Viktige opplysninger: Alle oppgaver skal besvares. Hver av de fire delene (I-IV) må bestås og teller omtrent like mye hver.

Transkript

1 Kontinuasjonseksamen, MEDSEM/ODSEM/ERNSEM1 høst 2008 Onsdag 18. februar 2009 kl. 09:00-15:00 Bokmål Oppgavesettet består av 4 sider Viktige opplysninger: Alle oppgaver skal besvares. Hver av de fire delene (I-IV) må bestås og teller omtrent like mye hver. NB: Skriv tydelig, helst med kulepenn, eventuelt med blyant. Rettinger i teksten gjøres med overstrykninger, ikke med viskelær eller retteblekk. Trykk så hardt at du får leselige kopier. Husk at du ikke legger ark for innføring ovenpå hverandre, da vil gjennomslaget gå gjennom flere ark, og det blir vanskelig å lese kopien. Hjelpemidler: Formelsamling, norsk rettskrivingsordbok og kalkulator. Karen De siste fem årene, etter at du begynte som fastlege i Ytterby, har du hatt Karen (54) som pasient. Det har vært en god del besøk, og du føler at du begynner å bli ganske godt kjent med henne. Hun har ingen utdanning ut over grunnskolen, bortsett fra en vinter på folkehøgskole i ungdommen. Før Karen ble pasient hos deg har hun hatt en ganske sammensatt yrkeshistorie, og en lang periode som hjemmeværende med tre døtre. De siste årene har hun jobbet dels som kassadame i det lokale supermarkedet, dels som hjemmehjelp i kommunen. Mannen, Harald (56), jobber som sjåfør. Alle barna er flyttet hjemmefra, og Karen har i de siste årene hatt stadig mindre kontakt med dem og med andre i familien. Karen har i tiden som din pasient hatt to ganske lange perioder med sykemelding på grunn av smerter i rygg og hofter, og for seks år siden fikk hun påvist diabetes type 2 etter en tid med mye tørste, tretthet, vekttap og kvalme. Hun hadde også i tiden før vært mye plaget av urinveisinfeksjoner, og du var forbauset over hvor lang tid det gikk før hun søkte legehjelp og fikk stilt diagnosen. Karen er nå avhengig av medisiner for å regulere sin diabetes, men du er bekymret for hennes praksis og atferd når det gjelder å kontrollere blodsukker og passe på kostholdet. Fysisk aktivitet som et tiltak mot sukkersyken og dens komplikasjoner er noe Karen helt har avskrevet; hun sier at hun har altfor mye smerter når hun beveger seg. Karens kroppsvekt er oppe på et høyere nivå enn før hun fikk diabetes; hun veier nå 90 kg og er 172 cm høy. Hun røyker 15 sigaretter om dagen, men har et beskjedent alkoholforbruk. Kostholdsråd har hun vært lite interessert i, hennes holdning er at så lenge hun holder seg unna sjokolade og drops må vel medisinene klare resten. Og om blodsukkeret er litt ujevnt, kan vel ikke det være så farlig. Karen kommer nå til en konsultasjon like før jul. Det er lenge siden du har sett henne ettersom hun ikke har møtt opp til de blodsukkerkontrollene som hun har vært innkalt til. Nå har en datter vært hjemme på et førjulsbesøk og oppfordret moren til å oppsøke lege. Karen forteller at smertene i rygg og hoft har tiltatt. Etter hvert kommer det fram at hun også er plaget av smerter i brystet og sterk hjertebank som kommer og går. I tillegg våkner hun ofte midt på natta med mye svette og indre uro. Når du undersøker henne oppdager du flere blåmerker på høyre overarm og ryggen, og det er også noen sår på kinnet og halsen. Karen sier hun har falt, men sårene og skadene passer dårlig med en slik forklaring. Du vet at mannen, Harald, tidligere har vært innblandet i et par episoder med fylleslagsmål, og av Karen har du forstått at han har hatt problemer med å holde seg edru i perioder. Du får en mistanke om at det kanskje forgår mishandling i hjemmet, men Karen vegrer seg mot å gå inn på temaet, hun mener at det er smerteproblemene hun har kommet for i dag og at det er nødvendig med en sykemelding. Med gråten i halsen sier at hun i hovedsak har det fint, og at smerteplagene sikkert vil gi seg etter en periode med sykemelding. Side1 av 7

2 I - Humanbiologi Oppgave 1 Mange hormoner virker sammen for å regulere forbrenning, kroppsvekt og blodets konsentrasjon av glukose. a. Beskriv kort hvilke effekter hormonene insulin, glukagon, adrenalin, kortisol, thyroxin og veksthormon har på celler/vev i kroppen, relatert til glukoseomsetning og forbrenning. b. Angi hvordan sekresjonen/aktiviteten av disse hormonene svarer på lavt blodsukker. Oppgave 2 Smerter formidles ved hjelp av nervesystemet. a. Gjør kort rede for nervesystemets oppbygging, og hvilke celler som finnes der. b. Hvordan beskytter det følsomme nervevevet seg fra skade? II Statistikk Oppgave 3 Du vil gjerne illustrere for Karen hvor alvorlig sykdom diabetes er, for å få henne til å innse at hun må endre atferd. På nettet finner du en studie hvor man har fulgt 200 pasienter med diabetes, samt 200 middelaldrende kontroller, over fem år og registrert død av kardiovaskulære årsaker. Resultatene kan settes opp i følgende tabell: Død Ikke død Totalt Diabetes Kontroll a. Estimer risikoen for kardiovaskulær død blant diabetikerne, med 95% konfidensintervall. Hvilke forutsetninger legger du til grunn for denne beregningen? Er forutsetningene oppfylt? b. Studien viser en forskjell i risiko mellom diabetikere og kontroller. Har studien tilfredsstillende styrke i forhold til å kunne avsløre denne observerte forskjellen som statistisk signifikant? Gå ut fra 5% signifikansnivå. Du må selv avgjøre hva som er tilfredsstillende styrke. c. Gjennomfør en hypotesetest for å teste om det er signifikant forskjell mellom gruppene i denne studien. Bruk igjen 5% signifikansnivå. Konkludér. Oppgave 4 Du finner etter hvert flere studier av denne typen. Av de fem studiene du finner, viser fire av dem en statistisk signifikant forskjell. Dersom det reelt sett ikke er noen forskjell mellom diabetikere og kontroller når det gjelder risiko for kardiovaskulær død; hva ville sannsynligheten være for at så mange som fire av disse studiene endte opp signifikant? Du kan anta at studiene er uavhengige av hverandre, og at det er brukt 5% signifikansnivå i alle studiene. Hvordan vil du konkludere når det gjelder i hvilken grad det er dokumentert at diabetikere har økt risiko? Side2 av 7

3 III Atferdsfag Oppgave 5 Sykdomsatferd a. Hva menes med sykdomsatferd? b. Hvilke forhold påvirker pasienters sykdomsatferd? Gi en vurdering av hva som kan påvirke Karens sykdomsatferd. Oppgave 6 Mestring og forsvar a. Hva er forskjellen på mestring og forsvar? b. Karen er utsatt for flere typer påkjenninger. Hva kjennetegner hennes mestringsatferd? c. Har noe av denne atferden preg av forsvarsreaksjoner? På hvilken måte? Oppgave 7 Kommunikasjon a. Gjør greie for noen viktige kommunikasjonsferdigheter i konsultasjoner med pasienter. b. Hvilke særlige kommunikasjonsmessige utfordringer står du overfor når det gjelder Karen? IV Samfunnsmedisin/forskningsmetode Oppgave 8 Diskuter kort om Karens diabetes bør følges opp av spesialisthelsetjenesten eller i førstelinjetjenesten. Hvilket forvaltningsnivå i det norske samfunn organiserer og driver henholdsvis spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten? Oppgave 9 Hvordan vil aldersammensetningen i den norske befolkningen utvikle seg mellom 2010 og 2030? Beskriv kort én utfordring for tannhelsetjenesten og én utfordring for den ordinære helsetjenesten som følge av denne utviklingen. Oppgave 10 Når samfunn er i utvikling, skjer det bevegelser i sykdoms- og dødelighetsmønstre. Øker eller minsker innslaget av vestlige sykdommer som sukkersyke og kreft i takt med bedret samfunnsøkonomi? Hva kalles denne utviklingen? Oppgave 11 Hvis vi skal studere utbredelsen av alkoholproblemer i en befolkning, hva slags forskningsmetode er det da mest aktuelt å bruke? Nevn én mulig vanskelighet i en slik studie. Oppgave 12 Det er en utbredt oppfatning i helsetjenesten at det er viktig at pasienter med diabetes øker sin fysiske aktivitet. Det foreligger en systematisk oversikt (siste søk er fra 2006, men det er trolig ingen nyere enkeltstudier) som har sammenliknet effekten av å innlemme pasienter i mosjonsprogrammer med effekten av vanlig oppfølging fra helsetjenesten. Meta-analysen er basert på 14 studier med i alt 400 deltakere. a. Hva slags studiedesign er best egnet til å evaluere effektspørsmål? b. Hva er en systematisk oversikt? Side3 av 7

4 c. Hvis du leter etter informasjon om effektstudier, vil du da først lete etter en systematisk oversikt eller en enkeltstudie? Gi en kort begrunnelse for svaret. d. Hva er The Cochrane Library? e. Hva synes du om at det for dette spørsmål foreligger data fra 400 pasienter i hele verdenslitteraturen? f. Meta-analysen viste følgende resultater: Dårlig diabeteskontroll God diabeteskontroll Med i mosjonsprogram Ikke med i mosjonsprogram Beregn absolutt risikoreduksjon (ARR), relativ risikoreduksjon (RRR) og NNT (numbers needed to treat). Hvordan vil du beskrive effekten med ord i én setning? g. Du får kjennskap til en oppfølging av pasienter med diabetes over tid (en kohortstudie) som viser at det er flere med god diabeteskontroll blant dem som mosjonerer enn blant dem som ikke mosjonerer. Hvilket problem har du når du forsøker å vurdere sammenhengen mellom mosjon og diabeteskontroll? Side4 av 7

5 Sensorveiledning kontinuasjonseksamen 1. H-08 I - Humanbiologi Oppgave 1 a. Aktiverer transport av glukose inn i insulinfølsomme vev (som fettvev og muskulatur), stimulerer dannelse/lagring av glykogen, øker transport av aminosyrer inn i vev (proteinsyntesen øker). Glukagon: Mobiliserer leveren til å produsere glukose (glukoneogenese) som frisettes til blodet, bidrar til spalting av glykogen til glukose, øker (moderat effekt) spaltingen av triglyserider i fettvev til glyserol og frie fettsyrer. Adrenalin: øker glukoneogenesen (moderat effekt), stimulerer fettnedbrytning i fettvev. Kortisol: øker nedbrytning av proteiner slik at aminosyrer kan brukes til å danne glukose i lever. Thyroxin: øker basalmetabolismen, varmeproduksjon og oksygenomsetningen. Veksthormon: stimulerer proteinsyntese via produksjon av IGF-I i lever, aktiverer fettnedbrytning (lipolyse) i fettvev og bidrar i en viss grad til å motvirke blodsukkerfallet som skyldes insulin. b. Insulinsekresjonen synker, glukagonsekresjonen øker, kortisolnivået øker, adrenalinnivået øker (siden det sympatiske nervesystemet stimulerer adrenalinfrisetting fra binyrene), thyroxinnivået i blodet vil ikke affiseres direkte av blodsukkernivået, veksthormonsekresjonen øker. Oppgave 2 a. Nervesystemets hovedavsnitt: Sentralnervesystemet inneholder storhjernen, lillehjernen, hjernestammen, og ryggmargen. Det perifere nervesystem består av spinalnervene, perifere nerver, og det autonome nervesystem. Cellene i nervesystemet består av nerveceller (nevroner), som formidler elektriske impulser, og støtteceller (gliaceller) som isolerer. (Noen studenter kan ha fått med seg at gliaceller i det perifere nervesystemet heter Schwannske celler, mens tilsvarende i SNS heter astrocytter, oligodendroglia, eller mikroglia). b. Beskyttelse av sentralnervesystemet: Mekanisk inneslutting i benvev, flyter vektløst i cerebrospinalvæske, er kjemisk beskyttet fra eventuelle toksiske komponenter i blod ved tette kapillærnettverk som kalles blod-hjerne barrieren, og er svøpt inn i tre lag med hjernehinner. Det perifere nervesystemet beskytter sine nervecellers utløpere ved å omgi dem med store mengder kollagen og elastiske fibre arrangert i tre lag. II - Statistikk Oppgave 3 a. Risikoen estimeres med 30/200 = 0.15, eller 15%. 95% konfidensintervall beregnes ved 0.15 ± (1 0.15) / 200 = (0.10, 0.20). Formelsamlingen bruker verdien 2.0 istedenfor 1.96, så dette må godkjennes. Denne beregningen er basert på en normaltilnærming til den binomiske fordelingen (vi har en binomisk situasjon, død/ikke død i hvert forsøk). Vi sier at tilnærmingen holder hvis np og n(1-p) begge er større enn fem. Det holder greit her. b. Her må man beregne det nødvendige antall personer, og sammenligne dette med hva som er i studien. Antall personer i hver gruppe er gitt ved: p1(1 p1) + p2 (1 p2 ) n = k. 2 ( p p ) 2 1 Side5 av 7

6 Her er k bestemt av styrke og signifikansnivå. Med 5% nivå og 80% styrke er k =7.9 (se formelsamlingen). p 1 og p 2 er hhv og Dette gir n = 69. Studien har altså absolutt tilfredsstillende styrke i forhold til å fange opp den observerte forskjellen. c. Denne testen kan gjøres på to måter; ved en kji-kvadrat test og ved en såkalt Y-test (direkte sammenligning av to andeler). Disse to vil gi samme svar. Kji-kvadratverdien (teststørrelsen) er 21.7, som i følge tabellen over kji-kvadratfordelingen gir en høy-signifikant forskjell, med p<0.01 (som er det lengste tabellen går). Bruker man Y-testen får man en testobservator på 4.6. Denne skal sammenlignes med tabellen over normalfordelingen, og gir en p-verdi < *2 = Oppgave 4 Dette er en binomisk forsøksrekke, hvor vi lar X = antall signifikante studier. Vi har fem uavhengige forsøk, suksess sannsynlighet 0.05, og er interessert i P(X 4). P(X 4) = P(X = 4) + P(X = 5) = , altså rimelig usannsynlig. Denne sannsynligheten forteller oss altså at det er veldig lite sannsynlig å få dette resultatet (fire signifikante) dersom det ikke er noen forskjell på diabetikere og kontroller. Noen vil her diskutere rundt evt. konfunderende variable, som opplagt er relevant, men ikke fokus i oppgaven. III - Atferdsfag Oppgave 5 a. Med sykdomstaferd menes all atferd et individ viser som respons på sykdom og sykdomstegn (kognitivt, emosjonelt, handlingsmessig). Sykdomsatferd er beskrevet i lærebok i atferdsfag: Helse, sykdom og atferd i Kap. 2. b. Forhold som påvirker sykdomsatferd: I læreboka nevnes følgende faktorer som kan spille inn: I. kroppsoppfatning og somatisk sensitivitet (varhet for og fortolkning av kroppsfornemmelser) II. kjønn (vanligvis er kvinner mer vare for helseplager og oppsøker lege mer enn menn) III. alder (eldre mer tilbakeholdne med å oppsøke lege enn yngre) IV. personlighet (sårbare individer mer opptatt av helseplager) Oppgave 6 a. Mestring er bevisste atferdsstrategier for å forholde seg til påkjenninger. Forsvarsreaksjoner er forestillinger og reaksjoner som fungerer som forsvar mot angst og ubehag b. Karens reaksjoner er preget av en passiv og unngående mestrings- strategi (beveger seg lite, lite interessert i kosthold, trekker seg sosialt tilbake, ber bare om sykmelding, er benektende) c. Karens benekting av mishandling kan være et utrykk for en forsvarsreaksjon eller et bevisst forsøk på å dekke over mannens voldsatferd. Oppgave 7 a. Følgende kommunikasjonferdigheter er gjennomgått i undervisningen: i. Hilse, presentere seg, etablere kontakt, vise interesse for pasienten ii. Kartlegge pasientens forventninger og anliggender (hvis relevant) iii. Klargjøre rammer, roller, informere om konsultasjonen, legge plan iv. Veksle mellom åpne og lukkede spørsmål v. Oppmuntre pasienten til å fortelle sin historie vi. Fasilitere pasientens ytringer og utydelige utsagn Side6 av 7

7 vii. Holde seg til ett tema om gangen viii. Lytte aktivt ix. Være bevisst på nonverbal kommunikasjon x. Følge opp utsagn og spørsmål fra pasienten xi. Oppsummere xii. Høre om pasienten har noe mer på hjertet, avslutte, evt. gjøre avtaler b. Overfor pasienter som Karen kreves ferdigheter som er beskrevet i Kringlen & Finset, Kap. 6, s. 89 om forhandlingsmodellen i behandler/pasient forholdet der det er avgjørende å få pasienten til selv å ta aktivt del i problemløsningen ut fra modellen at både behandler og pasient er likeverdige partnere i et samarbeid. IV Samfunnsmedisin/forskningsmetode Oppgave 8 Det finnes ikke noe entydig svar på del 1; det er argumenter både for at hun bør følges opp av spesialist- og primærhelsetjenesten, men kanskje en overvekt i retning av laveste effektive omsorgsnivå. Staten organiserer spesialisthelsetjenesten og kommunene primærhelsetjenesten. Oppgave 9 Antall eldre vil øke sterkt (se s i læreboka). Svaret på del 2 av oppgaven må kandidaten resonnere seg fram til. Tannhelsetjenesten: Generelt økt behov for tannhelsetjenester, økt behov for implantater. Helsetjenesten: Generelt økt behov for helsetjenester, økt behov for sykehjemsplasser, økt behov for hjemmetjenester, osv. Spesielt vil diabetesproblemet øke, i likhet med andre aldersrelaterte sykdommer. Oppgave 10 Det vises til s. 273 i læreboka. Innslaget av vestlige sykdommer øker. Endringen kalles risikotransisjon. Oppgave 11 Tverrsnittsstudier (survey-metoder) (s. 167 i læreboka). Men dette kan være problematisk fordi folk kanskje ikke svarer sant. Derfor kan det være aktuelt å studere problemet ved hjelp av kartlegginger av problematferd som arrestasjoner, tilstrømning til krisesentra osv. Oppgave 12 a. Randomiserte forsøk. Her godkjennes også systematiske oversikter over randomiserte forsøk. b. En systematisk oversikt er et sammendrag av forskning som bruker eksplisitte metoder for å finne, vurdere og sammenstille svar på et bestemt spørsmål. c. En systematisk oversikt gir mer informasjon enn en enkeltstudie d. The Cochrane Library inneholder først og fremst en database over systematiske oversikter om effekt av forebygging og behandling. Godkjenner også Cochrane-databasen og lignende. e. Skremmende lite data om et så vanlig spørsmål. f. ARR = 0,5 minus 0,4 = 0,1 RRR = 0,1 dividert med 0,5 = 0,2, NNT = 1/0,1 = 10 g. Det er mange forhold som samvarierer (er korrelert) både med god diabeteskontroll og med mosjonering (for eksempel sosial gruppe). For å avgjøre om sammenhengen er reell bør man derfor kontrollere for alle slike variabler som samvarierer (konfundere eller effektforvekslere). Side7 av 7