Seksjonssjefen. Dato: 16. februar 2010

Transkript

1 BERGEN KOMMUNE Byrådsavdeling for helse og inkludering Notat Saksnr.: Saksbehandler: INSA Emnekode: SARK-43 Til: Fra: Sentralt kvalitetsutvalg Seksjonssjefen Dato: 16. februar 2010 Oversikt over statlige tilsyn pr En oversikt over statlige tilsyn pr vedlegges. Oversikten inneholder klipp fra tilsynsrapporter og kommunens svar/tiltak for å forhindre eller rette avvik. Tilsynmyndigheter, undersøkelsesobjekt og -tema var: Helsetilsynet: o Engensenteret: medisinsk undersøkelse og behandling (08/09). o Florida sykehjem: infeksjonskontroll. Med vennlig hilsen Fylkesmannen: o Forvaltnings- og utførerenheter Laksevåg: saks- og klagebeh. o Avlastningstjeneste byomfattende: ivaretakelse av barns behov for samvær, aktivitet, ernæring, pleie, medisinering og fysisk tilrettelegging. o Økonomisk (gjelds)rådgivningstjeneste Laksevåg: tilgjengelighet, kapasitet, kompetanse og utøvelse på ulike nivå. Mattilsynet: o Landsomfattende kampanje i sykehjem: matvarehåndtering, hygiene, kompetanse og kontroll, herunder i: o Florida sykehjem o Kolstihagen sykehjem Nina Solberg Nygaard seksjonssjef Ingrid Sampson rådgiver Vedlegg: Oversikt over statlige tilsyn pr

2 Vedlegg: Oversikter over statlige tilsyn pr Systemrevisjoner fra Helsetilsynet, Fylkesmannen og Mattilsynet. Tabell 1-2 Helsetilsynet. Tabell 3-5 Fylkesmannen. Tabell 6-8 Mattilsynet. Tabell 9-11 Statistikk. Systemrevisjoner (ofte landsomfattende) forhåndsvarsles (ofte 2 måneder i forkant) og gjennomføres ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkelser. Formålet er å sikre at virksomheter har tiltak for å styre praksis iht myndighetskrav. Saker fra Helsetilsynet og Fylkesmannen er registrert i wwwsaknr / , Mattilsynet i Tabell 1. Helsetilsynet, hva tilsynet omfattet, funn (avvik, merknad), kommunens svar/internkontrolltiltak, pr Engensenteret sykehjem hva tilsynet omfattet tilsynets funn/oppfølging kommunens svar/internkontrolltiltak Dokument nummer Tema var sykehjemmets tiltak for å sikre at beboerne fikk forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling Funn: 2 avvik. Avvik 1 fordi Bergen kommune sin prosedyre for utredning og behandling av demens ikke var kjent ved boenhet 1, og det ikke var utarbeidet rutiner eller felles praksis på følgende områder: 1) behandling av demens 2) regelmessige legemiddelgjennomganger 3) oppfølging av effekt og bivirkninger av ny igangsatt legemiddelbehandling Avvik 2: fordi 1) Engensenteret ikke hadde rutiner for hvordan og hvor ofte leger og pleiepersonalet skulle føre journal slik at den inneholdt nødvendige og fullstend , Svar med vedlegg. Tiltak for å rette avvik 1: 1) Gjennomgikk og drøftet rapport med leger. 2) Forbedret rutine for medisinsk utredning. 3) Laget internundervisning for leger om rutiner, intranett og mail. 4) Forbedret samhandling mellom leger, sykepleiere og øvrig personell. 5) Forbedret dokumentasjon i Profil. 6) Planla mer undervisning av farmasøyt høst -08. Tiltak for å rette avvik 2: 1) Laget ny rutine for journalføring, hvor en presiserte: aldri dokumentere sjeldnere enn hver 3. måned (samme tidsintervall som for gjennomgang av legemiddelhåndtering). 2) Laget program for internundervisning for alle ansatte om journalføring i Profil. 3) Laget skjema for å sikre at rutiner ble fulgt. Melding: Rapport: -24 Svar:-38 Oppfølg: -40 Svar: -46 Slutt: -48 Sykehjem Helsetilsynet Funn: 2 avvik Start: Rapport: Svar: Oppfølg: Svar: Slutt:

3 Engensenteret sykehjem Forts. Hva tilsynet omfattet tilsynets funn/oppfølging kommunens svar/internkontrolltiltak Dokument nummer ige opplysninger om helsehjelp som ble gitt. 2) Journaler ikke inneholdt relevant og nødvendig informasjon. Frist for tilbakemelding om planlagte tiltak og evaluering var , Oppfølging: Tiltak ble vurdert som tilstrekkelige. Ba om å bli orientert om evaluering innen , Slutt: Helsetilsynet tok opplysninger fra kommunen til orientering og avsluttet tilsynet. 4) Satte evalueringsdato for opplegg til , Svar om Resultat av evaluering av iverksatte tiltak etter 4 måneders bruk av nye og utbedrede rutiner. Resultat av evaluering var: 1) Leger og øvrig personell var blitt mer bevisst angående journalføring minst hver 3. mnd. 2) Skjema som var laget for å sikre at rutiner ble fulgt, fungerte bra og ville bli implementert i øvrige boenheter. 3) Felles rutine for demens var kjent for sykepleiere og leger. Personalmøter og undervisning hadde hatt fokus på journalføring. Noen områder måtte bli bedre: 1) Leger skulle selv føre journal. 2) Helgevikarer skulle føre journal. Dette ville bli tema i internundervisning. Tiltak fremover: 1) Lage egen kostplan og stellebeskrivelse pr. beboer. 2) Prøve ut Stille Rapport (ikke muntlig). 3) Delta i GBD journalsystem, som hadde alarmer for å huske viktige prosedyrer. 4) Lege i 50 % stilling skulle delta i sentral kvalitetsgruppe for sykehjem og være pådriver. Sykehjem av 14 3

4 Tabell 2. Helsetilsynet, hva tilsynet omfattet, funn (avvik, merknad) svar/internkontrolltiltak, pr Florida sykehjem hva tilsynet omfattet tilsynets funn/oppfølging kommunens svar/internkontrolltiltak Dokument nummer Tema var infeksjonskontroll, herunder: 1. Rutiner for infeksjonsforebyggende tilltak. 2. Behandlingsrutiner ved infeksjoner, inkludert retningslinjer for antibiotikabruk. 3. Oversikt over forekomst av infeksjoner i sykehjemmet. Funn: 1 avvik fordi: 1) Ledelsen hadde ikke utført risikovurdering med identifisering av kritiske punkt i institusjonen. 2) Utover prevalensregistrering av infeksjoner i regi av Folkehelseinstituttet, ble det ikke registrert og laget oversikt over infeksjoner ved avdelingen. 3) Det var ikke laget rutiner for antibiotikabruk, med unntak av forslag til standardbehandling ved urinveisinfeksjoner. 4) Utarbeidede prosedyrer var oftest ikke datert, noe som gjorde det uråd å vurdere om de gjaldt. 5) Smittevernrutiner ble ikke alltid fulgt vedr. håndhygiene, bruk av utstyr ved urene oppgaver og håndtering av skittentøy. 6) Det ble gitt opplæring til nytilsatte og vikarer, og nye og endrede rutiner ble gjort kjent på avdelingsmøter og rapporter, men det var ikke en plan for internopplæring om infeksjonskontrollprogram , Svar Tiltak for å rette 1 avvik: Laget plan for obligatorisk undervisning om infeksjonskontrollprogram. Alle ansatte skulle undervises om hygiene og infeksjonskontroll i uke 22 vår og 43 høst, og ferievikarer i juni/juli. Vedlagt fulgte: Rutiner for infeksjonskontrollprogram, infeksjonsforebyggende tiltak og opplæring Opplæringsplan for høst 2009 Undervisningstema høst 2009 Kvitteringslister signert høst 2009 av deltakere, som dokumenterte gjennomført opplæring. Tema i infeksjonskontrollprogram var: 1) Opplegg for antibiotikabehandling. Vedlagt fulgte rutine for antibiotikabruk og vaksinasjon. 2) System for infeksjonsregistrering: Ansvarlige for registreringer var beskrevet. Registreringer ville bli fulgt opp hvert kvartal i lokalt kvalitetsutvalg. Vedlagt fulgte rutiner og en rekke registreringsskjema. 3) System for oppdatering av rutiner med dato og gyldighetsperiode på intranett. Systemoppgaver og systemansvarlig var beskrevet. Melding: Rapport: - 66 Svar: - Avslutning /oppfølging av tilsyn: - 70 Sykehjem Helsetilsynet Funn: 1 avvik Gjennomført: Rapport: Svar: Avslutning /oppfølging av tilsyn: av 14 4

5 Hva tilsynet omfattet tilsynets funn/oppfølging kommunens svar/internkontrolltiltak Dokument nummer 7) Det var skriftlig avvikssystem, men ikke for infeksjonskontroll og avvik ble ikke etterspurt her : Tilsynet ble avsluttet idet Helsetilsynet ba om skriftlig tilbakemelding om: - Oppsummert oversikt over infeksjoner i første kvartal Program og oversikt over deltakere på internundervisningen i uke 22 vår Skulle tilbakemeldes innen 15. juni ) Liste over smittevernrutiner som ikke alltid ble fulgt: Håndhygiene for personal Håndhygiene for pasient Bruk av beskyttelsesutstyr v/urene oppgaver Bruk av stellefrakk Håndtering av skittentøy. I tillegg: 1) Laget system for avviksrapportering. Personalet var gjort kjent med rutiner for avviksregistrering. Ansvarlig for oppfølging var beskrevet. Avvik ville bli etterspurt i ledermøter og drøftet i lokalt kvalitetsutvalg. 2) Laget risikoanalyse i november Vedlagt fulgte skjema for risikoanalyse/vurdering, med identifisering av kritiske punkt i virksomheten. 3) Skulle gjennomgå "Retting av avviket" i desember i ledermøte med sykepleierne, i samarbeidsmøte med sykehjemslegene og i nettverksmøte for styrere i alle kommunale sykehjem. Sykehjem Florida sykehjem Forts. av 14 5

6 Tabell 3. Fylkesmannen, hva tilsynet omfattet, tilsynets funn (avvik, merknad), kommunens svar/internkontrolltiltak, pr Resultatenheter Forvaltning- og utførerenheter i Laksevåg Hva tilsynet omfattet 1) Saksbehandling ved tildeling og evaluering av tjenester etter sosialtjenesteloven. 2) Behandling av klage på vedtak om sosiale tjenester tilsynets funn/oppfølging kommunens svar/internkontrolltiltak Dokumentnummer Funn: 0 avvik, 0 merknad Involverte enheter i kommunen, Laksevåg Varsel om til- Kontrollerte områder: bydel: syn: Område 1: Om kommunen sikret - 36 forsvarlig saksbehandling 1) Forvalningstjeneste ved tildeling av tjenester etter 2) Hjemmepleietjeneste sosialtjenestelov 4-2 a-e, dvs. 3) Sykehjemstjeneste (Frida Fasmers 1) Relevant informasjon til alle Minne) søkere før søknad. 4) Tjeneste til utviklingshemmede 2) Behandling av søknader, Kompetansenhet Vest både skriftlige og muntlige. Botjeneste 3) Individuell vurdering av Dagsentertjeneste Sluttrapport: søkere. 5) Psykisk helsetjeneste -47 4) Alternative tiltak ble vurdert 6) Sosialtjeneste når vedtak ikke kunne oppfyllestjeneste (renhold) 7) KF kommunalt foretak for hjemme- 5) Så til at saken var så godt opplyst som mulig. 6) Begrunnelse i samsvar med lovens krav. 7) Orientering om klagemuligheter. 8) Ansatte hadde tilgang på og opplæring i lov og forskrift. Område 2: Om kommunen sikret evaluering av sosiale tjenester etter sosialtjenestelov 4-2 a-e. Fylkesmannen Funn: 0 avvik, 0 merknad Varsel om tilsyn: Gjennomført: Sluttrapport: av 14 6

7 Tabell 4. Fylkesmannen, hva tilsynet omfattet, tilsynets funn (avvik, merknad), kommunens svar/internkontrolltiltak, pr Avlastningsboliger Byomfattende Hva tilsynet omfattet Undersøkte to avlastningsboliger: Vestlund (kommunal) og Svanetangen (privat). Om kommunen sikret at boligene 1) ivaretok barnas rett til samvær med andre, et meningsfullt dagligliv og deltakelse i fritidsaktiviteter. 2) ivaretok barn med spesielle ernæringsbehov. 3) ytet pleie og omsorg tilpasset barnets helsetilstand. 4) hadde forsvarlig legemiddelhåndtering. 5) var fysisk tilrettelagt for barna : Henvendelse fra Fylkesmannen om Kartlegging av barne- og avlastningsboliger, i forkant av tilsyn : Melding om tilsyn med barne- og avlastningsboliger, som skulle gjennomføres 10. og : Funn: 2 avvik, Avvik 1 fordi legemiddelhåndtering i avlastningsboliger ikke fullt ut var i samsvar med forskrift om legemiddelhåndtering. Avvik 2 fordi Bergen kommune ikke sikret på tilstrekkelig måte kvaliteten på tjenester i private avlastningsboliger. Ba om tilbakemelding innen om hva kommunen ville gjøre for å rette avvik , Svar: om antall barne- og avlastningsboliger , Svar: Tiltak for å rette avvik 1: , 1) Ressursgruppe, ledet av kommuneoverlege, ble nedsatt for å gjennomgå legemiddelhåndtering. Ajourført rutine vil være utformet innen Implementering av rutine var beregnet til 1 måned. Fylkesmannen ville få dokumentasjon oversendt i henhold til dette. Tiltak for å rette avvik 2: 1) Det skulle opprettes fire etater med hver sin etatssjef. De ville være ansvarlig for styring, oppfølging og koordinerring av underliggende virksomheter. De ville også ha ansvar for oppfølging av tjenesteleverandører og -leveranser innen etatens ansvars- og virkeområde. Organisasjonsendringen vil innebære at ansvar for både kontraktsoppfølging og ansvar for tjenester til den enkelte bruker ble lagt til etaten. Ny organisasjon var planlagt etablert i juni Forberedelse: Svar: Ressursgruppe: Rapport: Svar: tilsynets funn/oppfølging kommunens svar/internkontrolltiltak Dokumentnummer Fylkesmannen Funn: 2 avvik Forberedelse: : Svar: Melding om tilsyn: Gjennom- føring: Rapport: Svar: av 14 7

8 Tabell 5. Fylkesmannen, hva tilsynet omfattet, tilsynets funn (avvik, merknad), kommunens svar/internkontrolltiltak, pr NAV Hva tilsynet Bergen omfattet Laksevåg Tema for tilsynet var kommunens økonomiske (gjelds)rådgivningstjeneste med vekt på: - Tilgjengelighet - Kapasitet - Kompetanse - Utøvelse av rådgivning på ulike nivå tilsynets funn/oppfølging kommunens svar/internkontrolltiltak Dokument Funn: 0 avvik fordi en rekke tiltak var iverksatt i forkant av tilsynet. Fylkesmannen påpekte i åpnings- og sluttmøte at det ville medføre stor økonomisk gevinst for kommuner å styrke den økonomiske (gjelds)rådgivningstjeneste. Kommunene kunne redusere: - Antall sosialhjelpsmottakere. - Helseproblem (depresjon/rus) knyttet til manglende styring av personlig økonomi. Tiltak iverksatt i forkant av tilsynet, jf. punkt 4. Rapport fra Fylkesmannen av : 1) Utarbeidet tjenestebeskrivelse for økonomisk rådgivning. 2) Oppnevnte kompetansepersoner på økonomisk rådgivning i alle tiltak og omsorgsgruppene. Opprettet lokalt kompetansenettverk. 3) Frigjorde tid for en saksbehandler til å ivareta økonomisk rådgivning spesielt. 4) Tilsatte jurist med økonomisk rådgivning som spesielt ansvarsområde. 5) Iverksatte innføring av nytt dataverktøy på tjenesteområder. 6) Innførte system for ventelister. 7) Innførte system for avviksrapportering på tjenesteområdet. 8) Avklarte ansvarsdeling mellom byomfattende gjeldsrådgivningstjeneste og gjeldsrådgiverne ved lokale NAVkontor. Varsel om tilsyn Sluttrapport: (nytt nr.:) Fylkesmannen Funn: 0 avvik, 0 merknad Varsel om tilsyn: Gjennomført: Sluttrapport: av 14 8

9 Tabell 6. Mattilsynet, hva tilsynet omfattet, funn (avvik, merknad), kommunens svar/internkontrolltiltak, pr tilsynets funn/oppfølging kommunens svar/internkontrolltiltak Dokument nummer Landsrapport av om Stort forbedringspotensial på institusjonskjøkken, jf. Oppsummering av rapport: 1) Over halvparten av alle undersøkte avdelings- og postkjøkken fikk pålegg om å forbedre forhold. 2) En tredjedel av avdelingskjøkken fikk pålegg om å forbedre rutiner om kjøle- og frysetemperaturer og avviksbehandling. 3) En femtedel hadde også manglende eller mangelfulle rutiner for driftshygiene, personlig hygiene og opplæring : Tiltak: Byrådsavdelingen ba i brev til alle kommunale og private sykehjem i Bergen om å få kopi av tilsynsrapporter fra Mattilsynet i perioden Svar ble mottatt fra Forida og Kolstihagen, jf. Tabell 7. og 8. nedenfor , Tiltak: 1) Utarbeidet felles kvalitetssikringssystem for matttjeneste i syke- og aldershjem i samsvar med inernkontrollforskrift for mat og forskrift om næringsmiddelhygiene. 2) Utarbeidet egne kvalitetsssystem ved kommunale produksjonskjøkken i samsvar med forskrifter. 3) Startet oppgradering av områder for mathåndtering ved seks institusjoner, som forventes fullført i første halvår Arbeidet omfatter bygningsmessige forhold og utstyr. 4) Gjennomførte i 2009 internt mattilsyn i alle kommunale sykehjem i Bergen, herunder besøkt 160 avdelings/- post/gruppekjøkken. Hovedtema ved tilsyn har vært håndtering av matvarer fra varemottak til lagring og servering. Institusjonene har fått tilbakemelding med anbefalte tiltak etter tilsynet. Nytt internt tilsyn er planlagt høst Sykehjem omfattet Hva tilsynet Landsdekkende gjennomfør- Mattilsynet tilsynskampanje 2009 landste i 2008 og dekkende tilsynskampanje på kjøkken i sykehus, syke- og aldershjem. av 14 9

10 Tabell 7. Mattilsynet, hva tilsynet omfattet, funn (avvik, merknad), kommunens svar/internkontrolltiltak, pr Hva tilsynet tilsynets funn/oppfølging kommunens svar/internkontrolltiltak Dokument omfattet nummer Tema: : Mattilsynets kjøkkenprosjekt , Tiltak for å rette merknader: Kjøkken- 1) Mathåndtering planlegging. 1) Utbedret silonfuge. prosjekt: på 2) Festet sokkellist postkjøkken, : Revisjonsrapport, 3) Innskjerpet rutiner for avlesning og dokumentasjon av - 1 med ho- lagringstemperaturer. vedvekt på Funn: 0 avvik, varehåndtering. men noen merknader: 1) Dårlig silikonfuge mellom Tilsyns- 2) Drifts- og arbeidsbenk og vegg. rapporter: personlig 2) Manglende sokkellist ved -2 hygiene. kjøkkenbenk. 3) Kontroll 3) Rutiner for avlesning og dokumentasjon Florida: av kjøle- og av lagringstempera- -3 frysetemperaturturer følges ikke. 4) Opplæring. 5) Avviksbehandling. Sykehjem Florida sykehjem Mattilsynet Funn: 0 avvik Tilsynsrapport: Florida: av 14 10

11 Tabell 8. Mattilsynet, hva tilsynet omfattet, funn (avvik og merknader), kommunens svar/internkontrolltiltak, pr Hva tilsynet omfattet Avdelingskjøkken på avd. 2B og rehab. Vest, jf. Institusjonskjøkkenkampanje 2009 tilsynets funn/oppfølging kommunens svar/internkontrolltiltak Dokument nummer : Tilsynsrapport: Generelt , Tiltak for å rette avvik: rent, ryddig og bra vedlike- hold, men avdekket avvik fordi: Rehabvest: Rehabvest: 1) Innskjerpet rutine om å skille rene og urene klær. Tilsynsrapport: 1) Sammenblanding av rene og 2) Innskjerpet rutiner for avlesning og dokumentasjon av -6 urene forklær. lagringstemperaturer. 2) Egne beskrevne rutiner for 3) Utbedret silikonfuge ved komfyr. kontroll og dokumentasjon på 4) Innskjerpet rutine for håndvask. temperatur i kjøleskap og oppvaskmaskin følges ikke. Kjøkken 2B: 3) Dårlig silikonlist ved komfyr. 1) Innskjerpet egne beskrevne rutiner for kontroll og 4) Noe uklare rutiner ift rutine for dokumentasjon på temperatur i kjøleskap og oppvaskmaskin. håndvask. Kjøkken 2B: 1) Egne beskrevne rutiner for kontroll og dokumentasjon på temperatur i kjøleskap og oppvaskmaskin, følges ikke. Sykehjem Kolstihagen sykehjem Mattilsynet Avvik fra krav i hygiene- og matforskrift av 14 11

12 Statistikkopplysninger, pr Tabell 9. Helsetilsynet, systemtilsyn i kommunale sykehjem, pr Årstall start Tilsyn startet Hvorav tilsyn uten avvik* Hvorav tilsyn med avvik** Avvik i alt Hvorav gjentatte avvik * Tilsyn uten avvik: I 2009: 0 I 2008: Gullstøltunet (medisinsk utredning, legemiddelbehandling og journalføring) I 2007: Lyngbøtunet, Åstveit, Øvstunheimen, Mildeheimen (medisinsk utredning, legemiddelbehandling og journalføring) I 2006: Ladegården (infeksjonskontroll) ** Tilsyn med avvik: I 2009: Florida sykehjem (1 avvik) (infeksjonskontroll) I 2008: Engensenteret (2 avvik) (medisinsk utredning, legemiddelbehandling og journalføring) I 2007: 0 I 2006: Arna Helseheim (1 avvik) (infeksjonskontroll); Kolstihagen sykehjem (2 avvik) (medisinsk utredning, legemiddelbehandling og journalføring), Fantoft omsorgssenter (2 avvik) (medisinsk utredning, legemiddelbehandling og journalføring) av 14 12

13 Tabell 10. Helsetilsynet, systemtilsyn i private sykehjem med driftsavtale, pr Årstall start Tilsyn startet Hvorav tilsyn uten avvik* Hvorav tilsyn med avvik** Avvik i alt Hvorav gjentatte avvik * Tilsyn uten avvik: I 2009: Hospitalet Betanien (sykehjem) (opptrenings-, rehabiliteringstjenester og journalføring) I 2008: Røde Kors sykehjem (medisinsk utredning, legemiddelbehandling og journalføring), Domkirkehjemmet (medisinsk utredning, legemiddelbehandling og journalføring) I 2007: ingen tilsyn I 2006: 0 ** Tilsyn med avvik: I 2009: 0 I 2008: 0 I 2007: ingen tilsyn I 2006: Søreide sykehjem (1 avvik) (medisinsk utredning, legemiddelbehandling og journalføring), Landås Menighets alderssenter (1 avvik) (medisinsk utredning, legemiddelbehandling og journalføring) av 14 13

14 Tabell 11. Systemtilsyn fra Fylkesmannen, pr Årstall Tilsyn Hvorav tilsyn Hvorav tilsyn Antall avvik start startet uten avvik* med avvik** * Tilsyn uten avvik: I 2009: Forvaltnings- og sosialtjeneste i Laksevåg bydel; Økonomisk (gjelds)rådgivningstjeneste i Laksevåg bydel I 2008: Barnevern-, sosial- og helsetjenester i Ytrebygda bydel I 2007: Psykisk helsetjeneste i Fana bydel; Tjeneste til utviklingshemmede i Bergenhus bydel I 2006: Forvaltnings-, psykisk helse- og hjemmesykepleietjeneste i Fana bydel ** Tilsyn med avvik: I 2009: Avlastningstjeneste byomfattende (2 avvik) I 2008: 0 I 2007: Avlastnings- og støttekontakttjeneste i Åsane bydel (1 avvik); Tjeneste til utviklingshemmede i Arna bydel (1avvik) I 2006: Praktisk bistand KF i Fyllingsdalen bydel (2 avvik); Psykisk helsetjeneste i Årstad bydel (1 avvik) av 14 14