GÅTT UT PÅ DATO? Årsaker til at få mottakere av rehabiliteringspenger kommer tilbake i arbeidslivet

Transkript

1 GÅTT UT PÅ DATO? Årsaker til at få mottakere av rehabiliteringspenger kommer tilbake i arbeidslivet Marianne Hedlund Christian Wendelborg Hildfrid V. Brataas Bodil Landstad NORD-TRØNDELAGSFORSKNING 2005

2 Tittel : GÅTT UT PÅ DATO?. Årsaker til at få mottakere av rehabiliteringspenger kommer tilbake i arbeidslivet Forfattere : Marianne Hedlund (HiNT) Christian Wendelborg (NTF) Hildfrid V. Brataas (HiNT) Bodil Landstad (HiNT) NTF-rapport : 2005:3 ISBN : ISSN : Prosjektnummer : 1667 Prosjektnavn : Utrednings-/forskningsoppdrag om årsaker til at så få stønadsmottakere med rehabiliteringspenger kommer tilbake til arbeid. Oppdragsgiver : Arbeids og sosialdepartementet Prosjektleder : Marianne Hedlund (HiNT) Prosjektrådgiver : Bjørn Hvinden, professor ved NTNU Layout/redigering : Anders Sønstebø Referat : Denne undersøkelsen undersøker faktorer som kan forklare at få mottakere av rehabiliteringspenger kommer tilbake i arbeid. Det fokuseres det både på individ-, interaksjon og prosessfaktorer som kan belyse temaet. Resultatene bygger på et omfattende kvantitativt og kvalitativt datamateriale og det trekkes konklusjoner og gis anbefalinger ut fra dette Sammendrag : Norsk Emneord : Rehabilitering, Arbeidsdeltakelse, Trygdeordninger, Langtidssyke, Attføring, Velferdsforvaltning, Organisering Dato : August 2005 Antall sider : 238 Pris : 250, Utgiver : Nord-Trøndelagsforskning Postboks 4057 Nordsia, 7726 STEINKJER telefon telefaks

3 i FORORD Det er mange å takke når et så omfattende undersøkelse som dette, er ved veis ende. Først og fremst takker vi alle informantene, dvs. personer som har deltatt i spørreskjema- og fokusgruppeundersøkelsen. Uten informasjon fra dere, ville vi som forskere ha lite å rapportere. Vi takker også ansatte i kommunene og statlig velferdstjenester, som i en hektisk og travel hverdag stilte tid til vår disposisjon og viste engasjement gjennom å delta i fokusgruppeintervju. Vi takker også dere som svarte på spørreskjema, selv om flere av dere fortsatt sliter med sykdommer eller plager. Vi retter også en spesielt takk for all bistand Rikstrygdeverkets (RTVs) utredningsavdeling ga i denne undersøkelsen. Særlig takk til Hanne Nygaard som hele tiden bisto i datainnsamlingen, da vi hadde behov. Vi takker også trygdeetatens ytre etat særlig trygdesjefene ved de lokale trygdekontor som vi henvendte oss til, som sørget for å gi oss navn på personer til fokusgruppeintervjuene, og stilte lokaler til rådighet. Vi takker også for gode innspill fra referansegruppens medlemmer: Ulla Gulbrandsen, Hilde Hellstrand, Sven E. Hauge, Sverre O. Friis-Petersen og Marit Helene Mørkved. Sistnevnte har vært kontaktperson ved Arbeids- og sosialdepartementet (ASD) og fortjener en særlig takk for bistand. Forskergruppen som står bak undersøkelsen og rapporten har bestått av Marianne Hedlund (Høgskolen i Nord-Trøndelag (HiNT), avd. for Samfunn, næring og natur), Christian Wendelborg (Nord-Trøndelagsforskning (NTF)) og Hildfrid V. Brataas og Bodil Landstad (HiNT, avd. for Sykepleier-, ingeniør- og lærerutdanning). Vi er i felleskap ansvarlig for undersøkelsen og dens konklusjoner. I rapporten framgår forfatterskapet for hvert kapittel. Forskergruppen har hatt særlig god bistand og assistanse av Kristin Eggen (HiNT avd. for Sykepleier-, ingeniør- og lærerutdanning) i undersøkelsens kvalitative deler. I undersøkelsens kvantitative deler har Solrun Fossum Spjøtvold (NTF)) gitt god assistanse til dataregistrering og annet. Og i sluttfasen har Anders Sønstebø (NTF) stått for redigering og trykking, så takk for det.

4 ii Sist og ikke minst, en særlig takk til professor Bjørn Hvinden (Institutt for sosiologi og statsvitenskap, NTNU), for gode, kritiske og faglige innspill i skrivingen av rapporten. Takket være deg, fikk vi fram viktige poeng og ble kvitt uvesentligheter i våre analyser. Vi håper innholdet i rapporten engasjerer fagfolk, faglærere og studenter, forskere, politikere, embetsverk og ansatte i velferdstjenestene i tillegg til arbeidslivets parter. Vi håper rapporten gir nyttig informasjon om situasjonen for mottakere i rehabiliteringspenger og kan bidra til forbedrede velferdstjenester for denne gruppen. Levanger, august 2005 Marianne Hedlund prosjektleder

5 iii INNHOLD side FORORD INNHOLD FIGURLISTE TABELLER SAMMENDRAG i iii viii ix xi Del 1 Undersøkelsens referanseramme 1 1. UNDERSØKELSEN Bakgrunn Problemstilling Avgrensinger 4 2. VELFERDSPOLITIKK OG REHABILITERING Intensjonsavtalen i arbeidslivet Syke arbeidstakeres beskyttelsesvern Arbeidslinja Rehabilitering Rehabiliteringens avklaringsprosess Rehabiliteringspenger Rehabiliteringspenger og samfunnsutvikling Oppsummering TEORETISK INNFALLSVINKEL Grenser mellom rehabilitering og arbeid Rehabiliteringens heterogenitet Samspillet i rehabiliteringsprosesser Handlingsperspektiv og rehabilitering Oppsummering TIDLIGERE FORSKNING Innstramminger i helserelaterte ytelser Administrative reformer og begrensinger Sykeliggjøring av sosiale problem 31

6 iv 4.4 Egeninnflytelse på rehabiliteringen Fleksibilitet og arbeidslivet Langtidssykmeldingens konsekvenser for det enkelte individet Individets motivasjon Framgangsfaktorer i arbeidslivet Arbeidsliv, støtte og sosial integrering Psykososial støtte Oppsummering 39 Del 2 Metode METODE OG GJENNOMFØRING Metodekombinasjon Gjennomføring Dokumentanalyse Avgrensinger Spørreskjemaundersøkelsen Fokusgruppeintervju Vurdering av datakvalitet styrke og svakheter Reliabilitet og validitet Styrke og svakheter 52 Del 3 Analyse og resultat 55 Resultat fra delstudie B KJENNETEGN VED STØNADSMOTTAKERNE Egenskaper ved stønadsmottakere Geografi Diagnosetyper og alder Kjønn Utdanning Sivilstand og antall personer i husstanden Egenforklaring av årsak til "arbeidsuførhet" Egenopplevd forandring av livsstil Oppsummering 68

7 v 7. OPPLEVELSE AV HJELPE- OG STØTTETILTAK Bruk og opplevelse av nytteverdi av hjelpe- og støttetiltak Ventetid Opplevelse av behandlingstilbud fra helsevesenet Opplevelse av hjelp fra trygdekontor Opplevelse av personlig kontakt med behandler og saksbehandler Utredning og koordinering og relevans av hjelpe og støttetiltak Oppsummering ARBEIDSTILKNYTTING Arbeidstilknytting før stønad Arbeidstilknytting i stønadsperioden Kontakt med arbeidsgiver Kontakt med kolleger Individfaktorer og arbeidstilknytting Yrkesmessig status tre år etter Oppsummering FAKTORER SOM KAN FORKLARE GJENINNTREDELSE I ARBEIDSLIVET Individfaktorer som forklaring på arbeidsdeltakelse Arbeidslivkontakt som forklaring på arbeidsdeltakelse Kontakt med helsevesen og trygdekontor som forklaring på arbeidsdeltakelse Multivariat analyse av forhold som påvirker yrkesstatus i Oppsummering FREMTIDSUTSIKTER 119 Resultat fra delstudie C KARAKTERTREKK VED UTSATTE STØNADSMOTTAKERE Hovedmønster i det kvalitative materialet Trygdemottakerne Aldersgrupper Mottakernes motivasjon og yrke Innvandere 130

8 vi 11.3 Oppsummeringer ARBEIDSLIV OG ARBEIDSGIVERS ROLLE Økt utdanningsnivå Mangel på lavterskeltilbud Tilrettelegging i arbeidslivet Kvalifiserte arbeidsgivere Konflikter på arbeidsplassen Oppsummeringer VELFERDSTJENESTENE OG UTFALL AV REHABILITERING Bistandsprosess Roller i bistandsprosessen Velferdstjenester Forvaltningstradisjoner Samarbeid og seleksjon i rehabiliteringsløp Langtekkelige behandlingssituasjoner Behandling av muskel- og skjelettlidelser Behandling og psykiske lidelser Oppsummeringer KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER Oppsummering av funn Individforklaringene Type lidelse eller sykdom Alder Kjønn Utdanning og kvalifikasjoner Motivasjon og handlingspotensial Forklaringer knyttet til rammer i arbeidsliv og velferdssystemene Arbeidslivsrelasjonen "Eksklusivt" arbeidsliv Manglende lavterskeltilbud Forklaringer knyttet til rehabiliteringsprosessen Ulike rehabiliteringsprosser Behandlingstilbud og ventetid 179

9 vii Seleksjon og målrettete tiltak Hovedkonklusjon Løsningsforslag 182 LITTERATURLISTE 185 Vedlegg 1: Tabeller om arbeidsstatus 2005 Vedlegg 2: Spørreskjema til mottakere av rehabiliteringspenger i 2002 Vedlegg 3: Spørreguide; fokusgruppeintervju med tjenesteytere Vedlegg 4: Brev til rikstrygdeverket Vedlegg 5: Følge- og informasjonsbrev til respondenter Vedlegg 6: Oppfølgingsbrev andre runde av spørreskjemaet

10 viii FIGURLISTE Figur side 2.1: Rehabiliteringens avklaringsprosess : Tilstander før og etter rehabiliteringspenger : Oversikt over kostnadsutvikling av rehabiliteringspenger i årene 1994 til : Årsaker til sykefravær I : Årsaker til sykefravær II : Rehabiliteringsarenaenes samspill : Fordeling av rehabiliteringspengemottakere og befolkningsandel for fylker i : Yrkesmessig status i perioden rett før sykmeldingstidspunktet : Andel som har hatt inntektsgivende arbeid i mer enn et halvt år før de ble mottakere av rehabiliteringspenger (prosent) : Utvalgets yrkesmessige status i 2005 (registerdata fra RTV og selvrapporterte data) : Yrkesmessig status i 2005 fordelt på kjønn : Yrkesmessig status i 2005 fordelt på aldersgruppe : Yrkesmessig status i 2005 fordelt på diagnosegruppe : Yrkesmessig status i 2005 fordelt på utdanningsgruppe : Yrkesmessig status i 2005 fordelt på om de har hatt inntektsgivende arbeid i mer enn et halvt år før de ble mottakere av rehabiliteringspenger : Yrkesmessig status i 2005 fordelt på om bedriften er IAbedrift eller ikke : Tro på fremtidig arbeidssituasjon fordelt på yrkesstatus i 2005 (prosent) : Ønsker om fremtidig arbeidssituasjon fordelt på yrkesstatus i 2005 (prosent) : Forklaringstema for rehabiliteringsprosessen 126

11 ix TABELLER Tabell side 5.1: Kriterier for strategiske informantutvalg : Grunnlaget for tildeling av rehabiliteringspenger (primærdiagnose i 2002) fordelt på aldersgruppe : Kjønn : Utdanning fordelt på grunnlag for mottak av rehabiliteringspenger : Sivilstand fordelt på grunnlag for mottak av rehabiliteringspenger : Antall personer i husstanden fordelt på grunnlag for mottak av rehabiliteringspenger : Egenforklaring av årsak til mottak av rehabiliteringspenger : Rehabiliteringspengemottakernes opplevelse av utvikling av egen livsstil I : Rehabiliteringspengemottakernes opplevelse av utvikling av egen livsstil II : Bruk av og opplevelse av nytteverdi av behandlingstilbud/tiltak i rehabiliteringspengeperioden : Bruk og opplevelse av nytteverdi av behandlere og offentlige instanser : Ventetid fordelt på grunnlag for mottak av rehabiliteringspenger : Opplevelse av om ventetid for å få behandling har gitt respondentene problemer med å komme i arbeid : Opplevelse av behandlingstilbud fra helsevesenet : Opplevelse av oppfølgingen fra trygdekontoret : Opplevelse av personlig kontakt med behandler i helsevesenet og saksbehandler på trygdekontor : Hva er det med den personlige kontakten som oppfattes som viktig : Opplevelse av koordinering av og relevans i hjelpe- og støttetiltak 80

12 x 8.1: Inntektsgivende arbeid å gå til etter ett års rehabiliteringspenger fordelt på om arbeidsplassen på sykmeldingstidspunktet var en IA-bedrift : Grad av og kvalitet på kontakten med arbeidsgiver i rehabiliteringsperioden : Grad av og kvalitet på kontakten med arbeidsgiver i rehabiliteringsperioden fordelt på om bedriften er IA-bedrift : Grad av og kvaliteten i kontakt med kolleger i rehabiliteringsperioden : Grad av og kvalitet på kontakten med kolleger i rehabiliteringsperioden fordelt på om bedriften er IA-bedrift : Grad av og kvaliteten i kontakt med arbeidsgiver og kolleger i rehabiliteringsperioden fordelt på diagnosegruppe : Grad av og kvaliteten i kontakt med arbeidsgiver og kolleger i rehabiliteringsperioden fordelt på alder : Utvalgets status i pensjonsregisteret og registre over sykepenger og rehabiliteringspenger i desember : Selvrapportert yrkesmessig status i : Grad av og kvalitet i kontakten med arbeidsgiver og kolleger i rehabiliteringsperioden fordelt på yrkesmessig status i : Opplevelse av kontakt med helsevesen fordelt på yrkesmessig status i : Opplevelse av kontakt med trygdekontor fordelt på yrkesmessig status i : Opplevelse av god personlig kontakt med behandler/saksbehandleri helsevesen og trygdekontor fordelt på yrkesmessig status i : Opplevelse av utredning, koordinering og relevans av hjelpeog støttetiltak fordelt på yrkesmessig status i : Indekser : Logistisk regresjon på yrkesstatus, på tidligere arbeidserfaring, antall personer i husstand, utdanning, arbeidsgiverindeks, helsevesenindeks, innflytelse og personlig kontakt med trygdekontor : Rehabiliteringsmottakernes meninger om hva som er viktige faktorer for å komme tilbake i arbeid (prosent) 121

13 xi SAMMENDRAG Denne undersøkelsen handler om langtidssykmeldte, med muskel- og skjelettlidelser eller psykiske lidelser, som mottar rehabiliteringspenger fra folketrygden, og årsaker til at få av dem gjeninntrer som deltakere i arbeidslivet. Undersøkelsen er gjennomført på oppdrag fra Arbeids- og sosialdepartementet (ASD). Høgskolen i Nord-Trøndelag (HiNT) har i samarbeid med Nord-Trøndelagsforskning (NTF) og Norges Tekniske Naturvitenskaplige Universitet (NTNU) gjennomført oppdraget, og undersøkelsen ble utført i perioden januar til august Problemstillinger Fokus i undersøkelsen har vært å få svar på disse spørsmål og problemstillinger: 1. Hvorfor kommer så få rehabiliteringspengemottakere tilbake i arbeid? 2. Hva kan gjøres for å øke antallet som kommer tilbake i arbeid? Disse forskningsspørsmålene blir besvart gjennom ulike underproblemstillinger, som kartlegger individ-, interaksjon- og prosessforklaringer på at få mottakere av rehabiliteringspenger kommer tilbake i arbeidslivet, samt løsnings- og forbedringsforslag. Undersøkelsen kartlegger i liten grad forklaringer knyttet til arbeidsgivere og lokalt arbeidsmarkeds behov og etterspørsel for den type arbeidskraft rehabiliteringspengemottakere tilbyr. Design og metode I undersøkelsen har vi konsentrert oss om å samle informasjon fra ulike aktører i en rehabiliteringsprosess. Vi har skaffe informasjon fra mottakere av rehabiliteringspenger og aktører som er skal bistå personer i en rehabiliteringsprosess. Undersøkelsen handler ikke om behandlingsmessige effekter av ulike rehabiliteringsinnsatser, men hvorvidt innsatser og rehabiliteringstiltak bidrar til gjeninntredelse i arbeidslivet.

14 xii Delundersøkelsene har bestått av en spørreskjemaundersøkelse til stønadsmottakere av rehabiliteringspenger, en dokumentanalyse av relevant forskningslitteratur og utredninger, og fokusgruppeintervjuer med ansatte i statlig og kommunale velferdstjenester. Resultat Rapporten viser at det ikke finnes én forklaring på at få mottakere av rehabiliteringspenger tilbakeføres i arbeidslivet. Rapporten peker på ulike og samvirkende faktorer som forklaring på at stønadsmottakere har vanskelig for å vende tilbake til arbeidslivet. Vi understreker at de funn og konklusjoner vi utleder, ikke nødvendigvis er allmenngyldige for alle som mottar denne trygdeytelsen, men for de store hovedgruppene, nemlig personer med muskel- og skjelettlidelser eller psykiske lidelser. Hovedfunnene i denne undersøkelsen er: Noen sykdommer og lidelser tar lang tid å utrede og å finne beste rehabiliteringstiltak. Underveis mister flere langtidssykmeldte sin arbeidslivstilknytning Det er ulike rehabiliteringsprosesser for personer med muskel- og skjelettlidelser og personer med psykiske lidelser. For den første gruppen kan det være en fordel med lang utredningsprosess for å lykkes å bedre arbeidsevnen, mens for den sistnevnte gruppe er det bra med tidlig avklaring av (rest)arbeidsevne for å lykkes Alder forklarer ikke alene lav arbeidslivsdeltakelse blant mottakere av rehabiliteringspenger. Imidlertid kan alder være samvirkende med andre forklaringsfaktorer til at få kommer tilbake i arbeidslivet. Det er flere kvinner enn menn blant personer som mottar rehabiliteringspenger, men det er ingen kjønnsforskjell i andelen som har psykisk diagnose eller muskel og skjelett diagnose. Kjønn alene gir ingen forklaring på vanskeligheter med tilbakeføring til arbeidsliv, men kan samspillende med andre faktorer bidra til at man lykkes eller mislykkes å integrere til arbeidslivsdeltakelse

15 xiii Utdanning og kvalifikasjoner er viktig for arbeidslivsdeltakelsen. Det er sammenheng mellom utdanningsnivå og kvalifikasjoner en stønadsmottaker har, og om vedkommende blir tilbakeført til arbeidslivet. De som framstår å ha størst problemer med å gjeninntre i arbeidslivet har oftere bare grunnskole. Yrkeskategori er også viktig, og det ser ut til at visse yrkesgrupper er mer utsatt for problemer med tilbakeføring i arbeidslivet. Motivasjon og hvilke valg stønadsmottakere har er viktige faktorer for å lykkes å komme tilbake til arbeidsliv. Tidligere arbeidserfaring og relasjonen til arbeidslivet i rehabiliteringspenge perioden en avgjørende faktor for om tilbakeføres til arbeidslivet lykkes. Det er over 14 ganger større sjanse for tilbakeføringen til arbeidslivet hvis stønadsmottakere har tidligere arbeidslivstilknytning. Mangel på lavterskeltilbud utgjør et vesentlig hinder og bidrar til utstøting av enkelte grupper stønadsmottakere. Manglende behandlingstilbud og ventetid forklarer i mindre grad enn forventet lav arbeidslivsdeltakelse for stønadsmottakere. Mer vesentlig er hvilken stimulans og fokus det er på arbeidsressursene den tid en mottar trygdeytelser. Manglende seleksjon og målrettete tiltak gjør flere stønadsmottakere yrkespassive. Aktiv innflytelse på egen rehabiliteringstiltak og -prosess er viktig for å komme tilbake i arbeidslivet. En god del stønadsmottakere opplever at de ikke er involvert og aktive i en slik prosess, og det kan være noe av forklaringen til hvorfor man ikke lykkes, bli rehabilitert tilbake til arbeidslivet.

16

17 Del 1 Undersøkelsens referanseramme

18

19 3 1. UNDERSØKELSEN Marianne Hedlund 1.1 Bakgrunn Oppdragsgiver bak denne undersøkelsen har vært Arbeids- og sosial departementet (ASD). De har ønsket å vite mer om gruppen stønadsmottakere av rehabiliteringspenger som har psykiske lidelser eller muskel- og skjelettplager og deres relasjon til trygden og arbeidslivet. 75 % av stønadsmottakerne til rehabiliteringspenger har slike lidelser 1. Departementet hadde erfart en økning på litt over 15 % på disse ytelsene, og ønsket å finne ut mer om den lave arbeidsdeltakelsen etter endt stønadsperiode. Det har de senere årene vært gjennomført ulike tiltak i Norge, for å få personer med helsesvekkelser raskere tilbake i arbeid, og hindre for tidlig avgang fra arbeidslivet. Departementet ønsket å finne ut mer om hvorfor slike tiltak ikke har hatt tiltenkt effekt på stønadsmottakere av trygdeytelsen rehabiliteringspenger. Tilsynelatende har andelen mottakere av denne trygdeytelsen ikke blitt vesentlig mindre de senere år, og departementet ønsket å finne ut mer om hva som kan være årsaker til en slik utvikling. Ved inngangen av 2004 ble reglene og oppfølgingsrutinene for denne stønaden innskjerpet i trygdeetaten, og mot slutten av 2004 var det rundt færre stønadsmottakere enn det var ved utgangen av 2003, jf. Trygdestatikk (RTV, Trygdestatistisk Årbok 2003, 2004). Det er imidlertid et spørsmål om en slik nedgang vil holde stikk på sikt, siden tendensen om en ser 9 10 år tilbake når det gjelder denne stønadstypen har vært at det stadig har blitt flere som mottar rehabiliteringspenger. I 1996 var det personer som mottok rehabiliteringspenger fra trygden, mens det i 2003 i alt var personer som mottok ytelsen, jf. Trygdestatisk årbok 2003 (op.cit.). 1 Konkurransegrunnlaget til denne undersøkelsen: ASD Referert i Doffin , Norsk Lysningsblad ref

20 4 Et hovedformål med denne undersøkelsen er å få økt kunnskap og innsikt om rehabiliteringspengemottakere og årsaker til at få kommer tilbake til arbeidslivet. 1.2 Problemstilling Departementet ba om at undersøkelsen skulle finne ut mer om disse spørsmålene: 1. Hvorfor kommer så få rehabiliteringspengemottakere tilbake i arbeid? 2. Hva kan gjøres for å øke antallet som kommer tilbake i arbeid? Når det gjelder problemstilling eller spørsmål 1 har vi i denne undersøkelsen valgt å operasjonalisere den til å omhandle disse underproblemstillingene: A. Hvilke kjennetegn og årsaksaspekter finnes hos individer som mottar rehabiliteringspenger? B. Hvilke kjennetegn og årsaksaspekter finnes i rammer og systemer knyttet til rehabiliteringspenger? C. Hvilke kjennetegn og årsaksaspekter finnes i samspillet mellom offentlige velferdsstatsaktører som skal bistå i rehabiliteringen? Alle underproblemstillingene er knyttet til hvilke aspekter ved individer, rammer og systemer som kjennetegner forklaringer på lav arbeidsdeltakelse blant stønadsmottakere av rehabiliteringspenger. Problemstillingene tar imidlertid i liten grad hensyn til forklaringer som er knyttet til arbeidsgivere og lokalt arbeidsmarkeds behov og etterspørsel for arbeidskraft, hvilket er en begrensing ved denne undersøkelsen. 1.3 Avgrensinger Denne undersøkelsen er finansiert av Arbeids- og sosialdepartementet. Kravene til rask framdrift har i tilegg til økonomiske og tidsmessige begrensinger for undersøkelsen gjort det nødvendig å foreta avgrensinger. En avgrensing som er foretatt, og som er nevnt ovenfor, er at denne under-

21 5 søkelsen kun retter seg mot faktorer og forklaringer knyttet til "tilbudssiden" i arbeidsmarkedet. Det vil si det som har å gjøre med tilgang og tilbud av "rehabiliterte arbeidstakere". Undersøkelsen er med andre ord avgrenset fra å undersøke hva arbeidsmarkedet som "etterspørselsside" foretar, ønsker og forventer seg i forhold til slik arbeidskraft. En annen avgrensning er at undersøkelsen konsentreres om mottakere av rehabiliteringspenger som har muskel og skjelettlidelser eller psykiske lidelser, og ikke mottakere av rehabiliteringspenger som får slik stønad med bakgrunn i andre typer lidelser. En tredje avgrensing, er at dokumentanalysen (delundersøkelse A) er konsentrert om en gjennomgang av relevant norsk og skandinavisk forskningslitteratur de siste fem årene. Undersøkelsen er også avgrenset til særlig å fokusere på faglitteratur om den yrkesmessige delen av rehabiliteringen. Når det gjelder medisinsk rehabilitering, behandlingsmessige metoder og effekter for personer med muskel og skjelett lidelser og psykiske lidelser, er dette utelatt fra denne studien.

22

23 7 2. VELFERDSPOLITIKK OG REHABILITERING Marianne Hedlund I dette kapittel setter vi rehabiliteringsstønaden inn i en velferdspolitisk forståelsesramme. Vi knytter særlig an til pågående reformer i norsk velferdspolitikk med formål om å begrense andelen personer i befolkningen som er avhengig av trygdeytelser for å sikre inntekten. Utover 2000-tallet har det skjedd en markant økning i stønadsmottakere av rehabiliteringspenger uten at man har funnet en enhetlig forklaring på noen slik utvikling (NOU nr , NOU nr. 22, 2001). Det betyr at utviklingen går i retning av et stadig større antall personer som blir avhengig av inntektssikringsoverføringer fra staten mens de er i yrkesmessig alder (OECD 2002). Nyere fakta om utviklingen i det norske arbeidsmarkedet, viser tendenser til å rammes av det som kalles "den hollandske syke". I økonomisk mening henviser denne betegnelsen til en ubalanse mellom andelen i yrkesmessig alder som er definert som syke og arbeidsuføre og andel friske deltakere i arbeidsmarkedet. Ved inngangen av 2000-tallet har man iverksatt ulike virkemidler for å minke antallet personer som blir avhengig av inntekt fra en trygdeytelse for å leve, og velferdspolitikken har vært rettet mot å stimulere flere til å bli selvforsørget via arbeid. 2.1 Intensjonsavtalen i arbeidslivet Et virkemiddel brukt for å fremme en slik utvikling er Intensjonsavtalen om et inkluderende arbeidsliv (IA-avtalen) 2. Dette er et nytt virkemiddel med samme hovedformål som tidligere virkemidler prøvd i norsk sosialpolitikk, nemlig å bidra til et åpnere arbeidsliv. Et arbeidsliv hvor arbeidstakere med helseproblemer eller som antas få slike problemer med å fylle kvalitets- og produksjonskrav, blir innlemmet i arbeidsmarkedet. Intensjonsavtalen (IAavtalen) er ingen lov, og gir dermed intet rettsgrunnlag som gir syke og funksjonshemmede arbeidstakere bestemte rettigheter i arbeidslivet. Det er 2 IA-avtalen: St.prp. nr

24 8 snakk om en frivillig avtale mellom partene i arbeidslivet og staten om at alle parter skal arbeide for å oppnå målsettingene: 1. Å få ned sykefraværet med minst 20 % i forhold til offisiell statistikk over sykefraværsnivå pr. 2. kvartal Å få tilsatt langt flere arbeidstakere med redusert funksjonsevne (yrkeshemmede, arbeidstakere på attføringstiltak, reaktivisere uføretrygdede) enn i dag 3. Å sørge for å øke den gjennomsnittlige avgangsalderen fra arbeidslivet ved å la eldre arbeidstakere få fortsette i virksomheten, evt. med endrede arbeidsoppgaver (St.prp. nr. 1, tillegg 1, ). I og med at undersøkelsen vi her redegjør for, undersøker problemstillinger knyttet til intensjonene med til IA-avtalen, gir vi innledningsvis en innføring i denne avtalens innhold og intensjoner. IA-avtalen forplikter bedrifter som gjør avtale med trygdeetaten til å gjøre minst èn av de overfor nevnte målsettinger operative i virksomheten. Til gjengjeld får virksomheten tettere oppfølging og fleksibel tilgang til noen av trygdens virkemidler for inkludering til arbeidslivet. Avtalen har utvilsomt til hensikt å øke muligheten for at arbeidstakere med helsesvekkelser eller funksjonshemminger får en tilpasset arbeidssituasjon. I bakgrunnsmaterialet til selve avtalen heter det at avtalen skal virke for at arbeidstakere med midlertidige eller permanente funksjonsnedsettelser inkluderes i arbeidslivet (ibid.). Tanken er at sterke insentiver skal stimulere arbeidsgiverne til både å beholde og rekruttere arbeidstakere med redusert arbeidsevne (ibid, punkt 3.6 og 4.3). Intensjonsavtalen definerer betingelser for at personer som er i et rehabiliteringsløp kan bli rekruttert eller beholde sine posisjoner i arbeidslivet. IAavtalen er et nytt virkemiddel om å oppnå "gamle" målsettinger, nemlig å hindre utstøting fra arbeidslivet og fremme inkludering for marginaliserte grupper. Det nye med avtalen er ikke målsettingen, men at partene i arbeidslivet frivillig gjør en avtale som skal gi gevinst hvis de lykkes med målsettingen om å få til et mer inkluderende arbeidsliv. Det offentlige bidrar med tilskudd og mer fleksibel bruk av trygdepolitiske virkemidler, samt

25 9 bistår og veileder bedrifter og virksomheter slik at man jobber for et inkluderende arbeidsliv. Partene i arbeidslivet skal i løpet av avtaleperioden bidra til et mer inkluderende arbeidsliv, og det offentlige gir tilskudd og bistår med fleksibel bruk av virkemidler for at bedrifter og virksomheter skal lykkes. Selv om ikke alle målsettingene med IA-avtalen har blitt nådd, har partene bestemt seg for å forlenge prøvetiden til avtalen fram til utgangen av Dette er fordi IA-avtalen antas å gi de tiltenkte konsekvenser på sikt (ASD: Erklæring fra partene 2003). Bedrifter og arbeidsgivere inngår egne kontrakter med lokale trygdemyndigheter i de nyetablerte arbeidslivssentra om å få ned sykefraværet, ansette flere funksjonshemmede arbeidstakere og arbeidstakere som er eldre. Det er tilstrekkelig at arbeidsgivere forplikter seg til å forbedre seg på ett av disse punktene, noe som har ført til diskusjon om Intensjonsavtalen i praksis vil medføre et mer inkluderende arbeidsliv for mennesker med funksjonsnedsettelser. Avtalen sikrer et forpliktende samarbeid med trygdemyndighetene, slik at ansvarlige ved arbeidsplassene skal gjøre sitt til å finne løsninger som er til det beste for den enkelte, arbeidsplassen og samfunnet, slik det heter i avtalen. Avtalen er imidlertid diffus med hensyn til hvordan arbeidsplassene skal iverksette tiltak og sikre at disse gode intensjonene blir fulgt opp i praksis på arbeidsplassene. Både personer med midlertidige og permanente kapasitetsproblemer kan omfattes av IA-avtalen. Det angis ingen klare indikatorer eller karakteristikker for å definere hvilke grupper som skal regnes som funksjonshemmet eller å ha nedsatt arbeidskapasitet. Dette blir altså noe som i stor grad blir opp den enkelte selv og arbeidsgiverne å definere. 2.2 Syke arbeidstakeres beskyttelsesvern I tillegg til IA-avtalen er det i de senere årene satt i verk flere tiltak for å få personer med helseproblemer raskere tilbake i arbeid når dette er mulig. Noen av tiltakene er av regulerende art, mens andre tiltak er ment å virke stimulerende. Det er innført nye ordninger om tidsbegrensinger i uførepensjon, og det er åpnet for mulighet for å "fryse" rettighetene til uførepensjon mens man forsøker seg i arbeidslivet. Det pågår også forsøk med å gi deler av inntektssikringsmidlene som lønnstilskudd. I tillegg er det innført

26 10 regler som begrenser tidsperioden en kan gå på inntektssikringsmidler eller ordninger. Gjeldende fra januar 2004 skal de som mottar rehabiliteringspenger etter unntaksbestemmelsen i mer enn seks måneder, gjennomgå en ny vurdering av trygdeetaten (Lovdata 2004: http: // html#10-8). Når personer har gått på unntaksbestemmelsene mer enn seks måneder, skal trygdekontoret vurdere om yrkesrettet attføring bør prøves. Kun ved meget alvorlige sykdomstilstander eller større skader hvor den medisinske behandlingen antas å ta lengre tid, kan det gjøres unntak fra en slik tidsbegrensning (op.cit.) Arbeidsmiljøloven (Lovdata 2005: http: // pålegger arbeidsgivere et særlig ansvar overfor syke arbeidstakere. Loven pålegger arbeidsgivere, når det er mulig og rimelig, å sørge for at arbeidstakere med nedsatt arbeidsevne har tilgang til arbeidsplassen, og at arbeidsplassen er tilrettelagt (fysisk eller organisatorisk) for deres deltakelse. Nylig kom det også et tillegg som forsterker mennesker med funksjonshemminger sine rettigheter i ansettelsesprosedyrer. Kapittel IX i arbeidsmiljøloven sier at arbeidssøkere med funksjonsnedsettelser har rett til å bli behandlet likeverdig med andre, og ikke bli diskriminert i ansettelsesprosesser i arbeidslivet. Arbeidsgivere må forplikte seg til å gjennomføre rekruttering og ansettelsesprosedyrer som ikke forskjellsbehandler personer med nedsatt arbeidsevne. De skal også så langt det er mulig og rimelig tilby tilrettelagte arbeidsplasser til personer som har funksjonsnedsettelser. Det er imidlertid uklart hvilke forpliktelser dette innebærer for arbeidsgivere i praksis, og hva arbeidssøkere med nedsatt funksjonsevne og langtidssykmeldte arbeidstakere kan gjøre krav på av rettigheter i arbeidslivet. Det finnes ulike velferdstiltak som beskytter syke arbeidstakere i arbeidslivet. Noen gir tilskudd til å tilrettelegge arbeidssituasjonen, mens andre ordninger subsidierer arbeidslivsdeltakelse for arbeidstakere med nedsatt arbeidsevne på grunn av sykdom. 2.3 Arbeidslinja "Arbeidslinja" er et sentralt begrep i norsk velferdspolitikk. Den er et prinsipp som skal sørge for at velferdsordningene bistår og bidrar aktivt til delta-

27 11 kelse i arbeidslivet når det er mulig. Det vil si at velferdsordningene skal motivere til deltakelse i arbeidslivet helt eller delvis framfor bare å yte passiv pengestøtte når personer får problemer med arbeidsevnen. Det innebærer at de fleste trygdeytelser i Norge omfatter vilkår som relaterer til arbeidslinja som prinsipp. Arbeidslinja har ulike funksjoner hvorav følgende kan nevnes: 1. Å få personer tilbake til arbeid. 2. Å aktivere personer som ikke har noen plass i arbeidsmarkedet i en eller annen form for tiltak. 3. Å bistå offentlige eller andre arbeidsgivere med subsidiert arbeidskraft. 4. Å ha en moralsk funksjon. 5. Å spare offentlige utgifter av passive inntektsoverføringer. (Pedersen 2002:35) Mens noen av punktene over uttrykker mer manifesterte funksjoner ved arbeidslinja, henspeiler andre punkter til latente funksjoner i arbeidslinja jf. Merton (1968). Latente funksjoner viser her til mer uuttalte og underliggende funksjoner som vokser fram som konsekvens av arbeidslinja. Et eksempel på en slik funksjon, den moralske funksjon, er at tiltakene som settes inn som en konsekvens av arbeidslinja har som målsetting å lede personer til arbeidsdeltakelse. Det antas å ha moralsk symboleffekt og at personer "oppdras" til å forstå at offentlige støtteordninger har arbeidsdeltakelse som hovedmål. 2.4 Rehabilitering Som en følge av fokus på arbeidslinja, er det i Norge i de senere år vektlagt at rehabilitering ikke bare handler om behandling og medisinsk rehabilitering, men om ulike aktivitetstiltak og yrkesrettet rehabilitering. I Rehabiliteringsmeldingen (St. meld. nr. 21, ) ble det vektlagt hvor viktig det er å se rehabilitering som noe annet enn ulike behandlingstiltak i tilfeldig rekkefølge. Rehabilitering innebærer ikke nødvendigvis å gjøre en person frisk, men å bistå en person til selv å mestre eller bedre sin funksjonsevne, med tanke på deltakelse i arbeidslivet eller dagliglivet (Hedlund 2004). Mål-

28 12 settingen med rehabilitering er å gjøre personer i stand til å ivareta eller bedre sine funksjoner ved hjelp av egne ressurser og offentlige støttetiltak. I et rehabiliteringsløp vil av den grunn behandling, diagnoser og utredninger være viktige å avklare for å lykkes med rehabiliteringstiltakene. For tilrettelegging av tiltak er det like viktig å samle opplysninger om og avklare kontekstens betydning for rehabiliteringsprosessen, som å sette i gang behandling eller andre tiltak. For å gjøre personen best mulig i stand til å utnytte sitt arbeidspotensial og sin funksjonsevne, kreves det ofte bidrag fra flere ut fra en helhetlig tilnærmingsmåte. For å få til et vellykket rehabiliteringsløp må som regel ulike offentlige aktører inn i et målrettet samarbeid om å hjelpe personen det gjelder til å bedre sin funksjonsevne. Både spesialisthelsetjenesten, kommunens helse- og sosial tjeneste, Aetat, trygdeetat og frivillige organisasjoner kan være viktige bidragsytere i et vellykket rehabiliteringsløp. For personer som mottar rehabiliteringspenger har trygdeetaten et ansvar for å sikre at stønadsmottakeren får et forsvarlig tilbud med sikte på å føre personen tilbake til arbeidslivet. Trygdeetaten tilbyr ikke selv disse tilbudene, men dekker utgifter i forbindelse med behandlings- eller rehabiliteringstilbud i helsevesenet. Det er likevel begrenset hvor offensive trygden har mulighet til å være når det gjelder å være pådriver for rehabiliteringstilbud som gis i helsevesenet.

29 Rehabiliteringens avklaringsprosess Folketrygdens tiltak i forbindelse med en rehabiliteringsprosess kan beskrives slik figur 2.1 viser: Personlige faktorer Arbeidslivsfaktorer Diagnose- faktorer Figur 2.1: Rehabiliteringens avklaringsprosess Som figur 2.1 viser, skal trygdeforvaltningen avklare ulike faktorer av betydning for personer som er i et rehabiliteringsløp med støtte fra trygden. Formålet med avklaringen er å finne fram til potensial ved personlige, arbeidsrelaterte og/eller diagnostiske faktorer som kan aktiveres eller omdannes til arbeidsevne. Personlige faktorer. Velferdstjenestene skal avklare individets beskrivelser av hindringer i forbindelse med arbeidsuførhet på grunn av sykdom, skade eller lyte. Arbeidsrelaterte faktorer dreier seg om forhold knyttet til individets alder, personlig kapasitet og ressurser, praksis og erfaring, arbeidsmarkedsforhold,

30 14 livssituasjon og familieforpliktelser som kan innvirke på stønadsmottakeres rehabiliteringsløp. Diagnostiske faktorer omhandler tema knyttet til sykdom, skade eller lyte, eller mistanke om helsesvekkelse. I løpet av rehabiliteringsprosessen skal det avklares om subjektivt opplevd helsesvekkelse kan klassifiserer som objektivt stadfestet diagnose i internasjonalt klassifiseringssystem, og om de plager en person har kan sies å være objektivt klassifiserbare "sykdomstilstander". Ved mistanke om sykdom skal det avklares hvilken varighet og prognose helsesvekkelsen har, og hvilken behandlingsform som gir effekt for denne helsetilstanden. 2.6 Rehabiliteringspenger Rehabiliteringspenger er en inntektssikringsytelse regulert av folketrygdlovens kapittel 10 (Lovdata 1997: http: // Den er ment å sikre inntekten for personer som har vært sykmeldt mer enn 52 uker og som har mistet retten til sykepenger. Et vilkår for å få rehabiliteringspenger er at arbeidsevnen er nedsatt minst 50 % på grunn av sykdom, og at personen er under aktiv behandling med utsikt til at arbeidsevnen bedres på sikt. Personer som mottar rehabiliteringspenger kan under en tidsbegrenset periode være i arbeidstrening eller i aktivitet hos en arbeidsgiver uten å miste inntekt i form av rehabiliteringspenger. Det er også mulig å få rehabiliteringspenger mens man venter på vurdering om rett til yrkesmessig attføring. Rehabiliteringspengene skal bare ytes til en person i ett år. Deretter skal det vurderes om personen har krav på andre langtidsytelser eller ikke. Dersom en person har svært alvorlige sykdommer eller skader, er ikke rehabiliteringspenger tidsbegrenset til 1 år. Ulike tilstander og forløp kan føre til at personer blir mottakere av ytelsen rehabiliteringspenger, og det finnes ulike utløp for mottakere av denne ytelsen:

31 15 Andre tilstander Sykepenger Rehabiliteringspenger Uførepensjon Arbeidsufør Yrkesrettet attføring Inntektsgivende arbeid Figur 2.2: Tilstander før og etter rehabiliteringspenger (kilde: Blekesaune 1999) Som figur 2.2 viser, er forløpet bak mottak av rehabiliteringspenger enten preget av en sykepengeperiode (12 måneder) eller situasjon som arbeidsufør uten sykepengerettigheter. Figuren viser også at det finnes flere utløp etter at en mottaker får ytelsen rehabiliteringspenger. Personen kan ende opp i mellomliggende tilstander eller andre tilstander (som å bli forsørget, student, arbeidsledig osv.) eller få rett til yrkesrettet attføring. Begge utfallsprosesser som her betegnes som mellomliggende tilstander kan igjen ende opp i en ny periode med rehabiliteringspenger. Alle disse tilstandene kan resultere i enten at stønadsmottakeren blir erklært varig arbeidsufør og får rett til uførepensjon, eller at personen ender opp i inntektsgivende arbeid (som i følge arbeidslinja er det primære målet for ytelsene). I begynnelsen av 1990-tallet ( ), var det betydelig færre personer som mottok denne stønaden etter en regelendring i rehabiliteringspengeytelsen. Varigheten av perioden personer mottok rehabiliteringspenger minsket også i gjennomsnitt i disse årene (NOU 2000 nr. 27). Etter 1995 har imidlertid antallet stønadsmottakere på rehabilitering økt, og det har skjedd en sterk vekst i kostnader som brukes av det offentlige til mottakere av rehabiliteringspenger (se figur 2.3):

32 16 Utgifter til rehabiliteringsspenger (i 1000 kr) Figur 2.3: Oversikt over kostnadsutvikling av rehabiliteringspenger i årene 1994 til 2003 (kilde: Trygdestatistisk årbok 2003) Figur 2.3 viser kostnadsutviklingen for rehabiliteringspenger angitt i 1000 kr for årene 1994 til 2003 (Kilde: Trygdestatisk årbok 2003). Vi ser av figuren at siden midten av 1990-tallet har utgiftene til denne stønaden økt betraktelig. I 1996 var utgiftene 2 mrd. kroner, mens beløpet var i overkant av 8 mrd. i Ved utgangen av 2003 var det totalt personer som mottok rehabiliteringspenger. I juni 2004 var tallet stønadsmottakere gått ned til personer i alt (RTV 2004: tabell % av disse stønadsmottakerne var registrert å ha ett eller flere aktive tiltak i rehabiliteringsperioden. 2.7 Rehabiliteringspenger og samfunnsutvikling Utviklingen i retning av flere mottakere av ulike sykdomsrelaterte ytelser i Norge synes å ha fulgt en og samme trend siden midten av 1990-tallet (NOU 2000 nr. 27). Sammen med økningen i rehabiliteringspengemottakere skjedde det fram til utgangen av 2003 en økning også i sykefravær og nye uførepensjonister i Norge. Det siste året er denne utviklingen bremset noe

33 17 opp, hvilket vi også avleser i utviklingen av rehabiliteringsmottakere. Etter flere år med økning, gikk andelen stønadsmottakere ned fra totalt personer i 2003 til personer i 2004 (RTV 2005: http: // Utviklingen i sykdomsrelaterte trygdeytelser kan sees i sammenheng med samfunnsutviklingen. Særlig gjelder det utviklingen i arbeidsmarkedet og demografiske endringer. Arbeidsmarkedet har de siste decennier vært sterkt påvirket av konjunktursvinginger i norsk og internasjonal økonomi (NOU nr : http: // odin.dep.no/sos/norsk/publ/utredninger/nou/ /hov004-bu.html). I 1974 var 1,7 millioner personer sysselsatt. I 1998 hadde sysselsettingen økt med om lag personer til noe over 2,2 millioner. Den langsiktige veksttrenden i sysselsetting og yrkesdeltakelse skriver seg fra både demografiske forhold og andre samfunnsmessige endringer. Konjunkturelle forhold forklarer fluktuasjoner i sysselsetting og yrkesdeltakelse over tid (ibid.) Selv om det er noe nedgang i arbeidssøkere de senere år, ligger tallet fortsatt høyt sett i relasjon til det som har vært vanlig i det norske arbeidsmarkedet. Når det gjelder demografiske forhold, økte befolkningsandelen som er i yrkesmessig alder (16 67 år) med ca. 0,5 % pr. år fra 1980-tallet fram til Det blir hevdet at utviklingen i Norge går i retning av mer sammenpressing i forhold til alder og livsfase. Andelen personer over 60 år og under 25 reduseres noe, mens andelen personer i aldersgruppen år øker (ibid.). Andre forhold i samfunnsutviklingen som kan påvirke utviklingen av andelen stønadsmottakere av rehabiliteringspenger, handler om utviklingen i arbeidsmarkedet. Kvinners tilknytninger til arbeidsmarkedet oppgis å være mindre følsom overfor konjunktursvinginger enn det som er situasjonen for menn (ibid.). Dette kan ha sammenheng med at mange kvinner jobber innen offentlig sektor, noe som kan øke risikoen for at de blir mottakere av sykepenger, jf. Mastekaasa & Dale-Olsen(1998) sin studie om analyser av sykefravær og yrkesgrupper relatert til kjønn. Studien viser at det er stor variasjon mellom ulike yrkesgrupper og sykefravær. Høyest sykefravær for kvinner fant man blant hjelpepersonale i sykepleie (hjelpepleiere), tett etterfulgt

34 18 av rengjøringspersonale og sykepleiere, med unntak av oversykepleiere. Lavest sykefravær blant kvinner fant man i yrkeskategorier som Edb-arbeid, forskere, tolker osv (ibid.). 2.8 Oppsummering I dette kapitlet har vi pekt på viktige forhold og prinsipper i norsk velferdspolitikk med betydning for utviklingen av trygdepolitiske virkemidler, slik som rehabiliteringspengeytelsen. Denne ytelsen er konstruert i tråd med intensjonene i folketrygden om at trygdeytelsene skal yte "hjelp til selvhjelp", jf. 1-1 i Lov om folketrygd. (http: // html). I tillegg har vi pekt på allmenne trekk i den yrkesaktive delen av befolkningen når det gjelder bruk av helserelaterte ytelser som inntektssikring, og hvordan arbeidslinja som prinsipp regulerer trygdepolitiske virkemiddel i sosialpolitikken. Som vi har vært inne på, er det et viktig prinsipp i Norge å rehabilitere personer med helsesvekkelser tilbake til arbeidslivet når det er mulig. For å unngå at trygdeytelsene bare blir en passiv inntektssikring er de norske velferdsordningene organisert i tråd med et slikt prinsipp, nemlig å yte bidrag og hjelp etter prinsippet om "hjelp-tilselvhjelp". Det generelle prinsippet i norsk velferdspolitikk når det gjelder rehabilitering har vært å implementere arbeidslinja. Som nevnt i punkt 2.3 innebærer arbeidslinja at skadede og syke arbeidstakere skal få mulighet til å forsørge seg gjennom inntektsgivende arbeid, når det er mulig. Arbeidstakere med nedsatt arbeidsevne, eller dårlig funksjonsevne, skal ikke bli gående på passive inntektssikringsstønader fra trygden, men motta tilbud om tiltak som gjør det mulig å gjenvinne arbeidsevnen (Hvinden 1994, St. meld , Drøpping et al. 2000). Videre har det i norsk velferdspolitikk vært et nedfelt prinsipp å se rehabilitering som et ledd i en prosess hvor enkeltstående tiltak inngår i en helhet og drar i samme retning (St. meld ). I teorien innbærer dette at behandlingstilbud og trygdeapparat skal ivareta individuelle behov for rehabiliteringstiltak, samtidig som tiltakene skal ivareta allmenne aktiviseringsprinsipper i sosialpolitikken.

35 I dette kapitlet har vi også beskrevet andre reguleringer og ordninger enn folketrygdens virkemidler som ivaretar prinsippet om at arbeidstakere med midlertidig eller permanent nedsatt arbeidsevne på grunn av helsesvekkelser skal tilbys mulighet til arbeidslivsdeltakelse. 19

36

37 21 3. TEORETISK INNFALLSVINKEL Marianne Hedlund Bodil Landstad I kapitlet som nå følger gjør vi rede for perspektiv og teoretiske vinklinger som er vektlagt i denne undersøkelsen. 3.1 Grenser mellom rehabilitering og arbeid I og med at rehabiliteringspenger ikke er en av trygdens langtidsytelser, er den ment å sikre inntekten for en begrenset periode mens personer er under medisinsk behandling eller utredning. Tanken bak å tidsbegrense ytelser er å få til en rask avklaring om hvorvidt arbeidstakere med helsesvekkende kan nyttiggjøre seg av behandling eller andre tiltak for å gjenvinne arbeidsevne. Rehabiliteringspenger gis vanligvis ikke uten at en person har opptjent rettigheter til sykepenger i arbeidslivet. Det er dessuten personer med langvarig nedsatt arbeidsuførhet med minst 50 % som omfattes av rett til denne stønaden. Nylig ble reglene for denne ytelsen innskjerpet (Lovdata 2004: http: // Meningen med denne reguleringen var at det så tidlig som mulig i et rehabiliteringsløp bør klargjøres om en mottaker av rehabiliteringspenger kan over på yrkesmessig attføring, eller om personen trenger videre behandling for å bli helt eller delvis arbeidsfør. Dette gjøres fordi rehabiliteringspenger ikke er ment som en "ventelønn" før innvilgelse av uførepensjon, men en aktiv ordning for personer under behandling med utsikt å bedre arbeidsevnen. Det kan tenkes flere og ulike typer forklaringer på hvorfor få stønadsmottakere av rehabiliteringspenger ender opp i arbeidslivet, og isteden går over på langtidsytelser fra trygden, slik som uførepensjon. Noe skyldes at helseproblemene er så alvorlige at gjeninntredelse i arbeidslivet blir vanskelig eller umulig. Det kan også skyldes at disse personene blir gående så lenge borte fra arbeidsmarkedet eller jobbene sine at de blir mindre attraktive for arbeidsmarkedet. Det vil i så fall innebære at en hovedårsak til at de ender opp som varig arbeidsuføre ikke skyldes mangel på behandlingstilbud eller egenskaper ved stønadsmottakerne. Snarere er forklaringen å finne i at

38 22 arbeidslivet fungerer etter ekskluderende prinsipper for personer med funksjonsnedsettelser (OECD 2002:31, Hvinden & Hedlund 2002). Andre forklaringer på opphopingen av stønadsmottakere med rehabiliteringspenger har å gjøre med generell økning i antall langtidssykmeldte (Basisrapport Rikstrygdeverket 2002). I en undersøkelse fra Rikstrygdeverket (2003) om hvem som fikk rehabiliteringspenger etter unntaksbestemmelsene fant man indikasjoner på at denne stønadsformen er heterogent sammensatt. Man fant også ulike forklaringer som kan ligge bak at stønadsmottakere blir gående lengre enn antatt på rehabiliteringspenger, for eksempel manglende informasjon fra behandlingsinstitusjoner til trygdeetaten, ventetid på behandling, manglende avklaring i forhold til forsøk på yrkesmessig attføring med mer. Samme undersøkelse peker på at personer sjelden blir gående lang tid som mottakere av rehabiliteringspenger. Kun 20 % av alle stønadsmottakerne som undersøkelsen omfattet fikk rehabiliteringspenger etter unntaksbestemmelsene i mer enn tre år. I ekstreme tilfeller mottok noen rehabiliteringspenger opp til 16 år (op.cit. s. 5). 3.2 Rehabiliteringens heterogenitet Nasjonale og internasjonale undersøkelser om medisinsk og yrkesmessig rehabilitering viser at vi har å gjøre med en sammensatt gruppe (Ekholm et al. 2004, Ford 1993, Fossestøl et al. 1999, Ford 1996 ). De representerer en heterogenitet. Forklaringer på hvem som kan rehabiliteres tilbake til arbeidslivet er også sammensatt. Dette vil avhenge av individene, hvilken type helseproblemer de har, behandlingstilbudet og hvilken hjelp de får fra velferdstjenestene når det gjelder de problemer de sliter med i arbeidslivet. Arbeidsmarked, arbeidsgiveres holdninger og andre samfunnmessige forhold kan også ha innvirkning på rehabilitering tilbake til arbeid. 3.3 Samspillet i rehabiliteringsprosesser Personer som mottar rehabiliteringspenger har som oftest en forhistorie som sykmeldte. En kan se forholdet mellom funksjonsnivå og arbeidskrav over tid som et forhold mellom krav til helseressurser og de faktiske helseressurser. Vi benytter Westins modell (1994) for å illustrere dette:

39 23 Krav/helseressurser Arbeidskrav Gap mellom funksjon og krav Funksjonsnivå Tid Figur 3.1: Årsaker til sykefravær I (Westin 1994) Slik figur 3.1 viser er det et samspill mellom faktorene krav til helseressurser, arbeidskrav og tid. Figuren illustrerer helseressurser som minker. Sykdomsutvikling kan skje over tid og utviklingen kan fortsette etter hvert som tiden går, også i løpet av en sykmeldingsperiode. Arbeidskravene kan være stabile eller også øke over tid. Når funksjonsnivået hos den sykmeldte er redusert og arbeidskravene er økt, utgjør uførheten et gap mellom funksjonsnivået en person har og de arbeidskrav som stilles til vedkommende i det arbeid man har. Men samspillet mellom disse faktorene kan også følge en slik utvikling:

40 24 Krav/helseressurser Arbeidskrav Arbeidsuførhet Funksjonsnivå Tid Figur 3.2: Årsaker til sykefravær II (Westin 1994) Figur 3.2 viser at forløpet og årsaken til sykefraværet kan følge en utvikling hvor personen har en jobb som stiller visse krav til helseressurser, og så skjer det en endring i forhold til disse kravene. Jobben krever mer helseressurser av den ansatte har (eksempelvis større evne til å mestre stress, økende arbeidsmengde, eller uro og konflikter som påvirker kropp og psyke). Hvis ikke den ansatte kan hente fram økte helseressurser for å møte de nye arbeidskravene, kan arbeidsuførhet oppstå. Det oppstår som en følge av at den ansatte har mindre helseressurser enn før, og fordi arbeidskravene har økt i forhold til den enkeltes helseressurser. Arbeidsuførheten vil også i disse tilfellene være gapet mellom arbeidskrav og helseressurser. På individnivå vil allikevel flere faktorer enn de vi her viser til, innvirke på arbeidsevnen. Westins modell er generell og illustrerer ulike utviklingstrekk som kan forekomme i et sykefravær. Figurene 3.1 og 3.2 peker på at det etter hvert som tiden løper i et sykdomsfravær kan være vanskelig å gjenvinne funksjonsnivået en hadde på et tidligere tidspunkt.

41 25 En svakhet med Westins modell er at den forholder seg lite til andre faktorer som kan ha sammenheng med individers relasjoner i arbeidsmarkedet. Lindqvist (2000) mener at betydningen for om man lykkes med å sluse syke personer inn i arbeidslivet i løpet av en rehabiliteringsprosess, avhenger av samspillet mellom en medisinsk arena, en myndighetsarena og en produksjonsarena. Figuren nedenfor illustrerer dette: Medisinsk arena Myndighetsarena Produksjonsarena Figur 3.3: Rehabiliteringsarenaenes samspill (basert på Lindqvist 2000) Både myndighetsarenaen, produksjonsarenaen og den medisinske arenaen utgjør rehabiliterings "kraftfelt", hevder Lindqvist (ibid.). Den medisinske arenaen utgjør behandlingsapparatet, myndighetsarenaen utgjør de myndigheter som i praksis skal implementere arbeidslinja, først og fremst trygdemyndighetene, Aetat og sosialmyndighetene. Med produksjonsarenaen sikter Lindqvist til private og offentlige arbeidsgivere, fagforeninger og bedriftshelsetjenesten. I følge Lindqvist innholder disse arenaene ofte mot-

42 26 stridene drivkrefter som kan dra personer som gjennomgår rehabiliteringsløp i ulike retninger. Personer som er i et rehabiliteringsløp kan av den grunn havne i prosesser som enten drar dem i retning av integrering i arbeidslivet, drar dem mot medisinering eller drar i retning av ekskludering fra arbeidsmarkedet (produksjonsenheten). Noe av den samme problematikken er også Hvinden (1994) inne på når han analyserer situasjonen for funksjonshemmede som trenger hjelp av de norske velferdsordningene. De forskjellige kravene som stilles til de ulike velferdsordningene er motsetningsfylte. Personer kan oppleve å bli trukket i svært ulike retninger mens de forsøker å tilfredsstille alle kravene som finnes i de ulike norske velferdsordningene. 3.4 Handlingsperspektiv og rehabilitering Handlingsperspektivet setter den menneskelig handlingen, eller aktørene av handlingen i fokus. Dersom man ser dette i sammenheng med individets forhold til arbeid, innebærer dette at et menneske har større eller mindre valgmuligheter. Mennesket kan ha mange valgmuligheter (stor handlingsarena), eller få valg (liten handlingsarena) (Berglind & Gerner 1999, 2002, Gerner 2002, 2004, 2005). Overfører man denne tankegangen til feltet rehabilitering, innebærer et slikt perspektiv at personer som gjennomgår rehabilitering står overfor ulike handlingsmuligheter og at de har ulike forventinger fra strukturene omkring rettet mot seg når det gjelder hvilket handlingsalternativ de velger. Strukturene omkring aktørene kan av den påvike de valg og handlinger aktørene som mottar rehabiliteringstiltak gjør. Sentralt i forståelsen av aktørers valg og handlinger er å se på hva individet vil og kan i de omgivelser som omgir handlingene. På lignende måte er det viktig å forstå hva individet ikke vil og ikke kan (Berglind 1995). Kunnskap om dette fås gjennom å analysere individets situasjon med utgangspunkt i slike premisser, og derigjennom være bedre i stand til å forstå og analysere aktører og deres valg i praksis. I forhold til rehabilitering til arbeidsliv er det viktig å være oppmerksom på individene som rehabiliteres sin valgsituasjon. Med utgangspunkt i det handlingsteoretiske perspektivet blir tre anliggende viktige å tenke på:

43 27 1. hva vil individet gjøre, 2. hva tror individet det kan klare 3. og hva tror individet er mulig å gjøre. For individet henger de tre aspektene mer eller mindre sterkt sammen. Dette kan for eksempel arte seg på denne måten: En person vil ha en type arbeid, men anser det lite trolig at han/hun får innfridd denne muligheten. Dette vil innebære en begrensing av valgmuligheter. Likeså vil personen ha begrensede valgmuligheter dersom hun eller han kan få jobber, men tviler på om hun eller han klarer jobben. Det kan også tenkes at det finnes arbeid tilgjengelig som en person kan rehabiliteres til, men at vedkommende anser arbeidsmuligheten som tilbys som frastøtende. Hvilke alternativer og handlingsvalg som finnes i en rehabiliteringsprosess for syke individer avhenger både av egne evner og de ytre muligheter som tilbys. Bruker man dette perspektivet, legges det vekt på individets egne oppfattninger (Gerner 2004, 2005). Et handlingsteoretisk perspektiv vil innebære at personlig motivasjon ikke er ensbetydende med hva en person vil eller ønsker i et rehabiliteringsløp. Det må også tas hensyn til faktorer som kan være til hinder eller underletter for individet å få innfridd forventinger de har om egne forutsetninger for å velge. Når en person hevder at vedkommende gjerne vil ha et arbeid, men samtidig uttrykker at det er vanskelig å finne passelig arbeid, så er det mulig å mistenke at personen er umotivert. Et for enkelt resonnement, er at dersom personen bare vil, så kommer han/hun nok i arbeid eller tilbake til arbeidslivet. Men personen er kanskje ikke er klar over sine muligheter på arbeidsmarkedet, eller det kan tenkes at mulighetene i arbeidslivet har endret seg mens vedkommende har vært borte fra arbeide. Visse personer tror dessuten at de klarer det meste, mens andre ikke tror de ikke klarer noe. Et menneskes selvtillit henger med andre ord intimt sammen med motivasjonen (Gerner 2004, 2005), i tillegg til de muligheter som tilbys. Av et slikt perspektiv på handlinger ser vi at det alltid er et handlingspotensial i en rehabiliteringsprosess (Jacobsen 1999). Men utfallet av handlingen vil variere, siden rehabilitering representerer et dynamisk kraftfelt med ulike handlingsalternativ. Mennesker i rehabiliteringsløp kan dras i

44 28 retning av en passiv tilværelse eller en aktiv tilværelse basert på yrkesvalg. Handlingsmodellen på rehabilitering vil representere en mer interaksjonistisk tilnærmingsmåte, jf. Mead (1938), Strauss & Corbin (1987). Det vil si at resultatet av en rehabiliteringsprosess kan innbære at mennesket aktivt tilpasser seg omgivelsene og rammene rundt, at menneske bruker omgivelsene til å foreta endringer i eget liv, eller at omgivelsene sterk regulerer muligheten for å innfri egne ønsker og handlingsalternativer. I vår analyse har vi valgt å benytte et slikt samspillperspektiv. 3.5 Oppsummering Som vi har vært inne på i dette kapitlet, kan en se at en rehabiliteringsprosess står i forhold til både en medisinsk arena, en myndighetsmessig arena og en produksjonsarena (Lindqvist 2000). I sammenheng med rehabilitering har produksjonsarenaen å gjøre med arbeidslivets betingelser og produksjonsmessige forhold. Utstøtningsfaktorer fra arbeidslivet kan handle om arbeidskonflikter, ansettelsesformer, arbeidsmiljø eller høye krav til produksjon. Dette er faktorer som kan virke inn på og gjøre arbeidslivsdeltakelse vanskelig for enkelte stønadsmottaker.

45 29 4. TIDLIGERE FORSKNING Marianne Hedlund Bodil Landstad Hildfrid V. Brataas I dette kapitlet beskriver vi sentrale tema fra medisinsk og samfunnsvitenskapelig forskning om rehabilitering. Temaene er knyttet til gruppen som står i fokus for denne undersøkelsen, nemlig personer med muskel og skjelettplager eller psykiske lidelser som mottar helserelaterte ytelser fra trygden. Temaene vi presenterer er ikke ment å være verken uttømmende eller heldekkende for forskning gjort om rehabilitering av slike personer. Meningen med dette kapitlet er ikke å gi et totalbilde eller presentere en dyptgående litteraturstudie over all forskning, men å gi innsikt i sentral områder knyttet til rehabilitering til arbeidsliv for de grupper vi studerer i denne undersøkelsen. Vi har begrenset oss til å finne referanser til forskingsresultat fra de fem siste årene, og litt lengre tilbake i tid der det ikke har vært gjort studier de fem til ti siste årene. Vi presenterer kunnskapen vi har kommet fram til temamessig. 4.1 Innstramminger i helserelaterte ytelser Forskning fra andre land peker i retning av at flere land enn Norge opplever press mot velferdsordningene som skal sikre inntekten for personer med helsesvekkelser (OECD 2002). Bidrag og støtteordninger tiltenkt spesielle grupper, som mennesker med mer eller mindre permanente helseplager, som får problemer med inntektsforsørgelsen, blir utsatt for press fra potensielle søkergrupper som ikke var der tidligere. Det er et trekk ved moderne samfunn att stadig flere grupper skyves ut i margen av samfunnet, og får problemer med egenforsørgelsen (Stone 1984, Bauman 1991). Det betyr at stadig flere personer i yrkesaktiv alder sliter med å klare forsørgelsen, risikerer fattigdom, eller å bli gående arbeidsledige i lengre perioder. Det innebærer at flere i yrkesaktiv alder i befolkningen risikerer å få mer eller mindre løs tilknytning til arbeidslivet enn det som har vært vanlig tidligere (Furåker 1991).

46 30 Presset mot helserelaterte ytelser har medført at flere land, inklusive Norge, har foretatt reguleringer og innstramminger av reglene for å få disse ytelsene. I Norge har storting og regjering, helt siden begynnelsen av 1990 tallet presisert kravet om at kun personer som har nedsatt arbeidsuførhet på grunn av sykdom, får tilgang til helserelaterte ytelser fra trygden. Dette for å begrense tilgangen til slike ytelser og forhindre at sosiale, økonomiske og andre livsproblemer gir rett til helserelaterte ytelser fra folketrygden (Blekesaune 1999). 4.2 Administrative reformer og begrensinger Å kompensere arbeidstakere som er midlertidig eller permanent arbeidsufør for inntekt har lenge blitt brukt som omfordelingsvirkemiddel i velferdspolitikk. Tanken er at det offentlige påtar seg forsørgelsesplikt for mennesker som sliter med helsevekkelser, å gi disse mulighet for å gjenvinne helseressurser og tilbakeføres til arbeidslivet (Hvinden 2003). Ytelsen rehabiliteringspenger fra trygden er konstruert med et slikt formål, nemlig at den offentlig trygdeordningen kompenserer syke arbeidstakere for noe inntekten hvis de blir gående langtidssykmeldte, men er under behandling med sikte på å bedre arbeidsevnen. Kravet om at langtidssykmeldte arbeidstakere skulle gjennomgå aktiv behandling med sikte på å bedre arbeidsevnen ble skjerpet i 1993/94, og etter den gang har det skjedd flere innskjerpinger av reglene for de helserelaterte ytelsene i Norge. En undersøkelse om konsekvenser av hardere regulering av tilgangen til rehabiliteringspenger i forbindelse med nye regler i 1993/94, viste at på kort sikt ble det noen færre mottakere av denne ytelsen (Blekesaune 1999). Hovedårsaken til at det ble færre mottakere, var at personer som mottok rehabiliteringspenger fikk denne ytelsen kortere tid enn de hadde gjort før regelendringen. I undersøkelsen til Blekesaune tok man da hensyn til at ytelsen rehabiliteringspenger kan fortsette i form av en annen trygdeytelse: yrkesmessig attføring. På kort sikt viste det seg at ved at trygdeadministrasjonen fikk skjerpede regler å forholde seg til når det gjaldt rehabiliteringspenger, fikk mange ytelsen litt kortere tid og noen flere kom i arbeid. Men på noe lengre sikt, noen år etter at reglene ble endret, er effekten av administrative innskjerpinger mer begrenset. Om man fulgte mottakerne av

47 31 rehabiliteringspenger to år eller mer etter de innskjerpede rutinene og reglene var gjennomført, viste undersøkelsen at andelen som fikk helserelaterte ytelser var omtrent den samme som før. Andelen mottakere som kom i jobb, var også like lav som før (Blekesaune 1999). Dette er parallelt med funn i andre undersøkelser, for eksempel i forbindelse med innskjerpinger av uførepensjon. Innstramminger og innskjerpende regler viser seg sjelden å ha langvarig effekt på andelen mottakere av sykerelaterte stønader. 4.3 Sykeliggjøring av sosiale problem Selv om flere velferdssystem, inklusivt det norske, forsøker å begrense tilgangen av personer med andre livsproblemer enn svekket helse fra å motta velferdsytelser fra trygden, kan det være vanskelig å avgrense hva som er sosiale og medisinske tilstander for mennesker som lever i en marginalisert livssituasjon. I en slik situasjon får mange problemer med å opprettholde de levekårene som det er vanlig å finne hos den delen av befolkningen som er i arbeid. Mange arbeidsløse har dårlige levekår (Halvorsen 2004), og personer med dårlige levekår har ofte dårligere helsetilstand enn befolkningen ellers (Birkeland 1999). Fra svensk hold hevdes det at utviklingen går i retning av at det vi tidligere kalte sosiale problem, nå sykeliggjøres og diagnostiseres (Lindqvist 2000). Norske studier viser at medisinske faktorer alene ikke kan forklare variasjon i antall tilfeller av uførepensjon (Krokstad & Westin 2004). Hollandske studier viser at personer som tidligere ble ansett som arbeidsløse, nå lettere omdefineres til å ha funksjonsnedsettelser og får tilgang til velferdsytelsene. Blant personer som lenge blir gående arbeidsløse, finnes det mange med psykiske eller psykosomatiske lidelser (Beck 2000). Også andre studier i Nederland viser at mange av de som søker uførepensjon har mentale lidelser eller funksjonshemminger (Spaans 1994). Samme utvikling finnes i Storbritannia. Også der øker antallet personer med dårlig helse som også har problemer i forhold til selvforsørgelsen og sysselsetningen. Studier derifra viser at mildere former av psykiske lidelser (som depresjoner og nevrotiske lidelser) er vanligere blant personer som blir gående langtidsledige. Flere av disse sluses derfor over på velferdsordningene som skal sikre funksjonshemmede arbeidsinntekt (Moncrieff & Pomerleau 2000). Nest etter regionale forklaringsfaktorer kom psykiske lidelser som forklaringsfaktor til den

48 32 økende skaren personer som på grunn helsetilstanden ikke kommer i arbeid og søker uførepensjon (ibid.). Etter at man begynte å definere funksjonsnedsettelser i et dynamisk og ikke et deterministisk syn, skjer det også en økning av fattige personer med mer eller mindre midlertidige lidelser og svekkelser blant søkerne til uførepensjon (Caddeo 2003). Både sosial situasjon og marginalisering i forhold til arbeid kan påvirke personers evne til selvforsørgelse. Et norsk studie som studerte ulike sosiodemografiske og arbeidsrelaterte faktorer som forklaringer på arbeidstakeres langtidssykmelding, fant at også arbeidsrelaterte faktorer i noen grad påvirket risikoen for sykefravær. Psykisk stressende jobber hadde noe effekt i forhold til risikoen for sykefravær, mens lav psykisk kontroll i arbeidsfaktoren hadde moderat effekt (Allbeck & Mastekaasa 2004). 4.4 Egeninnflytelse på rehabiliteringen Rehabilitering dreier seg ikke kun om tilrettelegging, trening og hjelpemidler, og heller ikke bare om opplevelse av mestring og selvbestemmelse. Like viktig er deltakelse i sosiale og samfunnsmessige sammenhenger. (Grut & Hoem Kvam 2003:65) Personer som er tilbakeført eller skal tilbakeføres til arbeid må av den grunn få innflytelse over tilbakeføringsprosessen og hva de kan utføre av egen arbeidsinnsats. Forskning viser at betydningen av å bruke et individuelt perspektiv er viktig i rehabilitering. Med det siktes det til at man lytter til den sykmeldte, og tar hensyn til personens egen vurdering av sine muligheter eller hindringer for å komme tilbake i arbeid (Gerner 2005, Tan et al. 1997). Flere studier viser at det er samsvar mellom den sykmeldtes egen prognose om å komme tilbake i arbeid, og det tidspunkt de rent faktisk kom tilbake (Gerner 2002, Grahn & Carlsson 2003, Reiso 2004). Ekberg og Linton viser i en internasjonal litteraturstudie (1994) at tidlig rehabilitering ikke alltid slår positivt ut for sykmeldte. Særlig gjelder dette individer med arbeidsrelaterte muskel- og skjelettlidelser. Rehabiliteringsinnsatser som ble iverksatt for tidlig hadde for eksempel ingen effekt i for-

49 33 hold til nye tilfeller av ryggplager (Greenwood et al. 1990). Marnetoft et al. (2001) har vist at tidsfaktoren kan være viktig når det gjelder tidlig yrkesrettede rehabiliteringstiltak. Det påvirker om langtidssykmeldte kan komme tilbake i arbeidslivet. Forskning viser med andre ord at tidsfaktoren og tidlig intervenering i et rehabiliteringsløp er viktig, men ikke lik for alle grupper av lidelser. Tidsfaktoren må av den grunn vurderes i hvert enkelt tilfelle (Gerner 2005). Ekberg (1995) understreker at en kombinasjon av utdanning og forandringer i forhold til arbeidsplass er viktig. Framfor alt er det viktig at individet selv deltar i slike forandringer hvis man skal lykkes med en rehabilitering. Forandringer i arbeidslivet kan være av både organisasjons- og psykososial karakter så vel som fysiske arbeidsvilkår. Theorell et al. (1993) viste i en studie til lavere smerteterskelen blant personer som rapporterte at de hadde små muligheter til å påvirke sin arbeidssitasjon. Studier viser at det også er en del å vinne på metoder i en rehabiliteringsprosess. Skal en få gode resultat kan et problembasert perspektiv være formålstjenlig (Ekberg 1995, Ekberg & Svedin 1998). Grupper som allerede i utgangspunktet definerer sin målsetting og klarer å se årsakene til sine problem vil lettere finne strategier for å forandre. Målene kan formuleres til å omhandle forandringer til annet enn om "frihet fra smerte", "full arbeidskapasitet" eller "å bli frisk". Denne typen målsettinger og begrep blir for generelle, og blir derfor lett upresise for de som skal forandre seg. I praksis er det dessuten vanskelig eller umulig for mange deltakere i en rehabiliteringsprosess å oppnå slike målsettinger. Det kan derfor være formålstjenelig å senke ambisjonskravene til at en oppnår forandring, ikke at en "blir helt frisk" eller "smertefri" eller oppnår "full arbeidskapasitet". 4.5 Fleksibilitet og arbeidslivet Studier av Larsson og Nilsson (1995), Johanson (1995, 1995:3) og Landstad (2001) et al. (2002) viser at det er økonomisk lønnsomt for en arbeidsgiver å satse på forebyggende og tidlige rehabiliteringstiltak for å hindre langtidssykmeldinger og uføretrygd. Individets motivasjon og arbeidsplassens innstilling til rehabiliteringen kan også være av avgjørende betydning for å

50 34 komme tilbake i arbeid, i tillegg til at det gir varige effekter i forhold til rehabiliteringstiltak (Knutsson et al. 1995, Ekberg & Linton 1994). I Sverige har en forskergruppe på Arbetslivsinstitutet i Stockholm, i flere år studert det som kalles innkapsling i arbeidslivet. I en undersøkelse i 2000 viste det seg at 36 % av de fast ansatte og 62 % av de med tidsbegrensede ansettelser (representativt utvalg) opplevde en negativ ansettelsessituasjon. De mente de var innenfor feil yrke (yrkesinnkapsling) og/eller at de var på feil arbeidsplass (arbeidsplassinnkapsling). Å være i både feil yrke og på feil arbeidsplass ble forbundet med å ha mindre mulighet for å lære nye ting og det å ha liten støtte fra sjefen. Det fantes også en overhyppighet blant disse av plager som magetrøbbel, ulyst, tretthet og håpløshet. Fenomenet innkapsling har å gjøre med begrepene kontroll og mangel på kontroll over sin egen arbeidssituasjon. Andelen som oppga å være kapslet inn av yrke i undersøkelsen fra 2000 var nesten identisk med det som var resultat av en undersøkelse to år tidligere (Aronsson & Göransson 1997, 1999). En review-artikkel av 43 studier (Selander et al. 2001) viser at forskjellige faktorer henger sammen om en skal lykkes med å føre personer tilbake i arbeid dersom de har problemer med rygg, nakke og/eller aksler. Følgende faktorer framkom som relevante: 1. Sannsynligheten for tilbakeføring i arbeid etter yrkesrettet rehabilitering minket med stigende alder, samt med om personen hadde innvandrerbakgrunn og tidligere sykdomsperioder 2. Personer med høy utdannelse og inntekt, som var gift, bodde i by, hadde god selvtillit, høy tilfredshet i livet, samt stabil sosial situasjon hadde større sjanse til å komme tilbake i arbeid 3. Hvis personer med god samarbeidsvilje, høy motivasjon og tro på at de kommer tilbake i arbeid økte dette sjansen for at de kom tilbake i arbeid 4. Hvis personer hadde mulighet til å påvirke sin egen rehabiliteringsprosess økte sjansen til å komme tilbake i arbeid 5. Personer som hadde byttet arbeid eller arbeidsoppgaver etter rehabilitering, minsket sin egen risiko for å få nye sykdomsperioder

51 35 6. En tidlig og strukturert tilbakeføring til arbeid direkte etter sykdom/skade øker muligheten for at individet skal komme tilbake til arbeidet permanent 7. Personer i offentlig sektor har større mulighet enn personer i privat sektor for å komme tilbake i arbeid. Punktene over, muligens med unntak av punkt 7, omtaler suksesskriterier viktige for arbeidstakere som gjennomgår rehabilitering med tanke på gjeninntredelse i arbeidslivet. I mindre grad fokuserer disse forskningsresultatene på viktige suksesskriterier i arbeidslivet eller hos arbeidsgivere i forhold til syke arbeidstakere. Når det gjelder arbeidstakere med mentale problemer viser en kvalitativ undersøkelse fra England at slike arbeidstakere har god nytte av bruk av assistenter i arbeidssituasjonen når de tilbakeføres til arbeidslivet. Når det gjaldt å bistå personer med mentale problemer tilbake til arbeidslivet, viste den engelske undersøkelsen at bruk av assistenter var suksessfylt for å tilbakeføre personer framfor en del andre virkemidler. Studien konkluderte med at når man lykkes med å få personer med mentale problemer til å inngå kontraktsfestede avtaler om arbeidsprøving, og disse personer fikk tilgang til "jobbassistenter" opplevde disse personene at de fikk større grad av egenkontroll og følelse av å være deltaker på arbeidsplassen. Dette var avgjørende for å lykkes med en god tilbakeføringsprosess til arbeidslivet for arbeidstakere med mentale problemer (Warner 2001). En annen studie gjennomført blant personer med muskulære diagnoser viste at personer utvikler egne strategier for hvordan de skal forholde seg til jobbene sine. De gir uttrykk for ulike innstillinger til "arbeidsplikten". De "avslappede" arbeidstakerne som styrer sin gjeninntredelse til arbeidslivet gjennom å ta hensyn til egne behov, ikke andres behov, har bedre prognoser i forhold til gjeninntredelse i arbeidet, enn de "arbeidsnarkomane" som hele tiden tilpasser seg andres og arbeidslivets behov (Östlund et al. 2002).

52 Langtidssykmeldingens konsekvenser for det enkelte individet Floderus et al. (2003) har i en svensk undersøkelse studert hvordan livssituasjonen påvirkes av langtidssykmelding. Den vanligste konsekvensen var negativ påvirkning på økonomien % rapporterte minskede muligheter og lyst til å delta i fritidsaktiviteter, ulike sosiale aktiviteter, familieaktiviteter, dårligere søvn og psykisk helse. Halvparten oppgav at de hadde fått et mer negativt selvbilde % oppgav negative konsekvenser i relasjonen med partner, barn, nærmeste familiekrets og venner av å gå langtidssykmeldt, mens % oppgav å få en positiv relasjon til partner, barn og nærmeste familiekrets og venner. De gode effektene fantes først og fremst for livsstil, så som alkohol- og røykevaner, og relasjon til barn og partner. For personer sykmeldt med psykiske diagnoser var bildet mest polarisert med overveiende utslag både i positiv og negativ retning, til tross for at det negative dominerte. Det var ikke mulig å den finne samme polarisering blant andre diagnoser. 4.7 Individets motivasjon Én forutsetning for at individer som i en lengre periode har vært borte fra arbeidslivet på grunn av sykdom skal komme tilbake i arbeid igjen, er at de er motiverte (Berglind & Gerner 1999). Motivasjon beskrives av trygdeetatens saksbehandlere som individenes vilje til forandring (Ekström & Helgesson 1997). Arbeidsmotivasjon ved sykefravær synker raskt, 25 % oppgir lavere arbeidsmotivasjon etter tre måneders sykefravær, mens hele % har lavere arbeidsmotivasjon etter seks måneders sykefravær (Öberg 1989). Individets motivasjon og arbeidsplassens innstilling til rehabilitering har vist seg å være av avgjørende betydning for om personer kommer tilbake i arbeid, og om de oppnår vedvarende effekter av rehabiliteringstiltakene (Knutsson et al. 1995, Ekberg & Linton 1994). Selander et al. (2001) fant i en litteraturundersøkelse at motiverte individer oftere kommer tilbake til arbeidslivet, hvis de selv tror at de klarer å komme tilbake i arbeid.

53 Framgangsfaktorer i arbeidslivet I en intervjustudie av langtidssykmeldte kvinner (Åhrberg et al. 2002) utkrystalliserte det seg fire hovedområder som har avgjørende betydning for å komme tilbake i arbeidslivet. Det dreide seg om: 1) Kunnskap om sykdom/skade, konsekvenser og handtering. 2) Respektfulle møter mellom mennesker, profesjonelle og andre. 3) Høy kvalitet i de yrkesmessige rehabiliteringsinnsatsene. 4) Tydeliggjøring av og støtte i den personlige forandringsprosessen. Andre faktorer som hadde avgjørende betydning handlet om hvorvidt jobben føltes meningsfull slik at man lengtet eller hadde lyst til å komme tilbake til den, ønske om å være normal og jobbe, i tillegg til selvrespekt. Studien viste i tillegg at forhold til partner, barn og nettverk var mer sammensatt og fikk et mer komplekst innhold enn hva som var forventet. I en studie av Aronsson og Lindh (2004), studerte man forhold i arbeids- og privatlivet som øker sannsynligheten for at et individ holder seg friskt. Der fant man at ulike faktorer påvirker helse, respektiv mangel på helse. I studien definerte man "langtidsfriskhet" til å være synonymt med lavt sykefravær samt lavt "sykenærvær" 3 i en toårsperiode. Ut av dette fant man at 28 % av et utvalg på 2000 personer som deltok i undersøkelsen kunne karakteriseres å være "langtidsfriske". Spørreskjemaet ble besvart to ganger, med ett års mellomrom. De fant at de forklarende faktorene for at folk holder seg friske har å gjøre både med forhold i arbeidslivet (rett yrke og rett arbeidsplass, støtte fra sjefen, tidspress, kontroll, ressurser for å gjøre en bra jobb, fornøyd med kvaliteten på gjennomført arbeid), og forhold hos individ og dets nærmiljø (marginal i forhold til kontanter, arbeidsbelastning, relasjoner til nærstående personer osv.). De som var langtidsfriske fulgte vanlige arbeidsmarkedsstrukturer med lav andel ansatte i omsorg, skole og industriarbeidssektoren, og høyest andel ansatt i teknikk, data og kontorsektoren. 3 Er syk, men på jobb.

54 Arbeidsliv, støtte og sosial integrering Søk i Medlines database viste til en undersøkelse som har relevans for denne undersøkelsen. Scheid (1993) undersøkte hvilken betydning arbeid, arbeidsledighet og yrkesstatus har for samfunnstilpasning hos personer med psykiske lidelser. Sammenligninger ble gjort mellom klienter som ikke arbeidet og ikke søkte arbeid, klienter som ikke arbeidet men som søkte arbeid, og klienter som for tiden var i et arbeidsforhold. Studien viste at gruppen som var i arbeid, særlig besto av yngre menn med tidligere arbeidslivserfaring. Arbeid var relatert til fungering i samfunnet. Arbeidsløshet var relatert til stress. Arbeidslivsstatus var derimot ikke så relatert til sosial integrasjon. Altså synes arbeid å være en vesentlig kilde til sosial støtte for denne pasientgruppen (ibid.). Men også relasjonen til arbeidsledelse påvirker hvorvidt syke arbeidstakere kommer tilbake i arbeidslivet. Å kjenne støtte fra sjefen har i flere studier vistet seg være en meget viktig fremgangsfaktor, for å forhindre ekskludering fra arbeidsliv og for å komme tilbake i arbeid etter langtidssykmelding (Aronsson & Lindh 2004, Jeding et al. 1999). Faktisk er den sosiale støtten fra arbeidsleder av større betydning for ansattes trivsel og helse enn støtten fra arbeidskamerater, viser en svensk studie (Jeding et al. 1999) Psykososial støtte Gjennomgang av forskning viser at dårlig sosial støtte er en risikofaktor for muskel- og skjelettlidelser (Knardahl 1989). Støtte fra andre kan betraktes som en ressurs eller et sosialt fond som mennesker benytter eller opplever at de kan ha nytte av for å håndtere stressende belastninger (Brataas 2003, House 1981, Knardahl 1998). Schoofs et al. (2004) undersøkte hvordan sosial støtte virker på livskvaliteten hos personer med fibromyalgi og kronisk tretthetssyndrom. Undersøkelsen viste at personer med fibromyalgi og/eller kronisk tretthetssyndrom ikke erfarte å ha høy grad av sosial støtte (ibid.). Videre viste studien sammenheng mellom lav sosial støtte og lav livskvalitet. Lav sosial støtte innebærer større risiko for utvikling av depresjon hos kvinner enn hos menn, viser en undersøkelse av kjønnsforskjeller med hensyn til sosial støtte og depresjon (Kendler, Myers og Prescott 2005).

55 Oppsummering Oppsummert kan en si at det de senere år er gjort en del regelendringer og skjerping av rutiner for å hindre stor vekst i de helserelaterte trygdeytelsene i Norge. Allikevel er det lite som tyder på at slike innskjerpede regler og prosedyrer rundt støtteordningene har gitt stor effekt når det gjelder å begrense stønadsveksten til de helserelaterte langtidsytelsene. Disse innstramminger gir også begrenset effekt når det gjelder å øke presset mot velferdstjenestene slikt at flere personer får bistand og tiltak som gjør dem i stand til å komme tilbake i arbeidslivet. At det et press mot helserelaterte ytelser i velferdsordninger kan ha å gjøre med moderne samfunnsutvikling. Europeiske studier viser at flere land opplever en utvikling hvor personer med mentale lidelser søker seg mot inntektssikringstiltakene fra trygden mer enn før. Det kan ha sin forklaring i at disse personene enten blir syke av sin sosiale situasjon, eller at den sosiale situasjonen disse personene befinner seg i, nå blir diagnostisert som en "sykdom" mer enn slike situasjoner ble tidligere. Vi har vist at langtidssyke arbeidstakeres muligheter for å påvirke og ha innflytelse på rehabilitering har betydning for om rehabiliteringen til arbeidsliv lykkes eller ikke. Tidsfaktoren er også avgjørende, selv om denne har ulik betydning for ulike grupper. For enkelte med muskel- og skjelettlidelser er det nærmest en fordel at ikke rehabiliteringstiltakene kommer for tidlig, for å finne ut av sykdommen og hva som virker. Allikevel er det viktig med tidlige tiltak og aktiviteter når det gjelder arbeidslivsdeltakelse om en skal lykkes. Skal målsetting med rehabilitering tilbake til arbeidsliv lykkes, er det viktig at personer som gjennomgår et rehabiliteringsopplegg selv har innflytelse og påvirker virke virkemidler som skal brukes underveis. Vi har pekt på at fleksibilitet i forhold til arbeidsoppgaver og arbeidssituasjon kan gi effekt i forhold til å tilbakeføres til arbeidslivet. En viktig faktor kan også være egen innstilling i forhold til krav i arbeidsliv og jobb, slik Österlund et al. (2002) studie peker i retning av. Konsekvensene av å være langtidssykmeldt er flere, og de kan være av materiell så vel som menneskelig art. Noen virker negativt inn, andre

56 40 positivt. For personer med psykiske lidelser er det en tendens til at man mener det slår veldig negativt eller positivt ut å være langtidssykmeldt. Det er flere faktorer som øker muligheten for å få framgang i en rehabilitering tilbake til arbeidslivet. Rehabiliteringen virker også ulikt inn i livet, og på mulighet for å føres tilbake til tidligere eller andre yrker. God støtte fra arbeidsledelse har stor betydning og større innflytelse enn støtten av arbeidskollegaer når det gjelder å tilbakeføres til arbeid. Støtten fra arbeidsgiver er særlig viktig, men støtten fra kollegaer påvirker også langtidssykmeldtes mulighetene for å komme tilbake til jobb. For personer med psykiske lidelser kan det være viktig å ha en arbeidstilknytning hvis man skal lykkes i å få denne personen til å bli sosialt fungerende og redusere personens opplevelse av stress og sosial isolasjon. Når det gjelder sosial støtte viser forskning at den kan virke hensiktsmessig, motiverende og positiv hvis den fremmer og bygger opp under et positivt selvbilde hos den sykmeldte arbeidstakeren.

57 Del 2 Metode

58

59 43 5. METODE OG GJENNOMFØRING Marianne Hedlund Christian Wendelborg 5.1 Metodekombinasjon For å svare på problemstillingene i undersøkelsen har vi innhentet ulike typer data i de tre delstudiene. Kvalitative så vel som kvantitative data er innsamlet i løpet av undersøkelsesperioden. Kvalitative data er innsamlet i fokusgruppeintervjuer (delstudie C) og dokumentanalyse (Delstudie A). Kvantitative data er brukt i spørreskjemaundersøkelsen, inklusiv en registerundersøkelse (delstudie B). Vi har benyttet metodekombinasjon i datamaterialet, på den måten at allmenne mønster fra spørreskjemaundersøkelsen er etterprøvd og utdypet med data fra de kvalitative delstudiene (Grønmo 1985). 5.2 Gjennomføring Delstudiene i undersøkelsen har hatt følgende hovedfokus: Delstudie A: har hatt som hovedformål å få kjennskap om det som allerede er gjort og innsamlet av kunnskap om mottakere av rehabiliteringspenger for å presisere problemstillingene, og utarbeide relevante spørsmål i spørreskjemaundersøkelsen. Delstudie ble påstartet mot slutten av 2004, og har blitt supplert løpende etter hvert som undersøkelsen har pågått. Delstudie B: har hatt som hovedformål å kartlegge den delen av problemstillingen som omhandler kjennetegn og årsaksfaktorer ved individfaktorene. Det vil si stønadsmottakere som har mottatt rehabiliteringspenger. Det ble gjennomført en representativ spørreskjemaundersøkelse blant personer med psykiske lidelser eller muskel- og skjellettlidelser (med l- eller p-diagnoser/symptom relatert til International Classification in Primary Care (ICPC)) som hadde rehabiliteringspenger i år Undersøkelsen ble gjennomført i perioden fra mars til mai 2005.

60 44 Delstudie C har hatt som hovedformål å kartlegge den delen av problemstillingen som omhandler kjennetegn og årsaksfaktorer ved systemene og rammene rundt personer som mottar rehabiliteringspenger. Fokus har vært å undersøke bistanden som blir gitt og samspillet mellom aktører i ulike velferdstjenester og forvaltninger som skal bistå stønadsmottakere til deltakelse i arbeidslivet. Denne delen av undersøkelsen ble gjennomført i perioden april juni Dokumentanalyse Dokumentanalyse kan gjøres på ulike måter og ha ulike formål. I prinsippet kan all tekst som er produsert for ethvert formål inngå i en dokumentanalyse. På samme måte som med andre datametoder vil forskeren i en dokumentanalyse være opptatt av å få fram autentiske, pålitelige, representative og meningsfulle data (Scott 1990). Dokumentanalysen besto i denne studien av en gjennomgang av eksisterende dokumentasjon om rehabiliteringspengemottakere og velferdsordningene. Hovedformålet med dokumentanalysen var å få kjennskap til eksisterende kunnskap om gruppen vi undersøkte og den situasjon de befant seg i, som kunne kaste lys over våre problemstillinger. I dokumentanalysen la vi særlig vekt på kunnskapsstatus om våre problemstillinger med bakgrunn i europeisk og skandinavisk forskning. Dokumentanalysen besto av kartlegging og analyse av offentlige norske utredninger og dokument, i tillegg til søk i litteraturbaser. Vi konsentrerte litteratursøket til undersøkelser om rehabilitering av personer med muskelog skjelettsykdommer eller psykiske sykdommer når det gjaldt tilbakeføring til arbeidslivet. Resultat av undersøkelser og forskning fant vi gjennom litteratursøking i Cocrane-basen (medisinsk base), Medline-basen (medisinsk base), Bibsys (norsk bibliotekbase i universitet og høyskolesektoren), og ISIbasen (internasjonal base sosiologi). Formålet med litteraturssøkingen var å: 1. Gjøre oss kjent med det som allerede er gjort om problemstillingene, og hvilken framgangsmåte som er benyttet. 2. Presisere og tydeliggjøre tema i problemstillingene. 3. Få tilgang til ny og relevant innsikt om hva en kan forvente å få svar på i problemstillingene.

61 45 4. Forhindre å samle data om uaktuelle tema eller besvare spørsmål som allerede var kartlagt forskningsmessig Avgrensinger Det er viktig å gjennomføre dokumentanalyse tidlig i studien (Troye & Grønhaug 1986) for å lykkes i å innfri de overnevnte formål, noe vi også gjorde i denne studien. Tidsmessige og økonomiske rammer rundt denne undersøkelsen har gjort det nødvendig å begrense litteratursøkingen. Derfor viet vi oppmerksomhet til undersøkelser som kun hadde direkte relevans for de problemstillinger vi undersøkte. Eksempelvis utelukket vi forskning om behandlingsmessige tema knyttet til rehabilitering av de gruppene vi undersøkte, siden det lå utenfor vår problemstilling. Isteden konsentrerte vi litteratursøket til resultat når det gjaldt arbeidslivsdeltakelse for de gruppene vi studerte. Vi inkluderte i søkene litteratur om forhold til yrkesmessig rehabilitering og arbeidslivstilknytning for personer med muskel- og skjelettplager og psykisk syke. 5.4 Spørreskjemaundersøkelsen Ved hjelp av Rikstrygdeverket (RTV) sine databaser ble det trukket et tilfeldig utvalg av personer med psykiske lidelser eller muskel- og skjelettlidelser (med p- eller l-diagnoser/symptom relatert til International Classification in Primary Care (ICPC)) som fikk stønaden rehabiliteringspenger i januar Utvalget ble trukket ut fra prinsippet om enkel tilfeldig utvelging. Totalpopulasjonen for utvalget var ca stønadsmottakere med psykiske eller muskel- og skjelettlidelser, og for å sikre en god representativitet var et utvalg på minst respondenter nødvendig. Vi mente det var nødvendig å øke utvalget noe (til rundt 1 500), da det erfaringsmessig er vanskelig å få svar i undersøkelser som retter seg til personer som er psykisk syke eller har alvorlige sykdommer i muskel- og skjelett. For ytterligere å sikre tilstrekklig svarprosent la vi vekt på å få fram et kort, effektivt og oversiktelig spørreskjema til respondentene.

62 46 RTV trakk et enkelt tilfeldig utvalg for oss og registerte følgende variabler: alder kjønn bostedsfylke bakgrunnen til at en fikk rehabiliteringspenger (L- og/eller P-diagnoser/symptom relatert til International Classification in Primary Care (ICPC)) Vi fikk bare tilgang til primærdiagnose og ikke sekundærdiagnose. Dette betyr at det er vanskelig å se på samforekomst av vansker, som for eksempel både muskel- og skjelettlidelse og psykisk lidelse. Sammen med de over nevnte bakgrunnsvariablene ble også det observert om de utvalgte respondentene var tatt inn i andre registre (desember 2004), som RTV har tilgang til. Det vil si at vi fikk opplysninger om respondentene i utvalget var registrert som mottakere av sykepenge-, rehabiliteringspengeytelsen eller om de mottok ulike former for pensjonsytelser (eksempelvis alders-, uføre- eller tidsbegrenset uførepensjon). Datainnsamlingen er godkjent av Personvernombudet for forskning, Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste AS, under forutsetning av at RTV sendte ut spørreskjemaene og at forskergruppen ikke hadde tilgang til personidentifiserende opplysninger. 5.5 Fokusgruppeintervju Det ble brukt fokusgrupper for å samle kvalitative data om tjenesteyternes oppfatninger av deres praksis, organisering og samarbeidsformer. Fokusgrupper er en kvalitativ datasamlingsteknikk hvor intervjuer eller moderator gir retning på diskusjonen på mer eller mindre strukturert måte. Fokusgrupper bringer frem informasjon fra dynamiske interaksjonsprosesser. Et mindre antall personer som har erfaring med forskningstemaet bringes sammen og utdyper og diskuterer tema som fokuseres. Dette kan ofte være mer verdifullt enn representative utvalg, hevder Fontana og Frey (1994). Gruppeintervjuer kan benyttes i triangulering eller kombinasjon med andre data, så vel som i fenomenologiske studier. Denne form for intervju benyttes

63 47 når hensikten er å utdype informasjon fra ulike deltakeres perspektiver og å få frem ulike holdninger hos deltakerne, noe som kan være vanskelig å få frem uten gruppedynamikk (Kitzinger 1995, Brataas 2001, Malterud 2002). Hensikten med gruppeintervjuene var å få informasjon fra ansatte i velferdstjenestene om deres oppfatninger og erfaringer med rehabiliteringsvirksomheten, organiseringen, og kontakt med stønadsmottakere (SM). Gruppedynamikken avspeilte holdninger til arbeid rettet direkte mot stønadsmottakerne som befinner seg i et rehabiliteringsløp, og ulike offentlige instansers evne til å samarbeide om sine tiltak i en slik prosess. I tillegg ga gruppeintervjuene oss innsikt i ansattes syn på samfunnsutviklingen og holdninger til utvikling og endringsarbeid i offentlig velferdsforvaltning. Gruppeintervjuer krever ferdigheter hos intervjuer/moderator slik som det kreves ved individuelle intervju. Moderator må sørge for at ingen av deltakerne dominerer gruppen, og at alle deltar aktivt i samtalen. I tillegg må moderator følge godt med og sørge for at gruppen som helhet på fyllestgjørende måte utdyper tema som fokuseres (Fontana og Frey 1994, Kitzinger 1995). Vi valgte å benytte en assistent som sørget for lyd- og bildeopptak av intervjuene, i tillegg til å oppsummere diskusjonene. Tematisk intervjuguide ble benyttet (se vedlegg). I tilegg til digital opptaker brukte vi video for å sikre at intervjuene ble autentisk sitert før de ble transkribert. På den måten sikret vi også autentisk sitering av fortolkning av deltakeres innspill i den dynamiske diskusjonsprosessen under intervjuet. Etter transkripsjon av data kodet vi intervjuene. Vi identifiserte nøkkeltema fra intervjuene før vi foretok grundigere analyse og rekonstruerte nye kategorier av betydning for problemstillingene vi undersøker. Underveis i denne analyseprosessen jobbet vi "abduktivt" 4 (Alvsesson & Schönberg 1994) for å genere analytiske kategorier og tema som kunne forklare hvorfor få mottakere av rehabiliteringspenger kommer tilbake til arbeidslivet. Underveis i analysen utviklet vi hypoteser som svarte på problemstillingene ut fra disse kategoriseringene på bakgrunn av ny gjennomgang av intervjumaterialet. 4 Forskeren kombinerer og alterner mellom en induktiv og deduktiv tilnæringsmåte, i et dialektisk samspill mellom teori og empiri når en analyserer.

64 48 Disse tesene kom vi fram til gjennom å analysere og omkode, lete etter helhet og teoretiske kategorier (Coffey og Atkinson 1996). Vi søkte etter tema, regularitet og mønster, så vel som kontraster, paradokser og uregelmessighet i intervjuematerialet fra fokusgruppene. Dette ble vurdert i forhold til fellestrekk i intervjumaterialet, samt i forhold til å belyse ulikheter mellom gruppene, jf. utvalgskriteriene. Valg av informanter til intervju Strategisk utvalgsmetode er benyttet. Grunnen til at vi brukte strategisk utvalg var at vi ville ha informanter som kunne gjenspeile bredden i rehabiliteringsfeltet, og i tillegg være i posisjoner hvor de kunne se ulikt på rehabilitering av langtidssykmeldte. Et kriterium vi la vekt på i den strategiske utvelgelsen var geografisk lokalitet i landet når det gjaldt hvor ansatte i velferdstjenestene jobbet. Vi la også vekt på hvilke prinsipper som lå til grunn for hvordan velferdstjenestene var organisert lokalt. Et av kriteriene vi brukte var om velferdstjenestene jobbet etter tradisjonelle arbeidsmetoder og skillelinjer i statlig forvaltning på dette felt, eller om de hadde valgt andre og mer utradisjonelle samarbeidsfora. Derfor kom informantene i intervjuene både fra steder hvor de utviklet nye metoder og samarbeidsformer i tråd med NAV-reformen 5 og steder hvor de jobbet etter mer tradisjonelle skillelinjer i offentlig forvaltning. Siden det er viktig å legge både logikk og betydning til grunn for en hensiktsmessig utvelgelse av informanter, for på måten å sørge for intervju som blir rik på informasjon (Patton 1990, Morse 1994), brukte vi ulike kriterier når vi fant fram til de strategiske informantgruppene. 5 NAV-reformen handler om at stortinget nylig ga sin tilslutning til at det skal etableres en ny felles førstelinjetjeneste. Det skal etableres en førstelinjetjeneste med et arbeids- og velferdskontor i hver kommune som er brukernes kontaktsted for hele tjenestespekteret i dagens tredelte forvaltning. Førstelinjetjenesten skal baseres på et forpliktende samarbeid mellom stat og kommune nedfelt i lokal samarbeidsavtaler. Samarbeidsavtaler og samlokalisering skal etter planen ha en lovmessig forankring. Det statlige ansvaret, i dag delt på to etater, samles i én ny etat; arbeids- og velferdsetaten. Kommunene skal fortsatt være en viktig medspiller i arbeids- og velferdspolitikken og beholder sitt ansvar for oppgaver etter lov om sosiale tjenester. St.prp. nr. 46 ( ), Inst. S. nr.198 ( ).

65 49 Utvalgskriterier fokusgrupper De kriterier vi benyttet for å finne fram til personer til å delta i fokusgrupper var følgende: Tabell 5.1: Kriterier for strategiske informantutvalg Lokalitet Organisering av velferdstjenestene Etatstilknytning Leger Storby/urbant (2) Tradisjonell (3 ) Aetat (leder og saksbehandler) (4 ) Småby (1) Reformpåvirket 6 (1) Trygdeetat (leder og saksbehandler) (7) Rådgivende lege (4) Distrikt (1) Kommunal helse og sosialtjeneste (3) Fastlege (1) Tabell 5.1 viser informantkriteriene vi brukte i fokusgruppeintervjuene. Kriteriene for den stedlige forankringen gjengis i tabellens første kolonne, i andre kolonne angis hvordan velferdstjenestene var organisert. Tredje kolonne angir etatstilknytning til informantene og fjerde kolonne angir kriteriet for yrket til legene som var med i fokusgruppene. Av kriteriene for informantene framgår det at informantene hadde ulike posisjoner og representerte ulike grupper overfor mottakere av rehabiliteringspenger. Intervjuene foregikk i en kystkommune med primærnæring som basisvirksomhet, i en småby med ny organisert velferdstjenestene og høy arbeidsledighet, i en storby med industrivirksomhet og relativt stort innslag av innvandrere i befolkningen, og i en storby hvor servicevirksomhet og utdanning utgjør stor del av næringsgrunnlaget. Tallene i parentes i første kolonne i tabell 5.1 angir antall steder for hver av lokalitetene, og tallene i de andre kolonnene angir antall informanter for hvert av kriteriene som angis i kolonnen. Som tabellen viser hadde vi fokus- 6 Med reformpåvirket siktes det her til påvirket av NAV-reformen (St.prp. 46, ).

66 50 grupper i to byer med klare urbane trekk. Med to unntak ligger stedene vi gjorde intervjuet i ulike landsdeler. I intervjuene deltok totalt fire personer fra Aetat, hvorav to var ansatt i mellomlederstillinger i etaten. De to andre var saksbehandlere med ansvar for yrkesrettet rehabilitering. Fra trygdeetaten deltok sju personer totalt i alle intervjuene. Fire ansatte var saksbehandlere for rehabiliteringspenger, og tre var mellomledere for denne type saksbehandling. Fra kommunesektoren deltok i alt tre personer i intervjuene. I noen intervjuer var det ikke med personer fra kommunesektoren og der de var med, representerte de bare én person. Personene fra kommunesektoren som deltok i intervjuene jobbet innen ulike fagseksjoner i kommunene, avhengig av måten kommunen hadde organisert tjenestetilbudet i helse- og omsorgssektoren. Noen av disse drev med saksbehandling i forhold til tiltak og tjenesteyting på helsesektoren i kommunen, andre jobbet mer spesifikt inn mot kommunens sosialtjenester og rehabiliteringsfelt. Ikke alle kommuner vi var i kontakt med hadde egen ansvarlig koordinator for rehabiliteringsfeltet. I slike tilfeller ba vi om at den som hadde mest personlig kontakt med brukere i behov av rehabiliteringsinnsatser om å delta. I alt fire rådgivende leger deltok i intervjuene. To av disse legene var i tillegg fastleger og uttalte seg både som fastlege og rådgivende lege i intervjuene. Til tross for iherdig innsats, motiveringsbidrag og fleksibilitet i forhold til tidspunkt lykkes vi bare å rekruttere én fastlege til å delta i intervjuene. Utvalg fokusgrupper Totalt ble 28 ansatte invitert til alle fokusgruppene, men på grunn av frafall deltok til sammen 18 personer i fokusgruppene. Gruppestørrelsen i intervjuene varierte fra to til syv deltakere. Den minste gruppen besto av to deltakere, en fra trygdeetaten og en rådgivende lege. Den største gruppen hadde representanter fra alle gruppene vi inviterte. I flere fokusgrupper uttalte legene seg både om allmennpraksis og erfaringer fra rollen som rådgivende lege.

67 Vurdering av datakvalitet styrke og svakheter Vi har i denne undersøkelsen hatt muligheter til å korrigere for eventuelle skjevheter i kvantitative data gjennom å samle inn kvalitative data om samme informantgruppe. I intervjuene ba vi om fordypet informasjon om grupper vi var usikre på, eller som vi antok ikke svarte på spørreskjemaundersøkelsen. I de kvalitative dataene er det en styrke å foreta datainnsamling blant informanter som er innbyrdes ulike. På den måten kan de belyse problemstillingene fra ulike ståsteder (Patton 1990). Vi har dessuten gjennom innsamling av kvalitative data fått tilgang til fordypet informasjon om de temaene vi spurte om i spørreskjemaundersøkelsen. Gjennom en slik metodekombinasjon og analyse hvor vi vekselvis har analysert funn fra de kvantitative og kvalitative datakildene har vi styrket dataenes samlede kvalitet i denne undersøkelsen Reliabilitet og validitet Sentrale begreper om datakvalitet er reliabilitet og validitet. Reliabilitet handler om pålitelighet og nøyaktighet ved dataene i studien. I den kvantitative delen av studien er reliabiliteten ivaretatt via konstruksjonen av rimelig korte spørreskjema hvor spørsmålene er tydelig knyttet til temaene i evalueringen. Faktorer som kan påvirke reliabiliteten er egenskaper ved respondentene og informantene. Reliabilitet i kvalitative undersøkelser defineres ofte til sannsynligheten av at andre forskere kan gjenta undersøkelsen og få det samme resultat ved bruk av de samme prosedyrene (Gall, Borg & Gall 1996, Yin 1994). Fellesnevneren for de to forskningstradisjonene er at eksterne faktorer i minst mulig grad skal få innvirke på dataene (eksempelvis at forskerne påvirker dataene). Validitet refererer til om dataene er gyldige eller relevante for problemstillingene i undersøkelsen. Validiteten avhenger av hva som måles og om dette er knyttet til problemstillingen (Hellevik 1991). Gall, Borg & Gall (1996) knytter begrepet validitet til i hvilken grad slutninger man ønsker å trekke på grunnlag av empiri er gyldige.

68 Styrke og svakheter I kvantitative studier er generalisering ofte et mål. Det vil si at slutninger en trekker fra data samlet inn fra en del av en gruppe også kan gjelde for gruppen som helhet. Generalisering avhenger av at den ytre validiteten i undersøkelsen er god. Det baseres på at utvalgsprosedyrene sikrer at utvalget ikke skiller seg systematisk fra populasjonen. I denne undersøkelsen er det gjennomført et enkel tilfeldig utvelging som sikrer representativitet og dermed en utgangspunkt for god ytre validitet. Men den ytre validiteten avhenger også av at de som velger å returnere spørreskjemaet ikke er systematisk forskjellige fra de som velger å svare på skjemaet. Datainnsamlingen i delstudie B i denne studien (spørreskjemaundersøkelsen) ble gjennomført i to omganger, en ordinær og en oppfølgingsrunde (purrerunde). Det ble sendt ut spørreskjema til 1493 personer. Av disse var det elleve skjema som ble returnert med ukjent adresse. Det er dermed som har mottatt skjemaet. Av disse er det 740 som har returnert spørreskjemaet. Dette betyr at svarprosenten er 50 %. I tillegg er det nærmere 30 personer som har tatt telefonisk kontakt med forskergruppen. Mange av de som har tatt direkte kontakt har forklart at de ikke er i stand til å svare på spørsmålene, enten på grunn av sykdom eller på grunn av dårlige norskkunnskaper, mens andre ga uttrykk for at de ikke ønsket å delta i undersøkelsen. Det kan ha oppstått systematisk skjevhet (Hellevik 1991) i spørreskjemaundersøkelsen, i og med halvparten av utvalget ikke returnerte spørreskjemaet. Det kan være at de som har svart er de med mest ressurser og sterke meninger om sin egen rehabiliteringsprosess. Vi kan med andre ord ha risikert å få et utvalg med personer som har enten sterke positive eller sterke negative meninger om kontakten med hjelpe- og støtteapparatet rundt et rehabiliteringsløp. I tillegg er det en fare for at de som er mest syke ikke har vært i stand til å svare på spørreskjemaet, slik som flere har fortalt oss via telefon. Vi har også hatt tilgang til registerdata fra RTV på utvalget i spørreskjemaundersøkelsen og på den måten har vi hatt mulighet til å se på situasjonen også til de som ikke svarte på spørreskjemaundersøkelsen. Det er gjort frafallsanalyser for å se om det er forskjeller mellom de som har svart på spørreskjemaene og de som har unnlatt svare. Det viser seg at det er

69 53 en underrepresentasjon av unge, menn og personer med psykiske primærdiagnoser. Det vil si at det er færre i disse gruppene som har svart på spørreskjemaene sammenlignet med øvrige grupper. I tillegg er det gjort analyser som viser at andelen av hele utvalget som er registrert i registrene til RTV i desember 2004 er mer eller mindre tilsvarende som andelen i de samme registre av de som har svart på spørreskjemaet. Det er rundt 58 % av samtlige i utvalget som befinner seg i RTVs registre i desember 2004, og det er også 58 % av de som har svart på spørreskjemaet som er i disse registrene. I tillegg er det er meget godt samsvar mellom registerdataene og selvrapporterte data. Det vil si at de som har oppgitt at de er i uførepensjon også er registrert som dette i RTVs pensjonsregistre. Dette tyder på at validiteten i dataene og dermed resultatene vi trekker fra dem er god eller meget god, og vi har gode argumenter for å si at resultatene vi finner i denne undersøkelsen også gjelder for alle som mottok rehabiliteringspenger i januar 2002 på grunnlag av en p- eller l-diagnose.

70

71 Del 3 Analyse og resultat

72

73 Resultat fra delstudie B

74

75 59 6. KJENNETEGN VED STØNADSMOTTAKERNE Christian Wendelborg I denne delen av rapporten presenterer vi resultat fra delstudie B i undersøkelsen, det vil si spørreskjemaundersøkelsen inklusiv registerdataundersøkelsen. Kapittelet gir et bilde av ulike egenskaper og kjennetegn ved utvalget som er personer som mottok rehabiliteringspenger i januar 2002 og som hadde/har p- eller l-diagnose som primærdiagnose (psykisk eller muskel- og skjelettlidelse). Disse diagnosene er grunnlaget for sykmelding, og deretter rehabiliteringspenger. I og med at utvalget er representativt for populasjonen (alle rehabiliteringspengemottakere i 2002 med p- eller l-diagnose), vil bakgrunnsdata som presenteres i dette kapittelet gi et bilde av hele populasjonen og ikke bare utvalget. Bakgrunnsdataene er hentet både fra registre fra RTV og fra spørreskjemaundersøkelsen. Dette betyr at enkelte tabeller eller figurer bruker hele utvalget (Registerdata, personer), mens andre bruker kun de som har svart på spørreskjemaet (740 personer). 6.1 Egenskaper ved stønadsmottakere Geografi Figur 6.1 nedenfor viser fordelingen av rehabiliteringspengemottakere på fylker. Samme figur viser befolkningsandelen for fylkene. Figuren viser at andelen rehabiliteringspengemottakere til en viss grad samsvarer med befolkningsandelen i fylkene. Det vil si at fylkene med størst befolkningsandel også har flest rehabiliteringspengemottakere. Imidlertid viser figuren at særlig Møre og Romsdal, Hordaland, Rogaland og Akershus har færre rehabiliteringspengemottakere enn det befolkningsandelen tilsier. Det motsatte er tilfelle for Nordland, Buskerud og Agderfylkene, hvor det er flere rehabiliteringspengemottakere i forhold til befolkningsandelen i fylket.

76 60 Befolkning Rehab.mottakere 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 Østfold 5,6 6,5 Akershus Oslo 8,8 10,6 11,4 12,0 Hedmark Oppland 4,1 4,3 4,0 3,8 Buskerud Vestfold 5,3 4,8 5,6 6,3 Telemark Aust-Agder 2,3 3,6 3,0 4,1 Vest-Agder 3,5 4,8 Rogaland 6,4 8,5 Hordaland 7,6 9,7 Sogn og Fjordane 2,4 2,4 Møre og Romsdal Sør-Trøndelag 4,2 5,4 5,9 5,6 Nord-Trøndelag 2,8 2,8 Nordland 5,2 6,4 Troms 3,3 4,2 Finnmark 1,6 1,3 Figur 6.1: Fordeling av rehabiliteringspengemottakere og befolkningsandel for fylker i 2003

77 Diagnosetyper og alder Diagnoseklassifiseringssystemet ICPC kategoriserer diagnoser fra 1 til 99, hvor 1 29 er symptomdiagnoser, er prosessdiagnoser og er sykdomsdiagnoser. Tabell 6.1 under viser fordelingen av p- og l-symptom og sykdomsdiagnoser, samt alderssammensetning for utvalget og hvordan diagnosene fordeler seg på aldersgrupper. Tabell 6.1: Grunnlaget for tildeling av rehabiliteringspenger (primærdiagnose i 2002) fordelt på aldersgruppe (frekvens og prosent) Diagnose Aldersgrupper i 2002 under 30 år år år år over 60 år Total Psykisk symptom Psykisk sykdom Muskel-skjelett symptom Muskel-skjelett sykdom N % 18,6 7,0 7,6 3,8 6,2 7,6 N % 56,4 47,8 32,7 29,8 14,8 37,7 N % 4,5 8,3 11,9 8,9 9,9 9,2 N % 20,5 36,9 47,8 57,5 69,1 45,5 N Total % 10,5 27,6 31,6 24,9 5,4 100,0 Signifikant på 0,01-nivået (kji-kvadrat) Tabell 6.1 viser for det første at 7,6 % av de som fikk rehabiliteringspenger i januar 2002 fikk dette på grunnlag av en psykisk symptomdiagnose som primærdiagnose, og at 37,7 % fikk dette på grunnlag av en psykisk sykdomsdiagnose. Til sammen 45,3 % har dermed en psykisk diagnose (p-diagnose) som primærdiagnose. Det er 9,2 % og 45,5 % som har fått rehabiliteringspenger på grunnlag av henholdsvis en muskel- og skjelett symptomdiagnose og sykdomsdiagnose. Til sammen er det 54,7 % som har fått rehabiliterings-

78 62 penger på grunnlag av en muskel- og skjelett diagnose (l-diagnose) som primærdiagnose. For det andre viser tabell 6.1 aldersfordelingen av rehabiliteringspengemottakerne. Det er flest i aldersgruppen år (31,6 %) og rundt 25 % i hver av aldersgruppene og år. 10,5 % er under 30 år og 5,4 % er 60 år eller eldre. Tabell 6.1 viser også at det er en større andel unge (under 40 år) av rehabiliteringsmottakerne som har en p-diagnose, mens relativt flere eldre har en l-diagnose Kjønn Tabell 6.2: Kjønn Frekvens % Kvinne ,7 Mann ,3 Total ,0 Tabell 6.2 viser at det er flere kvinner enn menn som mottar rehabiliteringspenger (i januar 2002) på grunnlag av p- eller l-diagnoser. Det er ingen signifikante forskjeller mellom kjønn og om de har p- eller l-diagnose.

79 Utdanning Tabell 6.3: Utdanning fordelt på grunnlag for mottak av rehabiliteringspenger (p- og l- diagnose). Frekvens og prosent Utdanning Diagnose: GS VGS Fag-brev H.sk./U. uten grad H.sk./U. med grad Total Psykisk diagnose Muskel/skj. diagnose n % 31,2 42,8 26,5 44,2 56,3 38,6 n % 68,8 57,2 73,5 55,8 43,8 61,4 n Total % 26,2 34,2 15,9 14,6 9,0 100,0 Signifikante forskjeller mellom p- og l-diagnoser på 0,01-nivået (kji-kvadrat) Med hensyn til utdanning viser tabell 6.3 at rundt 25 % har høyskole eller universitet som høyeste fullførte utdannelse. Den største gruppen har videregående skole som høyeste fullførte utdanning (34,2 %), mens 26,2 % har grunnskole og 15,9 % har fagbrev som høyeste fullførte utdanning. Videre viser tabellen at det er relativt flere med høyskole eller universitetsutdannelse som har psykisk diagnose.

80 Sivilstand og antall personer i husstanden Tabell 6.4: Sivilstand fordelt på grunnlag for mottak av rehabiliteringspenger (p- og l-diagnose) Frekvens og prosent Sivilstand Diagnose: Gift Samboende Ugift/enslig Total Psykisk diagnose Muskel/skj. diagnose Total n % 28,3 49,6 47,1 38,3 n % 71,7 50,4 52,9 61,7 n % 51,0 32,2 16,8 100,0 Signifikante forskjeller mellom p- og l-diagnoser på 0,01-nivået (kji-kvadrat) Tabell 6.4 viser at like over halvparten av utvalget 51,0 % er gift, mens 32,2 % er samboere og 16,8 % er ugift/enslige. De som er gift har i mye større grad muskel- og skjelettdiagnoser enn psykiske diagnoser (71,7 % mot 28,3 %). Denne forskjellen er signifikant. For de to øvrige gruppene er fordelingen mer jevn. Tabell 6.5: Antall personer i husstanden fordelt på grunnlag for mottak av rehabiliteringspenger (p- og l-diagnose). Frekvens og prosent Antall personer i husstanden Diagnose: eller flere Total Psykisk diagnose Muskel/skj. diagnose n % 60,3 33,0 28,5 36,9 38,8 n % 39,7 67,0 71,5 63,1 61,2 Total n % 21,2 37,0 18,2 23,6 100,0 Signifikante forskjeller mellom p- og l-diagnoser på 0,01-nivået (kji-kvadrat) Flesteparten av rehabiliteringspengemottakere lever i hustander med to personer (37,0 %). 18,2 % lever i hustander med tre personer og 23,6 % med

81 65 fire personer eller flere. 21,2 % lever i enpersonshusholdning, og denne gruppen har en relativt høyere andel av psykisk diagnoser 60,3 %. 6.2 Egenforklaring av årsak til "arbeidsuførhet" Tabell 6.6: Egenforklaring av årsak til mottak av rehabiliteringspenger. (prosent og gj.snitt for p- og l-diagnose) Egenforklart årsak til at en fikk rehabiliteringspenger: Slitasje (fysisk og/eller psykisk)** Ikke aktuelt (0) I svært liten grad (1) I liten grad (2) I stor grad (3) I svært stor grad (4) 18,9 3,9 8,5 32,0 36,7 Kroppslig sykdom** 19,5 5,7 7,2 21,4 46,2 Psykisk plage** 32,9 4,2 7,0 17,0 38,9 Fysisk skade/ulykke** At du følte at du ikke mestret arbeidsoppgavene** Sosiale forhold i din livssituasjon utenom arbeid** Sosiale forhold på arbeidsplassen** Arbeidsgiver mente du ikke mestret arbeidsoppgavene* Arbeidskravsmessige endringer** 42,3 4,1 7,6 9,9 36,1 51,3 9,0 8,0 21,6 10,1 57,5 10,8 10,8 11,5 9,4 68,4 8,3 8,3 7,5 7,5 71,8 9,4 8,0 5,9 4,8 73,4 10,0 6,2 6,5 3,8 At du ønsket å trekke deg 84,8 6,4 4,3 2,9 1,6 ut av arbeidslivet *Signifikant forskjell mellom p- og l-diagnose på 0,05 nivået (t-test) ** Signifikant forskjell mellom p- og l-diagnose på 0,01 nivået (t-test) Gj.snitt p-diag. (n) 2,88 (192) 2,02 (193) 3,38 (240),86 (175) 1,67 (175) 1,73 (169) 1,26 (168) 0,78 (165) 0,77 (164) 0,41 (164) Gj.snitt l-diag. (n) 2,49 (300) 3,08 (334) 1,06 (230) 2,59 (287) 1,00 (212) 0,49 (211) 0,38 (204) 0,50 (204) 0,42 (204) 0,22 (211) Tabell 6.6 viser svarfordeling på ulike spørsmål om hva rehabiliteringspengemottakerne selv mente var årsaken til at de fikk rehabiliteringspenger. De fleste har krysset av for fysisk og/eller psykisk slitasje som en faktor. Bare 18,9 % har oppgitt at dette ikke har vært aktuelt. 66,7 % har krysset av for at det i stor eller i svært stor grad skyldes dette. Andre faktorer som blir

82 66 oppgitt å være vesentlige er kroppslig sykdom (19,5 % ikke aktuelt, 67,6 % i stor eller i svært stor grad), psykisk plage (32,9 % ikke aktuelt, 55,9 % i stor eller i svært stor grad) og fysisk skade (42,3 % ikke aktuelt, 46,0 % i stor eller i svært stor grad). Majoriteten av respondentene har oppgitt de fire faktorene som er nevnt ovenfor som en årsak til at de fikk rehabiliteringspenger. Hvor sentrale disse faktorene har vært avhenger naturlig nok av hvilke plager en har. Tabell 6.6 viser, ikke uventet, at fysisk og psykisk slitasje og psykisk plage i større grad har vært en sentral faktor for dem som har p-diagnose, mens kroppslig sykdom og fysisk skade/ulykke har vært mer sentral for dem med l-diagnose. Dette kan en lese ut av tabellen ved å se på kolonnene med gjennomsnittverdier for p- og l-diagnose. Dersom forskjellen på gjennomsnittsverdiene for p- og l-diagnose er stor nok, er forskjellen signifikant (avhenger også av antall og standardavviket som ikke er oppgitt i tabellen). De øvrige faktorene som vises i tabell 6.6 er ikke like viktige for respondentene som gruppe, men er likevel sentrale for respondentene som har krysset av på at det i stor eller svært stor grad har vært en årsak til at de fikk rehabiliteringspenger. At en følte at en ikke mestret arbeidsoppgavene, sosiale forhold i din livssituasjon utenom arbeid og sosiale forhold på arbeidsplassen oppgis i stor eller svært stor grad å være årsaken til at en fikk rehabiliteringspenger for henholdsvis 31,7 %, 20,9 % og 15,0 % av respondentene. Tabellen viser også at dette er faktorer som er mer sentrale for personer med p-diagnose enn personer med l-diagnose. Det samme er tilfelle for de tre siste faktorene i tabellen, men dette er aktuelt for færre respondenter.

83 Egenopplevd forandring av livsstil Tabell 6.7: Rehabiliteringspengemottakernes opplevelse av utvikling av egen livsstil I (prosent, gjennomsnitt) I forhold til før rehabiliteringsperioden: Fått en mer eller mindre sunn livsstil** Fått mer eller mindre sosial kontakt med andre** Blitt mer eller mindre motivert til å være/komme i arbeid* Mye mer (1) Mer (2) Ingen endr. (3) Mindre (4) Mye mindre (5) 10,2 32,3 43,0 8,8 5,7 5,3 16,7 41,6 23,2 13,3 8,5 22,9 51,3 10,8 6,4 Fått mer eller mindre penger å rutte med etter at faste utgifter er betalt** 2,2 7,6 17,1 30,6 42,5 *Signifikant forskjell mellom p- og l-diagnose på 0,05 nivået (t-test) ** Signifikant forskjell mellom p- og l-diagnose på 0,01 nivået (t-test) Gj.snitt p-diag. (n) 2,43 (263) 3,07 (262) 2,73 (260) 3,88 (260) Gj.snitt l-diag. (n) 2,84 (405) 3,32 (415) 2,91 (406) 4,13 (422) Tabell 6.7 viser at 42,5 % av rehabiliteringspengemottakerne opplever at de har fått en sunnere livsstil enn før rehabiliteringsperioden (avkrysset på "mye mer" eller "mer"). 43,0 % oppgir at deres livsstil ikke har endret seg, mens de resterende 14,5 % mener at livsstilen har blitt mindre eller mye mindre sunn. Når det gjelder sosial kontakt med andre viser imidlertid tabell 6.7 at 36,5 % oppgir at de har fått mindre eller mye mindre sosial kontakt med andre i forhold til før rehabiliteringspengeperioden. Over 51 % oppgir at de verken har blitt mer eller mindre motivert til å komme eller å være i arbeid i forhold til før rehabiliteringsperioden. Om lag 31 % har blitt mer eller mye mer motivert, mens 17,2 % har blitt mindre eller mye mindre motivert i forhold til før rehabiliteringsperioden. Det er særlig på spørsmålet om en har fått mer eller mindre penger å rutte med i løpet av rehabiliteringsperioden at endringen blir opplevd som mest negativ. Hele 42,5 % har krysset av på at de har mye mindre penger å rutte med etter at faste utgifter er betalt og 30,6 % har krysset at de har fått mindre i forhold til før rehabiliteringsperioden.

84 68 Tabell 6.8: Rehabiliteringspengemottakernes opplevelse av utvikling av egen livsstil II (prosent, gjennomsnitt) Har du i løpet av rehabiliteringsperioden fått bedre eller dårligere livssituasjon** Mye bedre (1) Bedre (2) Ingen endr. (3) Dårligere (4) Mye dårligere (5) 7,4 27,9 24,2 28,2 12,3 blitt bedre eller dårligere i 5,2 19,5 32,2 28,4 14,6 stand til å være i arbeid** **signifikant forskjell mellom p- og l-diagnose på 0,01 nivået (t-test) Gj.snitt p-diag. (n) 2,71 (263) 3,00 (257) Gj.nitt l-diag. (n) 3,35 (413) 3,45 (418) Tabell 6.8 viser at det er rundt 35 % som mener at livssituasjonen har blitt bedre eller mye bedre, mens om lag 40 % mener livssituasjonen har blitt dårligere eller mye dårligere i løpet av rehabiliteringspengeperioden. De resterende 25 % oppgir at livssituasjonen ikke har endret seg. Ca. 25 % av stønadsmottakerne oppgir at de har blitt mye bedre eller bedre i stand til å være i arbeid, 32 % oppgir at ikke er skjedd en endring det på dette området og 43 % opplever at de i løpet av rehabiliteringsperioden har blitt dårligere eller mye dårligere i stand til å være i arbeid. Dersom vi ser på forskjellene mellom diagnosegruppene i de to ovenstående tabellene, ser vi at personer med l-diagnose oppgir at den egenopplevde forandringen i livsstil og livssituasjon har endret seg mer negativt enn for personer med p-diagnose. 6.4 Oppsummering Mottakere av rehabiliteringspenger er spredt ut over hele landet, og fordelingen samsvarer til en viss grad med befolkningsandelen i fylkene. Det er Nordland, Buskerud og Agderfylkene som relativt sett har flest rehabiliteringspengemottakere i forhold til hva befolkningsandelen tilsier. Møre og Romsdal, Hordaland, Rogaland og Akershus har på sin side færre rehabiliteringspengemottakere sett i forhold til befolkningsandel. Om dette skyldes eksogene faktorer som sosiodemografi, arbeidsmarked eller lignende i fylkene, eller om forklaringen er praksisutførelse fra trygdeetatens side, gir ikke disse dataene svar på.

85 69 Det er flere som får rehabiliteringspenger på grunnlag av muskel- og skjelettdiagnoser enn psykiske diagnoser (ca. 55 mot 45 %), og det er en overvekt av unge som har psykiske diagnoser og dermed en overvekt av eldre som har muskel- og skjellettdiagnoser. I forhold til kjønnsfordeling er det flere kvinner blant rehabiliteringspengemottakere enn menn, men det er ingen kjønnsforskjeller med hensyn til diagnose. Rundt 60 % av rehabiliteringspengemottakerne har grunnskole eller videregående skole som høyeste fullførte utdannelse. Omtrent 16 % har fagbrev og de øvrige 24 % har høyskole eller universitetsfag som høyeste fullførte utdannelse. I den sistnevnte gruppen er det 9 % som har tatt en eller annen form for grad. I forhold til diagnosetyper viser dataene at de med høyere utdannelse har større sannsynlighet for å ha en psykisk diagnose som primærdiagnose. Det motsatte er forholdet for dem som har fagbrev eller grunnskole som høyeste fullførte utdannelse. I forhold til befolkningen totalt er dette ikke særlig avvikende utdanningsnivå ( Ut fra dataene kan det se ut til at de som er gift og lever sammen med andre i mindre grad har en psykisk diagnose som primærdiagnose. Det er fysisk og psykisk slitasje, kroppslig sykdom, psykisk plage og fysisk skade/ulykke som oppleves for stønadsmottakere som de viktigste årsakene til at de fikk rehabiliteringspenger. Opplevelse av mestring av arbeidsoppgaver, sosiale forhold og arbeidskravsmessige endringer opplevdes i mindre grad som årsaksfaktorer for sykmelding og deretter rehabiliteringspenger. Stønadsmottakerne oppgir at de har fått vesentlig mindre penger å rutte med sett i forhold til situasjonen før sykmeldingstidspunktet, og mange opplever mindre sosial kontakt med andre. Imidlertid er det en relativt stor andel av rehabiliteringspengemottakere som mener de har fått en bedre livssituasjon i løpet av rehabiliteringsperioden (35 %), mens rundt 75 % sier de er i dårligere stand til å være i arbeid eller at det ikke er noen endring i arbeidsevnen.

86

87 71 7. OPPLEVELSE AV HJELPE- OG STØTTETILTAK Christian Wendelborg I dette kapitlet presenterer vi data fra spørreskjemaundersøkelsen (delstudie B) og gjengir hvordan mottakere av rehabiliteringspenger opplever sin egen situasjon og den hjelpen de fikk fra behandlingsapparatet og velferdsforvaltningene. 7.1 Bruk og opplevelse av nytteverdi av hjelpeog støttetiltak Tabell 7.1: Bruk av og opplevelse av nytteverdi av behandlingstilbud/tiltak i rehabiliteringspengeperioden (frekvens (n) og prosent) Lege/legesamtaler Egentrening Fysioterapi/kiropraktor Utredning Psykologbehandling Annen spesialistbehandling Arbeidstrening/mestringstiltak N = 740 Benyttet (n) 87,4 (647) 69,3 (513) 64,1 (474) 48,0 (355) 38,7 (294) 38,2 (283) 30,1 (223) Svært lite nyttig Lite nyttig Meget nyttig Svært nyttig 5,1 16,8 42,3 35,7 4,7 19,9 45,0 30,4 11,2 30,2 31,9 26,8 14,9 25,6 40,6 18,9 10,5 18,4 33,7 37,4 11,0 20,5 39,2 29,3 22,4 36,8 26,5 14,3 Tabell 7.1 viser de behandlingstilbud og tiltak som rehabiliteringspengemottakerne har benyttet seg av og hvor nyttig de opplever disse. Tabellen er rangert etter kolonnen "Benyttet". Det vil si at flest har benyttet seg av lege/legesamtaler (87,4 %), dernest egentrening (69,3 %) og fysioterapi/kiropraktor (64,1 %). Respondentene mener jevnt over at behand-

88 72 lingstiltakene i rehabiliteringsperioden har vært meget nyttig eller svært nyttig. Det er bare for arbeidstrening/mestringstiltak at majoriteten av rehabiliteringspengemottakerne mener at tiltaket har vært svært lite eller lite nyttig (59,2 %). Av de som har benyttet seg av de ulike behandlingstilbud og -tiltak er det små forskjeller mellom diagnosegruppene (dette vises ikke i tabell 7.1). De med p-diagnose oppgir at psykologbehandling har vært mer nyttig enn hva de med l-diagnose som også har mottatt psykologbehandling. Det motsatte er forholdet ved utredning. Her opplever de med l-diagnose en større nytteverdi enn de med p-diagnose. For de øvrige behandlingstilbud og -tiltakene er det ikke signifikante forskjeller mellom diagnosegruppene. Tabell 7.2 nedenfor viser hvilke behandlere og offentlige instanser rehabiliteringspengemottakerne har vært i kontakt med og opplevelse av nytteverdi ved disse. Tabell 7.2: Bruk og opplevelse av nytteverdi av behandlere og offentlige instanser (frekvens (n) og prosent) Fastlege Trygdekontor Psykolog/spesialist Aetat Bedrifthelsetjeneste N = 740 Benyttet (n) 92,2 (682) 84,7 (627) 49,1 (363) 44,5 (329) 14,9 (110) Svært lite nyttig Lite nyttig Meget nyttig Svært nyttig 4,5 12,8 40,0 42,7 15,2 27,4 37,8 19,6 11,0 16,8 31,4 40,8 24,6 27,1 32,5 15,8 23,6 30,9 29,1 16,4 Tabellen er rangert etter kolonnen "Benyttet" og det er naturlig nok fastlegen som flest av rehabiliteringspengemottakerne har benyttet seg av (92,2 %). Deretter er det trygdekontor (84,7 %), psykolog/spesialist (49,1 %), Aetat (44,5 %) og bedriftshelsetjenesten (14,9 %) som er benyttet. Tabell 7.2 viser videre at 82,7 % opplever fastlegen som meget nyttig eller svært nyttig i rehabiliteringsperioden. 72,2 % mener det tilsvarende med hensyn til benyt-

89 73 telsen av psykolog/spesialist. Når det gjelder trygdekontoret mener 57,4 % at kontakten med dem har vært meget eller svært nyttig. Dette tallet blir ytterligere redusert når det gjelder Aetat og bedriftshelsetjeneste henholdsvis 48,3 % og 45,5 %. Det er signifikante forskjeller i opplevelsen av nytteverdi mellom diagnosegruppene med hensyn til psykolog/spesialist og trygdekontor (dette vises ikke i tabell 7.2). Av de rehabiliteringspengemottakerne som har benyttet seg av psykolog/spesialist opplever de med p-diagnose større nytteverdi enn de med l-diagnose. Når det gjelder kontakt med trygdekontor opplever de med l-diagnose større nytteverdi enn de med p-diagnose. For de øvrige behandlerne/offentlige instanser er det ingen signifikante forskjeller mellom diagnosegruppene. 7.2 Ventetid Tabell 7.3: Diagnose: Psykisk diagnose Ventetid fordelt på grunnlag for mottak av rehabiliteringspenger (p- og l-diagnose) (frekvens og prosent) Nei Var det ventetid for å få behandling i rehabiliteringsperioden for dine plager? 1 2 mnd. 3 6 mnd mnd. over ett år Total n % 50,4 20,6 13,7 7,3 8,1 100,0 Muskel/skj. n diagnose % 40,1 17,5 19,7 8,4 14,3 100,0 Total n % 44,0 18,7 17,4 8,0 11,9 100,0 Signifikante forskjeller mellom p- og l-diagnoser på 0,05-nivået (kji-kvadrat) Tabell 7.3 viser at 44,0 % oppgir at det ikke var ventetid for å få behandling for sine plager. 36,1 % oppgir at det var ventetid opp til et halvt år og 8,0 % oppgir at ventetiden var mellom et halvt og ett år. 11,9 % oppgir at det tok over ett år å få behandling for plagene i rehabiliteringsperioden. Videre viser tabellen at personer med l-diagnose opplevde mer og lengre ventetid enn de med p-diagnose. Eksempelvis er det 50,4 % av rehabiliteringspengemottakerne med p-diagnose som oppgir at det ikke var ventetid, mot 40,1 %

90 74 med l-diagnose. Tilsvarende er det 14,3 % med l-diagnose som oppgir at det var mer enn ett år mot 8,1 % for de med p-diagnose. Forskjellen mellom diagnosegruppene er signifikant. Nedenfor presenteres i hvilken grad rehabiliteringspengemottakerne mener at ventetid for å få behandling har gitt dem problemer med å komme tilbake til arbeid. Tabell 7.4: Opplevelse av om ventetid for å få behandling har gitt respondentene problemer med å komme i arbeid (prosent) I hvilken grad: mener du at ventetid for å få behandling har gitt deg problemer med å komme i arbeid Ingen signifikante forskjeller mellom p- og l-diagnoser I svært liten grad (1) I liten grad (2) I stor grad (3) I svært stor grad (4) 20,4 27,4 37,7 14,5 Tabell 7.4 viser at 52,2 % av respondentene mener at ventetid i stor eller i svært stor grad har gitt dem problemer med å komme tilbake i arbeid. For de øvrige respondentene har dette vært en faktor som i svært liten eller i liten grad har gitt dem problem med å komme i arbeid.

91 Opplevelse av behandlingstilbud fra helsevesenet Tabell 7.5: Opplevelse av behandlingstilbud fra helsevesenet (prosent og gj.snitt for p- og l-diagnose) I forhold til rehabiliteringsperioden: Tilfreds med behandling fra helsevesenet Behandlingen fra helsevesenet har hjulpet deg i dagliglivet** I svært liten grad (1) I liten grad (2) I stor grad (3) I svært stor grad (4) 12,5 24,2 44,5 18,8 16,7 32,2 35,5 15,5 Behandlingen fra helsevesenet har vært aktiv med sikte på å bedre arbeidsevnen** 18,6 34,2 34,7 12,5 **Signifikante forskjeller mellom p- og l-diagnoser på 0,01-nivået (t-test) Gj.snitt p-diag. (n) 2,78 (260) 2,71 (261) 2,53 (258) Gj.snitt l-diag. (n) 2,64 (409) 2,36 (402) 2,33 (398) Rehabiliteringspengemottakerne er for det meste tilfreds med behandlingen de har fått fra helsevesenet i rehabiliteringsperioden. 63,3 % har krysset av for at de er i stor eller i svært stor grad er tilfreds med behandlingen. Det er imidlertid færre som opplever at den behandlingen de har fått fra helsevesenet har hjulpet dem i dagliglivet (i stor grad og i svært stor grad 51,0 %), eller vært en aktiv behandling med sikte på å bedre arbeidsevnen (i stor grad og i svært stor grad 47,2 %). Rehabiliteringspengemottakerne med p-diagnose oppgir i større grad enn de med l-diagnose at behandlingen har hjulpet dem i dagliglivet og har vært rettet mot å bedre arbeidsevnen.

92 Opplevelse av hjelp fra trygdekontor Tabell 7.6: Opplevelse av oppfølgingen fra trygdekontoret (prosent og gj.snitt for p- og l-diagnose) I forhold til rehabiliteringsperioden: I svært liten grad (1) I liten grad (2) I stor grad (3) I svært stor grad (4) Gj.snitt p-diag. (n) Gj.snitt l-diag. (n) Tilfreds med oppfølging fra trygdekontoret 20,4 27,4 37,7 14,5 2,42 (266) 2,49 (423) Oppfølging fra trygdekontoret har hjulpet deg i dagliglivet 30,9 34,5 25,3 9,3 2,09 (264) 2,16 (411) Oppfølging fra trygdekontoret har vært aktiv med sikte på å bedre arbeidsevnen 36,6 38,2 18,9 6,4 1,98 (265) 1,93 (407) Ingen signifikante forskjeller Tabell 7.6 viser en relativ jevn fordeling av mottakere av rehabiliteringspenger som i stor eller svært stor grad er tilfreds med oppfølgingen fra trygdekontoret i rehabiliteringsperioden på den ene siden og i liten eller i svært liten grad tilfreds på den andre siden henholdsvis 52,2 og 47,8 %. Majoriteten mener derimot i liten eller i svært liten grad at trygdekontoret har hjulpet dem i dagliglivet (65,4 %), og at oppfølgingen fra trygdekontoret har vært aktiv med sikte på å bedre arbeidsevnen (75,4 %). Dersom vi ser tabell 7.6 i sammenheng med tabell 7.5, ser vi at rehabiliteringspengemottakerne er mer tilfredse med helsevesenets behandling enn med trygdekontorets oppfølging.

93 Opplevelse av personlig kontakt med behandler og saksbehandler Tabell 7.7: Opplevelse av personlig kontakt med behandler i helsevesenet og saksbehandler på trygdekontor (prosent og gj.snitt for p- og l-diagnose) I rehabiliteringspengeperioden: Har hatt god personlig kontakt med behandler i helsevesenet** Viktighet med personlig kontakt med behandler i helsevesenet Har hatt god personlig kontakt med saksbehandler på trygdekontor** I svært liten grad (1) I liten grad (2) I stor grad (3) I svært stor grad (4) 15,2 23,9 38,4 22,5 4,8 9,1 40,2 45,9 25,8 24,9 30,9 18,4 Viktighet med personlig kontakt med saksbehandler på trygdekontor** 6,3 15,0 42,1 36,6 **Signifikante forskjeller mellom p- og l-diagnoser på 0,01-nivået (t-test) Gj.snitt p-diag. (n) 2,82 (260) 3,34 (260) 2,23 (265) 2,97 (262) Gj.snitt l-diag. (n) 2,59 (409) 3,22 (406) 2,54 (424) 3,17 (409) Rehabiliteringspengemottakerne mener i større grad at de har hatt god personlig kontakt med behandler i helsevesenet enn med saksbehandler på trygdekontoret. Tabell 7.7 viser at 60,9 % oppgir at de i stor eller i svært stor grad har hatt god personlig kontakt med behandler i helsevesenet, mens 49,3 % mener det samme om kontakten med saksbehandler på trygdekontor. Tabellen viser også at respondentene mener at det er viktig med god personlig kontakt med behandler i helsevesenet og saksbehandler på trygdekontor for å komme tilbake i arbeidslivet. Henholdsvis 86,1 % og 78,7 % mener at dette i stor eller i svært stor grad er viktig. Denne tabellen er i overensstemmelse med resultatene i tabell 7.5 og 7.6, som tar for seg opplevelsen av behandling fra helsevesen og oppfølging fra trygdekontoret. Tabell 7.7 viser også at rehabiliteringspengemottakere med p-diagnose i større grad oppgir å ha hatt god personlig kontakt med behandler i helsevesenet enn hva de med l-diagnose gjør. Forholdet er motsatt når det gjelder kontakten med saksbehandler på trygdekontoret. Det vil si at respondenter

94 78 med l-diagnose i større grad enn de med p-diagnose oppgir god kontakt med saksbehandler på trygdekontor. Tabell 7.8 under viser hva det er med den personlige kontakten med behandler i helsevesenet/trygdekontor rehabiliteringspengemottakere mener er viktig for å komme tilbake i arbeidslivet. Tabellen er rangert synkende etter kolonnen "svært viktig". Tabell 7.8: Hva er det med den personlige kontakten som oppfattes som viktig (prosent og gj.snitt for p- og l-diagnose) Tillit til behandler eller trygdekontor Kjennskap til din livssituasjon** Ikke viktig (1) Litt viktig (2) Ganske viktig (3) Svært viktig (4) 0,8 3,1 26,2 69,9 1,4 5,1 29,1 64,4 Trygghet 1,6 6,4 34,7 57,3 Praktiske råd 0,8 6,0 38,2 55,0 Opplevelse av 3,9 11,9 36,7 47,6 omsorg/sosial støtte** **Signifikante forskjeller mellom p- og l-diagnoser på 0,01-nivået (t-test) Gj.snitt p-diag. (n) 3,65 (248) 3,65 (251) 3,51 (246) 3,41 (243) 3,34 (242) Gj.snitt p-diag. (n) 3,65 (393) 3,52 (397) 3,45 (376) 3,51 (385) 3,24 (373) Flest respondenter har krysset av for at tillit til behandler eller trygdekontor er svært viktig med den personlige kontakten, og dernest kjennskap til ens livssituasjon. Videre er det i rangert rekkefølge trygghet, praktiske råd og opplevelse av omsorg/sosial støtte som anses som viktig i den personlige kontakten. Rehabiliteringspengemottakerne har på dette spørsmålet i spørreskjemaet kommet med kommentarer til hva de mener er viktig med den personlige kontakten med behandler i helsevesenet/trygdekontor. Det som kommer fram i disse kommentarene kan både være et uttrykk for hva de savner i kontakten og hva de synes er viktig. Det som ofte kommer opp i kommentarene er viktigheten med at kontaktperson i helsevesen og/eller trygdekontor viser forståelse for sykdommen, og at en blir trodd og tatt på alvor. Eksempler på slike kommentarer er: "det å føle at en blir trodd", "forståelse,

95 79 å ikke bli dømt", "vise forståelse i vanskelige livssituasjoner", "føle at de tror på sykdommen min", " å bli sett og tatt på alvor". Ett nærliggende tema som også kommer hyppig opp i kommentarene er respekt og en opplevelse at en blir behandlet som en person og ikke et saksnummer. Eksempler på slike kommentarer er: "respekt fra de på trygdekontor og i helsevesenet", " respekt, praktisk viten om virkeligheten", " respekt stooooor mangelvare", "at de ikke ser på deg som en snylter, "ikke gi følelsen at de bet. trygd av egen lønn", "se meg som unik, forståelse mht. situasj", "ikke bare bli et nummer", "å ikke bli glemt". Et tredje tema som kommer fram er tilgjengelighet, fleksibilitet, kontinuitet og kompetanse. Eksempler på slike kommentarer er: "tid til samtaler", "tilgjengelighet, at det går an å få snakket med dem", "personlig møte m/ saksbeh. Trygdekontor", "mulighet til å ta kontakt ved behov", "fleksibilitet, smidighet", "saksbehandler må ha tid", " samme saksbeh. i perioden", slipper å starte på null kontinuitet", "stabil arb.kraft v/trygdekontoret", "struktur og oversikt", " mennesker i systemet med kunnskap og kompetanse", "kompetanse".

96 Utredning og koordinering og relevans av hjelpe og støttetiltak Tabell 7.9: Opplevelse av koordinering av og relevans i hjelpe- og støttetiltak (prosent og gj.snitt for p- og l-diagnose) Opplevelse av at: Trygdekontor og helsevesen har samarbeidet med hjelp og støttetiltak Behandlingen og oppfølgingen tok hensyn til din totale livssituasjon** Behandlingen og oppfølgingen har vært relevant med hensyn til de plager og behov en har/har hatt* Behandlingen og oppfølgingen har vært rettet mot at du skulle komme tilbake i arbeid I svært liten grad (1) I liten grad (2) I stor grad (3) I svært stor grad (4) 27,6 36,0 24,8 11,6 16,0 30,3 36,7 16,9 13,5 27,1 41,0 18,4 10,9 23,5 43,5 22,0 Innflytelse på egen 12,2 26,0 41,7 20,1 rehabiliteringsprosess *Signifikante forskjeller mellom p- og l-diagnoser på 0,05-nivået (t-test) **Signifikante forskjeller mellom p- og l-diagnoser på 0,01-nivået (t-test) Gj.snitt p-diag. (n) 2,27 (262) 2,73 (263) 2,74 (264) 2,78 (262) 2,66 (256) Gj.snitt l-diag. (n) 2,16 (403) 2,43 (403) 2,58 (403) 2,76 (406) 2,72 (390) Tabell 7.9 viser at 63,6 % av rehabiliteringspengemottakerne opplever at trygdekontor og helsevesen har samarbeidet med hjelp og støttetiltak i svært liten eller i liten grad. 53,6 % mener at behandlingen og oppfølgingen i stor eller i svært stor grad tok hensyn til ens totale livssituasjon. Henholdsvis 59,4 % og 65,5 % mener i stor og i svært stor grad at behandlingen og oppfølgingen har vært relevant med hensyn til de plager og behov de har/har hatt og rettet mot at de skulle komme tilbake i arbeid. 61,8 % opplever at de i stor eller svært stor grad hadde innflytelse på egen rehabiliteringsprosess. Det er noen signifikante forskjeller mellom diagnosegruppene. Rehabiliteringspengemottakere med p-diagnose opplever i større grad enn dem med l-diagnose at behandlingen og oppfølgingen tok hensyn til deres totale livs-

97 81 situasjon, samt at den har vært relevant med hensyn til de plager og behov de har/har hatt. 7.7 Oppsummering I dette kapitlet er det, ikke overraskende, vist at lege/legesamtaler er det behandlingstilbudet som flest stønadsmottakere har benyttet seg av (tabell 7.1). Dernest er det i synkende rekkefølge egentrening, fysioterapi/kiropraktor, utredning, psykologbehandling, annen spesialistbehandling og arbeidstrening/mestringstiltak som er benyttet. Behandlingstiltakene oppleves som meget nyttig eller svært nyttig. Det er bare for arbeidstrening/mestringstiltak at majoriteten av rehabiliteringspengemottakerne mener at tiltaket har vært svært lite eller lite nyttig. Når det gjelder kontakt med behandlere og offentlige instanser som stønadsmottakerne har vært i kontakt med (tabell 7.2), har naturlig nok en stor majoritet vært i kontakt med fastlege og trygdekontor. Rundt halvparten har vært i kontakt med psykolog eller spesialist og litt under halvparten har vært i kontakt med Aetat, mens rundt 15 % har vært i kontakt med bedriftshelsetjenesten. Det er kontakten med helsevesenet, foruten bedriftshelsetjenesten, som oppleves som mest nyttig, mens opplevelsen av nytteverdi reduseres i forhold til trygdekontor, Aetat og bedriftshelsetjeneste. Ventetid på behandlingstilbud oppleves i stor eller svært stor grad å ha gitt rundt halvparten av rehabiliteringspengemottakerne problem med å komme tilbake i arbeidslivet. Rehabiliteringspengemottakerne er for det meste tilfreds med behandlingen de har fått fra helsevesenet, selv om rundt halvparten opplever at behandlingen i liten eller svært liten grad har hjulpet dem i dagliglivet eller vært aktiv med sikte på å bedre arbeidsevnen. Rett over halvparten er i stor eller svært stor grad tilfreds med oppfølgingen fra trygdekontoret, men mellom 65 og 75 % mener at oppfølgingen i liten eller svært liten grad har hjulpet dem i dagliglivet eller vært aktiv med sikte på å bedre rehabiliteringspengemottakernes arbeidsevne.

98 82 Generelt sett opplever respondentene at de i større grad har hatt god personlig kontakt med behandler i helsevesenet enn med saksbehandler i trygdekontor. Det som oppgis som viktig med kontakten med helsevesenet og trygdekontor er forståelse og at en blir tatt på alvor. I tillegg er det viktig med respekt og en opplevelse av at en blir behandlet som en person og ikke et saksnummer, samt tilgjengelighet, fleksibilitet og kompetanse.

99 83 8. ARBEIDSTILKNYTTING Christian Wendelborg I dette kapitlet presenter vi data fra delstudie B og gjengir hva stønadsmottakere som deltok i spørreskjemaundersøkelsen rapporterte om sin situasjon når det gjaldt forholdet til arbeidslivet. 8.1 Arbeidstilknytting før stønad Nedenfor viser vi hvilken tilknytting rehabiliteringspengemottakerne hadde til arbeidslivet før sykmeldingstidspunktet og rehabiliteringspengeperioden. Arb.søker/ student; 6,1 % Attføring 5,1 % Annet 8,9 % Arbeid deltid 22,5 % Arbeid heltid 57,6 % Figur 8.1: Yrkesmessig status i perioden rett før sykmeldingstidspunktet (prosent, til sammen 103 % mulig å være i flere grupper. Annet er: Annen trygd, hjemmeværende, forsørget og annet) Figur 8.1 viser at 82,8 % var i arbeid enten i heltids- eller deltidsstilling, i tillegg var 6,1 % arbeidssøker eller student. 5,3 % har oppgitt at de var på yrkesrettet attføring, mens 9,2 % har krysset av på at de var hjemmeværende, forsørget, på annen trygd eller annet.

100 , ,5 24,0 0 Figur 8.2: Nei Ja, deltidsarbeid Ja, fulltidsarbeid Andel som har hatt inntektsgivende arbeid i mer enn et halvt år før de ble mottakere av rehabiliteringspenger (prosent) Figur 8.2 over viser mye av den samme tendensen som forrige figur. De aller fleste har hatt relativ nær tilknytting til arbeidslivet før sykmeldings- og rehabiliteringsperioden, men en andel på 16,5 % har ikke hatt inntektsgivende arbeid i mer enn et halvt år før de mottok rehabiliteringspenger. 8.2 Arbeidstilknytting i stønadsperioden Tabell 8.1 viser hvor mange som mistet jobben i løpet av rehabiliteringsperioden. I tillegg viser tabellen dette har sammenheng med om arbeidsplassen en hadde før rehabiliteringsperioden var i en bedrift med avtale om inkluderende arbeidsliv (IA-bedrift).

101 85 Tabell 8.1: Inntektsgivende arbeid å gå til etter ett års rehabiliteringspenger fordelt på om arbeidsplassen på sykmeldingstidspunktet var en IA-bedrift (prosent og frekvens) Er arbeidsplassen du jobbet i på rehabiliteringspengetidspunktet med i avtalen om Inkluderende arbeidsliv (IA-bedrift) Mistet jobben i rehab. perioden: Ja Nei Vet ikke Total Nei n % 70,5 67,6 54,0 60,9 Nei, men fikk andre n arbeidsoppgaver % 9,1 5,6 3,5 5,3 Nei, men sa opp selv Ja, ble sagt opp Total Signifikante forskjeller på 0,01-nivået (kji-kvadrat) n % 7,6 15,7 15,9 13,8 n % 12,9 11,1 26,6 20,0 n % 25,0 20,4 54,6 100,0 Tabell 8.1 viser at 20,0 % av rehabiliteringspengemottakerne som hadde inntektsgivende arbeid i perioden rett før sykmeldingstidspunktet ble sagt opp. 60,9 % mistet ikke jobben i rehabiliteringsperioden, mens 5,3 % oppgir at de fikk andre arbeidsoppgaver og 13,8 % sa opp stillingen selv. Videre viser tabellen at 25,0 % av respondentene visste at de hadde arbeidsplass i en bedrift eller virksomhet som har avtale om inkluderende arbeidsliv. 20,4 % visste at de hadde arbeidsplass i en bedrift eller virksomhet uten slik avtale og de resterende 54,6 % har ikke oversikt over om bedriften eller virksomheten har en slik avtale eller ikke. En kan også lese ut fra tabellen at det er flest respondenter som ikke vet om bedriften de jobbet i har IA-avtale, som har mistet jobben i rehabiliteringsperioden. Blant dem som vet om bedriften har IA-avtale eller ikke, er det små forskjeller på om de har mistet jobben eller ikke.

102 Kontakt med arbeidsgiver Tabell 8.2: Grad av og kvalitet på kontakten med arbeidsgiver i rehabiliteringsperioden (Prosent) I rehabiliteringsperioden Arbeidsgiver tok kontakt med deg Du selv tok kontakt med arbeidsgiver Kvaliteten på kontakten med arbeidsgiver var god I svært liten grad (1) I liten grad (2) I stor grad (3) I svært stor grad (4) n 44,7 27,5 20,9 6, ,8 35,3 33,5 11, ,5 25,5 30,5 11,5 489 Tabell 8.2 viser at 72,2 % av rehabiliteringspengemottakerne som hadde et arbeidsforhold rett før sykmeldingstidspunktet opplever at arbeidsgiver i svært liten eller i liten grad tok kontakt med dem i rehabiliteringsperioden. 55,1 % oppgir også at de selv i svært liten eller i liten grad tok kontakt med arbeidsgiver. På spørsmål om kvaliteten på kontakten med arbeidsgiver var god i rehabiliteringsperioden svarer 58,0 % at det var den i svært liten eller i liten grad, mens 42,0 % mener at kvaliteten var god i stor eller i svært stor grad.

103 87 Tabell 8.3: Grad av og kvalitet på kontakten med arbeidsgiver i rehabiliteringsperioden fordelt på om bedriften er IA-bedrift (ANOVA) I rehabiliteringsperioden IA-bedrift1 N Gj.snitt SD f- verdi p- verdi Arbeidsgiver tok kontakt med deg 1. Ja: 3 2. Nei: 3. Vet ikke: ,17 1,89 1,79 0,905 1,021 0,937 6,686 0,001 1 Du selv tok kontakt med arbeidsgiver Kvaliteten på kontakten med arbeidsgiver 1. Ja: 2,3 2. Nei: 1 3. Vet ikke: 1 1. Ja: 3 2. Nei: 3. Vet ikke: ,73 2,42 2,18 2,43 2,22 2,09 0,805 0,951 0,916 0,897 1,052 1,057 15,298 0, ,412 0, Signifikante forskjeller mellom gruppene (IA-bedrift: Ja, Nei, Vet ikke) 2 En Bonferroni ettertest viser at det er disse gruppene som er signifikant forskjellige fra hverandre 7 Tabell 8.3 viser forskjeller i kontakt med arbeidsgiver i rehabiliteringsperioden mellom rehabiliteringspengemottaker som hadde arbeidsplass i en IA-bedrift, de som ikke hadde arbeidsplass i en IA-bedrift og de som vet om bedriften er en IA-bedrift eller ikke. Ut av tabellen kan en lese at de som var ansatt i en IA-bedrift i større grad enn vet ikke gruppen opplever at arbeidsgiver tok kontakt med dem og at kvaliteten på kontakten med arbeidsgiver var god. Forskjellen er ikke signifikant mellom de som ikke var ansatt i en IA-bedrift og de to øvrige gruppene. Imidlertid oppgir de som var ansatt i IA-bedrift i større grad enn både nei- og vet ikke-gruppen, at de i større grad selv tok kontakt med arbeidsgiver. 7 Tallene i fet skrift viser hvilke grupper som er signifikant forskjellige. Her ser vi at gruppen IA-bedrift (gruppe 1) er signifikant forskjellig fra vet ikke-gruppen (gruppe 3) i opplevelsen at arbeidsgiver tok kontakt med dem, men ikke gruppe 2 (ikke IA-bedrift). Når det gjelder opplevelsen av at en selv tok kontakt med arbeidsgiver er gruppe 1 (IA-bedrift) signifikant forskjellig fra både gruppe 2 (ikke IA- bedrift) og gruppe 3 (vet ikke-gruppen). De to sistnevnte gruppene er ikke innbyrdes signifikant forskjellige.

104 Kontakt med kolleger Tabell 8.4: I rehabiliteringsperioden Grad av og kvaliteten i kontakt med kolleger i rehabiliteringsperioden (prosent) I svært liten grad (1) I liten grad (2) I stor grad (3) I svært stor grad (4) Kolleger tok kontakt med deg 31,3 30,5 29,7 8,5 492 Du selv tok kontakt med kolleger Kvaliteten på kontakten med kolleger 20,4 35,5 35,5 8, ,5 23,4 43,0 12,1 488 n Med hensyn til kontakt med kolleger, viser tabell 8.4 at 61,8 % oppgir at kolleger i liten eller i svært liten grad tok kontakt med dem i rehabiliteringsperioden. Tilsvarende oppgir 55,9 % at de selv i liten eller i svært liten grad tok kontakt med sine kolleger. Imidlertid mener 55,1 % i stor eller i svært stor grad at kvaliteten på kontakten med kolleger har vært god. Tabell 8.5: Grad av og kvalitet på kontakten med kolleger i rehabiliteringsperioden fordelt på om bedriften er IA-bedrift (ANOVA) I rehabiliteringsperioden: IA-bedrift 2 N Gj.snitt SD f- verdi p- verdi Kollegar tok kontakt med deg 1. Ja: 3 2. Nei: 3. Vet ikke: ,43 2,18 2,02 0,926 1,045 0,925 7,451 0,001 1 Du selv tok kontakt med kolleger Kvaliteten på kontakten med kolleger 1. Ja: 3 2. Nei: 3. Vet ikke: 1 1. Ja: 3 2. Nei: 3. Vet ikke: ,60 2,36 2,16 2,75 2,47 2,31 0,857 0,952 0,865 0,762 1,055 0,984 10,088 0, ,806 0, Signifikante forskjeller mellom gruppene (IA-bedrift: Ja, Nei, Vet ikke) 2 En Bonferroni ettertest viser at det er disse gruppene som er signifikant forskjellige fra hverandre. Se fotnote 7 (s. 87). Tabell 8.5 viser at rehabiliteringspengemottakere som var ansatt i en IAbedrift i større grad enn de som ikke vet om bedriften er en IA-bedrift eller ikke, mener at kolleger tok kontakt med dem, samt at en selv tok kontakt med kolleger og at kvaliteten i denne kontakten var god. Imidlertid er det

105 89 ingen signifikante forskjeller mellom de som ikke var ansatt i en IA-bedrift og de øvrige to gruppene i kontakten med kolleger Individfaktorer og arbeidstilknytting Tabell 8.6: Grad av og kvaliteten i kontakt med arbeidsgiver og kolleger i rehabiliteringsperioden fordelt på diagnosegruppe (t-test) Diagnosegruppe N Gj.snitt SD t-verdi p-verdi Arbeidsgiver tok p-diagnose 173 1,66 0,85 kontakt med deg l-diagnose 338 2,02 0,99 Du selv tok kontakt p-diagnose 166 2,03 0,92 med arbeidsgiver l-diagnose 317 2,54 0,88 Kvaliteten på p-diagnose 169 1,85 0,97 kontakten med arbeidsgiver l-diagnose 319 2,40 1,00 Kolleger tok kontakt p-diagnose 170 1,89 0,93 med deg l-diagnose 321 2,29 0,96 Du selv tok kontakt p-diagnose 167 2,01 0,88 med kolleger l-diagnose 322 2,48 0,86 Kvaliteten på p-diagnose 168 2,15 0,96 kontakten med kolleger l-diagnose 319 2,62 0,92 **Signifikante forskjeller mellom diagnosegruppene på 0,01-nivået (t-test) -4,03 0,00** -5,94 0,00** -5,83 0,00** -4,41 0,00** -5,79 0,00** -5,26 0,00** Rehabiliteringspengemottakere med l-diagnose oppgir at de har hatt mer og bedre kvalitet i kontakten med arbeidsgiver og kolleger. Dette kan en se ut fra tabell 8.6 ved gjennomsnittverdiene for l-diagnosen er høyere for samtlige mål på kontakt med arbeidsgiver og kolleger, enn hva som er tilfelle med gjennomsnittsverdiene til p-diagnosene. Samtidig viser en t-test at forskjellene mellom disse to gruppene er signifikant.

106 90 Tabell 8.7: Grad av og kvaliteten i kontakt med arbeidsgiver og kolleger i rehabiliteringsperioden fordelt på alder (ANOVA) I rehabiliteringsperioden: Arbeidsgiver tok kontakt med deg Du selv tok kontakt med arbeidsgiver Kvaliteten på kontakten med arbeidsgiver Kollegar tok kontakt med deg Du selv tok kontakt med kolleger Aldersgruppe 2 N Gj.snitt SD 1. under 30 år: 3,4 40 1,40 0, år: 127 1,76 0, år: ,98 0, år: ,04 1,01 5. over 60 år: 26 2,04 1,11 1. under 30 år: ,97 0, år: ,19 0, år: 177 2,41 0, år: 1, ,54 0,86 5. over 60 år: 21 2,67 1,02 1. under 30 år: 4,5 40 1,78 1, år: ,02 0, år: 173 2,21 0, år: 1, ,46 1,01 5. over 60 år: ,58 1,14 1. under 30 år: ,83 0, år: 3, ,91 0, år: ,26 1, år: 1, ,34 0,96 5. over 60 år: 21 2,24 0,90 1. under 30 år: 3,4 40 1,88 0, år: ,13 0, år: ,38 0, år: 1, ,54 0,82 5. over 60 år: 22 2,50 0,80 1. under 30 år: ,08 1,05 f- verdi p- verdi 4,74 0, ,66 0, ,75 0, ,98 0, ,66 0,000 1 Kvaliteten på år: ,25 0,93 kontakten med år: 173 2,47 0,95 5,87 0,000 1 kolleger år: 1, ,70 0,89 5. over 60 år: 25 2,72 1,02 1 Signifikante forskjeller mellom aldersgruppene 2 En Bonferroni ettertest viser at det er disse aldersgruppene som er signifikant forskjellige fra hverandre. Se fotnote 7 (s. 87). Tabell 8.7 gir en oversikt over kontakt med arbeidsgiver og kolleger og hvilken sammenheng dette har med alder. Det er signifikante sammenhenger

107 91 på alle variablene for kontakt, og det er særlig de yngste aldersgruppen som skiller seg ut med mindre og dårligere kvalitet i kontakten med arbeidsgiver og kolleger enn hva særlig aldersgruppen år rapporterer. Av dette kan en utlede at den sistnevnte aldersgruppen sannsynligvis har lengre arbeidserfaring og derfor har mer og bedre kontakt med arbeidsgiver og kolleger enn yngre aldersgrupper. Med hensyn til kjønnsforskjeller og grad av kontakt med arbeidsgiver og kvaliteten i denne kontakten, er disse forskjellene små. Det eneste som slår ut er at menn oppgir å ha bedre kvalitet på kontakten med arbeidsgiver enn hva kvinner gjør (signifikant på 0,05-nivået, t-test). 8.3 Yrkesmessig status tre år etter For å få oversikt over yrkesmessig status er det i denne rapporten kombinert registerdata og selvrapporterte data. Fra Rikstrygdeverket har vi fått hele utvalgets status i pensjonsregisteret, samt i sykepenge- og rehabiliteringspengeregisteret i desember 2004 (tabell 8.8). Disse dataene er kombinert med selvrapporteringsdata om yrkesmessig status i mars-april 2005 (tabell 8.9). En samlet presentasjon (kombinasjon av registerdata og selvrapporteringsdata) blir vist i figur 8.3.

108 92 Tabell 8.8: Utvalgets status i pensjonsregisteret og registre over sykepenger og rehabiliteringspenger i desember 2004 N % 100 % uføretrygd ,2 100 % tidsbegrenset uføre 86 5,8 Under 100 % uføretrygd ,4 Under 100 % tidsbegrenset uføre 33 2,2 regsykepenger 42 2,8 regrehab 107 7,2 Alderspensjon 12,8 Total ,3 Ikke i registrene ,7 Total ,0 Tabell 8.9: Selvrapportert yrkesmessig status i 2005 N % Arbeid/student uten trygd ,2 Deltid arbeid/ student og trygd ,9 Rehabiliteringspenger og sykmelding 79 10,9 Yrkesrettet attføring ,2 Uføretrygd og uføretrygd kombinert med annet ,5 Annet 53 7,3 Total ,0 I registerdataene tabell 8.8 er det 35,0 % som er 100 % uføre og 12,6 % som er under 100 % uføre. 10,0 % har sykepenger eller rehabiliteringspenger. I de selvrapporterte dataene tabell 8.9 er det 38,5 % som oppgir at de lever hovedsakelig av uføretrygd (34,5 % har krysset av for kun uføre vedleggstabell 1) 9,4 prosent har krysset av for deltidsarbeid og uføre. Det vil si under 100 % uføre (vedleggstabell 1). Samlet sett blir det 47,9 % av de som har svart på spørreskjema som har oppgitt at de har en eller annen form for uføretrygd (38,5+9,4). I registerdataene er den samme fordelingen 47,6

109 93 (35+12,6). For rehabiliteringspenger pluss sykepenger er fordelingen henholdsvis 10,9 og 10,0 % for selvrapporteringsdata og registerdata. Samsvaret ser dermed ut til å være meget bra. I og med at samsvaret mellom selvrapporterte data og registerdata er meget god, er det dermed sannsynlig at fordelingen i utvalget for data som ikke er i registerdata (arbeid, student, yrkesrettet attføring og annet) også samsvarer godt. Derfor bruker vi i denne rapporten fordelingen fra registerdata sammen med fordelingen fra selvrapporterte data. På en slik måte kan vi estimere arbeidsstatusen til utvalget rimelig godt. I og med utvalget er representativt kan disse dataene generaliseres til populasjonen, det vil si alle rehabiliteringspengemottakere i januar 2002 med p- og l-diagnose. Figur 8.3 nedenfor viser utvalgets yrkesmessig status i % tidsbegrenset uføre 5,8 % 100 % uføretrygd 29,2 % Attføring 15,0 % Annet 7,0 % Arbeid/student uten trygd 13,5 % Deltid arbeid/student og trygd 13,1 % Rehab, sykemelding 9,7 % Under 100 % uføre/tidsb. uføre 6,7 % Figur 8.3: Utvalgets yrkesmessige status i 2005 (registerdata fra RTV og selvrapporterte data) Av personer som mottok rehabiliteringspenger i januar 2005, viser figur 8.3 at 13,5 % er i arbeid eller studerer uten trygdeytelser og 13,1 % er deltids-

110 94 arbeidende eller deltidsstudent kombinert med trygdeytelse. 15,0 % er på yrkesrettet attføring. De resterende 58,4 % er yrkespassive. Blant de som er yrkespassive er det 29,2 % som er 100 % uføretrygdet, mens 5,8 % er på tidsbegrenset uføretrygd på heltid. 6,7 % har under 100 % uføreeller tidsbegrenset uføretrygd. Det er 9,7 % som fremdeles mottar rehabiliteringspenger eller sykepenger. 7,0 % er kategorisert som annet. Dette er personer som har oppgitt at de er arbeidssøker, hjemmeværende, forsørget, på annen trygd, annet eller en kombinasjon av disse. Dersom vi ser figur 8.3 i sammenheng med hvilken yrkesmessig status rehabiliteringspengemottakerne hadde i perioden rett før sykmeldingstidspunktet (figur 8.1), ser vi at det er lavt antall som kommer seg tilbake i arbeid. På det nevnte tidspunktet var 88,9 % i arbeid, student eller arbeidssøkende. I 2005 er det til sammen 26,1 % som er i et eller annet arbeidsforhold (yrkesrettet attføring unntatt). Våre resultat viser dermed at prognosen for å komme tilbake i arbeid etter å ha mottatt rehabiliteringspenger ikke er særlig god. 8.4 Oppsummering Utvalget i denne undersøkelsen hadde en relativt nær tilknyting til arbeidslivet i perioden rett før de fikk sykepenger og deretter rehabiliteringspenger. Imidlertid er det en andel på 16,5 % som ikke tidligere har hatt inntektsgivende arbeid i over seks måneder. 25,0 % av stønadsmottakerne visste at arbeidsplassen var i en bedrift eller virksomhet som har en avtale om inkluderende arbeidsliv (IA-bedrift). 20,0 % oppgir at bedriften/virksomheten de var ansatt i ikke hadde en slik avtale, mens de resterende 55,0 % ikke hadde oversikt over om bedriften/virksomheten var en IA-bedrift. Det er om lag 60 % av respondentene som oppgir at de hadde inntektsgivende arbeid å gå til etter ett år med rehabiliteringspenger. 20 % oppgir at de var sagt opp på det tidspunktet, mens 14 % sa opp jobben selv. En majoritet av utvalget som var i arbeid i tidspunktet rett før de fikk sykepenger/rehabiliteringspenger, opplever at de i relativt liten grad hadde kontakt med arbeidsgiver i rehabiliteringsperioden. Kvaliteten på denne kontak-

111 95 ten ble i liten grad vurdert som god. Imidlertid vurderer stønadsmottakerne som var ansatt i en IA-bedrift at kvaliteten på, og graden av kontakt med arbeidsgiver som bedre enn gruppen av stønadsmottakere som ikke har oversikt om bedriften de var ansatt i var IA-bedrift eller ikke. Et tilsvarende mønster finner vi i vurdering av kontakt med kolleger i rehabiliteringsperioden. Med hensyn til individfaktorer og vurdering av kontakt med arbeidsgiver og kolleger i rehabiliteringsperioden, viser dataene at stønadsmottakere med l-diagnose vurderer graden av og kvaliteten på denne kontakten som bedre enn stønadsmottakere med p-diagnose. Tilsvarende er det de i aldersgruppen år (i år 2002) som vurderer kontakten med arbeidsgiver og kolleger som best. Særlig gjelder dette i forhold til de under 30 år, men det samme gjelder også de i aldersgruppen år. Utvalget i denne undersøkelsen er stønadsmottakere som mottok rehabiliteringspenger i januar Tre år etter/senere viser resultatene i denne undersøkelsen at det er 13,5 % som er i arbeid/student uten trygdeytelser, 13,5 % er i arbeid/student kombinert med trygdeytelser, 15,0 % er på yrkesrettet attføring og 58,4 % er yrkespassive (se figur 8.3). I perioden rett før sykmeldingstidspunktet og deretter rehabiliteringspengeperioden var 88,9 % av stønadsmottakerne i arbeid, studerte eller var arbeidssøkende. I 2005 er det til sammen 26,1 % som er i et eller annet arbeidsforhold (yrkesrettet attføring unntatt).

112

113 97 9. FAKTORER SOM KAN FORKLARE GJENINNTREDELSE I ARBEIDSLIVET Christian Wendelborg Data som beskrives i dette kapittel er hentet fra delstudie B og omfatter svar fra spørreskjemaundersøkelsen. For å forenkle analyser og framstillingsform er yrkesmessig status (figur 8.3) rekodet til fire grupper: 1. Arbeid/student uten trygd 2. Deltid arbeid/student og trygd 3. Yrkesrettet attføring 4. Yrkespassiv Gruppe fire er dermed en oppsamlingsgruppe hvor samtlige som ikke er i arbeid/student eller på yrkesrettet attføring er plassert. Dette betyr at arbeidssøkere, hjemmeværende, og forsørgede er plassert i samme kategori som uføretrygdet, mottakere av rehabiliterings- eller sykepenger og mottakere av andre trygdeytelser. Det er 17 personer av respondentene som har svart at de kun er arbeidssøker, hjemmeværende eller forsørget og dermed ikke er mottakere av trygdeytelser. Vi velger likevel å plassere dem i kategorien yrkespassiv, i og med de ikke er i arbeidslivet eller studenter.

114 Individfaktorer som forklaring på arbeidsdeltakelse Vi gir nå en nærmere presentasjon av sammenhengen mellom individ- og bakgrunnsfaktorer og arbeidsdeltakelse, slik de framkom i det analyserte datamaterialet. Arbeid/student uten trygd Yrkesmessig attføring Deltid arbeid/student og trygd Yrkespassiv 70 62, , ,3 15,7 16,4 17,6 12,2 10 8,2 0 Kvinne Mann Figur 9.1: Yrkesmessig status i 2005 fordelt på kjønn (signifikant forskjellig på 0,01 nivået mellom gruppene, kji-kvadrat) Ut fra figur 9.1 ser en at det er relativt flere menn enn kvinner som er yrkespassive i 2005 (62 mot 55,6 %). Imidlertid er det relativt flere menn som er i arbeid eller student uten trygd, mens det er en større andel kvinner som er deltidsarbeidende/-student og på yrkesrettet attføring.

115 99 Arbeid/student uten trygd Yrkesmessig attføring Deltid arbeid/student og trygd Yrkespassiv ,4 69,0 54,3 47,5 44,4 30,2 22,3 22,3 16,7 15,9 13,5 15,5 15,8 9,5 7,8 8,9 9,1 6,4 4,5 0,0 under 30 år år år år over 60 år Figur 9.2: Yrkesmessig status i 2005 fordelt på aldersgruppe (signifikant forskjellig på 0,01 nivået mellom gruppene, kji-kvadrat) Figur 9.2 viser at det er en klar sammenheng mellom yrkesmessig status og alder. Jo eldre en er, jo større andel er yrkespassive fra 44,4 % i aldersgruppa under 30 år til 86,4 % i aldersgruppa over 60 år. Tilsvarende er det relativt flere yngre som er på yrkesrettet attføring. Denne andelen reduseres med alder 30,2 % i aldersgruppa under 30 år til 0,0 % for aldersgruppa over 60 år. Størst andel som er i arbeid eller student uten trygd er det i gruppa år med 22,3 %.

116 100 Arbeid/student uten trygd Yrkesmessig attføring Deltid arbeid/student og trygd Yrkespassiv ,6 59, ,6 14,3 13,9 10,5 15,0 12,1 0 Psykisk diagnose Muskel/skjelett diagnose Figur 9.3: Yrkesmessig status i 2005 fordelt på diagnosegruppe (signifikant forskjellig på 0,01-nivået mellom gruppene, kjikvadrat) Det er ikke store forskjeller mellom diagnosegruppene og andelen som er yrkespassive eller er i arbeid/student uten trygd. Imidlertid ser det ut til ut fra figur 9.3 at det er flere med p-diagnose som er i yrkesrettet attføring (19,6 % med p-diagnose, 12,1 % med l-diagnose). Tilsvarende er det flere med l-diagnose som er i arbeid eller studerer i deltid kombinert med trygd (10,5 % med p-diagnose, 15,0 % med l-diagnose).

117 101 Arbeid/student uten trygd Yrkesmessig attføring Deltid arbeid/student og trygd Yrkespassiv , ,5 56,8 51,0 39, ,19,710,8 18,9 14,8 11,9 18,9 11,712,6 19,2 15,414,4 28,1 21,9 10,9 0 Grunnskole VGS Fagbrev HS-/Uni.-fag uten grad HS-/Uni.-fag med grad Figur 9.4: Yrkesmessig status i 2005 fordelt på utdanningsgruppe (signifikant forskjellig på 0,01 nivået mellom gruppene, kjikvadrat) Figur 9.4 viser at et er en klar sammenheng mellom utdanningsnivå og yrkesmessig status i Særlig er forskjellen stor mellom de som har grunnskole som høyeste fullførte utdannelse og de som har høyskole- eller universitetsfag med grad. I den førstnevnte gruppe er det hele 70,4 % som er yrkespassive. Det tilsvarende tallet for sistnevnte gruppe er 39,1 %. I tillegg er 28,1 % og 21,9 % for de som har høyskole-/universitetsfag med grad i arbeid/student henholdsvis med eller uten trygd. For de med grunnskole som høyeste fullførte utdannelse er 9,1 % i arbeid/student uten trygd og 9,7 % i arbeid/student med trygd. Dette kan tyde på at utdannelse utover grunnskole er viktig for å komme tilbake i arbeidslivet.

118 Arbeidslivkontakt som forklaring på arbeidsdeltakelse Nedenfor blir det presentert sammenhenger mellom kontakt med arbeidslivet og arbeidsdeltakelse i Arbeid/student uten trygd Yrkesmessig attføring Deltid arbeid/student og trygd Yrkespassiv ,0 62,6 52, ,3 23,2 12,9 16,4 17,2 13,5 11,0 13,9 3,6 Nei Ja, deltidsarbeid Ja, fulltidsarbeid Figur 9.5: Yrkesmessig status i 2005 fordelt på om de har hatt inntektsgivende arbeid i mer enn et halvt år før de ble mottakere av rehabiliteringspenger (signifikant forskjellig på 0,01-nivået mellom gruppene, kji-kvadrat) Figur 9.5 viser at det er flere rehabiliteringspengemottakere som har hatt deltids- eller fulltidsarbeid i mer enn seks måneder før rehabiliteringsperioden som kommer tilbake i arbeidslivet, enn de som ikke har hatt slik arbeidserfaring. Det er særlig de som har hatt fulltidsarbeid i over seks måneder som i dag er kommet tilbake i arbeidslivet. Det er relativt flest av de som ikke har hatt arbeidserfaring i over seks måneder som er på yrkesrettet attføring.

119 103 Tabell 9.1: Grad av og kvalitet i kontakten med arbeidsgiver og kolleger i rehabiliteringsperioden fordelt på yrkesmessig status i 2005 (ANOVA) I rehabiliteringsperioden: Arbeidsgiver tok kontakt med deg Du selv tok kontakt med arbeidsgiver Kvaliteten på kontakten med arbeidsgiver Kollegar tok kontakt med deg Du selv tok kontakt med kolleger Kvaliteten på kontakten med kolleger Yrkesstatus N Gj.snitt SD 1. Arbeid/student uten trygd: 3,4 78 2,15 0, Deltid arbeid/ student og trygd: 3,4 74 2,26 0, Y. attføring: 1,2 86 1,56 0, Yrkespassiv: 1, ,83 0, Arbeid/student uten trygd: ,51 0, Deltid arbeid/ student og trygd: 3,4 72 2,68 0, Y. attføring: 1,2 86 2,13 0, Yrkespassiv: ,31 0, Arbeid/student uten trygd: ,42 1, Deltid arbeid/ student og trygd: 3,4 73 2,63 0, Y. attføring: 1,2,3 83 1,75 0, Yrkespassiv: 2, ,17 1, Arbeid/student uten trygd: ,32 0, Deltid arbeid/ student og trygd: 3,4 73 2,51 0, Y. attføring: 1,2 83 1,87 0, Yrkespassiv: ,10 0, Arbeid/student uten trygd: 76 2,45 0, Deltid arbeid/ student og trygd: 3,4 71 2,61 0, Y. attføring: ,12 0, Yrkespassiv: ,27 0, Arbeid/student uten trygd: 75 2,56 0, Deltid arbeid/ student og trygd: 3,4 72 2,86 0, Y. attføring: ,19 0, Yrkespassiv: ,40 0,974 f- verdi p- verdi 9,814 0, ,831 0, ,715 0, ,032 0, ,724 0, ,209 0, Signifikante forskjeller mellom yrkesstatusgruppene 2 En Bonferroni ettertest viser at det er disse yrkesstatusgruppene som er signifikant forskjellige fra hverandre. Se fotnote 7 (s. 87)

120 104 Generelt sett viser tabell 9.1 at de som har et arbeidsforhold i 2005 (gruppe 1 og 2 i tabellen) har hatt høyere grad av kontakt med arbeidsgiver og kolleger i rehabiliteringsperioden enn de som i dag er på yrkesrettet attføring eller er yrkespassive (gruppe 3 og 4 i tabell 9.1). I tillegg opplever de som i dag er i et arbeidsforhold at denne kontakten var kvalitativt bedre enn det de som i dag er på yrkesrettet attføring eller er yrkespassive. Dersom vi ser nærmere på tabell 9.1 ser vi at rehabiliteringspengemottakere som i dag er i arbeid eller studerer med eller uten trygd (gruppe 1 og 2) i høyere grad oppgir at arbeidsgiver har kontaktet dem enn hva de som i dag er på yrkesrettet attføring eller som er yrkespassive oppgir (gruppe 3 og 4). Det er ingen signifikante forskjeller innbyrdes mellom disse gruppene, det vil si mellom gruppe 1 og 2 og gruppe 3 og 4. Videre viser tabell 9.1 en tendens til at det er de som er i arbeid eller studerende kombinert med trygd som har hatt mest og best kontakt med arbeidsgivere og kolleger i rehabiliteringsperioden (gruppe 2). Det er imidlertid ingen signifikante forskjeller mellom denne gruppen og gruppe 1 (Arbeid/student uten trygd), men det er flere signifikante forskjeller mellom gruppe 2 og de to øvrige gruppene yrkesrettet attføring og yrkespassiv. Tilsvarende ser vi at det er en tendens til at det er rehabiliteringspengemottakere som i dag er på yrkesrettet attføring (gruppe 3) som har hatt minst og dårligst kvalitet på kontakten med arbeidsgiver. Eksempelvis kan en lese ut fra tabell 9.1 at på spørsmålet om i hvilken grad kvaliteten med arbeidsgiver var god, er det signifikante forskjeller mellom gruppe 1 (arbeid/student uten trygd) og gruppe 3 (yrkesrettet attføring), hvor gruppe 1 opplevde bedre kontakt. Gruppe 2 (arbeid/student med trygd) oppgir bedre kvalitet i kontakten enn både gruppe 3 (yrkesrettet attføring) og gruppe 4 (yrkespassiv). Gruppe 3 (yrkesrettet attføring) på sin side rapporterer dårligere kvalitet i kontakten med arbeidsgiver enn alle de øvrige gruppene. Gruppe 4 (yrkespassiv) opplever bedre kontakt med arbeidsgiver enn gruppe 3 (yrkesrettet attføring), men dårligere enn gruppe 2 (arbeid/student med trygd). Med tanke på kontakt med kolleger viser tabell 9.1 at det ikke er store forskjellen mellom gruppe 1 (arbeid/student uten trygd) og de øvrige gruppene. De rapporterer kun at de opplever at graden av kontakt med kolleger var større enn de i gruppe 3 (yrkesrettet attføring). Igjen ser en at det er gruppe 2

121 105 (arbeid/student med trygd) som skiller seg positivt ut. Denne gruppen opplever større grad av kontakt med kolleger enn gruppe 3 (yrkesrettet attføring) og gruppe 4 (yrkespassiv) både initiert av kolleger og egeninitiert samt at kvaliteten på denne kontakten opplevdes bedre. I kapittel 8 ble det vist at rehabiliteringspengemottaker som var ansatt i bedrifter med avtale om inkluderende arbeidsliv opplevde en større grad av kontakt med kolleger og arbeidsgiver, enn særlig de som ikke visste om bedriften hadde en slik avtale eller ikke. I tillegg opplevde de en bedre kvalitet i kontakten. Figuren nedenfor viser om rehabiliteringspengemottakere som var ansatt i en IA-bedrift har lettere for komme tilbake i arbeidslivet enn rehabiliteringspengemottakere som var ansatt i øvrige bedrifter. Arbeid/student uten trygd Yrkesmessig attføring Deltid arbeid/student og trygd Yrkespassiv ,6 61, ,4 41, ,5 17,9 9,6 15,4 11,1 11,5 9,2 18,4 0 Figur 9.6: IA-bedrift Ikke IA-bedrift Vet ikke Yrkesmessig status i 2005 fordelt på om bedriften er IA-bedrift eller ikke (signifikant forskjellig på 0,01 nivået mellom gruppene, kji-kvadrat) Figur 9.6 viser en ganske markant forskjell i arbeidsdeltakelse sett ut fra hvilken type bedrift en var ansatt i før rehabiliteringsperioden. Imidlertid må disse resultatene tolkes forsiktig i og med at en stor andel ikke vet om bedriften har IA-avtale eller ikke. Rehabiliteringspengemottakere som var ansatt i

122 106 en IA-bedrift er i større grad deltakere i arbeidslivet i Det er 41,5 % av disse rehabiliteringspengemottakere som i dag er yrkespassive. Det tilsvarende tallet for de som var ansatt i en bedrift som ikke hadde avtale om inkluderende arbeidsliv er 55,6 %, og 61,0 % for de som ikke hadde oversikt over om bedriften de var tilsatt hadde en slik avtale. Den største forskjellene mellom bedriftsgruppene er andelen som er i arbeid/studerende kombinert med trygd. Av rehabiliteringspengemottakere som var ansatt i en IA-bedrift er 30,4 % i arbeid kombinert med trygd. Andelen for de som var ansatt i øvrige bedrifter er mellom 9,2 og 11,1 %.

123 Kontakt med helsevesen og trygdekontor som forklaring på arbeidsdeltakelse I dette kapitlet vises sammenhenger mellom kontakt med helsevesen og trygdekontor og arbeidsdeltakelse i Tabell 9.2: Opplevelse av kontakt med helsevesen fordelt på yrkesmessig status i 2005 (ANOVA) I rehabiliteringsperioden: Yrkesstatus N Gj.snitt SD 1. Arbeid/student uten 98 1,66 0,885 trygd: Mener du at ventetid 2. Deltid arbeid/ student for å få behandling 85 1,48 0,683 og trygd: har gitt deg problemer med å komme i arbeid 3. Y. attføring: 98 1,85 0, Yrkespassiv: 344 1,70 0,996 Er du tilfreds med den behandlingen du har fått fra helsevesenet 1. Arbeid/student uten trygd: 3,4 2. Deltid arbeid/ student og trygd: 101 2,92 0, ,85 0, Y. attføring: ,55 0, Yrkespassiv: ,64 0, Arbeid/student uten 100 2,79 0,891 trygd: 3,4 Har den behandlingen 2. Deltid arbeid/ student du har fått fra 93 2,63 0,882 og trygd: helsevesenet hjulpet deg i dagliglivet 3. Y. attføring: ,42 1, Yrkespassiv: ,41 0,943 f- verdi p- verdi 2,396 0,067 4,196 0, ,194 0,001 1 Mener du at den 1. Arbeid/student uten 99 2,74 0,899 behandlingen du har trygd: 4 fått fra helsevesenet 2. Deltid arbeid/ student 90 2,64 0,891 har vært en aktiv og trygd: 4 9,424 0,000 1 behandling med sikte på å bedre din arbeidsevne 3. Y. attføring: 4. Yrkespassiv: 1, ,43 2,26 0,970 0,903 1 Signifikante forskjeller mellom yrkesstatusgruppene 2 En Bonferroni ettertest viser at det er disse yrkesstatusgruppene som er signifikant forskjellige fra hverandre. Se fotnote 7 (s. 87) Tabell 9.2 viser at ventetid for å få behandling for sine plager ikke er avgjørende for at en kommer tilbake til arbeidslivet eller på yrkesrettet attføring, eller blir yrkespassiv (ingen signifikante forskjeller mellom yrkesstatusgruppene). Gruppe 1 (arbeid/student uten trygd) er mer tilfreds med behandlingen de har fått fra helsevesenet, og mener behandlingen har hjulpet

124 108 dem i arbeidslivet i større grad enn hva gruppe 3 (yrkesrettet attføring) og 4 (yrkespassiv) opplever. Med hensyn til om en opplever at behandlingen fra helsevesenet har vært aktiv med sikte på å bedre arbeidsevnen skiller gruppe 4 (yrkespassiv) seg fra gruppe 1 (arbeid/student uten trygd) og gruppe 2 (deltid arbeid/student med trygd). Forskjellen er at førstnevnte gruppe opplever at dette har vært tilfelle i mindre grad enn de to sistnevnte gruppene. Tabell 9.3: Opplevelse av kontakt med trygdekontor fordelt på yrkesmessig status i 2005 (ANOVA) I rehabiliteringsperioden: Er du tilfreds med den oppfølgingen du har fått fra trygdekontoret Yrkesstatus 2005 N Gj.snitt SD 1. Arbeid/student uten trygd: 2. Deltid arbeid/ student og trygd: 103 2,35 0, ,56 0, Y. attføring: 106 2,25 0, Yrkespassiv: 390 2,53 1, Arbeid/student 101 2,07 0,951 uten trygd: Har den oppfølgingen 2. Deltid arbeid/ du har fått fra 93 2,23 0,898 student og trygd: trygdekontoret hjulpet deg i dagliglivet 3. Y. attføring: 104 1,99 0, Yrkespassiv: 377 2,16 0,976 Mener du at den oppfølgingen du har fått fra trygdekontoret har vært aktiv med sikte på å bedre din arbeidsevne? 1. Arbeid/student uten trygd: 2. Deltid arbeid/ student og trygd: 1 Signifikante forskjeller mellom yrkesstatusgruppene 102 2,00 0, ,05 0, Y. attføring: 103 1,99 0, Yrkespassiv: 373 1,90 0,875 f- verdi p- verdi 2,948 0, ,344 0,259 0,918 0,432 Det er små forskjeller mellom yrkesstatusgruppene i 2005 når det gjelder opplevelse av kontakt med trygdekontor. Tabell 9.3 viser at det er forskjell mellom gruppene i tilfredshet med den oppfølgingen de har fått fra trygdekontoret, men at forskjellene ikke er store nok til at det er noen grupper som skiller seg ut.

125 109 Tabell 9.4: Opplevelse av god personlig kontakt med behandler/saksbehandleri helsevesen og trygdekontor fordelt på yrkesmessig status i 2005 (ANOVA) I rehabiliteringsperioden: Opplever du at du har hatt god personlig kontakt med behandler i helsevesenet Opplever du at du har hatt god personlig kontakt med saksbehandler på trygdekontor Yrkesstatus N Gj.snitt SD 1. Arbeid/student uten trygd: 100 2,60 0, Deltid arbeid/ student og trygd: 93 2,76 0, Y. attføring: 104 2,63 0, Yrkespassiv: 372 2,70 1, Arbeid/student uten trygd: ,14 1, Deltid arbeid/ student og trygd: 95 2,47 1, Y. attføring: ,23 1, Yrkespassiv: 1, ,53 1,075 f- verdi p- verdi 0,569 0,635 5,180 0, Signifikante forskjeller mellom yrkesstatusgruppene 2 En Bonferroni ettertest viser at det er disse yrkesstatusgruppene som er signifikant forskjellige fra hverandre. Se fortnote 6 (s. 87) Tabell 9.4 viser at det er forskjeller mellom yrkesstatusgruppene og opplevelse av god personlig kontakt med saksbehandler på trygdekontor. Gruppe 4 (yrkespassiv) opplever at de har hatt bedre personlig kontakt med representanter fra trygdekontor, enn hva gruppe 1 (arbeid/student uten trygd) og gruppe 3 (yrkesrettet attføring) opplever. Det er imidlertid ingen forskjeller mellom gruppene i opplevelse av god kontakt med behandler i helsevesenet.

126 110 Tabell 9.5: Opplevelse av utredning, koordinering og relevans av hjelpeog støttetiltak fordelt på yrkesmessig status i 2005 (ANOVA) I rehabiliteringsperioden: Ble grundig utredet somatisk/kroppslig Ble grundig utredet psykisk Behandlingen og oppfølgingen tok hensyn til din totale livssituasjon Trygdekontor og helsevesen har samarbeidet med hjelp og støttetiltak Behandlingen og oppfølgingen har vært relevant med hensyn til de plager og behov Behandlingen og oppfølgingen har vært rettet mot at du skulle komme tilbake i arbeid Du hadde innflytelse og påvirket din egen rehabiliteringsprosess Yrkesstatus N Gj.snitt SD 1. Arbeid/student uten trygd: 100 2,63 0, Deltid arbeid/ student og trygd: ,80 0, Y. attføring: 2, ,33 0, Yrkespassiv: ,72 0, Arbeid/student uten trygd: 99 2,12 1, Deltid arbeid/ student og trygd: 83 2,16 1, Y. attføring: 102 2,14 1, Yrkespassiv: 353 2,28 1, Arbeid/student uten trygd: 99 2,62 0, Deltid arbeid/ student og trygd: 90 2,52 0, Y. attføring: 106 2,36 1, Yrkespassiv: 371 2,58 0, Arbeid/student uten trygd: 101 2,13 0, Deltid arbeid/ student og trygd: 90 2,38 0, Y. attføring: 103 2,07 0, Yrkespassiv: 371 2,22 1, Arbeid/student uten trygd: 100 2,80 0, Deltid arbeid/ student og trygd: 90 2,74 0, Y. attføring: 106 2,46 0, Yrkespassiv: 371 2,63 0, Arbeid/student uten trygd: ,03 0, Deltid arbeid/ student og trygd: ,09 0, Y. attføring: 105 2,81 0, Yrkespassiv: 1, ,61 0, Arbeid/student uten trygd: 3, ,10 0, Deltid arbeid/ student og trygd: ,94 0,849 f- verdi p- verdi 5,292 0, ,889 0,446 1,750 0,155 1,876 0,132 2,670 0, ,827 0, ,606 0, Y. attføring: ,65 0, Yrkespassiv: 1, ,54 0,905 1 Signifikante forskjeller mellom yrkesstatusgruppene 2 En Bonferroni ettertest viser at det er disse yrkesstatusgruppene som er signifikant forskjellige fra hverandre. Se fortnote 7 (s. 87)

127 111 Tabell 9.5 viser hvordan rehabiliteringspengemottakerne i de ulike yrkesstatusgruppene opplever utredning, koordinering og relevans i de hjelpe- og støttetiltakene de har mottatt i rehabiliteringsperioden. Av de sju variablene som er presentert i tabellen er det tre hvor det er klare forskjeller mellom gruppene: Mottakere av rehabiliteringspenger som i dag er på yrkesrettet attføring (gruppe 3) opplever i mindre grad at de ble grundig utredet somatisk/kroppslig enn gruppe 2 (deltid arbeid/student med trygd) og gruppe 4 (yrkespassiv). Når det gjelder spørsmålet om behandlingen og oppfølgingen har vært rettet mot at en skulle komme tilbake i arbeid opplever gruppe 4 (yrkespassiv) dette i mindre grad enn de som er i et arbeidsforhold med eller uten trygd (henholdsvis gruppe 2 og 1). De som i dag er i arbeid eller er student uten trygd (gruppe 1) mener i større grad enn gruppe 3 og 4 (henholdsvis yrkesrettet attføring og yrkespassiv) at de hadde innflytelse på egen rehabiliteringsprosess. Gruppe 2 (deltid arbeid/student med trygd) opplever på sin side at de i større grad hadde innflytelse på egen rehabiliteringsprosess enn hva medlemmene i gruppe 4 (yrkespassiv) oppgir. 9.4 Multivariat analyse av forhold som påvirker yrkesstatus i 2005 For å avdekke mulitvariate (dvs. flere samvirkende) mekanismer som kan forklare om rehabiliteringspengemottakere kommer tilbake i arbeidslivet, spesifiserer vi nå en regresjonsmodell hvor vi inkluderer forklaringsvariabler sekvensielt. Det vil si at vi tar inn de variablene som antas å ha størst betydning for yrkesdeltakelse først, og deretter øvrige variabler. Variablene beholdes hvis de gir signifikant forklaringskraft til modellen. Dette er en eksplorerende framgangsmåte hvor modellen tilpasses datamaterialet. For å forenkle modellen har vi laget variabelen yrkesstatus. Dette er en dikotomisert variabel som viser yrkesstatus i Denne variabelen har verdiene 0 = Yrkespassiv og 1 = Yrkesaktiv. Yrkesaktiv er alle som er i arbeid, både med og uten trygd. Yrkesspassiv er de som er på yrkesrettet attføring og som er yrkespassive. Siden variabelen yrkesstatus er dikotomisert må vi gjennomføre en multivariat logistisk regresjonsanalyse.

128 112 Multivariat logistisk regresjon gir muligheter å estimere effekten av én uavhengig variabel, mens man holder andre variabler konstant (Skog 2004). I denne sammenheng ønsker vi å se hvilke individuelle, kontekst- og prosesskjennetegn som kan forklare yrkesaktivitet og yrkespassivitet. Dette er variabler som er lagt inn i regresjonsmodellen og de variablene som slår signifikant ut beholdes. Variablene som er testet er: diagnose (0 = psykisk, 1 = muskel- og skjelett) kjønn (0 = kvinne, 1 = mann) alder utdanning (0 = grunnskole, 1 = vgs. eller mer) antall personer i husstand (0 = en person, 1 = to eller flere) tidligere arbeidserfaring (0 = ikke arbeidserfaring, 1 = arbeidserfaring i mer enn 6 mnd.) kontakt med arbeidsgiver og kolleger (Likertskala spm. 1 9 a f i spørreskjemaet) kontakt med arbeidsgiver og kolleger (Likertskala spm. 1 9 a f i spørreskjemaet) opplevelse av behandling og oppfølging fra helsevesen og trygdekontor (Likertskala spm. 2 4 a k i spørreskjemaet) opplevelse av utredning, koordinering og relevans i behandling og oppfølging i rehabiliteringsperioden (Likertskala spm. 2 6 a g i spørreskjemaet) For å forenkle regresjonsmodellen ytterligere er det laget indekser for kontakt med arbeidsgiver, kontakt med kolleger, opplevelse av kontakt med henholdsvis helsevesen og trygdekontor. Det er også regnet ut Cronbach alfa koeffisient 8 for indeksene. Dette vises nærmere i tabellen nedenfor. 8 Cronbach alpha tester indeksens indre konsistens (sammenheng) og er en korrelasjonsverdi som representerer sammenhengen mellom hvert enkelt items/variabel og skalaen som helhet. Generelt sett ønsker man alphaverdier mellom 0,7 og 0,9. Lavere verdier (< 0,7) indikerer at skalaen/indeksen ikke har god sammenheng. For høye verdier (> 0,9) tyder på overlappende items dvs. at items burde vært fjernet i utgangspunktet og ikke gir tilleggsinformasjon.

129 113 Tabell 9.6: Indekser Indeks Beskrivelse Spørsmål/items (I hvilken grad) Cronbach alfa Arbeidsgiver tok kontakt med deg i rehabiliteringsperioden? Arbeidsgiverindeks Kontakt og kvalitet i kontakten med arbeidsgiver i rehabiliteringsperioden Du selv tok kontakt med arbeidsgiver i rehabiliteringsperioden? Kvaliteten på kontakten med arbeidsgiver i denne perioden var god? 0,83 Kolleger tok kontakt med deg i rehabiliteringsperioden? Kollegaindeks Kontakt og kvalitet i kontakten med kolleger i rehabiliteringsperioden Du selv tok kontakt med kolleger i rehabiliteringsperioden? Kvaliteten på kontakten med kolleger i denne perioden var god? 0,91 er du tilfreds med den behandlingen du har fått fra helsevesenet Helsevesenindeks Tilfredshet med og relevans i behandlingen en har fått fra helsevesen har den behandlingen du har fått fra helsevesenet hjulpet deg i dagliglivet mener du at den behandlingen du har fått fra helsevesenet har vært en aktiv behandling med sikte på å bedre din arbeidsevne 0,84 er du tilfreds med den oppfølgingen du har fått fra trygdekontoret Trygdeetatsindeks Tilfredshet med og relevans i oppfølgingen en har fått fra trygdekontor har den oppfølgingen du har fått fra trygdekontoret hjulpet deg i dagliglivet mener du at den oppfølgingen du har fått fra trygdekontoret har vært aktiv med sikte på å bedre din arbeidsevne? 0,87 Tabell 9.6 viser god indre konsistens i indeksene. Dette gjør det mulig å innarbeide indeksene i regresjonsmodellen istedenfor enkeltvariablene.

130 114 Tabell 9.7 nedenfor viser resultatet fra den multivariate logistiske regresjonen. Tabell 9.7: Logistisk regresjon på yrkesstatus, på tidligere arbeidserfaring, antall personer i husstand, utdanning, arbeidsgiverindeks, helsevesenindeks, innflytelse og personlig kontakt med trygdekontor (N = 405) b S.E.(b) Wald Sig. Exp(b) odds Konstant -7,409 1,238 35,838 0,000 0,001 Tidligere arbeidserfaring 0 = ikke arbeidserfaring 1 = arbeidserfaring Husstand 0 = en person i husstanden 1 = to eller flere i hustanden Utdanning 0 = Grunnskole 1 = Vgs eller mer 2,643 1,034 6,541 0,011 14,061 0,847 0,342 6,151 0,013 2,333 0,777 0,334 5,417 0,020 2,176 Helsevesenindeks 0,553 0,165 11,273 0,001 1,738 Arbeidsgiverindeks 0,522 0,152 11,850 0,001 1,685 Innflytelse på egen rehabiliteringsprosess 0,383 0,151 6,450 0,011 1,467 God personlig kontakt med saksbehandler på trygdekontor -0,371 0,119 9,709 0,002 0,690-2LL 427,984 Hosmer-Lemeshow Kji-kvadrat = 7,0, df = 8, p = 0,54 For tabell 9.7 konsentrerer vi oss hovedsakelig om siste kolonne (Exp(b) odds). Tabellen viser at dersom en har tidligere arbeidserfaring i mer enn seks måneder før sykmeldings- og rehabiliteringsperioden, har man over 14 ganger større sjanse 9 (odds) for å være yrkesaktiv i 2005 enn dersom en ikke har en slik erfaring kontrollert for øvrige variabler. Tilsvarende kan en lese fra tabellen at dersom det bor mer enn én person i husstanden har man 2,333 ganger større sjanse å være i arbeid i 2005 enn dersom en bor alene. Rehabi- 9 Vi ser at det blir større sjanse når betaverdien (b) i første kolonne er positiv. Når betaverdien er negativ gir det lavere sjanse.

131 115 literingspengemottakere som har utdanning utover grunnskole har 2,176 ganger større sjanse å være yrkesaktiv i 2005 enn de med kun grunnskole. Rehabiliteringspengemottakere som opplever høy grad av tilfredshet med og relevans i behandlingen en har fått fra helsevesen har 1,738 ganger større sjanse i å være yrkesaktiv i 2005 enn de som er i lav grad opplever dette i tilbudet fra helsevesenet (Helsevesenindeks). Tilsvarende har stønadsmottakere som opplever høy grad av kontakt og god kvalitet på kontakten med arbeidsgiver i rehabiliteringsperioden (Arbeidsgiverindeks) 1,685 ganger større sjanse til å være i arbeid i 2005, enn de som skårer lavt på arbeidsgiverindeksen. Det å oppleve høy grad av innflytelse på egen rehabiliteringsprosess gir større sjanse for å være yrkesaktiv i Disse rehabiliteringspengemottakerne har 1,467 ganger større sjanse til å være yrkesaktive i 2005 enn de som opplever lav grad av innflytelse. Til slutt viser tabell 9.7 at de rehabiliteringspengemottakerne som opplever å ha hatt god personlig kontakt med saksbehandler på trygdekontoret har lavere sjanse (odds = 0,690) til å være i arbeid enn de rehabiliteringspengemottakerne som opplever lavere grad av god personlig kontakt med saksbehandler. Dette resultatet kan skyldes at rehabiliteringspengemottakere som har fått uføretrygd eller annen trygd opplever at saksbehandler har jobbet for at deres livssituasjon skal bli bedre. Således kan de som er yrkespassive i 2005 oppleve bedre personlig kontakt med saksbehandler på trygdekontor enn dem som er yrkesaktive. Vel så interessant som hvilke forhold som kan forklare yrkesaktivitet er forholdene som ikke signifikant forklarer dette. Diagnose, kjønn og alder forklarer ikke direkte yrkesaktivitet eller passivitet i Dette kan skyldes at virkningene samvirker med andre forhold og derfor ikke slår signifikant ut i regresjonsmodellen. Eksempelvis er det rimelig å anta at det er flere yngre rehabiliteringsmottakere som ikke har arbeidserfaring og som bor alene og derfor har mindre sjanse for å være yrkesaktiv i Imidlertid er det ikke alderen i seg selv som forklarer yrkesaktivitet eller yrkespassivitet. Opplevelse av kontakten med kolleger (kollegaindeks) og trygdeetat (trygdeetatindeks) forklarer heller ikke signifikant yrkesaktivitet i 2005, heller ikke

132 116 opplevelse av utredning og koordinering av behandling og oppfølging fra helsevesen og trygdekontor (spm. 2 6 a f i spørreskjema). 9.5 Oppsummering Det er forskjeller i egenskaper mellom stønadsmottakere som kan forklare gjeninntredelse i arbeidslivet. Det er flere menn enn kvinner som er yrkespassive etter tre år, men samtidig er det flere menn enn kvinner som er i arbeid uten trygdeytelser. Kvinner er på sin side i større grad enn menn i deltidsarbeid kombinert med trygdeytelser eller på yrkesrettet attføring. I forhold til alder er det de som var mellom 30 og 39 år i år 2002 som i størst grad er i arbeid uten trygdeytelser. Resultatene viser at jo eldre en er, jo større andel yrkespassive i For de som var under 30 år i år 2002 er det relativt få (44,0 %) som er yrkespassive, men en stor andel er på yrkesrettet attføring. Andelen som er på yrkesrettet attføring reduseres med alder. Det er også en klar sammenheng mellom utdanningsnivå og gjeninntredelse i arbeidslivet. Det er relativt flere med grunnskole som høyeste utdannelse som er yrkespassive tre år etter rehabiliteringsperioden, enn stønadsmottakere som har høyskole- eller universitetsgrad. Det motsatte er forholdet med hensyn til deltakelse i arbeidslivet både kombinert med og uten trygd. Tidligere arbeidserfaring kan være en forklaring på gjeninntredelse i arbeidslivet etter rehabiliteringsperioden. En klart større andel som har hatt fulltidseller deltidsarbeid i mer enn seks måneder før rehabiliteringsperioden, er i dag deltakere i arbeidslivet enn stønadsmottakere som ikke har slik arbeidserfaring. Generelt sett viser resultatene at de som har et arbeidsforhold i 2005 har hatt høyere grad av kontakt med arbeidsgiver og kolleger i rehabiliteringsperioden enn hva de som i dag er på yrkesrettet attføring eller som er yrkespassive. I tillegg opplever de som i dag er i et arbeidsforhold at denne kontakten var kvalitativt bedre enn det de som i dag er på yrkesrettet attføring eller som er yrkespassive.

133 117 Rehabiliteringspengemottakere som var ansatt i en IA-bedrift er i større grad deltakere i arbeidslivet i 2005, enn øvrige stønadsmottakere. Særlig er det en større andel som er ansatt i en IA-bedrift, som i dag er i deltidsarbeid kombinert med trygd, sett i forhold til stønadsmottakere som var ansatt i øvrige bedrifter. Det er ingen signifikante forskjell mellom hvilken yrkesmessig status stønadsmottakerne har i dag og opplevelse av om ventetid for behandling ga dem problem med å komme tilbake til arbeid. De stønadsmottakerne som i dag er i arbeid eller student uten trygdeytelser er jevnt over mer tilfredse med behandlingen de har mottatt fra helsevesenet, enn de stønadsmottakerne som i dag er på yrkesrettet attføring eller yrkespassive. Rehabiliteringspengemottakere som i dag er yrkespassive, er mer fornøyd med den personlige kontakten de har hatt med saksbehandler på trygdekontor, enn de som i dag er i arbeid eller studerende uten trygdeytelser eller på yrkesrettet attføring. Stønadsmottakere som i dag er i arbeid eller studerende, opplever i større grad enn de som er yrkespassive, at behandlingen og oppfølgingen har vært rettet mot at en skulle tilbake i arbeid og at de har hatt innflytelse og påvirket sin egen rehabiliteringsprosess. En multivariat logistisk regresjonsanalyse viser at rehabiliteringspengemottakere som før sykmeldings- og rehabiliteringspengeperioden har hatt mer enn seks måneder arbeidserfaring, har 14 ganger større sjanse for å være yrkesaktiv i Rehabiliteringspengemottakere som ikke bor alene eller har mer enn grunnskoleutdanning har henholdsvis 2,33 og 2,18 ganger større sjanse til å være yrkesaktiv enn andre stønadsmottakere. Rehabiliteringspengemottakere som opplever høy grad av tilfredshet med og relevans i behandlingen de har fått fra helsevesenet har 1,738 ganger større sjanse å være yrkesaktiv i 2005 enn de som er i lav grad opplever dette i tilbudet fra helsevesenet. Stønadsmottakere som opplever høy grad av kontakt og god kvalitet i kontakten med arbeidsgiver i rehabiliteringsperioden 1,685 ganger større sjanse til å være i arbeid i 2005 enn øvrige mottakere. Personer som opplever høy grad av innflytelse på egen rehabiliteringsprosess har nærmere 1,5 større sjanse til å være yrkesaktive i 2005, mens personer

134 118 som oppgir at de i stor grad har hatt god personlig kontakt med saksbehandler på trygdekontor har 0,69 ganger lavere sjanse å være yrkesaktiv i Resultatene fra regresjonsanalysen viser at den faktoren som gir størst sjanse for yrkesaktivitet er knyttet til tidligere arbeidsdeltakelse. Antall personer i husstanden, utdanning, kontakt med helsevesen og arbeidsgiver, samt opplevelse av innflytelse på egen rehabiliteringsprosses, har også signifikant forklaringsverdi på yrkesaktivitet, men i lavere grad enn tidligere arbeidserfaring. Forhold som diagnose, alder og kjønn har ikke en egen direkte signifikant forklaringskraft på om en er yrkesaktiv eller passiv i 2005.

135 FREMTIDSUTSIKTER Christian Wendelborg I dette kapitlet presenter vi data fra spørreskjemaundersøkelsen og de prognoser stønadsmottakere anga om sin egen framtidssituasjon. Dette innebærer hvilke faktorer rehabiliteringspengemottakerne selv anser som viktige for at de skal komme tilbake i arbeidslivet. 100 % Hva tror du er din arbeidssituasjon om 3 år? I arbeid/student Sykmeldt/rehabilitering Uføretrygd Annet 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Arbeid/student uten trygd Deltid arbeid/student og trygd Yrkesmessig attføring Yrkespassiv Figur 10.1: Tro på fremtidig arbeidssituasjon fordelt på yrkesstatus i 2005 (prosent) Figur 10.1 viser at nesten samtlige (93,6 %) som i dag er i arbeid eller studerer uten trygd, tror at de om tre år fremdeles er i arbeidslivet eller studerer. Bare 3,2 % av denne gruppen tror de er uføretrygdede om tre år. Imidlertid tror det store flertallet (78,4 %) av de som i dag er yrkespassive tror at de vil være/ fortsette å være uføretrygdet om tre år. For de som i dag er deltid i arbeid/student kombinert med trygd og yrkesrettet attføring, tror henholdsvis 55,3 og 66,3 % at de vil være i arbeid eller student om tre år. Figuren nedenfor viser hva rehabiliteringspengemottakerne ønsker skal være deres arbeidssituasjon om tre år.

136 120 Hva ønsker du skal være din arbeidssituasjon om 3 år I arbeid/student Uføretrygd Annet 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Arbeid/student uten trygd Deltid arbeid/student og trygd Yrkesmessig attføring Yrkespassiv Figur 10.2: Ønsker om fremtidig arbeidssituasjon fordelt på yrkesstatus i 2005 (prosent) Figur 10.2 viser at de aller fleste som i dag er i arbeid/student med eller uten trygd eller på yrkesrettet attføring, ønsker å være i arbeidslivet eller student om 3 år fra %. Bare en liten andel ønsker å være uføretrygdet om tre år. Dette gjelder ingen som i dag er i arbeid/student uten trygd, men 3,9 % av de som er i dag er i arbeidslivet eller studerer og 6,3 % av de som i dag er på yrkesrettet attføring ønsker å være uføretrygdet om tre år. Imidlertid ønsker hele 36,7 % av de som i dag er yrkespassive at de vil være på uføretrygd om 3 år. Tabellen nedenfor viser hva rehabiliteringspengemottakerne har oppgitt som viktige faktorer for å komme tilbake i arbeidslivet.

137 121 Tabell 10.1: Rehabiliteringsmottakernes meninger om hva som er viktige faktorer for å komme tilbake i arbeid (prosent) Bedre koordinering mellom helsevesen, trygdekontor og Aetat Muligheten til å påvirke din egen rehabiliteringsprosess Ikke viktig (1) (2) (3) (4) (5) Svært viktig (6) 6,3 1,6 6,1 9,5 15,3 61,2 3,7 1,5 5,3 9,6 19,9 60,0 Bedre oppfølging fra arbeidsgiver 9,9 3,9 8,6 13,3 21,7 42,7 Bedre oppfølging fra Aetat 9,8 5,2 8,4 15,9 18,4 42,2 Tabell 10.1 viser at en stor majoritet mener det er viktig med bedre koordinering mellom helsevesen, trygdekontor og Aetat for at rehabiliteringspengemottakere skal komme tilbake i arbeid. Også at en har mulighet til å påvirke sin egen rehabiliteringsprosess blir sett på som meget viktig. Det siste står i noe motsetningsforhold til tabell 7.9 hvor hele 38,2 % av rehabiliteringspengemottakerne rapporterer liten innflytelse på egen rehabiliteringsprosess. Bedre oppfølging fra arbeidsgiver og Aetat blir også sett på som viktig, men ikke i like stor grad som de to nevnte faktorene.

138

139 Resultat fra delstudie C

140

141 KARAKTERTREKK VED UTSATTE STØNADSMOTTAKERE Marianne Hedlund Hildfrid V. Brataas I dette kapitlet beskriver vi karakteristiske trekk ved rehabiliteringspengemottakerne som er vanskelig å føre tilbake til arbeidslive. Vi beskriver også mønster og kjennetegn ved samspillet ved bistandsapparatet og velferdstjenestene når det gjelder å tilbakeføre mottakere av rehabiliteringspenger tilbake til arbeidslivet. Data som ligger til grunn for det vi skriver om i kapitlet er hentet fra fokusgruppeintervjuene (delstudie C) Hovedmønster i det kvalitative materialet Etter innledende innsamling av intervjumaterial foretok vi en rekonstruerte omkoding av disse dataene. Resultatet av denne omkodingen utkrystalliserte disse hovedtemaene som viktige når det gjaldt å forklare vanskeligheter med å rehabilitere stønadsmottakere tilbake til arbeidsliv: 1. Rammer og vilkår i arbeidsliv og samfunnsliv. 2. Karakteristika hos stønadsmottakere. 3. Karakteristika ved bistandsprosessen. 4. Karakteristika ved velferdssystemet. Nærmere illustrert kan vi si at hovedtemaene og relasjonen mellom dem kan framstilles på denne måten:

142 126 Arbeids- og samfunnsforhold Trygdemottaker Rehabiliteringsprosess Velferdsforvaltning Bistandsprosess Figur 11.1: Forklaringstema for rehabiliteringsprosessen Som figur 11.1 viser, ser man relasjoner mellom de fire hovedtema som forklarer lav arbeidsdeltakelse blant rehabiliteringspengemottakere som har psykiske lidelser eller muskel og skjelettplager. Det er sammenheng mellom trekk ved arbeids- og samfunnsforholdene, bistandsprosessen, måten velferdsforvaltningen er organisert på og ulike trekk ved mottakerne av denne stønadstypen. Trekk ved hvert forklaringstema, og ved samspillet mellom forklaringstemaene, ligger til grunn for beskrivelser som fremkom i fokusgruppeintervjuene Trygdemottakerne Av intervjuene kom det fram informasjon om kjennetegn ved stønadsmottakere som det var vanskelig å få tilbakeført til arbeidslivet. Nedenfor beskrives kjennetegn ved slike trygdemottakere.

143 Aldersgrupper Hvilken aldersgruppe en person tilhører har betydning for om rehabiliteringsløpet ender med inntektsarbeid eller trygdeytelse. En gruppe av informantene mente det var vanskelig å rehabilitere til arbeidsdeltakelse, var unge personer under 30 år. Grunnen var at de manglet arbeidslivstilknytning og arbeidslivserfaring, noe som også innebærer at man avskjæres fra denne type sosial arena, slik denne informanten utrykker det: Trygdeansatt: Til 30. Relativt stort innslag av de, og vi jobber jo med en stykker som er i tiltak og som er i den kategorien der, som selvfølgelig da er sosialt funksjonshemmet og kan fylle vilkårene for rehabiliteringspenger. Det dreide seg om ungdom uten fullført ungdomsskole, som hadde bodd sammen med foreldre og blitt forsørget av disse. Det kom fram at disse unge vanligvis hadde problemer allerede i barneskolen, men at mange ikke hadde oppdaget eller fått diagnostisert problemene de hadde. Slik forklarte en ansatt det: Trygdeansatt: Humla har fått suse, og så har åra gått på et vis. En annen aldersgruppe som kunne få større problemer med å rehabiliteres var personer i aldersgruppen "40 pluss", og særlig de som var 55 år eller mer. Mange stønadsmottakere befant seg i disse aldersgruppene, ble det oppgitt. I tillegg til å høre til denne aldersgruppen, hadde denne gruppen stønadsmottakere ofte hadde tilleggsproblematikk. Noen hadde erfaring fra en type arbeid som ble rasjonalisert bort i forbindelse med omstillingsprosesser i arbeidslivet. Personer kunne også være ufaglærte og ha lav utdannelse. De hadde kommet inn i arbeidslivet som ufaglærte, i arbeidsoppgaver hvor det ikke ble stilt samme tekniske og faglige ferdighetskrav som i dag. I noen intervjuer kom det fram at det særlig var ansatte i offentlig sektor som var berørt, slik denne informanten sier det:

144 128 Rådgivende lege: Har du et arbeid som holder på å forsvinne altså, den klassiske renholder for eksempel, de som kom inn i den tiden det var underskudd på arbeidskraft osv., også begynner de å bli en år, og da er det ikke så stor etterspørsel etter dem lenger. Og så skal de vaske mye mer på kortere tid. Yrkeskategorier som ble nevnt var fra renholdsbransje, omsorgsyrker, læreryrker, og ansatte i fiske- og industrisektoren. Problemer for personer innen slike yrkeskategorier knyttet seg til vaktordninger eller sesongarbeid med lite fleksibilitet, fysisk tungt arbeid og psykisk krevende og stressende arbeid. I slutten av yrkeskarrieren kan noen være særlig utsatt for å havne i en situasjon hvor de mangler motivasjon for å tilbakeføres til arbeidslivet, slik denne informanten illustrerer dette: Lege: Vi har en del vel opplyste funksjonærer opplever jeg som på slutten av yrkeskarrieren som sier: Men jeg kunne jo i grunnen tenke meg at nå går jeg på sykepenger så mye og så lenge jeg kan, til en "maksdato", da går jeg tilbake til jobb. Eldre lærere var et eksempel på slike stønadsmottakere, som kan bli gående i "en runddans" hvor de i perioder lever på stønad fra trygden, og periodevis er tilbake i jobbene sine: Rådgivende lege: Lærerne går tilbake til jobb rundt St Hans-aften og jeg har litt på følelsen av elle litt før, sånn at de får med seg skoleavslutningen, og så er de fullt arbeidsføre et halvt år til de ^ før begynner med eksamen før jul, og så er det en ny runde med sykmelding Mottakernes motivasjon og yrke Intervjumaterialet peker på motivasjon som et viktig trekk ved stønadsmottakere i rehabiliteringsløp. Det kunne være problematisk med både for høy og for lav motivasjon blant stønadsmottakere. Noen hadde for høy motivasjon i forhold til nåværende arbeidsoppgaver. Høy motivasjonen hadde også sammenheng med arbeidsmiljøet. Selv om de med høy motivasjon hadde sykdommer eller funksjonsnedsettelser som egentlig medførte at det kunne være vanskelig å rehabilitere dem tilbake til opprinnelig yrke, ville disse personene absolutt ikke skifte yrke. De hadde høy motivasjon for

145 129 arbeidet. Enkelte i denne kategorien stønadsmottakere hadde lite realistiske forventninger i forhold til arbeidsevne og deltakelse. De kunne "klamre seg" fast til yrkene sine, og oppleve nye lange sykefravær og gjentatte perioder som mottakere av rehabiliteringspenger, fordi de fryktet hva som ville skje med livene hvis de ikke vendte tilbake til arbeidslivet. De holder ut i det lengste: Rådgivende lege: /og hvis han har en sykdom som gjør at han ikke kan fortsette med den jobben så er det jo et nederlag, det er trist for ham selvfølgelig, hvis han tenker at nå skal jeg finne meg noe annet, kan ikke fortsette med dette som jeg har holdt på med i 25 år og som jeg er fornøyd med/ I intervjuene kom det fram at kombinasjonen yrkesgruppe og bosted kan innvirke på om personer blir gående som stønadsmottakere. Noen var vanskelig å rehabilitere tilbake til arbeidslivet fordi de tilhører grupper i arbeidslivet hvor omstillingstiltak kan være vanskelige å få til. Yrkesgrupper som ble nevnt var helse og omsorgsarbeidere, offentlig ansatte, lærere, fiskere i sesong arbeid, ansatte i lavlønnsyrker som krever liten skolering og formell utdannelse. Liksom industriarbeidere var personer i renholdsyrker og andre serviceyrker sårbare rekrutteringsgrupper til rehabiliteringspenger. Felles trekk ved disse yrkene og som gjorde at disse gruppene var utsatt for å få varige helsesvekkelser, var at de hadde fysisk og/eller psykisk krevende arbeid, og at de opplevde økende arbeidskrav i den senere tida. Omstilling ble ikke ansett som enkelt. Det forutsetter nye og kreative løsninger på arbeidsstedet, noe som kunne være problematisk når arbeidstakeren ble gående syk utover et år. I slike tilfeller var det derfor vanlig med en svært krevende attføringsprosess. Et kjennetegn ved enkelte stønadsmottakere av rehabiliteringspenger, var at de slet med manglende motivasjon for å gå tilbake til nåværende yrke, og heller ikke hadde muligheter eller motivasjon til å omstille seg til andre arbeidsoppgaver eller bytte yrke: "en lektor blir ved sin lest som skomakeren", uttalte en rådgivende lege.

146 130 I noen yrker er personer "rekruttert" inn i tidlig i livet, og det er ikke alltid enkelt å bytte yrke, selv om yrket lett gir belastningslidelser, slik denne legen uttalte det: "Fiske er et for krevende sesongarbeid for en som har varige ryggplager men fiskeren kan dette arbeidet og ikke noe annet." Som sitatet over illustrerer, er det ikke bare avhengig av stønadsmottakernes motivasjon om de kan tilbakeføres til jobb. Enkelte er i yrker hvor de har stor risiko for å få muskel- og skjelettlidelser. Likevel anser de at de har liten mulighet til å slutte i yrkene sine, eller å få arbeidsoppgaver som gjør det mulig å fortsette i arbeidslivet. Fiskere og bønder som bor i rurale strøk med begrenset arbeidsmarked har ikke samme mulighet for å attføres som de som bor i byer eller mer urbane strøk. I intervjumaterialet kom det fram at begrensinger i forhold til arbeidsmarked i rurale strøk, sammen med hardt belastende primærnæringsyrker, var et samfunnstrekk som gjorde det vanskelig å tilbakeføre personer til arbeidslivet, selv om de hadde høy motivasjon. Ofte kom personene tilbake med de samme lidelsene gang på gang, til helsetilstanden til slutt var så svekket, at varig arbeidsuførhet ble resultatet Innvandere Et tredje trekk som kjennetegner stønadsmottakere det er vanskelig å rehabilitere til arbeidslivet, er at stønadsmottaker har utenlandsk eller fremmedspråklig bakgrunn. Noen av problemene for disse var knyttet til vanskeligheter med kommunikasjon om tiltak og bidrag, og vansker med å forstå regler og vedtak basert på folketrygdens bestemmelser. Dette tema etkom fram særlig i et fokusgruppeintervju som ble gjennomført i en del av landet hvor man har vesentlig innslag av innvandrere i befolkningen. Det ble oppgitt at mange innvandere var i langvarig rehabiliteringsløp, og at mange hadde bakgrunn fra yrker med lite krav til formalkompetanse, slik som gartnerarbeid og miljøarbeid. Blant disse var det også en del som klaget på vedtak: Moderator: Så du finner de igjen i klagesaker da?

147 131 Rådgivende lege: Å-jaaa // men det er noen som ikke tar et nei for et nei så det er jo de altså de spør alltid en gang til // Nå er det en del nordmenn som klager også da, men inntrykket mitt er det er ikke på samme måte eller så mye, nei, nei. Enkelte informanter mente at innvanderes klager skyldtes dårlig kommunikasjon. Mange forsto ikke vedtakene fra trygdeetaten, og så sto det at en hadde mulighet til å klage. Da gjorde de det. Det var fullt forståelig mente en rådgivende lege, at personer som søkte om bidrag ikke forsto hva vedtakene innbar: Rådgivende lege: Ja, når jeg leser det brev søkeren får så stusser jeg veldig mange gange og jeg må tenke meg om veldig mange ganger har han fått det han søkte om eller ikke fått det. Innvandrere med dårlige norskkunnskaper opplevde ansatte i trygdeetaten at det var vanskelig å kommunisere med. For innvandreren var det vanskelig å forstå og få med seg innhold i vedtak fra trygdeetaten. I dokumentene sto det ikke alltid rett fram hva som ble konsekvensene av vedtak, eller hva trygdekontoret etterspurte. Når man i tilegg til alt annet i situasjonen også hadde språkproblemer og ikke forsto norsk perfekt, så ble det "vanskelig å finne ut av det", som en ansatt i Aetat uttrykte det. Med hensyn til stønadsbehov, kom det kom fram at det var forskjeller mellom innvandrergrupper. Det forekom oftere stønadsmottakere fra noen grupper, og sjeldnere fra andre. Deltakerne i fokusgruppene mente det kunne ha med ulik kulturbakgrunn å gjøre. Noen grupper, som vietnamesere og personer fra Sør-Amerika som for flere tiår siden innvandret til Norge, var ikke så vanlige stønadsmottakere som tyrkere, pakistanere og personer fra Nord-Afrika. Kort eller lang tids arbeidslivserfaring i Norge, psykososiale faktorer og kulturell levemåte som atskilte fra det som er vanlig i Norge faktorer som innvirket på utfallet av en rehabilitering: Rådgivende lege: problemet er, ja en del av de her er jo i Norge i bare 20 år kanskje og har forholdsvis begrensa norskkunnskaper blir syk og det ikke fungerer det blir vanskelig å // det er i hvert fall andre psykososiale faktorer som innvirker enn for nordmenn. Hva skal jeg si tilbake til land X og land Y hvor folk ikke arbeider fult så lenge

148 132 som her utpå landsbygda så de får noen voksne sønner som tar litt mer økonomisk ansvar for far og mor en mann som er i fra [land X] som er 48 år er ikke aktiv som jordbruker, for da har sønnene tatt over de kan sitte og drikke te litt mer enn han skal arbeide men det passer ikke helt inn her her skal han holde på til han er 67 år. Deltakere i andre intervjuer mente at forklaringene på hvorfor innvandrere ikke kom tilbake til arbeidslivet, ikke hadde med motivasjon og andre trekk ved den enkelte, men med samfunnet og arbeidslivets betingelser å gjøre. Hvis arbeidsgivere åpnet dørene og ga personer en sjanse til å tilbakeføres, ville man lykkes mer: Ansatt kommunen: Når det fungerer, er når arbeidsgivere og når alle yter en innsats for at den enkelte skal komme seg tilbake til arbeidet. Den enkeltes innsats pluss de som finansierer, og så arbeidsgivere Oppsummeringer I dette kapitlet har vi beskrevet trekk ved individene som mottar rehabiliteringspenger som de vi intervjuet i velferdstjenestene beskrev som vanskelig å rehabilitere til arbeidslivet. Et kjennetegn ved disse var knyttet til alderskohort. Visse aldersgrupper var vanskelig å føre tilbake til arbeidslivet. Informantene beskrev en tendens til en aldersmessig polarisering blant de som var vanskelig å tilbakeføre; enten var de unge ellers så var de eldre (55 år eller mer). Den yngste gruppen mangler arbeidslivserfaring og har vanskeligheter med å få innpass i arbeidslivet. For de eldste kan det oppstå gap mellom arbeidsevne og arbeidskrav. Funn fra spørreskjemaundersøkelsen viste imidlertid mer varierende aldersspreding enn den informantene vi intervjuet beskrev. Hovedvekten blant unge stønadsmottakere er at de har psykiske diagnoser (p-diagnose), mens det er vanligere blant de eldre og ha muskel og skjelettlider (l-diagnose) Se tabell 6.1 i kapittel 6

149 133 Motivasjonsproblemer var et annet trekk ved stønadsmottakere som var vanskelig å rehabilitere til arbeidsliv. Motivasjonsfaktorene ble beskrevet som sammensatt i intervjumaterialet. Dette gjaldt først og fremst personer som opplevde det vanskelig å skifte karrierer og arbeidsplass. Noen mistrivdes samtidig i nåværende jobb. Høy motivasjonen kan også være problematisk, og enkelte stønadsmottakere var for ivrige og for motivert for tilbakeføring i jobber de ikke klarte etter at de fikk redusert arbeidskapasitet på grunn av sykdom eller muskel- og skjelettplager. Både for høymotiverte og lavmotiverte arbeidstakere manglet man ofte en avklaring i forhold til forventet arbeidsaktivitet. Dersom det fantes realistiske lavterskeltilbud for disse, ville det være lettere å få til en tidligere avklaring av yrkesvalg og arbeidsoppgaver. Mange arbeidsgivere forventet full arbeidsinnsats, ikke delvis, og dette kompliserte situasjonen for mange langtidssyke. Noen innvandrergrupper var særlig utsatt for vanskeligheter med tilbakeføringer. Noe av dette skyldtes kommunikasjonsproblemer, bl.a. i forhold til trygdeetaten. Det ble også forklart at det kunne være individets kulturbakgrunn som gjorde tilbakeføring vanskelig. Det gjaldt enkelte innvandrergrupper. Andre faktorer som gjorde det vanskelig for innvandrere å tilbakeføres, var at de var lite ønsket som deltakere i arbeidslivet hvis de ikke sto på hardt og hadde full arbeidskapasitet. Mange jobbet i yrker som stilte lite krav til formell kompetanse, men stor krav til arbeidskapasitet. For å lykkes med rehabilitering til arbeidsliv for stønadsmottakere med de kjennetegnene vi beskriver i kapitlet, mente de vi intervjuet i velferdstjenestene at var viktig både for den enkelte, arbeidsgivere og ansatte i velferdstjenestene at de samarbeidet om tiltakene og målsettingen med tiltakene så arbeidet gikk i samme retning. Hvis ikke, var det stor risiko for å mislykkes med rehabiliteringen.

150

151 ARBEIDSLIV OG ARBEIDSGIVERS ROLLE Marianne Hedlund Et tema som fokusgruppene oppga var viktig for å få mulighet til å rehabilitere langtidssyke arbeidstakere til arbeid, handlet om allmenne samfunnsforhold og rammer i arbeidslivet. Systemfaktorer vi beskriver i dette kapitlet, beskrev deltakerne i fokusgruppene som viktige forklaringsfaktorer for lav arbeidslivsdeltakelse blant stønadsmottakere. De fleste av informantene hadde arbeidet lenge som lege eller i en offentlig etat. De ga informasjon i intervjuene om at de så en tendens til samfunnsendringer, ikke minst forandringer knyttet til mulighetene for å lykkes å rehabilitere langtidssyke arbeidstakere. Nedenfor beskriver vi nærmere de tema som knytter an til systemfaktorene rundt rehabiliteringsmottakere som ble tatt opp i intervjuene Økt utdanningsnivå Det ble hevdet at samfunnet etter hvert vil ha mer kompetanse i de fleste stillinger og arbeidsoppgaver som skal utføres. Dermed opplevde personer i arbeidslivet et økt kompetansekrav. I flere fokusgrupper uttrykte de vi intervjuet at økte kompetansekrav slo ut når det gjaldt å tilbakeføre langtidssykmeldte til arbeidslivet. Blant de langtidssyke fantes det ofte personer rekruttert til i arbeidslivet i en tidligere tidsepoke, hvor det var tilstrekkelig å tilby arbeidsgivere stabil og pålitelig arbeidskraft. Det var tilstrekkelig å vise dugelighet, mer enn dokumentasjon på kompetanse. Selv i de mest manuelle yrkene stilles det i dag kompetansekrav til bl.a. å handtere teknisk utstyr, en viss innsikt i data osv. I tillegg stiller både offentlige og private virksomheter i dag større krav til medarbeideres omstillingsevne og fleksibilitet, noe som kan bety økte krav til arbeidsressurser og arbeidsevne. Informantene opplevde at det i dag er et allment krav om mer og mer kompetanse i samfunnet. Det bidrar til flere sykmeldinger og til flere problemer med å tilbakeføre mennesker til arbeidslivet. Særlig vanskelig kan det for eksempel være for "folk på gulvet" når industri eller andre virksomheter

152 136 ser seg nødt til å omplassere denne typen arbeidstakere til andre stillinger enn de har hatt. Også offentlig virksomhet, som omorganiserer og rasjonaliserer, stiller store krav til medarbeiderne, noe dette sitatet illustrerer: Rådgivende lege(rl): det [navn på annen deltaker i intervjuet] er inne på, er viktig. Men det blir på en måte en annen diskusjon. For da er det snakk om en, en politisk diskusjon om hvilke holdninger har man i arbeidslivet da hvilke holdninger har arbeidsgiver til sykdom og både som lege og rådgivende lege opplever jeg jo hvis vi ser på Televerket, Postverket, Veivesenet og NSB som har slengt tusenvis av mennesker ut i rehabiliteringspenger og uførepensjon. Flere var innom dette temaet, dvs. at store moderniseringsprosjekter og effektiviseringsbølger, som ikke minst hadde skjedd innen det offentlige de siste årene, bidro til at personer i sin "beste" yrkesmessige alder ble slått ut fra arbeidsmarkedet fordi de ble syke av slike omstillinger og endringsprosesser. Sin "beste" alder ble oppgitt til å være mellom 35 til 55 år. Flere var inne på at IA avtalen kunne motvirke en slik trend. De mente at denne avtalen egentlig var uttrykk for et samfunnsansvar, hvor samfunnet var inne og bidro til at avtalen ble iverksatt, slik at partene i arbeidslivet ble mer bevisst sitt ansvar for å få ned sykefravær og bidra til mindre utstøting fra arbeidslivet. Et annet tema knyttet til dette med kompetansekrav i samfunnet, handlet om tilbakeføringsprosessen av langtidssykmeldte. Samfunnsutviklingen går i retning av lite aksept for arbeidstakere med kapasitetsproblemer: Ansatt kommunesektor: Ja på den måten at man forstår ikke den syke personen. De forstår ikke dennes behov for å komme tilbake til jobben gradvis for eksempel Det er ikke lønnsomt for bedriften å ha folk i 50 % eller i 25 %. Sitatet illustrerer at arbeidslivet har problemer med å sette seg inn i situasjonen til personer som er langtidssykmeldte og i rehabiliteringsløp, og at det er kortsiktig økonomisk lønnsomhet og ikke bevaring av arbeidskraftressursene til en ansatt som prioriteres. Dermed sliter ansatte som har varierende eller nedsatt arbeidskapasitet med å komme tilbake i arbeidslivet.

153 Mangel på lavterskeltilbud Et tema knyttet til rammer i samfunnet og arbeidslivets krav, handlet om mangel på lavterskeltilbud i arbeidslivet, tilbud som kunne benyttes av langtidssykmeldte mens de var sykmeldte eller på rehabiliteringspenger. Mangel på lavterskelstilbud hvor personer kan "øve opp sin arbeidsevne" uten å "være på jobb", kan være en årsak til at rehabilitering tilbake til arbeidsliv mislykkes. Fordi få eller kun begrensede arbeidsplasser tilbød ansatte å komme på "arbeidstrening", ble ansatte noen ganger gående for lenge sykmeldte. Det fantes ikke arbeidsoppgaver som var enklere nok eller krevde redusert arbeidskapasitet. Når de var tilbake på en arbeidsplass, ble slike arbeidstakere forventet at de skulle stå på for fullt. Det kunne også handle om at de selv ikke hadde samvittighet overfor kollegaer å bare "stikke innom" eller ikke jobbe fullt hvis de først var på arbeidsplassen. Resultatet var at de kanskje holdt seg borte fra arbeidsplassen, og at det ble vanskeligere å tilbakeføre til arbeid, fordi de ble borte fra arbeidslivet for lang periode uten å trene opp egen kompetanse og ferdighet. Flere mente at de gruppene denne undersøkelsen handler om (personer med muskel- og skjelettlidelser eller psykiske sykdommer) særlig ville ha nytte av å trene seg på tilbakeføring til arbeidslivet, men at det ofte manglet lavterskeltilbud til dem. Få arbeidsgivere aksepterte at syke arbeidstakere kunne trene seg opp igjen til å utføre arbeidsoppgaver de tidligere hadde hatt. De forventet isteden at den som kom tilbake etter langtidssykdom var ferdigbehandlet og "frisk". Arbeidsgivere vurderte ofte ut fra et annet utgangspunkt enn det som var det mest hensiktsmessige for at den langtidssyke skulle gjenvinne arbeidsevne eller restarbeidsevne: Saksbehandler trygdeetat: for en arbeidsgiver er jo avhengig av at jobben blir gjort. og det er jo flere avveininger som arbeidsgiver må gjøre. Informanten siktet til at arbeidsgivere må ta hensyn til både økonomiske og personalpolitiske spørsmål for de andre ansatte i virksomheten, ikke bare den enkelte sykmeldte.

154 Tilrettelegging i arbeidslivet For å få til en rehabiliteringsprosess som fører til gjeninntredelse på tidligere arbeidsplass, har mye å gjøre med arbeidsgiver og arbeidsstedets innstilling og fleksibilitet i forhold til den syke arbeidstakeren. Slik ble det uttrykt i ett av fokusgruppeintervjuene: Rådgivende lege(rl): Jeg synes den offentlige sektor er mindre fleksibel for folk jeg mye mer stivbent det må jeg jo si Moderator: Jaha? RL forts: Mange private firmaer som er flinkere til å tenke omstilling omskolering og andre arbeidsoppgaver. Moderator: Jaha? RL: Ja, både i kommune og fylkeskommune Ansatt kommunesektoren: Det er ikke sikkert at de faktisk kan jobbe i en annen etat Vi har prøvd innen helse og omsorgsyrkene. Finnes det ikke noe men de kan jo godt begynne i skolesektoren eller med noe annet. Sitatet illustrer et synspunkt som kom fra ulike deltakere i intervjuene. Det var mange faktorer som påvirket hvorvidt det var mulig for personer å omplasseres eller få tilpassninger i forhold til nåværende arbeidsoppgaver. Tilpasninger var avhengig både av hvilken sektor den syke arbeidstakeren arbeidet i, og av type jobb, og ikke minst avhengig av holdninger som fantes på arbeidsplassen. I flere intervjuer kom det fram at den offentlige sektoren var verst når det gjaldt å klare tilpassing og omplassering. Offentlig sektor bar preg av passive holdninger til høye sykefravær og manglende initiativ for å bedre situasjonen for arbeidstakere som ble borte lenge fra jobbene sine på grunn av sykdom. Det ble gitt eksempler fra omsorgssektoren, hvor 20,0 % av arbeidstokken kontinuerlig kunne være sykmeldt. En slik utvikling ville ikke bli tolerert i en bedrift i privat sektor. En bedrift ville ikke ha råd til å tape store beløp på sykefravær. Mangel på omplassering og tilrettelegging av arbeids-

155 139 oppgaver for langtidssyke arbeidstakere var knyttet til holdninger hos ledelsen ved arbeidsplassen. Mange i privat sektor viste større ansvar for sine ansatte enn i offentlig sektor. En del bedrifter, ikke minst større industribedrifter hvor det skulle utføres tungt manuelt arbeid, hadde dessuten tradisjon på å være fleksible i forhold til ansatte, og erfaring med at god personal politikk lønte seg. Type arbeid en arbeidstaker er satt til å gjøre var viktig for hvorvidt det var mulig å redusere arbeidskravene i en arbeidssituasjon. Det ble henvist til at det var vanskelig å omplassere en hjelpepleier med muskel- og skjelettplager og for tunge arbeidsoppgaver til en annen avdeling, fordi arbeidskravene ville fortsette å være for høye for vedkommendes funksjonsnivå, selv om vedkommende byttet avdeling. Likeledes ville det være vanskelig å tilpasse jobben eller omplassere en ansatt førskolelærer med en rygg som ikke tåler belastninger til annet arbeid. Selv om vedkommende trivdes med arbeidet, vil denne ha problem med å tåle ungenes kontaktmanøvrer, og da vil det være vanskelig å tilbakeføre vedkommende før denne er 100 % frisk. I noen fokusgrupper mente man at statlig og kommunal sektor trenger mer krav til nytenkning og omstillingsvilje for å legge til rette arbeidsplasser med tilpassede arbeidskrav for langtids og korttidssyke arbeidstakere enn det som er vanlig. Folk kan iblant omplasseres til andre jobber innen stat og kommune, selv om de er for syke til å utføre sine ordinære arbeidsoppgaver. For å lykkes å omplassere, trengte det offentlige ikke bare å tenke på produksjon, men også på bedre forvaltning av de menneskelige ressursene de har tilgang til. En illustrasjon på dette synspunktet kom fra denne kommunalt ansatte: Kommunalt ansatt: vi er så opptatt av å produsere plasserer en hjelpepleier til en stilling og de skal yte 110 %! For å lykkes bedre med rehabilitering av arbeidstakere i offentlige virksomheter, var det viktig å tenke på tvers av etatsgrensene, hevdet en ansatt i Aetat. Ofte var offentlige sektor for dårlig til å tenke omplasseringer og endring av arbeidsoppgaver på tvers av sektorer, noe som kunne medføre at ansatte i en sektor ble gående langtidssykmeldt for lenge, og i verste fall ble uføretrygdet, selv om vedkommende lett kunne ha utført annen virksomhet for stat/fylke/kommune.

156 Kvalifiserte arbeidsgivere Fokusgruppene rettet søkelys på rehabiliteringspengemottakeres arbeidsgivere. Alle fokusgruppene beskrev arbeidsgivere som viktige aktører i en rehabiliteringsprosess. Arbeidsgivers ansvar, rolle og funksjon som samarbeidspart var betydningsfull for å lykkes med å yte bistand og få personer tilbake til arbeidslivet. Dyktige arbeidsgivere hadde en god personalpolitikk og et system for oppfølging av langtidssykmeldte arbeidstakere, og de gjorde det lettere å tilbakeføre syke arbeidstakere etter en lang utredning og behandlingsprosess. Det ble antydet at slike arbeidsgivere ofte hadde mellom ansatte, og de var bevisst forpliktelsene de hadde overfor syke arbeidstakere: Rådgivende lege: De har skjønt at det lønner seg å ta vare på arbeidskrafta istedenfor å bare melde seg ut når de blir syke. Et sted hvor vi gjorde intervju, hadde man satt i gang en egen aksjon overfor arbeidsgivere, for å kvalifisere arbeidsgivere til å ivareta forpliktelser overfor langtidssykmeldte og gi nødvendige opplysninger til trygdeetaten, slik at saksbehandlingen gikk fortere. Ansatte i trygdeetaten, både arbeidslivssentrene og trygdekontorene, ga spesiell service til de arbeidsgiverne som valgte å bli med på et slikt opplegg. De fikk bestemte saksbehandlere i trygdeetaten å henvende seg til, og slapp å forholde seg til ulike saksbehandlere. Ansatt trygdetat: at bedriftene har fått færre personer i det offentlige å forholde seg til og at bedriften har fått sin kontaktperson det hjelper. Før hadde de kanskje ti personer å forholde seg til når de hadde ti som var syke da,men det som er skjedd nå er at de har èn person for sykdom, én person for rehabiliteringspenger osv. Disse personene gjør seg bedre kjent med bedriften og hvilke muligheter som finnes der i virksomheten. En slik måte å yte service og saksbehandling på, ble oppgitt å bidra til et vellykket tiltaksopplegg i en rehabiliteringsprosess, samt å kvalifisere arbeidsgivere.

157 141 Det var varierende kvalifikasjoner blant arbeidsgivere når det gjaldt å skrive oppfølgingsplaner for langtidssykmeldte og ha et opplegg for senere tilbakeføring. Ansatt trygdeetat: Det er ikke noe entydig svar fordi bedrifter er jo så forskjellige // Noen er kjempeflinke, noen er mindre flinke. Og det er ikke noe med offentlig eller privat. // Det ser jeg ingen forskjell på. I intervjuene kom det også fram at mange stønadsmottakere ikke hadde et avklart arbeidsforhold når de gikk over på rehabiliteringspenger. Ikke alle var oppsagt, men grunnen til at de ikke var det, skyldes mer sløvhet hos arbeidsgiverne enn det skyldtes at arbeidsgiverne ønsket dem tilbake. På et sted vi intervjuet, hadde de gjort en liten undersøkelse av alle rehabiliteringspengemottakere på et bestemt tidspunkt, og da fant de ut at mellom prosent av alle begynte på denne stønaden uten et arbeidsforhold. I de andre intervjuene kom det fram at rehabiliteringspengemottakere vanligvis hadde et arbeidsforhold, men en stor andel hadde det ikke. Imidlertid viste det seg ofte at den syke arbeidstakeren med et arbeidsforhold egentlig ikke var ønsket tilbake i sin jobb, eller at andre hadde overtatt arbeidsoppgavene. Ofte ble ikke slike forhold avdekket eller avklart før stønadsmottakere gikk over på yrkesrettet attføringstiltak. Det mente ansatte i Aetat var uheldig. Ansatte i Aetat fortalte at ofte visste verken den ansatte selv eller arbeidsgiveren om arbeidsforholdet var formelt opphørt eller ikke. En del arbeidsgivere hadde en tendens til å tro at arbeidsforholdet automatisk opphørte etter 12 måneders sykdom, og derfor ikke foretok seg noe formelt for å avslutte arbeidskontrakten. Denne gruppen arbeidsgivere var som regel også lite informert om andre forpliktelser, og manglet vilje til oppfølging: Rådgivende lege: Personalkonsulenten fra en annen kommune her var på et basismøte da der var tydeligvis kommunen veldig bevisst på at du har kunne si opp denne personen etter to år det var tydelig at de gjerne ville det.

158 Konflikter på arbeidsplassen Intervjumaterialet viste at arbeidslivskonflikter kan være en del forklaring på hvorfor det er vanskelig å rehabilitere langtidssyke tilbake til arbeid. Arbeidslivskonflikter kan forårsake en del plager for arbeidstakere. De blir utsatt for stress som kan føre til psykosomatiske plager. Ansatte i velferdstjenestene pekte på at arbeidstakere i slike situasjoner ikke alltid er syke i medisinsk forstand, men at de opplever helseplager. Sykmelding og rehabilitering kan være en måte å løse stønadsmottakerens problemer på, når ikke ledere i arbeidslivet griper inn og rydder opp i arbeidsmiljøproblemene. I slike saker kan det for eksempel stå i legeopplysningene i saken: Rådgivende lege: // det står gjerne i sykmeldingsskjema der står det nevroses depressiv og så står det i en merknad "konflikt på arbeidsplassen". Ofte sto det "mellom linjene" i slike saker at det egentlig var en arbeidskonflikt som lå bak helseproblemene. Det kunne imidlertid ta lang tid og kreve nøye oppfølging for å oppdage det i trygdeetaten, hvor man ikke alltid hadde den tid som trengs for å følge opp slike saker. De bakenforliggende problemene til den syke arbeidstakeren kom av den grunn ofte ikke fram før langt ut i et rehabiliteringsløp. En ansatte i Aetat som arbeidet med yrkesmessig attføring, mente man ofte kunne avklart langt tidligere om det var arbeidssituasjonen eller arbeidsmiljøproblemer som plaget personen, mer enn direkte helseplager. Å oppdage problemer med konflikter på arbeidsplassen krever tett oppfølging og undersøkelse på arbeidsplassen: Ansatt Aetat: det er noe med at det tar en del tid og det skal en del oppfølgingsarbeid til en del meldinger til å vite hvordan det fungerer bedre. En ordinær arbeidsgiver er sjelden så ærlige så for min del skulle det gjerne ha vært et slags offentlig konsulent som hadde observert om de [syke arbeidstakerne] er integrert og gjør det som er vanlig.

159 Oppsummeringer Som vi har vært innom i dette kapitlet, virker samfunnsutviklingen og ikke minst forholdene i arbeidslivet inn på tilbakeføringsprosesser for langtidssykmeldte arbeidstakere. For en del syke arbeidstakere har dette sammenheng med at de som tilbakeføres møter andre arbeidskravsressurser nå enn de gjorde da de kom inn i arbeidslivet, og at det stiltes høyere kompetansekrav. For andre arbeidstakere handler det om at arbeidssektorene er i stadig endring, og de som skal tilbakeføres må ha høy toleranse for omstillinger. Andre blir overflødige i omstillinger som foregår, ikke minst i forbindelse med modernisering og i forbindelse med privatisering gjennomført i offentlig sektor. Slike prosesser kan fort medføre helseproblemer for de som rammes, og bidra til langtidssykmelding og i verste fall uførepensjon, fordi man ikke vil ha disse arbeidstakerne tilbake i sysselsetting. For enkelte stønadsmottakere handlet det ikke om at de var uønsket tilbake til jobbene sine, men at de utviklet redusert arbeidskapasitet etter hvert som de ble gående lenge uten å utføre arbeidsoppgaver. Disse stønadsmottakerne trengte ofte et lavterskeltilbud eller å gjøre noen få arbeidsoppgaver, uten å bli møtt med krav om minst 100 % arbeidsinnsats. Det kom også fram at arbeidsgiveres kvalifikasjoner i forhold til å lage oppfølgingsplaner og aktivt bidra til tilbakeføring er svært avgjørende for om en lykkes i å rehabilitere syke personer til arbeidslivet. Etter hvert som samfunn og arbeidsliv stiller mer og mer krav til effektivitet og produktivitet, blir det vanskelig å tilbakeføre syke arbeidstakere før de er fullt ut rehabilitert til å yte full arbeidsinnsats. Det er vanskeligere å opprettholde kompetanse og arbeidskapasitet dess lengre enn er borte fra arbeidslivet. Over lang tid risikerer syke arbeidstakere utstøting. I en del tilfeller er problematikken annerledes. Det dreier seg om "sykeliggjøring av arbeidslivskonflikter", eller det kan dreie seg om personer som får psykiske problemer eller sliter med psykososiale plager på grunn av konflikter i arbeidslivet. I mange tilfeller tar det lang tid å oppdage slike forhold, fordi det krever grundig kartlegging og analyse. På grunn av saksbehandlingsrestanser og mangel på ressurser oppdager ikke alltid trygdeetaten dette før personen har mottatt rehabiliteringspenger en tid. Noen av de dette gjelder kan med fordel overføres til yrkesrettede attføringsløp. De trenger

160 144 ofte tett oppfølging. Noen ganger fyller disse personene egentlig ikke vilkårene for verken sykepenger eller rehabiliteringspenger, og når problemene oppdages er det vanskelig å overføre slike personer til andre inntektssikringsordninger i velferdstjenestene. I trygdeetaten kan man føle et visst ansvar for slike personers inntektssikringstiltak. Stønadsmottakere ville uten støtte fra trygden få en enda mer utfordrende livssituasjon enn ellers. Derfor ble det forsøkt å skape overgangsordninger for slike personer, slik at de kom seg over i Aetat eller kommunens tiltakskjede. I flere saker kunne en slik avklaring ha funnet sted langt tidligere i en bistandsprosess enn det som faktisk ble tilfellet.

161 VELFERDSTJENESTENE OG UTFALL AV REHABILITERING Marianne Hedlund Hildfrid V. Brataas Til nå har vi vært inne på trekk ved stønadsmottakerne, samfunn eller arbeidsliv som kan forklare lav arbeidsdeltakelse blant mottakere av rehabiliteringspenger. Vi vil i dette kapitlet gå inn på et tredje og et fjerde tema som kan forklare et slikt resultat av rehabiliteringsprosesser. Det tredje forklaringstemaet handler om tiltakene og trekk ved bistandsprosessen for å hjelpe stønadsmottakerne tilbake til arbeidslivet. Det fjerde forklaringstemaet handler om samhandlingen mellom ansatte i velferdsforvaltningen og de prosesser som foregår mellom ulike aktører involvert i et rehabiliteringsløp. Vi har valgt å kalle denne siden ved rehabilitering for "forvaltningstjenester" Bistandsprosess Alle fokusgruppene omhandlet bistandsprosessen og tiltak som kan iverksettes for personer i et rehabiliteringsløp, og hvordan dette kan innvirke på om en lykkes eller ikke i rehabiliteringen tilbake til arbeidslivet. I flere fokusgrupper ble det nevnt at noen var relativ "enkle" å tilbakeføre til arbeidslivet, og her opplevde man å lykkes med bistandsprosessen og rehabiliteringsinnsatsene. Når vi i et av intervjuene ba om beskrivelser av slike tilfeller og prosesser, ble dette eksempelet benyttet for å illustrere en "enkel" og klar rehabiliteringsprosess: Ansatt i Aetat: en veterinær som ikke kan arbeide med dyr mer fordi han har fått leddgikt, eller frisøren som er blitt allergisk Her kan det gå mot yrkesrettet attføring. Grunnen til at bistandsprosessen i slike tilfeller ble enkel og klar, var at det var tydelig hva som burde skje; det måtte skje en omskolering for en person med slik helsetilstand og slikt yrke. Det var forholdsvis lett å gjøre en tidlig

162 146 utskilling i forhold til hva som trengtes av medisinsk og yrkesmessige innsatser for å tilbakeføre vedkommende til arbeidslivet. I de fleste "enkle" sakene var det klart at arbeidstakere måtte bytte yrke, og man kunne starte omskoleringsprogram relativt tidlig. Men det var mange saker som ikke var "enkle". Ikke minst gjaldt det for personer med muskel- og skjelettlidelser. Dels kunne det ta lang tid å utrede og diagnostisere slike plager, dels var det vanskelig å vite om personer kunne tilbakeføres til det arbeidet de hadde eller ikke, og om det var mulig å finne nye arbeidsoppgaver som er etterspurt på arbeidsplassen eller i arbeidsmarkedet for øvrig. Saker og prosesser hvor det er vanskeligere å oppnå rehabilitering til arbeid, var i stor utstrekning tema for intervjuene Roller i bistandsprosessen De som deltok i fokusgruppeintervjuene hadde alle befatning med rehabiliteringspengemottakere, dog i forhold til ulike typer tiltak og i ulike stadier av rehabiliteringsprosessene, og det ble pekt på at avklaring av ulike roller er viktig for å yte bistand i slike prosesser. I det kommunale hjelpeapparatet kunne man yte service til stønadsmottakere og bistå dem med å finne aktiviteter som gir innhold i hverdagen. I flere intervjuer kom det fram at kommunens ansatte eller den sektor den ansatte i kommunen arbeidet i, ikke alltid var aktiv i forhold til koordinert bistand i et rehabiliteringsløp. En representant fra kommunal ergo- og fysioterapitjeneste mente den viktigste rollen denne hadde i forhold til bistanden, handlet om arbeidsplassbesøk og vurderinger av hjelpemidler. Andre ansatte i kommunal sektor ga uttrykk for at det var mindre klart hvem som hadde overgripende ansvar for personer i rehabiliteringsprosesser. For en informant fra kommunal sektor var det uklart om og hvorvidt det var viktig for de kommunale tiltakene å vite om personer mottok økonomisk bistand fra andre enn kommunen. Noen kommunalt ansatte mente de for å saksbehandle hjelpetiltak ikke trengte å forholde seg mye til andre etater og den bistand andre etater yter:

163 147 Ansatt i kommunevirksomhet: Å være er saksbehandler rett og slett behandler søknader alle de lang tids kort tids, hjemmesykepleie, hjemmehjelp, trygghetsalarmer, omsorgslønn, jah-. I flere intervjuer kom det fram at kommunalt ansatte så på sin rolle når det gjaldt rehabilitering som å yte service i forhold til omsorgstjenester. Dermed spilte det liten rolle for dem om de personer de ga tjenester til var i rehabiliteringsløp som tok sikte på deltakelse i arbeidslivet eller ikke. De anså seg forpliktet til å gi omsorg og tiltak i forhold til lokale retningslinjer og budsjettrammer. I et intervju, som ble gjennomført på et sted hvor de hadde omorganisert tjenestene i tråd med nye retningslinjer ved NAV-reformen, oppga man at man hadde et tett samarbeid mellom ansatte i trygdetat, Aetat og kommunenes helse- og sosialtjeneste om tiltakene. Der delte de funksjonene mellom seg, slik at noen jobbet med inntektssikringen av personer, mens andre arbeidet i forhold til tiltak og metoder for tilbakeføring i arbeidslivet. I dette intervjuet ble det påpekt av det var viktig å tenke rolleavklaringer og dele opp funksjonsansvaret i en rehabiliteringsprosess: Leder trygdeetat: Selv om det er tre veier inn til dette kontoret [via Aetat, via trygdetat eller via kommunaletat] rent formelt, så har vi delt opp arbeidsoppgavene. For å rydde opp og sikre at man får plass og sikre metoderessurser så har vi gjort det slik vi har gjort det. Erfaringen vår er at hvis samme folket sitter med den metodiske oppfølginga av den enkelte og har økonomi ansvaret [samtidig] så taper den metodiske oppfølgingen. Sitatet illustrerer at det er viktig både å sikre stønadsmottakere inntekt, og å sikre metoden for at disse personene får de nødvendige tiltak med sikte på gjeninntredelse i arbeidslivet. Uten rolleavklaring, oppgavefordeling og koordinert samarbeid er det risiko for at stønadsmottakere av rehabiliteringspenger blir gående på passive inntektssikringstiltak. Arbeidsdeling og rolleavklaringer mellom de ulike offentlige aktørene som var involvert var betraktet som vesentlig for å arbeide metodisk mot integrering i arbeidslivet som mål.

164 148 Roller i bistandsprosessen dreide seg også om å avklare og gi råd og veiledning til trygdemottakerne om deres rettigheter og vilkår som var knyttet til stønadene: Saksbehandler trygdekontor: Da kommer de og vil ha samtale da, og da lurer de på hvordan det går. Penger er jo noe de er opptatt av ofte. Hva skjer nå og vedtaket går ut denne måneden og nå er de usikre Stort sett prøver vi da å få ordnet at de får snakket med den saksbehandleren som har oppfølging av dem og så ringer vi denne og så får de ny time. Så hender det også at folk har spørsmål om yrkesrettet attføring og begynner å nyorientere seg. Da kan vi jo gi veiledning om det fortelle om hva som ligger i attføringsbegrepet og hva det er. Får de svar på det får de mulighet til å nyorientere seg. Stort sett var det klart avgrensede rollefordelinger mellom ansatte i trygdeetat og Aetat, men enkelte mente det var noen grupper som ble gående for lenge før det skjedde kontakt med Aetat om personers arbeidsressurser. I flere intervjuer kom det fram at innsatser i bistandsprosesser skjedde altfor seint, og at mye av det som dukket opp som problematikk for rehabiliteringspengemottakere kunne vært avklart i løpet av sykmeldingsperioden: Rådgivende lege: Jeg føler at diskusjonen som vi nå får om rehabiliteringspenger, den kommer for seint ut i trygdekarrieren. Den skulle egentlig ha kommet i sykmeldingsfasen, det er jo da saker og ting skjer Tidsfaktoren er til stor bekymring i trygdesammenheng. Dette med tidspunkt for avklaring av arbeidsevne i forhold helseressurser var flere enige om. Særlig mente saksbehandlere i trygdeetat og Aetat at det mange ganger ble for seint avklart hvilke innsatser som skulle settes inn mot å avklare stønadsmottakers arbeidsressurser. Det ble antydet at det ofte var mangel på ressurser, restanseproblem i saksbehandlingen, og vanskeligheter med å følge opp alle personer slik som en skulle. Det førte til at personer ble gående lenge på inntektssikringstiltak, uten nærmere analyser av den enkeltes arbeidsressurser og aktuelle funksjonskrav i arbeidslivet i forhold til helsetilstanden. Mye burde og kunne vært avklart ganske tidlig i en sykmeldingsprosess. Men siden folk var i utredning eller under medisinsk behandling hos fastleger, ble alle saksopplysningene først nærmere studert

165 149 når personer var gått over på ytelsen rehabiliteringspenger. Da hadde tiden uten arbeidsaktivitet ført til en løsere tilknytning til arbeidslivet enn i sykmeldingsfasen, og det var det var blitt vanskeligere å sette i verk tiltakene som kunne hjelpe dem Velferdstjenester Den norske velferdsforvaltningen er bygd opp slik at ulike offentlige etater skal bistå stønadsmottakere i en rehabiliteringsprosess. Ulike etater har ulike roller og yter ulike typer tiltak eller tjenester. I utgangspunktet skal det være en klar arbeidsdeling mellom de offentlige instansene. Tanken er at ulike tiltak kan være nødvendige, og at disse innsatsene og tiltakene skal inngå i et planmessig arbeid for å hjelpe personen med nedsatt arbeidskapasitet i å gjenvinne funksjonsevne og klare seg selv når det er mulig. Innbakt i dette ligger det at rehabilitering er en prosess, og en samlebetegnelse på medisinske, sosiale og yrkesmessige tiltak som ofte er nødvendige for å lykkes. Det tverrfaglige innebærer også at man trenger en overordnet plan for å integrere tiltakene til beste for den enkelte person som har mistet funksjonsevne og arbeidskapasitet. I fokusgruppene spurte vi de ansatte i de ulike velferdstjenestene om hvordan de samarbeidet og samhandlet i rehabiliteringsprosessen, og om måter de skapte en samlet og målrettet tiltakskjede for den enkelte stønadsmottaker på. Intervjumaterialet viste at trekk ved samarbeid og organisering innvirket på planmessigheten i arbeidet med å hjelpe langtidssykmeldte tilbake til arbeidslivet Forvaltningstradisjoner Mangelfull mulighet til å følge opp rehabiliteringspengemottakere administrativt, innvirket på muligheten til å rehabilitere personer tilbake til arbeidslivet. Noen av problemene knyttet til at personer ble "hengende fast" i trygdeytelser, mente informantene at hadde sammenheng med saksgang og forvaltningstradisjoner: Rådgivende lege: Først sykmeldes man jo tre, fire uker, og så skal man jo lage en plan for oppfølging innen det er gått seks uker, og så skal jo

166 150 arbeidsgiver etter hvert nå være forpliktet sammen med arbeidstaker til å lage den oppfølgingsplanen slik at det er egentlig mange kontakter i sykepengeperioden. Men det du snakker om er varsel innslaget på rehabiliteringspenger. Vanligvis er det innledende kontaktpunktet mellom rådgivende lege og bistandsaktørene, meldeskjemaet som legen sender til trygdekontoret ved åtte ukers sykmelding. Da opprettes en skriftlig kommunikasjon mellom lege og trygdeetat. Altså etableres et kommunikasjonsmønster basert på skriftlig dokumentasjon og skjemautfylling lenge før stønadsmottaker mottar rehabiliteringspenger. Rådgivende leges rolle er ikke å ha direkte kontakt med stønadsmottakere, men å sjekke og kontrollere medisinske opplysninger fra behandlende leger, og tolke slike opplysninger for ansatte i trygdeetaten. De skal også sjekke om reglene for vedtak når det gjelder krav til sykdom, skade eller lyte er oppfylt. I noen tilfeller var rådgivende leger som deltok i intervjuene også fastleger. De oppga at det å være behandlende lege var en helt annen rolle. Da forholder man seg mindre til trygdeforvaltningens regelverk og premisser enn til pasientenes medisinske behov. Som rådgivende leger "satt de på andre siden av bordet". I den rollen skulle de kontrollere behandlende legers opplysninger og overprøve dem om nødvendig. I mange rehabiliteringssaker møtte ikke rådgivende leger stønadsmottaker, men leste kun vedkommendes saksdokumenter. Behandlende leger kunne være med i såkalte "basisgruppemøter" eller "trekantsamtaler". Det forekom også at rådgivende leger var med i slike møter, da gjerne for å forklare medisinske og juridiske formuleringer og rette fokus mot hva stønadsmottaker kan gjøre, med sine helseproblemer. Basisgrupper eller trekantsamtaler ble i alle intervjuene nevnt som administrativt verktøy for å finne fram til tiltak og lage oppfølgingsplaner for stønadsmottakere i et rehabiliteringsløp. Trekantsamtalen var ofte mellom saksbehandler i trygdeetat, en i Aetat og behandlende lege, mens i basisgrupper var det flere som deltok. Men det var langt fra alle stønadsmottakere at slike gruppesamtaler ble gjennomført.

167 151 Tradisjonelt behandler trygdeetaten personer i forhold til serielle prinsipper, hvor hver saksbehandler har ansvar for visse tildelte fødselsnummer. Oppfølgingen foregikk mange ganger pr. telefon eller gjennom å lese saksdokumenter. Det var ikke uvanlig å ringe personen saken gjaldt, men det var ikke alltid man traff vedkommende personlig. I trygdeetaten var de administrative rutinene og oppfølgingsarbeidet i rehabiliteringssaker ikke nødvendigvis knyttet til personlig kontakt og intervju med stønadsmottakere. Man benyttet dokumenter, saksopplysninger og telefon eller e-post med personer man trengte å kontakte. Det var vanlig for saksbehandlere å ha mellom saker, eller mellom saker på mindre trygdekontor. Med de administrative rutiner og dataopplegg som fantes i trygdeetaten var det vanskelig, eller nærmest umulig å foreta oppfølging eller total kartlegging av hver enkelt stønadsmottakers situasjon. Initiativet til oppfølgingstiltakene kommer derfor ofte fra stønadsmottakeren selv, eller fra legen eller en eller annen i det kommunale hjelpeapparatet. I perioden mens arbeidstakere er sykmeldte ivaretar trygdeetaten oppfølgingen, slik dette sitatet illustrer: Moderator: Så initiativet kommer stort sett fra vedkommende selv? Ansatt trygdeetat: Ja, det kommer stort sett fra vedkommende selv og så skal det i forhold til skal det være tidlig oppfølging. Er det en person med sykepengerettigheter skal jo vedkommende ta kontakt. Ellers så gjør vi det, når det er gått 39 uker. Da får folk tilbud om en samtale så for de som er sykmeldte så får de jo brev om at nå går sykepengerettighetene dine ut og de får tilbud om en samtale på trygdekontoret. Rådgivende lege [RL]: Men det har jo det har jo stort sett vært mange brev fra trygdekontoret til den sykmeldte lenge før det har gått 39 uker. Forvaltning av saker for rehabiliteringspengemottakere hadde ikke samme standardiserte prosedyrer eller administrative "sjekktidspunkt" som i sykmeldingsperioden. I trygdeetaten forsøkte man å få avklart på et tidlig tidspunkt om stønadsmottakeren kunne overføres til yrkesmessig attføringsstønad eller ikke, men i praksis var denne målsettingen ikke enkel å følge opp:

168 152 Rådgivende lege: Vi har jo sånne mål og prioriteringer hvert år hva vi skal holde på med fra trygdedirektøren og den staben i Oslo. Det er mange ganger sagt: tidlig oppfølging, tidlig oppfølging. Men allikevel så har det vært stort etterslep i trygdeetaten altså med langtidssaker hva er ytre grense og så. Så går tida. Jeg har veldig på følelsen av at disse sakene må bort. Det er veldig stort engasjement i trygdeetaten for å og da tenker jeg ikke på arbeidslivssentra, men selve trygdekontoret, å få jobbet med de som skal ha rehabiliteringspenger og uføresaker. Men slik det er nå, er det altfor lite personell. En saksbehandler bekreftet at det er vanskelig å rekke oppfølgingsarbeid som man egentlig vil gjøre: Saksbehandler trygdetat: når du sitter i en sykepengesak og har spørsmål til legen, og under følger legen de opp? og legen har unormalt mange pasienter Men vi rekker ikke alt. Da blir det til at du puncher og puncher. I rehabiliteringssaker avviker forvaltningstradisjonene i trygdeetaten fra de prosedyrene som blir benyttet i Aetat. Der er forvaltningstradisjonene basert på personlige opplysninger og kontraktsmessige avtaler med mottakerne av ytelsene. De må inngå i forpliktende samarbeid med Aetat og være villig til å prøve tiltak som Aetat mener passer for personene i et rehabiliteringsløp. Når Aetat kommer inn i bildet i en rehabiliteringsprosess, fokuserer de ikke på dokumenter eller medisinske opplysninger, men på utdannelse, yrkeserfaring eller annen kompetanse, og først fremst stønadsmottakeres arbeidsressurser. Ansatt i Aetat: det hører med til kartleggingen det et stykke ut i sykmeldingsperioden å gå inn med spørsmål om arbeidssituasjon og ressurser. Det er ikke alle som har helt klart for seg hva det er som feiler dem Jeg har et ferskt eksempel fra i dag Det handlet om svimmelhet i et øre, alt mulig sånne diffuse ting uten at det var noen funn sånn og sånn. Da ville det ikke være rart om en begynte å spørre etter psykososiale forhold, og om det er noe på jobben som gjør at en føler sånn og sånn. Det kan en av og til få napp på, men slettes ikke alle ganger.

169 153 I intervjuene kom det fram synspunkter fra ansatte i Aetat om at forvaltningstradisjonen i trygdeetaten var for sykdomsfiksert og problemorientert. Aetat måtte bruke tid for å "snu folk" i attføringsløp, og rette oppmerksomheten inn mot forhold i jobbene deres, i stedet for å fokusere på leger og medisinske forhold. Også behandlende leger hadde sammenfallende synspunkter på at trygdekontorene var for opphengt i om en fylte ut rett rubrikk i et skjema, mer enn å følge opp folk i forhold til problemer folk slet med i arbeidslivet. Behandlende leger kunne uttale seg om de medisinske funnene, men hadde begrenset mulighet for å drive oppfølgende arbeid eller besøke arbeidssteder. Hvis problemene til vedkommende pasient var klart arbeidsrelatert, kunne ikke legene gjøre annet enn å oppmuntre til å ta opp ting med bedriftshelsetjenesten eller lederne. Når ikke de som forvaltet trygdebidragene fulgte opp arbeidsproblemene til langtidssykmeldte, skled gjerne fokus på arbeidsressurser "ut i sanden" eventuelt helt til noen i Aetat tok tak i dette når personen ble overført til yrkesmessig attføring. Det kom også fram i noen intervjuer at det var arbeidsbelastende og unødvendige saksbehandlingsrutiner knyttet til kontrollrutiner for personer som Aetat mente var for syke for yrkesmessige attføringsløp, mens man i trygdeetaten mente vedkommende var for frisk for rehabiliteringspengestønaden. Kontrollrutinene som trygden hadde innført i forhold til overgangen mellom disse stønadene, ble ansett som "tvangsmessige prosedyrer", mer enn nyttig samarbeid. Stort sett dreide kontrollen seg om hvilken etat som skulle ta ansvaret for inntektssikringen, og ikke om hvilke type tiltak som ville være best for vedkommende. Både ansatte i trygdetat og Aetat ønsket seg mer fleksible system og administrative prosedyrer for slike saker. Oppfølging ble ansett som betydningsfullt for planmessig rehabilitering til arbeid, blant annet fordi behov for justeringer ofte oppstår undervegs, og fordi det er behov for samtaler for å motivere stønadsmottaker. Det kan oppstå endringer i den helsemessige situasjonen, og ut fra endringen kan det være aktuelt med tverrfaglig vurdering og endring av tiltaksplanen:

170 154 Ansatt i Aetat: hvis det under attføringa dukker opp helsemessige ting som gjør at de ikke er reelle i forhold til å prøves ut i arbeidssituasjoner. Så det er jo en sånn overgangsstønad som de har enten når de er på vei inn eller ut fra oss. Så har vi kontakt med de som får rehabiliteringspenger. Vi vil jo hele tida ha noen der det av og til dukker opp nye ting. Det er mer med helsa deres enn det som det viser seg under arbeidsutprøving at det er mer enn det vi i utgangspunktet trodde og som er begrensende i forhold til arbeid. Og at vi da i samarbeid med trygdekontoret vurderer om det er riktig at de Oppfølging og veiledning kan bl.a. dreie seg om hjelp for å skaffe midler til rehabiliteringstiltak: Ansatt i kommune: rehabiliteringspenger er penger personen skal ha for å leve av i den perioden fordi han ikke har inntekter. Men hvis man skal rehabilitere noen, tiltak koster ingenting som er gratis i dette samfunnet. Og hvis en frisør vil være bussjåfør eller drosjesjåfør og trenger en ny "lapp" for å få den lappen det koster penger En utfordring som avslutningsvis ble tatt opp av informantene i alle fokusgrupper, var håndteringen av knappe ressurser for å utøve god bistand. De ville poengtere ressursbehovet helt til slutt. En lege kommenterte dette slik: Behandlende lege: Det er klart det at hvis dere skal oppfylle intensjonen med nye tiltak og oppfølging, så må det mer ressurser inn på tidlig oppfølging. En saksbehandler i trygdeetaten mente at mer ressurser til behandling av de enkelte saker ville høyne andelen rehabiliterte til arbeid: Trygdeansatt: Jeg er sikker på at hvis jeg hadde halvert saksbehandling så skulle jeg fått % flere tilbake i arbeid. Prioritering av tidlig oppfølging, var en måte å løse ressursproblemer på mente en leder i trygdeetaten: Men det jeg prøver å si er at hvis vi investerer på tidlig oppfølging, så høster vi i den andre enden.

171 155 System, samarbeid og opplæring av ansatte i ulike etater, ble også nevnt som forhold av betydning i ressursutnyttelsen Samarbeid og seleksjon i rehabiliteringsløp Det var betraktet som vanskelig å gjøre den avklaringer som var nødvendig når det gjaldt å foreta seleksjon og bestemme innsats under rehabiliteringsløp. Som nevnt i kapittel 2 innebærer enhver rehabiliteringsprosess en avklaring av menneskelige, arbeidsmessige og medisinske faktorer for å avgjøre hvordan man best skal bistå personer til å gjenvinne funksjonsnivå og arbeidsevne. Virkemidler og tiltak i de ulike etatene skal benyttes. Noen er trygden ansvarlig for, andre er Aetat ansvarlig for, og andre igjen formidles og finansieres av kommunen. For å avklare og koordinere rehabiliteringstiltak, må det gjøres seleksjon av personer som skal overføres til andre velferdsordninger, og avklares hvilke tjenester og bistand personer kan nyttiggjøre seg av for å tilbakeføres til arbeidslivet. I intervjuene viste det seg etater og tjenester som i utgangspunktet er ment å skulle samordne og samarbeide om tiltak til personer i et rehabiliteringsløp, i noen tilfeller hadde problemer både med utvelgelse og å vite om hverandres innsatser og tilbud. I en fokusgruppe var samarbeidet og møtepunktene mellom ulike offentlige etater som arbeider med personer i rehabiliteringsløp nærmest fraværende. Men i en fokusgruppe kom det tydelig fram at det var et tett samarbeid mellom de ulike etatene og velferdstjenestene, enten det var staten eller kommunen som organiserte tjenestetilbudet og tiltakene. Intervjumaterialet viste at det var ulike tradisjoner for samarbeid. Noen steder hadde de utviklet felles arenaer for diskusjon og organisert tjenestetilbud. De hadde god kjennskap om hverandres kompetanse og tiltak. Andre steder var man mer opptatt "egen etat" eller virksomhet. Ulikhetene var mer basert på tradisjon og praksis, enn på størrelse på kontorene og stedene. Mangel på samarbeid og kontakt forekom både på små steder og i mer urbane strøk. I en liten by i en rural region og hvor etatene og helsetjenestene holdt til i samme etasje, hadde man lite organisert samarbeid, mens man i en større by hadde begynt med regelmessige samarbeidsmøter. Intervjustedet hvor vi fant mest utstrakt samarbeid og sammenkobling av velferdstjenestene, var et sted som relativt tidlig gjennomførte omorganiseringstiltak

172 156 og utviklingsprosjekter i tråd med NAV-reformen 11. På dette stedet hadde man organisert slik at man skilte saksbehandlingen mellom de som jobbet med inntektssikringstiltak og økonomien, og de som jobbet med metoder og tiltak for å bistå til et målrettet rehabiliteringsløp. Deltakerne i fokusgruppen mente dette gjorde det lettere å implementere tiltak i tråd med arbeidslinja. En ansatt uttrykte det på denne måten: Ansatt i Aetat: Det har jo skjedd en endring de siste åra i måten å jobbe på. Før så var det veldig mye basismøter. Det er jo kontakt da og, men det er mye tettere kontakt nå. Nå er vi tidligere inn i sakene, på tvers av etatene. Vi diskuterer, snakker mye mer arbeid tidlig i fasen. Arbeidsgiver. Så det er skjedd en endring der syns jeg. Fra å fokusere mer på begrensninger til å se på mulighetene, og se på arbeidsforholdet du er i. Hva kan vi gjøre for at du kan være i den jobben du har? De mer tradisjonelt organiserte etatene oppga langt løsere tilknytning til hverandre, og samarbeidet foregikk stort sett på personlig basis og initiativ, saksbehandlere imellom. Ikke i noen av fokusgruppene kom det fram at kommunenes helsetjenester var særlig aktive for å initiere tverrfaglig samarbeid med Aetat og trygdeetat om tiltak for stønadsmottakere, dette til tross for at kommunene i prinsippet skal ha en sentral rolle som koordinerende ledd for individuelle rehabiliteringsplaner. Her fant vi et visst skille mellom den kommunale helsetjenesten og den kommunale sosialtjenesten. Den kommunale sosialtjenesten var mer aktiv i forhold til de andre etatene for å finne ut om brukere av deres tjenester hadde trygderettigheter, og hvilke tiltak og virkemidler som eventuelt kunne finansieres over trygdetiltakene. Et sted foregikk kontakten via formelle brev og skjema, eventuelt supplert med telefonkontakt og e-post der det var nødvendig. Det var lite uformell 11 NAV reformen handler om at Stortinget nylig ga sin tilslutning til at det skal etableres en ny felles førstelinjetjeneste. Det skal etableres en førstelinjetjeneste med et arbeids- og velferdskontor i hver kommune som er brukernes kontaktsted for hele tjenestespekteret i dagens tredelte forvaltning. Førstelinjetjenesten skal baseres på et forpliktende samarbeid mellom stat og kommune nedfelt i lokal samarbeidsavtaler. Samarbeidsavtaler og samlokalisering skal etter planen ha en lovmessig forankring. Det statlige ansvaret, i dag delt på to etater, samles i én ny etat; arbeids- og velferdsetaten. Kommunene skal fortsatt være en viktig medspiller i arbeids- og velferdspolitikken og beholder sitt ansvar for oppgaver etter lov om sosiale tjenester. St.prp. nr. 46 ( ), Inst.S. nr. 98 ( ).

173 157 kontakt og faste samarbeidsmøter. Et annet sted oppga man at de nettopp hadde begynt å samordne seg og ha faste møter på tvers av etatsgrensene. Et tredje sted oppga man at de stort sett ikke hadde møter eller treffpunkter utover direkte kontakt mellom saksbehandlere og oversendelse av papirer og opplysninger. Ulikheter mellom intervjuene viste at samarbeidet på tvers av etater varierer sterkt i forhold til hyppighet, formål og struktur. Likevel framgår det av intervjumaterialet at ansatte i velferdstjenestene ofte føler at de kommer til kort i forhold til personer i rehabiliteringsløp, og at de ser behovet for å bedre samordningen av de tverrfaglige innsatser. Tverrfaglig samarbeid var berikende, og økte kvaliteten på de tjenestene de ga brukere. Det var imidlertid vanskelig å få tid til å møtes og komme unna de løpende forpliktelsene. Intervjuene viste at legene også kunne oppleve det som problematisk at det meste av kontakten måtte foregå skriftlig og via utfylling av skjema. Trygdeansatte mente dette var helt nødvendig for at de skulle gjøre den jobben de var satt til, og foreta de nødvendige vedtak og seleksjoner i bistandsarbeidet. Bare hvis det var tilstekkelig og nøyaktig dokumenterte legeopplysninger, var det mulig å avgjøre om personer hadde rett til slik ytelse som rehabiliteringspenger. Ikke minst var slike opplysninger viktige for å avklare hvorvidt en langtidssykmeldt skulle over på yrkesmessig attføringstiltak eller ikke: Ansatt i trygdeetat: altså, man må se på diagnoser og funksjonsvurdering og sånn hva feiler vedkommende hva klarer vedkommende og hva klarer ikke vedkommende det ser vi jo i de dokumenterte medisinske opplysningene. Det at trygden etterspør mye dokumentasjon, men ellers forholder seg passivt overfor leger og andre profesjoner som bistår en person i et rehabiliteringsløp, kunne oppleves provoserende for enkelte fastleger, som var de som hadde hyppigst kontakt med de langtidssyke. Fastleger og rådgivende leger som også var fastleger, savnet at trygdekontorene tok mer aktiv kontakt med dem for å diskutere hva som feilte stønadsmottakeren og hva som var konsekvenser av medisinske plager. Det var ikke alltid at legene mente trygdekontorene arbeidet for stønadsmottakeres "beste", selv om de selv mente de gjorde det.

174 158 Leger mente deres informasjonsplikter overfor trygden iblant var rigid og meningsløs. De kunne få papirer i retur, fordi de hadde haket av på feil skjema eller sendt inn feil type opplysninger. Dette var ting som lett kunne vært rettet opp i en telefonsamtale. Det var vanskelig å nå fram til lokale trygdekontor og trygdefunksjonærer fordi trygdeetaten har sentralisert telefontjeneste. Dessuten var det mange ganger ikke mulig for leger å ringe i etatenes "telefontider", fordi det kom i konflikt med den tid hvor de hadde konsultasjon med pasienter. Legene kunne få følelsen av å øse ut informasjon til trygdekontorene, mens trygdekontorene oppga at opplysninger fra leger mange ganger var mangelfulle eller ufullstendige. Dette var noe som forsinket saksbehandlingen og var en hemsko for stønadsmottakeren, mente trygdeansatte. For at flere skal rehabiliteres til arbeid, mente noen at det måtte bli mer fokus på mer målrettet og planmessig arbeid for rehabiliteringsmottakere. Det var viktig å tenke framover og ikke bakover for å lykkes: Trygdeansatt (TA): Ja, mer framover da, hva som er egnet framover når det gjelder rehabiliteringspenger og varighet og ytelser framover da. Å se på arbeidstaker, samarbeide med Aetat, arbeidstaker, medlemmet selv og sånt. Finne ut videre løp og avklare, veilede og Moderator: Avklare i forhold til? TA: Avklare i forhold til altså er det en person som har behov for yrkesrettet attføring? Er det en person som ikke blir frisk igjen. Er det en person som har et arbeid? Altså hvordan er oppfølgingen i bedriften, hvordan er kontakten. Er det skrevet oppfølgingsplan? Går også ut på å se på hva som forventes av arbeidsgiver, er det gått videre til å sette mål for å komme ut i jobb? Er det noe? Veldig viktig for det samarbeidet som vi har med Aetat. Leder, trygdeetat: Ja, altså, en har jo samarbeid med kommunen og Aetat og forskjellig Andre fremhevet innholdet i rehabiliteringsplaner, at det bør gjøres til gjenstand for mer diskusjon. Dokumentasjon av planer, tiltak og oppfølging, ble sett som et kvalitetssikrende instrument i målrettede rehabiliteringsprosesser.

175 159 I flere fokusgrupper ble det fremhevet at det for å lykkes med rehabilitering til arbeidslivet var viktig med tidlig avklaring, prioritering og tett oppfølging. Tidlig avklaring ble sett som ønskelig ut fra hensyn både til stønadsmottakere som ble rehabilitert til arbeid, og hensynet til stønadsmottakere som høyst sannsynlig ville fylle vilkår for uføretrygd. Å bistå i en unødig lang prosess mot uførepensjon, ble ikke ansett som å behandle mottakere med verdighet. For disse personene var det viktigere å fokusere på et meningsfullt og aktivt liv, mer enn å tvinges gjennom et yrkesrettet rehabiliteringsløp hvor man ikke ville lykkes. Vi fant at stønadsmottakers helhetlige situasjon og rehabiliteringsmuligheter ikke alltid var klarlagt på et tidlig stadium, men ble klarlagt over tid. Man bygger opp tillit, og etter hvert kommer stønadsmottakeren frem med opplysninger som endrer bildet av helhetssituasjonen og mulighetene for rehabilitering til arbeid, fortalte en informant. Flere ansatte i velferdstjenestene mente at det i bunn og grunn var stønadsmottaker selv som hadde et ansvar for å være aktiv og komme seg tilbake til arbeidslivet. De stønadsmottakerne det var enkleste for ansatte i velferdstjenestene å forholde seg til, var de som visste hva og hvor de ville i arbeidslivet, og som satte inn egne ressurser i forhold til det: Kommuneansatt: Nei altså, jeg har en formening om at egentlig er den største initiativtakeren til å ta tiltak til å prøve og få sine rettigheter, det er vedkommende selv som har problemet. Stønadsmottaker som aktiv tok ansvar for eget liv og utvikling, var lettere å bistå og finne løsninger for, enn stønadsmottakere som var usikre og ikke visste hvor de ville. For å oppnå samarbeid var det viktig at ansatte i det offentlige bygget opp tillitsforhold, ga støtte, oppfølging og hjelp med søknader og tilrettelegging av tiltak. Der de hadde mulighet forsøkte de å gi personlig respons fordi det var ansett som viktig. Personlig kontakt og ikke minst respons fra det offentlige, ble fremhevet av både fastleger og rådgivende leger vi intervjuet. En uttrykte det slik: Lege: Finn Skårderud sier det sånn, at den som ikke blir sett, den blir syk. Og når du først er blitt syk, og ikke blir sett, da blir du syk lenge.

176 160 Det var sett som viktig med personlig kjenneskap og grundig kartlegging dersom en skulle iverksette tiltak som passet for personene som gjennomgikk rehabiliteringsløp. Ansatt i kommunen: det er viktig at vi tar med oss et navn, at vi undersøker mulighetene for "Per Johansen", og at trygdemyndighetene ikke glømmer det når det ser det ut fra sitt regelverk. Grundig kartlegging var nødvendig også for å foreta seleksjon av hvem som skulle over på andre tiltak enn rehabiliteringspenger. Ansatte i trygdeetaten maktet langt fra alltid nødvendig kartlegging for å foreta seleksjon. Det kom frem informasjon om at enkelte saksbehandlere ser seg nødt til å velge hvem de skal prioritere å følge opp, og at øvrige stønadsmottakere blir viet mindre oppmerksomhet: Saksbehandler trygdeetat: Vi har jo mange, og oppfølging av den enkelte har vi ikke mulighet til heller. Jeg må velge ut de som har størst potensial. Noen vil gli litt mer gjennom systemet, her blir det hele tiden en prioritering. Sitatet illustrerer at det kan forekomme en utsiling av kandidater med potensial til å tilbakeføres til arbeidslivet, men at det ikke alltid er systematiske utredninger eller kartlegginger som ligger til grunn for slike avgjørelser, snarere saksbehandlerens erfaringskunnskap og intuisjon. Intensjonen er at alle skal tilbys likeverdig behandling og få oppfølging i perioden de mottok rehabiliteringspenger. I utgangspunktet hadde alle et arbeidskraftspotensial, hvis ikke fikk de stønaden på falske premisser. Behandlende lege var en viktig støttespiller i vurderinger av arbeidsevnen. I mange tilfeller anså de seg som "pasientens advokat" ved å ta kontakt med trygde- eller Aetat: Behandlende lege: Når sykepengerettighetene holder på å gå ut, begynner det å ringe noen bjeller. Når jeg ser det, hvis ikke trygdeetaten eller Aetat har spurt om noe da, bruker jeg å gjøre det på eget initiativ. Legeerklæring og grunnlag for fortsatt arbeidsuførhet, hvis det er grunnlag for fortsatt stønad som jeg ser det, og vi ikke klarer å få vedkommende friskmeldt.

177 161 Tidlig kontakt for å avklare aktuell stønad ble sett som en viktig side ved saksbehandlingen. I mange tilfeller var dette mer et ønske enn en realitet. Legene som deltok i intervjuet, mente at for en majoritet av langtidssykmeldte kunne en slik avklaring kommet tidlig. Det var ofte liten medisinsk grunn til å vente med å avklare diagnoser eller behandlingstiltak. Et unntak var muskel- og skjelettlidelser som krevde tid for å avklares og bli behandlet. Man ville gjerne forsøke fysioterapi eller annen behandling sammen med medikamenter, før man vurderte eventuelle kirurgiske inngrep. Dermed ble slike pasienter gjerne gående en tid før det ble avklart hva som var det beste alternativet med hensyn til arbeid. Det framsto som vanskelig å få til en samordnet rehabiliteringstiltakskjede og opptre med "en stemme" over stønadsmottakere. Tverrfaglig samarbeid ble nevnt som betydningsfullt for at stønadsmottakerne skulle få klarlagt tydelig mål for sin rehabiliteringsprosess, og få entydig informasjon å forholde seg til. Å lykkes med dette var sett som en utfordring: Behandlende lege: Ofte opplever jeg at vedkommende kommer fra trygdekontoret og sier at trygdekontoret sier at jeg bare skal ha sykmelding. Trygdekontoret har sagt at Inkonsistens i opplysninger fra ulike bistandsaktører kan skape forvirring, virke demotiverende og bidra til at det skapes et dårlig inntrykk av bistandsapparatet. Dårlig koordinert informasjon kan ha destruktiv innflytelse på samarbeidsrelasjonen mellom stønadsmottaker og bistandsaktører. I velferdstjenestene var man mest opptatt av å sikre stønadsmottakerne et inntektsgrunnlag. Uten sikring av inntekten var det vanskelig å få personer rehabilitert. Vi fant ikke at samarbeid om tiltak og valg av tjenestetilbud som best tjente stønadsmottakeren når det gjelder arbeidslivsdeltakelse, var innarbeidet. Det kom fram svært lite informasjon om samarbeid om innhold og koordinering av rehabiliteringstiltak. Noe skjer i felles møter, når etatene møttes i basismøter eller andre samarbeidsfora.

178 Langtekkelige behandlingssituasjoner Siden det er medisinske inngangsvilkår til de fleste ytelsene som bevilges i en rehabiliteringsprosess, blir ansatte i trygde- og Aetat avhengige av medisinske opplysninger og dokumentasjon når de vurderer situasjon og rehabiliteringstiltak og støtte. I flere av fokusgruppene kom man inn på at det å avvente resultater fra prøver, vente på svar på utredninger og undersøkelser og medisinske bedømminger, både senket farten på saksbehandlingen og virket negativt på stønadsmottakerens arbeidsmotivasjon. Venting og mangelfull kontroll over behandlingssituasjonen var betraktet som demotiverende. Selv om en stønadsmottaker går og venter på svar fra undersøkelser, eksempelvis røntgenundersøkelser, og kan være lite motivert for å arbeide før svarene foreligger, kan man oppmuntre til noe aktivitet, mente legene i de fleste fokusgruppene. En behandlende lege fremhevet ofte for stønadsmottaker at svar på undersøkelser i seg selv ikke innebærer en forandring i helsetilstanden. Rådgivende leger fortalte at de i basisgruppemøter kunne forsøke å vri fokus fra det syke over mot hva stønadsmottaker kan gjøre på tross av tilstanden: Rådgivende lege: Hvis behandlende lege er veldig opptatt av at her pågår medisinsk behandling med utsikt på å bedre arbeidsevnen, så er jeg opptatt av ja, det pågår medisinsk behandling, men er den til hinder for aktive tiltak samtidig? // prøver å kommunisere bort fra ensidige passive ytelser og over på ting som kan skje, kan og bør skje parallelt. Det er lettere for meg å ha den dialogen med pasienten. Vanlige leger blir ofte pasientens "advokat", man skal liksom / helgardere det medisinske, mens jeg kan si at der er jo ikke så farlig å prøve seg selv om du har vondt i ryggen Datamaterialet viser også at behandlende leger kan motivere til arbeid. En fremhevet ofte for stønadsmottaker at svar på undersøkelser i seg selv ikke innebærer en forandring i helsetilstanden. Behandlende lege: Det er ikke lenge mellom jeg sier at du blir ikke bedre av at vi tar noen bilder. Det er helt magisk det.

179 163 Ansatte i trygde- og Aetat er derimot avhengige av de medisinske opplysningene når de vurderer situasjonen og bistår stønadsmottaker i forhold til tiltak og økonomisk støtte. Man venter på opplysninger, og venting kan virke negativt på arbeidsmotivasjonen. Og noen stønadsmottakere lærer seg å benytte stønadssystemet maksimalt; de får syketrygd, så rehabiliteringspenger, og er i arbeid omtrent på dagen til de har oppnådd nye rettigheter til syketrygd. Opplysninger fra legene kunne gi viktige stikkord og hint i sine saksopplysninger om hva som var helseproblemenes kjerne: Rådgivende lege: her [på kontoret] sitter vi og går igjennom en del "gamle" trygdesaker // Hvis man har vært regelmessig sykmeldt hvis de har hvert halvår vært borte fra arbeid, så er det et sånt varsku om at det er den typen vi jakter på. Det er ikke vanskelig å plukke ut i denne sammenhengen. Det er ikke vanskelig å plukke ut de som vil få en langvarig prosess, problemet er hva gjør vi med dem? En behandlende lege fortalte at han i noen tilfeller "sender signal og meldinger til trygdekontoret om hva saken handler om". En slik stilltiende overføring av opplysninger, for eksempel i forhold til psykiske plager og arbeidskonflikter var ikke uvanlig å gjøre. En behandlende lege mente det ikke alltid var greit for ansatte i trygdeetaten å bedømme om det medisinske tiltaket var nødvendig og førte til bedring av arbeidsevnen. Han mente at selv i klinisk praksis var det ikke alltid like lett å vurdere: Behandlende lege: /Men så er det da den psykiske biten hvor vedkommende ikke er henvist til noen psykiater, men går på medikamentell behandling eventuelt. Problemområdet i forhold til om dette er en behandling som kan hjelpe deg over slik at du på en måte med en arbeidshemming du sliter med eller er den på en måte en sånn "frikortsak". I noen av fokusgruppene mente man at lange køer til spesialister for personer som slet med psykiske eller psykosomatiske problemer kunne være en forklaring på at personer ikke fikk hjelp tidsnok til å kunne tilbakeføres til arbeidslivet. Andre mente at det ikke alltid var der problemet lå, men at det ikke fantes noen arbeidsgiver å spille på. Forholdet til arbeidsgiver og

180 164 arbeidsplass var ofte komplisert for personer med mentale problemer. Man risikerte dermed at disse overhodet ikke hadde noe ansettelsesforhold man kunne forholde seg til Behandling av muskel- og skjelettlidelser Det fremkom at man har karakteristiske forskjeller i rehabiliteringsprosesser for sykmeldte som har muskel- og skjelettlidelser og for de som har psykiske lidelser. Når det gjaldt langtidssykmeldte med muskel- og skjelettlidelser var bildet sammensatt: Rådgivende lege: På en måte er det greit kanskje at man skiller mellom to grupper her. Den ene er der hvor man har mistanke om skiveskader som skal opereres og som har en "streit" medisinsk karriere oppe. Og så har du den store andre gruppen, den vanvittig fortvilende som ikke vet sin arme råd fordi det med fibromyalgi, hvilken behandling har vi for det? Noen rehabiliteringssaker ble beskrevet som "enkle" siden det fantes effektiv kirurgisk behandling. Andre saker dreier seg om pasienter med plager hvor man ikke har en behandling med klar og beviselig effekt. En rådgivende lege mente legen i slike situasjoner kunne gå på akkord med sine behandlingsstrategier, for man har nå bred erfaring for at noen behandlingsstrategier ikke har effekt i medisinsk forstand. Da blir det i stedet snakk om sosial reaktivering og lignende: Rådgivende lege: [navn på rehabiliteringstilbud] og en del sånne ting. Da er det ikke snakk om medisinsk behandling, men sosial reaktivering osv. I en fokusgruppe fortalte en behandlende lege om hvordan han i denne typen av medisinske tilfeller foretok vurderingen av nedsatt arbeidsevne: Behandlende lege: Vi snakker jo om hvilken type arbeid vedkommende har, og jeg hører hva de har å si også ved type kronisk smertesyndrom, fibromyalgi og ting i den gata. Så er det jo ikke slik at jeg mistror det de forteller, det handler ikke om det. De har det "trasig" og de er helt klart arbeidsuføre. Og når en kommer fram til det i forhold til aktuelle

181 165 løsninger, så må man bare ta konsekvensen av det og skrive en sykmelding deretter. Behandlende leger var det eneste og faste forankringspunktet til en del pasienter som slet med muskel- og skjelettplager. Også legene kunne oppleve en slik situasjon som frustrerende fordi man ser lite resultat: Behandlende lege: Du får ikke til noe. Også forlenges jo sykmeldinga. Og plutselig får du en eller annen melding om at trygdekontoret har sendt vedkommende på en friskgård eller noe sånt uten at du selv har vært inne i bildet idet hele tatt. Å bruke tid og se det hele an kan også være et ledd i utredningen, mente en rådgivende lege. Det kunne også være formålstjenelig fordi man i en del slike tilfeller så at tilstanden "går seg til", og personen kan så rehabiliteres til arbeid. Men for stønadsmottakere med rygglidelser måtte man ofte benytte lang tid til utredning, og vente før de fikk behandling som bedret arbeidsevnen. Behandlende lege: Du blir fanget av når pasienten skal gå og vente og vente og vente på ortopeden skal ha kikket på det. Dette dreier seg ikke om akutte tilstander som bør og kan opereres. Hvorvidt noen eller mange med kroniske muskel- og skjelettplager burde bli "sluset ut" av rehabiliteringssystemet på et langt tidligere tidspunkt enn det skjer, ga ikke intervjuet et klart svar på. Men i noen fokusgrupper mente man at man gjerne kunne "spare" en del stønadsmottakerne for utrygghet, mangel på kontroll, kroniske plager og opplevelse av nederlag etter nederlag, gjennom at de kunne søke uføretrygd uten å gå igjennom meningsløse yrkesrettede attføringstiltak. Da kunne trygde- og Aetat frigjøre bistandsressurser som kan settes inn overfor de som har en sjanse i arbeidslivet. I andre fokusgrupper mente man at langt de fleste stønadsmottakere som slet med muskelog skjelettplager kunne omskoleres om de ikke kunne vende tilbake til sine opprinnelige jobber når de var ferdigbehandlet.

182 Behandling og psykiske lidelser Når det gjaldt psykiske lidelser og sykdommer kom det fram i fokusgruppene at for denne gruppen var det ikke type sykdom, men graden av sykdom som var betydningsfull for om det var mulig å rehabilitere til arbeid. I samtaler med denne type stønadsmottakere mente en ansatt i trygdeetaten at det ikke alltid var lett å starte tiltak med fokus på jobb: Saksbehandler trygdeetat: men vi må ikke glemme at det her er personer som er syke de er syke de er kjempesyke noen av de som er på rehabiliteringspenger. Informanten fikk støtte av flere i fokusgruppen. "De har sykdommer og må få lov til å være syke", uttalte en lege. For noen som lider av denne type helseplager kunne ventetiden for å få uførepensjon bli lang, og det var utfordrende å gjennomføre tiltak med sikte på gjeninntreden i arbeidslivet. En av årsakene til at mange slet, hadde å gjøre med urimelig lang ventetid for å komme til spesialister eller psykolog. Behandlingstiden kunne også bli lang. Det forekom at personer gikk med sin lidelse uten riktig behandling. En lege uttalte at man burde myke opp reglene, for slik å "tette igjen hullene" for folk, slik at de fikk økonomisk stønad i ventetiden. En ansatt i Aetat mente at situasjonen for en del av de med psykiske lidelser ville bli bedre gjennom tverrfaglig oppfølging: Ansatt Aetat: I forhold til Aetats synspunkt, synes jeg det er best når de [pasientgrupper med psykiske lidelser] har fortsatt medisinsk oppfølging etter at saken er overført Aetat, altså at vi håper at det går hånd i hanske med attføringa. At de går til samtaler, at de blir fulgt opp I fokusgruppene mente man at særlig pasienter som hadde alvorlige psykiske lidelser og ikke lettere depresjoner eller nevroser, var vanskelig å gi et adekvat tilbud når det gjaldt å rehabiliteres til arbeidslivet: Rådgivende lege: Det er en slags feil kanalisering å si at dette er en helseaffære for å si det sånn. Et annet arbeidsliv, i den forstand at det er plass for dem i arbeidslivet. Det er det motsatte som har skjedd, det blir plass til færre og færre. De er funksjonshemmet de også.

183 167 I flere fokusgrupper kom man inn på at det ikke var behandlinger og behandlingstilbudet til denne typen stønadsmottakere som var problemet, men at personen selv også måtte jobbe hardt med seg selv. Likevel ble de ikke alltid kvitt det som nedsatte arbeidsevnen. "Nissen ble med på lasset", som en ansatt i Aetat uttrykte det. Da hjalp det ikke alltid å bytte arbeidsoppgaver eller arbeidsplass. Det var også risiko for at de som slet med sammensatte problemer ble dårlig fulgt opp: Behandlende lege: Jeg var med på et slikt møte i går som primærlege. Det var et møte, såkalt ansvarsgruppemøte i voksenpsykiatrisk politikk. Trygdekontoret var innkalt, Aetat var innkalt. Vedkommende hadde rehabiliteringspenger fra trygdekontoret mens hun gikk til både individuell terapi og gruppeterapi. Trygdekontoret møtte ikke, og meldte ikke avbud. Og det er klart at det var en som var blitt først sykmeldt fra midlertidig stilling og så over på rehabiliteringspenger så på yrkesmessig attføring, så tilbake til rehabiliteringspenger. Altså er dette en sånn kasteballsituasjon. Med sammensatte helseplager av typen psykisk lidelse og muskel- og skjelettlidelser, og psykososiale problemer naturligvis. Det er alltid sånn. Sitatet gir et inntrykk av mangelfull prioritering av personer med psykiske lidelser og sammensatte problemer. Det peker på flere forklaringer enn helsetilstand og lange behandlingstilbud på at det er vanskelig å tilbakeføre personer med sammensatte lidelser til arbeid Oppsummeringer En grunn til vanskene med å rehabilitere langtidssykmeldte til arbeidslivet, kan knyttes til utydelig roller og ansvarsdelinger mellom aktører som bistår langtidssykmeldte i rehabiliteringsløp (behandlende lege, rådgivende lege, trygdetat, Aetat, kommunens helse- og sosialtjeneste). Noen av etatene oppleves som mer opptatt av kontrollrutiner enn å fokusere på å bistå med at personer gjenvinner funksjonsnivå og arbeidsevne. Stort fokus på å klargjøre medisinsk status gjør at fokus på arbeidskraftressurser blir mindre. Dersom trygdeetat og Aetat på et tidlig tidspunkt sammen med stønadsmottakeren avklarer hva som kan gjøre tiltredelse i arbeidslivet mulig, blir det enklere å lykkes med rehabilitering til arbeid. Flere mente at en slik avklaring kan og

184 168 bør skje etter 3 6 måneder som sykmeldt. På det tidspunktet kan det i de fleste tilfeller avgjøres om personer risikerer vedvarende nedsatt arbeidsevne, eller om de kan ha mulighet for å tilbakeføres til arbeidslivet. Andre mente det ikke burde være noen standardisert tidsgrense for å avklare situasjonen, siden denne var individuell og unik for hver enkelt langtidssykmeldt. Også ulike forvaltningstradisjoner og måter å arbeide på kan forklare noe av problemene med å tilbakeføre langtidssykmeldte til arbeidslivet. Vi fant ulike organisasjonskulturer og måter å forvalte velferdstjenester på. Kjennskap til hverandres kompetanse og vurderingsgrunnlag varierte. Slike trekk er knyttet opp mot at en etat har mer kontroll og utbetalingsfokus (trygdeetaten), og en annen etat arbeider med kontraktsbaserte opplysninger og skreddersying av tiltak og virkemidler (Aetat). Få rekker å ha den nødvendige personlige kontakt med langtidssykmeldte, på grunn av mengden av saker. Langtidssykmeldte i en rehabiliteringsprosess kan motta lite bistand på grunn av ulike forvaltningstradisjoner og metoder å arbeide med rehabilitering på. Behandlende lege er en sentral aktør og har mye fakta om den langtidssykes kapasitetsproblemer. I noen tilfeller har ikke legene arbeidsplassinformasjon som trengs for å vurdere krav i arbeidslivet opp mot kapasitetsproblemene. De har ikke mulighet til å besøke personer på arbeidsplassene, men ser gjerne at noen andre gjør det og gir trygdekontoret opplysninger. Legene vet ikke alltid hvilke opplysninger trygdeetaten trenger for å forvalte rehabiliteringspengestøtten. Ikke alle er flinke til å fylle ut innholdet og krysse av rett i skjema. Noen leger er mer opptatt av tiltak og behandlingsopplegg for pasienten, og opplever kontakten med trygdekontorene mer som skjemavelde enn som reell hjelp for den langtidssykmeldte. Ansatte i en kommunal rehabiliteringstjeneste virket utvitende om at kommunene har det ytterste koordineringsansvar for rehabiliteringstiltak, og få hadde kjennskap til individuelle planer.

185 KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER Marianne Hedlund Christian Wendelborg Hildfrid V. Brataas Bodil Landstad I dette kapitlet beskriver vi hovedfunn og presenterer konklusjoner om problemstillingene som er undersøkt. I rapporten har vi beskrevet forholdet knyttet til langtidssyke trygdemottakere av rehabiliteringspenger, og de prosesser og utfordringer disse møter i et rehabiliteringsløp. Rapporten baserer seg på en representativ spørreskjemaundersøkelse til stønadsmottakere med muskel- og skjelettlidelser eller psykiske lidelser som fikk denne trygdeytelsen i I tillegg baserer den seg på registerdata av samme stønadsgruppe fra RTVs registerbase tre år senere, kunnskap fra tidligere forskning og intervjumaterial fra ansatte i velferdstjenestene. I dette konklusjonskapitlet viser vi til hovedfunn fra alle delstudiene, det vil si fra kvantitativ så vel som kvalitativ data Oppsummering av funn Oppdraget for denne undersøkelsen har vært å finne ut: 1. Hvorfor kommer så få rehabiliteringspengemottakere tilbake til arbeid? 2. Hva kan gjøres for å øke antallet som kommer tilbake til arbeid? Rapporten har så langt beskrevet forskjellige forklaringer og beskrivelser om situasjonen til rehabiliteringspengemottakere. Vi understreker at de funn og hovedkonklusjoner vi trekker, ikke nødvendigvis har allmenn gyldighet for alle som mottar denne trygdeytelsen, men har mest relevans for stønadsmottakere med muskel- og skjelettlidelser eller psykiske lidelser. Funn fra undersøkelsen begrenser seg til å forklare lav arbeidslivsdeltakelse for stønadsmottakere med disse typene sykdommer eller lidelser.

186 170 Det er vanskelig å trekke en hovedkonklusjon om årsaken til at få rehabiliteringspengemottakere kommer tilbake til arbeid, fordi funn i denne undersøkelsen peker i ulike retninger. Hovedkonklusjonen vi presenterer er av den grunn ikke entydig, men referer til ulike aspekt som sammen eller hver for seg kan bidra til å forklare den svake gjeninntredelsen til arbeidslivet. Hovedfunnet i undersøkelsen er at grunnen til at stønadsmottakere ikke rehabiliteres tilbake til arbeidslivet har å gjøre med samspillet mellom disse faktorene: 1. Bestemte kjennetegn ved individene. 2. Bestemte kjennetegn ved rammene og systemene rundt rehabiliteringspenger. 3. Bestemte kjennetegn i det organisatoriske og menneskelige samspillet blant aktører som skal bistå stønadsmottakere i en rehabiliteringsprosess. Forklaringene på om man lykkes med rehabilitering til selvforsørgelse og arbeid kan med andre ord ledes tilbake til individfaktorer, systemfaktorer og rehabiliteringsprosess. Resultatene fra denne undersøkelsen peker i retning av at samspillet mellom disse faktorene er avgjørende for om en lykkes eller ikke lykkes med rehabilitering tilbake til arbeidslivet Individforklaringene Resultatene fra denne undersøkelsen viser til noen individfaktorer som forklaringer på problemer med arbeidslivsdeltakelse for rehabiliteringspengemottakere Type lidelse eller sykdom En av individforklaringene handler om type lidelse eller sykdom. Det handler om at fysiske og psykiske slitasjer, kroppslige sykdommer, psykisk plager eller fysisk skade/ulykke er det stønadsmottakerne oppgir som årsakene til arbeidsuførheten. Type lidelser og sykdom oppgas som viktigere årsaksfaktorer for sykmelding og deretter rehabiliteringspenger enn opp-

187 171 levelse av mestring av arbeidsoppgaver, sosiale forhold og arbeidskravsmessige endringer gjorde. Resultat fra denne undersøkelsen viser tydelig at det kan finnes forskjellige løpebaner i en rehabiliteringsprosess for ulike lidelser. Vi utdyper disse prosessene nærmere under punkt Spørreskjemaundersøkelsen viser at flere stønadsmottakere har muskel- og skjelettlidelser enn psykiske lidelser. Muskel- og skjelettlidelser trenger ofte lengre utredning og behandlingstid, og av den grunn kan det være vanskelig for denne gruppen å beholde arbeidslivstilknytingen mens de gjennomfører ulike typer behandlingstilbud for å se hva som gir effekt. Imidlertid viser den multivariate analysen av det kvantitative materialet at diagnose og type sykdom ikke i seg selv har signifikant forklaringskraft på gjeninntredelse i arbeidslivet Alder En annen individfaktor som kan forklare dårlige resultat når det gjelder gjeninntredelse i arbeidslivet har å gjøre med stønadsmottakerens alder. Funn fra kvantitative så vel som kvalitative data viser at en god del stønadsmottakere av rehabiliteringspenger er i sin "beste yrkesaktive" alder. Det vil si ikke blant de yngste og ikke blant de eldste alderskohortene i arbeidslivet. I utgangspunktet tilsier det at alderen alene ikke utgjør noen forklaring på hvorfor få stønadsmottakere kommer tilbake til arbeidslivet. Funnene fra spørreskjemaundersøkelsen viste at det er flest stønadsmottakere mellom 30 og 39 år som kommer tilbake i arbeid. Resultatene viste også at jo eldre en er, jo flere stønadsmottakere havner i en situasjon med kun trygdeytelser. Stønadsmottakere under 30 år lever i mindre grad kun på trygdeytelser, mens mange er på yrkesmessig attføring. Andelen som er på attføring reduseres med alder. Disse funnene bekreftes av kvalitative data. Vår konklusjon er at alder ikke alene gir en bra forklaring på hvorfor få rehabiliteringspengemottakere går tilbake til arbeidslivet, men at alder kan være en medvirkende faktor for å forklare vanskeligheter med å tilbakeføre til arbeidslivet langtidssyke med muskel- og skjelettlidelser eller psykiske lidelser. Funn fra den kvantitative undersøkelsen viser at det er en overvekt av unge blant stønadsmottakere med psykiske lidelser, mens det er en overvekt av eldre blant de med muskel- og skjelettlidelser. Det er ikke urimelig å

188 172 anta at ung alder sammen psykisk diagnose kan bidra til at arbeidslivsdeltakelse blir vanskelig. Det samme gjelder for arbeidstakere som er over 40 år og sliter med langvarige muskel- og skjelettlidelser. Et slikt kjennetegn kan være tilstrekkelig for at en blir uattraktiv for arbeidsmarkedet, og begge kjennetegnene gjør det vanskeligere å bli rehabilitert til arbeidslivet. Vår konklusjon er derfor at alder neppe alene forklarer årsaken til problemer med rehabiliteringen, men at den kan være en utløsende faktor. Denne konklusjonen styrkes ved at alder ikke er en signifikant forklaringsfaktor i regresjonsmodellen som forklarer yrkesdeltakelse tre år etter rehabiliteringspengeperioden Kjønn En annen individuell faktor som forklarer noe om årsaken til problemer med tilbakeføring til arbeidsliv, er knyttet til stønadsmottakerens kjønn. Funn fra den kvantitative delundersøkelsen viste at det er skjev kjønnsfordeling blant denne type trygdemottakere. Det er flere kvinner blant rehabiliteringspengemottakere enn menn, men det er ingen kjønnsforskjeller med hensyn til diagnose. Det er imidlertid forskjell mellom menn og kvinner når det gjelder arbeidslivstilknytningen. Flere menn enn kvinner blir selvforsørget og heltidsarbeidende etter en periode på rehabiliteringspengestønaden. Forskjellene er imidlertid ikke store og bildet er ikke entydig. Det er nemlig også en del menn som ikke kommer tilbake til arbeidslivet i det hele tatt, men blir mottakere av uførepensjon. For kvinner er mønstrene annerledes. Flere kvinnelige stønadsmottakere av rehabiliteringspenger enn mannlige blir delvis arbeidsføre, og jobber deltid. Det er også flere kvinnelige stønadsmottakere som går over på yrkesmessige attføringsløp med sikte på gjeninntredelse i arbeidslivet. Data fra denne undersøkelsen peker med andre ord i retning av et svært tradisjonelt mønster når det gjelder tilbakeføring til arbeidsliv for mannelige og kvinnelige stønadsmottakere av rehabiliteringspenger. Kvinner blir i større utstrekning tilbakeført til deltidsarbeid eller overført til yrkesmessige attføringsløp, mens menn blir enten heltidsarbeidende eller fullt uføre. Det er altså ulikt utfall av rehabiliteringsløp hvor kjønn utgjør en del av forklaringen, men ikke alene. Igjen vil kjønn kunne være samspillende med andre faktorer når det gjelder mulighet for å lykkes eller mislykkes i rehabilitering til arbeidslivet. Dette

189 173 støttes i de multivariate analysene hvor kjønn ikke gir signifikant forklaringskraft på om rehabiliteringspengemottakere er i arbeidslivet tre år etter rehabiliteringspengeperioden Utdanning og kvalifikasjoner En annen individforklaring har å gjøre med utdanningsnivå og kvalifikasjoner. Funn i den kvantitative undersøkelsen peker i retning av at det var sammenheng mellom utdanningsnivå og gjeninntredelse i arbeidslivet. Utdanning ut over grunnskole gir 2,18 ganger større sjanse for rehabiliteringspengemottakere til å være yrkesaktiv tre år etter rehabiliteringspengeperioden enn hva som er tilfelle for stønadsmottakere med grunnskole som høyeste utdanning. Funnene fra intervjuundersøkelsen viste at det var mer sammensatt enn at de med høy utdannelse var lettere å tilbakeføre til arbeidsliv enn de med lav utdannelse. Forklaringene hadde ikke bare å gjøre med utdannelsesnivå, men med type jobb og sektoren personer jobbet innenfor. Dessuten hadde det å gjøre med arbeidslivets økte kompetansekrav og at noen personer var rekruttert inn i arbeidslivet i perioder hvor det ikke stiltes så strenge formalkrav i yrkeslivet. Blant de med lavest utdannelse befant en del innvandrergrupper seg, og kombinasjonen lav utdannelse og innvandrer, ansatt i lavstatusyrker, utgjorde ingen bra kombinasjon for tilbakeføring til arbeidslivet. Imidlertid er ikke et slikt mønster allmenngyldig, Det fantes også en del med høy utdannelse og kvalifikasjoner som slet med arbeidslivstilknytningen, med da hadde de ofte psykiske eller psykosomatiske problemer. Hvilken yrkeskategori en tilhørte hadde også her betydning, fordi noen yrker var vanskelig å tilbakeføre folk til delvis. Blant stønadsmottakere med høyskoleutdannelse og formalkvalifikasjoner som kunne være vanskelig å tilbakeføre, var lærere spesielt utsatt, viste den kvalitative undersøkelsen Motivasjon og handlingspotensial En siste type individuell forklaring på vanskeligheter med tilbakeføringen til arbeidslivet var knyttet til stønadsmottakeres motivasjon og handlingspotensial. Stønadsmottakere på rehabiliteringspenger fikk vesentlig mindre penger å rutte med sett i forhold til situasjonen de hadde før de ble

190 174 sykmeldte, viste både kvantitative og kvalitative data. Å få mindre å rutte med økonomisk burde i utgangspunktet motivere flere til å bli selvforsørget via arbeidslivsdeltakelse, men bildet kan være mer sammensatt enn så. En relativ stor andel av rehabiliteringspengemottakere mente at de fikk en bedre livssituasjon i løpet av rehabiliteringsperioden (35 %), mens rundt 75 % mente de ble dårligere i stand til å være i arbeid eller ikke fikk noen endring i arbeidsevnen. Stønadsmottakere kan med andre ord demotiveres i forhold til gjeninntredelse i arbeidslivet, selv om de økonomiske incitamentene er der for en slik valgmulighet. Faktorer som kan virke demotiverende kan ha å gjøre med hvilke handlingsmuligheter rehabiliteringspengemottakeren ser i arbeidslivet. De kan oppleve seg mindre kvalifiserte for arbeidsoppgaver og yrker enn de var da de ble sykmeldt, rett og slett fordi de er lenge borte fra arbeidslivet. Dessuten kan lite fokus på arbeidsressurser i løpet av rehabiliteringspengeperioden bidra til at disse blir mindre motivert til arbeidslivsdeltakelse og mer motivasjon til å bli "klienter" som forsørges av inntektssikringstiltakene i velferdsstaten. En relativ stor andel (36,7 %) av stønadsmottakere som i dag er yrkespassive, ønsker å være uføretrygdet om tre år. Dette står i sterk kontrast til stønadsmottakere som i dag er yrkesaktive, hvor nærmest samtlige ønsker å fortsette å være yrkesaktive. Et slikt funn kan skyldes at førstnevnte gruppe har liten motivasjon til å være i arbeidslivet, men et slikt funn kan også skyldes at mange har vært realistiske i sine ønsker og dermed ikke ønsker å være yrkesaktiv med de plagene som de har Forklaringer knyttet til rammer i arbeidsliv og velferdssystemene Funn i undersøkelsen peker ikke bare i retning av at forklaring på liten tilbakeføring til arbeidsliv handler om individuelle faktor, men at de også er knyttet til rammene i arbeidslivet og velferdssystemene.

191 Arbeidslivsrelasjonen Som resultatene fra det kvantitative og kvalitative materialet viser, er tidligere arbeidserfaring en forklarende årsak til om en lykkes i å tilbakeføres til arbeidslivet etter endt rehabiliteringspengeperiode. De som ikke har hatt inntektsgivende arbeid i mer enn seks måneder før de fikk sykepenger, og deretter rehabiliteringspenger, har vanskeligere for å komme i arbeid etter endt rehabiliteringsperiode enn øvrige stønadsmottakere. I alt 16,5 % av stønadsmottakerne hadde ikke inntektsgivende arbeid før de ble sykmeldt, og kunne av den grunn ikke rehabiliteres tilbake til et opprinnelig arbeid. Rehabiliteringspengemottakere i utvalget som har tidligere arbeidserfaring i over seks måneder, har over 14 ganger større sjanse til å ha et arbeidsforhold tre år etter rehabiliteringspengeperioden en øvrige i utvalget. Tidligere arbeidserfaring er den faktoren som har størst forklaringskraft for gjeninntredelse i arbeidslivet i følge de multivariate analysene av det kvantitative datamaterialet. Hvilken relasjon en stønadsmottaker har til tidligere arbeid virker generelt i retning av vellykket rehabilitering til arbeidsliv. Stønadsmottakere som hadde et arbeidsforhold etter endt trygdeytelsesperiode var personer som i høyere grad enn resten hadde hatt kontakt med arbeidsgiver og kollegaer i løpet av perioden de mottok trygdeytelser. De hadde mer kontakt enn det som var tilfelle for mottakere av yrkesmessig attføring eller andre trygdeytelser. Stønadsmottakere som ble tilbakeført i arbeidslivet etter endt periode på rehabiliteringspenger, vurderte dessuten kvalitet på kontakten med arbeidslivet som bedre enn stønadsmottakere som overgikk til andre trygdeytelser. Det var viktig at kontakten med arbeidslivet ble opprettholdt, at den var kontinuerlig og at det fantes en plan for oppfølging av den langtidssykmeldte, viste funn fra kvalitative data. Hvilken relasjon en hadde til arbeidslivet mens en mottok rehabiliteringspengestønaden kan med andre ord være en del av forklaringen på om en lykkes eller mislykkes i å føre stønadsmottakere tilbake til arbeidslivet. Dette bekreftes også av at funnene i spørreskjemaundersøkelsen som viser at ansatte i virksomheter som er med i Intensjonsavtalen (IA) i større grad deltok i arbeidslivet etter endt rehabilitering enn andre stønadsmottakere. Per

192 176 mai 2005 var noe over 50 prosent av samtlige norske arbeidsgivere med i denne intensjonsavtalen. Resultat fra denne undersøkelsen viser at IA-virksomheter økte muligheten for at folk ble tilbakeført, ikke minst for langtidssykmeldte som bare delvis gjenvinner arbeidsevnen etter lang perioden på rehabiliteringspengestønaden "Eksklusivt" arbeidsliv Forklaringer på om en lykkes med tilbakeføring til arbeidsliv, handlet ikke bare om hvilken arbeidslivsrelasjon den enkelte stønadsmottaker hadde til tidligere eller framtidige arbeidsgivere og kollegaer, det handlet også om rammer og krav i arbeidslivet generelt. Selv om IA-virksomheter virket positivt inn på muligheten til å tilbakeføres til arbeidslivet, ikke minst når det gjaldt deltidsansettelser, var det ikke nødvendigvis slik at alle mekanismer på disse arbeidsplassene gjorde det enkelt å tilbakeføres. Resultat fra de kvantitative, så vel som de kvalitative delstudiene peker i retning av utviklingen av et "eksklusivt" arbeidsliv, et arbeidsliv som ekskluderer yrkesdeltakere med variabel arbeidskapasitet eller langvarige helseproblemer. Dette aspektet kom særlig fram i kvalitativt intervjumaterial, hvor det kom fram at i enkelte yrker og i forhold til enkelte arbeidsoppgaver var det vanskelig hvis man ikke var fullt ut friskmeldt. Enkelte steder var det heller ikke ansatt vikarer som tok unna arbeidsoppgaver for en mens en var langtidssykmeldt, slik at arbeidsbelastningen ble ekstra stor når en kom tilbake til jobben. Dette, sammen med at de langtidssykmeldte hadde problem med å beholde samme nivå i forhold til arbeidskrav når de hadde vært lenge borte fra jobben, kan også forklare problemer med tilbakeføringen i arbeidslivet. Arbeidskonflikter og dårlig oppfølging fra ledere på arbeidsplassen kan også være en forklaring på at det blir vanskelig å gå tilbake til tidligere jobber. Arbeidskonflikter kunne være en del av forklaringen til at det var vanskelig å tilbakeføre stønadsmottakere, siden arbeidstakeren ble syk eller fikk symptomer på sykdom på grunn av arbeidskonfliktene. Dessuten oppdaget man ikke alltid slike mer subtile forklaringsfaktorer til ønske om langt fravær fra arbeidslivet før langt ut i løpet av en rehabiliteringspengeperiode.

193 Manglende lavterskeltilbud Å beholde sine kvalifikasjoner og kompetanse under lang tid med fravær på grunn av psykiske eller kroppslige sykdommer, ble også angitt som en forklaring på hvorfor tilbakeføring til arbeidsliv mislyktes i en del tilfeller. Dette resultatet kom særlig tydelig fram i de kvalitative delstudiene. Datafunnene pekte i retning av at syke arbeidstakere ikke alltid ble bedre av å gå aktivt sykmeldt, men fikk lange sykdomsperioder og tyngre tilbakeføringsprosess. Det ble oppgitt at det kunne bli for bekvemt både for arbeidsgivere og arbeidstakere med aktiv sykmelding, fordi det resulterte i at de reelle problemene den syke arbeidstakeren hadde ikke kom fram i lyset, og at arbeidsoppgavene ikke ble redusert eller justert i tråd med den reduserte arbeidskapasiteten. Det kunne også være problemer forbundet med graderte sykmeldinger, eller med å utføre mer eller mindre meningsfulle aktiviteter på arbeidsplassene. Dels handlet dette om at enklere arbeidsoppgaver ofte var rasjonalisert bort, eller at de oppgavene en tidligere hadde var blitt borte i omstillingsprosesser. Dels handlet det om at arbeidstakeren fikk dårlig samvittighet overfor arbeidsledere og arbeidskollegaer over å ikke yte full arbeidskapasitet. At mange arbeidsplasser manglet lavterskeltilbud når en skulle tilbakeføres til arbeidslivet kunne være en medvirkende årsak til at få vendte tilbake til arbeidslivet. Ofte kom ikke lavterskeltilbudene inn i bildet før langt ut i et yrkesmessig attføringsløp, og da var tilknytning og kompetanse i forhold arbeidsmarkedet blitt betydelig løsere. Ergo økte også sjansen for å ikke lykkes i å tilbakeføres til arbeidslivet Forklaringer knyttet til rehabiliteringsprosessen Tidligere i denne rapporten er det fokusert på individ- og systemforklaringer på hvorfor få rehabiliteringspengestønadsmottakere vender tilbake til arbeidslivet. Resultatene fra denne undersøkelsen viser at forklaringer også har å gjøre med bistandsprosessen i et rehabiliteringsløp og mangel på koordinerende tiltak fra de som skal bidra til å gjøre tilbakeføringen til arbeidslivet enklere.

194 Ulike rehabiliteringsprosser Et viktig hovedfunn i denne undersøkelsen er knyttet til at stønadsmottakere med muskel- og skjelettplager og stønadsmottakere med psykiske lidelser har ulike kjennetegn og følger ulike løpebaner mens de mottar rehabiliteringspenger. I tillegg er disse to hovedgruppene heterogent sammensatt, ergo trenger de varierte og fleksible tilbud om behandling og aktivitetstiltak i forhold til arbeidslivsdeltakelse. Flere funn fra den kvantitative delundersøkelsen viser variasjoner med hensyn til hvilken hovedgruppe av diagnose som ligger til grunn for arbeidsuførheten. Det er en relativ overvekt av yngre blant stønadsmottakere med psykisk primærdiagnoser. Det kvalitative materialet peker i retning av at noen av disse har svak arbeidslivstilknytning, belastet familiebakgrunn og lange perioder med dårlig oppfølging. Rusproblematikk er heller ikke uvanlig. Dette innebærer at det i denne kategorien langtidssyke befinner seg personer som er i helt andre livsløp og har helt andre behov for rehabiliteringstiltak enn personer som sliter med muskel- og skjelettlidelser. I den sistnevnte gruppen finner vi ofte kvinnene, vanligvis over 40 år, som får slitasjeproblemer eller helseplager. Det kan også handle om innvandrermenn i lavstatusyrker og servicenæringen. Uansett kjønn og etnisk bakgrunn, befinner disse seg i helt andre løpebaner og livssituasjoner enn yngre med psykiske plager som ikke får tiltrede til arbeidslivet. For en del vil det å få pauser fra arbeidslivets krav oppleves som befriende og virke positivt inn på livssituasjonen, selv om dette ikke alltid vil gjelde. Hvilket yrke man har, og om man sliter med følelsen av å være innkapslet i arbeidslivet, medvirker også på utfallet av rehabiliteringsprosessen. Det er derfor viktig å avklare type lidelse og kartlegge hvilke livssituasjoner stønadsmottakere befinner seg i, når en vurderer rehabiliteringstiltak i forhold til arbeidslivsdeltakelse. Vi finner eksempelvis at rehabiliteringspengemottakere som bor alene har vanskeligere for å komme tilbake i arbeidslivet enn rehabiliteringspengemottakere som bor sammen med andre i husstanden. Vår konklusjon er at mangel på avklaring i forhold til typiske kjennetegn og løpebaner for personer med ulike lidelser kan være en viktig forklaring på hvorfor man ikke lykkes i å tilbakeføre flere til arbeidslivet. En

195 179 tidlig kobling mot Aetat og kompetansen denne etaten besitter i forhold til slike avklaringer vil man i de fleste tilfeller være tjent med Behandlingstilbud og ventetid For noen grupper av stønadsmottakere med muskel- og skjelettlidelser og psykiske lidelser kan behandlingstid og ventetid utgjøre et problem, viser resultat fra intervjuundersøkelsen. Det kan dreie seg om vanskeligheter med å utrede og finne årsaksdiagnoser og behandlingsmetoder som virker på lidelsene, og det kan dreie seg om ventetid for å komme til spesialister eller behandlere. Funn fra det kvalitative materialet viser imidlertid at dette ikke gjelder for alle, og for en del er dette med ventetid og behandlingstilbud ikke forklaringen til fravær fra arbeidslivsdeltakelse. Til noen stønadsmottakere med muskel- og skjelettlidelser kan trygdeetaten kjøpe behandlingstilbud der det er ledig kapasitet i helseforetakene. For andre stønadsmottakere og lidelser, er det tilstrekklig kapasitet i behandlingsapparatet. Lidelser som kan bedres ved hjelp av relativt enkle kirurgiske inngrep, var sjelden et problem i forhold til behandlingskapasitet, heller ikke undersøkelser av nevrologiske lidelser. Det som kunne være et problem i slike tilfeller hadde å gjøre med at den langtidssykmeldte slet med sammensatte eller diffuse problemer, slik at det måtte ulike typer utredninger til for å avklare sykdomsbilde og behandlingstiltak. Ikke minst kunne det være problemer for stønadsmottakere som slet med både psykiske og kroppslige plager, hvilket ikke var uvanlig. Da kunne en havne i lange utredningskjeder og ulike behandlingskøer hvor det var uklart om tiltakene som ble iverksatt ble satt i gang for å bedre arbeidsevnen eller for å klarlegge medisinsk status. Resultat fra den kvantitative delundersøkelsen viser at det ikke er noen tilknytning mellom status i arbeidsmarkedet etter endt rehabiliteringspengeperiode og opplevelse av ventetid for behandling. Stønadsmottakere som etter endt periode med rehabiliteringspengeytelsen er tilbake i arbeid eller studerer forklarer at gjeninntredelsen til arbeidslivet har mer å gjøre med tilfredshet med behandlingen de fikk fra helsevesenet enn kort ventetid. Innehold og kvalitet på tjenestetilbudet ser med andre ord ut til å være viktige forklaringsfaktorer. Adekvat behandling og opplevelse av tilrettelagt helsetjenestetilbud kan med andre ord bedre arbeidsevnen og

196 180 gjøre det lettere å tilbakeføre den syke arbeidstakeren til arbeidslivet. Like vesentlig kan det være at den langtidssykmeldte får stimulans og fokus på arbeidsressursene under den perioden de utredes eller mottar et behandlingstilbud Seleksjon og målrettete tiltak Resultatene fra undersøkelsen peker i retning av at rehabiliteringspengestønaden i mange tilfeller fungerer som et passivt inntektsoverføringstiltak, ikke alltid med mål og retning for hvor stønadsmottakeren skal ende etter at stønadsperioden slutter. Funn fra de kvalitative intervjuene antydet at ansatte i trygdeetaten ikke foretok nøyere seleksjon når det gjaldt muligheten for at stønadsmottakere kunne tilbakeføres til arbeidslivet. En hovedforklaring på dette ble oppgitt til å være kapasitetsproblemer i trygdeetaten. En del saksbehandlere i trygdeetaten hadde ansvar for så mange stønadsmottakere, at det var nærmest umulig å følge de opp og skreddersy tiltakene slik at de virket i forhold til de problemer stønadsmottakeren hadde. Ansatte i trygdeetaten kom ofte på etterskudd med oppfølgingsarbeidet, og ble isteden fokusert på pengeutbetalingen og administrative prosedyrer i trygden. Resultatet fra intervjuundersøkelsen viste at fokus på måleoppnåelse og restanser i trygdeadministrasjonene bidro til sterkt effektivitetspress. Det førte til at man bortprioriterte arbeidsoppgaver som var tidkrevende, slik som å innhente opplysninger, kontakt med arbeidsgivere og ikke minst kontakt med stønadsmottakere som var krevende eller vanskelig å avklare arbeidskraftressursen til. Resultatet ble ofte at trygdefunksjonærene ikke rakk det nødvendige oppfølgingsarbeidet overfor stønadsmottakerne, men gjennomførte kontroll av saksopplysninger. Dette førte mange ganger til standardiserte og rutinemessige saksbehandlingsprosedyrer overfor de som mottok rehabiliteringspengestønaden. Mange ble gående på passive inntektsoverføringer, hvor det ikke ble foretatt seleksjon i forhold til hvem som skulle over på yrkesmessig attføringsløp eller få hjelp med tilrettelegging i arbeidslivet før langt ute i rehabiliteringspengeperioden. I noen tilfeller for seint i forhold til å avklare om det var mulighet for tilbakeføring til arbeidsoppgaver de hadde hatt før de ble langtidssykmeldt. Mangel på kriterier for vurderinger av hvem man skulle velge ut for å bedre arbeidsevnen og hvem som trolig endte opp med uførepensjon gjorde også utvelgelsen vanskelig.

197 181 Funn fra kvantitative data pekte klart i retning av at det hadde positiv effekt at stønadsmottakerne selv ble involvert i sin egen rehabiliteringsprosess og deltok i vurdering av tiltak. Stønadsmottakere som opplevde høy grad av innflytelse på egen rehabiliteringsprosess har nærmere 1,5 ganger større sjanse til å være yrkesaktiv tre år etter rehabiliteringpengeperioden enn øvrige stønadsmottakere. Her har velferdstjenestene derfor mye å tjene på tettere oppfølgingsarbeid og nært samarbeid med stønadsmottakerne for å lykkes med å rehabilitere personer tilbake til arbeidslivet Hovedkonklusjon Resultatene fra undersøkelsen viser at få mottakere av rehabiliteringspenger tilbakeføres til arbeidslivet. Majoriteten av stønadsmottakerne har arbeid i forkant av tidspunkt for langtidssykmelding, men kun 26.1 % har hel- eller deltidsarbeid tre år etter at de har mottatt rehabiliteringspengestønaden. Målsettingen med rehabiliteringspengestønaden er at den skal bidra aktivt til gjeninntredelse i arbeidslivet gjennom aktiv behandling og tiltak med sikte på at den langtidssyke kan bedre arbeidsevnen. Resultat fra denne undersøkelsen indikerer at man ikke lykkes med denne målsettingen. Snarere ser det ut til at hovedvekten av stønadsmottakere blir gående på passive tiltak, med sikring av inntekten og avklaring av medisinsk status som eneste fokus. Det mangler fokus på å opprettholde arbeidsressurser og på å iverksette tiltak som bedrer arbeidsevnen. Stønadsmottakere som selv orker og mestrer innflytelse på rehabiliteringsprosessen lykkes bedre med tilbakeføring til arbeidslivsdeltakelse, mens stønadsmottakere som muligens har størst behov for bistand, veiledning og tiltak for å klare å gjenvinne arbeidsevnen ikke får den nødvendige assistanse fra ansatte i velferdstjenestene. Hovedkonklusjonen på denne undersøkelsen blir at rehabiliteringspengemottakere vanskelig tilbakeføres til arbeidslivet av ulike årsaker, og at passiv inntektsstøtte kan bidra til at personer "går ut på dato" i forhold til å være mulige å gjeninnføre til arbeidslivet etter endt rehabiliteringsprosess. Muligens bør denne stønadsformen i trygden revideres eller omkonstrueres for å fylle det formålet den er ment å fylle i en velferdspolitikk som er ment å implementere arbeidslinjen.

198 Løsningsforslag Avslutningsvis tillater vi oss å påpeke at vi i denne undersøkelsen i liten grad har undersøkt arbeidsgiveres etterspørsel og innstilling til den type arbeidstakere vi her har undersøkt. Det kan tenkes at en del av forklaringen på lav arbeidslivsdeltakelse blant stønadsmottakere av rehabiliteringspenger er å finne i arbeidslivets etterspørselsside, og i faktorer knyttet til arbeidsmarkedets rammer. Vi anbefaler derfor å relatere den kunnskapen vi har funnet i denne undersøkelsen til forhold i arbeidsmarkedet, og vi mener det er behov for ytterligere kunnskap om arbeidsgivere og arbeidsmarked for å konstruere et mer komplett bilde av årsaksfaktorer til lav arbeidsdeltakelse blant rehabiliteringspengestønadsmottakere enn de vi her presenterer. Vi anbefaler at etterspørselssiden etter langtidssykmeldte arbeidstakere undersøkes nærmere for å få mer grunnleggende innsikt om arbeidslivdeltakelse for stønadsmottakere av rehabiliteringspenger. I tillegg presentere vi nedenfor noen løsningsforslag punktvis framstilt. Vi mener de punktene vi angir er viktige tema å relatere til dersom flere rehabiliteringspengemottakere skal komme tilbake i arbeidslivet: Tidlig avklaring av arbeidsressurser og arbeidsrettede tiltak, gjerne i samarbeid med Aetat. Mindre fokus på medisinske utredninger uten vurdering av hvilken nytte de har for nytte i forhold til arbeidsressurser. Mer fleksibilitet i ytelsen for medisinsk rehabilitering og ytelsen for yrkesmessig attføring. Er det nødvendig med to ulike ytelser i attføringsløp? Intensiver og koordiner innsatsene knyttet til IA-virksomheter. Bedre koordinering og samarbeid om tjenestene mellom offentlige aktører som tilbyr tjenester og tiltak mens personer er i rehabiliteringsløp. Følg opp intensjonene i NAV-reformen gjennom lokale og praktisk gjennomførbare organisasjonsendringer. Sørg for bedre kjennskap til de ulike etatenes kompetanse, og ha uformelle samarbeidsmøter og kontaktpunkter.

199 183 Aktiviser og belønn arbeidsgivere som er "flinke" med å inkludere langtidssykmeldte helt eller delvis, sanksjoner og reguler arbeidsgivere som ikke får til slike inkluderende prosesser. Det kan vurderes ulike virkemidler, hvorav justering av arbeidsgiveravgift brukt som belønnings- og sanksjoneringssystem kan være et virkemiddel. Utarbeid bedre metoder for oppfølgingsarbeid, og skill mellom økonomiske tiltak og metoder for gjeninntredelse i arbeidsliv. Ellers risikerer man at denne stønaden blir et passivt trygdebidrag Tettere og mer personlig oppfølging, bedre seleksjon av stønadsmottakere som kan tilbakeføres til arbeidsliv og de som ikke kan det. Finn fram til forpliktende avtaler mellom stønadsmottakere og velferdstjenestene når det gjelder mål og innhold i tiltakene i rehabiliteringsløp. Individuelle rehabiliteringsplaner kan være et viktig virkemiddel, men kun dersom de er realistiske og kan implementeres i praksis i forhold til offentlig regelverk i trygdeetat og Aetat. Ytterligere skolering og erfaringsutveksling mellom de ulike offentlige sektorer og fastlegene om rehabilitering.

200

201 185 LITTERATURLISTE Allebeck P & A. Mastekaasa (2004): "Risk factors for sick leave general studies". Scandinavian Journal of Public Health 32: Supple. 63. Taylor & Francis AS: Oslo Alvesson, M. & K. Schöldberg (1994): Tolkning och reflektion: vetenskapsfilosofi och kvalitativ metod. Lund: Studentlitteratur. Appelberg, K., K. Romanov; K. Heikkila, M.-L. Honkasalo & M. Koskenvou (1996): "Interpersonal Conflict as a Predictor of Work Disability: A Follow-Up Study of Finnish Employees". Journal of Psychosomatic Research, nr. 40, 2. feb.: Arbeids- og sosialdepartementet (ASD) (2003): Intensjonsavtalen om et mer inkluderende arbeidsliv Erklæring fra partene etter møte 3. desember http: // odin.dep.no/filarkiv/194398/erklering-ia.doc Arbeids- og sosialdepartementet (ASD) (2004): Konkurransegrunnlag undersøkelse om rehabiliteringspengemottakere. Doffin base Norsk Lysningsblad ref Aronsson, G. & S. Göransson (1997): "Fasta anställningen men inte önskade jobbet". Arbetsmarknad & Arbetsliv, 3(3) Aronsson, G. & S. Göransson (1999): "Permanent employment but not in a preferred occupation: Psychological and medical aspects, research implications". Journal of Occupational Health Psychology, 4(2), Aronsson, G. & T. Lindh (2004): "Långtidsfriskas arbetsvillkor. En populationsstudie". Arbete och Hälsa, 2004:10. Stockholm: Arbetslivsinstitutet. Bauman, Z. (1991): Modernity and ambivalence. Ithaca, N.Y.: Cornell University Press Beck, U. (2000): "Welfare state development and employment in the Nederlands in comparative perspective". Journal of European Social Policy nr. 10 (3): aug. London: Sage. Berglind, H. & U. Gerner (1999): "Motivation och återgång i arbete bland långtidssjukskrivna". Socialmedicinsk tidskrift, nr :

202 186 Berglind, H. & U. Gerner (2002): "Motivation and return to work among the long-term sicklisted: an action theory perspective". Disability and Rehabilitation, 24(14): Berglind, H. (1995): Handlingsteori och mänskliga relationer. Stockholm: Natur och kultur. Birkeland, E. (1999): Forskjeller i levekår. Hefte 2, Levekår og helse. Oslo: Statistisk sentralbyrå, Avdeling for statistikk/avdelingsledelse. Blekesaune, M. (1999): Innstramming i rehabiliteringspenger. Hvilke følger fikk den? Nova-rapport nr. 2. Oslo: Nova. Brataas H.V. (2001): "Fokusgrupper en kvalitativ forskningsmetode". Tidsskriftet Sykepleien. 2001; 89(14): Brataas, H.V. (2003): "Å innhente og formidle informasjon og støtte pasienten". I: H.V. Brataas og T. Steen-Olsen, red., Kvalitet i samspill. Innføring i kommunikasjon og kulturell forståelse for helsepersonell. Kristiansand: Høgskoleforlaget. Caddeo, V. (2003): "The risk of disability and poverty". Sociologia e Politische Sociali nr. 6, Coffey A. & P. Atkinson (1996): Making sense of qualitative data. Complementary research strategies. California: Sage. Corbin, J. & A. Strauss (1987): "Accompainments of Chronic Illness: Changes in Body, self, biography, and Biographical Time". I: J. Roth & P. Conrad, Research in the Sociology of Health Care, vol. nr. 6. London: JAI Press Inc. Drøpping, et al. (2000): "Reconstruction and reorientation: changing disability politics in the Nederlands and Norway". European Journal of Social security nr Ekberg, K. & Linton, S. (1994): Arbetsrelaterade muskuloskeletala sjukdomar. Tidig rehabilitering inte entydigt positiv. Läkartidningen, 10: Ekberg, K. & L. Svedin (1998): "Rehabilitering och prevention. Patienten själv arbetar aktivt mot uppställda mål". Läkartidningen 95:21,

203 187 Ekberg, K. (1995): "Workplace changes in successful rehabilitation". Journal of Occupational Rehabilitation, vol. 5, nr. 4, Ekholm et al. (2004): Globalization and the welfare state. Basingstoke: Palgrave Macmillan. Ekström, M. & M. Helgesson (1997): Motivation inom försäkringskassans rehabilitering. Försäkringskassan i Stockholms län. Floderus, B., S. Göransson, K. Alexanderson & G. Aronsson (2003): "Positiv och negativ påverkan på livssituationen vid långtidssjukskrivning". Arbete och Hälsa, 2003:13. Stockholm Arbetslivsinstitutet. Fontana, A., J.H. Frey (1994): "Interviewing. The Art of Science". I: N.K. Denzin & Y.S. Lincoln, red., Handbook of Qualitative Researc,. s London: Sage Publications. Ford, M (1993): Attføring til arbeid? Et oppfølgingsundersøkelse av forsøk på yrkesmessig attføring. INAS rapportserie nr. 7. Oslo: INAS. Ford, M. (1996): 2. Nasjonale konferanse om marginalisering og integrasjon på arbeidsmarkedet. INAS-rapport nr. 4. Oslo: Institutt for sosialforskning. Fossestøl, K., red., (1999): Mellom individ og marked: Attføringsvirksomhet i velferdstaten. AFI-rapport nr. 6. Oslo:AFI. Furåker, B. (1991): Arbetets vilkår. Lund. Gall, M.D., W.R. Borg & J.P. Gall (1996): Educational Research. An Introduction. New York: Longman Publishers. Gerner, U. (2002): Åter till arbete hinder och möjligheter. En studie av motivationens betydelse i rehabiliteringsprocessen för långvarigt sjukskrivna. Licentiatavhandling. Rapport i socialt arbete nr Stockholms universitet, Institutionen för socialt arbete, Socialhögskolen. Gerner, U. (2004): Tillbaka till arbetslivet trots allt. En intervjustudie om åtta kvinnors väg tillbaka till arbetslivet efter sjukskrivning. Försäkringskassan i Stockholms län.

204 188 Gerner, U. (2005): De sjukskrivna i rehabiliteringsprocessen hinder och möjligheter. Akademisk avhandling. Rapport i socialt arbete nr Stockholms universitet, Institutionen för socialt arbete, Socialhögskolan. Grahn, B. & P. Carlsson (2003): Individens egen uppfattning om möjlig återgång i arbete vid ryggproblem: en retrospektiv, deskreptiv 1-års uppföljning. Växjö: FoU-centrum, Landstinget Kronoberg Greenwood, J.G., H.J. Wolf, J.C. Pearson, C. Ling Woon, P. Posey & C.F. Main (1990): "Early intervention in low back disability among coal miners in West Virginia: negative findings". Journal of Occupational Medicine, vol. 32, nr. 10, Grønmo, S. (1985): "Datakombinasjoner og analysestrategier". I: B. Dale, M. Jones & W. Martinussen (1985): Metode på tvers. Trondheim: Tapir. Grut, L. & M. Hoem Kvam (2003): "Hva legger brukerne vekt på når de skal bedømme rehabiliteringshjelpen?" Artikkel i rehabiliteringsmagasinet BRIS: nr. 1. Halvorsen, K. (2004): Når det ikke er bruk for deg: arbeidsløshet og levekår. Oslo: Gyldendal akademisk. Hedlund, M. (2004): Shaping justice. Defining a category of disability in Swedish social security. Lund: Lund dissertations. Hellevik, O. (1991): Forskningsmetode i sosiologi og statsvitenskap. 5 utg. Oslo: Universitetsforlaget. House, J.S. (1981): Work stress and social support. Menlo Park, California: Addison-Wesley Publishing Company. Hvinden B. & M. Hedlund (2002): Policy implications o fusing selfassessment or expert assessment to define disability in Norwegian welfare provisions. Paper Nordic Social Policy Research Meeting, STAKES Helsinki august 2002 Hvinden, B. (1994): Divided against itself. Integration in welfare bureaucracies. Oslo:Universitetsforlaget.

205 189 Hvinden, B. (2003):"The uncertain Convergence of Disability Politics in Western Europe". Social Policy and administration, 37, 6. des Jacobsen, K. (1999): Borgere av to riker. Hverdagslivet til yrkesaktive med kroniske lidelser. Hovedoppgave i Helsefag. Trondheim: NTNU Psykologisk institutt. Jeding, K., G.M. Hägg, S. Marklund, Å. Nygren, T. Theorell & E. Vingård (1999): "Ett friskt arbetsliv". Arbete och hälsa 1999:22. Stockholm: Arbetslivsinstitutet. Johanson, U. (1995): Sänkt sjukfrånvaro och snabb återbetalning. En företagsekonomisk utvärdering av rehabiliteringsprogram med ekonomiska bidrag från Arbetslivsfonden. Stockholm: Föreningen för Arbetarskydd. Johanson, U. (1995): En företagsekonomisk utvärdering av arbetsplatsprogram med inslag av förebyggande eller rehabiliterande åtgärder. Personal Economics Institute (PEI), School of Business, University of Stockholm. Kendler, K.S, J. Myers &C.A. Prescott (2005): Sex Differences in the Relationship Between Social Support and Risk for Major Depression: A Longitudinal Study of Opposite-Sex Twin Pairs. Am. J. Psychiatry 162: , februar Kitzinger, Jenny (1995): "Qualitative Research: Introducing focus groups". BMJ 29: Knardahl, S. (1998): Kropp og sjel. Psykologi, biologi og helse. Oslo: Universitetsforlaget. Knutsson, A. & T. Nilsson (1995): Besvärsförekomst och arbetsmiljö hos ett urval yrkesgrupper i Västernorrlands och Jämtlands län. Yrkes- och miljömedicinska klinikerna i Umeå och Sundsvall. Krokstad, S & S. Westin (2004): "Disability in society-medical and nonmedical determinators for disability pension in Norwegian total county population study". Social Science & Medicine 58 (10): mai.

206 190 Landstad, B.J. (2001): At work in spite of pain. Prevention and rehabilitation in two predominantly female workplaces, their effects and further development of analysis methods. Thesis. Karolinska Institutet, Stockholm. Landstad, B.J., G. Gelin, C. Malmquist & S. Vinberg (2002): "A statistical human resource costing and accounting model for analysing the economic effects of an intervention at a workplace". Ergonomics, vol. 45, nr. 11, Larsson, S. & M. Nilsson (1995): Personalekonomiska satsningar. En forskarrapport om Arbetslivsfonden. Stockholm: Arbetslivsfonden. Lindqvist, R. (2000): Att sätta gränser: organisationer och reformer i arbetsrehabiiteringen. Umeå: Boréa. Lovdata (1997): Lov om folketrygd html. Lovdata (2004): Lovdata (2005): Arbeidsmiljøloven LOV : Malterud, K. (2002): "Kvalitative metoder i medisinsk forskningforutsetninger, muligheter og begrensninger". Tidsskr. Nor. Lægeforening 25, 122: Marnetoft, S-U., J. Selander, J. Ekholm & A. Bergroth (2000): "Multidiciplinary vocational rehabilitation focusing on work training and case management for unemployed sick-listed people". International Journal of Rehabilitation Research, 23, Mastekaasa, A. & H. Dale-Olsen (1998): Kjønnsforskjeller i sykefravær. Rapport nr. 98 fra Institutt for samfunnsforskning. Oslo: Institutt for samfunnsforskning. Mead, G. (1938): Mind, Self and Society. Chicaago: Univ. of Chicago. Merton, R (1968): Social Theory and social structure. New York: Macmillian.

207 191 Montcrieff J& J. Pomerleau (2000): "Trends in sickness benefits in Great Britain and the contribution of mental disorder". Journal of Public Health Medicine nr. 22 (1): Oxford: University Press. Morse, J.M. (1994): "Designing Founded Qualitative Research". I: N.K. Denzin & Y.S. Lincoln, red., Handbook of Qualitative Research, s London: Sage Publications. NOU nr. 22 (2001): Fra bruker til borger. En strategi for nedbygging av funksjonshemmende barrierer. NOU nr. 27 (2000): Sykefravær og uførepensjonering. Et inkluderende arbeidsliv. Öberg, T. (1989): "Den farliga sjukskrivningen". Socialmedicinsk tidskrift, nr : OECD (2002): Transforming disability into ability-politics to promote work and income security for disabled persons. Report nr 31. Östlund, G., E. Cedersund, K. Alexanderson & G. Hensing (2002): "Developing a Typology of the Duty to Work, as Experiences by Lay persons with Musculoskeletal Disorders". International Journal of Social welfare. No April Palsson, B., V. Horstman, R.G. Attewell, K Ohlsson & S. Skerfing (1997): "Sick leave and Disability pensions among female Assembly Workers". European Journal of Public Health, nr. 7, Patton, M.Q. (1990): Qualitative evaluation and research methods. London: Sage Publ. Pedersen, J.T. (2002): Rehabilitering av velferdsforvaltningen arbeidslinja, samordningen og klienteffekt. Oslo: Kommuneforlaget. Poiraudeau S, F. Rannou, M.M.L. Colau, I. Boutron, M. Revel (2004): "Rehabilitation on effort of low back pain-functional retoration programs". Presse Medicale 33 (6): mar. 27. Cedex: Masson Editeur. Reiso, H. (2004): Work ability and sickness abcense. A follow-up study in general practice. Oslo: Universitetet i Oslo, medisinsk fakultet.

208 192 Rikstrygdeverket (RTV 2002): Basisrapport sammendrag. http: // israpportsammendrag2002.pdf. Rikstrygdeverket (RTV 2003): Reahbiliteringspenger og bruk av unntaksbestemmelsene. RTV rapport nr. 12. Rikstrygdeverket (RTV 2003): Trygdestatisk årbok. Rikstrygdeverket (RTV 2004): Trygdestatistikk. Tabell Rikstrygdeverket (RTV 2004): Trygdestatistisk årbok. Rikstrygdeverket (RTV 2005): eltall pdf. Scheid, T.L. (1993): "An investigation of work and unemployment among psychiatric clients". Int. J. Health Serv.,23(4): Schoofs N., D. Bambini, P. Ronning, E. Bielak & J. Woehl (2004): "Death of a lifestyle the effects of social support and healthcare support on the quality of life of persons with fibromyalgia and/or chronic fatigue syndrome". Orthop. Nurs nov. des., 23(6): Scott, J. (1990): A matter of record. Cambridge: Polity Press. Scott, J (1995): Institutions and organisation. Thousand Oaks: Sage. Selander, J., S-U. Marnetoft, A. Bergroth & J. Ekholm (2001): "Riskfaktorer i arbetslivsinriktad rehabilitering en litteraturöversikt". Socialmedicinsk tidskrift, nr. 6, 2001: Skog, O.J. (2004): Å forklare sosiale fenomener. En regresjonsbasert tilnærming. (2. utg.). Oslo: Gyldendal akademisk. Spaans, M. (1994): Work disability due to mental problems: An Issue for Prevention Workers in Mental Health Care? Conference paper at International Sociological Association St.innstilling ( ): Innst. S. nr. 198 ( ). Innstilling fra sosialkomiteen om ny arbeids- og velferdsforvaltning.

209 193 St. melding 21 ( ): Ansvar og meistring: mot ein heilskapeleg rehabiliteringspolitikk. Sosial og helsedepartementet. St.proposisjon nr. 46 ( ): St.prp. nr. 46 Ny arbeids- og velferdsforvaltning. ASD. St.proposisjon nr. 1 ( ). Tillegg nr. 1 ( ). Statistisk Sentralbyrå (2004): html. Stone, D.A. (1984): The disabled state. Philadelphia: Temple University Press. Tan, V., M. Cheatle, S. Machin, P. Moberg & J. Esterhai (1997): "Goal setting as a predictor of return to work in a population of chronic musculoskeletal pain patients". Intern. J. Neuroscience nr. 3 4: Theorell, T., R. Nordemar & H. Michélsen (1993): "Pain threshold during standardized psychological stress in relation to psychological work situation". J. of Psychosomatic Res., 37(3), Troye S.V & K. Grønhaug (1986): Utredningsmetodikk. Tano. Warner, R. (2001): "Work Disincentives in Disabilty Pension programs". Journal of Mental Health. nr. 10, 4. aug Westin, Steinar (1994). "Ervervsmessig uførhet et forhold mellom individets ressurser og arbeidslivets krav". I: D. Bruusgaard, A. Hattland & A. Syse, red., "Et nødvendiggode" Folketrygdens plass i Velferds-Norge. Oslo: Ad Notam Gyldendal. Yin, R.K. (1994): Case Study Research. Design and Methods, (2. utg.). London: Sage Publications.

210 194 Åhrberg, Y., A. Bergroth & J. Ekholm (2002): "Med lust och längtan. Långtidssjukskrivna kvinnors återkomst till arbetslivet en intervjustudie". I: J. Ekholm, A. Bergroth, J. Selander, S.-U. Marnetoft, K. Schüldt, B. Jacobsson, P. Ludvigsen Ehnhage, Y. Åhrberg & J. Kärrholm, rapport 2002:1, Hinder och framgångsfaktorer i rehabiliteringsprocessen. En sammanfattning baserad på kvantitativa och kvalitativa studier av faktorer eller företeelser associerade med långtidssjukskrivnas återkomst i arbete. Centrum för socialförsäkringsforskning CSF, Inst. F. vård och hälsovetenskap, Mitthögskolan Östersund i samarbete med Karolinska Institutet, Stockholms Universitet, Göteborgs Universitet och Försäkringskassorna i Jämtlands- och Stockholms län.

211 VEDLEGG 1: TABELLER OM ARBEIDSSTATUS 2005

212

213

214

215

216

217 VEDLEGG 2: SPØRRESKJEMA TIL MOTTAKERE AV REHABILITERINGSPENGER I 2002

218

219

220

221

222

223 VEDLEGG 3: SPØRREGUIDE; FOKUSGRUPPEINTERVJU MED TJENESTEYTERE

224

225

226

227 VEDLEGG 4: BREV TIL RIKSTRYGDEVERKET

228

229

230

231 VEDLEGG 5: FØLGE- OG INFORMASJONSBREV TIL RESPONDENTER

232

233

234

235 VEDLEGG 6: OPPFØLGINGSBREV ANDRE RUNDE AV SPØRRESKJEMAET

236

237

238