NyhetsTIPS Tidsskrift for tidlig intervensjon ved psykoser

Transkript

1 Nr NyhetsTIPS Tidsskrift for tidlig intervensjon ved psykoser NyhetsTIPS Nr

2 NyhetsTIPS utgis av TIPS Sør-Øst Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose, og kommer ut to ganger i året. NyhetsTIPS kan også lastes ned fra våre nettsider Ansvarlig redaktør: Kjersti Karlsen, konstituert leder ved TIPS Sør-Øst Redaktør: Kristine Gjermundsen, kommunikasjonsrådgiver Grafisk utforming: Digitroll Forsidebilde: Åsa Maria Mikkelsen, Studio B13 Trykk: Konsis Opplag: 1500 Nr ISSN: Bidragsytere i dette nummeret: Martine de Lange, skribent Julie Evensen, lege/stipendiat, Klinikk psykisk helse og avhengighet, Avd FoU, OUS Kristine Gjermundsen, kommunikasjonsrådgiver, TIPS Sør-Øst Inger Stølan Hymer, TIPS konsulent, Sykehuset Østfold Kjersti Karlsen, konst. leder/psykologspesialist, TIPS Sør-Øst Irene Norheim, spesialkonsulent, FoU avd, Klinikk psykisk helse og rus, Vestre Viken HF André Paulsberg, vernepleier og student ved masterprogrammet Psykososialt arbeid, helse- og yrkesfaglig praksis, ved Høgskolen i Østfold Kristin Lie Romm, overlege, TIPS Sør-Øst Nasrettin Sønmez, psykologspesialist/stipendiat, TIPS Sør-Øst TIPS Sør-Øst er et kompetansesenter i helseregionen Sør-Øst som har fokus på tidlig oppdagelse og intervensjon ved psykose. Kompetansesenteret skal bidra til at pasienter med førstegangspsykose i helseregionen får tilbud om en systematisk utredning og best mulig behandling. TIPS Sør-Øst har ansvar for å bygge et kompetansenettverk for psykoser i Helse Sør-Øst med knutepunkter ved helseforetak i regionen. Vi skal være kjernen i dette faglige kompetansenettverket. Vi mottar gjerne bidrag til NyhetsTIPS. Kontakt oss dersom du har en aktuell sak. Kontaktinformasjon: TIPS Sør-Øst Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose Fridtjof Nansens vei 12A 0369 Oslo Tlf: E-post: tipsso@ous-hf.no Hjemmeside: 2 NyhetsTIPS Nr

3 Innhold 04 LEDER NYTT FRA KOMPETANSESENTERET 07 Nye medarbeidere ved TIPS Sør-Øst FRA FORSKNINGEN 08 Apati og livskvalitet 10 år etter den første psykotiske episoden 13 Kognitiv atferdsterapi i tidlig psykosefase 19 Antipsykotika: er det på tide å la pasienten velge? 22 UHR: Personer med ultrahøy risiko for å utvikle psykose FAMILIEARBEID 24 Psykoedukativt familiearbeid i en Ultra High Risk fase 27 Kompetanseløft i enkeltfamilie samarbeid i Vestre Viken 30 Et psykoedukativt familietilbud til pasienter med utvikling av en førsteepisode psykose FRA REGIONEN 35 Tverrfaglig samarbeid BRUKERPERSPEKTIV 41 Kognitiv terapi PSYKOSER HOS BARN OG UNGE 43 Nye retningslinjer fra NICE ute på høring 46 Ny kunnskap om unge med psykose HVA SKJER 48 Kurs og seminarer 50 Konferanser NyhetsTIPS Nr

4 Leder Det snør ute, vinteren er på vei, og med den høstsemesterets utgave av NyhetsTIPS som i disse dager sendes ut til våre samarbeidspartnere. Som vanlig er tidsskriftet preget av artikler fra både klinikk og forskning, denne gangen noe stoff fra IEPA s konferanse i San Francisco. Sist nummer av NyhetsTIPS innførte vi en seksjon med tittelen Brukerperspektiv, og i dette nummeret har vi vært så heldige å få Martine de Lange til å skrive noen ord om sitt møte med kognitiv terapi. I denne teksten gir hun av seg selv, sine tanker og erfaringer på en måte som skaper refleksjon, og leseren sitter igjen med ydmykhet overfor en person som evner å forklare egen holdningsendring på en nær og nyansert måte. Vi vet at det fremdeles er et stort utviklingspotensial i forbindelse med kunnskap angående nyttige behandlingsmetoder. Vi vet også at i lys av historien vil det være elementer av det vi i dag anser som god behandling som vil vise seg å bli forstått på andre måter senere. Tidsånden kan ikke omgås. I dag er denne preget av en stor optimisme i forhold til psykososiale behandlingsmetoder, og da spesielt kognitiv terapi og familieintervensjoner. Dette gjenspeiles i flere av artiklene i dette nummeret som beskriver ulike aspekter ved disse behandlingsformene. Vi kan lese at både kognitiv terapi og familieintervensjoner er de psykososiale tiltakene som anbefales for unge med psykose og psykoserisiko i NICE sine retningslinjer for barn og ungdom med psykose. I disse retningslinjene er det også gjort eksplisitt at brukeren(e) med utgangspunkt i sine forutsetninger skal tas med i ethvert ledd av utredningen og behandlingen. Brukerperspektivet er en trend som forhåpentligvis har kommet for å bli. I dette NyhetsTIPS er det gjengitt en leder som Morrison har skrevet i British Journal of Medicine. Med et syn på antipsykotisk medikasjon som muligens er provoserende for mange, tar han tar til ordet for å diskutere og reflektere sammen med brukeren rundt ulike behandlingsaspekter samt virkning og bivirkning av medikamenter; terapeut og pasient bør i samarbeid beslutte hvilke behandlingstiltak som skal gjennomføres og om antipsykotisk medikasjon er en del av dette. Det kan høres så selvfølgelig ut og riktig ut, men også her vet vi at i lys av historien er dette et nytt perspektiv. Først på tallet ble det vanlig at man i fagartikler om psykoterapi ved schizofreni forholdt seg til at pasienten kunne ha viktige meninger om egen situasjon og behandling. Sitatet fra en artikkel av Davidson & Strauss fra 1992, setter dette i perspektiv; The first aspect of this process appears to involve a person s discovery that there is at least the possibility that there is an active sense of self in the midst of dysfunction. Det vi kaller tidsånden er et interessant fenomen. På litt mystisk vis oppstår det nye trender omtrent samtidig på tvers av land og fagmiljøer, som om tiden er moden for noe nytt. Hvem vet hva som preger den neste tidsånden, og hvem vet hva vi i morgen vil tenke på som vår tids lobotomi? Det kan se ut som om noen av stikkordene for dagens trend i fagfeltet er; fokus på ulike dimensjoner ved lidelser heller enn lidelsen som sekkebetegnelse, oppmerksomhet rundt samspill genetikk/miljø, hva som er virksomme elementer i psykoterapi, samt nye måter å tenke struktur og samarbeide på. Eksempel på det siste kan vi lese i artikkelen fra Østfold hvor Paulsberg og medarbeidere gir oss innblikk 4 NyhetsTIPS Nr

5 i en sak som tradisjonelt sett ville tilhørt habiliteringsfeltet: Ved å samarbeide på tvers av ulike instanser og faggrupper oppnådde man gode resultater i vet at hjelperne ble bedre til å forstå og imøtekomme pasientens behov. Tilnærmingen de valgte medførte samtidig en samkjørt behandlergruppe med høyere grad av kompetanse og tryggere opplevelse av å iverksette riktige tiltak. Vi i TIPS Sør-Øst ønsker alle våre lesere en riktig god jul, og et godt nytt år! Kjersti Karlsen Konstituert leder Samtidig med at det skjer mye spennende fagutvikling både inne forskning og klinikk, er det en trend at både kommuner og sykehus utsettes for stadige omorganiseringer. Vi vet at det stormer noen steder og fagpersoner kan oppleve utrygghet i forhold til egen arbeidsplass og utrygghet i forhold til om de nye rammene er tilstrekkelige til å iverksette gode nok tilbud. Dette ser også ut til å være en trend som ikke bare skjer her i Norge men i en hel rekke med andre land. Vi håper at vi med vårt samarbeid med dere i våre nettverk kan bidra til at behandling og pasient står på dagsorden også i slike turbulente tider. I denne forbindelse vil jeg minne om Nettverkskonferansen 22. januar, med tema Relasjonens betydning for behandling av pasienter med psykose. Vi håper vi ser riktig mange av dere der! Til slutt ser vi med glede fram til at Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av psykoselidelser lanseres av hesedirektoratet 12. desember. TIPS Sør-Øst ønsker å kunne bidra til implementeringen av disse i klinikkene i tiden som kommer. NyhetsTIPS Nr

6 Foto: Istockphoto.com 6 NyhetsTIPS Nr

7 NYTT FRA KOMPETANSESENTERET Nye medarbeidere ved TIPS Sør-Øst Høsten 2012 har TIPS Sør-Øst fått to nye medarbeidere med på laget. Det betyr ytterligere ressurser til arbeidet med tidlig intervensjon ved psykose i region Helse Sør-Øst. Av Kristine Gjermundsen Siri Tove Sæland er nå administrasjonskonsulent hos oss og flere har allerede stiftet bekjentskap med henne. Siri har en variert bakgrunn og kom til oss etter mange år som studiekoordinator ved Bårdar Akademiet AS. Hun har studert organisasjon og Siri Tove Sæland ledelse ved Høgskolen i Lille hammer og har fra tidligere administrativ erfaring som prosjektleder ved Kunsthøgskolen i Oslo, Statens Teaterhøgskole og som kontorsjef ved NKS-høgskolene. Siri har også erfaring fra sosialpedagogisk arbeid som miljøarbeider i Stiftelsen Kirkens Bymisjon og som miljøarbeider og kokk i Stiftelsen Pauline. 1. september ble Kristin Lie Romm ansatt som ny overlege ved kompetansesenteret. Hennes siste arbeidsplass var ved Josefinegate DPS. Kristin har bred erfaring og solid kompetanse innen psykosefeltet og doktorerte i 2011 med avhandlingen Kristin Lie Romm Depression, social anxiety and self-esteem in first episode psychosis a crosssectional study. En av hennes hovedoppgaver ved TIPS Sør-Øst vil være å bidra til å heve kvaliteten på tidlig intervensjonsarbeidet ved psykose i Osloregionen. Nettverksbygging og koordinering av nettverk vil være sentralt i arbeidet, samt å være i nær dialog både med ledelse og de kliniske fagmiljøene. Vi ønsker Siri og Kristin hjertelig velkommen og lykke til i sine nye stillinger ved TIPS Sør-Øst. Konstituert leder ved TIPS Sør-Øst Psykologspesialist Kjersti Karlsen har nå tiltrådt som konstituert leder for TIPS Sør-Øst og skal fungere fram til sommeren Overlege Jan Ivar Røssberg fungerer nå som forskningsleder i klinikkledelsens stab ved Oslo universitetssykehus, og vil fra nyttår ha overlegepermisjon. NyhetsTIPS Nr

8 FRA FORSKNINGEN Apati og livskvalitet 10 år etter den første psykotiske episoden Av Julie Horgen Evensen Negative symptomer inkluderer flat affekt, asosialitet, anhedoni, redusert oppmerksomhet, alogi og apati eller amotivasjon. Disse symptomene spiller en viktig rolle for funksjonsevne, livskvalitet og andre funksjonsmål hos psykosepasienter (1,2,3), og er blitt beskrevet som den faktoren som mest begrenser pasienter med schizofreni (4). Studier av pasienter med psykoselidelser slår ofte sammen de enkelte negative symptomene til ett symptommål. Negative symptomer er imidlertidig en heterogen symptomgruppe. Faktoranalyser viser at apati og flat affekt er separate faktorer og at alogi passer bedre inn i den kognitive symptom dimen-sjonen (5). For bedre å forstå hvordan negative symptomer påvirker forløp og funksjon hos psykosepasienter oppfordrer NIMH- MATRICS konsensus gruppen til å studere enkeltsymptomer longitudinelt (6). Apati og nevropsykiatriske lidelser Apati er definert som Redusert motivasjon, som ikke skyldes redusert bevissthetsnivå, kognitive vansker eller affektiv lidelse (7). Denne definisjonen er basis for instrumentet Apathy Evaluation Scale (AES) (8), som vi brukte i vårt studie, og som også er mye brukt for å måle apati ved nevropsykiatriske lidelser (7,9). Apati er assosiert med dysfunksjon i prefrontale cortex og subcortikale forbindelser. Symptomet har høy prevalens i nevropsykiatriske lidelser som Alzheimers- og Parkinsons sykdom, der apati er assosiert med redusert funksjon10, dårligere forløp og utfallsmål (10,11), og redusert eksekutiv fungering (12). Apati og psykotiske lidelser Apati er veldokumentert ved psykotiske lidelser (5). Studier av pasienter med psykoselidelser har funnet at apati er assosiert med økt Varighet av Ubehandlet Psykose (VUP) (13), dårligere generell funksjon (14,15), redusert eksekutiv funksjon og redusert kortikalt volum prefrontalt (16). Færden og kolleger har studert apati hos førstegangspsykose (FEP) pasienter. De fant at pasienter med klinisk apati oftere hadde en schizofreni spektrum diagnose, dårligere premorbid sosial funksjon og dårligere eksekutiv funksjon. Videre ble det påvist en sterk assosiasjon mellom apati og redusert funksjon både ved baseline og etter 1 år (17,18,19). Apati har lenge blitt beskrevet som et egosyntont symptom hos pasienter som er likegyldige til egen tilstand og omgivelser (20). Hos pasienter med Alzheimers sykdom er det funnet at apati er assosiert med omsorgsgivers vurdering av pasientens livskvalitet, men ikke med pasientens egenvurdering av livskvalitet (21), mens ved Parkinsons sykdom er apati blitt assosiert med redusert livskvalitet vurdert av pasientene selv (22). Hos pasienter med schizofreni er apati beskrevet som det negative symptomet som skaper mest ubehag (distress) (23). 8 NyhetsTIPS Nr

9 Vi hadde to hovedmål med studien: 1) å studere prevalens og prediktorer for apati hos pasienter 10 år etter den første psykotiske episoden, og 2) å se på forholdet mellom apati ved 10 års oppfølgingen og samtidige symptomer, funksjon og utfallsmål inkludert livskvalitet. Denne presentasjonen beskriver hovedtrekkene i studien publisert i Schizophrenia Research i februar Metode TIPS-studien (tidlig intervensjon ved psykose) er en prospektiv, klinisk studie der hovedmålet har vært å undersøke om tidlig oppdagelse av psykose kan forbedre forløpet. Studien er en multisenterstudie med pasienter fra Rogaland, Ullevål sektor i Oslo og Roskilde i Danmark. 301 pasienter i alderen (15-65 i Rogaland) med FEP (Schizofreni, schizoaffektiv lidelse, schizofreniform lidelse, kortvarig psykotisk lidelse, vrangforestillingslidelse, psykose NOS og affektivlidelse med stemningsinkongruente psykotiske symptomer) ble inkludert i et strukturert behandlingsopplegg som besto av medikamenter etter en spesifisert algoritme, samtaleterapi og familiebehandling. Pasientene ble utredet ved baseline og senere fulgt opp etter 3 måneder, 1,2, 5 og 10 år. Studien er beskrevet grundig i flere tidligere artikler (24,25). 186 av de inkluderte pasientene deltok i 10 års oppfølgingen, 178 av disse fylte ut selvrapporteringsskjemaet Apathy Evaluation Scale (AES), en forkortet 12 item versjon av skalaen ble brukt (AES-S-Apati). Pasienter ble klassifisert ut fra om de viste klinisk apati (AES- S-Apati skåre 27) eller ikke. Forholdet mellom apati og 1) baseline variabler: Demografi, Diagnose (SCID- I) og VUP, 2) symptommål: Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) og Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS), 3) funksjonsmål: Global Assessment of Functioning Scale (GAF-F), Strauss Carpenter Level of Functioning Scale (SCFS) og 4) subjektiv livskvalitet (Lehman s Quality of Life Interview) ble estimert ved korrelasjonsanalyser og multiple hierarkiske regresjonsanalyser. Skårer fra PANSS item N2 (emosjonell tilbaketrekning) og N4 (passiv/apatisk sosial tilbaketrekning) ble brukt som proxymål for apati for hele oppfølgingsperioden. Resultater Femtitre pasienter (30 %) viste klinisk apati ved 10 års oppfølgingen. Den negative symptomkomponenten (PANSS- NEG) var den eneste baseline variabelen som korrelerte signifikant med AES-S-Apati skåren ved 10 års oppfølgingen. Regresjonsanalyser viste derimot at denne variabelen ikke holdt mål som signifikant prediktor for apati ved 10 år. Bruk av proxyskårer for apati (PANSS item N2 og N4) viste at både pasientene med og uten apati ved 10 år viste tegn til apati ved baseline. Figur 1 viser at apatiskåren ble gradvis normalisert hos ikke-apati gruppen, mens den hos apati gruppen lå ganske jevnt forhøyet. Apatiskåren korrelerte med med høyere skåre på alle symptom dimensjoner (positive, negative, de pressive, kognitive og eksitative PANSS komponenter), og depresjonsmålet CDSS. Høyere apati skåre var også assosiert med lavere yrkesdeltagelse, mindre kontakt med venner, og lavere GAF funksjonsskåre. Apatiskåren var ikke assosiert med antipsykotikadose. Regresjonsanalyse viste at apatiskåren var signifikant relatert til funksjonsmålet GAF-F, selv når baseline variabler (demografisk data, diagnose og DUP) og 10 års variablene rusmisbuk, NyhetsTIPS Nr

10 positive, kognitive og eksitative symptomkomponenter (PANSS) og CDSS var kontrollert for. Regresjonsanalyse viste også at apatimålet forklarte mer enn10 % av variansen i livskvalitet, selv når baseline variabler og rusmisbruk, positive, kognitive og eksitative symptomkomponenter (PANSS) og CDSS ved 10 år var kontrollert for. Diskusjon Studien viser at apati er et vanlig symptom hos pasienter 10 år etter den første psykotiske episoden. Vi fant at 30 % av pasientene som deltok i 10 års oppfølgingen hadde klinisk apati. Dette er lavere enn prevalensraten i studiene til Færden og kollegaer, som fant en 50 % prevalensrate ved baseline og 40 % ved 1 års oppfølging av en lignende gruppe førstegangs psykose pasienter18,19. Studiene sett samlet kan tyde på at de fleste førstegangs psykose pasienter opplever minkende grad av apati de 10 årene etter første psykosegjennombrudd. Vi fant ingen signifikante baseline prediktorer for apati ved 10 års undersøkelsen. Dette kan være fordi subgruppen med vedvarende apati først blir tydelig i den senere delen av sykdomsforløpet. Våre longitudinelle data støtter denne forklaringen. Vi fant at pasientene uten apati ved 10 år hadde nesten like høyt nivå av apati (proxy skåre, PANSS N1 og N2) ved baseline som pasientene som viste apati ved 10 år. Mens pasientene uten apati ved 10 år opplevde en gradvis reduksjon i proxy apati skåre, viste apati gruppen et ganske stabilt nivå gjennom oppfølgingsperioden. Gruppene lot til å skille seg fra hverandre mellom første og andre oppfølgingsår. Våre resultater indikerer at det finnes en subgruppe med vedvarende apati i vår pasientpopulasjon. I denne gruppen er apati mer ett stabilt trekk (trait) enn en tilstand (state). Å identifisere en slik sårbar gruppe for særlig oppfølging er viktig. Våre resultater tyder derimot på at det kan være vanskelig å identifisere de pasientene som vil oppleve vedvarende apati ved første kontakt med hjelpeapparatet. Studien viser også at pasienter med apati 10 år etter første psykotiske episode har høyere grad av psykopatologi og dårligere funksjon. Tidligere studier har også funnet at apati er relatert til fungering uavhengig av andre viktige variabler14,15,19, og viser at apati er et viktig symptom hos pasienter med psykoselidelse. Et annet viktig funn fra denne studien er at apati ved 10 års oppfølgingen er assosiert med dårligere subjektiv livskvalitet. Funnet er styrket av at apati fortsatte å være en viktig prediktor selv når vi kontrollerte for depressiv symptomatologi. Vårt funn indikerer at pasienter med psykotisk lidelse innser at de har motivasjonsvansker, og at opplevelsen av amotivasjon, eller apati, gjør at de ser mindre positivt på sin livssituasjon. Apati, sett på som et symptom som skaper både ubehag og redusert funksjon, kan bli et viktig fokus for rehabiliteringsprogram for psykosepasienter. Konklusjon Apati er et vanlig symptom hos pasienter med førstegangspsykose. Ti år etter den første psykotiske episoden hadde 30 % av pasientene klinisk apati. Apati 10 år etter den første psykotiske episoden er sterkt assosiert med redusert funksjon og dårligere livskvalitet. Måleinstrumenter for apati, som selvutfyllingsskjemaet AES-S-Apati, kan hjelpe klinikere til å gi pasienter med psykotisk lidelse bedre oppfølging og være et nyttig utgangspunkt for rehabiliteringstiltak. 10 NyhetsTIPS Nr

11 Referanser: 1. Browne, S., Clarke, M., Gervin, M., Waddington, J.L., Larkin, C., O Callaghan, E., Determinants of quality of life at first presentation with schizophrenia. Br. J. Psychiatry 176, Wegener, S., Redoblado-Hodge, M.A., Lucas, S., Fitzgerald, D., Harris, A., Brennan, J., Relative contributions of psychiatric symptoms and neuropsychological functioning to quality of life in first-episode psychosis. Aust. N. Z. J. Psychiatry 39 (6) White, C., Stirling, J., Hopkins, R., Morris, J., Montague, L., Tantam, D., Lewis, S., Predictors of 10-year outcome of first-episode psychosis. Psychol. Med. 39 (9) Bottlender R, Wegner U, Wittmann J, Strauss A, Möller HJ, Deficit syndromes in schizophrenic patients 15 years after their first hospitalisation: preliminary results of a follow-up study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 249 (4) Foussias, G., Remington, G., Negative symptoms in schizophrenia. Avolition and Occam s Razor. Schizophr. Bull. 36 (2) Kirkpatrick, B., Fenton, W.S., Carpenter, W.T. Jr., Marder, S.R., The NIMH-MATRICS consensus statement on negative symptoms. Schizophr. Bull. 32, Marin, R.S., 1991a. Apathy: a neuropsychiatric syndrome. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 3 (3) Marin, R.S., Biedrzycki, R.C., Firinciogullari, S., 1991b. Reliability and validity of the Apathy Evaluation Scale. Psych. Res. 38 (2) Tekin, S., Cummings, J.L., Frontal-subcortical neuronal circuits and clinical neuropsychiatry: an update. J. Psychosom. Res. 53 (2) Starkstein, S.E., Jorge, R., Mizrahi, R., Robinson, R.G., A prospective longitudinal study of apathy in Alzheimer s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 77 (1) Starkstein, S.E., Merello, M., Brockman, S., Bruce, D., Petracca, G., Power, B.D., Apathy predicts more severe parkinsonism in Alzheimer s disease. Am. J. Geriatr. Psychiatry 17 (4) Tsoi, T., Baillon, S., Lindesay, J., Early frontal executive impairment as a predictor of subsequent behavior disturbance in dementia. Am. J. Geriatr. Psychiatry 16 (2) Malla, A.K., Takhar, J.J., Norman, R.M., Manchanda, R., Cortese, L., Haricharan, R., Verdi, M., Ahmed, R., Negative symptoms in first episode non-affective psychosis. Acta Psychiatr. Scand. 105 (6) Kiang, M., Christensen, B.K., Remington, G., Kapur, S., Apathy in schizophrenia: clinical correlates and association with functional outcome. Schizophr. Res. 63 (1-2) Foussias, G., Mann, S., Zakzanis, K.K., van Reekum, R., Remington, G., Motivational deficits as the central link to functioning in schizophrenia: a pilot study. Schizophr. Res. 115 (2-3) Roth, R.M., Flashman, L., Saykin, A., Thomas, T.W., McAllister, W., Vidaver, R., Apathy in Schizophrenia: Reduced Frontal Lobe Volume and Neuropsychological Deficits. Am. J. Psychiatry 161 (1) Faerden, A., Vaskinn, A., Finset, A., Agartz, I., Barrett, E.A., Friis, S., Simonsen, C., Andreassen, O.A., Melle, I., 2009a. Apathy is associated with executive functioning in first episode psychosis. BMC Psychiatry 9, Faerden, A., Friis, S., Agartz, I., Barrett, E.A., Nesvag, R., Finset, A. and Melle, I.,2009b. Apathy and functioning in first episode psychosis. Psychiatr. Serv. 60 (11) Faerden, A., Finset, A., Friis, S., Agartz, I., Barrett, E.A., Nesvåg, R., Andreassen, O.A., Marder, S.R., Melle, I., Apathy in first episode psychosis patients: one year follow up. Schizophr. Res. 116 (1) Bleuler, E., Dementia Praecox or the group of NyhetsTIPS Nr

12 Schizophrenias. International Universities Press, New York. 21. Karttunen, K., Karppi, P., Hiltunen, A., Vanhanen, M., Välimäki, T., Martikainen, J., Valtonen, H., Sivenius, J., Soininen, H., Hartikainen, S., Suhonen, J., Pirttilä, T.; for the ALSOVA study group, Neuropsychiatric symptoms and Quality of Life in patients with very mild and mild Alzheimer s disease. Int. J. Geriatr. Psychiatry 26, Benito-León, J., Cubo, E., Coronell, C., Impact of apathy on health-related quality of life in recently diagnosed Parkinson s disease: The ANIMO study. Mov. Disord. doi: /mds Selten, J.P., Wiersma, D., van den Bosch, R.J., Distress attributed to negative symptoms in schizophrenia. Schizophr. Bull. 26 (3) Larsen T.K., McGlashan T.H., Johannessen J.O., Friis S., Guldberg C., Haahr U., Horneland M., Melle I., Moe L.C., Opjordsmoen S., Simonsen E., Vaglum P., Shortened duration of untreated first episode of psychosis: changes in patient characteristics at treatment. Am. J. Psychiatry 158, Apati gruppen =AES-S-Apati 27 ved 10 år, N=53 Ikke-apati gruppen=aes-s-apati<27 ved 10 år, N=125 PANSS-N2=emosjonell tilbaketrekning. PANSS-N4=passiv/apatisk sosial tilbaketrekning. Proxymål for apati= gj. snitt PANSS N2 og N4. Artikkelen er også tidligere publisert i Best Practice 25. Melle, I., Larsen, T.K., Haahr, U., Friis, S., Johannessen, J.O., Opjordsmoen, S., Simonsen, E., Rund, B.R., Vaglum, P., McGlashan, T.H., Reducing the duration of untreated first-episode psychosis. Arch. Gen. Psychiatry 61 (2) Har du synspunkter eller kommentarer til denne artikkelen, eller andre artikler i NyhetsTIPS, imøteser vi gjerne din henvendelse, eller skriftlige bidrag. Vårt mål er at NyhetsTIPS skal stimulere til faglig diskusjon og debatt i psykosefeltet, og vi ønsker alle bidrag velkommen. E-post til redaksjonen: tipsso@ous-hf.no 12 NyhetsTIPS Nr

13 FRA FORSKNINGEN Kognitiv atferdsterapi i tidlig psykosefase Av Jan Ivar Røssberg, Marit Grande, Nasrettin Sonmez, Lene Hunnicke Jensen, Kristin Lie Romm Personer som utvikler en psykoselidelse vil ofte ha behov for omfattende behandling i form av medikamenter og ulike psykososiale tiltak. Medikamenter har vist dokumentert effekt, og da spesielt på positive psykotiske symptomer som hallusinasjoner og vrangforestillinger (1). Familiearbeid og kognitiv atferdsterapi er de psykososiale tiltakene som best har dokumentert sin effekt for personer med en psykotisk lidelse (2,3). På midten av 1990 tallet startet utviklingen av kognitiv adferdsterapi (KAT) for personer med en psykotisk lidelse. Kognitive modeller for hvordan man kunne forstå utviklingen og opprettholdelsen av positive psykotiske symptomer ble utviklet og testet ut. Kort oppsummert går disse modellene ut på å vise at det er vår tolkning av en situasjon/hendelse som avgjør hvordan vi føler oss. Dette igjen påvirker våre handlinger. Slike tolkninger og antagelser om situasjoner/ hendelser blir ved psykoselidelser opprettholdt av kognitive feiltolkninger og uhensiktmessig atferd. Etter hvert har en rekke randomiserte kontrollerte studier relativt overbevisende dokumentert effekten av KAT på persisterende vrangforestillinger og hallusinasjoner (4,5). Dette har ført til at kliniske retningslinjer for psykosebehandling i mange land har anbefalt KAT som en effektiv behandlingsform (6). Siden KAT har vist seg effektiv for pasienter med langvarige psykoser, er det naturlig å tenke seg at effekten er enda bedre hos pasienter som er i en tidlig psykosefase. Symptomene har ikke fått satt seg i samme grad og det er større sjanse for at personen har et nettverk, og ikke har falt ut av vennekretsen, skole og arbeid som vi kan se ved mer langvarig, ubehandlet sykdom. Undersøkelser av KAT i tidlige psykosefaser Få studier har imidlertid undersøkt effekten av KAT i de tidlige psykosefasene. Oppsummert viser ikke disse den samme positive effekten som studier der man har inkludert personer med en lengerevarende psykoselidelse. En mulig forklaring er at terapien ikke i tilstrekkelig grad har vært tilpasset denne pasientgruppen. Personer som har slitt med en psykotisk lidelse i mange år, sliter sannsynligvis med andre vansker enn personer som nettopp har blitt syke. Førstegangspsykotiske pasienter har ofte rask effekt av medisiner på positive psykotiske symptomer, og kan ha andre behov når det gjelder terapien. Det er publisert åtte studier som har undersøkt effekten av KAT hos pasienter med en førstegangspsykose. Fire av disse har hatt positive psykotiske symptomer, tilbakefall og sykehusinnleggelser som de viktigste utfallsmålene (7-10). Ingen av studiene viser noen klar og overbevisende effekt av KAT sammenlignet med vanlig behandling eller annen kontrollintervensjon (for eksempel støtteterapi). De fire neste studiene har i større grad fokusert på problemer som ofte ses hos pasienter i en tidlig psykosefase. Dette gjelder blant annet, rusmisbruk, suicidalitet, angst og depressive symptomer. Disse fire studiene viser et mer positivt utbytte av KAT enn de tidligere studiene. Blant annet viser en studie av Power og kollegaer (11), at håpløshet (en viktig indikator på suicidalitet) ble signifikant bedret hvis pasientene fikk KAT. En annen studie undersøkte om KAT reduserte cannabisbruken sammenlignet med NyhetsTIPS Nr

14 en kontrollgruppe som fikk psykoedukasjon. Det var ingen forskjell mellom gruppene, men begge hadde en signifikant reduksjon fra baseline (12). I en annen studie var fokuset på sosial funksjon (13). Analyserte man pasientene med ikke-affektive psykoser oppnådde pasientene som fikk KAT en signifikant bedring i sin sosiale funksjon sammenlignet med ordinær behandling. Videre fant Jackson og kollegaer (14) at KAT reduserer opplevelser av traumer etter en førstegangspsykose sammenlignet med vanlig standard behandling. Morrison publiserte en oversiktsstudie angående KAT i tidlige psykosefaser (15). Han konkluderer med at det er for få studier som har undersøkt effekten av KAT i tidlige psykosefaser og at KAT ikke i overbevisende grad har dokumentert sin virkning. Det er nok flere grunner til at effekten av KAT i tidlige psykosefaser ikke har vist samme positive resultat som hos pasienter med mer langvarige psykoser. Noen av studiene har undersøkt effekten av KAT i akuttfasene (8). Siden de aller fleste pasienter har en veldig god effekt av medikamenter i akuttfasen kan det å vise en tilleggseffekt av KAT være vanskelig. KAT ble også, som beskrevet over, opprinnelig utviklet med tanke på pasienter som sliter med persisterende hallusinasjoner og vrangforestillinger. Det er ikke nødvendigvis disse symptomene som skaper de store utfordringene for pasienter med en førstegangspsykose. I en tidlig psykosefase sliter mange pasienter med emosjonelle forstyrrelser (symptomer på depresjon og sosial angst, suicidalitet, lav selvfølelse) (16-18). KAT har vist seg effektiv ved mange av disse symptomene hos pasienter som ikke har en psykoselidelse. En naturlig følge av dette er derfor å studere effekten av KAT med tanke på disse emosjonelle forstyrrelsene. Hva må man ta hensyn til ved KAT i tidlige psykosefaser? Målet med all form for KAT er å dempe ubehaget og stresset som er knyttet til de ulike symptomene. Dette knyttes opp til ABC modellen som er illustrert i tabell 1. A er situasjonen, B er antagelsen personen har om situasjonen og C er konsekvensene gjennom ulike typer følelser og atferd. Hvis det ikke er noe ubehag eller stress med tanke på C så er det ikke nødvendig med noen intervensjon. Det vil si; skaper ikke antagelsene/tankene om situasjonen noe ubehag/stress for personen, så er det ingen grunn til at terapeuten skal intervenere. Haddock og Lewis (19) beskriver viktigheten av å individuelt tilpasse den kognitive terapien til den spesifikke fasen pasienten befinner seg i. I tidlige psykosefaser hvor blant annet symptomene endrer seg hyppig og sykdommen kan få negative følger for sosiale forhold, skole og arbeid, blir dette spesielt viktig. I følge Addington og Gleeson (20) bør KAT for pasienter med en førstegangspsykose fokusere spesielt på følgende faktorer: Involvering og engasjement, kasusformulering, normalisering av uvanlige opplevelser, tilbakfallsforebygging, mestringsstrategier og behandling av vanlige følgesymptomer som angst, depresjon, rusmisbruk og lav selvfølelse. Ved å ta hensyn til disse faktorene kan man individuelt møte de spesifikke problemene som pasienter med en førstegangspsykose sliter med. Allianse, psykoedukasjon og normalisering En god terapeutisk relasjon danner grunnmuren for all psykoterapi. I det første møtet, med pasienten bør en kognitiv terapeut ha særlig fokus på å legge forholdene til rette for å etablere en god terapeutisk allianse med pasienten. For en pasient i tidlig psykosefase vil ofte disse samtalene være vedkommendes første møte med 14 NyhetsTIPS Nr

15 psykisk helsevern og derfor er det ekstra viktig å legge et godt grunnlag for videre samarbeid. Det kan bl.a gjøres ved at terapeuten lytter empatisk og respekterer det pasienten forteller. Det kan også være en fordel at terapeuten begrenser bruken av faguttrykk og bruker et forståelig språk. Allerede i de første møtene er det viktig å ta utgangspunkt i det pasienten opplever som sine problemer. Det kan gjøres ved at terapeuten spør pasienten hva/hun ønsker hjelp med og hva som kan være målet med terapien. Videre er det viktig at terapeuten normaliserer symptomer og reaksjoner for å bidra til at pasienten får et mer hensiktmessig forhold til sine symptomer. Stress sårbarhetsmodellen til Zubin og Spring fra 1977 (21), virker ofte tillitvekkende for mange pasienter i tidlige faser. Det å fortelle pasientene at de ikke nødvendigvis er gale og mister all kontroll selv om de har hørt stemmer er beroligende, og kan også bidra til en bedre arbeidsallianse. En kasusformulering basert på pasientenes egne erfaringer om hvordan følelser, tanker og atferd henger sammen bidrar til en økt psykologisk forståelse av hva som har bidratt til symptomutviklingen og hva som muligens opprettholder den. Den mest vanlige kasusformuleringen for pasienter i en tidlig psykosefase ble utviklet av Morrison i 2001 (22) og er vist i figur 1. Denne figuren viser hvordan en antagelse /tolkning (B) av en situasjon/hendelse (A) bidrar til ulike følelsesmodaliteter og adferd (C). Videre viser den hvordan mer grunnleggende antagelser personen har om seg selv, andre og verden samt tidligere livserfaringer, kan være bidragsytere til å opprettholde symptomene. Ulike intervensjoner I KAT ved psykose kan terapeuten ta i bruk mange av de vanlige intervensjonene vi kjenner fra standard KAT. Den mest sentrale intervensjonen er å stille Sokratiske spørsmål. Det gjøres ved at terapeuten på en empatisk og undersøkende måte utforsker pasientens tolkninger av en situasjon eller opplevelse ved å stille åpne spørsmål. Dersom det viser seg at pasienten fastholder en uhensiktmessig antagelse med nokså stor sikkerhet, kan terapeuten følge opp ved å spørre om det likevel kan være alternative tolkninger av situasjonen. Andre intervensjoner er å veie beviser for og i mot en spesifikk antagelse (Er antagelsen sann 100% av tiden?) samt se på fordeler og ulemper for pasienten ved å ha denne antagelsen. Det å gjøre pasienten oppmerksom på at det ved psykiske lidelser oftere oppstår kognitive feiltolkninger er også virkningsfullt. Vanlig feiltolkninger ved psykoselidelser kan for eksempel være at personen hopper til konklusjonen uten å vurdere andre alternative tolkninger, samt å stole 100 % på sine egne sterke følelser (emosjonell resonering). Fokus på depresjon, sosial angst og lav selvfølelse Et spesielt fokus for KAT for pasienter med en førstegangspsykose bør være de emosjonelle symptomene (ofte kalt ko-morbide lidelser). Som tidligere nevnt er emosjonelle forstyrrelser som sosial angst, depresjon og lav selvfølelse vanlig hos denne pasientgruppen. Viktigheten av å fokusere på dette har blant annet blitt påpekt av Smith og kollegaer (23) som fant at depressive symptomer, lav selvfølelse og negative antagelser om en selv kunne bidra til både utviklingen og opprettholdelsen av positive psykotiske symptomer. Tarrier (24) har også beskrevet hvordan sosial angst og lav selvfølelse hindrer full tilfriskning av disse pasientene og videre at KAT bør være en naturlig del for å redusere slike symptomer. Likeledes beskriver Birchwood og Trower i en leder i British Journal of Psychiatry hvordan KAT muligens kan være en stor hjelp i behandlingen av depressive symptomer og lav NyhetsTIPS Nr

16 selvfølelse som oppstår sekundært til de positive symptomene (25). Konklusjon KAT er en veldokumentert psykososial intervensjon med dokumentert effekt på positive psykotiske symptomer hos pasienter med langvarige psykoser. Selv om ikke effekten er like godt dokumentert for pasienter i en tidlig psykosefase, er det grunn til å anta at KAT også vil være til nytte for disse pasientene, men det kan hende fokuset bør ligge andre steder enn for pasienter med en mer langvarig psykosehistorie. Pasienter med en førstegangspsykose sliter oftere med emosjonelle vansker og dette kan derfor være et mer hensiktsmessig fokus for terapien. Tabell 1. En illustrasjon av ABC modellen. A B C Hendelser og situasjoner. Fornemmelser. Antagelser omkring en selv og situasjonen. Følelser og atferd. Figur 1. Kasusformulering basert på Morrison (2001). Situasjon-hendelse (A) Atferd (C) Hvordan tolker jeg dette? (B) Følelser (C) Antagelser om meg selv, andre og verden 16 NyhetsTIPS Nr

17 Referanser 1. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, et al. (2004). Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second edition. Am J Psychiatry Feb;161(2 Suppl): Jones C, Cormac I, Silveira da Mota Neto JI, Campbell C. (2004). Cognitive behaviour therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev;(4):CD Pharoah F, Mari J, Rathbone J, Wong W. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 4. Zimmermann G, Favrod J, Trieu VH, Pomini V. (2005). The effect of cognitive behavioral treatment on the positive symptoms of schizophrenia spectrum disorders: a meta-analysis. Schizophr Res Sep 1;77(1): Wykes T, Steel C, Everitt B, Tarrier N. (2008). Cognitive behavior therapy for schizophrenia: effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophr Bull May;34(3): Schizophrenia: Core Interventions in the Treatment and Management of Schizophrenia in Primary and Secondary Care (Update). National Colloborating Center for Mental Health (UK) London. National Institute for Health and Clinical Excellence (UK). 7. Jolley, S., Garety, P., Craig, T., Dunn, G., White, J., & Aitken, M. (2003).Cognitive Therapy in Early Psychosis: A Pilot Randomized Controlled Trial. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 31(04), Lewis, S., Tarrier, N., Haddock, G., Bentall, R., Kinderman, P., Kingdon, D. et al. (2002). Randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy in early schizophrenia: acute-phase outcomes. Br.J.Psychiatry Suppl,, 43, s91-s Haddock, G., Tarrier, N., Morrison, A. P., Hopkins, R., Drake, R., & Lewis, S. (1999). A pilot study evaluating the effectiveness of individual inpatient cognitive-behavioural therapy in early psychosis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34(5), Tarrier, N., Lewis, S., Haddock, G., Bentall, R., Drake, R., Kinderman, P. et al. (2004). Cognitive-behavioural therapy in first-episode and early schizophrenia. 18-month follow-up of a randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 184, Power, P. J., Bell, R. J., Mills, R., Herrman-Doig, T., Davern, M., Henry, L. et al. (2003). Suicide prevention in first episode psychosis: the development of a randomised controlled trial of cognitive therapy for acutely suicidal patients with early psychosis. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 37(4), Edwards, J., Elkins, K., Hinton, M., Harrigan, S. M., Donovan, K., Athanasopoulos, O. et al. (2006). Randomized controlled trial of a cannabis-focused intervention for young people with first-episode psychosis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114(2), Fowler, D., Hodgekins, J., Painter, M., Reilly, T., Crane, C., Macmillan, I. et al. (2009). Cognitive behaviour therapy for improving social recovery in psychosis: a report from the ISREP MRC Trial Platform Study (Improving Social Recovery in Early Psychosis). Psychological Medicine, 39(10), Jackson C, Trower P, Reid I, Smith J, Hall, M, Townend M, Barton K, Jones J, Ross K, Russell R, Newton E, Dunn G, Birchwood M. (2009) Improving psychological adjustment following a first episode of psychosis: A randomized controlled trial of cognitive therapy to reduce post psychotic trauma symptoms. Behaviour Research and Therapy, 47, Morrison AP. (2009). Cognitive behaviour therapy for first episode psychosis: Good for nothing or fit for purpose? Psychosis 1(2), Romm, K. L., Rossberg, J. I., Berg, A. O., Barrett, E. A., Faerden, A., Agartz, I. et al. (2010). Depression and depressive symptoms in first episode psychosis. Journal of Nervous and Mental Disease, 198(1), Romm, K. L., Rossberg, J. I., Hansen, C. F., Haug, E., Andreassen, O. A., & Melle, I. (2011). Self-esteem is associated with premorbid adjustment and positive psychotic symptoms in NyhetsTIPS Nr

18 early psychosis. BMC.Psychiatry 11[36], Romm KL, Melle I, Thoresen C, Andreassen OA, Rossberg JI. (2011) Severe social anxiety in early psychosis is associated with poor premorbid functioning, depression, and reduced quality of life. Compr Psychiatry. E-pub. Aug 5. Foto: Istockphoto.com 19. Haddock, G. & Lewis, S. (2005). Psychological interventions in early psychosis. Schizophrenia Bulletin, 31(3), Addington J, Gleeson J. (2005).Implementing cognitivebehavioural therapy for first-episode psychosis. Br J Psychiatry Suppl Aug;48:s72-s Zubin J, Spring B. (1977). Vulnerability--a new view of schizophrenia. J Abnorm Psychol Apr;86(2): Morrison AP (2001) The interpretation of intrusions in psychosis: An integrative cognitive approach to hallucinations and delusions. Behavioural and cognitive psychotherapy (2001). 29, Smith, B., Fowler, D. G., Freeman, D., Bebbington, P., Bashforth, H., Garety, P. et al. (2006). Emotion and psychosis: links between depression, self-esteem, negative schematic beliefs and delusions and hallucinations. Schizophrenia Research, 86(1-3), Tarrier, N. (2010). Cognitive behavior therapy for schizophrenia and psychosis: current status and future directions. Clin.Schizophr.Relat Psychoses., 4(3), Birchwood, M. & Trower, P. (2006). The future of cognitivebehavioural therapy for psychosis: not a quasi-neuroleptic. British Journal of Psychiatry, 188, Artikkelen er også tidligere publisert i Best Practice 18 NyhetsTIPS Nr

19 FRA FORSKNINGEN Antipsykotika: er det på tide å la pasienten velge? Nylig publisert leder i British Journal of Psychiatry Av Kristin Lie Romm I løpet av de siste årene har det kommet flere studier som problematiserer at vi overestimerer effekten av antipsykotika og underestimerer bivirkningene. Denne kunnskapen, sammen med fremveksten av alternative behandlingsmetoder når det gjelder psykotisk lidelse, har fått det velrenommerte tidsskriftet British Journal of Psychiatry til å trykke en leder der det diskuteres om pasienten bør få større valgfrihet når det gjelder behandlingen av egen lidelse (1). Vi bringer her et sammendrag av hovedpunktene. Lederen henviser en jevn økningen av enkeltartikler og oversiktsartikler som viser at effekten av antipsykotisk medisin på psykotiske symptomer er mindre i forhold til placebo enn det man før har trodd (2). Det er også en skuffende liten forskjell i klinisk effekt mellom første og annen generasjons antipsykotika, til tross for noe forskjellige bivirkningsprofiler (3). Dobbeltblinde undersøkelser peker i tillegg på en mulig sammenheng mellom utviklingen av sekundære negative symptomer som et resultat av antipsykotika i seg selv (4). Videre trekkes det frem data som viser at bivirkningene har vært underestimert. Det er blant annet funn som tyder på at antipsykotika kan medføre tap av hjernevolum, noe man tidligere trodde var et resultat av den psykotiske lidelsen (5). Like alvorlige er de kardiovaskulære bivirkningene som blant annet gjør at pasienter som bruker antipsykotika har en øket risiko for akutt hjertestans (6). Øket kardiovaskulær risiko har vist seg å kunne detekteres allerede etter første eksponering for antipsykotisk medikasjon (7). I lederen argumenteres det på bakgrunn av dette for en re-evaluering av risk-benefit ratio for denne behandlingen. Det er grunn til å lytte til pasientene når de er tvilende til bruk av antipsykotisk medikasjon ettersom det i mange tilfeller vil kunne utsette dem for uheldige helseeffekter. Tvilen behøver ikke alltid bunne i dårlig innsikt eller symptomatisk mistenksomhet. Det fremheves at det burde være mulig å samarbeide om behandlingen ut fra en felles forståelsesbakgrunn når det gjelder både virkninger og bivirkninger for å oppnå den mest fordelaktige behandlingen. En slik tilnærming kan bedre alliansen, noe som også på sikt kan øke mulighetene for at man klarer å holde pasienter i behandling som ellers uansett ville ha autoseponert og trukket seg fra behandlingen. Informasjon om valgmuligheter Videre diskuteres det hva som kan gjøres for at pasientene skal kunne foreta et mer informert valg når de samtykker til antipsykotisk behandling. Det etterlyses mer forskning på hvordan og når det er nødvendig å medisinere, hvem det er sannsynlig at vil respondere på behandlingen og hvilke alternativer som eksisterer til antipsykotisk medikasjon. Det er for eksempel mye som tyder på at noen responderer veldig raskt og med en svært god effekt, og at dette kan ha en sammenheng med varighet av ubehandlet psykose, men her er det NyhetsTIPS Nr

20 Foto: Istockphoto.com fortsatt mye uavklart. Man bør uansett som foreskrivende lege veie eventuelle langtidseffekter opp mot nytten av den behandlingen man gir. En interessant studie som nevnes er en 20-års oppfølgingsstudie av pasienter med en schizofrenidiagnose (The Chicago follow-up study) hvor det ser ut som om de som motsatte seg å ta antipsykotika, selv om de ble rådet til dette, eller tok det uregelmessig, hadde et bedre outcome enn de som har tatt det kontinuerlig (8). Det etterlyses også studier som ser på psykososial behandling /familieterapi som monoterapi og ikke bare som tillegg til medisiner. Oppsummert mener Morrison og hans kollegaer at tiden er inne for å revurdere hvorvidt antipsykotika alltid skal være førstehåndsvalg når det kommer til psykosespektrum lidelser, eller om valg av behandling skal være en beslutning man har kommet frem til i samarbeid med pasienten på bakgrunn av god informasjon om de evidensbaserte mulighetene som foreligger. Her er riktig informasjon ikke bare om virkninger, men også bivirkninger nødvendig. Viktigheten av å samarbeide om felles mål for behandlingen fremheves. Det er ikke gitt at medisiner alltid er eneste vei til målet gitt at man har kunnskap om andre metoder. En tilleggseffekt av en slik fremgangsmåte kan være bedret respons for de som ønsker å ta medisiner. Det har vist seg at kvaliteten på forholdet mellom pasient og forskrivende behandler er assosiert med både holdninger til- og compliance med medisinering (9). Kommentar Vårt mål med å fremheve denne lederen, skal ikke misforstås dit hen at vi mener man generelt bør ha en negativ holdning til antipsykotisk medisin, men vi bør ha et kritisk blikk på det vi forskriver med tanke 20 NyhetsTIPS Nr

21 på det som er beskrevet over. Ofte har vi ikke noe annet valg enn å bruke medisiner, også i høye doser og til tross for bivirkninger, for å dempe den lidelsen symptomene gir. I andre tilfeller der pasientene har en bedre funksjonsevne og lavere lidelsestrykk, bør vi nok kanskje i større grad enn vi tidligere har følt oss komfortable med, lytte til pasientens tvil og være mer villig til å ta diskusjonen og refleksjonen som en del av behandlingen. Det var påfallende hvor mange av mine forskningspasienter som nærmest hvisket Jeg tar ikke medisinen som jeg skal, men ikke si det til behandleren min, han/hun blir så skuffet og oppgitt. Det er tross alt bedre å ha en klar overenskomst om hva som er tatt, alternativt ikke tatt, enn at vi alle kjøres rundt i manesjen. I noen tilfeller er det heller ikke det å høre stemmer eller være synshallusinert som er det mest plagsomme for pasienten, men helt andre problemstillinger. Det kan være at en annen tilnærming som eksempelvis psykososial intervensjon eller terapi vil være det som skal til i første omgang. Referanser 1. Anthony P. Morrison, Paul Hutton, David Shiers and Douglas Turkington. Antipsychotics: is it time to introduce patient choice? BJP 2012, 201: Leucht S, Arbter D, Engel RR, Kissling W, Davis JM. How effective are secondgeneration antipsychotic drugs? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Mol Psychiatry 2009; 14: Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a metaanalysis. Lancet 2009; 373: Artaloytia JF, Arango C, Lahti A, Sanz J, Pascual A, Cubero P, et al. Negative signs and symptoms secondary to antipsychotics: a double-blind, randomized trial of a single dose of placebo, haloperidol, and risperidone in healthy volunteers. Am J Psychiatry 2006; 163: Moncrieff J, Leo J. A systematic review of the effects of antipsychotic drugs on brain volume. Psychol Med 2010; 40: Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. N Engl J Med 2009; 360: Weinmann S, Read J, Aderhold V. Influence of antipsychotics on mortality in schizophrenia: systematic review. Schizophr Res 2009; 113: Harrow M, Jobe TH, Faull RN. Do all schizophrenia patients need antipsychotic treatment continuously throughout their lifetime? A 20-year longitudinal study. Psychol Med 2012; Feb 17 (Epub ahead of print). 9. Day JC, Bentall RP, Roberts C, Randall F, Rogers A, Cattell D, et al. Attitudes toward antipsychotic medication: the impact of clinical variables and relationships with health professionals. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: NyhetsTIPS Nr

22 FRA FORSKNINGEN UHR : Personer med ultrahøy risiko for å utvikle psykose Faglige betraktninger fra den 8. internasjonale konferanse om tidlig psykose (IEPA), San Francisco Av Nasrettin Sönmez UHR (Ultra High Risk) var et sentralt tema på konferansen i høst med flere plenums- og symposiuminnlegg. Flere studier rundt diverse aspekter av UHR-temaet ble presentert. Vi presenterer her to intervensjonsstudier som hadde som hovedmål å hindre konvertering fra en høyrisiko tilstand til en manifest psykotisk tilstand. Den ene studien er Anthony Morrisons EDIE-2 studie som han nylig presenterte resultatene fra ved TIPS Sør- Øst. Den andre er den nederlandske EDIE-NL studien som ble publisert i Schizophrenia Bulletin i september De første studiene i feltet hadde som mål å redusere konvertering fra en ultrahøy risiko tilstand til en manifest psykotisk tilstand. Det ble benyttet tre vanlige intervensjonsformer som antipsykotisk medikamentell behandling, kognitiv atferdsterapi (CBT), og omega-3 fiskeolje. Resultatene har vært oppmuntrende, men langt fra å være konklusive. Kognitiv atferdsterapi har vært en foretrukket behandlingsform for denne gruppen av mange grunner. EDIE-NLs kognitiv modell baserer seg på den etablerte oppfatning at UHR-gruppen har dopamin-supersensitivitet og forhøyede dopamin D2 reseptorer (van der Gaag et al, 2012). Denne sensitiviteten kan føre til subkliniske symptomer og dysfunksjonelle kognitive prosesser som ensidige (biased) selektiv oppmerksomhet og informasjonsbearbeiding. For eksempel er tilbøyeligheten til å hoppe til konklusjonen (jumping-to-conclusions bias) vanlig hos prodromale personer og deres førstegrads slektninger. Ut fra dette baserer den nederlandske kognitive modellen seg på å bevisstgjøre denne tilbøyeligheten for pasienten gjennom psykoedukasjon og å normalisere opplevelser og tanker. Man hjelper disse personene med å finne alternative forklaringer til den første impulsive slutningen de er tilbøyelige til å ta. Det mest interessante, synes vi, er den store forskjellen mellom disse to studiene når det gjelder konverteringsraten til psykose. Nederlandske forskerne forklarer sine funn av uvanlig høy konverteringsrate med utvalgets egenskaper. I deres studie hadde utvalget som ble rekruttert ved screening høyere konverteringsrate enn utvalget som ble rekruttert via vanlige henvisninger. I tillegg hadde screeningsutvalget høyere angst- og depresjonsskårer og større sosialt funksjonsfall. En annen forklaring på forskjellene kan, i følge forfatterne, være at screeningsutvalget ikke bare besto av nye henvisninger, men også av personer som hadde hatt langvarige persisterende, subkliniske psykotiske symptomer. Vi kan konkludere med at sprikende funn uttrykker behovet for flere studier i feltet. Det viktige er at psykososiale intervensjoner som for eksempel kog- 22 NyhetsTIPS Nr