AVSTANDSOPPFØLGING AV KRONISK SYKE

Transkript

1 SLUTTRAPPORT AVSTANDSOPPFØLGING AV KRONISK SYKE Oslo kommune Bydel Gamle Oslo Oslo kommune Bydel St. Hanshaugen Oslo kommune Bydel Sagene Oslo kommune Bydel Grünerløkka

2 AVSTANDSOPPFØLGING SLUTTRAPPORT Innholdsfortegnelse 1. Kort oppsummering av prosjektet 3 2. Innledning 4 3. Bakgrunn 7 4. Organisering Mål, måloppnåelse og gevinster Utfordringer og suksesskriterier Anbefalinger 2 7 2

3 1. Kort oppsummering av prosjektet Ca 500 innbyggere i de fire bydelene har testet ut avstandsoppfølging (AO). I prosjektperioden har VIS (Velferdsteknologi i sentrum) gode erfaringer med å ha avstandsoppfølging som et tilbud til brukerne i bydelene. Målet med å teste ut avstandsoppfølging har blant annet vært at brukere skal oppleve økt mestring og trygghet, og gi de økt ansvar og innsikt i egen helse. Det har også vært et mål å redusere/hindre behovet for hjemmetjenester og redusere antall innleggelser på sykehuset. En av suksessfaktorene i VIS avstandsoppfølging har vært forankringen i bydelene. Samtidig kunne vi hatt en bedre forankring på sykehuset og hos fastlegene. Det må være et stort fokus på organiseringen av tjenesten og hvordan brukere skal følges opp. Kompetansen på oppfølgingssenteret er avgjørende. De største utfordringene har vært å få ut nok informasjon til alle ansatte i egen bydel og alle samarbeidspartnere. Det har vært viktig å kunne utvikle både tjenesten og teknologien underveis i prosjektet. Første og andre delrapport fra forskerne dokumenterer at brukerne opplever økt mestringsfølelse og kontroll over egen sykdom. Sluttrapporten fra forskerne kommer i september Bydelenes egne brukerundersøkelser viser at brukerne med avstandsoppfølging er meget godt fornøyde med tjenesten. De mestrer teknologien og tjenesten gjør dem bedre i stand til å ivareta egen helse. 3

4 2. Innledning Oppdraget Tilskuddet som ble mottatt skulle dekke utgifter til aktiviteter som rettet seg mot målene: Gi personer med kroniske sykdommer bedre mulighet til å mestre egen sykdom Helse- og omsorgssektoren har tatt i bruk velferdsteknologiske løsninger for oppfølging på avstand innenfor forebyggende, utredende, behandlende og oppfølgende tilbud til personer med kronisk somatiske sykdommer. Helse- og omsorgssektoren er bedre i stand til å møte framtidig utfordring som knapphet på helsepersonell og behov for bedre ressursutnyttelse, for å kunne dekke fremtidig behov for helse- og omsorgstjenester Det legges vekt på at ordningen skal gi et best mulig grunnlag for nasjonal innføring av velferdsteknologiske løsninger for behandling og oppfølging av kronisk syke. Helsedirektoratet la følgende føringer for prosjektet: Gjennomføre utprøving av medisinsk avstandsoppfølging av personer med kroniske sykdommer som beskrevet i prosjektplanen Fullføre måltall som inngår i planen, 450 pasienter innen 1.juni 2017 Bidra aktivt i nettverksarbeid med øvrige kommuner i samme utprøving Bidra aktivt i effektstudier av utprøvingen Bidra med erfaringer fra bydelenes responstjenester Delta i jevnlige statusmøter og rapporteringsmøter VIS sin motivasjon for deltakelse I årene som har gått siden samhandlingsreformen trådte i kraft har bydelene jobbet hardt og målrettet med å tilpasse ressurser og aktivitetsnivå til den endrede virkeligheten vi står overfor. Helse-og omsorgstjenestenes tjenesteprofil har gått fra institusjonsbasert til hjemmebasert omsorg. Overordnet mål for bydelene er at tjenestene som leveres skaper best mulig livskvalitet for innbyggerne innenfor tilgjengelige ressurser. Ett av de strategiske grepene for å nå dette målet er innføring av velferdsteknologi med fokus på innbyggernes ressurser. Bydelene Gamle Oslo, Grünerløkka, Sagene, St.Hanshaugen og Lovisenberg Diakonale sykehus søkte i 2013 om å få delta i Nasjonalt Velferdsteknologiprogram i regi av KS og Helsedirektoratet. Dette resulterte i prosjektet VIS 4

5 Trygghet og Mestring som startet opp høsten 2013 og ble avsluttet i I dette prosjektet var det fokus på trygghet og mestringsteknologi som medisindispensere og mobile trygghetsalarmer, men også avstandsoppfølging i bydelene. Følgeforskningen fra dette prosjektet viste til store gevinster og VIS så ingen grunn til ikke å fortsette. Lovisenberg Diakonale sykehus, som er sektorsykehus for VIS bydelene, hadde et stort antall reinnleggelser i Samme år ble det gjennomført en intern granskning av pasientjournaler på sykehuset. Trendene i granskningen viste at det var pasienter med lungesykdommer, hjertesykdommer, rusproblematikk og lungebetennelser som oftest ble reinnlagt. KOLS så ut til å være en av de dominerende årsakene til reinnleggelser. Sykehuset og bydelene har samarbeidet om å redusere reinnleggelsene, blant annet ved å teste ut avstandsoppfølging. Overordnet mål med uttesting av velferdsteknologi er at brukere og pårørende opplever økt trygghet, mestring og selvstendighet i eget hjem, samtidig som vi ønsker å forhindre innleggelser i sykehus og utsette eller forhindre behovet for hjemmetjenester. 5

6 Begrepsavklaring VIS : Velferdsteknologi i sentrum. Et samarbeid mellom fire bydeler i Oslo kommune (St. Hanshaugen, Gamle Oslo, Grünerløkka og Sagene) og Lovisenberg Diakonale Sykehus om utprøving og innføring av velferdsteknologi i helse- og omsorgstjenesten. Bydelene og sykehuset har hver sin dedikerte prosjektleder. Avstandsoppfølging(AO) : En forebyggende tjeneste for brukere med kronisk sykdom. De utfører målinger (for eksempel blodtrykk, puls, vekt, blodsukker med mer) selv, og svarer på enkle spørsmål knyttet til sin helse. Disse målingene sendes til bydelens oppfølgingssenter. VIS avstandsoppfølging : Prosjektet denne rapporten tar for seg. AKS : Avstandsoppfølging av kronisk syke. Nasjonalt prosjekt fra Helsedirektoratet. LDS : Lovisenberg Diakonale sykehus. HEL : Helseetaten i Oslo kommune. EPJ : Elektronisk pasientjournal (Gerica er bydelenes journalsystem) PLO-melding : Pleie- og omsorgsmelding som kan sendes mellom journalsystemene til sykehus, fastleger og kommunale helse- og omsorgstjenester. Begrepet elink brukes i Gerica. Bruker/pasient : Innbyggere som får tildelt og benytter kommunale helse- og omsorgstjenester blir omtalt som brukere i denne rapporten. Fastlege og sykehus kaller den samme personen for pasient. Vi anvender begge begrepene i denne rapporten. Ressurspersoner : Har fått avsatt tid til å arbeide med velferdsteknologi. Kartlegger brukere, setter ut utstyr, lærer opp brukere og ansatte mm. Oppfølgingssenter : Er mottaket som behandler varslene som sendes. Egenbehandlingsplan : En plan som lages av lege, sykepleier og bruker i fellesskap. Den gir brukeren retningslinjer for hva som kan gjøres på egenhånd for å holde seg i best mulig form og hva som kan/bør gjøres ved en forverring av sykdommen. Planen er individuell og er delt inn i grønn, gul og rød sone. 6

7 3. Bakgrunn Demografisk Grunnlag Framskriving av antall innbyggere for bydelene Framskriving av antall innbyggere for bydelene 80 år+ Folkehelseprofil Felles for VIS-bydelene er et økende innbyggertall og mange innbyggere med kroniske sykdommer. 1 Antall eldre over 80 år øker kraftig i de kommende tiår. Hvis man ser på folkehelseprofilene for VIS-bydelene ser man en del felles trekk. Alle har en stor gruppe innbyggere 45 år + som bor alene. Det er forventet lavere levealder for både menn og kvinner enn i resten av landet. I tiårene framover forventer vi at flere eldre vil ha bedre funksjonsevne og i større grad enn tidligere klare seg selv

8 Samtidig vil det også bli mange flere som skal leve med kroniske sykdommer. Risikoen for en rekke slike diagnoser øker med alderen. Eldre har ofte flere sykdommer samtidig og dette påvirker funksjonsevne, psykisk helse, livskvalitet og trygghet. Blant 80-åringer har 1 av 9 diabetes. Cirka (4,7%) eller om lag hver 20.nordmann har kjent diabetes. Av disse har cirka type 1-diabetes og type 2-diabetes. Antall personer med 2 hjerte- og karsykdom vil øke i årene framover. En femtedel (21%) av hele befolkningen lever i dag med etablert hjerte- og karsykdom eller har høy risiko for slik sykdom. Om lag 1,1 million nordmenn 3 bruker legemidler for å forebygge eller behandle hjerte- og karsykdom. Omtrent personer har KOLS i Norge (6%) Antall personer som lever med KOLS, vil holde seg høyt i årene framover, 4 fordi antallet eldre øker. Hver tredje nordmann ligger an til å få en kreftdiagnose innen de fyller 75 år. Over personer lever i dag med kreft eller har tidligere hatt kreft. I 2016 ble det diagnostisert nye tilfeller med kreft i Norge. Fram til 2025 ventes det en ytterligere økning i 5 antall krefttilfeller, i hovedsak som følge av økende befolkning og økt levealder. Det er vanskelig å få ut tall for hver bydel, beskrivelsene ovenfor er på landsbasis. Det er ingen grunn til å tro at sykdomsbildet i Oslo er betydelig annerledes enn i resten av landet. Kontekst Kommunens og bydelenes satsing på forebyggende og helsefremmende arbeid Bydelene har kommuneplan, budsjetter og tildelingsbrev som legges til grunn for hvordan tjenestene planlegges. I 2014 kom Oslo kommune med en Seniormelding: Selvstendige, aktive og trygge eldre i Oslo (Bystyremelding nr.1/2014). Det er en strategisk plan for Oslo kommunes arbeid for en aktiv og sunn aldring i befolkningen, inklusive fremtidig eldreomsorg. Fokus er at eldre skal leve selvstendige, aktive og trygge liv og holde seg friske så lenge som mulig. Det er satsing på: Seniorsentrene, med fokus på at eldre er en ressurs, fysisk aktivitet og trening, ernæring og omsorgstjenester i et mangfoldig samfunn Nye boformer, både for private boliger og kommunale botilbud Nettverk og frivillighet Velferdsteknologi Innovasjon i omsorgstjenester Bemanning og kompetanse Alle VIS-bydelene har inkludert dette i egne strategiske planer og budsjetter. Velferdsteknologi har vært en del av disse planene de siste årene. Vi har satset på velferdsteknologi siden 2013, og har hatt et meget tett samarbeid bydelene imellom på alle nivåer. Det er også et tett samarbeid med de øvrige bydelene og HEL. Oslo kommune har de siste årene tildelt en del nye stillinger til hjemmetjenestene, og noen av VIS-bydelene har ansatt medarbeidere i faste stillinger innenfor velferdsteknologi. Alle bydelene har

9 jobbet systematisk med hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring. Det har vært et stort fokus på forebyggende arbeid og lavterskeltilbud for å støtte brukerne i å bli mest mulig selvhjulpne. Noen av bydelene har etablert frisklivssentral og helsestasjon for eldre. Alle bydelene har eller er i gang med en omorganisering av helsetjenestene for å tilpasse seg fremtidens utfordringer. Avstandsoppfølging av kronisk syke er integrert i bydelenes ordinære tjenestetilbud. Kultur for samarbeid mellom forvaltningsnivåene Tradisjonelt har det ikke vært kultur for så mye samarbeid mellom forvaltningsnivåene. Det gode samarbeidet på tvers av VIS-bydelene har vært så vellykket at modellen ble kopiert av de 11 andre bydelene da de skulle starte med velferdsteknologi. Prosjektlederne i VIS ble mentorer for de andre bydelene i Oslo kommune. Dette spredningsnettverket benyttes til å dele erfaringer og jobbe tett sammen for å nå felles mål. Dette er også en metode for mer effektiv bruk av ressurser da kompetanseutvikling kan styres sentralt og det er etablert et mer tilgjengelig kontaktpunkt i hver bydel. 9

10 4. Organisering Organisering av helse- og omsorgstjenester i Oslo kommune Oslo kommune har hatt en bestiller/utfører modell. Ved behov for kommunale tjenester sender innbyggeren en søknad eller det kommer en melding fra sykehus eller fastlege til et mottak i bydelen. Saksbehandler vil, i samarbeid med andre yrkesgrupper, vurdere hvilke tjenester innbyggeren er i behov av og fatte vedtak. Denne modellen er i ferd med å fases ut og erstattes med tillitsmodellen. Den enkelte bydel bestemmer hvordan den organiserer sine tjenester, og de fire bydelene har ulik organisering. Organisering av VIS avstandsoppfølging VIS avstandsoppfølging har en styringsgruppe bestående av bydelsdirektørene, sykehusdirektøren og direktøren i HEL. Styringsgruppen er prosjekteier. Arbeidsgruppen består av avdelingsdirektører, koordinator fra sykehuset, representant fra Helseetaten, prosjektleder fra Helsedirektoratet, prosjektlederne i bydelene og på sykehuset samt en sekretær. Prosjektlederne har hatt egne arbeidsmøter(avis), og i hovedsak møttes ukentlig. Hver av bydelene og sykehuset har en prosjektleder og en lokal prosjektgruppe. Alle bydelene har ressurspersoner i ulike stillingsstørrelser som jobber med velferdsteknologi. Forankring i alle ledd i bydelene og på sykehuset har blitt vektlagt og har tatt mye tid. VIS organisasjonskart VIS har vært organisert ulikt i hver bydel. Felles for alle er at vi har hatt god forankring fra toppen og nedover. 10

11 Modell for avstandsoppfølging i vår kommune Prosjektet er organisert sammen med annen velferdsteknologi i bydelene, og lagt tett opp til ordinær drift. Avstandsoppfølging er en tjeneste på lik linje med andre tjenester som brukerne mottar. Tjenesteforløp fra rekruttering til avslutning 11

12 VIS Avstandsoppfølging Etter at oppfølgingssenteret har mottatt henvisning på ny bruker gjøres det en kartlegging. Deretter får brukeren et nettbrett med en app (My Dignio) og tilhørende medisinske måleapparater hjem til seg. De har kun de måleapparatene som er relevant for seg. Brukerne gjør målingene selv og disse overføres via bluetooth til nettbrettet. På nettbrettet svarer de på noen enkle spørsmål om sin helsetilstand og sine egne mål, og trykker på send. Målinger og svar sendes til bydelens oppfølgingssenter der de følges opp. Dersom målingene er utenfor grenseverdiene som er satt vil det gi en gul eller rød alarm. Oppfølgingssenteret vil handle etter brukers individuelle tiltaksplan/egenbehandlingsplan. Hensikten med dette er å gi bruker bedre mulighet til å ivareta egen helse, og sammen med oppfølgingssenteret oppdage tidlige endringer i helsetilstanden og dermed kunne forhindre utvikling av sykdomsbildet. I tillegg til oppfølging ved varslinger vil brukerne ha fast oppfølging fra oppfølgingssenteret. Dette kan være via telefonsamtaler, sms eller meldingsfunksjonen i Dignio Prevent. Hyppigheten på oppfølgingen er individuelt tilpasset og avtalt med bruker. Brukerne går gjennom en prøveperiode med tettere oppfølging før de blir tildelt tjenesten. Helsepersonell ved oppfølgingssenteret dokumenterer i Gerica og Dignio Prevent. I Gerica opprettes vedtak, tiltaksplaner og mål i tillegg til at måleverdier og kommunikasjon med bruker journalføres. Kommunikasjon med brukers fastlege og sykehus samt journalføring av dette skjer også gjennom Gerica. Dignio Prevent brukes for å motta målinger og svar som bruker sender inn samt innstilling av brukers utstyr, oversikt og grafer over måleverdier og håndtering av varsler som har direkte med bruk av utstyret til avstandsoppfølging å gjøre. 12

13 Organisering av oppfølgingssenter VIS har tre oppfølgingssentre. Gamle Oslo og St.Hanshaugen har hvert sitt oppfølgingssenter, mens Sagene og Grünerløkka har et felles. Sentrene har sykepleiere som følger opp brukerne via målinger, meldinger og telefonsamtaler. Det er åpent på dagtid alle hverdager. Noen av brukerne blir også fulgt opp på kveld og helg, og da er det ansvarsvakten i hjemmetjenesten som mottar varsler på målinger via sms. Bakgrunnen for den ulike organiseringen av oppfølgingssentrene er todelt; organiseringen av helseog omsorgstjenestene i bydelene er forskjellig og det har vært ønske om å teste ulike måter å organisere et oppfølgingssenter på. Det har vært aktuelt å undersøke hvor mange brukere et oppfølgingssenter kan håndtere. Erfaringene våre tilsier at en 100% stilling på oppfølgingssenteret kan håndtere i overkant av 100 brukere på den måten sentrene har vært organisert i dette prosjektet. Gevinsten ved at to bydeler har felles oppfølgingssenter har vært at flere brukere kan følges opp med samme ressursbruk, og dermed frigjort tid til andre ting som f.eks. oppstart av nye brukere, oppdatering av tiltaksplaner, opplæring og annen velferdsteknologi. Det har vært mindre sårbart ved sykdom og ferieavvikling fordi det har vært flere ansatte. Samtidig kan det være en ulempe at brukerne får flere personer å forholde seg til. Tjenesten har vært i stadig utvikling gjennom prosjektperioden etterhvert som vi tilegnet oss nye erfaringer. 13

14 Brukermedvirkning i utvikling av tjenesten Vi fokuserer på Hva er viktig for deg i samhandlingen med brukeren. Brukeren er med på å utforme sine egne mål med tjenesten og hvilke spørsmål som kommer opp på nettbrettet. Det er løpende kontakt gjennom planlagt oppfølging og samtaler. Endringer gjøres ut i fra brukers behov og ønsker. Ved forverring av helsen vil bruker sammen med oppfølgingssenteret bli enige om hvordan bruker skal håndtere situasjonen. Brukere har vært med på samlinger i prosjektet i regi av Helsedirektoratet. I kortfilmene vi har laget om AO spiller brukere hovedrollene. Eldrerådet har vært noe involvert i forbindelse med informasjon på møter og har hatt mulighet for å komme med innspill. I ettertid ser vi at vi kunne ha involvert brukerne i utvikling av tjenesten på et tidligere tidspunkt. Teknologi og kostnader Dignio A/S har vært FoU-partner og leverandør. Vi har valgt å kjøpe utstyret vi har hatt behov for. For plattformen Dignio Prevent og appen My Dignio som er på brukernes nettbrett, har vi betalt en månedlig lisens. Brukerne har ikke hatt noen kostnader ved å delta i prosjektet. Fordeler og ulemper med vår måte å organisere på Vårt prosjekt har dratt fordel av at det er et samarbeid mellom fire bydeler og lokalsykehuset. Dette har gitt oss ulike perspektiver og erfaringer. Gjennom erfaringsdeling og drøfting har hver enkelt 14

15 bydel kunnet justere tjenestene for at de skal være best mulig tilpasset brukerne. Arbeidsgruppen har vært svært involvert i prosjektet og hatt månedlige møter. I tillegg har avdelingsdirektører og prosjektledernes nærmeste ledere tilbudt fortløpende beslutningsstøtte. Det har vært viktig at prosjektlederne har møttes ofte for å å få til et godt og hensiktsmessig samarbeid. Det har vært utfordrende at bydelene er organisert forskjellig og har ulike prioriteringer. I tillegg har det vært varierende hvor mye ressurser som har blitt avsatt til arbeidet med AO i de ulike bydelene. Det er fordeler og ulemper med å ha flere personer som jobber med prosjektet. Med tanke på sårbarhet er det svært positivt, men det gir større utfordringer med å holde oversikt og opplæring. Det er viktig at de ansatte praktiserer så lik tilnærming som mulig, særlig overfor brukerne. Tjenesten avstandsoppfølging er organisert tett på ordinær drift. Dette er en fordel fordi det har ført til at hjemmetjenesten har fått god innsikt i hvordan oppfølgingssenteret jobber, noe som igjen har bidratt til at de tidlig begynte å henvise aktuelle brukere. Den geografiske og organisatoriske nærheten til tjenestetilbudet gir også fordeler i form av at oppfølgingssenteret er kjent med tjenestetilbudet, og kan henvise bruker til riktig instans ved behov for andre tjenester. Det har vært en utfordring å inkludere fastlegene. I ettertid ser vi at det hadde vært en fordel å involvere de på et tidligere tidspunkt i prosjektet, og vi skulle gjerne hatt med en fastlege i arbeidsgruppen. Det har vært et løft for prosjektet å ha en fastlege ansatt i en prosentstilling i en av bydelene som har kunnet hjelpe til med å forankre dette hos andre fastleger. Samarbeid med andre aktører I prosjektet har vi fokusert på å informere og samarbeide med lavterskeltilbud i bydelene (blant annet frisklivssentral, helsestasjon for eldre og seniorsenter) om avstandsoppfølging for å kunne motta henvisninger om aktuelle brukere. Hjemmetjenesten, saksbehandlere, ergoterapeuter, fysioterapeuter og klinisk ernæringsfysiolog har vært viktige samarbeidspartnere for å få til et helhetlig tilbud til brukerne. Det har vært viktig å vise at velferdsteknologi og avstandsoppfølging ikke skal være noe eget, men en del av bydelens tjenester. I en av bydelene har det vært ansatt en lege som medisinskfaglig rådgiver i en prosentstilling. Legen har vært en del av det tverrfaglige teamet og har deltatt med klinisk beslutningsstøtte, vurderinger og oppfølging av brukere. Legen har også samarbeidet direkte med sykehusene i lege- til- lege-samtaler samt med de etablerte kontaktpunktene. Noen fastleger fra hver bydel har deltatt i flere workshoper for å utarbeide en tjenestereise for hvordan vi skal samarbeide. Det har vært avholdt tverrfaglige møter mellom fastlege, sykepleier og bruker for å utarbeide egenbehandlingsplaner. Det er oppfølgingssenteret i bydelen som tar initiativet til disse møtene. Sykehuset har vært en viktig samarbeidspartner i prosjektet for å identifisere pasientene som ikke har hatt tjenester fra bydelene fra før. Det er gjort en grundig jobb på sykehuset for å spre informasjon og kunnskap om avstandsoppfølging. Sykehuset har også arrangert årlige fagdager for bydelene. Temaene har vært KOLS og hjertesvikt. Prosjektleder på sykehuset har hospitert i bydelene, og noen ressurspersoner fra bydelene har hospitert på ulike poster ved sykehuset. 15

16 HEL har en egen velferdsteknologiseksjon som jobber med implementering av velferdsteknologi i Oslo kommune. De har vært en viktig samarbeidspartner og bidratt med god støtte. VIS har kunnet dra nytte av fagkompetanse som HEL besitter, f.eks. om informasjonssikkerhet, samkjøpsavtaler, ROS-analyser o.l. HEL er systemeier og systemforvalter av programvaren Dignio Prevent, og vi har hatt faste møter med HEL og leverandør for videreutvikling av programvaren. Dignio A/S har vært leverandør av teknologien og de har vært FoU-partner. I tillegg til at vi har hatt faste møter med Dignio og HEL, har vi samhandlet om utvikling av avstandsoppfølging. I løpet av prosjektperioden har det kommet en versjon 2.0 av Dignio Prevent, som var en stor forbedring. Sintef har vært utviklingspartner for alle kommunene i det nasjonale prosjektet. Noe har vært felles for alle og noe har vært individuelt tilpasset det enkelte prosjekt. I VIS har Sintef blant annet bistått i arbeidet med fastlegene. Vi har gjennomført tre workshops med noen utvalgte fastleger og gjennomført en tjenestereise. De har også bistått VIS med å utvikling av de tre oppfølgingssentrene. Det ble gjennomført flere erfaringssamlinger på tvers av bydelene med de som jobber på oppfølgingssentrene. Dette arbeidet resulterte i en intern rapport som Sintef utarbeidet sammen med bydelene. Intro International i samarbeid med A-2 Norge, Designit A.S og Arkitektur- og designhøgskolen i Oslo har gjennomført prosjektets følgeforskning på oppdrag fra Helsedirektoratet. Det har resultert i to delrapporter, og en sluttrapport som vil foreligge høsten Prosjektets forskningsrapporter 1. 6 Avstandsoppfølging delrapport 1, oktober Avstandsoppfølging delrapport 2, april Avstandsoppfølging Sluttrapport, september %20International%20AS.pdf 7 %20International%20AS.pdf 16

17 5. Mål, måloppnåelse og gevinster Overordnede mål for prosjektet VIS sine mål for prosjektet: Inkludere 450 brukere Økt mestring og trygghet for bruker og gi bruker økt ansvar og innsikt i egen helse Øke muligheten for å bo hjemme lenger med økt livskvalitet Økt trygghet for pårørende Utsette eller forhindre behovet for hjemmetjenester Redusere antall sykehusinnleggelser Nye brukergrupper skal ta i bruk avstandsoppfølging Samarbeide med - og motta henvisninger fra sykehus og fastleger Arbeide med organisering av velferdsteknologitjenester, herunder avstandsoppfølging og oppfølgingssenter Prøve ut ny teknologi Integrasjon mellom Dignio Prevent og Gerica Hovedmålene ble delt i delmål over prosjektperioden. Delmålene endret seg underveis for å kunne tilpasses ny teknologi, brukerbehov, tjenesteutvikling, ressurser, krav etc. Arbeidet med avstandsoppfølging startet som tidligere nevnt i prosjektet Trygghet og mestring, og ble da kalt helsesjekk og hverdagshelse. Brukerne som testet ut AO i det prosjektet hadde kommunale tjenester fra før. I AKS ønsket vi også å få med brukere som ikke hadde andre kommunale tjenester. For å identifisere disse brukerne var det nødvendig med et nært samarbeid med LDS og fastlegene. Vi valgte å sette noen måltall for antall henvisninger. Målsettingen var å få henvist 100 pasienter, derav ca. 50 fra sykehuset og ca. 50 fra fastlegene i 2016, og 100 nye i 2017 og Vi har hatt et mål om at alle brukere skulle få en individuell egenbehandlingsplan som vi skulle utarbeide i samarbeid med fastlege/sykehus. Vi ønsket å arbeide videre med og optimalisere hvordan vi skulle følge opp brukerne med AO. Videre hadde vi et ønske om å evaluere hvordan oppfølgingssentrene i bydelene fungerte og beslutte hvordan de skulle organiseres videre. Arbeidet med å få tjenesten implementert i daglig drift foregikk kontinuerlig. Vi hadde også et mål om å teste ut ny aktuell teknologi for å kunne gi et mer helhetlig tilbud og møte flere brukerbehov. Målgruppe Helsedirektoratet la noen sentrale føringer på hvilke brukere som skulle inkluderes i AKS. Innenfor disse rammene valgte vi å være relativt åpne på inklusjons- og eksklusjonskriteriene. Det har blitt foretatt individuelle vurderinger av hver enkelt bruker. Alderen på brukerne har vært fra tenårene til 90-årene, og med ulike diagnoser og utfordringer. Punktene under har vært førende for utvalget av brukere. 17

18 Inklusjonskriterier Brukere med kronisk sykdom Brukere uten andre tjenester fra bydelen Brukere med andre tjenester fra bydelene, der avstandsoppfølging vil egne seg for en bedre eller mer hensiktsmessig tjeneste Brukere med behov som kan møtes via avstandsoppfølging medisinsk, forebyggende eller med hensyn til mestring i hverdagen Bruker må være samtykkekompetent og ha tilstrekkelig kognitivt funksjonsnivå Bruker og/eller tjenesteansvarlig må samarbeide om målsetting og samhandling/kommunikasjon Eksklusjonskriterier Avstandsoppfølging har ikke noen nytte klinisk, forebyggende eller med hensyn til mestring Bruker klarer ikke å håndtere eller nyttiggjøre seg utstyret Bruker motsetter seg denne formen for oppfølgingen Det er ikke tilstrekkelig nettdekning eller praktiske muligheter for utstyret hjemme For dårlig kognitiv funksjon Hoveddiagnosegrupper KOLS/lungelidelser Hjertesvikt Diabetes Ernæringsutfordringer Kreft Psykisk sykdom Andre sykdommer med funksjonsutfall Funksjonsutfall uten kjent årsak der avstandsoppfølging er hensiktsmessig Måloppnåelse VIS avstandsoppfølging har nådd sine måltall om deltagende brukere. For å klare dette har det vært helt nødvendig å få henvist pasienter fra sykehus og fastleger. LDS har henvist rundt 130 pasienter til prosjektet i løpet av 2016 og Det har vært et godt samarbeid rundt pasientene. For å forenkle kommunikasjonen ble det avtalt at det kan sendes PLO-melding fra poliklinikker til bydelene. Vi har hatt med mange brukere i prosjektet. Samtidig er antall brukere som det forskes på ikke like høyt. Noen brukere reserverte seg mot å delta i forskningen og noen brukere ble avsluttet. Det gjorde det også utfordrende at det var litt uklart hvordan forskningen skulle utføres fra starten av prosjektet og utskifting av samtykkeskjemaer underveis. Uansett kunne vi ha vært mer strukturerte og flinkere til å motivere brukerne til å delta i forskningen. 18

19 På LDS er det utarbeidet prosedyrer for AO. Det er jobbet med implementering av disse og generell forankring av velferdsteknologi. LDS har som tidligere nevnt bidratt til kompetanseutvikling for ressurspersoner fra bydelene. Sykepleiere fra oppfølgingsentrene har hospitert ved forskjellige avdelinger på sykehuset for å tilegne seg mer kunnskap. Det har vært ulik innsats for å få med fastlegene i de forskjellige bydelene, og det har vært ulikt antall henvisninger. Tilsammen har vi fått 31 henvisninger fra fastleger, så måltallet vi satte oss ble ikke nådd. Det har vært et godt samarbeid med de fastlegene som har sett at AO er et godt tilbud for pasientene. Noen fastleger har ikke ønsket å forholde seg til AO. Noe av grunnen til dette kan være at de har travle dager og er bekymret for økt arbeidsmengde. Derimot har vi fått henvisninger fra Frisklivssentral og Helsestasjon for Eldre. Helsestasjonen er en ny tjeneste som har blitt etablert i prosjektperioden. Underveis i prosjektet har vi sammen med teknisk leverandør vurdert ny teknologi, men det har ikke blitt implementert noe nytt inn i den eksisterende løsningen. Vi ønsket blant annet å teste ut videokommunikasjon og registrering av aktivitet ved f.eks. et aktivitetsarmbånd. I tillegg til løsninger som CRP og INR. Videokommunikasjon skal testes ut vår/sommer Utstyr ble levert mars/april 2018, så erfaringene med dette omtales ikke i rapporten. Forskning og brukerundersøkelser viser at AO har verdi for brukerne og tjenesten. Dette samsvarer med våre erfaringer om at AO er nyttig for brukerne. De føler seg trygge, opplever bedre livskvalitet og sykehusinnleggelser er unngått. Disse resultatene gjør at alle bydelene fortsetter med tjenesten avstandsoppfølging etter at prosjektperioden er over. Gjennom prosjektet har det vært viktig å kunne utvikle innholdet i tjenesten AO, både faglig og teknologisk, og gjennom dette arbeidsoppgavene og arbeidsmetodene til oppfølgingssenteret. Et mål vi ikke fikk fullført var integrasjon mellom Dignio Prevent og Gerica for målinger og varslinger. HEL og Direktoratet for e-helse har konstruert velferdsteknologisk knutepunkt (VKP). Her er det laget en integrasjon mellom Gerica og Dignio Prevent for medisindispensere. Denne integrasjonen muliggjør automatisk journalføring av varslinger. Vi håper at den samme automatiseringen vil gjøres også for varslinger fra avstandsoppfølging. 19

20 Gevinster For brukerne Både rapporten fra forskerne og brukerundersøkelsen i Oslo kommune viser at AO er et godt tilbud for brukerne. Forskningen viser at brukerne av avstandsoppfølging i alle delprosjektene rapporterer at de opplever markant bedre oppfølging, trygghet og kontroll over egen helse. Særlig trygghet ser ut til å gi en positiv påvirkning på enkeltindividers søvn, kosthold og sosial aktivitet, og har således en stor innvirkning på mange av brukernes liv. For de fleste er avstandsoppfølging et sekundærforebyggende tiltak, med mål om å fremme 8 egenmestring. Brukerundersøkelsen i Oslo viser det samme, 96% av brukerne sier at de har blitt bedre til å følge med på helsen sin etter at de fikk AO. 91% opplever mer selvstendighet i hverdagen, og 100% sier at det legges til rette for at de skal klare seg mest mulig selv. 95% sier at tjenesten bidrar til at de føler seg tryggere i hverdagen. (Brukerundersøkelsen 2017 Bydel Grünerløkka) Velferdsteknologi og avstandsoppfølging har svært tilfredse brukere. 88 prosent svarer at de er fornøyd med oppfølgingen de får gjennom de tekniske hjelpemidlene. 6 prosent kan anses som misfornøyde («Uenig» eller «Helt uenig»). Totalt er gjennomsnittet 4,4 på en skala fra 1 til 5. I de åpne kommentarene fremheves de tekniske hjelpemidlene som hjelpsomme, og som noe brukerne er fornøyde med. Svært få kommentarer peker på innslaget av teknologi som noe negativt eller utfordrende. 8 rnational%20as.pdf 20

21 9 Brukerundersøkelsen i hjemmetjenesten i Oslo kommune Hovedgevinsten for mange brukere er trygghet. Mange er ensomme og har begrenset nettverk. Oppfølgingssenteret kan fungere som en beslutningsstøtte i hverdagen som bruker kan ta kontakt med ved behov, og som bruker kan stole på at vil ta kontakt hvis målingene tilsier at det er behov for det. Denne tryggheten kan for noen medføre mindre fare for forverring. KOLS er et eksempel på dette. Vi har også konkrete eksempler på at daglig eller ukentlig oppfølging har ført til beviselig bedre helsesituasjon for brukerne. Dette er spesielt tydelig hos brukere med dårlig regulert diabetes. Fastlegen kan følge opp tett, men veiledningen som oppfølgingssenteret kan tilby fra dag til dag gjennom avstandsoppfølging er unik, og har i flere tilfeller resultert i forbedring av langtidsblodsukker. Andre brukere forteller at det at målingene overføres til oppfølgingssenteret motiverer de til å gjøre det som skal til for at målingene skal bli så gode som mulig; om det så er trening eller endring i kosthold. For tjenesten Tjenesten opplever at vi får brukere som blir mer bevisst på egen helsesituasjon og bedre til å ta vare på seg selv. De ansatte og brukerne forteller at de vet at innleggelser har blitt unngått fordi de følges opp på denne måten. Brukere som er kjent med egen helsesituasjon og har erfaring med hva verdiene vanligvis ligger på kan gjøre seg opp en mer virkelighetsnær oppfatning av hvordan formen er fra dag til dag. Noen rapporterer at de har hatt dager hvor de føler seg dårlig, men så ser de på målingene at de er normale og det kan bidra til at de tør å gjennomføre planlagte aktiviteter den dagen. Når en bruker legges inn på sykehus, så kan det være nødvendig med et korttidsopphold i etterkant og/eller økt behov for hjemmetjenester. Når vi klarer å avverge innleggelser så betyr dette besparelser for bydelene. Noen av brukerne som har AO ville ellers trenge hjemmesykepleie. Det er bedre ressursutnyttelse med AO, her kan vi følge opp flere brukere enn hva man klarer med hjemmesykepleie, og det lærer brukerne å ta ansvar selv. 9 ter%20-%20helse%20og%20sosial/brukerunders%c3%b8kelsen%20i%20hjemmetjenesten%20i%20oslo%20kommune% pdf 21

22 For fastlegene Avstandsoppfølging kan gi mulighet for noe tettere oppfølging og veiledning av pasienter i mellom besøkene hos fastlegen. Fastlegene kan få tilgang til måleverdier som kan hjelpe med å tilpasse behandlingen til pasientene. Det ligger en stor gevinst i at fastlegene og oppfølgingssentrene i bydelen samarbeider om oppfølgingen. De fastlegene som har vært aktive i bruken av avstandsoppfølging erfarer at dette er et bra tilbud både for pasienten og for fastlegen. En fastlege fortalte at han var skeptisk til dette, og fryktet at det ville medføre ekstra arbeid. Etter å ha testet det erfarte han at det ikke var tilfelle, heller tvert i mot. For sykehuset Sykepleiere på LDS opplever en klar fordel ved at pasienten som har AO har bedre kjennskap til sin sykdom, samt gjenkjenner egne vitale målinger. Pasienten kan informere om hva som er normalt eller om vedkommende har opplevd nåværende tilstand og symptomer tidligere.dette viser seg å skape en trygghet for pasienten under innleggelser på sykehuset. Noen av lungelegene på sykehuset opplever AO som et godt tilbud, spesielt for de pasientene som har hyppige innleggelser og har behov for oppfølging hjemmefra. Planer for videreføring til drift Bydelene har besluttet at avstandsoppfølging er en tjeneste som bør tilbys til innbyggerne. Tjenesten vil derfor gå over i drift etter at prosjektperioden er avsluttet. Prosjektet har bevisst vært organisert tett opp mot drift for at overgangen fra prosjekt til drift skal gå så smidig som mulig. VIS er med i nytt prosjekt for videre utprøving av avstandsoppfølging som skal gå fra oktober 2018 og tre år fremover og vil gjennom dette fortsette å forbedre og utvide tjenesten til våre brukere. 22

23 6. Utfordringer og suksesskriterier Utfordringer Vi har sett hvor avgjørende forankring er i et prosjekt av dette omfanget. Vi hadde utfordringer i starten med at beslutningspunkter ble forsinket. Prosjektlederne ble inkludert i arbeidsgruppa, og det har vært udelt positivt. Samarbeidet mellom avdelingsdirektørene og prosjektlederne har vært tett og beslutninger har kunnet bli tatt raskt. Det er blitt prioritert at prosjektlederne skulle ha erfaring fra tjenesten og helsefaglig utdannelse. Derfor har kompetansen innen prosjektstyring og endringsledelse blitt utviklet fortløpende i prosjektperioden. Helsefaglig bakgrunn og tilknytning til tjenesten har vært en stor fordel, men kompetanse innen prosjektledelse er viktig for å få et godt dokumentert og strukturert prosjekt. Prosjektstyring og samarbeid mellom fire bydeler og et lokalsykehus er komplisert, men gir store fordeler hvis det løses godt. Vi har blant annet sørget for å holde hverandre oppdatert og møttes ofte. Vi har forsøkt å gjøre mye i fellesskap, mens det som har måttet gjøres lokalt i egen bydel og på sykehuset har den enkelte prosjektleder utført på egenhånd. Det er et stort behov for informasjon, opplæring og holdningsarbeid fra start og gjennom hele prosjektperioden. Avstandsoppfølging er en helt ny måte å jobbe på både i bydelene og på sykehuset. Det er utfordrende å nå ut til alle, og det er en oppgave man aldri blir helt ferdig med. Det er kontinuerlig arbeid og det er viktig å få integrert i f.eks opplæringen av nyansatte. Vi har sett at det kan virke positivt å ha interne ressurspersoner som kan besvare spørsmål og drive opplæring ved behov. Det er helt avgjørende å få med mellomlederne i organisasjonen til å tro på velferdsteknologi for at resten av de ansatte også skal tro på det. Det har vært utfordrende å få fastlegene med i prosjektet. Vi har ikke nådd målene våre med henvisninger fra fastlegene. Dels må dette forstås i lys av situasjonen i fastlegeordningen generelt, med økte oppgaver og silotenkning/fragmentering. Dels har fastlegene i for liten grad blitt involvert i planleggingsprosessen av prosjektet. Mange av brukerne har blitt henvist via sykehusavdelingene - eller sykehuspoliklinikkene slik at fastlegen er omgått i de initielle vurderingene - og derfor kanskje har mistet eierskap til oppfølgingen. Den siste faktoren vi tror har en betydning er manglende digitale grensesnitt mellom fastlegene og oppfølgingssenteret. Det har vært gjort en god del 23

24 informasjonsarbeid for å informere og involvere fastlegene. Prosjektet er blitt presentert på Lovisenbergdagene 2017 (samhandlingsarena mellom fastleger og sykehusleger i Lovisenberg sektor), på Allmenlegeutvalg (ALU) i bydelene og diverse møter på ulike fastlegekontorer. Selv om tjenesten kan tilpasses individuelt er den ikke for alle, og dette kan være utfordrende å fange opp under kartleggingen. Noen brukere kan vise seg å være for nervøse og engstelige for å utføre målinger på egenhånd hjemmefra, selv om de får god oppfølging fra oppfølgingssenteret. Andre mestrer ikke teknologien eller har for dårlig finmotorikk. Dette stemmer også med erfaringer fra sykehuset. Det er utfordringer med teknologien. Særlig er det tidkrevende at systemer vi benytter oss av ikke kan kommunisere slik at det blir mye dobbeltføring og journalskriving. Dette gjelder Gerica og Dignio Prevent. Det er også større fare for feilføring. De viktigste hindrene for nasjonal skalering Manglende anbefalinger Primært fokus på umiddelbare økonomiske gevinster Manglende fokus på forebyggende tjenester Implementering/ny måte å jobbe på Mangel på integrering mellom systemer Umoden teknologi Lovverket Involvering av fastleger Finansiering av tjenesten Teknisk utstyr, hvem skal betale og eie dette. Hører det hjemme hos Nav eller behandlingshjelpemiddelsentralen, eller andre steder. Manglende elektronisk egenbehandlingsplan Opplevelsen av teknologien og samarbeid med leverandørene Vi opplever at markedet er i rivende utvikling innen all velferdsteknologi, men det er fortsatt ganske så nytt og det er mye som kan utvikles videre. Det har vært avgjørende med videreutvikling av løsningen underveis, både måleutstyret og plattformen Dignio Prevent. Dignio har vært åpne for våre tilbakemeldinger og behov, men samtidig har de hatt andre kunders behov og økonomi å ta hensyn til. De har ikke kunnet møte oss på alle ønsker vi har hatt og andre ganger har det blitt gjennomført endringer som for oss har vært unødvendige eller uhensiktsmessige. Det har i tilfeller vært en utfordring at leverandør ikke har kunnet tilby det utstyret de så for seg, eller så har utstyret vært såpass nytt at det ikke alltid har vært testet tilstrekkelig på målgruppen før det ble tilbudt til bydelene og testet på brukerne. Vi opplever det som positivt at Dignio underveis har valgt å vri løsningen i retning av flere individuelle tilpasninger og valgfrihet. Det har blitt et verktøy som vi kan tilpasse den enkelte og brukes etter vårt behov. Underveis i prosjektet ble Helseetaten systemeiere/forvaltere av Dignio Prevent i Oslo kommune. Vi har hatt månedlige tekniske møter med Helseetaten og Dignio for å gå gjennom nye endringer og ønsker. 24

25 Utfordringer knyttet til måleapparatene: Blodsukkerapparatet vi har brukt har ikke blodsukkerstrips på blå resept. Leverandøren har funnet et nytt apparat med strips på blå resept som prøves ut vår/sommer Blodtrykksapparatene leveres kun med en størrelse på mansjetene, noe som begrenser antallet brukere som kan bruke det. Det har vært utfordringer med temperaturmålerne og at de ikke har vist riktig målinger. Det er blitt testet ut flere forskjellige modeller og de har blitt byttet ut underveis. Spirometer har blitt brukt i liten grad. Vi testet det i forrige prosjekt og erfaringene derfra og etter diskusjon med noen fastleger og sykehuset har vi valgt å ikke benyttet dette hvis ikke brukeren har et sterkt ønske om det. Det er vanskelig for bruker å klare å utføre målingene på en god måte på egen hånd. Suksesskriterier God forankring. Forankringen i toppledelsen har ført til at prosjektet har hatt tilstrekkelig med midler og blitt prioritert. Finansieringen har vært en kombinasjon av prosjektmidler og egenfinansiering. Det har vært avgjørende for prosjektet at avdelingsdirektørene som har sittet i arbeidsgruppa har vært så aktive og bidratt til å ta raske beslutninger og vært fleksible og endret kurs i prosjektet hvis vi har sett at det har vært nødvendig. Det har vært lov å prøve seg litt frem, feile og prøve på nytt. Tilstrekkelig ressurser. Nok ressurser er avgjørende da dette er en ny måte å jobbe på. I tillegg til at vurderinger, klargjøring/montering av utstyr og logistikk tar tid. Interesserte ansatte. Ansatte som synes velferdsteknologi er spennende og sprer det videre til andre. Grundig vurderingen av brukerne. Planen for oppfølgingen må være tydelig og kommuniseres til alle involverte aktører. Kjennskap til brukerne og bydelen. Vi har sett at brukerne kan få et tett og tillitsfullt forhold til de ansatte på oppfølgingssenteret, og at det er en av fordelene ved å ha lokale oppfølgingssenter. Kjennskap til bydelen er også nyttig for å gi bruker tips om andre tilbud. Tydelig kommunikasjon. F.eks. ved oppstart er det viktig å informere brukerne om at det er en forebyggende tjeneste. Målet er at brukerne skal ta ansvar selv. Ved en forverring på kveld/helg må de selv ringe legevakt/ambulanse og ikke vente på at tjenesten skal ringe for de. 25

26 Individuell oppfølging. Alle brukere er forskjellige, avtalene og utstyret må derfor også tilpasses individuelt og beskrives i en egenbehandlingsplan. Legge opp oppfølgingen sammen med bruker og kommunisere via de funksjonene som passer best for bruker(telefon, sms, chat). Informasjon og kunnskap om avstandsoppfølging innad i bydelene og på sykehuset. Det er med å skape flere henvisninger fra hjemmetjenesten, fra Helsestasjon for eldre, poliklinikkene og andre. Ikke minst er dette viktig også hos saksbehandlerne i bydelene. De får inn alle henvendelser fra nye brukere, fra sykehus og andre og er en viktig brikke for å få brukerne henvist til avstandsoppfølging. Samarbeidet på tvers av bydelene og med lokalsykehuset har også vært en faktor som har gitt vårt prosjekt et fortrinn. Forskjellig tilnærming og fokus i de forskjellige bydelene har gjort det mulig å finne frem til beste praksis ved erfaringsutveksling. Samarbeidet med lokalsykehuset har gitt oss en faglig ressursbank i tillegg til at de har tilgang på aktuelle brukere som ikke allerede er koblet til kommunens helsetjenester. Tett samarbeid med leverandør for utvikling og brukervennlig teknologi. God supporttjeneste. Dette gjelder for både brukerne og for bydelene. 26

27 7. Anbefalinger Skalering av tjenesten til andre kommuner Vi erfarer at avstandsoppfølging er et verktøy som tillater oss å følge opp aktuelle brukere tettere enn hva vi kan med andre kommunale tjenester, og i større grad på brukernes premisser. Fastleger knyttet til prosjektet uttrykker det samme. Tett oppfølging fra fastlege med faste avtaler er ikke alltid tilstrekkelig for å møte brukernes behov. Ved bruk av avstandsoppfølging kan bruker veiledes i spesifikke situasjoner når de oppstår. Denne veiledningen og oppfølgingen er noe brukerne opplever som nyttig. Vi har som tidligere nevnt konkrete eksempler der det har bidratt til bedre helse i form av mer stabilt blodsukker for diabetikere eller tidligere intervensjon ved forverring for brukere med KOLS. Her ligger det et potensiale for store samfunnsøkonomiske gevinster i tillegg til den åpenbare kvalitative gevinsten for brukeren. Derfor vil VIS-bydelene fortsette å tilby avstandsoppfølging til innbyggerne våre, og vår anbefaling er at andre kommuner også bør gjøre det. Råd til kommuner eller tjenester som ikke har begynt med avstandsoppfølging God forankring fra toppen, viktig å få med mellomlederne Det må prioriteres tid til prosjektleder og ressurspersoner Inkludere fastlegene og sykehuset i planleggingsfasen Invitere brukere og brukerorganisasjoner i utviklingen av prosjektet Sette mål for antall brukere som skal inkluderes, bruk gjerne visuelle måltavler Kontinuerlig informasjon og opplæring av ansatte og samarbeidspartnere Legge opp til et tett samarbeid med hjemmetjenesten og lavterskeltilbud i bydel/kommune Gode avtaler med leverandør for utstyr og support Det er nødvendig å investere i tid og ressurser for å få en ny arbeidsmåte til å fungere. Ikke forvent å ta ut gevinster med en gang. 27

28