Styresak. Adm. direktør legger herved fram adm. direktørs driftsorienteringer nr. 2/2011.

Transkript

1 Styresak Går til: Styremedlemmer Foretak: Helse Stavanger HF Dato: Saksbehandler: Saken gjelder: Arild Johansen Styresak 016/11 O Adm. direktørs driftsorienteringer til styret nr. 2/2011 Arkivsak /5518/012 Bakgrunn: Adm. direktør legger herved fram adm. direktørs driftsorienteringer nr. 2/2011. Kommentarer: Resultater på aktivitet, økonomi, ventetider og fristbrudd presenteres i møtet i egne saker. Forslag til vedtak: Styret tar adm. direktørs driftsorienteringer til styret nr. 2/2011 til orientering.

2 Administrerende direktørs driftsorienteringer til styret nr. 2/2011 2

3 1 OVERORDNEDE VURDERINGER Mange ting utvikler seg i riktig retning i foretaket, selv om det gjenstår betydelige utfordringer. Økonomien ser nå ut til å komme under stadig bedre kontroll, men det må fortsatt arbeides målrettet og hardt for å nå budsjettmålet i Tilgjengeligheten til våre tjenester bedres, ventetidene reduseres gradvis og det er færre fristbrudd men vi er ikke gode nok ennå til å forhindre at nye fristbrudd tilkommer. Aktiviteten er høy og økende. Mye av aktivitetsøkningen er på poliklinisk aktivitet, men det er også økt aktivitet på sengepostene. Dette gir utfordringer knyttet til kapasitet, høyt belegg og korridorpasienter. Personalet yter en stor innsats i alle divisjoner. Sengekapasitet brukes vedvarende på utskrivingsklare pasienter som venter på et kommunalt tilbud. Aktivitetsnivået understreker behovet for fortsatt fokus på optimal bruk av pasienthotellet, reduksjon av liggetider og økt overgang til dagbehandling og poliklinisk behandling. Det er likevel administrerende direktørs oppfatning av Stavanger universitetssjukehus, Helse Stavanger HF (SUS) nå er inne i en riktig utvikling på mange områder - med kurs mot å oppfylle de mål styret og eier har satt for foretaket. 2 VIRKEMIDLER 2.1 Lederskap Administrerende direktør Arbeidsoppgaver i siste periode har blant annet omfattet: Møte med ordføreren i Stavanger kommune om arealplanen for SUS sammen med styrets nestleder. Presentasjon av sykefraværsresultatene ved SUS i nasjonalt møte. Møter med Universitetet i Bergen og Universitetet i Stavanger. Medarbeidersamtaler. Møter i samband med ny avtale for private aktører innenfor tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelbrukere (TSB). Aktiviteter knyttet til arbeidet med utarbeidelse av bedre behandlingslinjer/pasientforløp. Møte med praksiskonsulenter og kommunaldirektører i Sandnes og Stavanger kommuner i tilknytning til samhandlingsreformen. Nasjonal lederkonferanse i Oslo, Kvalitetskonferansen Helse Vest 2011 i Haugesund og Etikkseminar SUS på Utstein Kloster. Direktørmøte i Helse Vest. Besøk i avdelinger og enheter i Helse Stavanger HF, Universitetssjukehuset i Stavanger (SUS). Temamøte arrangert av Rogaland legeforening og SUS om planlegging, prioritering, styring og samhandling i helsevesenet. 2.2 Medarbeidere Endring i ledelsen av Kirurgisk divisjon Nils B. Johannessen sluttet i stillingen som divisjonsdirektør for Kirurgisk divisjon

4 Adm. direktør vil takke Nils B. Johannessen for den innsats han har gjort i stillingen som divisjonsdirektør og medlem av adm. direktørs ledergruppe. Cathrine Bryne tiltrådte som divisjonsdirektør for Kirurgisk divisjon den Adm. direktør ønsker Cathrine Bryne velkommen i stillingen som divisjonsdirektør og medlem av adm. direktørs ledergruppe. HMS Det er satt i gang nytt obligatorisk grunnkurs i HMS (5 samlinger) for verneombud og AMUmedlemmer. Flere arbeidsmiljøundersøkelser er under arbeid og/eller planlagt. Det arbeides med stoffkartoteket, ergonomisk tilrettelegging i enkeltsaker og i byggeprosjekter, yrkeshygieniske problemstillinger i byggesaker, oppfølging av sykmeldte, tilretteleggingsarbeid og undervisning. Aktiv Bedrift ble lansert Første kampanje som omfatter ca ansatte, startet opp den Det er ca. 500 av disse som deltar aktivt i prosjektet. Prosjektgruppen vurderer dette som tilfredsstillende. Neste kampanje vil starte opp umiddelbart over påske med nye 2000 ansatte. Det er satt i gang arbeid med utarbeiding av ny IA-avtale SUS som IA-bedrift. Ny avtale vil bli underskrevet i nær framtid. 2.3 Samarbeidspartnere og andre ressurser Utbyggingsprosjekter Ny Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) Månedsrapport for januar 2010 HMS og kvalitetskontroll Det er ikke rapportert HMS-avvik eller uønskede hendelser i perioden. Det er ikke registrert noen kvalitetsavvik i perioden. Framdrift og økonomi Hovedtidsplan er revidert Forventet ferdigstillelse av bygget er juni Det foreligger ikke nevneverdige avvik fra tidsplanen. Det er foreløpig ikke noe som tyder på at kostnadsrammen ikke holder. Avvik framdrift og økonomi Det er ikke meldt nevneverdige avvik fra hovedtidsplan eller fra byggebudsjett. Hovedaktiviteter milepæler Entreprise B02 Grunnarbeider pågår. Entreprise B03 Råbygg og tak pågår med støping av fundamenter. Evaluering og avslutning av tilbudskonkurranser pågår og forventes å være avsluttet i løpet av februar. 4

5 Prosjektering pågår, primært med utarbeidelse av arbeidstegninger for alle entrepriser. Utarbeidelse av grunnlag for anskaffelse av utstyr startes tidlig i mars Spesielle utfordringer og korrigerende tiltak Gjennomføring av tilbudskonkurranser for byggeentrepriser har vært utfordrende og har krevd store ressurser fra prosjektledelsen. Dette anses nå i hovedsak å være avklart. Framdrift Det foreligger ingen vesentlige avvik i forhold til planen om ferdigstillelse sommeren Når flertallet av entreprisene er kontrahert og tidsplan for den enkelte entreprise er avklart, så kan det utarbeides en mer detaljert og sikker hovedtidsplan. Branntilløp i Psykiatrisk divisjon, post A2 den Hendelsesforløp: Det oppstod brann på et pasientbad. Da ansatt ble klar over dette ble ansvarlig sykepleier varslet og ansatt begynte å slukke ved hjelp av brannslange. Det var stor røykutvikling og selv på grunn av dette gikk ikke brannalarmen, før 5min etter at brannen var slukket. Mulig årsak til dette er at det ikke er brannalarm på badet på pasientrom. Brannvesen, politi og ambulanse kom til stedet og rommet ble undersøkt. Pasientene ble godt ivaretatt av personalet under hele hendelsesforløpet. Den ansatte som hadde vært midt oppi all røyken, gikk selv til legevakten, og ble sjekket ut. Ingen ansatte eller pasienter kom fysisk til skade. Etter hendelsen: Det ble avholdt en debriefing med personalet fra Psykiatrisk divisjon, Divisjon for intern service, Brannvesen og Politi. Dette kan kort oppsummeres til følgende: Brannvesenet rapporter at post A2 gjorde alt korrekt i forhold til brannen m.h.t. varsling, sjekk, omsorg og oppfølging av pasienter og ansatte. A2 har fulgt fastlagte rutiner ved brann og opplæring av personal, jf. sykehusets dokumentasjonssystem EQS. Meldinger til Politi og Brannvesen ser også ut til å være korrekt. Det er avtalt å gjennomføre en ROS-analyse sammen med Brannvesenet i løpet av februar/mars Dette må sees i sammenheng med referatet fra debriefingen etter brannen på Psykiatrisk divisjon, post B3 den , hvor et av aksjonspunktene omhandlet økt samhandling mellom brannvesen og SUS. Angående lukking av brannen ved Psykiatrisk divisjon, post B3 så vil adm. direktør komme tilbake til styret med ytterligere orientering om oppfølgingstiltak. Alvorlig hendelse med forbrenningspipen ved Varmesentralen, SUS Hendelsesforløp: 5

6 Den ca. kl ble det oppdaget at forbrenningspipen ved Varmesentralen var blitt skjev og at det kom knakelyder fra pipen. Det ble umiddelbart slått full alarm i forhold til Politiet og intern katastrofealarm. Andre nødetater som Brannvesen, Sivilforsvar ble alarmert. Området og bygninger i nærheten ble evakuert og avsperret. Dette gjaldt både interne bygg, samt de nærmeste naboene. Eksternt kranfirma (Nordic Crane AS) og ekstern rørspesialist (Skåland Rør og Industrimontasje AS) ble også umiddelbart kontaktet. Det ble raskt konstatert at det ikke var fundamentet, men selve strukturen i pipen som hadde brudd. Gjennom rask og profesjonell innsats var pipen stabilisert etter 3 timer. Ca. kl ble det konstatert at sveisearbeidene var vellykket. Deretter kunne spesialistene fra Skåland Rør heises i kurv opp til toppen av pipen for å lage nye fester med sikte på å starte arbeidet med å demontere de ca. 20 øverste meterne av pipen. Ca. kl kunne man starte med å skjære hull i pipen med sikte på demontering. Ca. kl var de ca. 20 øverste meterne av pipa demontert, heist ned og avsperringen av nærliggende område med bygninger kunne oppheves. Aksjonen kunne avsluttes ca. kl Den resterende del av pipen er sikret og vil bli skiftet i løpet av våren. Det ble under hendelsen en betydelig mediaoppmerksomhet. I denne forbindelse ble det etablert et eget pressesenter i Forskningens Hus. Her var også Politiets kommandosentral. Det var en krevende situasjon, og det ble lagt ned en stor innsats fra egne ansatte, Politiet, Brannvesenet og Sivilforsvaret, samt innleide firma. Hendelsen med pipen påvirket ikke den medisinske drift ved SUS. Etter hendelsen: Adm. direktør vil understreke at hendelsen med forbrenningspipen hadde et betydelig skadepotensiale i forhold til mennesker og materielle verdier. Det er pr igangsatt følgende oppfølgingstiltak. Utførte kontroller på pipen avklares, dokumentasjon hentes frem. Rapport fra Skåland Rør og Industrimontasje AS er under utarbeidelse (avtalt levert fredag ). Debriefing etter hendelsen er planlagt med alle involverte parter. På grunnlag av alle innkomne opplysninger under våre undersøkelser, rapport fra Skåland Rør og Industrimontasje AS, samt debrifing, vil evt. videre granskning bli avgjort. Media har samtidig varslet at Politiet vil igangsette en etterforskning av hendelsen. SUS har formelt pr ikke mottatt slikt varsel. Uavhengig av dette arbeidet, vil det bli igangsatt prosjektering av ny pipe som skal erstatte den ødelagte pipen. Ny pipe monteres før sommeren I skorsteinen går røykrør fra dampkjel (som har kombinert olje- og gassbrenner) og fra reserve oljekjel. Adm. direktør vil berømme den besluttsomhet, lagånd og samarbeidsevne som sykehusets medarbeidere og eksterne etater og samarbeidspartnere utviste i håndteringen av denne alvorlige hendelsen. 6

7 Feilregistrering i gammelt elektronisk journalsystem (IMX) som ble overført til vår nye elektroniske pasientjournal (DIPS). På lungepoliklinikken ble det i månedsskiftet november/desember 2010 oppdaget at flere pasienter hadde stått lenge på venteliste uten å ha vært i kontakt med avdelingen/poliklinikken. Ved gjennomgang viste det seg at dette gjaldt 63 pasienter hvor henvisningen ikke var blitt videreført fra det gamle journalsystemet IMX ved overgangen til DIPS i november Det gjaldt altså henvisninger som er mer enn 2 år gamle. Det ble umiddelbart iverksatt nødvendige tiltak for å ivareta pasientene, og å få avklart om de fremdeles ventet. Det ble besluttet at de av pasientene som eventuelt ennå ventet skulle kalles inn så raskt som overhode mulig. Intern gransking: Den interne gjennomgang har vist at feilen skyldes at det feilaktig har blitt krysset av for at pasienten har fått utredning/behandling i det gamle journalsystemet IMX. Dette har blitt videreført til det nye journalsystemet DIPS. Det er således ikke en systemfeil i det nye journalsystemet DIPS. Straks feilen ble oppdaget, og før årsaken var funnet, meldte SUS fra til DIPS ASA som leverer journalsystemet, og samtidig til Helse Vest RHF, Helse Vest IKT, de andre helseforetakene i Helse Vest samt Fylkeslegen i Rogaland. Man gikk også straks i gang med å undersøke om dette kunne gjelde for andre poliklinikker på SUS. Det viste seg at det til sammen (inkludert lunge) gjaldt 445 henvisninger på SUS fordelt på mange poliklinikker. De fleste var imidlertid på øre-nese-hals poliklinikk (230) og kar-kirurgisk poliklinikk (92). Tiltak: Man har i løpet av desember og januar hatt gjennomgang av alle de aktuelle henvisninger. Det har alle vært henvisninger for lite alvorlige tilstander og det har ikke blitt oppdaget at pasienter har blitt påført skade som følge av for lang ventetid. Det viser seg at en del av pasientene allerede har fått behandling hos oss eller hos andre. Der pasientene ikke har fått behandling, har SUS sendt brev til henvisende lege og spurt om henvisningen fortsatt er aktuell. Dersom henvisningen fortsatt var aktuell har pasienten fått time til poliklinisk konsultasjon. Henvisningene til kar-kirurgi gjelder pasienter med varicer (åreknuter). Disse pasientene vil få tilbud om evt. operativ behandling før sommeren Alle pasientene vil ha fått tilbud før sommeren Helsetilsynet i Rogaland er skriftlig orientert om saken, med kopi til Helse Vest RHF. Svikt i den elektroniske informasjonsutvekslingen mellom SUS, Radiologisk avdeling og eksterne legesentra SUS mottok primo februar måned 2011 bekymringsmelding fra eksterne legesentre om at røntgensvar fra SUS ikke ble formidlet elektronisk slik de skal. Bekymringsmelding var også formidlet til Helsetilsynet i Rogaland. Prinsipielt foregår en slik meldingsutveksling i følgende 5 trinn: 7

8 1. Meldingen klargjøres i Røntgensystemet vårt. 2. Meldingen sendes fra Røntgensystemet til et Meldingsutsendingsssystem. Dette kan gjøres manuelt eller automatisk. Normalt går alt automatisk, men for å fange opp spesielle situasjoner er det også mulig å sende meldingene manuelt. a. Feil her blir logget og kontrollert av Helse Vest IKT. 3. Meldingen sendes fra Meldingsutsendingssystemet til Norsk Helsenett. a. Trafikken her blir også logget og kontrollert av Helse Vest IKT. 4. Norsk Helsenett overfører den til rekvirerende legekontor. a. Her er ingen logging. Tilsvarende som om vi sender et brev som post. 5. Meldingen leveres fra Norsk Helsenett inn i legekontorets IT-system. a. Her er det ingen logging som SUS har tilgang til. Forhistorien til nevnte bekymringsmelding er: Den rettet Helse Vest IKT i samarbeid med leverandøren av Røntgensystemet, Carstream, en feil i systemet. Problemet var da at meldinger som ble sendt manuelt, ref. pkt. 2 ovenfor, ikke fungerte. De tester som ble gjort i etterkant av dette, indikerte at alt var i orden. Det var ikke noen logger fra punktene 2 og 3 ovenfor som viste at noe var galt. I tiden etter begynte det å dukke opp tilbakemeldinger fra forskjellige legekontor til sekretærene ved Røntgenavdelingen om manglende røntgensvar. Disse ble da fakset til det aktuelle legekontor. Dette ble oppfattet som lokale problemer, ref. pkt. 5, ovenfor, selv om det var flere problemer enn vanlig. Dette ble også meldt til "datakontoret" på Avd. for Radiologi. Også der ble dette oppfattet som lokale/sporadiske problem. Den fikk imidlertid datakontoret beskjed om at Bjerkreim legekontor manglet en rekke svar, at det også var problemer med tilbakemeldingene til Orstad legekontor og Lura legekontor. Saken ble da meldt til Helse Vest IKT samme dag. Tilbakemeldingen derfra var at det ikke var funnet noen feil og at de derfor avsluttet saken 1. februar Datakontoret hadde en liste over svar som manglet ved Bjerkreim legekontor. De aktuelle svarene ble så sendt manuelt og bekreftet mottatt. Bekymringsmeldingene viste at noe allikevel var galt. Da Helse Vest IKT så begynte å lete grundigere i systemene sine viste det seg at følgende hadde skjedd: Feilrettingen som ble gjort hadde som konsekvens at noen meldinger ikke ble sendt ut automatisk slik de skulle. Selv om loggene i Røntgensystemet ikke viste noen feil. Dvs. loggene i pkt 2 ovenfor. Disse stoppet opp i forsendelsen ut av Meldingsutsendingssystemet, ref. pkt 3 ovenfor. Denne feilen viste det seg også ble logget, men feilloggene her ble lagret et annet sted, og derfor ikke funnet når Helse Vest IKT sjekket de vanlige loggene. Totalt var det 640 av 1700 meldinger som ikke hadde blitt sendt. Da problemet ble oppdaget og korrigert, startet en umiddelbart resending av de 1700 meldingene som kunne være påvirket av feilen, og ble det tatt stikkprøver mot flere legekontor som alle bekreftet at meldingene nå var mottatt. Vi har nå avtalt med Helse Vest IKT at alle de aktuelle loggene skal sjekkes hver dag. Samtidig er også oppmerksomheten rundt dette så mye større at vi føler oss trygge på at en liknende situasjon i framtiden vil bli oppdaget mye tidligere. Etter det vi er kjent med, har denne beklagelige situasjonen heldigvis ikke ført til alvorlig problemer for pasienter. Der det var viktig med raske svar og disse ikke kom, ble vi kontaktet av lege/pasient med etterlysning og svarene ble da umiddelbart resendt. 8

9 I etterkant av dette vil SUS nå gjøre en risikovurdering av om det er sikkert nok å sende meldinger på denne måten, og hvilke ekstra tiltak som eventuelt må gjøres. Dette arbeidet håper vi å ha ferdigstillt senest fredag Mulige ekstratiltak er at det må innføres en løsning der man parallelt sender papirsvar. Dette siste vil medføre mye ekstraarbeid, både for legekontorene og for SUS. Dette vil bli vurdert i forbindelse med den forestående risikovurderingen. Det er først når vi får innført systemet Meldingsløftet fullt ut, at vi igjen vil motta kvittering på at meldingen er mottatt, altså pkt. 5 ovenfor. Nå kan Helse Vest IKT bare følge opp at den er sendt fra Helse Vest IKT og ut på Norsk Helsenett. Dagens løsning kan altså sammenlignes med et vanlig brev, mens løsningen i Meldingsløftet kan sammenlignes med et rekommandert brev. Da nåværende løsning ble innført, var det også en form for mottakskvittering i denne. Denne påførte imidlertid legekontorene ekstra kostnader, og ble etter anmodning fra primærhelsetjenesten slått av i Arbeidet med innføring av Meldingsløftet pågår for fullt, men dette tar tid. Selv om SUS er det helseforetaket i Helse Vest som har koplet opp flest legekontor på den nye måten, så er det fortsatt bare ca. 50 % av henvisninger og epikriser som mottas/sendes på denne måten. Helsetilsynet i Rogaland er skriftlig orientert om saken. Samhandling med kommunene Møte mellom SUS, praksiskonsulenter fra Sandnes og Stavanger og kommunaldirektører for levekår i Sandnes og Stavanger kommuner den Tema for møte var hva fastlegene kan bidra med i møte med samhandlingsreformen, hvor målet er at pasientene skal behandles på beste effektive omsorgsnivå (BEON) og oppgaver som i dag løses i spesialisthelsetjenesten i større grad skal overføres til kommunene. I møte ble det pekt på en rekke forbedringsområder både i SUS, i kommunene og hos fastlegene samt i samhandlingen mellom de nevnte. Dette følges opp i det videre samarbeidet. 2.4 Prosesser Pasientbehandling Saksbehandlingsprosesser Tilsyn Helsetilsynet Helsetilsynet i Rogaland avholdt tilsyn ved SUS, Psykiatrisk divisjon, Spesialavdeling for voksne. Systemrevisjonen omfattet virksomhetens styring og kontroll med at pasienter med selvmordsrisiko får forsvarlige tjenester i ulike faser av oppholdet. Tjenestene er: Utredning og vurdering ved innleggelse Behandling og oppfølging under oppholdet i avdelingen og ved sårbare overgangsfaser Utskriving 9

10 I Helsetilsynets endelige rapport fra tilsynet datert blir det anført følgende: Avvik: SUS sikrer ikke at alle pasienter med selvmordsrisiko i Spesialavdeling for voksne blir forsvarlig ivaretatt Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenestelovens 2-2, jf forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten 4 Avviket bygger på følgende observasjoner: Ved journalgjennomgang framkommer suicidalitetsvurderinger som regel ved innkomst, men oppdateres ikke alltid senere i forløpet Suicidalitetsvurderinger mangler enkelte ganger konklusjon Gjennomgang av pasientjournaler avdekket at iverksatte beskyttende tiltak ble redusert eller fjernet uten at ny selvmordsrisikovurdering ble dokumentert i pasientjournalen. I Helsetilsynets oversendelsesbrev av skriver tilsynet: Slik vi forstår tilbakemelingen fra SUS, så er psykiatrisk divisjon kjent med og enig i at dokumentasjonen i pasientjournalene har mangler. Det er av den grunn påbegynt arbeid for å bedre dette. Det igangsatte arbeidet vurderer vi som positivt og tiltakene kan medvirke til at avviket blir lukket. Psykiatrisk divisjon er uenig i at tilsynsmyndigheten konkluderer med at manglende dokumentasjon kan sidestilles med at det faglige tilbudet ikke sikres. Plikten til å føre journal skal tjene flere formål og journalplikten understøtter forsvarlighetskravet. I kommentarene til journalforskriftens 8 står det Journalen skal først og fremst sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp. Tilstrekkelig journalføring er en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon slik at pasienten sikres faglig forsvarlig behandling. Manglende vurderinger i journalen gir tilsynsmyndigheten grunn til å reise spørsmål om praksis er forsvarlig og er en risiko for svikt i pasientbehandlingen. Det er ikke kommet fram nye opplysninger som endrer vår bekymring. Tilsynsmyndigheten er derved ikke enig i sykehusets vurdering av konsekvensene av at journalene er mangelfulle. Avviket opprettholdes. Kommentarer til styringssystemet I tilsynsrapporten har Helsetilsynet i Rogaland påpekt svakheter ved styringssystemet, jf bemerkningene vedrørende helsepersonellets kompetanse og avvikssystemet. Vi har merket oss at sykehusets ledelse er av en annen oppfatning. Slik vi vurder det, framkommer det i tilbakemeldingen fra sykehuset ikke nye opplysninger som endrer vår vurdering og vi finner derfor ikke grunn til å endre dette i rapporten. Internkontrollsystemet skal bidra til at tjenestene sikres og forbedres gjennom systematisk styring. Et viktig element i dette er internkontrollforskriftens 4 h den/ de ansvarlige for virksomheten skal foreta systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten Dette kan gjøres blant annet gjennom intern rapportering eller mer systematiske gjennomganger som for eksempel interne revisjoner. Vi ber om at ledelsen ved psykiatrisk divisjon merker seg våre kommentarer og bruker disse i det videre arbeidet. 10

11 Vi har vurdert sykehusets innvendinger til den foreløpige rapporten, men vi finner ikke grunn til å endre rapporten. Den endelige rapporten er derved identisk med den foreløpige rapporten. SUS er gitt frist til med å gi tilbakemelding på tiltak for å lukke avviket. Styret vil bli orientert om hvordan avviket lukkes gjennom adm. direktørs driftsorienteringer til styret. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) DSB har den utført tilsyn med elektrisk og elektromedisinsk utstyr ved SUS. Rapport fra tilsynet med eventuelle avvik og anmerkninger samt helseforetakets forslag til korrigerende tiltak og kommentarer vi bli gitt i kommende adm. direktørs driftsorienteringer til styret. Høringsuttalelser SUS har avgitt høringsuttalelser til Helse Vest RHF i følgende saker: Høring - endring av prioriteringsforskriften - helsehjelp til personer som oppholder seg ulovlig i landet. Bakgrunnen for endringsforslaget er at reglene for å gi helsehjelp til personer uten lovlig opphold i landet, er uklare. Det blir foreslått at: personer uten lovlig opphold skal ha rett til øyeblikkelig hjelp og helsehjelp som ikke kan vente barn skal i stor grad bli likestilt med personer med lovlig opphold gravide blir gitt rett til svangerskapsomsorg. Det er ikke foreslått endringer i betaling for helsehjelp. Personer uten lovlig opphold skal betale for den helsehjelp som blir mottatt. Det vil ikke være anledning til å ta forhåndsbetaling for øyeblikkelig hjelp og for helsehjelp som ikke kan vente. SUS har gitt sin tilslutning til høringsutkastet. Høring om nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus- og psykiske lidelser. Retningslinjens målgruppe er personer med alvorlig og mindre alvorlig psykisk lidelse kombinert med ruslidelse (ROP-lidelser). Retningslinjen beskriver hvordan utredning, behandling og oppfølging av mennesker med ROP-lidelser bør gjøres, og gir en beskrivelse av tjenestenes roller og ansvar. SUS har i høringsuttalelsen sluttet seg forslaget til nasjonal retningslinje. 3 RESULTATER 3.1 Pasientresultater Kvalitetsindikatorer 11

12 Korridorpasienter, utskrivningsklare pasienter, bruk av hotellposten HOP og hotellpasienter I figurene nedenfor vises antall og andel korridorpasienter, gjennomsnittlig antall utskrivingsklare pasienter, gjennomsnittlig antall interne gjestepasienter fra medisinsk divisjon, gjennomsnittlig antall pasienter på hotellposten (HOP) og gjennomsnittlig antall pasienter og pårørende på pasienthotellet. Hovedpunkter er følgende: Andel og antall korridorpasienter i somatikken har de siste 4 ukene vært jevnt over høyere enn tilsvarende uker i Det har vært stor pågang av øyeblikkelig hjelp-pasienter. Den økte aktiviteten sammen med et høyt antall utskrivningsklare pasienter (se nedenfor)har igjen gitt seg utslag i flere korridorpasienter. De siste ukene er det i enkeltuker registret korridorpasienter i Psykiatrisk divisjon. I akuttpsykiatrien skal det som kjent ikke være korridorpasienter. De siste ukene i desember 2010 og de 2 første ukene i 2011 har det vært et lavere antall interne gjestepasienter fra medisinsk divisjon enn tilsvarende uker i 2009 og Antall utskrivningsklare pasienter har i ukene 2-5 vært lavere enn i 2010, men er i ukene 6 og 7 over 50 pasienter. Det er tidligere redegjort for hvor krevende denne situasjonen er for foretaket og for de som venter på å komme til hos oss. Innen psykiatrisk divisjon har man de siste ukene sett at kommunene klarer å gi flere utskrivingsklare pasienter et tilbud enn i 2010 og tallet utskrivingsklare i divisjonen har nå vært ca. 15 pasienter til enhver tid (17 pasienter i uke 7). Disse pasientene venter på botilbud i kommunene, og det arbeides med ytterligere forbedringstiltak sammen med kommunene. SUS er bl.a. gjort kjent med at Sandnes kommune i løpet av de kommende måneder vil skaffe botilbud til 6 pasienter. Bruken av hotellposten (HOP) har hittil i år vært klart større enn tilsvarende uker i Samtidig har bruken av pasienthotellet hittil i med unntak av uke 7 - vært mindre enn tilsvarende periode i

13 13

14 14

15 15

16 Epikrisetid Det ble i adm. direktørs driftsorienteringer i januar (sak 004/11) rapportert sammenlignbare tall på epikrisetid for helseforetakene i Helse Vest t.o.m. november SUS hadde da en epikrisetid på ca. 60 %. Det foreligger pr. dato ikke nye sammenlignbare tall. Epikrisetallene for SUS i januar måned 2011 viser 59,2 % for den somatiske virksomheten og 60 % for psykiatrien. Det er med andre ord ingen forbedring fra november Digital diktering er nå innført i helseforetaket. Dette gir mulighet for til enhver tid å ha oversikt over hvor årsaken til forsinkelsen ligger (diktering, skriving, godkjenning og sending). Det er nå satt i gang en aksjon i hele helseforetaket med sikte på å oppfylle epikrisemålet at 100 % av epikrisene skal sendes ut innen 7 dager. Det vil bli iverksatt særskilte tiltak og rapporteringer for de avdelinger som er lengst fra målet, utfra situasjonen ved utgangen av februar. Pasientskader Pasientrelaterte uønskede hendelser i Helse Stavanger HF Lov om spesialisthelsetjenesten 3.3 pålegger sykehuset snarest mulig å gi skriftlig melding til Helsetilsynet om betydelig pasientskade og forhold som kunne medført betydelig pasientskade. Formålet med meldeplikten er å avklare hvorfor et uhell eller et nesten uhell skjedde, for så å forebygge at tilsvarende hendelser skjer igjen. 16

17 Antall meldinger sendt til Helsetilsynet pr. måned i 2011: Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sept Okt Nov Des meldinger Antall pasientrelaterte avvik registrert i Synergi pr. mnd. i 2010 og 2011 Antall pasientrelaterte avvik registrert i Synergi ( ) Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August Septembe r Oktober November Desember I januar måned ble det registrert 184 pasientrelaterte avvik i Synergi. Dette er ganske likt januartallet for 2010 (181). De vanligste hendelsestyper for pasientrelaterte uønskede hendelser er fall og legemiddelhåndtering. I diagrammet nedenfor følges utviklingen av antall saker knyttet til disse hendelsestypene. Det har vært en nedgang i registrerte fallhendelser de siste 2 måneder, mens trenden for legemiddelfeil viser en stigning. Det blir som nevnt i foregående adm. direktørs driftsorienteringer til styret satt i gang regionale prosjekter med sikte på å forebygge fall og legemiddelfeil. SUS har prioritert deltagelse i Legemiddel- og pasientsikkerhet (LOP)-prosjektet, og har tiltro til at dette prosjektet skal frambringe tiltak som reduserer antall feil i legemiddelhåndteringen. Hendelser knyttet til legemiddelfeil og fall Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des 2011 Jan Fall Legemiddelfeil

18 Resultat fra prevalensmåling av sykehusinfeksjoner i SUS Forekomsten av sykehusinfeksjoner i SUS registrert var 6,0 % - en økning på nesten 2 prosentpoeng siden forrige måling (4,1 %). SUS er over normalområdet for postoperative sårinfeksjoner og urinveisinfeksjoner sammenlignet med nasjonal prevalens i Norge De postoperative sårinfeksjonene er fordelt mellom kirurgiske og ortopediske sengeposter. Innen septikemi og nedre luftveisinfeksjoner er vi innenfor normalområdet. Registreringen denne gangen inkluderte 756 pasienter. Det var innlagt 92 flere pasienter enn ved sist måling. 143 pasienter var operert. Som ved tidligere måling er alle pasienter som er innlagt ved pasienthotellet tatt med i registreringen. Resultatet viser at 45 pasienter hadde en eller flere sykehusinfeksjoner. Resultatene er følgende: Urinveisinfeksjoner: 1,9 % mot 0,9 % ved forrige måling 0,9 %. Nedre luftveisinfeksjoner: 1,9 % mot 1,7 % ved forrige måling. Septikemi: 0,5 % mot 0,3 % ved forrige måling. Postoperative sårinfeksjoner: 10,5 % mot 7,7 % ved forrige måling. SUS skal i løpet av våren 2011 delta i et regionalt smittevernprosjekt hvor et delprosjekt er å etablere WHO s metodikk for måling av etterlevelse av håndhygienerutiner. Det andre delprosjektet er rettet mot preoperativ antibiotikaprofylakse. Vi håper at SUS gjennom disse prosjektene kan snu utviklingen. Prevalensmåling av helsetjenesteervervede infeksjoner har vært gjennomført ved SUS siden Prevalensmåling er en nasjonal kvalitetsindikator som er ment å gi en pekepinn på kvaliteten på det 18

19 området som måles. En høy eller lav prevalens sier ikke nødvendigvis noe om at kvaliteten av forbyggende tiltak er god eller dårlig. Resultatene må leses med varsomhet, og tallmaterialet er lite og resultatet er sårbart for variasjoner i registreringsmåter, liggetid og pasientsammensetning. Pasientsikkerhet er et område det må satses på i 2011, og med alle sine svakheter er prevalensmålingene en etablert indikator som følges nasjonalt og der det er mulig å sammenligne sine resultater med andre. Sykehusinfeksjoner er ledsaget av lidelse for pasientene, forlengede sykehusopphold og unødig ressursbruk - altså samtidig redusert kvalitet og dårlig ressursbruk. SUS har en klar målsetning om å etablere seg på et nivå for sykehusinfeksjoner svarende til de beste nasjonalt. 3.2 Medarbeiderresultater Sykefravær SUS hadde et samlet sykefravær på 6,8 % i desember Dette er en økning på 0,9 prosentpoeng sammenlignet med samme periode i 2009 (5,9%). Sykefraværsprosenten i 2010 var 5,7%. Administrerende direktør vil til tross for økningen i desember, fokusere på at foretaket i 2010 har lykkes med det helsefremmende og sykefraværsreduserende arbeidet. Det vises til egen styresak (sak 022/11 O) med orientering om sykefraværsoppfølgingen ved SUS. Totalt sykefravær Helse Stavanger HF ,0 8,5 Prosentvis sykefravær 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des ,5 8,0 7,8 6,7 6,7 7,2 8,1 6,1 6,3 4,9 5,8 5,5 6, , ,4 6 6,5 6,1 6,3 5,8 6,1 7,1 6,7 6, ,3 7,3 7,1 5,6 6,5 6,4 6,8 7,1 6,4 6,8 7,3 5,9 6, ,9 6,6 5,6 4,9 5,3 5,4 4,6 4,7 5,3 6,1 5,9 6,8 5,7 Gj.snitt hittil i år Sykmeldt fravær i desember 2010 var 5,1 % (4,9 % 2009). Dette er 0,2 prosentpoeng høyere enn desember Egenmeldt fravær var 1,6 % (1,0 % 2009). Dette er en økning på 0,6 prosentpoeng sammenlignet med samme periode forrige år. Reduksjonen i sykemeldt langtidsfravær over 17 dager er gledelig da dette er et viktig bidrag i arbeidet med å hindre at ansatte går over på uføretrygd. 19

20 Sykmeldt fravær fordelt på Desember 2010 Desember 2009 kort tid og lang tid Kort tid 4,0 % 2,7% 1-3 dager 1,7 % 1,0% 4-8 dager 1,0 % 0,6% 9-16 dager 1,3 % 1,1% Lang tid 2,8 % 3,3% dager 2,7 % 3,1% > 56 dager 0,1 % 0,2% Divisjons- /enhetsvise oversikter Sykefravær pr divisjon/enhet - Desember 2009 vs Desember Prosent sykefravær Kirurgisk divisjon Medisinsk divisjon Psyk.divisjo n Med.serv.divi sjon Intern Service Kvinne-og barn MOBA Dirketør og staber Avd. Egersund des.09 5,3 6,5 5,8 5,9 8,1 5,5 6,9 3,6 4,2 des.10 6,4 6,2 7,3 7,7 8,7 4,9 8 3,8 4,6 Andel enheter (målt på kostnadssted) i SUS med et lavere sykefravær enn 5,5 % for november var 65,5 %. Figuren nedenfor viser at Helse Stavanger HF fra februar 2010 har det laveste sykefraværet av helseforetakene i Helse Vest. 20

21 Sykefravær i % av netto dagsverk - Sammenligning - Helseforetak Helse Vest RHF Prosent feb.09 apr.09 jun.09 aug.09 okt.09 des.09 feb.10 apr.10 jun.10 aug.10 okt.10 des.10 Helse Bergen Helse Fonna Helse Førde Helse Stavanger Tall fra Agresso pr Skadestatistikk ansatte Ansattskader ved SUS pr. måned 2011 Helse Stavanger - Ansattskader med fravær Fraværsskadefrekvens (FS/H1 verdi) 2011 FS= Ant skader x 1 mill timer /Totalt antall timer i perioden FS FS 2,54 FS ,54 J F M A M J J A S O N D FS er basert på brutto dagsverk omgjort til timeverk basert på 37,5 t uke Kommentar: Det har vært 2 ansattskader som har medført fravær fra arbeid. o Brudd på nese: Skadede kolliderte med kollega i korridoren på avdelingen. Fravær 6 dager. o Mage og kneskade: Skadede gikk på en tom, parkert seng. Fravær 1 dag. 21

22 Helse Stavanger - Ansattskader Konsekvens Skade, fravær Skade, medisinsk beh. Skade, førstehj. Skade, uten beh Kutt suturnål/skalpell/etc Biologisk blod/kroppsvæske Stikk Vold, Skade, fravær Vold, Skade, førstehj.. Vold, Skade, medisinsk beh. Vold, Skade, uten beh. Vold, Trussel J F M A M J J A S O N D Oppsummering: Totalt 63 innrapporterte arbeidsrelaterte ansattskader i Synergi hittil i perioden. 2 fraværsskader, 13 stikkskader, 2 eksponert for biologisk materiale, 2 kutt fra skalpell og suturnål, 2 har falt på islagt føre i parkeringsanlegg, 1 forbrenning fra varm væske, 1 ryggskade, 21 voldtrussler, 16 vold-skader som ikke trengte medisinsk behandling, samt 3 annet. Det har vært en økning av innrapporterte stikkskader. De fleste tilfellene skyldes brudd på rutiner, svakheter med hensyn til orden og ryddighet og usikre handlinger. Hovedårsaker til stikkskader er følgende: A. Beskyttelseshetten settes på brukte sprøytespisser etter injeksjon av Klexane og Insulin, hvor sprøytespissen går gjennom beskyttelseshetten. B. I forbindelse med innsetting av venflon, stikker ansatt seg på den brukte nålen. C. Brukte sprøyter og lancetter blir etterlatt på nattbord, i pasientsenger, i sengetøy, i avfallsposer, etc. Stikkskader kan med letthet forebygges, og adm. direktør har allerede satt fokus på forebyggende tiltak, jf. vedlagte presentasjon Samfunnsresultater Forskernytt Det vises til Forskernytt februar 2011 som vedlegges denne rapporten. Omdømme/mediaoppslag sitater fra pressen med vurdering av påvirkning av helseforetakets omdømme. Det er ikke tatt stilling til om faktapresentasjonene i oppslagene er korrekte. Dramatikken rundt forbrenningspipen tok hele nyhetsbildet Tirsdag 15. februar 2011 cirka kl på morgenen oppdaget ansatte ved SUS at forbrenningspipen det 30 meter høye og 30 tonn tunge landemerke - sto og vippet og at vinkelen så dramatisk ut. Varsling og tiltak internt og eksternt ble umiddelbart iverksatt. I løpet av 22

23 kort tid var beredskapen ved SUS i virksomhet, området ble sikret av politi og brannvesen. Og mediene rykket bokstavlig talt inn. TV2 og NRK1 gikk på lufta nasjonalt med nyhetsoppdateringer hele dagen. Et stort pressekorps fulgte begivenhetene lokalt. I tillegg servet vår kommunikasjonsavdeling flere nasjonale medier. I alt talte vi eksterne henvendelser fra eksterne media. Positivt: Fristbruddene på vei nedover Sist styremøte ble positivt vinklet i Aftenbladet. Ventetid og fristbrudd går stadig nedover skrev avisen og siterte adm. direktør Bård Lilleeng på det følgende: - Målet vårt er at i ikke skal ha noen fristbrudd ved årsskiftet. For befolkningen er det svært viktig at pasientrettighetene blir oppfylt. Avisen går også inn på økonomien ved årsskiftet og skriver at foreløpige tall indikerer et underskudd på 18 millioner kroner. Ultralyd i ambulansetjenesten gir bedre behandling Ultralydapparater er på vei inn i ambulansetjenesten. Dette vil gi enda bedre akuttmedisinsk behandling, framholder lege Nils Petter Ovedal i Luftambulansen. Det ble nylig gitt opplæring til 17 leger i de nye bærbare ultralydapparatene. Dette fikk god omtale i flere medier, på nett i Aftenbladet, RA og Nrk. - Dette kan redde liv. Før måtte vi nøye oss med stetoskop. Med altralyd kan vi i tillegg lytte med øynene. Det gir oss muligheten til raskere diagnose og raskere og bedre pasientbehandling, sier Nils Petter Ovedal. Teknikken-tomta (1): Dette området skal brukes til helseformål. I neste omgang kan sykehuset få kjøpe området, sier Per A. Thorbjørnsen til Aftenbladet. Uttalelsen ble gitt i forbindelse med at Stavanger kommune kjøpte den såkalte Teknikken-tomta på Våland fra Rogaland fylkeskommune. Lederen for kommunalstyret for levekår er helt tydelig på at tomta skal knyttes til helseformål. Vi vil samarbeide med SUS om utviklingen av dette området, understreker Thorbjørnsen. Tomta ble kjøpt for 27,5 mill kroner. Rådmannen bemerker i sin innstilling til saken at tomteverdien teknisk sett er på 55 millioner kroner. Teknikken-tomta (2): Forslaget til forrige styremøte og behandlingen som førte til at det nye distriktspsykiatriske senteret likevel blir lagt til Lassatjern, blir fulgt opp i Aftenbladet. Vi må unngå ytterligere forsinkelser i framdriften, understreker adm. direktør Bård Lilleeng. Han understreker at hensynet til pasientenes behov for psykiatriske tjenester, er var avgjørende for at de opprinnelige planene for Stavanger DPS på Lassa ble hentet fram igjen. Nøytralt: Livsstilsproblemene rammer mange Førstesideoppslaget i Aftenbladet 8. februar var at 9 av 10 pasienter på SUS har livsstilsproblemer. Oppslaget spisset et eget magasin om Helse & Livsstil og der en bred undersøkelse fra KORFOR 23

24 (Regionalt kompetansesenter for rusmiddelforskning) var utgangspunktet for oppslaget. Stadig oftere ser vi at tiltak for å bedre pasientens helse og livsstil, har avgjørende innflytelse på selve behandlingen på sykehuset, sier forskningsleder Sverre Nesvåg. Eldre drikker mer Drikkemønstret spesielt blant godt voksne, gjerne eldre mennesker er i ferd med å bli et stort problem. Dette kommer fram i Aftenbladets intervju med ruskonsulent Åse Christiansen ved SUS. Hun peker på at en lengre pensjonisttilværelse, bedre økonomi og endrede sosiale forutsetninger, fører til at stadig flere eldre får et rusproblem. Christiansen oppsøker pasienter med alkoholproblemer og opplever at mange stiller seg åpne for samtaler rundt sine alkoholvaner. Pliktmessig avhold kan komme for ansatte i helsevesenet Myndighetene har et forslag ute til høring om å innføre åtte timers alkoholforbud for ansatte i helsevesenet. NRK Lokalen fulgte opp saken mot SUS. Representanter for ledelsen ved Emma Manin og tillitsvalgte var i utgangspunktet positive til forslaget, men understreket først og fremst at det er viktig at problemene som knytter seg til rus og jobb hele tiden må ha fokus. Emma Manin, leder i AKAN ved SUS: - Jeg tror en innstramming i regelverket vil avdekke flere tilfeller, sørge for bedre tiltak og være positivt for arbeidsmiljøet, sier Manin. Flere ønsker smertehjelp Smertebehandling spesielt knyttet til kreftpasienter, ønsker mer fokus på forskning. Aftenbladet har snakket både med pasienter og SUS om hvor viktig denne behandlingen er for et økende antall pasienter. - Mange lever med mye smerte, behandlingen er ofte langvarig og vi opplever at behandlingen ikke alltid treffer rett og slett fordi det er drevet for lite forskning på området, sier Kjell-Egil Førsund og Marit Wilhelmsen som representerer kreftforeninger i Rogaland. Overlege ved Smerteklinikken ved SUS, Per Egil Haavik er klar over utfordringen. Vi har prioritert å få ned ventelistene. Nå er vi i en situasjon slik at folk med mye smerte kommer raskt til behandling, sier Haavik. Negativt: SUS krangler med kommunen om parkering Parkeringssaken der SUS og Stavanger kommune har hatt en løpende og lenge uavklart situasjon om framtiden for p-plassene på den såkalte Teknikken-tomta, får stort oppslag i RA. 116 plasser vil ansatte ved SUS miste om man ikke blir enige om å fortsette et leieforholdet med priser som SUSansatte kan leve med. Vi forholder oss til markedspris og dersom vi ikke blir enige med SUS i løpet av februar, blir området åpnet og driftet på vanlig måte av Stavanger Parkering, sier direktør Leidulf Skjørestad i Stavanger kommune til avisen. Får kritikk i oppfølging av pasienter med risiko for selvmord Fylkeslegen mener SUS er for dårlig til å følge opp pasienter med selvmordsrisiko. I en rapport som omtales i Aftenbladet, viser Helsetilsynet at forebygging er den viktigste forebyggingen som kan iverksettes for pasienter med psykiske lidelser som er så alvorlige. - Vi erfarte i dette tilsynet at selvmordsrisikovurdering ikke var gjennomført og dokumentert på forsvarlig måte, sier fylkeslege Pål Iden. Dette er en problemstilling vi tar på høyeste alvor, og vi 24

25 har arbeidet i mange år for å sikre at pasientene får best mulig behandling i forhold til vurdering og forebygging, sier divisjonsdirektør Inger Kari Nerheim i en generell kommentar til rapporten. NRK Dagsrevyen kritisk til LAR-behandling I et oppslag i NRK Dagsrevyen lørdag 19. februar, ble en pasient under behandling ved LAR Stavanger intervjuet om sin opplevelse av behandlingsopplegget. Pasienten mente at LAR Stavanger brukte en positiv urinprøve-kontroll som grunnlag for å endre - etter hennes mening - helt nødvendig dosering av medikamenter. - Jeg blir syk av å ikke få vanlig dosering medikamenter, sier hun og opplevde at SUS straffet hennes alkoholbruk ved å endre dosering. -Rent maktmisbruk, mente pasienten. Kst. leder av LAR Stavanger, Ingvar Bjørheim sier i intervjuet med Dagsrevyen at LAR Stavanger behandler sine pasienter i tråd med de retningslinjer og det medisinske opplegget som ellers gjelder. Bjørheim tok likevel kritikk på at LAR Stavanger ikke hadde snakket med og informert vedkommende pasient om reduksjon i medisinering. Pasientombud: Gro Snortheimsmoen Bergfjord var også kritisk til dette, og sa at flere henvendelser fra pasienter under behandling i LAR, klaget over at endring av medisinering var tilfeldig og ikke godt kommunisert. 25