Evaluering av 12 ACT-team Midtveisrapport

Transkript

1 Evaluering av 12 ACT-team Midtveisrapport

2 Forord KoRus-Øst har fått i oppdrag av Helsedirektoratet å evaluere utprøvingen av 12 norske ACTteam. Evalueringen blir gjort i samarbeid med FOU-avdelingen i Divisjon psykisk helsevern ved Akershus Universitetssykehus. Evalueringen er finansiert av Helsedirektoratet. Helsemyndighetenes utprøving av ACT-team bygger på en modell som det er lang erfaring med i mange land. Modellen er godt dokumentert internasjonalt, og har vist seg å gi gode tjenester for de brukerne som trenger det mest. Forskjeller mellom helsetjenester og samfunnsforhold i ulike land gjør at slike modeller kan kreve lokale tilpasninger. Om en skal innføre ACT-modellen i stor skala i Norge, er det derfor viktig å få et best mulig kunnskapsgrunnlag for en slik beslutning, og om eventuelle behov for tilpasninger av modellen for norske forhold. Den forskningsbaserte evalueringen av ACT-team skal bidra til et best mulig kunnskapsgrunnlag for slike beslutninger på ulike nivå. Den forskningsbaserte evalueringen skal også bidra underveis i utprøvingen av ACT-team ved å gi tilbakemeldinger til det enkelte team ut fra systematisering av opplysninger de selv har bidratt med, ved de vurderingene som gjøres av teamenes implementering av ACT-modellen etter ett års drift, og ved denne rapporten til både helsemyndigheter, ACT-team og de helseforetak og kommuner/bydeler som har gått sammen om utprøving av ACT-team. Vi i forskergruppa takker ACT-teamene for alle opplysninger de har bidratt med, og vi takker alle brukerne som har gitt samtykke til at opplysninger kan brukes i den forskningsbaserte evalueringen. Det er vårt håp at denne rapporten kan være til nytte i de vurderinger som gjøres både lokalt og nasjonalt om videreføring og videreutvikling av tjenestene for målgruppa. Følgende personer har vært med på å skrive midtveisrapporten (alfabetisk rekkefølge): Hanne Clausen, Kristin Heiervang, Anne Landheim, Sigrun Odden, Torleif Ruud og Hanne Kilen Stuen. 1. november 2012 For forskergruppa Torleif Ruud Prosjektleder Akershus universitetssykehus FOU-avdeling psykisk helsevern Anne Landheim Prosjektansvarlig Sykehuset Innlandet KoRus-Øst 1

3 Innholdsfortegnelse Forord... 1 Sammendrag Forsøk med ACT-modellen Innledning Bakgrunn Om evalueringen Formål og problemstillinger i evalueringen Metode og datainnsamling Om pasientutredningen Populasjon, utvalg og svarprosent Hvor representativt er utvalget? Om kartleggingsverktøyene Vurderinger og diskusjon Vurdering av implementering av ACT-modellen Måleinstrumentet TMACT Datainnsamling Vurderinger og diskusjon Ukeskjemaets form og innhold Hensikten med registrering av behandlingen Erfaringer med datainnsamlingen om behandlingen Innleggelser i psykisk helsevern ved bruk av registerdata Om ACT-teamene Oppstart, organisering og opptaksområde i det enkelte team Om de ansatte i teamene Kort oppsummering Rekruttering til ACT-teamene Henviste personer som ikke er inkludert i ACT-teamene Brukere som har avsluttet kontakt med teamene Brukere som er inkludert i ACT-teamene og henvisende instanser Kort oppsummering Kjennetegn ved brukerne Sosiodemografiske kjennetegn og brukernes bakgrunn Diagnose, funksjonsnivå og andel med tvangsvedtak Somatisk helse Livskvalitet (MANSA) og behov for hjelp Behandlers vurdering av brukernes holdning til kontakt og hjelp (HEAS) Kontakt med tjenesteapparatet siste året før ACT Kort oppsummering Innleggelser i psykisk helsevern før og etter inntak i ACT-team Antall liggedøgn før og etter inntak i ACT- team Kort oppsummering Modelltrofasthet i ACT-teamene Drift og struktur Kjernebemanning Spesialistbemanning Kjerneaktiviteter

4 7.5 Kunnskapsbaserte aktiviteter Individuelt tilpassede behandlingsplaner Oppsummering av modelltrofasthet målt med TMACT TMACT i norsk virkelighet Innhold og omfang av tjenestene Foreløpige resultater fra registrert kontakt med brukerne Noen foreløpige inntrykk om kontakt og behandling Historier fra ACT-teamene Referanser Vedlegg

5 Sammendrag Bakgrunn Evalueringen av Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ) viste at det var en gruppe personer som ikke klarte å nyttiggjøre seg eksisterende behandlings- og oppfølgingstilbud. Spesielt utsatt var personer med alvorlig psykisk lidelse, ofte i kombinasjon med andre tilleggsproblemer som for eksempel rusmisbruk. Det ble påpekt at det var manglende helhet og kontinuitet i tjenestene, og at det var manglende samhandling mellom den kommunale helse- og sosialtjenesten og spesialisthelsetjenesten. Ett av tiltakene som ble foreslått overfor denne pasientgruppa var utprøvingen av aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT-team). ACTmodellen syntes å være den best evaluerte modellen internasjonalt, og med de beste resultatene for målgruppa. En anslo at det var mellom personer i Norge i målgruppa for ACT-team (IS-1554). Fra 2007 og fram til 2012 er det etablert 14 ACT-team i Norge. Det første teamet startet opp i Mosseregionen høsten De andre 13 ACT-teamene startet opp med tilskuddsmidler fra Helsedirektoratet fra desember 2009 og fram til Selv om ACT modellen er etterprøvd gjennom en rekke randomiserte kontrollerte studier internasjonalt i nærmere 40 år, vet vi lite om nytten av ACT i Skandinavia og i Norge. Det er derfor viktig at en utprøving av ACT-team i Norge også vurderes så grundig som mulig ved en forskningsbasert evaluering. KoRus- Øst fikk derfor i oppdrag av Helsedirektoratet å evaluere utprøvingen av 12 norske ACT- team. Evalueringen blir gjort i samarbeid med FOU-avdelingen i Divisjon psykisk helsevern ved Akershus universitetssykehus. Evalueringsoppdraget startet høsten 2009 og varer fram til Evalueringen er finansiert av Helsedirektoratet. Om denne rapporten I denne midtveisrapporten vil vi presentere resultater fra evalueringen av ACT-teamenes første driftsår. Vi vil belyse følgende forskningsspørsmål: 1. Hvordan er ACT-teamene organisert (opptaksområde, forankring, lokalisering, teamsammensetning, intern oppgavefordeling), og hvor stor variasjon er det mellom team når det gjelder organisering? 2. Hva kjennetegner brukerne som nås av ACT-teamene (diagnoser, psykiske problem, rusproblem, praktisk/sosial fungering, behandlingshistorie, udekkede behov, livskvalitet, tvungen psykisk helsevern uten døgn)? Hvordan samsvarer dette med Helsedirektoratets beskrivelse av målgruppen og med brukere ved ACT-team ut fra internasjonale studier av ACT? 4

6 3. I hvilken grad følger teamene ACT-modellen, og hvor stor variasjon er det mellom team? 4. Får brukerne en reduksjon i døgnopphold i psykisk helsevern sammenlignet med året før inklusjon i ACT-team? 5. Hvilke tjenester (omfang og innhold) mottar ACT-teamenes brukere fra teamene, og hvor stor variasjon er det mellom ACT-team? Vi har benyttet følgende datakilder: 1. Kartlegging av kjennetegn hos brukerne ved inntak i teamet ved at teamene har brukt en felles pasientutredningspakke 2. Vurdering av teamenes modelltrofasthet ved bruk av Tool for Measurement of Assertive Community Treatment (TMACT) ca 12 måneder etter teamets inntak av første bruker 3. Teamenes løpende registrering av omfang og innhold i deres kontakt med brukerne (registrering i Ukeskjema) 4. Endringer i innleggelser i psykisk helsevern siste året før inntak i ACT-team og påfølgende første år etter inntak ved bruk av data fra lokale journalsystemer. Om ACT-teamene I perioden fra 2007 og fram til 2012 ble det etablert 14 ACT-team i Norge. Teamene er geografisk plassert fra Tromsø i nord til Jæren og Kristiansand i sør. Det er etablert syv ACTteam i opptaksområdet til Helse Sør-Øst RHF, fire team i Helse Midt-Norge RHF, to team i Helse Vest RHF og ett team i Helse Nord RHF. Samtlige ACT-teamene er etablert som et forpliktende og likeverdig samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten (DPS) og førstelinjen (en eller flere kommuner/bydeler). De fleste teamene har valgt en modell der ACT-teamet er organisatorisk forankret i DPS, og der alle teammedlemmene er ansatt ved DPS. Flere bykommuner har valgt en kommunal forankring av teamet, og med ansatte fra begge nivåer. Det er relativt store forskjeller mellom teamene både når det gjelder størrelsen på opptaksområdet og hvordan teamene er sammensatt. De største opptaksområdene har ca innbyggere, mens de minste har ca innbyggere. ACT-teamene er tverrfaglig sammensatt og oppfyller kravene både til kjernebemanning og spesialistbemanning. 5

7 Rekruttering til ACT-teamene 533 brukere er henvist til 12 ACT-team i løpet av teamenes første driftsår. Av disse er det 152 personer som ikke ble inkludert i teamene. Halvparten av disse hadde en rusdiagnose, men oppfylte ikke inntakskravene om alvorlig psykisk lidelse Det er 381 brukere som er inkludert i ACT-teamene og som har mottatt tjenester det første året teamene har vært i drift. Av disse er det 32 brukere som har avsluttet kontakten med ACT-teamene i løpet av det første driftsåret. I alt har 349 brukere mottatt tjenester fra 12 ACT-team hele det første året teamene har vært i drift. De største teamene har inkludert 54 brukere i løpet av det første året, mens det minste teamet har inkludert 13 brukere. For brukere som har avsluttet kontakten med teamene (N=32), er den viktigste årsaken at brukeren etter utredning ble vurdert til ikke å være i målgruppa. Dette gjaldt spesielt personer med rusproblemer. Andre grunner er at brukeren ikke lenger har behov for tjenester fra ACT- teamet, at brukeren har flyttet, at ACT- teamet ikke har klart å etablere kontakt eller at brukeren selv har avsluttet kontakten. Kjennetegn ved brukerne ved inntak i ACT-teamene En omfattende kartlegging av brukerne som er inkludert i ACT-teamene er viktig for å kunne svare på spørsmålet om teamene når målgruppa. Basert på informasjon fra 186 brukere finner vi at teamene i all hovedsak inkluderer personer med alvorlig psykisk lidelse. Nær 90 prosent av brukerne har schizofreni/schizotyp/paranoid lidelse eller bipolar lidelse. Om lag 60 prosent av brukerne har i tillegg problemfylt bruk av ett eller flere rusmidler. Resultatene fra skåringer på Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) viser at 82 prosent av brukerne har minst et symptom i moderat alvorlig til svært alvorlig grad. Målgruppa for ACT skal ha betydelig funksjonsnedsettelse og være i behov av langvarige og sammensatte tjenester. Resultatene fra kartleggingsinstrumentene for funksjon viser at dette stemmer med de brukerne som er inkludert i teamene. Gjennomsnittlig skåring på Global Assessment of Functioning (GAF) er 39, noe som indikerer stor funksjonssvikt innen flere områder. Når det gjelder bruk av tjenester i kommunen og spesialisthelsetjenesten i løpet av de siste 12 månedene før inntak i ACT-teamet, ser vi at ca en femtedel av brukerne har vært i kontakt med akutteam og/eller psykoseteam. En fjerdedel har vært i kontakt med hjemmetjenesten i kommunen, mens ca halvparten har hatt kontakt med psykiatritjenesten. En stor andel har vært innlagt i psykisk helsevern. På bakgrunn av dette kan det se ut til at ACT-teamene har inkludert brukere slik modellen legger opp til. Det er personer som ikke har klart å nyttiggjøre seg eller fått dekket sine behov gjennom de eksisterende tjenestene det siste året før inntak i teamet. Om lag 81 prosent av brukerne har også vært innlagt i psykisk helsevern siste året før inntak i ACT-teamene. 6

8 Resultater fra antallet liggedøgn før og etter ACT-team Et sentralt spørsmål i evalueringen er om innleggelser i psykisk helsevern har blitt redusert etter inklusjon av ACT-teamene. Teamene har kartlagt antallet liggedøgn den enkelte bruker har hatt det første året med oppfølging fra teamet sammenligner med de siste 12 måneder før inntak. Gjennomsnittlig antall liggedøgn siste 12 måneder før inntak av ACT-team var på 76 døgn, mens det i året etter inntak er redusert til 52 døgn. Det er også færre brukere som har vært innlagt i psykisk helsevern etter inklusjon i ACT-teamene, sammenlignet med andelen som var innlagt året før inklusjon (81 % versus 73 %). Det er altså en signifikant nedgang i bruk av døgnplasser etter start av oppfølging ved ACT-team. Resultater fra måling av teamenes implementering av modellen Det er gjennomført vurderinger av de norske ACT-teamenes implementering av ACT-modellen ett år etter at teamene startet, og vurderingene skal gjentas 2 ½ år etter oppstart. Vurderingene er gjennomført av forskergruppa ved hjelp av måleinstrumentet Tool for the Measurement of Assertive Community Treatment (TMACT), og sier noe om teamene er trofaste mot den reviderte ACT-modellen. Hovedinnholdet i TMACT er drift og struktur av et ACT-team, kjernebemanning, spesialistbemanning, kjerneaktiviteter, kunnskapsbaserte aktiviteter og individuelt tilpassede behandlingsplaner. Disse seks hovedområdene har til sammen 47 elementer som skåres fra 1 til 5. Jo høyere skår et team oppnår, desto mer jobber det i henhold til modellen. Etter ett års drift har de norske ACT-teamene 3,3 i gjennomsnitt på TMACT når vi ser på alle elementene sammenlagt. Skåren tilsvarer moderat modelltrofasthet til ACT-modellen. Totalskåren varierer mellom 2,6 og 3,8 for de ulike teamene. Seks team har totalskårer som tilsvarer lav modelltrofasthet, fem team har totalskårer som samsvarer med moderat modelltrofasthet, og ett team har høy modelltrofasthet. Det er variasjon for grad av modelltrofasthet mellom de ulike områdene av modellen, og det er variasjon mellom teamene i hvilken grad de ulike elementene er implementert. Ett år etter oppstart har de norske teamene implementert kravene til Drift og struktur i høy grad, kravene til Kjernebemanning og Kjernetjenester, er implementert i moderat grad. Det er viktig å legge merke til at alle teamene jobber nesten utelukkende oppsøkende, slik modellen forutsetter. Hovedområdene Individuelt tilpassede behandlingsplaner, Kunnskapsbasert praksis og Spesialistbemanning er mindre implementert i de norske ACT-teamene. Skillet mellom -team i en tidlig fase. I TMACT-pilotstudien fra USA skårer teamene signifikant lavere på 7

9 Spesialistbemanning og Kunnskapsbasert praksis enn på Kjernebemanning og Kjernetjenester (Monroe-De Vita M, Teague G. B., & Moser L.L, 2011). Oppsummert kan man si at moderat til høye skårer på de tre mest sentrale hovedområdene i ACT-modellen viser at de norske teamene er på god vei, og arbeider helt i tråd med det som er kjernevirksomheten til ACT-team. Når vi ser på områder av TMACT hvor de norske teamene systematisk har lave skårer, kan forklaringene noen steder ha grunnlag i nasjonale, strukturelle forskjeller siden TMACT er et amerikansk måleinstrument som brukes uten noen tilpasninger til norske forhold. Flere steder kan forklaringene være knyttet til at de norske teamene er i oppstartfasen, og at de jobber etter nye modeller eller modeller som fortsatt er lite kjent i teamene. De norske teamene er etter ett års drift fortsatt små team, de har i gjennomsnitt under 30 brukere. Få brukere kan også gjøre det vanskelig for teamene å ha tilstrekkelige ressurser til å dekke spesialistroller og spesialistaktiviteter i tråd med modellens krav. Resultater fra ukeskjema: omfang og innhold i teamenes kontakt med brukerne ACT-teamene registrerer ved hjelp av ukeskjema sin daglige kontakt med alle brukere. De foreløpige data fra registreringene de første 12 månedene etter oppstart, viser at teamene driver oppsøkende virksomhet med intensiv og hyppig kontakt i samsvar med ACT-modellen. Det er noen statistisk signifikante forskjeller mellom team, og registreringene på ukeskjema viser forskjeller i profilen på tilbudet de enkelte brukerne får. Det var registrert ansikt til ansikt kontakt med 458 brukere i løpet av de 12 første månedene. Teamene hadde i gjennomsnitt to kontakter med hver bruker i løpet av en uke, og gjennomsnittlig varighet av kontakt pr uke var omtrent en time. Det er stor variasjon i antall kontakter pr uke for den enkelte bruker (en kontakt i 44 % av ukene, to kontakter i 30 % av ukene, tre kontakter i 13 % av ukene og mer enn tre kontakter i 13 % av ukene). Ved (13,6 %) av kontaktene var det andre som deltok, og ved 390 av disse (1,6 %) var det registrert mer enn en annen som deltok. De som teamet hyppigst hadde slik samhandling med, var personale ved døgnavdelinger ved DPS/sykehus, psykiatri/rustjenester i kommune/bydel, NAV og fastleger. 8

10 1. Forsøk med ACT-modellen 1.1 Innledning KoRus-Øst har fått i oppdrag av Helsedirektoratet å evaluere utprøvingen av 12 norske ACTteam. Evalueringen blir gjort i samarbeid med FOU-avdelingen i Divisjon psykisk helsevern ved Akershus Universitetssykehus. Evalueringsoppdraget startet høsten 2009 og varer fram til Evalueringen er finansiert av Helsedirektoratet. I denne midtveisrapporten vil vi presentere resultater fra evalueringen av teamenes første driftsår. Vi vil belyse: 1) Hvordan ACT-teamene er organisert (opptaksområde, forankring, lokalisering, teamsammensetning, intern oppgavefordeling), og hvor stor variasjon det er mellom teamene når det gjelder organisering. 2) Rekruttering og inklusjon til ACT-teamene 3) Kjennetegn ved brukere som er inkludert i teamene 4) Innleggelser i psykisk helsevern før og etter inntak i ACT-team 5) Modelltrofasthet i teamene vurdert med TMACT 6) En beskrivelse av innholdet i tjenestene som gis av ACT-teamene Presentasjonen er deskriptiv, og det er først i sluttrapporten at resultater fra hele evalueringsopplegget blir presentert. 1.2 Bakgrunn (IS ) foreslo Helsedirektoratet, som ett av flere tiltak, at det skulle settes av statlige stimuleringstilskudd til etablering av ACT-team i ulike regioner i Norge. Helsedirektoratet lyste vinteren 2009 ut midler for 3-5 år til områder der kommuner og DPS sammen skulle prøve ut aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT-team) for personer med alvorlige psykiske lidelser og behov for særlig tilrettelagte tilbud (IS-1554). I statsbudsjettet for 2009 ble det stilt 50 millioner kroner til disposisjon til etablering og drift av ACT-team, og til utvikling av andre organisatoriske forpliktende samhandlingsmodeller mellom kommuner og helseforetak innen psykisk helsefeltet (jf. kunngjøring og regelverk på Helsedirektoratets nettsider). For 2012 er det bevilget 111,4 mill. kroner til storbysatsingen, ACT og samhandlingsprosjekter. Bakgrunnen for den store satsningen på ACT-team og andre typer samhandlingsmodeller i Norge, var at en i forbindelse med evalueringen av Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ) så at det var en del personer som ikke klarte å nyttiggjøre seg eksisterende behandlings- og 9

11 oppfølgingstilbud. Dette til tross for en styrking av de psykiske helsetjenestene i opptrappingsplanperioden ( ). Spesielt utsatt var personer med alvorlig psykisk lidelse, ofte i kombinasjon med andre tilleggsproblemer som for eksempel rusmisbruk. Det ble påpekt at det var manglende helhet og kontinuitet i tjenestene, og at det var manglende samhandling mellom den kommunale helse- og sosialtjenesten og spesialisthelsetjenesten. Ett av tiltakene som ble foreslått overfor denne pasientgruppa var utprøvingen av aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT-team). Dette med bakgrunn i at ACT-modellen syntes å være den best evaluerte modellen internasjonalt, og med de beste resultatene for målgruppen. En anslo at det var mellom personer i Norge i målgruppa for ACT-team (IS-1554). Fra 2007 og fram til 2012 er det etablert 14 ACT-team i Norge. Det første teamet startet opp som et nasjonalt pilotprosjekt i Mosseregionen høsten De andre 13 ACT-teamene startet opp med tilskuddsmidler fra Helsedirektoratet fra desember 2009 og fram til En forutsetning for tildelingen av midler til opprettelse av ACT-team i Norge, er at det etableres en forpliktende og ledelsesforankret avtale om samarbeid mellom DPS (helseforetak) og aktuelle kommuner, og som omfatter faglig og økonomisk innsats. ACT krever kompetanse både fra kommune- og spesialisthelsetjenesten. Målgruppa for ACT-teamene er definert på følgende måte fra Helsedirektoratet: Personer med alvorlige psykiske lidelser alene eller i kombinasjon med rusmiddelmisbruk, kognitiv svikt og/ eller betydelig funksjonsnedsettelse med sammensatte og langvarige hjelpebehov fra kommune- og spesialisthelsetjeneste, og som ikke er i stand til å nyttiggjøre seg det ordinære hjelpeapparatet i tilstrekkelig grad og som har behov for særlig tilrettelagte tilbud. Spesifisering av krav til målgruppene (inklusjonskriterier) til ACT-behandling: - Langvarige og ustabile sykdomsforløp - Langvarig psykotisk sykdom/ schizoaffektive lidelser - Alvorlige bipolare lidelser - Rusmiddelmisbruk/ ruslidelser og tentativ alvorlig psykisk lidelse - Alvorlig psykisk lidelse og lett psykisk utviklingshemming Kjennetegn ved målgruppa: - Liten evne til å samarbeide om foreskrevet behandling - Gjentatte kriser og innleggelser i akuttpsykiatrien - Store begrensninger i sosial fungering (tilbaketrukkethet, utagering, paranoid beredskap) - Store negative konsekvenser ved tilbakefall - Manglende sosial støtte - Liten effekt av tidligere behandling Målgruppa er i tillegg spesielt sårbar for mangel på kontinuitet og samhandling i tjenestene. 10

12 Formålet med ACT-team er å gi sammenhengende og helhetlige tjenester fra kommune og spesialisthelsetjeneste til ei pasientgruppe som ikke makter å oppsøke hjelpeapparatet eller som ikke selv ser behov for det. Hovedmålene er å sikre pasientene en kontinuerlig kontakt med hjelpeapparatet, å redusere innleggelser og å forbedre pasientenes livskvalitet og fungering. Kjennetegn ved ACT-modellen: Det er utarbeidet klare retningslinjer og prinsipper for sammensetning og arbeidsmåte i et ACT-team. Det er også utarbeidet en egen håndbok i Norge som beskriver innholdet i modellen. Et ACT-team skal være tverrfaglig sammensatt og bestå av helse- og sosialfaglig personell, det være seg lege/psykiater, psykolog, sykepleier/vernepleier og sosionom/ergoterapeut. Formålet er å gi brukeren tjenester på flere livsområder. Et ACT-team består av kjernebemanning og spesialistbemanning. Kjernebemanningen defineres som teamleder, lege/psykiater og sykepleier/vernepleier, mens spesialistbemanningen består av brukerspesialist, arbeidsspesialist og russpesialist. Et ACT-team skal være godt bemannet med egen teamleder og merkantil ansatt, og en beregner maks 10 brukere pr behandler. Teamet skal drive aktivt oppsøkende arbeid, og virksomheten skal i all hovedsak foregå ute av kontoret, der brukeren bor eller oppholder seg. Teamet skal ha kompetanse i å gi ulike typer tjenester som brukeren har behov for, blant annet medikamentforskriving, kognitiv terapi, rehabiliteringstjenester, integrert behandling av ruslidelse og psykisk lidelse og tjenester rettet mot arbeid, familie, fritid og bolig. Modellen for Assertive Community Treatment (ACT) ble utviklet i USA på 1970-tallet og er dokumentert som en nyttig og kostnadseffektiv måte å organisere oppsøkende tjenester for de mest alvorlig psykisk syke for å støtte et liv utenfor psykiatriske institusjoner (Stein & Test 1980, Allness & Knoedler 2003). En systematisk kunnskapsoppsummering fra Cochrane konkluderer med at ACT i forhold til standard psykisk helsevern reduserer hyppigheten og lengden på sykehusinnleggelser, sikrer boligforhold og sysselsetting bedre, og gir høyere pasienttilfredshet (Marshall & Lockwood 1998, 2010). Forfatterne anbefalte at ACT bør rettes mot personer med stort forbruk av døgnopphold for å redusere bruk av døgnplasser, og mot personer som har sterkt behov for tjenester, men der det er vanskelig å engasjere ved hjelp av psykisk helsevern. Senere har modellen blitt utvidet til pasienter med alvorlige psykiske lidelser og samtidig rusmisbruk (McHugo et al 1999, Cleary et al 2008). Studier av ACT og tilgrensende modeller for intensiv case management i Europa (særlig Storbritannia og Nederland) har ikke vist de samme resultatene som i USA og Australia (Killaspy et al 2006, 2009, Burns et al 2007, Sytema et al 2007). Det er uenighet om hvordan en skal forstå dette, om det skyldes ulike pasientutvalg, ulik grad av troskap mot ACT-modellen 11

13 eller om de psykiatriske helsetjenestene i disse europeiske landene allerede i stor grad er bygd ut med ambulante og delvis oppsøkende psykoseteam (community mental health teams), slik at endringen ved innføring av ACT-team blir mye mindre (Burns et al 2001, Rosen et al 2007, Johnson 2008). Selv om ACT modellen er etterprøvd gjennom en rekke randomiserte kontrollerte studier internasjonalt i nærmere 40 år, vet vi lite om nytten av ACT i Skandinavia og i Norge. Det er derfor viktig at en utprøving av ACT-team i Norge også vurderes så grundig som mulig ved en forskningsbasert evaluering. 12

14 2. Om evalueringen KoRus-Øst fikk høsten 2009 i oppdrag av Helsedirektoratet å evaluere den nasjonale utprøvingen av ACT-team. Evalueringsoppdraget gjennomføres sammen med FOU-avdelingen i Divisjon Psykisk Helse, Akershus Universitetssykehus. Evalueringen omfatter 12 av 14 ACT-team, der det første ACT-teamet startet opp i desember 2009, mens det siste startet opp i mars To av teamene startet opp etter mars 2011, og ble derfor av praktiske grunner ikke inkludert i evalueringen. Evalueringsperioden er fra desember 2009 til I og med at evalueringen inkluderer 12 ACT-team, og det siste teamet startet opp i mars 2011 vil evalueringsperioden strekke seg til I forbindelse med den store satsningen på utprøving av ACT-modellen i Norge, så en behovet for en evaluering som kunne belyse nytten av ACT-modellen i et skandinavisk land med andre rammebetingelser og et annet tjenesteapparat enn resten av Europa og USA. Det var ønskelig med en omfattende evaluering som vurderte nytten av ACT-team for brukerne, pårørende og tjenesteapparatet for øvrig. 2.1 Formål og problemstillinger i evalueringen Formålet med den forskningsbaserte evalueringen er å undersøke i hvilken grad ACT-teamene arbeider i henhold til ACT-modellen, og om brukerne får et bedret forløp (bedre psykisk helse, mindre rusproblem, bedre fungering, mindre innleggelser, bedre kontakt med helsetjenestene, bedre livskvalitet) ved oppfølging i samsvar med ACT-modellen. Siden utprøvingen er en stor satsing, har Helsedirektoratet sett behov for en forskningsbasert evaluering på nasjonalt nivå. Ut fra Helsedirektoratets beskrivelse av mål, målgruppe og kriterier for måloppnåelse og ut fra bakgrunnen for ACT-modellen (ovenfor) vil evalueringen søke å besvare følgende hovedspørsmål med presiseringer: 1. Er målgruppen nådd? a) Hva kjennetegner brukerne som nås av ACT-teamene (diagnoser, psykiske problem, rusproblem, praktisk/sosial fungering, behandlingshistorie, udekkede behov, livskvalitet)? b) Hvordan samsvarer dette med Helsedirektoratets beskrivelse av målgruppen og med brukere ved ACT-team ut fra internasjonale studier av ACT? c) Kjenner ACT-teamene eller helsetjenesten i kommunene til personer som antas å være i målgruppen, men som ACT-team ikke lykkes i å etablere samarbeid med? I hvilken grad kjenner en til om disse personene i så fall har kontakt med andre tjenester? 13

15 2. Hva kjennetegner tjenestene som gis av ACT-teamene? a) Hvilke tjenester (omfang og innhold) mottar ACT-teamenes brukere fra teamene og fra andre tjenester, og hvor stor variasjon er det i dette mellom ACT-team? b) I hvilken grad følger teamene ACT-modellen, og hvor stor variasjon er det mellom team? c) Hvordan er ACT-teamene organisert (opptaksområde, forankring, lokalisering, teamsammensetning, intern oppgavefordeling, samarbeid med andre tjenester), og hvor stor variasjon er det mellom team når det gjelder organisering? 3. Hvordan er pasientforløpet ved behandling fra ACT-team? a) Får pasientene et bedret forløp (psykisk helse, rusproblem, kriminalitet, somatisk helse og tannhelse, praktisk og sosial fungering, livskvalitet) ved oppfølging fra ACT-team? b) Får brukerne en reduksjon av døgnopphold i psykisk helsevern sammenlignet med året før inklusjon i ACT-team, og får de mer kontinuitet i kontakten med helsetjenestene? c) I hvilken grad kan variasjon i pasientforløpet forklares ut fra pasientvariabler, mottatte tjenester, grad av implementering av ACT-modellen og lokale forhold i opptaksområdet? 4. Bidrar oppfølging og behandling i ACT- team til å redusere bruk av tvang? a) Hvor stor andel av ACT- brukere legges inn på tvang (døgn)? Hvor stor andel er frivillige innleggelser? b) Hvordan er pasientforløpet ved behandling i ACT team? Får brukerne en reduksjon i antall tvangsinnleggelser sammenliknet med året før inklusjon? c) Hvor mange brukere skrives ut fra sykehus/ DPS til ACT- team med vedtak om tvunget psykisk helsevern uten døgn? d) Lengde på vedtaket, og andel opphevelser av tvangsvedtak (uten døgn) for brukere i ACTteam? e) Beskrivelse av variasjoner i bruk av tvang (døgn og uten døgn) mellom ACT- teamene? f) I ACT- team der bruk av tvang i behandling er lav - hvordan forklares dette? F. eks.: kontakthyppighet, faglig innhold/ kvalitet i ACT- tjenesten/ kontakten, kulturelle og strukturelle årsaksforklaringer (i teamet, samarbeidende systemer rundt ACT- teamet) 5. Hva er erfaringene med gjennomføring av ACT-modellen? a) Hvilke erfaringer har ACT-teamene med oppstart, hva er fremmere og hemmere for en god oppstartsprosess? Hvilke erfaringer har teamene med opplæring, veiledning, teambygging, ledelse og pasientinntak. 14

16 b) Hvilke erfaringer har teamenes ledere og medlemmer med gjennomføring av ACT-modellen, eget arbeid, internt samarbeid, samarbeid med andre tjenester, og med hvordan modellen er egnet i Norge? Hvilke synspunkter har de på kriteriene for troskap mot ACT-modellen? c) Hvilke erfaringer (kontakt, kjennskap, samarbeid) har sentrale samarbeidspartnere med ACTteam? I hvilken grad har ACT-teamene ført til endringer i andre tjenester? Ser de på ACTteam som en egnet modell i forhold til den definerte målgruppen? d) Hvordan er brukernes erfaringer og tilfredshet med ACT-team, og er det mye variasjon i dette mellom team? e) Hvordan opplever brukerne sin egen bedringsprosess? f) Hvordan er pårørendes erfaringer og tilfredshet med ACT-team? I denne midtveisrapporten vil følgende av problemstillingene bli belyst: a) Hvordan er ACT-teamene organisert (opptaksområde, forankring, lokalisering, teamsammensetning, intern oppgavefordeling), og hvor stor variasjon er det mellom team når det gjelder organisering? b) Hva kjennetegner brukerne som nås av ACT-teamene (diagnoser, psykiske problem, rusproblem, praktisk/sosial fungering, behandlingshistorie, udekkede behov, livskvalitet, tvungen psykisk helsevern uten døgn)? Hvordan samsvarer dette med Helsedirektoratets beskrivelse av målgruppen og med brukere ved ACT-team ut fra internasjonale studier av ACT? c) I hvilken grad følger teamene ACT-modellen, og hvor stor variasjon er det mellom team? d) Får brukerne en reduksjon i døgnopphold i psykisk helsevern sammenlignet med året før inklusjon i ACT-team? e) Hvilke tjenester (omfang og innhold) mottar ACT-teamenes brukere fra teamene, og hvor stor variasjon er det mellom ACT-team? 2.2 Metode og datainnsamling For å belyse de ulike problemstillingene i evalueringen samler vi inn data fra brukere, pårørende, ansatte i ACT-team, samarbeidspartnere og offentlige registre. Datamaterialet er i all hovedsak kvantitativt, med unntak av intervju med teamansatte og intervju med ti pasienter/brukere. De ulike undersøkelsene belyser forskjellige problemstillinger og vil samlet sett danne grunnlaget for en omfattende evaluering av de 12 ACT-teamene. 15

17 Evalueringen består totalt av følgende undersøkelser/datakilder: 1. Kartlegging av kjennetegn hos brukerne ved inntak i teamet og to år etter inntak ved bruk av Pasientutredningspakken. 2. Vurdering av teamenes modelltrofasthet ved bruk av TMACT. Gjennomføres to ganger i evalueringsperioden, første gang ca 12 måneder etter inntak av første bruker og andre gang ca 30 måneder etter inntak av første bruker. 3. Registrering av teamenes kontakt, både innhold og omfang ved bruk av Ukeskjema. Registreringen gjøres kontinuerlig til siste inkluderte bruker har vært i teamet i to år. 4. Intervju med ti brukere av ACT-team om egen opplevelse av bedring. Datainnsamling høsten 2011 og våren Intervju med brukere og teamansatte om bruk av tvang i ACT-team. Oppstart Intervju med teamansatte ca 30 måneder etter inntak av første bruker og etter andre vurdering av teamets modelltrofasthet 7. Brukertilfredshetsundersøkelse. Intervju av samtlige brukere som har gitt samtykke ved bruk av strukturert spørreskjema. Gjennomføres i 2012 og Pårørendeundersøkelsen. Gjennomføres Intervju med samarbeidspartnere. Gjennomføres Endringer i innleggelse i psykisk helsevern siste året før inntak i ACT-team og påfølgende ett og to år, undersøkes ved bruk av data fra lokale journalsystemer og Norsk pasientregister. I midtveisrapporten vil vi presentere resultater fra pasientutredningen ved inntak i teamet, vurdering av teamenes modelltrofasthet ca ett år etter inklusjon av første bruker, innholdet i teamenes kontakt med brukerne og endringer i innleggelser i psykisk helsevern før og etter inklusjon i ACT-team, dvs. delundersøkelse 1, 2, 3 og 10. De andre undersøkelsene er ennå ikke sluttført, og vil først bli presentert i sluttrapporten. Vi vil videre i dette kapittelet presentere datainnsamlingen for delundersøkelse 1,2,3 og Om pasientutredningen For å belyse hva som kjennetegner brukerne som nås av ACT-teamene og hvordan dette samsvarer med Helsedirektoratets beskrivelse av målgruppen, skulle teamene utrede samtlige brukere som ble inkludert det første driftsåret. Det ble utarbeidet en pasientutredningspakke med ulike kartleggingsverktøy som teamene ble anbefalt å bruke. Utredningen var tenkt å skulle være en del av teamenes kliniske virksomhet og utgangspunkt for videre behandling og oppfølging. Brukerne skulle gi samtykke til at opplysninger fra utredningen kunne tas i bruk i evalueringen. Det ble utarbeidet en samtykkeerklæring godkjent av Regional etisk komité som brukerne skulle fylle ut. Pasientutredningspakken skal også benyttes til en ny utredning to år etter at brukeren er inkludert i teamet for å vurdere hvordan det har gått med dem. 16

18 I forkant av datainnsamlingen fikk teamene opplæring i pasientutredningspakka fra evalueringsledelsen. I tillegg ble det utarbeidet en veiledning for hvordan datainnsamlingen skulle foregå. Pasientutredningen skulle gjennomføres så raskt som mulig etter at bruker ble inkludert i teamet, og det var brukers situasjon og helsetilstand siste fire uker før inntak i teamet (T0) som skulle registreres, med unntak av der det var presisert at det skulle baseres på et annet tidsrom (f eks siste 12 måneder før inntak i teamet). Det var hovedsakelig den behandleren som kjente brukeren best som skulle fylle ut skjemaene i pasientutredningspakken, enten sammen med bruker eller basert på tilgjengelige opplysninger om brukeren. Kopi av utfylte pasientutredninger for brukere som hadde gitt samtykke til å delta i evalueringen, ble sendt til evalueringsprosjektet, og data ble så fortløpende elektronisk registrert i egen database på forskningsserver i Sykehuset Innlandet HF Populasjon, utvalg og svarprosent Samtlige brukere som var inkludert i 12 ACT-team i løpet av teamenes første driftsår skulle utredes ved bruk av kartleggingsverktøy i pasientutredningspakken. Totalt sett ble 381 brukere inkludert i 12-ACT-team det første driftsåret. Av disse var det 44 personer som teamene enten ikke greide å etablere kontakt med, eller som er skrevet ut fordi de ikke tilhører målgruppa. Disse er derfor ikke tatt med i utvalget for pasientutredningen. Totalt sett er det derfor 337 brukere i vårt utvalg. 17

19 Tabellen under viser antallet utfylte pasientutredningspakker i de ulike teamene. Tabell 2.1 Populasjon, utvalg og svarprosent for pasientutredningen Team Populasjon Antall samtykke Antall innleverte pasientutredninger Svarprosent Av 337 brukere er det 202 som har gitt samtykke til at opplysninger fra pasientutredningen kan benyttes i evalueringen, dvs. 60 prosent av brukerne. Av disse har teamene fylt ut pasientutredningspakker for 186 brukere, noe som utgjør en svarprosent på 55 (186/337). Det er stor variasjon mellom teamene når det gjelder svarprosent, der ett team er oppe i 92 prosent, mens et annet team er nede i 30 prosent. Variasjonen skyldes i all hovedsak andelen brukere som har gitt samtykke til at opplysninger om dem kan benyttes i evalueringen. 18

20 Hvor representativt er utvalget? For å vurdere om de opplysningene som er samlet inn for 186 brukere er representative for alle som har mottatt tjenester fra ACT-teamet første året, har vi gjennomført en såkalt frafallsanalyse. Vi har sammenlignet sentrale kjennetegn hos brukere som ikke har fylt ut pasientutredningspakken (N=151) med kjennetegn hos de som har fylt ut skjemaene i utredningspakken, dvs. vårt utvalg (N=186). Samtlige team registrerte følgende kjennetegn ved frafallsgruppa: kjønn, alder, psykiatrisk hoveddiagnose, tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold, rusproblemer ut fra behandlers vurdering og GAF-skåre. I tabellen under viser vi eventuelle forskjeller mellom frafallsgruppe og undersøkelsesgruppe/utvalg slik situasjonen var for brukerne ved inntak i ACT-teamet. Tabell 2.2 Kjennetegn ved frafallsgruppe og utvalg/undersøkelsesgruppe Frafallsgruppe N=151 Utvalg N=186 P-verdi Andel kvinner 33% 34% ns Alder 41 år 41 år ns Psykose/bipolar lidelse 92% 86% ns TUD Tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold Rusproblem basert på behandlers vurdering 45 % 29 % 0,01 67% 56% 0.04 GAF-F GAF-S Som vi ser av tabellen over skiller ikke utvalget seg vesentlig fra frafallsgruppa når det gjelder kjønn, alder og psykiatrisk hoveddiagnose. Det er imidlertid flere i frafallsgruppa som er under 19

21 tvungen psykisk helsevern utenfor døgn (TUD) og som har et rusproblem, sammenlignet med utvalget. Vi ser også at brukere i frafallsgruppa har en noe lavere GAF-skåre, selv om dette ikke er vesentlig forskjellig. Denne skjevheten i utvalget er viktig å være klar over når vi får presentert resultatene fra pasientutredningen. Det vil for eksempel i teamenes samlede brukergruppe være flere som er inkludert i ACT-teamene som er under tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold og flere med rusproblemer, enn det resultatene fra pasientutredningen i kapittel 5 viser Om kartleggingsverktøyene Kartleggingsverktøyene i pasientutredningspakken, er verktøy som ACT-teamene ble anbefalt å bruke i sitt kliniske arbeid med utredning av brukere og monitorering av behandlingen til brukerne. Pasientutredningspakken med informasjon og veiledning er utarbeidet av Torleif Ruud og Anne Landheim. Det er valgt ut kartleggingsverktøy som skal være klinisk nyttige, og som samtidig skal gi relevante data til den forskningsbaserte evalueringen. Flere av instrumentene (f eks BPRS) er også brukt i tidligere ACT-studier, slik at sammenligning med slike studier blir mulig. Kartleggingsverktøyene skal fylles ut for den enkelte bruker ved inntak i teamet og to år etter inntak. I tabellen under er det en oversikt over kartleggingsverktøyene i pasientutredningspakken. abell 2.3 Oversikt over kartleggingsverktøyene i pasientutredningen Verktøy Områder Fylles ut av Skjema for livssituasjon og helse Sosiodemografiske kjennetegn, beskjeftigelse, hovedinntekskilde, bosituasjon, psykiatrisk diagnose, rusproblemer, tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold, sosialt nettverk, somatiske helseplager og bruk av psykofarmaka Behandler fyller ut skjemaet på bakgrunn av opplysninger fra brukeren eller sammen med bruker BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) Type og alvorlighetsgrad av psykiatriske symptomer Be handlers skåringer og vurdering GAF (splittet versjon) Symptombelastning og funksjonsnivå Behandlers skåringer 20

22 GAF-S og GAF-F) og vurdering PSF Praktisk og sosial fungering Behandlers skåringer og vurdering AUDIT DUDIT Bruk av rusmidler siste året Intervju med bruker/pasient Alkohol-E DUDIT-E Motivasjon for å endre bruk av rusmidler Intervju med bruker/pasient HEAS (Homeless Engagement and Acceptance Scale) Pasientens engasjement og akseptering av kontakt Behandlers skåringer og vurdering MANSA (Manchester Short Assessment of Quality of Life) Livskvalitet innenfor ullike områder Intervju med pasient/bruker Skjema for livssituasjon og helse Følgende områder kartlegges: Sosiodemografiske kjennetegn, arbeid/aktivitet/utdanning, hovedinntekskilde, bosituasjon, psykiatrisk diagnose, rusproblemer, tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold, sosialt nettverk og kontakt med helse- og sosialtjenester siste 12 måneder før inntak i ACT-team, somatiske helseplager og bruk av psykofarmaka. BPRS Type og alvorlighetsgrad av psykiske problem er målt med Brief Psychiatric Rating Scale versjon 4 (Ventura et al 1993). Dette er hovedmålet på type og alvorlighetsgrad av brukernes psykiske problemer. Det er vedlagt en veiledning på ti hovedpunkter fra gruppen som har laget versjon 4 av BPRS. GAF Funksjonsnivå og symptombelastning måles ved bruk av Global Assessment of Functioning Scale (Endicott et al 1979, Goldman et al 1992, Karterud et al 1998). 21

23 PSF Praktisk og sosial fungering er målt med Skala for praktisk og sosial fungering (Rishovd Rund et al 1994). Punktene er positivt formulert ut fra hva pasienten klarer, og en skal skåre det pasienten faktisk gjør, ikke det en mener han/hun kan klare. Det er behandler som skal fylle ut skalaen basert på observasjoner i samvær med pasienten i bolig og ute i samfunnet, samt det pasienten sier om de ulike tema. AUDIT og DUDIT Rusproblem og rusmisbruk er målt ved hjelp av Alcohol Use Disorder Identification Test (Babor et al 2001) og Drug Use Disorder Identification Test (Berman et al 2005), supplert med konkrete spørsmål om hvilke rusmidler brukeren har brukt siste måned. Kartlegging er basert på hva brukeren selv svarer, og det ble anbefalt at behandler intervjuer bruker. Alcohol-E og DUDIT-E Hvis brukeren har et rusproblem, eventuelt en rusdiagnose (skårer over cut-off på AUDIT og/eller DUDIT), skal en også intervjue brukeren om motivasjon for endring og motivasjon for behandling ved bruk av Dudit-E og Alcohol-E (Berman et al 2010). HEAS Pasientens innstilling til kontakt med teamet og med andre skåres med Homeless Engagement and Acceptance Scale (Park et al 2002). Den/de i teamet som er hovedbehandler eller har mest kontakt med brukeren skal fylle det ut. Dette er et viktig mål på den utfordring teamet står overfor når det gjelder å etablere kontakt med den enkelte bruker. MANSA Livskvalitet kartlegges med Manchester Short Assessment of Quality of Life (Priebe et al 1999). Spørreskjemaet fylles ut av behandler i intervju med pasienten. Pasienten kan få en kopi av svarskalaen og se på denne når han/hun skal svare, og det er pasientens svar som skal registreres. Diagnoser etter ICD-10 og DSM-IV vil bli stilt ved bruk av strukturerte intervjuer med MINI-Plus eller SCID-I, som gjennomføres av ACT-teamene ved inntak av pasienter. Diagnoser Diagnoser etter ICD-10 er anbefalt stilt ved bruk av strukturerte intervjuer som MINI-Plus eller SCID-I, som gjennomføres av ACT-teamene ved inntak av brukere. 22

24 Vurderinger og diskusjon Vi hadde i utgangspunktet planlagt at samtlige brukere som var inkludert i de 12 ACT-teamene skulle utredes med alle kartleggingsverktøyene i pasientutredningspakken. Utredningen skulle administreres og gjennomføres av det enkelte team. Det ble gitt opplæring til alle ansatte i samtlige team i forkant av utredningsarbeidet. I tillegg fikk teamene en skriftlig veiledning for hvordan utredningen skulle gjennomføres. Det at vi endte opp med utfylte utredningspakker for 55 prosent av de inkluderte brukerne, var mindre enn vi hadde forventet. Den lave svarprosent skyldes hovedsakelig manglende samtykke fra brukere. Vårt inntrykk er nok også at enkelte teammedlemmer opplevde at det var en omfattende utredningspakke som det var vanskelig å få gjennomført i en hektisk klinisk hverdag. Teamene har derfor i hovedsak brukt utredningspakken for brukere som gav samtykke til å delta i evalueringen, og mindre systematisk for brukere som ikke gav samtykke. Teamene har lagt inn betydelig innsats for å gjennomføre utredningen, og har bidratt til at 186 brukere er utredet. Frafallsanalysen (ovenfor) viser at det er flere brukere inkludert i ACT-teamene som er under tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold, og flere med rusproblemer enn det resultatene i utvalget viser Vurdering av implementering av ACT-modellen Måleinstrumentet TMACT Teamenes implementering av ACT-modellen og i hvilken grad de arbeider i tråd med modellen, er en viktig del av evalueringen av de norske ACT-teamene. Det er gjennomført fidelity målinger som sier noe om i hvilken grad ACT-teamene er trofaste mot ACT-modellen ved å undersøke i hvilken grad de har implementert sentrale elementer i modellen. Hvert team måles for trofasthet mot ACT-modellen to ganger i løpet av evalueringsperioden, første gang ett år etter oppstart, og andre gang to og et halvt år etter oppstart. Den første runden av idelity -målinger startet i januar 2011 og ble avsluttet med det siste teamet i april Resultater fra den første runden av fidelity -målingene presenteres i kapittel 7 i denne rapporten. Måleinstrumentet Tool for Measurement of Assertive Community Treatment (TMACT) brukes for å måle de norske teamenes implementering av ACT-modellen. (Monroe-DeVita, Moser, & Teague, 2012). TMACT er en videreutvikling av Dartmouth Assertive Community Treatment Scale (DACT), (Teague, Bond, and Drake, 1998). DACTS har vært det dominerende instrumentet for å måle troskap mot ACT-modellen siden det ble utviklet i Ti år seinere begynte Monroe-De Vita, Moser og Teague å revidere DACT, og TMACT forlå som en pilotversjon da evalueringen av de norske ACT-teamene startet. TMACT dekker de samme områdene som DACTS men legger større vekt på evidensbaserte behandlingsformer og bedringsprosesser (recovery). Brukerperspektivet er også mer fremtredende i TMACT enn i DACT. Den endelige offisielle versjonen av TMACT 1.0 var ferdig i juni

25 Hovedinnholdet i TMACT er drift og struktur av et ACT-team, kjernebemanning, spesialistbemanning, kjerneaktiviteter, kunnskapsbaserte aktiviteter og individuelt tilpassede behandlingsplaner. Disse seks hovedområdene har til sammen 47 elementer som skåres fra 1 til 5, der 1 er laveste nivå for modelltrofasthet og 5 står for svært høy modelltrofasthet. Det vil si at jo høyere skåre et team oppnår, desto mer arbeider de i henhold til modellen. Skåringene mellom 1 og 5 tolkes som følger: : Svært høy modelltrofasthet : Høy modelltrofasthet : Moderat modelltrofasthet : Lav modelltrofasthet Under 2.5: Ikke ACT Tabell s seks hovedområder: Drift og struktur (OS) Kjernebemanning (CT) Spesialistbemanning (ST) Kjerneaktiviteter (CP) Kunnskapsbaserte aktiviteter (EP) Individuelt tilpassede behandlingsplaner (PP) 12 elementer som kartlegger organisasjon og struktur i et ACT-team 7 elementer som kartlegger teamleders, psykiaters og sykepleiers roller og stillingsandel i teamet 8 elementer som kartlegger spesialistenes roller og deres stillingsandel i teamene 8 elementer som kartlegger ACT kjernetjenester;; psykiatri- og rehabiliteringstjeneser, frekvens og intensitet av disse tjenestene 8 elementer som kartlegger spesialiserte og evidensbaserte tjenester 4 elementer som går på å kartlegge teamets praksis for å styrke brukernes recovery ved å fremme brukernes selvbestemmelse TMACT-skalaene er vist i vedlegg Datainnsamling Fidelity -målingene er gjennomført av et forskergruppa på seks personer, som i grupper på to og to har hatt ansvar for -målinger i fire ACT-team hver. TMACT er et omfattende instrument med detaljerte retningslinjer og regler for gjennomføringen av målingene. Arbeidet er gjennomført i henhold til besk -DeVita, Moser, & 24

26 Teague, 2012). De delene av manualene som skulle brukes ved selve datainnsamling, ble oversatt til norsk. Evalueringsteamet fikk opplæring i bruk av TMACT fra de amerikanske utviklerne av instrumentet, Maria Monroe-DeVita og Gregory Teague. For å avklare spørsmål, få en felles forståelse av instrumentet kvalitetssikre påliteligheten av skåringene har evalueringsteamet hatt en rekke felles arbeidsmøter. Datainnsamlingen har blitt gjennomført ved at to personer fra forskergruppa har vært på besøk i ACT-teamet i tre dager. En stor andel av de ansatte i teamet intervjues, møter og brukerbesøk observeres og et tilfeldig utvalg av journaler gjennomgås. I forkant av besøket i teamet må teamet fylle ut flere skjemaer med opplysninger om teamet og ansatte i teamet, og om brukerne og tjenestene som brukerne får. TMACT-målingene baserer seg på følgende datakilder: Teamoversikt (Informasjon om ACT-teamet og ansatte) Excel-oversikt (Bruker og tjenesteopplysninger) Tabell med oversikt over de ti siste innleggelser/utskrivninger Journaler (for ti tilfeldig utvalgte brukere) Observasjon av teammøte og behandlingsmøte Observasjon av hjemmebesøk til brukere Teamlederintervju Psykiaterintervju Klinikerintervju (psykologintervju) Sykepleierintervju Russpesialistintervju Arbeidsspesialistintervju Brukerspesialistintervju Brukerintervju I tillegg er ukeskjemaer fra teamene (kapittel 8) benyttet for vurdering av noen av elementene i hovedområdet Kjerneaktiviteter. Uformelle samtaler og observasjon i løpet av besøkene i teamene utgjør også et grunnlag for forståelsen av teamets aktivitet. Teamansatte stilte opp for å bistå med datainnsamlingen ved blant annet intervjuer, brukerbesøk og tilretting av journalutskrifter Datainnsamlingen ble gjort av de to forskerne som var til stede i teamet, og som til dels var sammen og til dels hver for seg om innsamlingen av de ulike datakildene. Hver forsker gjorde sine egne skåringer før de diskuterte fram sin felles skåring. De foreløpige vurderingene ble 25