Høringsuttalelse på Utviklingsplan fra Enhet for anestesiologi og. Medisinsk faglig seksjon, Kirurgisk klinikk, Sykehuset Telemark HF,

Transkript

1 f- Sykehuset Telemark Kirurgisk klinikk Enhet for anestesiologi og smertebehandling Postadresse Ulefossvn Skien Sentralbord: : Telefaks: E-post: Dato: 27. februar 2014 Høringsuttalelse på Utviklingsplan fra Enhet for anestesiologi og smertebehandling, Skien/Porsgrunn Medisinsk faglig seksjon, Kirurgisk klinikk, Sykehuset Telemark HF, Vår høringsuttalelsen dreier seg om hvordan det foreslåtte framtidsscenarioet i Utviklingsplan STHF vil påvirke vårt fagområde anestesiologien. Vi har kommentert rundt alle våre fire "fagsøyler" (operasjonsanestesiologi, intensivmedisin, akuttmedisin og smertemedisin) og i tillegg drøftet konsekvensene for vaktbemanning for leger innen anestesiologien og kommet med noen generelle betraktninger. Anestesi ("operasjonsanestesiologi"): Den tradisjonelle oppfatningen av operasjonsanestesiologien er at den er et støttefag til de kirurgiske spesialiteter for å kunne gjennomføre nødvendig operativ virksomhet på en sikker og skånsom måte. Faget har hatt en rivende utvikling over de siste tiår med en rekke nye muligheter og teknikker. Operasjonsanestesiologien stiller høye krav til spesifikk fagkompetanse da man skal kontrollere vitale funksjoner som respirasjon og sirkulasjon. I tillegg bruker faget høyteknologisk utstyr som gjør det nødvendig med fortløpende opplæring og sertifisering/resertifisering personellet. Det er store forskjeller på å bedrive anestesiologisk virksomhet med enkle anestesiologiske teknikker og/eller kortvarige inngrep hos relativt friske pasienter versus en virksomhet med avanserte anestesiologiske teknikker og/eller langvarige/kompliserte inngrep hos relativt syke pasienter. Det sistnevnte er avhengig av tilgang til støtteressurser (andre medisinske spesialiteter, blodbank, røntgen, laboratorium osv) for sikker håndtering av pasientene. Det stilles strenge krav til preoperativ utredning og postoperativ overvåkning og behandling av pasientene. Det er i tillegg en allment akseptert oppfatning at kostbare operasjonsstueressurser utnyttes på en god og kostnadseffektiv måte. Øyeblikkelig hjelp kirurgi krever en annen organisering enn elektiv kirurgi med kontinuerlige vaktlinjer og operasjonsteam i beredskap. Ofte er det en sammenheng mellom driftseffektivitet, grad av kompleksitet og innslag av øyeblikkelig hjelp i en anestesiologisk/kirurgisk virksomhet. Dvs, jo større grad av avanserte anestesiologiske teknikker, langvarige/kompliserte inngrep og syke pasienter; jo vanskeligere er det å utnytte en operasjonsstue og et operasjonsprogram optimalt. På den annen side vil en typisk elektiv og/eller dagkirurgisk operasjonsavdeling med enklere inngrep og friskere pasienter kunne av Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen HFI SE SØR-ØST

2 ha stor grad av effektivitet. Dersom en dagkirurgisk avdeling eller enklere operasjonsavdeling befinner seg langt unna støtteressurser (andre medisinske spesialiteter, blodbank, røntgen, laboratorium osv) må driften innrettes med strengere seleksjon av pasienter for å bibeholde forsvarlig virksomhet enn hva tilfellet kan være hvis disse ressursene er umiddelbart tilgjengelige. En slik organisering vil også oftere utløse strykninger og behov for interhospitale transporter. Erfaringen med operasjonsdrift fra Skien/Porsgrunn de siste 15 år har vært at operasjonsavdelingen i Porsgrunn utpeker seg som en effektiv avdeling med god pasientlogistikk og effektivitet. Det har vært vellykket å rendyrke dagkirurgi og raske pasientforløp, men det har også vært en rekke negative erfaringer. Det har vært utfordringer knyttet til forutsigbar legebemanning (leger på "hjul" mellom sykehusene), spesielt i lavdriftsperioder og hos avdelinger med bemanningsutfordringer. Dette har sammen med andre faktorer gitt høye strykningstall. Todelingen av driften har sannsynligvis også vært negativ for kvaliteten i spesialistutdanningen for Ilere fag grunnet manglende mulighet til deltakelse på internundervisning og kurs. Et ikke ubetydelig antall pasienter som var vurdert egnet til dagkirurgi har i ettertid vist seg lite egnet, noe som har uløst både strykninger og hyppige ambulansetransporter mellom de to byene. I perioden hvor man fortsatt hadde en viss andel tyngre elektiv kirurgi i Porsgrunn var alle disse problemene ytterligere forsterket. Kirurgisk aktivitet på Notodden, slik det er foreslått i anbefalt scenario, vil sannsynligvis kunne drives effektivt og forsvarlig på dagtid under forutsetning av at pasienter og type kirurgiske inngrep velges ut tilpasset avdelingens ressurser. Når det gjelder ø-hjelp kirurgi mener vi det er flere uløste problemer ved foreslått scenario. En ø-hjelp funksjon for kirurgi (døgnkontinuerlig eller ei) vil kreve styrking av flere vaktlinjer, deriblant anestesiologien. For anestesiologien vil både kirurgisk akuttfunksjon og en ledsagende intensivavdeling kreve anestesilege i tilstedevakt ihht. de faglige føringer fra vårt øverste fagorgan, Norsk Anestesiologisk Forening (se avsnitt under vaktbemanning for detaljer). Dette er det ikke tatt høyde for i Utviklingsplan Et annet moment ved å innføre en nedskalert kirurgisk akuttfunksjon på Notodden Sykehus (hvor ikke alle de kirurgiske spesialiteter er representert) er at denne organiseringen paradoksalt nok kan bli en kritisk forsinkende faktor for definitiv kirurgisk behandling. Kirurgiske ø-hjelp pasienter legges (nesten aldri) inn med en avklart diagnose. En tilsynelatende bagatellmessig lidelse kan vise seg å trenge høyspesialisert utredning, behandling og overvåking som ikke finnes på lokalsykehuset. I de tilfeller hvor sykdomsutviklingen skjer raskt vil disse mangler kunne bli kritiske. Dette dilemmaet er også gjeldene for sykehuset i Skien for enkelte diagnosegrupper (nevrokirurgi, karkirurgi og thoraxkirurgi). - Vi støtter samling av all kirurgi fra Porsgrunn og Skien til en lokasjon (Skien) Dagkirurgisk drift bør skjerrnes fra ø-hjelpskirurgi og større elektiv kirurgi for å unngå negative konsekvenser på drift og effektivitet. Dette gjelder hele pasientforløpet. Den dagkirurgiske avdelingen bør ikke ligge lenger unna hovedoperasjonsavdelingen og andre vesentlige ressurser (postop/intensiv/lab/røntgen) enn at disse ressursene enkelt kan utnyttes også i denne avdelingen. Det bør være mulig for nøkkelpersonell (kirurger, anestesileger og spesialsykepleiere) å "flyte" mellom avdelinger. En dagkirurgisk avdeling i Skien må ha en egen pasientlogistikk hvor pasienter ankommer, overvåkes og skrives ut fra sykehuset utenfor tradisjonelle flaskehalser som mottakelsesavdelingen og postoperativ avdeling.

3 Kirurgisk aktivitet på Notodden, slik det er foreslått i anbefalt scenario, vil sannsynligvis kunne drives effektivt og forsvarlig på dagtid med dagens bemanning under forutsetning av at pasienter og type kirurgiske inngrep velges ut tilpasset avdelingens ressurser. Vi kan ikke se at mottak og behandling av ø-hjelp kirurgiske pasienter på Notodden er forsvarlig uten tilstedevakt for anestesilege. For å imøtekomme dette kravet vil det kreves styrket økonomi og rekruttering av personell kan bli utfordrende. Intensivmedisin Norsk Standard for intensivmedisin definerer i dag tre behandlingsnivåer utover vanlig sengepost: Kategori1: Forsterket sengepost/intermediær-avdeling er en sykehusenhet/senger der det er samlet ekstra ressurser for overvåking/behandling av alvorlig syke pasienter. Kategori 2: Overvåkingsavsnitt er en sykehusenhet innrettet for behandling av kritisk syke pasienter med svikt i ett organsystem men som ikke kan behandle svikt i flere vitale organfunksjoner. Kategori 3: Intensivavsnitt er en sykehusenhet som skal kunne behandle kritisk syke pasienter med svikt i flere vitale organfunksjoner. Det pågår fortiden en revisjon av Norsk Standard for Intensivmedisin, det er forventet at denne legges frem høsten Det er å forvente at tredelingen i behandlingsnivåer beholdes. I Norsk Intensivregister (nasjonalt kvalitetsregister) pågår fortiden et arbeid med å definere kvalitetsindikatorer for intensivmedisin i Norge, også forventet ferdigstillet høsten Foreløpig er det foreslått 10 kvalitetsindikatorer, bl.a.: tilstedeværelse av intensivmedisinsk kompetanse 24/7 og daglig tverrfaglig visitt/gjennomgang av pasientene. Det er også nedsatt et fagutvalg intensivmedisin i Helse Sør Øst, som skal utarbeide en uttalelse/rådgivning for HSØ om den samlede kapasiteten og fremtidens fordeling av intensivsenger i regionen. Dette arbeidet forventes ferdigstillet i mai Behandling av intensivpasienter i Telemark bør i fremtiden følge den nye reviderte Standard for Intensivmedisin, og forholde seg til nasjonale kvalitetsindikatorer og eventuelle føringer fra HSØ. I Telemark finnes det i dag en overvåkingsenhet på Notodden (FOVA, kategori 2), og en kombinert Intensiv og overvåkingsavdeling i Skien (kategori 3). Pr. i dag finnes det i Skien kun 0-2 intermediærsenger for medisinske lungepasienter (kategori 1). Intensivmedisin setter store krav til dyrt med. teknisk utstyr og store krav til kompetanse. For å bedrive intensivmedisinsk behandling kreves høykompetente/spesialutdannede leger og sykepleiere og en tverrfaglig tilnærming til pasientene. Etter vårt skjønn er det også i fremtiden riktig å samle intensivbehandlingen i Telemark på en lokasjon, i Skien. Det er allerede i dag et ikke dekket behov for intermediærsenger i Telemark. Den forventede aldersutviklingen de neste årene, med økende andel eldre/syke pasienter, gjør at behovet for forsterkede sengeposter/intermediærenheter må forventes å øke ytterligere. Det bør planlegges en intermediærenhet i Skien. Det må også forventes at behovet for intensivsenger/respiratorplasser vil øke, med 5 respiratorsenger i Skien er tallet allerede i dag lavere enn gjennomsnittet i Norge på 8/ innbyggere (ref. A Rhodes, The variability of critical care bed numbers m Europe Int Care Med 2012) En videreføring av FOVA på Notodden slik den drives i dag, vil medføre et øket ressursbehov med tanke på tilstedevakt for anestesilege, jfr. uttalelse fra Norsk Anestesiologisk Forening (gjengitt nedenfor) og framtidige nasjonale kvalitetsindikatorer fra Norsk Intensivregister. Vaktordninger i Skien er allerede i tråd med nasjonal standard.

4 Intensivavdelingen for STI-IFforutsettes videreført i Skien, og vil antakelig ha behov for å øke sengetallet i årene som kommer, både respiratorsenger (kategori 3) og overvåkingssenger (kategori 2) En videreføring av FOVA på Notodden slik den drives i dag, vil medføre et øket ressursbehov med tanke på tilstedevakt for anestesilege Det bør etableres en intermediærenhet i Skien, for å sikre forsvarlig pasientbehandling/pasientsikkerhet til alvorlig syke pasienter som i dag i stor grad ligger på sengeposter, og som nedtrappingsenhet for ferdigbehandlede intensivpasienter. Akuttmedisin: Det å redusere antall akuttmottak vil gjøre at pasientene som i dag vurderes på Rjukan og i Kragerø i fremtiden vil bli vurdert der flere relevante spesialister og bedre diagnostiske muligheter er tilgjengelig. Vi mener at det er viktig å sikre god kompetanse i akuttmottak. Dette bør sikres ved at pasientene skal kunne vurderes av erfarne leger. Det er foreslått et prøveprosjekt med egne akuttmedisinere i akuttmottak i Skien. Dette vil for pasientene medføre mindre risiko for at alvorlige sykdommer overses, sammenlignet med en vurdering av turnusleger alene. Om løsningen på kompetansespørsmålet i mottak er egne akuttmedisinere eller LIS-leger fra de ulike spesialitetene (særlig indremedisin) er ikke avklart. Vi mener imidlertid at det er særlig viktig å prioritere opplæring av turnusleger i akuttmottak, slik at leger som kommer ut i kommunehelsetjenesten og fremtidige sykehusleger også har fått muligheten til å gjøre selvstendige vurderinger. Forslaget legger opp til at den prehospitale beredskapen skal styrkes i Vinje og Tinn. Med færre sykehus med akuttfunksjon vil antallet oppdrag intrahospitalt også bedre tilgjengeligheten for primæroppdrag. Dette vil også gjøre seg gjeldende ved en flytting av dagkirurgien fra Porsgrunn til Skien, samt en styrking av sykehuset på Notodden. Ambulansetjenesten har i dag gode behandlingsprotokoller, og ambulansepersonellet kontakter AMK-lege/lokal lege ved behov. Det er imidlertid viktig at personellet har tilstrekkelig erfaring med vurdering av dårlige pasienter. I mindre distrikt vil oppdragsmengden det enkelte helsepersonell blir eksponert for bli mindre enn i by og bynære strøk. Ved økende avstand til sykehus vil dette kunne ha innvirkning på kvaliteten. Vi mener derfor at det bør vurderes en rotasjonsordning slik at prehospitalt personell i distriktene også får nødvendig mengdetrening. Telemark ligger i utkanten av dekningen fra luftambulansebasene i Arendal, Lørenskog og Ål. I dekningskartene er redningshelikopteret på Rygge også tegnet inn som en del av dekningen for Telemark. Erfaringen vår er at dette helikopteret sjelden brukes til ambulanseoppdrag i Telemark. Oppdragsmengden av tidskritiske oppdrag vil forventes å øke noe når avstanden til akuttmottak øker. Dette dels på grunn av distanse til akuttmottak, dels på grunn av økt risiko for samtidighetskonflikt. Vi mener derfor at det bør etableres en luftambulansebase i Telemark for å møte denne utfordringen. Vi menerat det er viktig å styrke kompetansen i akuttmottak, men at veiledningen og opplæringen av turnuslegene også i akuttilfeller ikke må bli nedprioritert.

5 Forslaget legger opp til styrking av de prehospitale tjenestene, og dette er positivt. Kompetansehevende tiltak/mengdetrening for prehospitalt personell bør være et satsningsområde. Det bør etableres en luftambulansebase i Telemark. Smertemedisin Her omtales avansert smertebehandling ved spesialistpoliklinikk og/eller innenfor palliativ medisin. Faget setter krav til tverrfaglighet med tilgjengelighet til flere ulike helseprofesjoner. Kravet til tverrfaglighet gir utfordringer knyttet til arealer, dvs at man må ha behandlingsrom tilgjengelige for flere samtidige behandlere. Kompetansen fra smerteavdeling bør kunne utnyttes på inneliggende pasienter ved tilsyn og rådgivning. I dagens organisering er Avdeling for tverrfaglig smertebehandling plassert i Skien for både å imøtekomme behovet til polikliniske pasienter og inneliggende pasienter. Det er i dagens organisering mangelfulle lokaler for effektiv og tverrfaglig drift. - Faget har store krav til tverrfaglighet og kan etter vårt syn bare viderefores i Skien. Polikliniske arealer bør opprustes/utvides for å tilrettelegge tverrfaglig behandling. Vaktbemanning Avdelingen har vært i kontakt med både Norsk Anestesiologisk Forening og Fagsjef i den norske legeforening for å få en uttalelse om hva som regnes som forsvarlig anestesiologisk vaktbemanning ved Sykehuset Telemark. Uttalelsene fra Norsk Anestesiologisk Forening er vedlagt. Dagensvaktbemanningi Skien oppfyller forsvarlighetskravene til Norsk Anestesiologisk Forening Dagens vaktbemanning på Notodden oppfyller ikke forsvarlighetskravene til Norsk Anestesiologisk Forening. Avvikene gjelder manglende tilstedeværelse av anestesilege for å ivareta kirurgisk øyeblikkelig hjelp og manglende tilstedeværelse av anestesilege for å ivareta intensivpasienter som har eller muligens kommer til å få behov for respirasjonsstøtte eller vasoaktiv behandling. S kehus med akuttfunks'on Styret i Norsk anestesiologisk forening takker for henvendelsen angående anestesiologisk vaktberedskap ved Sykehuset Telemark. Saken er diskutert både innad i styret og med NAFs anestesiutvalg. Vi har i våre dratinger tatt utgangspunkt i Norsk standard for anestesi, som ble sist revidert i Dersom et sykehus skal ha noen som helst form for kirurgisk akuttfunksjon, krever dette minimum to anestesikompetente personer i tilstedevakt, hvorav den ene må være anestesilege. Den andre personen må være en "kompetent medhjelper". Med dette forstår vi en sykeplejer med spesialkompetanse innenfor anestesiologi eller en lege i spesialisering som er vurdert å være vaktkompetent. For å ha pasienter som har eller muligens kommer til å få behov for respirasjonsstøtte eller vasoaktiv behandling på en overvåkningsavdeling ved et sykehus med akuttfunksjon, kreves det at en anestesilege er umiddelbart tilgjengelig, dvs i tilstedevakt ved sykehuset. Dersom den anestesilege som har vakt i situasjonene ovenfor, er en Lege i spesialisering, må det være en bakvakt (spesialistkompetent lege) tilgjengelig. Det medfører at denne bakvakten reelt kan komme til assistanse og ikke samtidig har vakt ved et annet sykehus. Enhver anestesilege som utøver vaktfunksjoner ved et lite sykehus med akuttfunksjon, må arbeide i et større faglig fellesskap, dvs at det må være etablert en ordning med rotasjon til et større sykehus med regelmessig internundervisning.

6 Ved et lite sykehus med akuttfunksjon må det være oppnevnt en systemansvarlig lege med spesialistkompetanse innenfor anestesiologi og akuttmedisin. Det må foreligge klare retningslinjer for roller og ansvarsfordeling, både ved rutinemessig drift og i akuttsituasjoner. Det må foreligge skriftlige rutiner for overflytting til annet, større sykehus. Generelle betraktninger rundt Utviklingsplan Avslutningsvis vil vi minne om at høyt kvalifisert pasientbehandling i dag forutsetter samling av mange medisinske og kirurgiske spesialiteter under samme tak. Daglig behandles pasienter ved Sykehuset Telemark hvor det er helt avgjørende å benytte seg av flere spesialisters kompetanse. Samarbeidet går bredt innen de kirurgiske og medisinske fag. Sykehuset Telemark har opparbeidet seg kompetanse som innen flere felt er på høyde med de beste i Norge. Gode helsetjenester forutsetter også høyt kvalifiserte spesialsykepleiere og pleiepersonell som kan bistå med behandling, god omsorg og pleie. Det kreves også et avansert medisinteknisk støtteapparat. Avansert sykehusmedisin er og blir teamarbeid. Det helt avgjørende at man har en klar strategi for å opprettholde, og ikke minst videreutvikle, de ulike faglige miljøene ved sykehuset. Dette krever en stabil bemanning, kontinuerlig faglig oppdatering og kvalitetssikring av ferdigheter og kunnskap. Dette lar seg ikke gjøre hvis bemanningen i det vesentlige baserer seg på ulike vikarstafetter. Gode fagmiljø skapes ikke av seg selv, de er avhengig av god ledelse, engasjerte fagfolk og tilstrekkelige ressurser. Vi er avhengige av å være attraktive, slik at de dyktige fagfolkene ønsker å søke seg til oss. Dette handler om å legge til rette for godt arbeidsmiljø, god faglig utvikling, og kunne tilby godt, moderne medisinsk utstyr. Sykehusets mulighet til å stille disse ressursene til rådighet, samt vedlikeholde en krevende, avansert medisinsk utstyrspark, og nødvendige nyanskaffelser, vil være avhengig av en sunn økonomisk styring. Sykehuset må foreta sine prioriteringer innenfor gitte rammer. Vi er sterkt bekymret for om man klarer å videreutvikle det brede, gode faglige tilbud i Telemark hvis man ikke får økonomisk kontroll på vår drift. På vegne av anestesilegene ved Sykehuset Telemark, Skien/Porsgrunn Simen Doksrød Torkjell Nøstdahl Enhetsleder/Avdelingsoverlege Leder Utdannings og kvalitetsutvalget Kristin Hauss Felix Heckel Seksjonsoverlege Seksjonsoverlege Intensivavdelingen Avdeling for tverrfaglig smertebehandling Patrik Karimi-Zand Stig Kolle Seksjonsoverlege Seksjonsoverlege Dagsykehuset Porsgrunn Seksjon operasjon/anestesi Skien Maryam Shafiei Seksjonsoverlege Akuttmottaket i Skien