Antibiotikabruk og -resistens i primærhelsetjenesten

Transkript

1 Antibiotikabruk og -resistens i primærhelsetjenesten Bjørnar Nyen Kommunelege, Porsgrunn Delvis basert på materiale fra Professor Morten Lindbæk Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) Fagdag smittevern,

2 Siden vi er samlet om smittevern.

3 Hva er det med ANTIBIOTIKA? Alle legemidler har virkninger og bivirkninger Spesielt for antibiotika er at de har både bivirkninger for den enkelte pasient og økologiske bivirkninger Bruk av antibiotika påvirker både sykdomsfremkallende bakterier og pasientens normalflora Antibiotika utskilles gjennom urin eller fæces og kan opptas av andre bakterier før de nedbrytes Perspektiv på bruken: Individ samfunn Nåtid framtid

4 Helhetlig perspektiv Mye moderne medisin er basert på virksomme antibiotika One health perspektiv mat, human medisin, veterinærsektor, søppel/kloakk, vann, miljø Befolkningens holdninger, ikke bare forskrivernes

5 Økologiske samspill: mulighet for utvikling og spredning av antibiotika-resistens

6 NORM (Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober)

7 Totalt: 55,2 tonn antibiotika brukt i Norge i 2014, (88 % til mennesker, 11 % til dyr og 1% til oppdrettsfisk) NORM/NORM-VET 2014

8

9 Tendenser i norsk antibiotikabruk 11% økning fra , uten endring i sykdomsbildet. Deretter nedgang! NORM/NORM-VET 2014

10 Prevalens i bruk av antibakterielle midler utenfor institusjon, fordelt på kjønn og region NORM/NORM-VET 2014

11 Andel av befolkningen som har fått en resept på antibakterielt middel i 2014 fordelt på kjønn og alder NORM/NORM-VET 2014

12 Antibiotikabehandling utenfor sykehus 85 % av DDD selges på resept fra allmennpraksis og legevakt Mye av det er for luftveisinfeksjoner som ofte er både virale og selvbegrensende Brukes for å forkorte eller lindre Retningslinjer for antibiotikabruk i allmennpraksis bygger på empirisk behandling, dvs. uten kjennskap til bakterien som forårsaker infeksjon.

13 Antibiotikabehandling på sykehus 8% av AB-salg Oftest bredspektret Gjerne etter dyrkning; målrettet AB brukes i større grad for å redde liv/ hindre komplikasjoner

14 Geographical distribution of antimicrobial consumption in the community (primary care sector) in Europe, reporting year 2010

15 NORM/NORM-VET 2014

16 Andel av smalspektret penicillin i 26 land i Europa NORM/NORM-VET 2014

17 Sammenheng mellom antibiotikabruk og resistens (pneumokokker)

18 Utvikling av nye antibiotika

19 Aftenposten 12. mars Antibiotikaresistens like stor trussel som terrorisme Det skriver britenes helsedirektør i sin nyeste rapport. Helsedirektør Sally Davies i Storbritannia mener at dagens store bruk av antibiotika er en «tikkende bombe» og bør oppføres i det nasjonale risikoregisteret på lik linje med terrorisme og klimatrusselen, skriver Independent. Unngå infeksjoner Det britiske helsevesenet risikerer å ta et stort skritt tilbake dersom ikke den «katastrofale trusselen» med antibiotikaresistens blir tatt hånd om på en ordentlig måte, mener hun. I en rapport forfattet av helsedirektøren, skriver hun at problemet bør likestilles med terrorisme og klimaendringer på listen over de største truslene mot nasjonen. I rapporten understreker hun også viktigheten av å unngå infeksjoner og at man kun bør skrive ut antibiotika når dette er høyst nødvendig. 20 år tilbake i tid Davies etterlyser blant annet økte restriksjoner for fastlegene for å skrive ut medisinen. - Rutineoperasjoner som for eksempel en hofteoperasjon kan bli fatale om under bare 20 år, hvis vi mister evnen til å kjempe i kampen mot infeksjonene, sier hun til Telegraph.

20 Grunnlag for utvikling av antibiotikaresistens Mange bakterier deler seg raskt (hvert min) med mulighet for mutasjoner Potensiale for utveksling av genetisk materiale på tvers av artsgrenser Bruk av antibiotika selekterer for resistente bakterier Det er en klar assosiasjon mellom forbruk av antibiotika og antibiotikaresistens Antibiotikaresistens er lett å erverve, men vanskelig å bli kvitt (ut fra mikroperspektiv) 20

21 Andel av E.coli med ESBL (extended spectrum betalactamase) EARS-Net 2012 EARS-Net 2012, ECDC

22 Andel av E.coli med resistens mot 3. generasjons cephalosporiner

23 Estimat for årlige dødsfall som kan tilskrives antibiotikaresistens i 2050

24 Resistensmønster - E. coli i urin NORM/NORM-VET 2014

25 Bakterier med ESBL (extended spectrum betalactamase) i blod og urin NORM/NORM-VET 2014

26 MRSA (methicillin resistant staph. aur.) i Norge NORM/NORM-VET 2014

27 MRSA smitteveier NORM/NORM-VET 2014

28 Antibiotikaresistente bakterier hos dyr og i mat Utviklingen de siste tiår har vært dramatisk: Resistente bakterier (ESBL) har etablert seg i fjørfeproduksjonen (i ca 30 % av kyllingfileter i butikk) Resistente bakterier (LA-MRSA) har etablert seg i svineproduksjonen (påvist i 24 besetninger i utbrudd i 2013/2014 Bakteriene gjør oftest ikke dyrene syke, men er blitt en del av deres normale mikrobeflora Smittepotensialet til mennesker og andre dyr smitte med resistente bakterier og/eller overføring av resistensgener til øvrige normalflora Smitte til miljøet via avrenning/gjødsel og luft

29 Hvem forskriver mest antibiotika? Kollegabasert terapiveiledning (KTV); baseline 440 allmennleger (2011) Travle leger med flest konsultasjoner forskriver hyppigere antibiotika ved luftveisinfeksjoner (60 % mer) Høyforskriverne forskriver betydelig oftere bredspektret antibiotika (x 3) Mulig å redusere mye på infeksjoner i øre, bihuler, hals og bronkier

30 Variasjon i forskrivningsrate (KTV baseline) Mean: 33.5%

31 Variasjon i andel bruk av non-pc V (KTV baseline) Mean: 58.8%

32 *Andre luftveisinf.: R71 Kikhoste R77 Akutt laryngitt/tracheitt R82 Pleuritt IKA R83 Luftveisinfeksjon IKA Forskrivningsmønster 440 allmennleger i luftveisepisoder, antibiotikaresepter. 1 års data Diagnose Forskrivningrate (Antall episoder) Andel penicillin V Andel makrolide r Førstevalg ifølge veileder fra 2000 ØLI/symptomdiagn. 16% (77 489) 40% 33% Ikke antibiotika Tonsillitt 75% (8 054) 78% 15% Vent/penicillinV Sinusitt 75% (11 587) 43% 27% Vent/penicillinV Akutt bronkitt 60% (13 056) 20% 32% Ikke antibiotika Pneumoni 59% (8 549) 31% 29% PenicillinV/erythromycin Otitt 39% (12 865) 53% 18% PenicillinV Andre luftveisinf.* 28% (11 340) 22% 46% Avhengig av diagn.

33 KTV etter intervensjon Redusert totalforskrivning med 9% relativt Økt forskrivning av smalspektret antibiotika med 20% relativt Effekten knyttes til gjennomgang av egen forskrivning som ble diskutert i kollegagrupper med ny rapport et år etter Gjelstad et al: Improving antibiotic prescribing in acute respiratory tract infections: cluster randomised trial from Norwegian general practice. BMJ 2013;347:f

34 34 Jan Erik Vold, 1970

35 Antall resepter pr 1000 innbyggere Totalt antall resepter på antibiotika pr 1000 innbyggere, Norge og Porsgrunn, Porsgrunn Norge 12 % nedgang fra 2011 til 2014 i Porsgrunn Nasjonalt mål: 250 resepter pr 1000 innbygger

36 Andel penicillin V Andel resepter penicillin V av totalt antall resepter av «luftveisantibiotika», alder 0 9 år, ,70 Nasjonalt mål: 70 % pc V 0,65 0,60 0,55 0,50 Porsgrunn Norge 0,45 0,40 0,35 0,

37 Legemiddelbrukere, antibiotika, 0-74 år, per 1000 innbyggere

38 Hva kan allmennlegene gjøre? Lære pasientene Egenomsorg Antibiotika som begrenset ressurs Skrive ut mindre antibiotika Informasjon, vente og se Vent og se resept? (f.eks. ved bronkitt/pneumoni, sinusitt, otitt, konjunktivitt, ukomplisert cystitt) Bruke smalspektret i større grad

39 Vent og se-resept (VoS) Typisk fast-lege strategi Gi med resept, vente i 3 dager før den utløses Ca 50% henter resepten 12% i KTV-studien var VoS resept Viktig ikke å bli sovepute for å bli mer liberal med forskrivning

40 Formålet med disse nasjonale faglige retningslinjene er - å gi råd om god antibiotikabehandling av infeksjoner - holde totalforbruket av antibiotika i Norge nede (potensiale: ca 30 % reduksjon til Nederlands nivå) - høyest mulig andel bruk av smalspektrede antibiotika

41 Hva er viktig for resistensutvikling? Holde et lavt totalforbruk av antibiotika Så stor andel av smalspektret antibiotika som mulig, dvs Penicillin V for luftveisinfeksjoner Selexid, trimetoprim, Furadantin for uvi Diclocil for hudinfeksjoner Unngå makrolider og ciprofloxacin

42 Intervensjoner Komplekse intervensjoner virker best Påvirkning av leger pasienter allmennheten Outreach mot leger Tilbakemeldingsrapporter Refleksjon over egen praksis sammen med andre leger Trening av legers kommunikasjonsferdigheter

43 Juni 2015 I overensstemmelse med «Global Action Plan» mot antibiotikaresistens vedtatt av WHO i mai

44 Overordnede mål for perioden Redusere den totale bruken av antibiotika 2. Riktigere bruk av antibiotika 3. Økt kunnskap om hva som driver utvikling og spredning av antibiotikaresistens 4. Være en pådriver i internasjonalt, normativt arbeid for å styrke tilgang, ansvarlig bruk og utvikling av nye antibiotika, vaksiner og bedre diagnostiske hjelpemidler 44

45 Sektorspesifikke mål i strategiperioden Helse Matproduserende landdyr og kjæledyr Fisk Klima og miljø 45

46 Sektorspesifikke mål i strategiperioden - helse Antibiotikabruken i befolkningen er redusert med 30 prosent målt i DDD/1000 innb/døgn sammenlignet med 2012 Norge er blant de tre landene i Europa som bruker minst antibiotika til mennesker Gjennomsnittlig forskrivning av antibiotika er redusert til 250 resepter per 1000 innbyggere per år Forskrivning av antibiotika ved luftveisinfeksjoner er redusert med 20 % sammenliknet med 2012 Det er gjennomført studier av sykdomsbyrde ved antibiotikaresistens, konsekvenser av eventuelt for lavt antibiotikabruk og effekt av smitteverntiltak 46

47 Mange gode intensjoner i strategien Vurdere å utvide Reseptregisteret for bedre «sanntids-tilgang» Sikre god informasjon til befolkningen om fornuftig antibiotikaforbruk Massemediekampanjer Krav om diagnosekode på alle antibiotikaresepter Utrede opprettelse av et system for tilbakemelding til allmennleger om antibiotikabruk i egen praksis «Omtalen av tiltak er begrenset til tiltak som kan gjennomføres innenfor gjeldende budsjettrammer» 47

48 «Antibiotikaresistens det er fa lig det!» Takk for meg! 48