Laboratoriet i allmennpraksis. Endre Sandvik Spes. i all.med/samf.med

Transkript

1 Laboratoriet i allmennpraksis Endre Sandvik Spes. i all.med/samf.med

2 Laboratorieprøver Laboratorieprøver blir hovedsakelig bestilt ved to ulike typer av problemstillinger: Diagnostikk: underbygge eller avvise diagnostiske hypoteser sannsynlighet/risiko for sykdom Oppfølging: følge kliniske forløp styre behandling For diagnostiske formål er det blitt hevdet at blodprøvene har betydning for diagnosen i bare en femdel av tilfellene, og avgjørende i bare en tidel.

3 IBM's Watson Supercomputer May Soon Be The Best Doctor In The World Read more:

4 Opportunistisk screening Opportunistisk screening = blodprøvemålinger hos frisk pasient initiert av pasienten eller hans lege Screening fra topp til tå kjekt med en sjekk? Genetiske tester - billeddiagnostikk

5 Laboratorieprøver Likevel øker laboratoriebruken, i tråd med utviklingen i sykehus og spesialistpraksis og økt tilgjengelighet til laboratorieprøver. Normale biologiske endringer Alder Kjønn Kroppsmasse Biologiske rytmer Intraindividuell variasjon

6 2x2 tabell Syk/død Endepkt Frisk Eksponert a b Ikke eksponert c d

7 Risikovurdering Relativ risiko (RR): Incidens av sykdom i en eksponert gruppe Incidens av sykdom i en ikke-eksponert gruppe a/a+b c/c+d Risikoreduksjon: 1-RR Odds ratio (OR) (Relativ odds-ro): a x d b x c Er ofte lik RR og er lettere å bruke i praksis

8 Absolutt risiko AR a/a+b Absolutt risikoreduksjon a/a+b - c/c+d NNT = Number needed to treat 1/absolutt risikoreduksjon Tilskrivbar risiko TR (attributable risk) TR: b(rr-1) X 100 b(rr-1) + 1 Risikovurdering RR = relativ risk b= proporsjonen av befolkningen som har den undersøkte karakteristika

9 Bruk av laboratorieanalyser Labtest positiv Labtest negativ Med en gitt sykdom Uten en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske positive (FP) Falske negative (FN) Sanne negative (SN)

10 Test I mars måned hadde du 100 pasienter med vondt i halsen. Du tar strep-prøve av alle disse pasientene. I din populasjon er prevalensen av streptokokkinfeksjon hos dem som har vondt i halsen på 20 %. Strep-prøven har sensitivitet på 80 % og en spesifisitet på 80 %. Du gir antibiotika til alle som har positiv strep-prøve. Hva stor prosent av dem du behandler, har streptokokkinfeksjon (positiv prediksjonsverdi)? Hva stor prosent av dem du ikke behandler, har ikke streptokokkinfeksjon (neg prediksjonsverdi)?

11 Falske positive: 16 Falske negative: 4 Pos Neg Syk Frisk Positiv prediksjonsverdi: 50 % Negativ prediksjonsverdi: 94 %

12 Fortsettelse Imidlertid tar du som en god doktor og slår opp i NEL og finner ut at indikasjonen for å mistenke streptokokker: Tp > 38,5 Forstørrede mandler Røde mandler Forstørrede lymfeknuter Belegg på mandlene Svelgvansker For pasienter med 4 av 6 symptomer er prevalensen av streptokokksykdom 70%. Hva blir pos prediksjonsverdi?

13 Falske positive: 6 Falske negative: 14 Pos Neg Syk Frisk Positiv prediksjonsverdi: 90 % Negativ prediksjonsverdi: 63 %

14 Begreper Sensitivitet Spesifisitet Prediksjonsverdi Pretest sannsynlighet Posttest sannsynlighet Sannsynlighetsratio Fagans nomogram

15 Sensitivitet Hyppighet av positivt lab-resultet ved en gitt sykdom Labtest positiv Labtest negativ Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN) Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN)

16 Spesifisitet Hyppighet av negativt lab-resultet hos individer uten en gitt sykdom Labtest positiv Labtest negativ Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN) Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN)

17 Pos prediksjonsverdi Sannsynligheten for at en person med positiv test har en gitt sykdom Labtest positiv Labtest negativ Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN) Uten en gitt sykdom SP SP + FP Falske positive (FP) Sanne negative (SN)

18 Neg prediksjonsverdi Sannsynligheten for at en person med negativ test ikke har en gitt sykdom Labtest positiv Labtest negativ Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN) Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN)

19 Begreper Sannsynlighetsratio (SR) er definert slik: Sannsynlighetsratio er sannsynligheten for å få et prøvesvar hos en pasient som har den sykdommen vi mistenker, relatert til sannsynligheten for å få akkurat det samme prøvesvaret hos en person som ikke har sykdommen Tar også hensyn til nivået (tallverdien) av positiv eller negativ test sannsynlighet for prøveresultat gitt sykdom sannsynlighet for prøveresultat gitt ikke-sykdom

20 Sannsynlighetsratio Jo høyere SR, jo nyttigere test Men: må ses i sammenheng med rimelig sensitivitet og/eller spesifisitet SR er uavhengig av prevalens SR representeres ved ROC-kurvens stigningskoeffisient ved cutoff av samme tallverdi som vedkommende testresultat Kan brukes ifm pre- og posttest-sannsynlighet Ved kjent pretestsannsynlighet: hvis SR>1 økt posttestsannsynlighet hvis SR<1 redusert posttestsannsynlighet

21

22 T4 value Hypothyroid Euthyroid 5 or less 18 1 > Totals: sensivity is 0.56 and the specificity is T4 value Hypothyroid Euthyroid 7 or less > Totals: the sensivity is 0.78 and the specificity is 0.81.

23 ROC-kurve Arealet under kurven forteller testen nøyaktighet Tangent ved cut-off er lik sannyssynlighetsratio (stigningkoeffisienten) Jo, større del av linjen som toucher y-aksen, jo bedre er testen. Areal: 0,9 1 (super) 0,8-0,9 (god) <0,7 (dårlig) ROC - Receiver Operating Characteristic

24 Sannsynlighetsratio for ulike verdier av s- ferritin ved diagnostikk av jernmangelanemi. Serum ferritin (µg/l) Antall pasienter med jernmangel Antall pasienter uten jernmangel Sannsynlighetsratio <= , , , , ,4 >= ,1

25 Begreper Pretest sannsynlighet: sannsynligheten for sykdom hos en pasient før man tar en test Posttest sannsynlighet: sannsynligheten for sykdom hos en pasient etter at man har tatt en test.

26

27

28 Fagans nomogram LR + > 10 may rule in diseases with pre-test prob 30% and 70% (where you are clinically uncertain) LR - < 0.1 may rule out diseases with a pre-test prob between 30% and 70% Fagan TJ. Nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med 1975;293(5): A C B D

29 Scenario Voksen kvinnelig pasient forteler at Det svir når hun tisser Hun må tisse hele tiden Hun har ikke feber Hun har ikke flankesmerter Hun hadde en cystitt i fjor Hun fikk 3 dager Trimetoprim 160 mg x 2 og det hjalp Hva er pretest sannsynligheten for at hun har en cystitt?

30

31 Urinundersøkelse Prøvetakning Fristrøms- midtstrømsprøve Urin strimmel (tilsvarer mikroskopi) leukocytter esterasefelt sensitivitet 85% spesifisitet 85% bakterier nitrittfelt sensitivitet 40% spesifisitet 96%

32 Siste tre dagene har jeg svidd slik når jeg tisser. Jeg må nesten hele tiden, men så kommer det ikke noe. Pretest sannsynlighet 85% Strimmel pos på leuk. & nitritt: Posttest sannsynlighet = 97% Strimmel neg på leuk. & nitritt: Posttest sannsynlighet = 38% Jeg har hatt det så mange ganger nå, men medisinen hjelper heldigvis hver gang Pretest sannsynlighet 95% Strimmel pos på leuk. & nitritt: Posttest sannsynlighet = 99% Strimmel neg på leuk. & nitritt: Posttest sannsynlighet = 70%

33 Pretest sannsynlighet 5% med UVI Når hun kommer til deg på kontoret øker pretest sannsynligheten til 50% hvor altså LR+ = 19 Det betyr at det er lite tilleggsgevinst i andre undersøkelser Dersom kvinner presenterer 1 symptomer er sannsynligheten for UVI høy (50%) Kvinner med ETT av fire symptomer eller ett funn dysuri, pollakisuri, hematuri, ryggsmerter og bankeømme nyrelosjer uten utflod øker PPV til 90% INGEN tester kan utelukke UVI dersom kvinnen har minst 1 symptom

34 Neste pasient er en annen kvinne Som forteller deg at hennes mor har ca. ovarii med metastaser og ascites Hun har hørt at det kan være arvelig og lest på internett at det finnes en test (CA125) som legen kan rekvirere

35 Kvinne (0,023%) CA 125 i allmennpraksis med riktig 0-100% skala 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 0,02 0,05 0,50 0,

36

37

38 Konklusjon Man bør ha ultralydpåvist tumor i ovariene før man tar CA125 Aktuelle indikasjoner Terapioppfølging og forløpskontroll av pasienter med ovarialkreft Prognosebedømming postoperativt ved ovarialkreft Differensialdiagnostisk hos kvinner med palpabel oppfylling i bekkenet Ikke egnet som screening-prøve Testegenskaper Lav spesifisitet med hensyn på ovarialkreft Mange benigne tilstander gir forhøyede CA125-verdier3 Peritonitt, lungesykdom, benigne ovarialtilstander etc

39 Hvordan skal vi utrede sekvensielt? Anamnese Klinisk undersøkelse GU Blodprøver Henvise Vaginal ultralyd CA 125

40 Klamydia Hvem Hva Alternativ Utfall Hos kvinner 18 år med 1 sexpartner seksual- anamnese klamydia test klamydia Pretest sannsynlighet: 5% LR +: 90 LR -: 0,101 Posttest sannsynlighet ved positiv test: 83% Posttest sannsynlighet ved negativ test: 0,5%

41 % Klamydiatesting 100,0 90, ,0 83,0 70,0 60,0 50,0 40,0 1 partner 1 partner Mange partnere Mange partnere 30,0 20, ,0 0,0 5,0 Kvinne<25 0,5 1,2 Klamydiatest

42 Screening Screening betyr masseundersøkelse av symptomfrie mennesker og sortering av individer i to grupper med henholdsvis lav og høy risiko for å bli eller være syk Positive sider (reduksjon i dødelighet) bør være klart større enn de negative sider (overdiagnostisering, overbehandling, falskt negative prøver, falskt positive prøver). Reduksjon i dødelighet bør være påvist i flere randomiserte studier og i flere land. Data om hvilke individer som er ekskludert, bør være offentlig tilgjengelig. Validitet i randomiserte studier står og faller på at det ikke har vært selektiv eksklusjon av individer. Det har vist seg at negative sider ved screening blir systematisk underrapportert. Det er derfor nødvendig at nytten av screening blir evaluert av et uavhengig organ

43 Screening vs elektive prøver 65 år gammel mann med moderat prostatisme som vil ta en PSA (han får målt verdien 17) Han hadde prostatitt PSA er en protease som produseres i prostatas kjertelepitel og som utskilles i høyt innhold til prostatasekretet. Funksjonen er å løse opp sammenklumping av sæd Screening for prostatakreft ved PSA-test anbefales ikke på grunn av manglende dokumentasjon om nytten.

44 PSA Lett forhøyet ved lokalisert CaP Betydelig forhøyet ved langtkommet CaP Verdier 4-10 Sens: 57%, Spes: 68 % Man regner verdier lavere enn 4,0 ng/ml som normale Bare én av fire menn med PSA-verdier mellom 4,0 og 10,0 har prostatakreft Mest sannsynlig benign prostata-hyperplasi Verdier Sannsynlighet for kreft øker sterkt Prostatitt mulig

45 PSA Verdier over 100 Prostatakreft med metastaser Raskt stigende PSA Er forbundet med klart dårligere prognose enn der økningen skjer langsomt

46 PSA PSA ng/ml % % (Grenseverdier) % % % Positiv prediktiv verdi (sannsynlighet for CaP)

47 PSA En stor studie blant friske menn i aldersgruppen år viste følgende forekomst av prostatakreft blant pasienter med PSA < 4,0 ng/ml: (kumulative tall) PSA < 1.0 ng/ml 8,8% PSA 1,1-2,0 ng/ml 17% PSA 2,1-3,0 ng/ml 23,9% PSA 3,1-4,0 ng/ml 26,9%

48 PSA -feilkilder 1. Stor analytisk variabilitet: verdier varierer mellom laboratorier 2. Stor biologisk variabilitet 3. Sannsynlighetratio = 1 ligger rundt Utgjør til sammen ca ± 30%

49 PSA feilkilder Biologisk variabilitet av PSA - Alder - Adipositas - godartet prostataforstørrelse, benign prostata hyperplasi (BPH), - ved prostatitt og prostata nære infeksjoner (cystitt), instrumenteringverdiene normaliserer seg vanligvis i løpet av 6-8 uker - mekanisk trykk (sykling, eksplorasjon)

50 PSA feilkilder Normalisering av unormale prøver Hos nær halvparten av pasienter med unormale PSA-verdier normaliserte verdiene seg (1-4 års oppfølgingsstudie) Svært aggressiv CaP forekommer også ved lave PSA verdier (tumor er for primitiv til å produsere PSA)

51 PSA - praktisk bruk 1. Ved symptomer som kan relateres til prostata (CaP, BPH, Prostatitt) 2. Viktig som kontroll i forbindelse med behandling for CaP

52 Screening med PSA Formål: Finne tidlig CaP der kreften enda kun er å finne i prostatakjertelen (T1C) og med høy sannsynlighet kunne kurere pasienten kirurgisk Med PSA screening vil CaP oppdages ca 10 år før den gir symptomer (Lead time) Kan gi et falsk inntrykk av overlevelse fordi screening gjør at pasientene lever 10 år lengre (Lead time bias)

53 Screening med PSA Aggressive kreftformer vokser raskt og vil derfor kunne glippe ved PSA screening Indolente (snille) kreftformer vokser sakte og vil derfor fanges opp av PSA screening (f.eks hvert 4. år)

54 Opportunistisk screening med PSA Opportunistisk screening = måling av PSA hos frisk pasient initiert av pasienten eller hans lege 30% av nye tilfeller av CaP i Norge er friske menn som diagnostiseres ved med PSA blodprøve Antall menn som lever med CaP diagnosen har fordoblet seg fra 1993 til 2003 ( )

55 Hva viser studier på dødelighet Europa : menn år randomisert 1:1 PSA screening hvert 4. år eller ikke Resultat: Screening reduserte CaP dødelighet med 20 % (Absolutt reduksjon; syv CaP dødsfall pr screenet) ERSPC fant at 1410 menn må screenes og 48 menn må behandles for CaP for å forhindre ett CaP dødsfall over en 10 års periode 50% CaP overdiagnose i screenet gruppe (def.; CaP diagnose hos menn som aldri vil få symptomer på CaP) F.H. Schröder N Engl J Med Mar 26;360(13): Epub 2009 Mar 18.

56 Hva viser studier på dødelighet Reduserer PSA screening CaP dødelighet? USA: menn år randomisert 1:1 årlig PSA screening eller ikke Resultat: Etter 7-10 år ikke signifikant 13% økt prostatakreft dødelighet i screenet gruppe (1) PSA screening i høyden moderat effekt på CaP dødlighet e. 10 år Kostnaden er en betydelig overdiagnose og overbehandling Gjør PSA screening mer skade enn godt? BarryMJ. N Engl J Med Mar 26;360(13): PSA test: RR: 10-20% mindre risiko for CaP død 50% risiko for falsk kreft diagnose

57 Konsekvenser av høy PSA 1. Biopsier evnt. rebiopsier: Negativ første biopsi medfører usikkerhet og nødvendiggjør nye PSA prøver og biopsier (ofte over år) 2. Kun positive biopsier er konklusive 3. Bivirkninger av behandling Impotens Inkontinens Legemiddel bivirkninger Mentalt stress av kreft diagnose

58 Når bruke PSA? Indisert ved CaP i familien: Betydelig økt risiko med far eller bror m/ CaP ved ung alder (<60 år, RR = 3) Prostatasymptomer Derfor, hos udiagnostiserte som utredes for CaP Minimum tre PSA målinger må foretas Målingene må spres over i alle fall 1.5 til 2 år med 6 mnd mellomrom

59 Diabetes mellitus Viktig å oppdage sykdommene. Pasienter kan screenes med. Glukose: Aktuelle indikasjoner Diagnostikk av diabetes mellitus Kontroll ved diabetes mellitus Ved mistanke om hypo- eller hyperglykemi Diagnosen diabetes mellitus fastende glukose i kapillært blod, eller i venøst plasma >= 7,0 mmol/l i to prøver fra to forskjellige dager Ved mistanke om diabetes og hos gravide IFG: 5,3 6,9 mmol/l

60 Diagnostikk Glukosebelastning Diagnostikk av diabetes mellitus ved usikker diagnose, det vil si der glukosemålinger alene ikke gir sikker diagnose Venøst plasma > 11,1 mmol/l Nedsatt glukosetoleranse 2-timersverdi, verdier i mmol/l Venøst plasma: >= 7,8 og < 11,1

61 Diagnostikk og oppfølging HbA1c HbA 1c (glykohemoglobin) er hemoglobin A med glukose stabilt bundet til en bestemt del av proteinet HbA 1c blir derfor et uttrykk for gjennomsnittlig blodglukose de siste 6-10 ukene før prøvetakingen. HbA1c > 6,5 % gir diagnosen diabetes mellitus (ikke svangerskapsdiabetes). HbA1c er et godt parameter for å følge sykdommen over tid. Mål er HbA1c under 7 % Albumin/kreatinin-ratio Aktuelle indikasjoner Diagnostikk av nyresykdommer Oppfølging av pasienter med nyresykdom for mikroalbumin ved diabetes mellitus

62 Leverprøver ALAT Aktuelle indikasjoner Beste prøve ved mistanke om "leversykdom" Kontroll av sykdommer i leverparenkymet ASAT Aktuelle indikasjoner Ingen gode kliniske indikasjoner Analysen erstattes av bedre parametre, det vil si CK og ALAT ved de fleste kliniske problemstillinger Hvorfor tas da denne prøven så ofte?

63 Infeksjoner CRP Mistanke om bakterielle infeksjoner, også hos gravide (CRP stiger noe ved graviditet og adipositas). Sens 85 %, spes 67 % (skille viral og bakteriell infeksjon) Differensialdiagnostikk mellom bakterie og virus-infeksjoner i luftveier og hjernehinner Høy CRP ses ofte ved pyelonefritt og salpingitt Nivådiagnostikk ved urinveisinfeksjoner hos barn, i noen grad også hos voksne Differentialtelling analysen er medisinsk indisert ved mistanke om leukemi (blodkreft), visse infeksjonssykdommer og tilstander med beinmargshemning