Sikkerheten ved daglige doser over 20 mg er ikke vist. Escitalopram administreres som en enkelt daglig dose og kan tas med eller uten mat.

Transkript

1 1. LEGEMIDLETS NAVN Escivriens 10 mg filmdrasjerte tabletter Escivriens 15 mg filmdrasjerte tabletter Escivriens 20 mg filmdrasjerte tabletter 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Hver tablett inneholder 10 mg escitalopram (som oksalat) Hver tablett inneholder 15 mg escitalopram (som oksalat) Hver tablett inneholder 20 mg escitalopram (som oksalat) For fullstendig liste over hjelpestoffer se pkt LEGEMIDDELFORM Tablett, filmdrasjert (tablett) Hvit oval filmdrasjert tablett, preget med E9CM på den ene siden, og på den andre siden avdelt og preget med 10 (ett tall på hver side av delestreken). Hvit oval filmdrasjert tablett, preget med E9CM på den ene siden, og på den andre siden avdelt og preget med 15 (ett tall på hver side av delestreken). Hvit oval filmdrasjert tablett, preget med E9CM på den ene siden, og på den andre siden avdelt og preget med 20 (ett tall på hver side av delestreken). Tablettene kan deles i to like deler. 4. KLINISKE OPPLYSNINGER 4.1 Indikasjoner Behandling av depressive episoder. Behandling av panikklidelse med eller uten agorafobi. Behandling av sosial fobi (sosial angstlidelse). Behandling av tvangslidelse (OCD). 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Sikkerheten ved daglige doser over 20 mg er ikke vist. Escitalopram administreres som en enkelt daglig dose og kan tas med eller uten mat. Depressive episoder Vanlig dosering er 10 mg én gang daglig. Avhengig av individuell pasientrespons kan dosen økes til maks. 20 mg daglig. Vanligvis er 2-4 uker nødvendig for å oppnå antidepressiv effekt. Etter bedring av symptomene er det nødvendig med minst 6 måneders behandling for å vedlikeholde responsen. Panikklidelse med eller uten agorafobi Anbefalt startdose er 5 mg daglig den første uken før dosen økes til 10 mg daglig. Dosen kan økes ytterligere opp til maks. 20 mg daglig, avhengig av individuell pasientrespons. Maks. effekt oppnås etter omtrent 3 måneder. Behandlingen varer i flere måneder. Sosial fobi

2 Vanlig dosering er 10 mg én gang daglig. Vanligvis er 2-4 uker nødvendig for å oppnå symptomlindring. Avhengig av individuell pasientrespons kan dosen deretter reduseres til 5 mg eller økes til maks. 20 mg daglig. Sosial fobi er en sykdom med et kronisk forløp, og 12 ukers behandling anbefales for å konsolidere responsen. Langtidsbehandling av respondere er undersøkt i 6 måneder og har vist seg på individuell basis å hindre tilbakefall. Behandlingsfordeler bør revurderes med jevne mellomrom. Sosial fobi er en veldefinert diagnostisk terminologi for en spesifikk lidelse og skal ikke blandes sammen med utstrakt sjenanse. Medisinsk behandling er bare indisert hvis lidelsen på en signifikant måte har innvirkning på yrkesmessige og sosiale aktiviteter. Plassen for denne behandlingen sammenlignet med kognitiv atferdsterapi er ikke vurdert. Medisinsk behandling er en del av en total terapeutisk strategi. Tvangslidelse (OCD) Startdose er 10 mg én gang daglig. Avhengig av individuell pasientrespons kan dosen økes til maks. 20 mg daglig. OCD er en kronisk sykdom, og pasientene bør derfor behandles tilstrekkelig lenge for å sikre at de er symptomfrie. Behandlingsfordeler og dosering bør revurderes med jevne mellomrom (se pkt. 5.1). Eldre pasienter (> 65 år) Innledende behandling med halvparten av den anbefalte dosering og en lavere maksimaldose bør vurderes (se pkt. 5.2). Effekten av escitalopram ved sosial fobi er ikke undersøkt hos eldre pasienter. Barn og ungdom (< 18 år) Escitalopram bør ikke anvendes i behandlingen av barn og ungdom under 18 år (se pkt. 4.4). Redusert nyrefunksjon Dosejustering er ikke nødvendig hos pasienter med mild eller moderat nedsatt nyrefunksjon. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med alvorlig redusert nyrefunksjon (CLCR mindre enn 30 ml/min) (se pkt. 5.2). Redusert leverfunksjon Startdose på 5 mg daglig i de to første behandlingsukene anbefales hos pasienter med mild eller moderat nedsatt leverfunksjon. Avhengig av individuell pasientrespons kan dosen økes til 10 mg daglig. Forsiktighet og ekstra nøyaktig dosetitrering anbefales hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon (se pkt. 5.2). Dårlige metaboliserere av CYP2C19 En startdose på 5 mg daglig anbefales for pasienter som er kjente som dårligere metaboliserere av CYP2C19 i de 2 første behandlingsukene. Avhengig av individuell pasientrespons kan dosen økes til 10 mg daglig (se pkt. 5.2). Observerte seponeringssymptomer ved avslutning av behandling Brå seponering bør unngås. Ved avslutning av behandling med escitalopram bør dosen gradvis reduseres i en periode på minst én til to uker for å redusere risikoen for seponeringssymptomer (se pkt. 4.4 og 4.8). Hvi det oppstår utålelige symptomer når dosen reduseres eller ved seponering av behandling bør det vurderes å gjenoppta behandlingen med tidligere forskrevet dose. Deretter kan legen fortsette å redusere dosen gradvis med små trinn. 4.3 Kontraindikasjoner Overfølsomhet overfor escitalopram eller ett eller flere av hjelpestoffene. Samtidig behandling med ikke-selektive, irreversible monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere) er kontraindisert på grunn av risikoen for serotonergt syndrom med agitasjon, tremor, hypertermi etc. (se pkt. 4.5). Kombinasjonen av escitalopram med reversible MAO-A-hemmere (for eksempel moklobemid) eller den reversible ikke-selektive MAO-hemmeren linezolid er kontraindisert på grunn av risikoen for serotonergt syndrom (se pkt. 4.5). 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler Følgende spesiell advarsler og forsiktighetsregler gjelder den terapeutiske klassen SSRI (Selektive Serotonin

3 ReopptaksInhibitorer). Bruk hos barn og ungdom under 18 år Escitalopram bør ikke anvendes i behandlingen av barn og ungdom under 18 år. Selvmordsrelaterte atferdstrekk (selvmordsforsøk og selvmordstanker) og fiendtlighet (først og fremst aggresjon, opposisjonell atferd og sinne) ble oftere observert i kliniske studier med barn og ungdom som ble behandlet med antidepressiva sammenlignet med de som ble behandlet med placebo. Hvis det tas beslutning om å behandle likevel, basert på kliniske behov, bør pasienten nøye overvåkes med tanke på at det kan oppstå selvmordsrelaterte symptomer. I tillegg mangler det sikkerhetsdata på barn og ungdom når det gjelder vekst, modning og kognitiv og atferdsmessig utvikling. Paradoksal angst Noen pasienter med panikklidelse kan oppleve økte angstsymptomer i begynnelsen av behandlingen med antidepressiva. Denne paradoksale reaksjonen opphører vanligvis innen to uker ved fortsatt behandling. En lav startdose anbefales for å redusere sannsynligheten for en angsteffekt (se pkt. 4.2). Anfall Escitalopram bør seponeres hvis en pasient utvikler anfall for første gang eller hvis det er en økning i anfallshyppigheten (hos pasienter med tidligere diagnostisert epilepsi). SSRI bør unngås hos pasienter med ustabil epilepsi, og pasienter med kontrollert epilepsi bør overvåkes nøye. Mani SSRI bør brukes med forsiktighet hos pasienter med kjent mani/hypomani. SSRI bør seponeres hos alle pasienter som går inn i en manisk fase. Diabetes Behandling med SSRI kan endre glykemisk kontroll (hypoglykemi eller hyperglykemi) hos pasienter med diabetes. Det kan være nødvendig å justere doseringen av insulin og/eller oral diabetesmedisin. Selvmord/selvmordstanker eller klinisk forverring Depresjon er forbundet med en økt risiko for selvmordstanker, selvskade og selvmord (selvmordsrelaterte hendelser). Risikoen vedvarer inntil betydelig bedring oppstår. Da bedring kanskje ikke kommer i løpet av de første ukene av behandlingen, bør pasienter overvåkes nøye inntil slik bedring oppstår. Det er en generell klinisk erfaring at selvmordsrisikoen kan øke i de tidlige fasene av rekonvalesenstiden. Andre psykiatriske tilstander som escitalopram forskrives for kan også være forbundet med økt risiko for selvmordsrelaterte hendelser. I tillegg kan disse tilstandene være komorbide med tung depressiv lidelse. Derfor bør de samme forsiktighetsreglene utvises i behandlingen av pasienter med tung depressiv lidelse som i behandling av pasienter med andre psykiatriske lidelser. Det er kjent at pasienter med selvmordsrelaterte hendelser i sykehistorien eller de som viser en betydelig grad av selvmordstanker før oppstart av behandling løper en større risiko for selvmordstanker eller selvmordsforsøk og bør derfor overvåkes nøye under behandling. En metaanalyse av placebokontrollerte kliniske utprøvinger av antidepressive legemidler på voksne pasienter med psykiatriske lidelser viste en økt risiko for selvmordsrelatert atferd med antidepressiva sammenlignet med placebo hos pasienter under 25 år. Nøye overvåkning av pasienter og særlig de med høy risiko bør komme i tillegg til medisinsk behandling, særlig tidlig i behandlingen og ved doseforandringer. Pasienter (og pasientenes omsorgspersoner) bør varsles om behovet for å observere en eventuell klinisk forverring, selvmordsrelatert atferd eller tanker og uvanlige forandringer i atferd og til å søke medisinsk hjelp umiddelbart hvis disse symptomene oppstår. Akatisi/psykomotorisk rastløshet Bruk av SSRI/SNRI er forbundet med utvikling av akatisi, karakterisert ved en subjektivt ubehagelig eller anstrengende rastløshet og behov for å bevege seg ofte samt manglende evne til å sitte eller stå stille. Det er mest sannsynlig at dette oppstår i løpet av de første behandlingsukene. Hos pasienter som utvikler disse symptomene kan

4 doseøkning være skadelig. Hyponatremi Hyponatremi, sannsynligvis på grunn av utilstrekkelig utskillelse av antidiuretisk hormon, er sjeldent rapportert med bruk av SSRI og løser seg vanligvis ved seponering av behandling. Forsiktighet bør utvises hos risikopasienter slik som eldre, cirrhotiske pasienter eller hvis det brukes sammen med andre legemidler som kan gi hyponatremi. Blødning Det er rapportert kutane blødningstilstander med SSRI slik som blåmerker og blodutredelser. Det tilrådes forsiktighet hos pasienter som får SSRI, særlig i kombinasjon med orale antikoagulantia, med legemidler som er kjent for å påvirke blodplatefunksjonen (for eksempel atypiske antipsykotika og fenotiaziner, de fleste trisykliske antidepressiva, acetylsalicylsyre og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID), tiklopidin og dipyridamol) og hos pasienter med kjent blødningstendens. ECT (elektrokonvulsiv behandling) Det er begrenset klinisk erfaring med samtidig bruk av SSRI og ECT, derfor anbefales å utvise forsiktighet. Serotonergt syndrom Det tilrådes forsiktighet hvis escitalopram brukes samtidig med legemidler med serotonerge effekter slik som sumatripin eller andre triptaner, tramadol og tryptofan. I sjeldne tilfeller er serotonergt syndrom rapportert hos pasienter som bruker SSRI samtidig med serotonerge legemidler. En kombinasjon av symptomer, slik som agitasjon, tremor, myokloni og hypertermi kan være en indikasjon på utviklingen av denne tilstanden. Hvis dette oppstår, bør SSRI og det serotonerge legemidlet seponeres umiddelbart og symptomatisk behandling igangsettes. Johannesurt Samtidig bruk av SSRI og urtemedisin som inneholder Johannesurt (Prikkperikum/Hypericum perforatum) kan resultere i en økt forekomst av bivirkninger (se pkt. 4.5). Observerte seponeringssymptomer ved avslutning av behandling Seponeringssymptomer ved avslutning av behandling er vanlig, særlig hvis behandlingen avsluttes brått (se pkt. 4.8). I kliniske utprøvinger er bivirkninger ved behandlingsseponering sett hos omtrent 25 % av pasientene som ble behandlet med escitalopram og 15 % av pasientene som fikk placebo. Risikoen for seponeringssymptomer kan være avhengig av flere faktorer som omfatter behandlingsvarighet, dosering og hvor raskt man foretar dosereduksjon. Svimmelhet, sanseforstyrrelser (inkludert parestesi og følelser av elektrisk støt), søvnforstyrrelser (inkludert søvnløshet og intense drømmer), uro eller angst, kvalme og/eller oppkast, tremor, forvirring, svette, hodepine, diaré, palpitasjoner, emosjonell ustabilitet, irritabilitet og synsforstyrrelser er de vanligst rapporterte reaksjonene. Vanligvis er disse symptomene milde til moderate, men hos noen pasienter kan imidlertid disse symptomene være svært intense. De oppstår vanligvis i løpet av de første dagene etter avslutning av behandling, men det er svært sjeldne rapporter om slike symptomer hos pasienter som utilsiktet har hoppet over en dose. Vanligvis er disse symptomene selvbegrensende og forsvinner i løpet av 2 uker, skjønt hos noen personer kan de vare lenger (2-3 måneder eller mer). Det tilrådes derfor at escitalopram bør gradvis nedtrappes over en periode på flere uker eller måneder ved avslutning av behandling i overensstemmelse med pasientens behov (se Observerte seponeringssymptomer ved avslutning av behandling, pkt. 4.2). Koronar hjertesykdom På grunn av begrenset klinisk erfaring tilrådes forsiktighet hos pasienter med koronar hjertesykdom (se pkt. 5.3). 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon

5 Farmakodynamiske interaksjoner Kontraindiserte kombinasjoner Irreversible ikke-selektive MAO-hemmere Det er rapportert alvorlige reaksjoner hos pasienter som fikk SSRI i kombinasjon med en ikke-selektiv irreversibel monoaminoksidasehemmer (MAOH) og hos pasienter som nylig har avsluttet SSRI-behandling og startet slik MAOH-behandling (se pkt. 4.3). I noen tilfeller har pasienten utviklet serotonergt syndrom (se pkt. 4.8). Escitalopram er kontraindisert i kombinasjon med ikke-selektive irreversible MAOH. Escitaloprambehandling kan startes 14 dager etter avslutning av behandling med en irreversibel MAOH. Det bør gå minst 7 dager etter avslutning av escitaloprambehandling før oppstart av behandling med ikke-selektiv irreversibel MAOH. Reversibel selektiv MAO-A-hemmer (moklobemid) På grunn av risikoen for serotonergt syndrom er kombinasjonen av escitalopram med en MAO-A-hemmer slik som moklobemid kontraindisert (se pkt. 4.3). Hvis kombinasjonen viser seg å være nødvendig, bør den startes med anbefalt minimumsdosering og klinisk overvåking må forsterkes. Reversibel ikke-selektiv MAO-hemmer (linezolid) Antibiotikumet linzeolid er en reversibel ikke-selektiv MAO-hemmer og bør ikke gis til pasienter som behandles med escitalopram. Hvis kombinasjonen viser seg å være nødvendig, bør den gis med minimumsdosering og under nøye klinisk overvåking (se pkt. 4.3). Irreversibel selektiv MAO-B-hemmer (seleglin) Forsiktighet er påkrevet i kombinasjon med seleglin (irreversibel MAO-B-hemmer) på grunn av risikoen for å utvikle serotonergt syndrom. Selegilindoser opp til 10 mg/dag er sikkert administrert samtidig med racemisk citalopram. Kombinasjoner som krever forsiktighetsregler for bruk: Serotonerge legemidler Samtidig administrasjon med serotonerge legemidler (for eksempel tramadol, sumatriptan og andre triptaner) kan føre til serotonergt syndrom. Legemidler som senker krampeterskelen SSRI kan senke krampeterskelen. Det tilrådes forsiktighet ved samtidig bruk av andre legemidler som kan senke krampeterskelen (for eksempel antidepressiva (trisykliske, SSRI), nevroleptika (fenotiaziner, tioksantener og butyrofenoner), meflokvin, bupropion og tramadol). Litium, tryptofan Det er rapportert forsterkede effekter når SSRI har vært gitt sammen med litium eller tryptofan, derfor skal samtidig bruk av SSRI med disse legemidlene foretas med forsiktighet. Johannesurt Samtidig bruk av SSRI og urtemedisin som inneholder Johannesurt (Prikkperikum/Hypericum perforatum) kan resultere i en økt forekomst av bivirkninger (se pkt. 4,4). Blødning Endrede antikoagulerende effekter kan oppstå når escitalopram kombineres med orale antikoagulantia. Pasienter som får oral antikoagulant behandling bør overvåkes nøye med hensyn til koagulering når escitalopram startes opp eller avsluttes (se pkt. 4.4). Alkohol Det forventes ingen farmakodynamiske eller farmakokinetiske interaksjoner mellom escitalopram og alkohol. I likhet

6 med andre psykotrope legemidler er kombinasjonen med alkohol imidlertid ikke tilrådelig. Farmakokinetiske interaksjoner Andre legemidlers innvirkning på escitaloprams farmakokinetikk Metabolismen av escitalopram medieres i hovedsak via CYP2C19. CYP3A4 og CYP2D6 kan også bidra til metabolismen, men i mindre grad. Metabolismen av hovedmetabolitten S-DCT (demetylert escitalopram) synes å bli delvis katalysert av CYP2D6. Samtidig administrasjon av escitalopram og omeprazol 30 mg én gang daglig (en CYP2C19-hemmer) resulterte i moderat (omtrent 50 %) økning av plasmakonsentrasjonene av escitalopram. Samtidig administrasjon av escitalopram og cimetidin 400 mg to ganger daglig (moderat potent generell enzymhemmer) resulterte i moderat (omtrent 70 %) økning av plasmakonsentrasjonene av escitalopram. Derfor bør forsiktighet utvises ved samtidig bruk av CYP2C19-hemmere (for eksempel omeprazol, esomeprazol, fluvoksamin, lansoprazol, tiklopidin) eller cimetidin. Det kan bli nødvendig med dosereduksjon av escitalopram basert på overvåking av bivirkninger under samtidig behandling. Escitaloprams innvirkning på andre legemidlers farmakokinetikk Escitalopram er en hemmer av enzymet CYP2D6. Det anbefales forsiktighet når escitalopram administreres samtidig med legemidler som hovedsakelig metaboliseres av dette enzymet og som har et smalt terapeutisk vindu, for eksempel flekainid, propafenon og metoprolol (når det brukes mot hjertesvikt) eller legemidler som virker på CNS som hovedsakelig metaboliseres av CYP2D6, for eksempel antidepressiva slik som desipramin, klomipramin og nortriptylin eller antipsykotika som risperidon, tioridazin og haloperidol. Dosejustering kan være berettiget. Samtidig administrasjon med desipramin eller metoprolol resulterte i begge tilfeller i en fordoblet økning i plasmanivåene av disse to CYP2D6-substratene. In vitro-studier har vist at escitalopram også kan gi en svak hemming av CYP2C19. Det anbefales forsiktighet ved samtidig bruk av legemidler som metaboliseres av CYP2C Fertilitet, graviditet og amming Graviditet Det foreligger bare begrensede kliniske data for escitalopram brukt under graviditet. I reproduksjonstoksikologiske studier av rotter viste escitalopram embryo-føtotoksiske effekter, men ingen økt forekomst av misdannelser (se pkt 5.3). Escitalopram bør derfor ikke brukes under graviditet uten at det er helt nødvendig og etter nøye vurdering av risiko/nytte. Nyfødte bør observeres hvis escitalopram er brukt i senere stadier av svangerskapet, særlig i tredje trimester. Brå seponering bør unngås under svangerskapet. Følgende symptomer kan forekomme hos nyfødte ved bruk av SSRI/SNRI sent i svangerskapet: Pusteproblemer, cyanose, apné, kramper, temperatursvingninger, vanskeligheter med amming, oppkast, hypoglykemi, hypertoni, hypotoni, hyperrefleksi, tremor, skjelving, irritabilitet, døsighet, konstant gråt, søvnighet og søvnvansker. Dette kan være enten serotonerge effekter eller seponeringssymptomer. I de fleste tilfellene sees symptomene umiddelbart eller kort tid (<24 timer) etter fødselen. Epidemiologiske data kan tyde på at bruk av SSRI-preparater under graviditet, spesielt sent i graviditeten, kan øke risikoen for vedvarende pulmonal hypertensjon hos nyfødte (PPHN). Den observerte risikoen var anslagsvis 5 tilfeller per 1000 svangerskap. I den øvrige befolkningen er forekomsten 1-2 tilfeller av PPHN per 1000 svangerskap. Amming Det forventes at escitalopram går over i morsmelk. Amming anbefales derfor ikke under behandling. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner Selv om det er vist at escitalopram ikke påvirker intellektuelle funksjoner og psykomotorisk prestasjonsevne, kan alle psykoaktive legemidler redusere dømmeevnen eller ferdigheter. Pasienter bør advares om den mulige risikoen for påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner.

7 4.8 Bivirkninger Bivirkninger er vanligst i første eller andre behandlingsuke og avtar vanligvis i intensitet og hyppighet ved fortsatt behandling. Kjente bivirkninger av SSRI og også rapporterte bivirkninger for escitalopram i enten placebokontrollerte studier eller spontane hendelser etter markedsføring er opplistet nedenfor etter organklasse og hyppighet. Hyppigheten er hentet fra kliniske studier og er ikke placebokorrigerte. Hyppighet er definert som: svært vanlige (1/10), vanlige (1/100 til <1/10), mindre vanlige (1/1000 til <1/100), sjeldne (1/10,000 til <1/1000), svært sjeldne (<1/10,000), eller ikke kjent (kan ikke beregnes fra tilgjengelige data). Organsystemklasse Hyppighet Bivirkning Sykdommer i blod og lymfatiske organer Ikke kjent Tromocytopeni Sykdommer i immunsystemet Sjeldne Anafylaktisk reaksjon Endokrine sykdommer Ikke kjent Unormal ADH-utskillelse Stoffskifte- og ernæringsbetingede Vanlige Redusert appetitt, økt appetitt, vektøkning sykdommer Mindre vanlige Vektreduksjon Ikke kjent Hyponatremi, anoreksi Psykiatriske sykdommer Vanlige Angst, rastløshet, unormale drømmer Kvinner og menn: nedsatt libido Kvinner: anorgasme Mindre vanlige Bruksisme, agitasjon, nervøsitet, panikkanfall, forvirringstilstand Sjeldne Aggresjon, depersonalisering, hallusinasjoner Ikke kjent Mani, selvmordstanker, selvmordsatferd1, Nevrologiske sykdommer Vanlige Søvnløshet, søvnighet, svimmelhet, parestesier, tremor Mindre vanlige Smaksforstyrrelser, søvnlidelse, besvimelse Sjeldne Serotonergt syndrom Ikke kjent Dyskinesi, bevegelsesforstyrrelser, kramper, akatisi/psykomotorisk rastløshet2 Øyesykdommer Mindre vanlige Mydriase, synsforstyrrelser Sykdommer i øre og labyrint Mindre vanlige Tinnitus Hjertesykdommer Mindre vanlige Tachykardi Sjeldne Bradykardi Karsykdommer Ikke kjent Ortostatisk hypotensjon Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax Vanlige Sinusitt, gjesping og mediastinum Mindre vanlige Neseblødning Gastroinstestinale sykdommer Svært vanlige Kvalme Vanlige Diaré, forstoppelse, oppkast, munntørrhet Mindre vanlige Gastrointestinale blødninger (inkludert rektalblødning) Sykdommer i lever- og galleveier Ikke kjent Hepatitt, unormale leverfunksjonsprøver Hud- og underhudssykdommer Vanlige Økt svetting Mindre vanlige Urtikaria, alopeci, utslett, kløe Ikke kjent Blåmerker, angioødemer Lidelser i muskler, bindevev og skjelett Vanlige Artralgi, myalgi Sykdommer i nyre og urinveier Ikke kjent Urinretensjon Lidelser i kjønnsorganer og Vanlige Menn: ejakulasjonsforstyrrelser, impotens

8 brystsykdommer Mindre vanlige Kvinner: metroragi, menoragi Ikke kjent Galaktoré Menn: priapisme Generelle lidelser og reaksjoner på Vanlige Tretthet, pyreksi administrasjonsstedet Mindre vanlig Ødem 1 Tilfeller av selvmordstanker og selvmordsrelatert atferd er rapportert under escitaloprambehandling eller kort tid etter behandlingsavslutning (se pkt. 4.4). 2 Disse hendelsene er rapportert for den terapeutiske klassen SSRI. Tilfeller av QT-forlengelse er rapportert etter markedsføring, først og fremst hos pasienter med eksisterende hjertesykdom. Klasseeffekter Epidemiologiske studier, hovedsakelig utført på pasienter som var 50 år eller eldre, viser en økt risiko for skjelettfrakturer hos pasienter som fikk SSRI og TCA. Mekanismen som øker denne risikoen er ikke kjent. Observerte seponeringssymptomer ved avslutning av behandling Seponering av SSRI/SNRI (særlig ved brå seponering) fører vanligvis til seponeringssymptomer. Svimmelhet, sanseforstyrrelser (inkludert parestesi og følelser av elektrisk støt), søvnforstyrrelser (inkludert søvnløshet og intense drømmer), uro eller angst, kvalme og/eller oppkast, tremor, forvirring, svette, hodepine, diaré, palpitasjoner, emosjonell ustabilitet, irritabilitet og synsforstyrrelser er de vanligst rapporterte reaksjoner. Vanligvis er disse hendelsene milde til moderate og selvbegrensende, men hos noen pasienter kan de være alvorlige og/eller forlenget. Det tilrådes derfor at når det ikke lenger er nødvendig med escitaloprambehandling, bør gradvis seponering med avtrappende dosering gjennomføres (se pkt. 4.2 og 4.4). 4.9 Overdosering Toksisitet Kliniske data på overdosering med escitalopram er begrenset, og mange tilfeller omfatter samtidig overdosering av andre legemidler. I de fleste tilfellene rapporteres det om milde eller ingen symptomer. Fatale tilfeller av overdosering med escitalopram er sjeldent rapportert med bare escitalopram; de fleste tilfellene har omfattet overdosering med samtidige legemidler. Det er tatt doser mellom 400 og 800 mg escitalopram alene uten noen alvorlige symptomer. Symptomer Symptomer som er sett i rapporterte overdoseringer av escitalopram omfatter hovedsakelig symptomer relatert til sentralnervesystemet (alt fra svimmelhet, tremor og uro til sjeldne tilfeller av serotonergt syndrom, kramper og koma), gastrointestinalsystemet (kvalme/oppkast) og det kardiovaskulære systemet (hypotensjon, tachykardi, QT-forlengelse og arrytmier) og tilstander relatert til elektrolytt/væskebalanse (hypokalemi, hyponatremi). Behandling Det finnes ingen spesifikk motgift. Etabler og oppretthold frie luftveier, adekvat oksygenering og ventilering. Mageskylling og bruk av medisinsk kull bør vurderes. Mageskylling bør utføres hurtigst mulig etter oralt inntak. Overvåking av hjertefunksjon og vitale tegn sammen med generell symptomatisk behandling anbefales. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe: Antidepressiva, selektive serotonin reopptakshemmere ATC-kode: N 06 AB 10 Virkningsmekanisme Escitalopram er en selektiv hemmer av serotonin (5-HT)-reopptak med høy affinitet for det primære bindingssetet. Binder seg også til et allosterisk sete på serotonintransportøren med 1000 ganger lavere affinitet.

9 Escitalopram har ingen eller lav affinitet for en rekke reseptorer som 5-HT 1A -, 5-HT 2 -, DA D 1 - og D 2 - reseptorer, α 1 -, α 2 - og β-adrenoreseptorer, histamin H 1 -, muskarine kolinerge, benzodiazepin-, og opioidreseptorer. Hemmingen av reopptaket av 5-HT er den eneste sannsynlige virkningsmekanismen som forklarer de farmakologiske og kliniske effektene av escitalopram. Klinisk effekt og sikkerhet Depressive episoder Escitalopram har vist seg å være effektivt i akuttbehandling av depressive episoder i tre av fire dobbeltblinde placebokontrollerte korttidsstudier (8 uker). I en langtidsstudie av forebyggelse av tilbakefall ble 274 pasienter som hadde respondert i løpet av innledende 8-ukers åpen behandlingsfase med escitalopram 10 eller 20 mg/dag randomisert til fortsatt behandling med escitalopram med samme dosering eller placebo i opp til 36 uker. I denne studien opplevde pasientene som fikk escitalopram en signifikant lengre tid til tilbakefall i løpet av de etterfølgende 36 uker i forhold til de som fikk placebo. Sosial fobi Escitalopram var effektivt i både tre korttidsstudier (12 uker) og hos respondere i en 6-måneders studie av forebyggelse av tilbakefall av sosial fobi. I en 24-ukers studie av dosefastsettelse er effekten av 5, 10 og 20 mg escitalopram blitt vist. Tvangslidelse I en randomisert dobbeltblind klinisk studie skilte escitalopram 20 mg/dag seg fra placebo på Y-BOCS totalskår etter 12 uker. Etter 24 uker var både 10 og 20 mg/dag escitalopram bedre enn placebo. Forebyggelse av tilbakefall ble vist for escitalopram 10 og 20 mg/dag hos pasienter som responderte på escitalopram i en åpen 16-ukers behandlingsperiode og som gikk inn i en 24-ukers randomisert dobbeltblind placebokontrollert periode. 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Absorpsjon Absorpsjon er nesten fullstendig og uavhengig av matinntak. (Gjennomsnittlig tid til maksimal konsentrasjon (gjennomsnittlig T max ) er 4 timer etter gjentatt dosering). Som med racemisk citalopram forventes den absolutte biotilgjengeligheten av escitalopram å være omtrent 80 %. Distribusjon Tilsynelatende distribusjonsvolum (Vd,β/F) etter oral administrasjon er omtrent 12 til 26 l/kg. Plasmaproteinbindingen er under 80 % for escitalopram og dets hovedmetabolitter. Metabolisme Escitalopram metaboliseres i leveren til demetylerte og didemetylerte metabolitter. Begge disse er farmakologisk aktive. Alternativt kan nitrogenet oksideres for å danne N-oksidmetabolitten. Både hovedsubstansen og metabolittene skilles delvis ut som glukuronider. Etter gjentatte doseringer er vanligvis de gjennomsnittlige konsentrasjonene av demetyl- og didemetylmetabolittene henholdsvis % og <5 % av escitalopramkonsentrasjonen. Metabolismen av escitalopram til demetylmetabolitten medieres i hovedsak av CYP2C19. Enzymene CYP3A4 og CYP2D6 kan også bidra til metabolismen. Eliminsjon Halveringstiden for utskillelse (t½β) etter gjentatt dosering er omtrent 30 timer og oral plasmahalvering (Cloral) er omtrent 0,6 l/min. Hovedmetabolittene har betydelig lengre halveringstid. Det antas at både escitalopram og hovedmetabolittene elimineres både via leveren (metabolsk) og nyrene, og hoveddelen av dosen uskilles som metabolitter i urinen. Farmakokinetikken er lineær. Stabile plasmanivåer oppnås etter omtrent 1 uke. Gjennomsnittlige likevektskonsentrasjoner på 50 nmol/l (område 20 til 125 nmol/l) oppnås med en daglig dosering på 10 mg.

10 Eldre pasienter (> 65 år) Escitalopram skilles tilsynelatende saktere ut hos eldre pasienter sammenlignet med yngre pasienter. Systemisk eksposisjon (AUC) er omtrent 50 % høyere hos eldre sammenlignet med unge friske frivillige (se pkt. 4.2). Nedsatt leverfunksjon Hos pasienter med mild eller moderat nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh.kriterier A og B) var halveringstiden omtrent dobbelt så lang og eksposisjonen omtrent 60 % høyere enn hos personer med normal leverfunksjon (se pkt. 4.2). Nedsatt nyrefunksjon Med racemisk citalopram er det observert lengre halveringstid og en liten økning i eksposisjonen hos pasienter med redusert nyrefunksjon (CLcr ml/min). Plasmakonsentrasjonene av metabolittene er ikke studert, men de kan være forhøyet (se pkt. 4.2). Polymorfisme Det er sett at dårlige metaboliserere med hensyn til CYP2C19 har dobbelt så høy plasmakonsentrasjon av escitalopram som gode metaboliserere. Det ble ikke observert noen signifikant forandring i eksposisjon hos dårlige metaboliserere med hensyn til CYP2D6 (se pkt. 4.2). 5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Det ble ikke utført noe konvensjonelt batteri av prekliniske studier med escitalopram siden de samme toksikokinetiske og toksikologiske studiene som ble utført på rotter med escitalopram og citalopram viste en likeverdig profil. Derfor kan all citalopraminformasjon ekstrapoleres til escitalopram. I sammenlignbare toksikologiske studier av rotter forårsaket escitalopram og citalopram kardiotoksisitet, inkludert kongestiv hjertesvikt, etter noen ukers behandling ved bruk av doseringer som forårsaket generell toksisitet. Kardiotoksisiteten syntes å korrelere med maksimale plasmakonsentrasjoner fremfor systemisk eksposisjon (AUC). Maksimale plasmakonsentrasjoner på nivå uten effekt var mye høyere (8 ganger) enn de som ble oppnådd ved klinisk bruk, mens AUC for escitalopram bare var 3 til 4 ganger høyere enn eksposisjonen som ble oppnådd ved klinisk bruk. For citalopram var AUC-verdiene for S-enantiomeren 6-7 ganger høyere enn eksposisjonen som ble oppnådd ved klinisk bruk. Funnene er sannsynligvis relatert til en overdrevet innflytelse på biogene aminer, dvs. sekundært til de primære farmakologiske effektene som resulterer i hemodynamiske effekter (reduksjon i blodstrømmen i hjertet) og iskemi. Den nøyaktige mekanismen bak kardiotoksisiteten hos rotter er imidlertid ikke klar. Klinisk erfaring med citalopram og erfaringen med escitalopram i kliniske utprøvinger indikerer ikke at disse funnene har noen klinisk korrelasjon. Det er sett økt innhold av fosfolipider i noen vevstyper, for eksempel lunge, bitestikler og lever etter lengre tids behandling med escitalopram og citalopram hos rotter. Funnene i bitestiklene og lever ble sett etter eksposisjoner lignende menneskelige eksposisjoner. Effekten er reversibel etter behandlingsopphør. Akkumulasjon av fosfolipider (fosfolipidose) hos dyr er sett i forbindelse med mange kationske amfifile legemidler. Det er ikke kjent om dette fenomenet har noen signifikant betydning for mennesker. I utviklingstoksisitetsstudien på rotter ble det sett embryotoksiske effekter (redusert føtal vekt og reversibel forsinkelse av bendannelse) ved eksposisjoner av større mengde AUC enn eksposisjonen som oppnås under klinisk bruk. Det ble ikke notert økt hyppighet av misdannelser. En pre- og postnatal studie viste redusert overlevelse under ammeperioden ved eksposisjoner av større mengder AUC enn eksposisjonen som oppnås under klinisk bruk. 6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Tablettkjerne: Mikrokrystallinsk cellulose Silika, kolloidal vannfri Talkum

11 Krysskarmellosenatrium Magnesiumstearat Drasjélag Hypromellose Makrogol 400 Titandioksid (E-171) 6.2 Uforlikeligheter Ikke relevant 6.3 Holdbarhet 36 måneder. 6.4 Oppbevaringsbetingelser Dette legemidlet krever ingen spesielle oppbevaringsbetingelser. 6.5 Emballasje (type og innhold) For Escrivriens 10 mg og 15 mg tabletter: PVC/PE/PVdC/Aluminium blisterpakning med ytterkartong, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98 eller 100 tabletter - Endose; 200 x 1 tabletter (10, 15 mg) For Escivriens 20 mg tabletter: PVC/PE/PVdC/Aluminium blisterpakning med ytterkartong, 5, 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98 eller 100 tabletter - Endose; 200 x1 tabletter (20 mg) For Escrivriens 10 og 15 mg tabletter: opa/aluminium/pvc/aluminium blisterpakning med ytterkartong, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98 eller 100 tabletter - Endose; 200 x 1 tabletter (10, 15 mg) For Escivriens 20 mg tabletter: opa/aluminium/pvc/aluminium blisterpakning med ytterkartong, 5, 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98 eller 100 tabletter - Endose; 200 x1 tabletter (20 mg) Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. 6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering Anvendt legemiddel samt avfall bør destrueres i overensstemmelse med lokale krav. 7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN Genthon BV Microweg CM Nijmegen Nederland 8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE) 10 mg tabletter:

12 15 mg tabletter: mg tabletter: DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE OPPDATERINGSDATO