Kvalitetsvurdering av oppstart av kommunalt øyeblikkelig hjelp-tilbudet ved Værnesregionen distriktsmedisinske senter (VR-DMS) i Stjørdal kommune

Transkript

1 Rapport Kvalitetsvurdering av oppstart av kommunalt øyeblikkelig hjelp-tilbudet ved Værnesregionen distriktsmedisinske senter (VR-DMS) i Stjørdal kommune De 30 første pasientene i dette behandlingstilbudet evalueres av et kvalitetsteam for å vurdere om innleggelsene er i tråd med intensjonene for plassene, og om tilbudet er faglig forsvarlig. Kvalitetsteamet består av enhetsleder ved VR-DMS Ann Sissel Helgesen, medisinsk fagansvarlig i VR Legevakt Børge Lillebo, kommuneoverlege i Stjørdal Leif E. M. Vonen, overlege ved akuttmottaket i St. Olavs Hospital Jostein Dale, fagsjef i Helse Nord-Trøndelag (HNT) Paul G. Skogen, og allmennlegene i DMS-VR Tommy Valio og Sverre Ørgersen. Bakgrunn og oppstart Dette behandlingstilbudet er opprettet for å møte et av kravene i Samhandlingsreformen. Kommunene skal sørge for en helhetlig tenking, med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging, slik at helhetlig pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor «laveste effektive omsorgsnivå» (LEON). Sykehusene opplever nå for tiden en drastisk økning i antall innleggelser, og med befolkningsframskrivningene fra Statistisk Sentralbyrå for de nærmeste 20 årene, forsterker dette et behov for å sikre at kommunehelsetjenesten gjør en god jobb for sine innbyggere. Pasienttilbudet startet med 4 kommunale øyeblikkelig hjelp senger/plasser (KØH). Disse er nye senger i VR-DMS og kommer i tillegg til de 12 intermediære og 4 kommunale korttidsplassene som ble opprettet i mars Det var Værnesregionen med kommunene Tydal, Selbu, Meråker og Stjørdal som sammen med St. Olavs Hospital og HNT søkte Helsedirektoratet om opprettelse av 4 KØH plasser. Plassene er forbeholdt innbyggerne i Selbu, Tydal, Meråker og Stjørdal og kan benyttes av praktiserende lege i fastlegeordningen, sykehjemsleger og leger i vår interkommunale legevakt (IKLV). Tjenesten drives av Stjørdal kommune etter en vertskommunemodell. Målgruppe pasienter KØH skal være et kommunalt tilbud om innleggelse for pasienter som kan behandles i kommunal regi, men som ellers ville blitt sendt på sykehus til avklaring eller behandling. Innleggelseskriteriene er utarbeidet lokalt, og i tråd med gjeldende nasjonale føringer hentet fra Helsedirektoratets veileder. Tilbudet er tilgjengelig for pasienter som oppfyller ett hovedkriterium og flere tilleggskriterier.

2 Hovedkriteriet er at pasienten skal ha en allmennmedisinsk avklart tilstand som medfører behov for en medisinsk behandling og/eller medisinsk oppfølging og observasjon i en kortere periode, beregnet til maksimalt 5 døgn. Tilleggskriterier omhandler pasienten samtykke, informasjon om forventet utvikling av tilstand, og krav til innhold i innleggelsesskriv med diagnose, funn, og plan for behandling. Det kreves også en oppdatert medisinliste. Bemanning KØH har tilknyttet en sykepleier på dag, aften og natt hele uka. Dette er tilstrekkelig når ø.hjelpssengene er plassert inn i en intermediærsengepost som allerede har høy sykepleiekompetanse. Legevisitt daglig, både ukedager, helg og helligdager er påkrevet. VR- DMS har legedekning alle ukedager, og legevaktlege går egen visitt ved KØH på helg og helligdager. Vår stasjonære legevakt er plassert ca. 5 minutter unna på kveld, natt, helg og helligdager. Rådhuset: Merkantil ressurs er satt opp med 2 stilling (en dag pr uke). Leder er satt opp med 2 stilling. Utstyr VR-DMS har fått noe nytt medisinsk teknisk utstyr i forbindelse med oppstart av KØH. Dette skal sikre og kvalitetsforbedre DMS-legenes mulighet for vurdering av pasientenes tilstand og utvikling av sykdomsforløp. Utstyrslisten vises i eget vedlegg. Kompetanse tilpasset tilbudet Sykepleiere ved DMS ble sendt til hospitering ved Akuttmottaket ved Sykehuset Levanger, med fokus på bakgrunnskompetanse for triage-arbeid. Det ble lagt vekt på at sykepleierne skal kunne observere, vurdere og aksjonere etter hastegrad ved klinisk problemstilling. Grunnbemanning i DMS har fra før et høyt innslag av spesialkompetanse, der bl.a. 6 stk. har videreutdanning og praksis som intensivsykepleier. I tillegg har DMS sykepleiere med videreutdanning i kardiologi og kreftsykdommer, og de fleste har lang fartstid i spesialisthelsetjenesten. Funn Pasientenes liggetid I 2012 (perioden ) var det 11 innleggelser på KØH. Totalt 40 liggedøgn, gjennomsnitt på 3.63 liggedøgn. Lengste innleggelse 8 døgn og korteste 1 døgn. I 2013 har vi per hatt 19 innleggelser. Totalt 55 liggedøgn, gjennomsnitt 2.89 liggedøgn. Lengste innleggelse 8 døgn og korteste 1 døgn. Pasientlogistikk Av de 30 første KØH innleggelsene ble 8 av pasientene innlagt på dagtid via fastlegekontor og 22 av innleggelsene via lege på legevakt. Innlagt fra Annet 7 % Fastlege 27 % Legevakt 66 %

3 Etter behandlingen ble 21 pasienter utskrevet til hjemmet med eller uten hjemmesykepleie (HSP). 5 ble sendt til sykehus for innleggelse, hvorav 4 til Levanger og 1 til St. Olavs Hospital. 4 pasienter fikk forlenget opphold på kommunal korttidsopphold (KO), enten ved VR-DMS eller annen kommunal enhet. 1 pasient ble sendt til sykehuspoliklinikk og senere samme dag sendt hjem etter avklaring. Korttids 4 % Omsorgsb. m/hj.tj. Langtids 4 % Heimen m/hj.tj 22 % Rehab Annet Heimen 44 % Mors Reinnleggelse DMS INT Sykehuset Levanger 15 % St.Olav 4 % DMS KO 7 % Utskrevet til 28 av pasientene er fra Stjørdal og 2 pasienter er fra Selbu. Meråker og Tydal er enda ikke representert med KØH innleggelser, men har samme tilgang til dette tilbudet. Befolkningsstørrelsen i kommunene tilsier at skjevheten er innenfor normalvariasjon i behov. Kjønn og alder I kjønnsfordeling er 16 av pasientene kvinner og 14 menn. Gjennomsnittsalderen for de 30 første er 75,9 år. Faglige vurderinger av de 30 første innleggelsene Forsvarligheten er bedømt av kvalitetsutvalget underveis og i ettertid, basert på innleggelsespapirer, journalopplysninger fra sykepleiere og leger under oppholdet, og epikrisen fra oppholdet. Innholdet i dokumentasjonen er bedømt ut fra faglig forsvarlighet i tilbudet, informasjonskvaliteten og forholdet til kriteriene. Vi har sett etter medisinske vurderinger, om nødvendig informasjon vitterlig er gitt og mottatt til rett tid, og om det som er formidlet tyder på at leger og sykepleiere har holdt seg innenfor kriteriene som er lagt for bruk av plassene. Avvik fra innleggelseskriteriene Noen få innleggelser er ikke utført etter kriteriene, men er likevel bedømt faglig forsvarlig i ettertid. Den ene viser fravikelse fra hovedkriteriet, og gjenspeiler et viktig element i allmennmedisinske kliniske vurderinger. Pasient, som er godt kjent av sykepleierne og

4 legene i VR DMS fra tidligere, er tilbudt hjelp i VR-DMS for forverring av kroniske tilstander, mens situasjonen utenfra sett ikke kunne blitt vurdert som stabil. Forsvarlighet synes likevel å være ivaretatt sett i ettertid, basert på at den kliniske kompetansen i behandlingen av pasienter en kjenner godt fra tidligere, kan være mer avansert enn kompetansen overfor pasienter en ikke kjenner fra før. Dette kan utgjøre et supplement til våre skrevne kriterier, og har vært vanskelig å formulere i forkant. Innleggende lege kan ikke gjøre denne vurderingen uten en drøfting med personalet i VR-DMS. Innleggelse og risiko er åpent drøftet med aktuelle pasient i forkant, og innleggelse ved VR-DMS har vært sterkt foretrukket fra pasienten. Tre pasienter ble henvist og tatt imot uten nødvendige medisinske opplysninger, slik at disse måtte innhentes etter innleggelsen. Bekreftet medikamentliste manglet derimot i 16 av innleggelsene, men de fleste av disse hadde oppdaterte opplysninger liggende i kommunens journalsystem, og disse ble dermed gjort tilgjengelig ved innleggelsen. Her blir det viktig å sikre rutinene. Pasientene har vært tatt hånd om i avdelingen på forsvarlig måte. To tilfeller bedømt som mindre forsvarlig Av de 30 første innleggelsene ble 28 vurdert som klart faglig forsvarlig og 2 som mindre forsvarlig. En pasient ble av personalet vurdert å være for dårlig for KØH plass og burde ha vært sendt direkte på sykehus. Pasienten, som i realiteten hadde en avklart diagnostisk tilstand, hadde forverring av to kroniske sykdommer samtidig, og i tillegg en akutt tilstand. Alle tre diagnosene var avklart. Det sammensatte kliniske bildet medførte derimot at kompetansen ved VR-DMS var utilstrekkelig, og risiko i tilfelle ytterligere forverring var for stor. Dette burde vært avklart før innleggelsen. Pasienten ble sendt sykehus etter 2 timer på bakgrunn av klinisk vurdering i DMS. Den andre pasienten ble vurdert som diagnostisk uavklart, og fremviste en akutt tilstand som følgetilstand til somatisk tilstand. Pasienten responderte på behandling, og ble derfor ferdigbehandlet i KØH. Dette er utenfor kriteriene for innleggelse fordi tilstanden kunne ha mange potensielt alvorlige underliggende årsaker, og pasienten burde etter kvalitetsteamets vurdering utredes i sykehus. Behandlingen ble vellykket, men risikoen i startfasen var ikke godt nok kjent, og dette var et brudd på innleggelseskriteriene. Pasienter som ble innlagt direkte til sykehus etter KØH En av disse er nevnt i forrige avsnitt. De øvrige fire av i alt fem pasienter som ble sendt til sykehus direkte etter opphold ved ø.hjelpstilbudet bør nevnes. Disse fire pasientforløpene bedømmes helt forsvarlig. En av disse gjaldt behov for spesialisthjelp til prosedyre som viste seg mer komplisert enn vanlig.

5 For én pasient har sykdomstilstand utviklet seg til en forverring, slik at behovet for sykehusbehandling oppstod underveis. For to pasienter har ikke igangsatt behandling i KØH gitt god nok respons, og pasientene ble henvist til spesialisthelsetjenesten for en nærmere avklaring. Disse eksemplene viser at medisinsk og sykepleiefaglig oppfølging og observasjon under oppholdet har vært meget god. Det har for øvrig ikke vært dødsfall i forbindelse med KØH innleggelser. Resultater Pasientenes gevinst 25 av innleggelsene gjelder pasienter som har fått et rent kommunalt pasientforløp, mot at de ellers ville blitt lagt inn på sykehus. Disse har dermed blitt spart for reise tur/retur Sykehuset Levanger eller St. Olavs Hospital, og har fått forsvarlig helsehjelp. Den oppfølgingen vi tilbyr i KØH-tilbudet er i nærmere kontakt med øvrige tjenester i kommunal regi, og informasjonsflyten antas å være mer betryggende enn ved en sykehusinnleggelse. Sparte innleggelser i sykehus Det er helt klart at man har spart noen innleggelser i sykehus. Nøyaktig hvor mange innleggelser og liggedøgn spart er noe usikkert. Direkte innleggelse i sykehus fra KØH vurderes som «ikke spart» innleggelse. Fra tallmaterialet på de 30 første innleggelsene i KØH ble 5 sendt sykehus i sykdomsforløpet, noe som indikerer inntil 25 sparte innleggelser totalt. Det er lite trolig at 25 sparte innleggelser på vel fire måneder vil merkes for sykehuset i denne tidlige fasen av KØH tilbudet. Kapasitet og utnyttelsesgrad KØH tilbudet er lite brukt så langt, med et gjennomsnittlig belegg på ca 25%. Dette er lavere enn stipulert behov på forhånd. Mulige årsaker som vi vil se nærmere på: Tilbudet er nytt Informasjonen til de som har innleggelsesrett ved KØH (fastlegene, sykehjemslegene og legevaktslegene i Værnesregionen) kan ha mangler. o Informasjonen om innleggelseskriteriene kan være lite bevisstgjort, slik at nytteverdien ikke blir tydelig nok. Det vil settes i verk informasjonstiltak både skriftlig og muntlig for å sikre at alle legene og annet helsepersonell i Værnesregionen får fornyet kunnskap om tilbudet, forstår innleggelseskriteriene og får innsyn i denne første kvalitetsvurderingen. I tillegg vil Stjørdal kommune arbeide for omtale om tilbudet i lokal presse som dekker hele Værnesregionen. På den måten tror vi at tilbudet blir benyttet i større grad.

6 Oppsummering KØH videreføres i dagens konsept. Kvalitetsteamet vurderer små justeringer i innleggelseskriteriene, og VR-DMS setter i gang en informasjonskampanje om tilbudet. Rutiner for å kontrollere bruk av innleggelseskriteriene styrkes også gjennom dette arbeidet. Denne rapporten publiseres i form av åpen forsendelse til samarbeidspartnere. Den vil bli brukt internt i kommunene i Værnesregionen, og benyttet som bakgrunnsstoff i videre samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Rapporten kan benyttes til å etablere forskningsmessig oppfølging av tilbudet videre. Stjørdal, Leif Edvard Muruvik Vonen kommuneoverlege Stjørdal kommune Sverre Ørgersen og Ann Sissel Helgesen Værnesregionen DMS

7 Vedlegg Vedlegg til Rapport 1 til Rapport forsvarlighet forsvarlighet KØH etter i VR-DMS oppstart Kommunalt ø.hjelpstilbud VR-DMS UTSTYRSLISTE SENGEPOST Medikamentrom Skap til A preparater m/lås Skap til B preparater m/lås Avtrekksvifte med Hepafilter Medikamentkjøleskap Medikamentrom etter ATC-nr. Medisinsk teknisk utstyr Er registerert via HNT Med.teknisk avd.(mtu), og følger MTU-kvalitetsystem i forhold til kontroller/testing/kalibrering. Medikamenter forordnes av lege, og en har en egen delegert liste til sykepleierne - Ajourføre jevnlig! Prosedyre for medikamenthåndtering og behandlingsprosedyrer(eqs/nel) er utarbeidet. Lab: Blodgassapparat vanlig arteriell blodgass med elektrolytter, samt Na og K venøst ABX Microsemi celleteller med integrert CRP IStat-apparat for hurtig måling av Kreatinin. Kan suppleres med ulike analyser etter behov. INR-apparat HbA1C-apparat Glucose apparat CRP-apparat HB-apparat Urinanalyse-apparat Sentrifuge til blodprøver Medisinsk apparatur: Temperaturmål- vanlige og elektroniske BT-app. mauelle og elektroniske Stetoscop Oftalmoskop/otoskop SaO2 Infusjonspumper Sprøytepumper Ernæringspumper Forstøvere O2-kolber O2-konsentratorer Sug V-scan Blærescanner Scop med 3-avlednings EKG, BT og SaO2 EKG Defibilirator Spiromertri Vekt - vanlig og elektrisk stolvekt Høydemåler Sakser, pinsetter, agraffertenger, kateter, pleuratappesett, suprapubis og annet medisinsk forbruksmateriale Revidert: Ann-Sissel Helgesen

8