre mer spesifikt, både om symptomer og fravær av symptomer, som ofte kan være like viktig å notere seg! Naturlige funksjoner: Vannlating: hyppighet, mengde, opp om natten. Hos kvinner smerte, lekkasje, menstruasjon/menopause. Avføringsvaner, evt endring i hyppighet, konsistens, farge, slim, blod. Matvaner, kosthold, opp/ned vekt Tobakk/andre rusmidler: Det er viktig å være eksakt. Røyking: mengde/hvor lenge, evt sluttet Alkohol: hva, hvor mye, hvor ofte, tenning? Blackout? Annet: Spesifiser, grunngi hvorfor du spør, fremhev taushetsplikt. Den delen av listen som kommer nå, er viktig ved journalopptak, men gir ikke vesentlig ny mulighet for kommunikasjonstrening. Den kan dermed kuttes. Husk at du har 20 minutter til selve journalopptaket. Medikamenter: Medikamenter som brukes fast. Medikamenter som brukes sporadisk Obs. Mange glemmer sporadisk bruk av medikamenter, eks Paracet. Spør spesifikt. Urter, obs mulige interaksjoner med legemidler! Allergier: Høysnue, eksem, astma. Allergisk reaksjon på medikamenter Undersøkelse gjøres ved en senere anledning. 6

7 LÆRINGSMÅL KOMMUNIKASJONSFERDIGHETER 1. JOURNALOPPTAKET STRUKTUR ÅPNING Presentasjon Du skal presentere deg (jeg heter og er en tredje års medisinstudent) og forsikre deg om at pasienten er riktig pasient før du fortsetter med journalopptaket. Du beskriver hensikten med samtalen (beskrive kort hva en innkomstjournal brukes til), og klarer med pasienten dersom du tenker å ta notater underveis. Du informerer pasienten om hvor mye tid dere har til disposisjon, og du resymerer innleggelsesgrunn fra innleggelsesskrivet ( Jeg ser du kommer for å få operert vekk gallestein ). ORGANISERING AV DEN KLINISKE SAMTALEN Pasientens sykehistorie Du må la pasienten fortelle uten unødvendige avbrytelser om hva hun har opplevd av symptomer og plager, og hva hun tenker/føler om sykdom, innleggelse og konsekvensene av operasjon. Hvordan har sykdommen virket inn på livet hennes? Vise interesse for pasienten som person Ikke bare personalia, men hva som er viktig i livet for pasienten, og hvordan gallesykdommen kan ha virket inn på det. Hva vet pasienten om gallestein, og hva forventer hun av behandling her på sykehuset? Kontroll over den kliniske samtalen Du bør følge et organisert mønster i samtalen med pasienten, og ikke hoppe planløst fra det ene til det andre. Pasienten bør få en følelse av at du har planlagt samtalen. Forberedelse Du bør ha forberedt deg til samtalen. Det innebærer å ha tenkt gjennom journalopptaket på forhånd, ha forberedt hvilke spørsmål det innebærer, og ha kunnskap om hvordan gjennomføre og avslutte samtalen. Pasienten skal være klar over at du som student bare så vidt har begynt i den kliniske delen av studiet. Overganger Du bør lage naturlig følte overganger mellom de ulike delene av journalopptaket. For eksempel kan samtalen om aktuelle symptomer etterfølges av en samtale om pasientens tidligere sykdommer. En bruker overgangsytringer for å gå fra et emne til et annet, for eksempel: Nå når vi har snakket om de aktuelle plagene dine vil jeg gjerne få spørre litt om dine tidligere sykdommer. NB. Alle slike eksempler må overføres til din egen språkdrakt. Oppsummering underveis Du bør minst én gang i løpet av journalopptaket oppsummere hva pasienten har sagt og hvordan du har forstått det. Pasienten får anledning til å korrigere, og dere vil begge se helheten bedre og kan forstå mer. Oppsummering gir deg også en tenkepause, og kan fungere som et overgangselement. Andre bekymringer Nå er vi så langt. Er det noe annet du lurer på? AVSLUTNING Oppsummer samtalen Når du har fått de opplysningene du trenger, kan du oppsummere hovedpunktene i samtalen som aktuelle symptomer, tidligere sykdommer, sosial situasjon, pasientens bekymringer for sykdommen og dens konsekvenser, samt forventninger til sykehusoppholdet. Oppsummeringen til slutt sikrer at begge parter har samme forståelse av hva som er oppnådd med samtalen. Avslutning, håndtrykk 7

8 2. KOMMUNIKATIVE ENKELTFERDIGHETER SPØRRETEKNIKKER Åpne spørsmål Åpne spørsmål gir pasienten mulighet til å gi en bredere respons enn bare ja/nei. Pasienten kan beskrive hendelser og opplevelse med sine egne ord. Denne spørreteknikken regnes som den mest effektive til å få en nøyaktig og dekkende kunnskap om det en spør om. For eksempel: fortell meg om plagene dine? Eller Er det noe du bekymrer deg for? Åpne spørsmål egner seg best i begynnelsen av samtalen når en ikke vet hva svaret er, som når en skal ha fatt i pasientens hovedplager. Lukkede spørsmål Spørsmål som krever at pasienten svarer ja/nei, eller hvor mye/lenge. Lukkede spørsmål egner seg best når du vet deler av svaret, og vil utdype. Eksempel: Er du gift? Eller Hvor lenge har du vært gift? Lukkede spørsmål kan brukes til å utdype det pasienten sier: Du sier at du ofte har smerter under høyre ribbensbue. Er det helst i ro eller når du går? Denne spørsmålstypen egner seg til å snevre samtalen inn på detaljer. Unngå ledende spørsmål Du bør ikke stille ledende spørsmål, som for eksempel: Du har vel ikke vondt nede i magen også, har du vel? Ledende spørsmål kan oppfattes som at studenten ønsker et riktig svar. Slike spørsmål bør omformes til åpne spørsmål (Fortell meg mer om mageplagene dine) eller til lukkede spørsmål (Har du vondt nede i magen også?). Unngå flertydige spørsmål Du bør ikke legge flere spørsmål inn i en setning. Det vil kunne forvirre pasienten og du kan misforstå hva pasienten svarer på. Eksempel: Har du feber, frysebyger, svettetokter eller vekttap? Pasient: Ja! IVARETAKELSE AV PASIENTEN Empati, medfølelse Du bør oppføre deg empatisk overfor pasienten, slik at vedkommende føler at du virkelig bryr deg. Empati skaper en åpen atmosfære mellom deg og pasienten slik at pasienten er komfortabel med å diskutere egne problemer. Aktiv lytting Du viser at du hører etter bl.a. ved å beholde øyekontakt, gi nonverbale tegn på å høre etter, og ved å utdype eller omformulere det pasienten sier (..er det slik at du menet at ). Ikke-dømmende støtte Du bør bruke ikke-dømmende språk som respons på det pasienten sier. Om pasienten føler at du (for)dømmer henne, blir hun mindre åpen overfor deg og kan komme til å holde tilbake viktig informasjon. Eksempel: Det kan være virkelig vanskelig å slutte å røyke. La oss snakke om mulig strategier. Versus: Du må bare anstrenge deg mer! VERBALE FERDIGHETER Snakke forståelig og unngå medisinsk sjargong Du bør bruke et språk som pasienten forstår. Om du velger å bruke medisinske termer, må de forklares for pasienten Tempo riktig for situasjonen Tempo betyr hvordan du kontrollerer samtalen tidsmessig. Benytter du den tildelte tiden effektivt? Føler pasienten at hun får nok tid til å tenke over og besvare spørsmålene dine? Besvar pasientens spørsmål Pasienten kan ha god grunn til å stille spørsmål. Besvar dem om du kan, og sjekk ved kontrollspørsmål om pasienten har forstått. Gi eventuelt tilleggsinformasjon. Kan du ikke svare på det hun spør om, så forklar henne hvordan du planlegger at hun skal få vite det senere. Unngå falske forsikringer Du bør ikke gi pasienten falske forhåpninger eller forsikringer. Kommentarer som Jeg er sikker på at dette går veldig bra! eller Dette er ikke så farlig som du tror! kan gi pasientene falske forhåpninger og svekke hennes tiltro til helsevesenet hvis de ikke slår til. 8

9 NONVERBALE FERDIGHETER Øyekontakt Vær sikker på at du har øyekontakt med pasienten når dere snakker sammen. Si fra hvis du må konsentrere deg om noe annet, som for eksempel å skrive notater. Pass på at øyekontakten ikke utvikler seg til ubehagelig stirring. Ansiktsuttrykk Folk er ikke alltid klar over sine egne ansiktsuttrykk i løpet av en samtale. Ditt ansiktsuttrykk bør være adekvat i forhold til samtalens tema. For eksempel kan hevede øyebryn antyde en forbauselse som pasienten kan tolke som mistro. Kroppsspråk Du kan godt speile pasientens kroppsspråk. For eksempel hvis pasienten trekker seg unna kan du godt lene deg bakover for å vise respekt for pasientens behov for avstand. Motsatt om pasienten innbyr til fortrolighet. Du bør prøve å øke egen bevissthet om effekten av dine nonverbale uttrykk. Effektiv bruk av stillhet/pauser Du må slippe pasienten til i løpet av samtalen. Om pasienten tar en pause etter å ha sagt noe, bør du gi rom for det. Pasienten kan forberede seg på å si mer. Pauser kan oppmuntre pasienten til å snakke friere. 9

10 SKÅR-SKJEMA FOR EGNE KOMMUNIKASJONSFERDIGHETER Skjemaet er et redskap til egenvurdering og nyttig for å forberede seg på å få tilbakemelding. Du får det utdelt av den simulerte pasienten etter journalopptaket. Studentens skjema Åpning lite bra meget bra o Presentasjon Organiseringen av journalopptaket o Hadde en plan med den kliniske samtalen o Viste interesse for pasienten som person o Var forberedt (hadde lest henvisningen fra fastlegen) o Hadde naturlige overganger mellom de ulike fasene i samtalen o Oppsummerte underveis o Ga rom for pasientens bekymringer Spørreteknikker o Brukte åpne / lukkede spørsmål til rett tid o Unngikk ledende spørsmål o Unngikk flere spørsmål i samme setning Ivaretakelse av pasienten o Viste medfølelse o Lyttet til pasienten uten å avbryte Verbale ferdigheter o Snakket forståelig og unngikk medisinsk sjargong o Snakket i et tempo riktig for situasjonen o Besvarte pasientens spørsmål forståelig o Unngikk falske forsikringer Ikke-verbale ferdigheter o Hadde øyenkontakt som opplevdes riktig for situasjonen o Hadde ansiktsuttrykk som opplevdes relevant o Brukte et kroppsspråk som stemte med situasjonen o Stillheten/pausene mellom oss var: Avslutning av journalopptaket o Oppsummerte samtalen til slutt o Avsluttet / håndtrykk