EIGERSUND KOMMUNE Kultur- og oppvekstavdelingen PEDAGOGISK-PSYKOLOGISK TJENESTE (Bjerkreim Eigersund Lund Sokndal)

Transkript

1 EIGERSUND KOMMUNE Kultur- og oppvekstavdelingen PEDAGOGISK-PSYKOLOGISK TJENESTE (Bjerkreim Eigersund Lund Sokndal) Unntatt offnttligheftp Of. 13, jfr. fvtl Henvisning til PP-tjenesten for barn under opplæringspliktig alder ( kopi sendes Kultur og oppvekstavdelingen) Opplysninger om barnet Pfrsonopptlysningfr Fødsftlsdato Fornavn, mftltlomnavn Ettfrnavn Nasjonatlitft Morsmåtl Mobitl Kjønn Gutt Jfntf Foreldre Pfrsonopptlysningfr om forftldfr 1 Fornavn, mftltlomnavn Ettfrnavn Mobitl Arbfidsstfd Tftlffon arbfid E-post Bfheov for totlk Ja Nfi Pfrsonopptlysningfr om forftldfr 2 Fornavn, mftltlomnavn Hvitlkft språkp Ettfrnavn Mobitl Arbfidsstfd Tftlffon arbfid E-post Bfheov for totlk Hvitlkft språkp Ja Nfi Dfrsom kun fn av forftldrfnf hear forftldrfansvarp Undfrtfgn. frktlærfr å hea forftldrfansvarft atlfnfp (for barn som fr i fostfrhejfm skatl barnfvfrnstjfnfstfn skrivf undfr på hefnvisning og samtykkffrktlæring)

2 Barnehage Dfrsom barnft ikkf går i barnfheagf skatl ikkf dfnnf boksfn fytltlfs ut. Barnfheagfns navn Tftlffon Avdftlingfn/gruppfns navn Navn på pfdagogisk tlfdfr/kontaktpfrson i barnfheagfn Har dfttf vært drøfft i URT? Ja : Nfi Hvfm tok initatv ttl hefnvisningfn? Evfntuftlt mfd hevfm fra PPT?. Opplysninger fra henvisende instans Gi fn kort bfskrivftlsf av barnft. (Hva fr barnfts stfrkf sidfr? Hva fr grunnfn for hefnvisningfn? Vfd gjfntatt hefnvisning, tlfgg også vfd årsrapport.) Hvitlkf fvfntuftltlf ttltak hear vært ivfrksatt? Tidspfriodf? Gi fn bfskrivftlsf av dissfp Har ttltakfnf virkft fttfr hefnsiktfn? Hva ønskfr dfrf at PP-tjfnfstfn skatl gjørf? Individsak Råd og vfitlfdning Vurdfrf bfheov for spfsiatlpfdagogisk hejftlp. Barnfheagfns psykososiatlf mitljø; hevordan fr barnfgruppfn, stabitlitft btlant df voksf, kompftansf heos df voksnf, ttlpassing av dft ordinærf ttl dfttf barnft. Andrf rftlfvantf opptlysningfr. Sted Underskrif av styrer.

3 Samtykke fra foreldre/foresate Hfnvisningfn må undfrtfgnfs av bfggf forftldrfnf dfrsom bfggf hear forftldrfansvar. Undfrskrif forftldfr 1 Undfrskrif forftldfr 2 PPT ønsker å understreke at : Hørsel og syn alltd skal være kontrollert av helsestasjon/helsesøster før henvisning tl PPT. Dersom dete ikke er gjort i løpet av de siste 6 månedene, er foreldrene ansvarlige for å ta kontakt med helsevesenet/optker og få barnets syn og hørsel kontrollert. Dersom det foreligger en funksjonsnedsetelse eks: synss, hørselsnedsetelse eller motoriske vansker) ber vi om å få tlsendt informasjon om dete. eks. kopi av epikrise, audiogram, fysioterapeutrapport eller lignende).

4 Opplysninger fra foreldre kan fylles ut og legges ved henvisningen,dersom de ønsker et slikt vedlegg. Opplysninger fra foreldre Gi fn kort bfskrivftlsf av vanskfnf/ grunn for hefnvisningfnp Bfskriv barnfts stfrkf sidfrp Når startft vanskfnf? Særtligf mfrknadfr i barnfts utviktling (fødsftl, språk, motorikk, føtlftlsfr, sykdommfr/skadfr, tlivshefndftlsfr)p Er synft sjfkkft? Ja Nfi Evfntuftlt hevitlkfn tlfgf fr konsutltfrt når dft gjftldfr syn/heørsftl? Hvfm bfstår dfn nærmfstf famitlif av ttl dagtligp Gi fn kort bfskrivftlsf av heva du/dfrf hear gjort for å hejftlpf barnftp Er heørsftl sjfkkft? Ja Nfi Har du/dfrf vært i kontakt mfd andrf instansfr/fagpfrsonfr (som heftlsfstasjon, tlfgf, sosiatl-/barnfvfrntjfnfstfr ftltlfr andrf)? Evfntuftltlf rapportfr tlfggfs vfd hefnvisningfn. Hva ønskfr du/dfrf at PP-tjfnfstfn skatl gjørfp

5 Samtykke tl samarbeid om problemstllinger beskrevet i henvisningen. Hftlsfstasjon / skotlfheftlsftjfnfstf Barnfvfrntjfnfstf Psykiatritjfnfstf Fasttlfgf /spfsiatlisttjfnfstf Barnfheagf Andrf Hvitlkf andrfp Samtykkft må undfrtfgnfs av bfggf forftldrfnf dfrsom bfggf hear forftldrfansvar Undfrskrif forftldfr 1 Undfrskrif forftldfr 2 Dfttf samtykkft kan fndrfs ftltlfr trfkkfs ttlbakf sfnfrf dfrsom dft fr ønskftlig..