Lidelser i nervemuskel- skjelett systemet: En kiropraktisk. veiledning

Transkript

1 Lidelser i nervemuskel- skjelett systemet: En kiropraktisk veiledning

2 Forord Over 50% av Folketrygdens utgifter til sykepenger skyldes lidelser i muskel og skjelettsystemet. Foruten de smerter og lidelser mange mennesker påføres på grunn av belastningsskader, er samfunnskostnadene enorme. Det er behov for nytenkning i helsesektoren, og kiropraktorenes diagnostikk og behandlingstilbud vil kunne bidra til dette. Norsk Kiropraktorforening har tidligere utgitt en serie på seks temahefter under navnet «Et liv i bevegelse» det første i Innholdet i disse heftene forteller om kiropraktorenes syn på ulike former for lidelser. Dette heftet skiller seg ut fra de øvrige, ved at det i første rekke retter seg mot helsepersonell. Formålet er å informere om kiropraktikk slik den praktiseres i Norge i dag. Å gi et riktig og representativt bilde av en profesjon gjennom et hefte som dette, er en vanskelig oppgave. Vi har valgt å belyse kiropraktikk gjennom både kliniske erfaringer og publiserte vitenskapelige undersøkelser. Vi tror dette heftet kan gi svar på en del spørsmål, avlive noen myter og skape grunnlag for et godt samarbeid. Vi håper blant annet at et slikt samarbeid kan føre til felles forskning både i privat og offentlig regi. Norsk Kiropraktorforening står til rådighet med ytterligere informasjon. Jeg vil også benytte anledningen til å takke redaksjonen og dens bidragsytere for dette arbeidet. Espen Johannessen Leder Norsk Kiropraktorforening Redaksjon: Øistein H. Haagensen (Red.), Jakob Lothe, Kyrre Myhrvold Innhold Kiropraktikk... 2 Undersøkelse og diagnose... 3 Behandling... 4 Hva behandler kiropraktoren?... 6 Fra struktur til funksjon... 8 Funksjonsbasert Spinal Lesjon (FSL)... 9 Fra passiv til aktiv behandling Effekten av manipulasjonsbehandling Bivirkninger Degenerative forandringer Kort om: Skiveprolaps Isjias Segmentell instabilitet Hypermobilitet Bekkenløsning Hodepine Nakkeslengskader Svimmelhet og forstyrret postural kontroll 19 Oversikt over kiropraktorutdannelsen... 20

3 Kiropraktikk omfatter diagnostikk, behandling og forebyggelse av lidelser i nerve-muskel-skjelett-systemet, spesielt tilstander som involverer ryggsøylen. Kiropraktikk er en komplementær disiplin til skolemedisin og må ikke betraktes som et alternativ til denne. En kiropraktor er en som har Statens Helsetilsyns godkjennelse til å praktisere kitopraktikk. Kiropraktoren har status som primærkontakt med selvstendig behandleransvar på linje med leger, tannleger og psykologer. Utdannelsen er normert til fem og et halvt år på universitetsnivå. Norske kiropraktorer har til nå fått sin utdannelse fra høyskoler og universiteter i USA, England og Canada som er godkjente av norske myndigheter. Etter initiativ av Nordisk Råd er det nylig opprettet en nordisk utdanning ved Odense Universitet i Danmark. Det avsettes årlig plasser til opptak av norske søkere. Nordiske lege- og kiropraktorstudenter har i stor utstrekning felles pensum og undervisning i studiets prekliniske del. En oversikt over utdannelsens innhold finnes bakerst i dette heftet. Offentlig godkjenning forutsetter godkjent eksamen, etterfulgt av ett års turnustjeneste i Norge. Klinisk erfaring I 1995 gjennomførte offentlig godkjente kiropraktorer i Norge omlag en million pasientkonsultasjoner. I løpet av ett år utfører gjennomsnittskiropraktoren rundt konsultasjoner (NKF). I Norge blir manipulasjonsbehandling hovedsakelig utført av offentlig godkjente kiropraktorer (Helsedirektoratet 1988). Antall pasienter som oppsøker kiropraktor øker stadig. En dansk undersøkelse viser at 37% av ryggpasientene har hatt kontakt med en profesjonell behandler siste året; 24% med lege, 11% med kiropraktor og 10% med fysioterapeut. I gjennomsnitt behandlet en kiropraktor 18 ganger så mange ryggpasienter som en allmennpraktiker og 9 ganger så mange som en fysioterapeut (Lønnberg 1997). Historikk Ordet kiropraktikk er gresk og betyr å behandle med hendene. Kiropraktikkens historie startet for drøye 100 år siden i USA da kiropraktikkens grunnlegger, D.D. Palmer ( ), postulerte den første kiropraktiske sykdomsteori ved å sette ryggsøylens funksjon i sammenheng med nervesystemets integritet. Gjennom årene har kiropraktikken utviklet seg i takt med vitenskapelige undersøkelser og forskning. I dag er det en profesjon som befatter seg med de sykdommer der kiropraktikk erfaringsmessig har hatt best effekt: Ryggsmerter og lidelser i muskel- og skjelettapparatet (Pedersen P 1994, Breen AC 1996). Norge fikk sin første kiropraktor i 1922, og Norsk Kiropraktorforening ble stiftet i Offentlig godkjenning av kiropraktikk ble vedtatt av Stortinget i Kiropraktorens rolle Med offentlig godkjenning ble kiropraktorene den fjerde yrkesgruppen i Norge med selvstendig behandleransvar. Bare leger, psykologer og tannleger hadde til da hatt rett til å være primærkontakt. Likevel er det fortsatt bare legehenviste pasienter som har rett til trygderefusjon ved kiropraktorbehandling. Undersøkelser har vist at rundt en tredjedel av pasientene har legehenvisning, mens de øvrige to tredjedeler av pasientene kommer direkte til kiropraktoren (Kilvær A et al ). Ved henvisning til kiropraktor er legen ansvarlig for sin diagnose. Relevante symptomer, funn og eventuelle røntgensvar skal omtales på henvisningen. I følge Helsedirektoratet (1989) står kiropraktoren juridisk ansvarlig for sin egen undersøkelse, diagnose og behandling uavhengig av om pasienten er legehenvist eller ikke. Kiropraktoren har etter dagens regler ikke rett til å henvise til spesialist, sykemelde eller foreskrive medikamenter. Hvor er kiropraktorene? I dag er det cirka 200 offentlig godkjente kiropraktorer i Norge. De driver hovedsakelig i større byer og tettsteder. En liste over offentlig godkjente kiropraktorer kan fåes ved henvendelse til Norske Kiropraktorers Servicekontor. 2

4 Undersøkelse og diagnose De lidelser kiropraktoren behandler har sammensatte årsaksforhold. Samfunnsutviklingen i moderne tid har ført til store forandringer i bruk av, og påkjenninger på kropp og sinn. For å stille diagnose behøves informasjon om pasientens arbeidssituasjon, psykososiale forhold, fysisk aktivitetsnivå og livsstil. Klinisk undersøkelse Kiropraktoren analyserer funksjonen i nerve-muskelskjelettsystemet, for deretter å vurdere om eventuelle feilfunksjoner har sammenheng med pasientens symptomer. Foruten ortopediske og nevrologiske undersøkelser, består den kliniske undersøkelsen av palpasjonsteknikker hvor spenninger og endret bevegelsesmønster kartlegges. Palpasjonsteknikkene er basert på en rekke forskjellige elementer som bygger på kunnskaper om anatomi, normalt bevegelsesmønster og leddspill, samt konsistens i vev og spenning i muskulatur. Pasientens smerterapportering under den kliniske undersøkelsen er viktig. Kiropraktorene undersøker både før og etter behandling for å kunne evaluere behandlingens effekt. Røntgenundersøkelser supplerer ofte den kliniske undersøkelsen. Kiropraktoren er utdannet til å utføre røntgenundersøkelser av skjelettet og tolke disse. Mange har eget røntgenutstyr som er godkjent og underlagt offentlige forskrifter. Kiropraktorene har også anledning til å rekvirere røntgenog CT-undersøkelse ved røntgeninstitutter og sykehus. Dette dekkes av Folketrygden som ved henvisning fra lege. Røntgenbilder vurderes av kiropraktoren primært for å utelukke kontraindikasjoner til behandling. I tillegg legges det vekt på anomalier og degenerative forandringer som kan ha betydning for kiropraktoren ved valg av behandlingsteknikk. For å evaluere akseforhold foretrekkes ofte stående røntgenopptak framfor liggende. Diagnostikk For kiropraktoren representerer en såkalt patoanatomisk (SHT 1995) diagnose kun en del av en bredere funksjonsbasert diagnosestilling. En slik diagnose består av flere nivåer som må integreres: a) Identifisere funksjonsbaserte spinale lesjoner (FSLse eget avsnitt) b) Lokalisere eventuelle patoanatomiske smertekilder c) Vurdere smerte og andre symptomer i forhold til a) og b) En rent symptombeskrivende diagnose som «akutt lumbagoisjias» kan derfor representere flere forskjellige diagnoser eller kombinasjoner av disse avhengig av kliniske funn, eksempelvis: a) Akutt lumbagoisjias grunnet FSL i nivå L5/S1 og/ eller b) Akutt lumbagoisjias grunnet symptomgivende skivelesjon L4/5 med affeksjon av 5. lumbale nerverot og/eller c) Akutt lumbagoisijas grunnet feilfunksjon i IS-ledd Journalføring Kiropraktorene fører journal ved hver enkelt konsultasjon. Nøyaktige opptegnelser viser utviklingen av symptomer og kliniske funn i forhold til behandlingen. Ofte må diagnosen i utgangspunktet være en arbeidsdiagnose og vurderes i forhold til behandlingsrespons. Gjennom spesifikk prøve-behandling kan smertekilder lokaliseres. 3

5 Behandling Den mest sentrale behandlingsmetode innen kiropraktikken er manipulasjonsbehandling av ryggsøylen, men også en rekke andre behandlingsteknikker brukes i behandlingsopplegget (Pedersen P 1994, Breen AC 1996). Både behandlingsintensitet og teknikkvalg vurderes fortløpende, avhengig av utviklingen av pasientens sykdomsbilde. Årsaksforhold avdekkes ofte gjennom hvordan pasienten ragerer på behandlingen såvel fysisk som psykisk, slik at diagnose og behandling sammen utgjør en dynamisk prosess. Manipulasjonsbehandling kan beskrives som en rask, passiv strekk av strukturene omkring et ledd. Dette medfører som regel en klikkelyd i forbindelse med at leddflatene separeres. En rekke nevrofysiologiske virkninger er forbundet med denne behandlingsformen. Dette er viet mer inngående omtale i et eget avsnitt. Slik behandler kiropraktorene (%) Andel av pasientene Manipulasjon Annen behandling Andre behandlingsteknikker Ergonomiske råd/ øvelser 1. konsultasjon 3. konsultasjon 5. konsultasjon Veiledning Behandling journalført på 1013 pasienter (Data fra European Chiropractic Survey, P. Pedersen, 1994) Generelle helseråd Forklaring av symptomer Mekaniske hjelpemidler Som alternativ til tradisjonell manipulasjon er det utviklet flere spesielt skånsomme teknikker hvor pasienten får en manipulasjonslignende impuls med kontrollert dybde og kraft. Det skjer enten ved hjelp av et håndinstrument eller på spesialbenk med en justerbar, mekanisk impuls. Traksjon Kiropraktisk traksjonsbehandling er noe annerledes enn hva man vanligvis ser innen fysikalsk medisin. Kiropraktoren anvender en innstillbar spesialbenk som kan bevege seg i flere plan under traksjonsbehandlingen hvor det tilstrebes en pumpende mobilisering av skive og ledd under det segmentet som stabiliseres ved manuell kontakt. 4

6 Bløtdelvevsbehandling Kiropraktiske bløtvevsteknikker eksisterer i mange forskjellige varianter og anvendes i hovedsak for å påvirke spenningstilstander i muskulaturen. Manuell triggerpunktbehandling er mye brukt, gjerne i kombinasjon med passive tøyninger. Varmepakninger, elektroterapi, ultralyd og laser er lite brukt av kiropraktorer. Øvelser Mosjon og egentrening er en naturlig del av et behandlingsopplegg når man behandler pasienter med smertesyndromer og belastningslidelser. Treningen kan omfatte styrkeøvelser, kondisjonsøvelser, uttøyninger og avspenningsteknikker. Pasienten får individuell instruksjon etter behov, eller kiropraktoren anbefaler pasienten å ta kontakt med fysioterapeut for oppfølgende trening under veiledning. Kiropraktisk treningssenter ved Palmer College of Chiropractic ca Råd og veiledning Informasjon til pasienten i form av råd og veiledning er en viktig del av behandlingen. Gjennomgang av pasientens arbeidssituasjon, familiesituasjon, fritidsaktiviteter og generelt fysisk aktivitetsnivå er ofte nødvendig for å kunne gi riktig veiledning. Kiropraktoren får god oversikt over pasientens totalsituasjon, da han alene foretar anamneseopptak, utfører klinisk undersøkelse, leser røntgenbilder, stiller diagnose, gir behandling og følger opp denne. Når bør behandlingen innledes? Betydningen av rask smertelindring, avdramatisering og rådgivning om tidlig aktivisering påpekes stadig i litteraturen som viktige faktorer for å forebygge kronifisering (Shekelle PG, Adams AH et al 1991, Royal College of General Practitioners 1996). De fleste kiropraktorer har tilrettelagt sin praksis slik at unødig ventetid mellom undersøkelse og behandling unngås. Hvis det er nødvendig med røntgenundersøkelser, blir dette utført og eventuelle funn forklart på stedet hos kiropraktorer som har eget røntgenutstyr. Pasientinformasjon Norsk Kiropraktorforening har utgitt temahefter med pasientrettet informasjon om de vanligste belastningslidelser og smertesyndromer som kiropraktoren behandler. Disse heftene er tilgjengelige ved de fleste kiropraktorklinikker og fra foreningen. Henvisning fra kiropraktor 2/3 av pasienetene bruker kiropraktoren som primærkontakt. Mange henvises til videre utredning eller behandling. Dagens regelverk umuliggjør formell henvisning fra kiropraktor til spesialist eller fysioterapeut, så pasientens primærlege må henvise. Dagens ordning er unødvendig tidog kostnadskrevende. 5

7 Hva behandler kiropraktoren? Fordeling av pasienter etter lidelsens varighet Kronisk 28% Sub-akutt 25% Akutt 47% I denne undersøkelsen er inndelingen slik: Akutt (minder enn 4 uker) Sub-akutt (fra 4 uker til 6 mnd.) Kronisk (mer enn 6 mnd.) (Data fra «Survey of Chiropractic practice in Europe», P. Pedersen, 1994.) Tradisjonelt oppfattes kiropraktorens virkefelt som behandling av ryggplager. Kiropraktikk har imidlertid et bredt indikasjonsområde som omfatter alle tilstander hvor det er funksjonsbaserte lesjoner i nerve-muskel-skjelettsystemet. To europeiske undersøkelser viser at nesten halvparten av kiropraktorpasientene oppsøkte behandling innen fire uker etter at smerten inntraff. Omtrent 25% kommer senere enn seks måneder etter smertedebut (figur øverst). (Pedersen P 1994, Leboeuf- Yde et al 1997). Hvor har kiropraktorpasientene vondt? Andre 4,2% Overekstremitet 4,4% Underekstremitet 3,8% Hode, nakke, arm 28,5% Korsrygg/ben 51,8% Brystrygg 7,3% Registrering av smerteområdet hos 1013 pasienter. (Data fra «Survey of Chiropractic practice in Europe», P. Pedersen, 1994.) 6 Lavryggsmerter (low back pain) og isjias Pasienter med disse lidelsene representerer mellom 50-80% av kiropraktorens pasienter (Pedersen P 1994, Leboeuf-Yde et al 1997, Kilvær et al 1997). Kiropraktorbehandling er vurdert av offentlig oppnevnte tverrfaglige ekspertpaneler i USA, England og Canada som sikker og effektiv behandling. Dette gjelder både for akutte lavryggsmerter (Shekelle PG, Adams AH et al 1991, Royal College of General Practitioners 1996), og for kroniske lavryggsmerter (Manga P et al 1993). Kliniske retningslinjer I 1994 utga det amerikanske helsedepartementet nye, kunnskapsbaserte, kliniske retningslinjer for ryggomsorg i USA. Et offentlig oppnevnt tverrfaglig ekspertpanel utførte en kritisk gjennomgang av tilgjengelig dokumentasjon om diagnostikk og behandling av ryggsmerter, totalt nesten 4000 titler (Shekelle PG, Adams AH et al 1991). Konklusjonene fra denne rapporten sammenfaller i stor grad med konklusjonen fra senere kliniske retningslinjer for håndtering av akutte lavryggsmerter utarbeidet i England (Royal College of General Practitioners 1996). Her anbefales det å kategorisere pasientene etter en diagnostisk triade som danner grunnlag for videre undersøkelser, henvisninger og behandling. Diagnostisk Triade (RCGP) består av 1) Ukompliserte ryggsmerter (Simple back pain) 2) Radikulære smerter (Nerve root pain) 3) Mistanke om alvorlig spinal patologi (Possible spinal pathology) Siden det store flertall av ryggpasientene hverken har alvorlig patologi eller radikulære smerter som krever kirurgisk behandling, befinner de fleste ryggpasienter seg i gruppene for ukompliserte ryggsmerter og radikulære smerter som bedres uten kirurgisk behandling. Majoriteten av kiropraktorpasientene hører også hjemme her. I de samme retningslinjer (RCGP) anbefales manipulasjonsbehandling innen de første seks uker gjerne sammen med andre tiltak for gruppen med akutte, ukompliserte ryggsmerter. Dette for å redusere smerten og gjøre pasienten i stand til å komme tilbake til normalt aktivitetsnivå så raskt som mulig. I RCGPrapporten blir sengeleie utover et par dager direkte frarådet som behandling for akutte ryggsmerter. Klinisk erfaring og forskning viser at kiropraktisk behandling kan gi gode resultater også ved kroniske lavryggsmerter og isjias (Kirkaldy- Willis WK 1983, Meade et al , Stern et al 1995).

8 Nakkesmerter og hodepine Den nest største gruppen kiropraktorpasienter har nakkesmerter og hodepine. Gruppen representer omtrent en tredjedel av pasientene. Også på dette området er internasjonale ekspertpanelers konklusjoner positive når det gjelder manipulasjonsbehandling (Spitzer et al 1995, Hurwitz EL et al 1996). I praksis behandler kiropraktoren både akutte nakkesmerter, som ved akutt torticollis, og mer kroniske nakke- skulder-arm-syndromer. Hodepine, svimmelhet og traumatisk betingede nakkesmerter som for eksempel etter nakkeslengskade, er viet egne avsnitt senere i teksten. Andre ledd/idrettskader Det er utviklet forskjellige kiropraktiske undersøkelses- og behandlingsteknikker for alle kroppens ledd. Dette er viktig både i behandlingen av akutte idrettskader og kroniske belastningslidelser. Kiropraktikk har således en rolle i behandlingen av eksempelvis både akutte distorsjoner og kroniske tendinitter. Mange leger henviser pasienter med slike lidelser til kiropraktor, og kiropraktoren burde ha en naturlig plass i behandlingsteamet rundt toppidrettsutøvere. Kroniske feilfunksjoner i ekstremitetene kan være en underliggende årsak til ryggplager, noe som lett kan oversees. Eksempelvis kan undersøkelse og behandling av fot/ankel/kne være relevant for en pasient med rygglidelser. Det motsatte kan også være tilfelle, slik at det for kiropraktoren alltid er naturlig å undersøke funksjonen i ryggsøylen hvis pasienten for eksempel har en kronisk tendinitt. 7 Smerter i brystrygg og brystkasse Feilfunksjoner i brystryggen er vanlige og kan gi symptomer i armer, skuldre og nakke. Brystryggen opptrer ofte som stressbarometer fordi den, sammen med brystkassen, utgjør den biomekaniske basis for åndedrettet. Brystryggen er også forankringspunkt for skulder, arm og nakkemuskulatur. Generell anspenthet, stress og ensidig armbruk kan påvirke pustemønsteret og manifesterer seg hyppig som feilfunksjoner i området. Akutte feilfunksjoner i costovertebralledd kan gi dramatiske smerter frem i brystet, ut i overekstremitetene samt gi pasienten pustevansker. Smertebildet kan være skremmende, og differensialdiagnostikk i dette området er av stor betydning. Pasienter med akutte feilfunksjoner i dette området responderer vanligvis raskt på kiropraktorbehandling. Andre tilstander Klinisk erfaring har vist at kiropraktisk behandling i enkelte tilfeller kan hjelpe for plager også fra andre organsystemer. Flere kliniske forskningsprosjekter er i gang med å belyse dette.

9 Fra struktur til funksjon Etter at Mixter og Barr beskrev skiveprolapset som årsak til lumbagoisjas, har mellomvirvelskiven stått sentralt i ryggforskningen helt frem til vår tid (Mixter WJ, Barr SJ 1934). Som en naturlig følge av dette, har behandlingen av rygglidelsene hovedsakelig vært basert på strukturelle funn som skivepatologi og degenerative forandringer. Hva som forårsaker skivedegenerasjon, er fortsatt i stor grad ukjent. Risikofaktorer som tunge løft, stillesitting, vibrasjon og røyking ser ut til å ha mindre betydning enn tidligere antatt, mens arvelige faktorer har en større rolle (Battie et al 1995). Videre er det påvist mangelfull korrelasjon mellom degenerative forandringer i skive og bueledd og ryggsymptomer (Fullenlove TM, Williams AJ 1957, Boos et al 1995). Med CT har man kunnet påvise skiveprolaps i opptil 40% av asymptomatiske individer ved 40 års alder (Wiesel SW 1984), med MR er det senere påvist skiveprolaps hos hele 76% (Boos et al 1995). Bildet kompliseres ytterligere av at pasienter med sterke smerter ofte kan være helt uten degenerative forandringer eller skivelesjoner. Tradisjonelle ryggdiagnoser basert på strukturelle funn behøver derfor ikke å ha noe med pasientens smerter å gjøre. Selv 60 år etter Mixter og Barr s berømte artikkel, kjenner en fortsatt ikke årsakene til at noen får ryggsmerter og andre ikke. Samtidig ser en at kostnadene ved rygglidelser har vokst enormt de siste årtier. Denne utviklingen viser at det er behov for nytenkning innen ryggomsorgen. Nye fagfelt som immunologi, biokjemi og nevrofysiologi vil trolig spille en betydelig rolle for vår forståelse av ryggproblemenes natur i tiden framover (Saal J 1995). 8

10 Funksjonsbasert Spinal Lesjon (FSL) I nyere kiropraktisk litteratur er begrepet funksjonsbasert spinal lesjon (FSL) blitt introdusert (Triano JJ 1992). Definisjon For å definere en FSL må vi forutsette at det eksisterer en normal funksjon som kan defineres ut i fra et bevegelsesmønster der det foreligger et harmonisk samspill mellom ryggens ledd og muskulatur. Aktivitet i ryggmuskulaturen gir bevegelse i ryggens ledd. Reseptorer i ryggens ledd gir kontinuerlig tilbakemelding til nervesystemet om leddbevegelsen slik at muskelaktiviteten kan justeres i forhold til denne. Når samspillet mellom nervesystem, ledd og muskulatur forstyrres, kalles det en FSL. Innervasjon og kontroll av ryggmuskulaturen Den dype ryggmuskulaturen er i liten grad direkte viljestyrt. Totalt konvergerer impulser fra tusenvis av nerveceller på et enkelt motonevron, som i sin tur integrerer sensorisk informasjon med signaler fra nedadgående, motoriske baner. Det er den samlede, synaptiske aktivitet på det enkelte motonevron som bestemmer aktiviteten som utgår fra samme motonevron til dets tilhørende muskelfibre (motorisk enhet). Dette vil alltid være tilfellet initialt, men det har imidlertid også vist seg at aktiviteten (frekvensen av aksjonspotensial) i et motonevron kan operere uavhengig av innkommende synaptisk aktivitet under visse omstendigheter. I litteraturen omtales dette som motonevronenes bistabile fyringsegenskaper eller platåpotensialer (Hounsgaard et al 1988). Sentrale forgreninger fra sensoriske celler (inkludert fra muskelspoler). MOTONEVRON Retrograd merket med D:I. (Ca. L2 Nivå i kylling) A.L. Eide, Fysiologisk Institutt, Universitetet i Oslo. Motonevron 9

11 En kortvarig, synaptisk aktivitet i monosynaptiske forbindelser fra muskelspoler er vist å kunne starte et vedvarende tog av aksjonspotensialer i motonevronet, dvs. vedvarende muskelkontraksjon i den aktuelle motoriske enhet. Tilsvarende kan en kortvarig inhibitorisk impuls (for eksempel fra antagonistisk muskulatur) kunne stoppe signaltoget i motonevronet (Chrone et al 1988). Trolig kan kiropraktisk behandling gi en tilsvarende inhibitorisk impuls. Vi finner det naturlig å trekke paralleller mellom dette og det vi observerer klinisk i forbindelse med manipulasjonsbehandling. Det synes som om en vedvarende kontraksjon av ryggmuskulatur opphører umiddelbart i forbindelse med en kortvarig mekanisk stimulering, noe som kan tenkes å generere en inhibitorisk impuls. De eksperimentelle observasjoner som er gjort innen dette forskningsfeltet kommer til å få stor betydning for forståelsen av kiropraktisk behandling i tiden fremover. Smerteteori Ved vevskade frigjøres kalium, prostaglandiner, bradykinin og andre lokalt virkende signalsubstanser som aktiviserer smertereseptorer perifert (Ottesen S 1993). Vedvarende, statisk kontraksjon av dype ryggmuskler vil trolig ha samme effekt på smertereseptorene på grunn av opphopning av metabolitter. Smertereseptorene er frie nerveender, og smertesignalet ledes inn til ryggmargens bakhorn av C-fibre. Redusert bevegelighet gir mindre aktivitet i raskt ledende sensoriske fibre fra mekanoreseptorer i ryggens muskler, sener og leddstrukturer. Signaltrafikk i disse fibrene inhiberer normalt smertesignaler fra langsomt ledende C-fibre ifølge portteorien (Melzac and Wall 1965). Innen smertefysiologien rettes det i dag mye oppmerksomhet mot de forandringer som inntrer i ryggmargens bakhorn. Smertesignalene fra perifere reseptorer formidles via synaptiske forbindelser til sekundære sensoriske nerveceller i bakhornet. Synapsenes styrke er viktig for hvordan et aktuelt stimulus vil oppfattes og føres videre i nervesystemet. Ved intens smerte over lang SCLEROTOMER L4 (rødt) og L5 (blått) sclerotomer i underekstremiteten. tid vil synapsestyrken kunne endres. Disse endringene kan betraktes som en læringsmekanisme; nervecellen i bakhornet «lærer» å formidle smerte. Slik plastisitet ser ut til å være en viktig mekanisme for utvikling av en kronisk smerte. Effektiv smertelindring fra smertedebut, kan således forebygge utvikling av kronisk smerte (Tjølsen A, Hole K 1993). Fordi kiropraktisk behandling har dokumentert, smertelindrende effekt (Terret ACJ, Vernon H 1984, Vernon T et al 1990, Cassidy JD et al 1992), kan kiropraktikk også spille en rolle i forebygging av kronisk smerte. Referert smerte Mekanisk eller kjemisk stimulering av smertereseptorer i ryggen kan gi distale smerter eller såkalt referert smerte (Travell 1983). Skive og bueledd er godt dokumentert som smertekilder ved rygg- og nakkesmerter, mens muskulaturens rolle som smertekilde er mer usikker (Bogduk 1995). Når FSL gir referert smerte, oppleves denne vanligvis langs nivåets sklerotom (Kirkaldy- Willis 1983). Dette avviker en del fra samme nivås dermatom. Det autonome nervesystem Aktiviteten i det autonome nervesystem påvirkes ved stimulering av mekanoreseptorer. Dette er dokumentert gjennom påvisbare endringer i pupillediameter, blodtrykk, svetteproduksjon og lokal sirkulasjon etter slik stimulering (Yates et al 1988, Briggs L, Boone WR 1988, Harris W, Wagnon RJ 1987, Chiu TW, Wright A 1996). Det er også påvist 10

12 somatoviscerale reflekser, hvor stimulering av strukturer i ryggsøylen fører til endret aktivitet i indre organer (Sato 1992). Dette kan forklare at kiropraktisk behandling kan påvirke tilstander som spedbarnskolikk, astma og menstruasjonssmerter (Klougart et al 1989, Miller 1975, Hviid C 1978, Boesler et al 1993). Endret muskelaktivitet Det er påvist eksperimentelt at aktivitetsmønsteret i den dype ryggmuskulaturen (multifidus) endrer seg ved vevsirritasjon i skive og bueledd. Vevsirritasjonen forårsaket endringer i aktivitetsmønsteret både bilateralt og over flere segmentelle nivåer avhengig av hvilke strukturer som ble stimulert (Indahl et al 1995). Blant annet på bakgrunn av dette, er det sannsynlig at en vevsirritasjon kan gi en ubalanse i det normale aktivitetsmønster i form av en FSL. Hos pasienter med akutte/ subakutte lavryggsmerter, ble det ved hjelp av ultralyd påvist atrofi av multifidus unilateralt på ett nivå. Nivået for atrofi korresponderte med klinisk nivåbestemmelse av smertefullt segment (Hides JA et al 1994). Hvorfor residiv? Selv flere uker etter at smertene hadde opphørt, og pasientene var tilbake i normal aktivitet, var det fortsatt påvisbar atrofi av multifidus. Forfatterne konkluderer med at endret muskelaktivitet ikke opphører automatisk sammen med smertene (Hides JA et al 1994). En slik muskulær u- balanse som ved FSL, vil sannsynligvis disponere for residiv av lavryggsmerter. 11

13 Fra passiv til aktiv behandling Studier fra Sverige viser at ca 10% av sykefraværet som skyldes ryggplager, varer i over 3 måneder. Det er også verdt å merke seg at andelen av langtidssykmeldte ryggpasienter står for hele 85% av kostnadene knyttet til ryggomsorgen. Selv om majoriteten av de sykmeldte er tilbake i jobb etter mindre enn fire uker, har over halvparten av disse residiv innen ett til to år (Nachemson A 1991). Når det gjelder behandling, er det stadig mer som taler i retning av at aktivitetsfremmende behandling har best effekt, og at unødig passivisering er direkte skadelig (Royal College of General Practitioners 1996). En norsk studie har nylig vist at avdramatisering og oppfordring til aktivitet ga en klar reduksjon i sykefravær, sammenlignet med en kontrollgruppe som fikk annen behandling (Indahl et al 1995). Passiviserende behandling skaper i verste fall økende terapeutavhengighet, bidrar til å kronifisere plagene og frata pasienten ansvar for egen helse. Dette kan også være tilfellet med kiropraktorbehandling, selv om det innen kiropraktikken i all tid har vært et grunnleggende behandlingsprinsipp å oppfordre pasientene til økt aktivitet som en del av behandlingen. Det er til nå utført lite forskning på langtidseffekt av ulike behandlingsformer med hensyn til residiv- og kronifiseringsrisiko. I en omfattende undersøkelse, der over 700 pasienter ble fulgt gjennom tre år, ble effekten av kiropraktisk behandling sammenlignet med poliklinisk sykehusbehandling med blant annet fysioterapi (Meade TW et al 1990, 1995). Undersøkelsen, som var en klinisk kontrollert, randomisert studie publisert i British Medical Journal, viste at begge behandlingsformene hadde effekt, initialt med signifikant bedre effekt hos gruppen som fikk kiropraktisk behandling. Forskjellen mellom gruppene fortsatte å øke de neste tre årene. En positiv langtidseffekt av den kiropraktiske behandlingen ble dermed antydet i konklusjonen til denne undersøkelsen. I en annen studie med kun 6 måneders oppfølgingstid, ble det ikke påvist noen signifikant forskjell av behandlingseffekt mellom fysioterapi og kiropraktikk for pasienter med nakke- og ryggsmerter (Skargren et al 1997). Dette viser at det derfor gjenstår mye forskning for å kartlegge hvilke undergrupper blant ryggpasientene som responderer best på forskjellige behandlingsformer. Klinisk erfaring tilsier at dette kan variere fra pasient til pasient, avhengig av diagnose og andre kjente og ukjente faktorer. 12

14 Effekten av manipulasjonsbehandling Det inntrer en umiddelbar, forbigående økning av passivt leddutslag og bedret symmetri i leddet etter manipulasjon (Christensen HW, Nilsson N, Hartvigsen J 1996). Den økte leddbevegeligheten kan forklares både utfra at leddbånd, leddkapsel og dyp muskulatur blir strukket. Når leddflatene separeres, oppstår et vakum i leddet som medfører at det dannes en gassboble inne i leddet. Gassboblen øker leddvolumet de første 20 minuttene etter klikkelyden som er assosiert med gassdannelsen (Mierau D, Cassidy JD et al 1988). Leddbevegelse kan deles opp i 3 områder (Sandoz R 1978). Det første området representer aktive bevegelsesutslag. Utover dette kan leddet tøyes passivt videre inn i det neste området, slik at de elastiske elementene rundt leddet strekkes. Grensen for den passive bevegelse kalles den fysiologiske grense. Den siste grense er den anatomiske, denne representerer grensen for hvor langt leddet kan strekkes. Bevegelsesområdet mellom den fysiologiske- og anatomiske grense kalles det parafysiologiske område. Mobilisering defineres som en teknikk hvor leddet kun beveges innenfor dets fysiologiske grense til dets passive bevegelsesmaksimum, mens manipulasjon beveger leddet videre inn i det parafysiologiske området mot den anatomiske grense. Hvis den anatomiske grense overskrides kan leddet skades. Det behøves derfor gode tekniske ferdigheter og mye trening for å utføre slik behandling på en forsvarlig måte (Kirkaldy-Willis WH 1983, Mierau D, Cassidy JD et al 1988). MOBILIZATION MANIPULASJON Active range Passive range Paraphysiological Space The stages of an adjustment and definition of joint manipulation. (Fra Sandoz R: Some physical mechanisms and effects of spinal adjustments. Ann Swiss Chirop Assoc 6:91, 1976.) Hva skjer med musklene? Ryggens muskulatur har lange overflatemuskler og korte, dype intersegmentelle muskler. Den dype muskulaturen er reflektorisk kontrollert stabiliseringsmuskulatur som styrer ryggens finmekanikk. Reflekskontraksjon av multifidus er påvist eksperimentelt etter stimulering av skive og bueledd, og disse kontraksjonene har en spesifikk distribusjon (Indahl 1995). I kiropraktiske manipulasjonsteknikker tilstrebes høy spesifisitet for best mulig å isolere involverte ledd og tilhørende muskulatur. Gjennom stimulering av strekk- og spolereseptorer søker en å endre tonus i i dyp, muskulatur. Normalisert leddfunksjon innebærer normalisert muskeltonus eller omvendt (Caillet R 1995). Nevrofysiologisk effekt? En manipulasjonsbehandling gir en umiddelbar, stimulering av mekanoreseptorer i både leddkapsler, leddbånd og muskler, både på grunn av manipulasjonenes hurtighet og dybde. Stimulering av mekanoreseptorer aktiviserer raskt ledende, tykke nervefibre, som hemmer impulser fra langsomt ledende smertefibre (smerteport teorien. Det er vist eksperimentelt at manipulasjon fører direkte til økt smertetoleranse (Terret ACJ, Vernon H 1984) og redusert leddssmerte (Vernon T, Aker P et al 1990, Cassidy JD, Lopes AA et al 1992). Videre er det observert umiddelbare effekter på det autonome nervesystem som blodtrykksendringer (Yates et al 1988), endringer i pupillediameter (Briggs L, Boone WR 1988) og hudtemperatur (Harris W, Wagnon RJ 1987, Chiu TW, Wright A 1996). Langtidseffekt Manipulasjon tenkes å normalisere bevegeligheten i stive ledd og vil derfor føre til økt stimulering av mekanoreseptorer og smertereduksjon etter manipulasjonen. Dette tilrettelegger for rehabiliterende aktivitet som også har stor betydning for leddets funksjon og nervesystemets plastisitet. 13

15 Bivirkninger Som ved all annen virksom behandling kan det oppstå bivirkninger ved kiropraktisk behandling. Lette til moderate behandlingsreaksjoner oppstår regelmessig etter manipulasjonsbehandling. Disse er, gjennom fortløpende registrering av flere tusen kiropraktorbehandlinger i parallelle undersøkelser i Norge og Sverige, nå kartlagt med hensyn til karakter, hyppighet og prediktorer (Senstad et al , Leboeuf-Yde et al 1997). I løpet av en behandlingserie på opptil seks behandlinger, hadde omtrent halvparten av pasientene i undersøkelsen en behandlingsreaksjon. Av disse var lokal ømhet hyppigst rapportert (53%), deretter hodepine (12%), tretthet (11%) og utstrålende smerte/ubehag fra behandlingsstedet (10%). De fleste reaksjonene inntrådte kort tid etter behandlingen og ble beskrevet som milde til moderate og av kort varighet. De fleste reaksjonene varte mindre enn ett døgn. Reaksjoner utover to til tre døgn var svært sjeldne. Reaksjonene skyldes trolig vevsirritasjon av ledd og muskulatur etter mekanisk stimulering av et smertefullt område, og kan best sammenlignes med stølhet og ømhet som etter uvant fysisk aktivitet. Mer uvanlige behandlingsreaksjoner var svimmelhet (5%), kvalme (4%), varmefølelse i huden (2%) og andre (2%). Det var ingen permanente eller alvorlige bivirkninger/ komplikasjoner i disse undersøkelsene som omfattet 1683 kiropraktorpasienter som fikk totalt 6570 behandlinger. Komplikasjoner Alvorlige komplikasjoner ved manipulasjonsbehandling av nakken kan oppstå som følge av akutt svikt i den cerebrovaskulære sirkulasjonen, vanligvis i form av ischemi/infarkt i hjernestammen i en vertebrobasilær distribusjon. Forekomsten av slike komplikasjoner er svært sjelden, og er i Danmark beregnet til ett tilfelle per 1,3 millioner nakkebehandlinger (Terret AGJ 1987, Terret AGJ, Kleynhans AM 1992, Hurwitz EL et al 1996, Klougart et al 1996). Behandling med teknikker som innebærer rotasjon av øvre del av nakken ser ut til å være forbundet med større risiko enn teknikker med lite eller ingen rotasjon av nakken som derfor er å anbefale (Klougart et al 1996). Imidlertid oppstår de aller fleste tilfeller (80%) av skader på vertebrobasilær-arterien spontant uten at det foreligger en forutgående, mekanisk begivenhet som eksempelvis manipulasjonsbehandling (Haldemann S 1996). Derfor er det mulig at tallene ovenfor representerer en overrapportering av den reelle risiko ved nakkebehandling (Leboeuf-Yde et al 1996, Terret AGJ 1995). Risikoen for å utvikle cauda equina syndrom som komplikasjon etter manipulasjon av korsryggen er estimert til ett tilfelle pr 100 millioner behandlinger (Haldemann S, Rubinstein SM1992, Shekelle P 1994). Sammenlignet med den langt høyere risikoen for alvorlige komplikasjoner ved andre behandlingsalternativer, som eksempelvis medikamentell behandling av hodepine, nakke- og ryggsmerter, er manipulasjonsbehandling et svært sikkert behandlingsalternativ utfra ethvert medisinsk kriterium (Dabbs og Lauretti 1995). Kontraindikasjoner Forsiktighet må utvises ved moderat til kraftig osteoporose og overfor pasienter på blodfortynnende medisin. Disse er derfor relative kontraindikasjoner. Absolutte kontraindikasjoner er neoplasmer (primære og sekundære), patologiske frakturer og luksasjoner, infeksjoner eller akutte revmatoide leddinflammasjoner, enkelte former for congenitte anomalier med fare for instabilitet/luksasjon, aneurismer av halsarterier og vertebrobasilær arteriell insuffisiens, progressivt nerverotsutfall og akutt cauda equina syndrom (Guidelines for Chiropractic Quality Assurance and Practice parameters 1993). 14

16 Degenerative forandringer Med utspring i et nært samarbeid mellom ortopeder og kiropraktorer ved et kanadisk universitetssykehus, er det utviklet en modell hvor rygglidelsene beskrives som en patofysiologisk prosess. Modellen bygger på en forståelse av ryggplager utfra endringer i ryggens funksjon. Strukturelle eller degenerative forandringer oppstår som følge av endret funksjon over tid (Kirkaldy- Willis WH 1983). Denne modellen har vunnet stor utbredelse og aksept innen biomekanisk orienterte fagmiljøer. I den patofysiologiske modellen inndeles vanligvis prosessen i tre suksessive faser; feilfunksjon, instabilitet og stabilisering. Feilfunksjonsfasen I feilfunksjonsfasen, som representerer det første stadium i den patofysiologiske prosessen, er det få eller ingen påvisbare, strukturelle forandringer. Fasen karakteriseres av endringer i bevegelsesmønsteret mellom rygghvirvlene som beskrevet i avsnittet som omhandler funksjonsbasert spinal lesjon. Majoriteten av alle såkalte uspesifikke rygg- og nakkelidelser er å finne her. Erfaringsmessig er slike feilfunksjoner er reversible, og prognosen god ved kiropraktisk behandling. Den segmentelle bevegeligheten bestemmes av anatomiske forhold som ryggvirvlenes tredimensjonale form, skivehøyde og elastisitet i leddkapsler og leddbånd. Endringer av disse anatomiske strukturene (påleiringer på skjelett, høydereduksjon av skiver eller arrvev i leddkapsel eller leddbånd) vil kunne forandre bevegeligheten. Det er kjent at redusert bevegelighet av ledd over tid fører til degenerative forandringer i leddbrusk og skive (Videmann T 1987). Mellomvirvelskiven er kroppens største avaskulære struktur og derfor spesielt avhengig av bevegelse for tilførsel av næringstoffer ved diffusjon. Nedsatt, segmentell bevegelighet kan således over tid øke risikoen for utvikling av skiveprolaps (Kirkaldy- Willis WH 1983). Skivelesjoner kan videre medføre bueleddsartrose, fordi bueledd og skive fungerer som en treleddet enhet rent biomekanisk. Instabilitetsfasen Teorien tar utgangspunkt i at denne nedbrytingen av leddstrukturene kan føre til instabilitet i de affiserte ledd. Den degenerative prosessen er ikke nødvendigvis forbundet med mye symptomer og kan pågå i stille intervaller over mange år (Kirkaldy-Willis WH 1983). I enkelte tilfeller kan såkalt segmentell instabilitet oppstå. Dette er beskrevet i et eget avsnitt. Stabiliseringsfasen Med tiden vil som regel de degenerative forandringene til en Feilfunksjonsfasen Instabilitetsfasen Stabiliseringsfasen Foto: Øistein H. Haagensen viss grad kompensere for instabiliteten, og pasienten går over i den siste fasen; stabiliseringsfasen. Her finner man mer uttalte degenerative forandringer i form av store påleiringer, uttalt bueleddsartrose og skivedegenerasjon. Påleiringene kan føre til forsnevringer som resulterer i lateral og/eller sentral spinal stenose. I denne fasen erfarer ofte pasientene at smertene avtar samtidig som de blir stivere. Noe av stivheten og smertene kan skyldes elementer av feilfunksjon, og klinisk erfaring viser at kiropraktisk behandling kan redusere symptomer og muskulær stivhet. Ofte brukes en kombinasjon av intermitterende fleksjonsog traksjonsbehandling på degenerative tilstander som lumbal stenose og pseudospondylolisthese. I alle faser av rygglidelsens forløp kan vi finne funksjonsbaserte spinale lesjoner som ofte responderer på kiropraktorbehandling. Best prognose er det i feilfunksjonsfasen, hvor det er få eller ingen degenerative forandringer, men kiropraktisk behandling kan erfaringsmessig også ha god effekt på lesjoner i instabilitetsfasen og stabiliseringsfasen (Kirkaldy-Willis WH 1983). Både i instabilitetsfasen og stabiliseringsfasen kan man i samme pasient finne hva kiropraktorene kaller sammenfallende, funksjonsbaserte lesjoner; for eksempel at isjiaspasienten med skiveprolaps har en samvirkende iliosacralleddsfeilfunksjon som også gir utstrålende smerte. Respons på behandling vil ofte avdekke slike sammenhenger og være av diagnostisk verdi. 15

17 Kort om: Skiveprolaps Tidligere var skiveprolaps påvist ved billeddiagnostikk regnet som indikasjon på kirurgisk behandling ved ryggsmerter og isjias. Senere ble man, ved utstrakt bruk av CT og MR, klar over at det er et høyt antall falske positive funn (Wiesel SW 1984, Boos et al 1995). Eventuell kirurgisk behandling må baseres på både kliniske og radiologiske funn. Generelt bør konservativ behandling prøves så lenge det ikke er progressive nerverotsutfall med økende pareser eller uutholdelige smerter (SHT 1995, Royal College of General Practitioners 1996). Manipulasjon i sideleie for skiveprolaps har lenge vært et kontroversielt tema. I følge litteraturen anses nå manipulasjon som sikker og effektiv behandling for majoriteten av disse pasientene, men det er behov for mer forskning på området før man kan trekke sikre konklusjoner (Nwuga VCB 1982, Kuo PP, Loh ZC 1987, d Ornanon et al 1990, Cassidy JD et al 1993, Stern et al 1995, Hartvigsen et al 1996). Annulusfibrene i skiven er bygget opp slik at de er beredt til å motstå rotasjonskrefter. Det er vist at en normal skive tåler 23 grader rotasjon før skade oppstår og at en degenerert skive tåler 14 grader (Farfan et al 1970). Bueleddene i korsryggen gir kun anledning til 2-3 graders rotasjon og begrenser denne, slik at det vanskelig kan tenkes å oppstå skade på skiven eller forverring av eksisterende skiveskade ved manipulasjon i sideleie. Isjias Tynne smertefibre blir påvirket av kompresjon i mindre grad enn tykkere myeliniserte nervefibre. Isolert sett vil ren 16

18 kompressjon av nerveroten gi nevrologiske symptomer fra tykke myelniserte nervefibre fremfor smerte. Ved kompressjon av nerveroten vil man derfor ha nevrologiske utfall. Nyere forskning viser at smertene ved isjias i stor grad skyldes innflammasjonsresponsen rundt nerveroten ved skiveprolaps (Grønblad M 1994). Skiveprolaps kan forårsake sirkulasjonsforandringer med lokale ødemer og ischemi av nerveroten. Over tid kan dette føre til fibrose av nerveroten og kroniske smerter (Cooper et al 1995). Det er vist at manipulasjonsbehandling har god effekt på utstrålende symptomer ved skiveprolaps (Stern et al 1995), men det er ikke bevis for at prolapsets størrelse minskes ved slik behandling (Cassidy JD et al 1993). Det kan derfor tenkes at manipulasjonsbehandling ved radikulære smerter har en gunstig effekt på inflammasjonsprosessen og den lokale sirkulasjon fremfor å redusere prolapsets størrelse. Det er imidlertid også påvist en reduksjon/resorpsjon av prolapser hos 63% av pasientene ved gjentatt MR-undersøkelse etter avsluttet kiropraktisk behandlingsopplegg. Her ble det i tillegg til manipulasjon også brukt traksjonsteknikker, bløtvevsteknikker og øvelser (BenEliahu DJ 1996). Også andre strukturer enn nerveroten kan gi isjialgi. Eksempelvis vil både irritasjon av bueledd og iliosacralleddet kunne gi referert, utstrålende smerte til sete, lår, lyske og legg. På samme måte kan også myofascielle triggerpunkter i for eksempel setemuskulaturen gi referert smerte nedover benet. Kiropraktoren kan behandle alle disse funksjonsbaserte lesjonene hos isjiaspasienten. Segmentell instabilitet Med segmentell instabilitet menes en patologisk overbevegelighet eller glidning på et nivå i ryggsøylen. Pasienten med segmentell instabilitet har gjerne en sykehistorie med tilbakevendende anfall av akutte ryggsmerter. De erfarer ofte at anfallene kommer stadig hyppigere og har lengre varighet. Enkelte får plutselige tak med intense smerter ved gitte bevegelser. Pasienten har ofte avvergestilling og smerter med eller uten utstråling. Enkelte utvikler såkalt dynamisk, lateral stenose, hvor det ved visse bevegelsutslag oppstår nerverotskompresjon på grunn av den segmentelle instabiliteten. Røntgenundersøkelser kan bekrefte klinisk mistanke om segmentell instabilitet. Røntgenologisk kjennetegnes segmentell instabilitet ved degenerative forandringer i skive, bueledd, leddkapsler og leddbånd. En kan også se feilstillinger og glidninger (spondylolisthese, retrolisthese eller laterolisthese). Røntgenbilder tatt ved maksimale bevegelsesutslag (funksjonsrøntgen) kan avdekke slik segmentell instabilitet i form av patologiske glidninger ved belastning (Dupuis et al 1985). Ved instabilitet endres bevegelsesmønsteret i ryggsøylen seg på grunn av de strukturelle forandringene. Dette disponerer for feilfunksjoner. Det er viktig for kiropraktoren å identifisere eventuell leddinstabilitet, da dette må tas hensyn til i videre behandling av pasienten. Klinisk erfaring viser at de fleste pasienter i instabilitetsfasen har stor nytte av kiropraktisk behandling. Men man velger selvfølgelig behandlingsmetoder som ikke medfører økt segmentell instabilitet. Hypermobilitet Såkalte hypermobile pasienter kan også konsultere en kiropraktor, da disse pasientene kan ha feilfunksjoner i enkelte ledd som krever spesifikk manipulasjonsbehandling. Riktig utført manipulasjonsbehandling medfører ikke økt hypermobilitet. Bekkenløsning Graviditet disponerer for ryggog bekkensmerter på grunn av faktorer som vektøkning, holdningsforandringer og hormonell påvirkning av leddbåndene. En normal graviditet er ingen kontraindikasjon til kiropraktisk behandling. Vår erfaring er at lavrygg- Foto: Øistein H. Haagensen 17

19 18 smerter, lyskesmerter og isjialgi under/etter graviditet ofte skyldes funksjonsbaserte lesjoner i bekken eller korsrygg. Derimot har pasienter med kraftig instabilitet i bekkenringen og uttalte symfysesmerter, mindre nytte av har kiropraktorbehandling. Hodepine Hodepinepasientene er en stor og heterogen gruppe som omfatter diagnoser fra tensjonshodepine til migrene. Av spesiell interesse er såkalt cervikogen hodepine, hvor smertene skyldes referert smerte fra nakken. Forekomsten av cervikogen hodepine er anslått til å være 1-5% hos den voksne befolkning. Dette representer i følge en dansk studie 8-32% av diagnosene for pasienter som ofte har hodepine (Nilsson N 1995). I en kontrollert klinisk studie, ble det påvist signifikant, positiv effekt av kiropraktisk behandling for cervikogen hodepine (Nilsson N 1997). Selv om endel studier har rapportert positiv behandlingseffekt både for migrene (Parker GB et al 1978) og tensjonshodepine (Boline et al 1995), gjenstår mer forskning før vi vet hvilke undergrupper som responderer best på kiropraktisk behandling (Vernon HT 1995). Kiropraktisk behandling kan derfor være et medikamentfritt behandlingsalternativ for hodepine med de fordeler det innebærer, ikke minst med tanke på bivirkninger (Dabbs og Lauretti 1995). I behandlingen av hodepine brukes i tillegg til manipulasjon, triggerpunktbehandling av nakke-, kjeve- og ansiktsmuskulatur. Kjeveleddsdysfunksjon blir også vurdert og behandlet når dette er relevant, eventuelt i samarbeid med tannlege. Nakkeslengskader I en rapport fra Quebec Task Force on Whiplash Associated Disorders, som ble presentert i Stockholm mai 1995, ble alt tilgjengelig vitenskapelig materiale evaluert når det gjelder årsaksforhold, diagnose og behandling av tilstander utløst av nakkeslengskade. Skadeom-

20 fanget ble gradert fra alvorlighetsgrad 1-4 (Spitzer et al 1995): Grad 0: Ingen subjektive plager, ingen kliniske funn. Grad 1: Nakkeplager bestående av smerter, stivhet, ømhet, ingen kliniske funn. Grad 2: Nakkeplager og kliniske funn på muskel/skjelettskade som redusert bevegelighet og punktømhet. Grad 3: Nakkeplager og kliniske nevrologiske funn som nedsatte senereflekser, kraft og sensibilitetsfunn. Grad 4: Nakkeplager og fraktur/dislokering. I rapporten blir det påpekt at mange av de terapeutiske intervensjoner som er i vanlig bruk for nakkeslengskader mangler vitenskapelig dokumentasjon. Dette gjelder behandlingsformer som varme, massasje, ultralyd og laser. Rapporten fant tilstrekkelig dokumentasjon til å advare mot langvarig kragebruk og muskelrelakserende medikamenter. Injeksjonsbehandling ble funnet dokumentert ineffektivt. Videre advarer rapporten mot annen langvarig, passiviserende behandling som medfører fare for at pasientavhengighet oppstår. For skader av grad 1 anbefaler rapporten at ingen behandling bør gis, videre at skader fra grad 1-3 bør behandles gjennom å berolige pasienten og oppmuntre denne til så snart som mulig å vende tilbake til sine daglige aktiviteter. Rapporten slår fast at det kun unntaksvis er indikasjoner for å hvile nakken, og at i de få tilfellene hvor dette er indikert, bør aktiviserende tiltak starte etter senest fire dager. Enkle analgetika (NSAIDS og ikkeopioide medikamenter) anbefales i rapporten for smertelindring. Grad 4-skader krever derimot umiddelbar sykehusinnleggelse. For skader av grad 2 og 3, fant rapporten tilstrekkelig vitenskapelig bevis til å anbefale bruk av aktivitetsfremmende behandling som manipulasjon, mobilisering og øvelser. Det var konsensus for at manipulasjonsbehandling var gunstig både for smertelindring og bedring av nakkens bevegelighet. Behandlingen bør avgrenses i tid og utføres av helsepersonell med spesialkompetanse. Rapporten advarer mot gjentatt manipulasjonsbehandling over lang tid uten at en tverrfaglig vurdering av pasienten foreligger. Svimmelhet og forstyrret postural kontroll For at normal koordinering skal finne sted i bevegelsesapparatet, må signaler fra mekanoreseptorer i muskler og ledd integreres sentralt med informasjon fra vestibulærapparat og øyne. I litteraturen omtales dette som «the Postural Control System». Det er fremsatt en hypotese for hvordan metabolitter fra vedvarende muskelspenning påvirker proprioseptorer (Johansson H, Sojka P 1991). Blant de sensoriske signaler som integreres sentralt, antas signalene fra nakkens mekanoreseptorer å være av stor betydning. Endret impulsaktivitet fra en funksjonsbasert spinal lesjon i nakken kan derfor tenkes å føre til symptomer som svimmelhet eller nedsatt motorisk kontroll (Wyke B 1979). Dette støttes av en studie hvor det vises at pasienter med kroniske nakke- og armsmerter har nedsatt postural kontroll (Karlberg et al 1995). En norsk studie viste at nakkeslengpasienter har forstyrrelser i øyemuskelkontrollen. Øyemuskelkontrollen ble ytterligere forverret når undersøkelsene ble gjort mens nakken var rotert i forhold til kroppen. Forfatterne konkluderer med at dette trolig skyldes forstyrrelser i nakkens mekanoreseptorer (Gimse et al 1996). For svimmelhet som skyldes funksjonsbaserte spinale lesjoner i øvre del av nakken, såkalt cervikogen vertigo, kan kiropraktisk behandling ha en positiv effekt, og det er beskrevet kliniske tester for å differensiere cervikogen vertigo fra andre typer svimmelhet (Fitz-Ritson D 1991). I enkelte andre former for svimmelhet, som når det er mistanke om vertebrobasilær arteriell insuffisiens, er manipulasjonsbehandling av nakken kontraindikert (Guidelines for Chiropractic Quality Assurance and Practice parameters 1993). Komplett referanseliste kan fåes fra Kiropraktorforeningen. 19