HIS 1163:2015. Informasjonsmodell for kritisk informasjon i Kjernejournal. Dokumentasjon og beskrivelse Status: Utkast til teknisk standard

Transkript

1 HIS 1163:2015 Informasjonsmodell for kritisk informasjon i Kjernejournal Dokumentasjon og beskrivelse Status: Utkast til teknisk standard

2 Publikasjonens tittel: Informasjonsmodell for kritisk informasjon i Kjernejournal Dokumentasjon og beskrivelse Teknisk standard nr.: HIS 1163:2015 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks:

3

4 Innholdsfortegnelse INNHOLDSFORTEGNELSE INNLEDNING MÅLGRUPPE BRUKSOMRÅDER DATATYPER Bruk av datatypen CV IDENTIFIKASJON AV KODEVERK INFORMASJONSFLYT OG USE-CASE LES DATA FRA KJERNEJOURNAL SKRIV DATA TIL KJERNEJOURNAL LØSNING FOR INTEGRASJON MOT KJERNEJOURNAL INFORMASJONSMODELL HODEMELDING INFORMASJONSMODELL FOR KRITISK INFORMASJON BESKRIVELSE AV KATEGORIER FOR KRITISK INFORMASJON OVERFØLSOMHETSREAKSJONER Legemiddelreaksjoner Andre allergier KOMPLIKASJONER VED ANESTESI Intubasjonsproblemer Andre problemer KRITISKE MEDISINSKE TILSTANDER Kritiske medisinske tilstander kodet diagnose Kritiske medisinske tilstander diagnosetekst Begrunnelse for registrering PÅGÅENDE BEHANDLING OG IMPLANTATER Pågående behandling Implantat SMITTE ENDRING I BEHANDLINGSRUTINER Avgrensing av livsforlengende behandling Annen prosedyreendring FELLES INFORMASJONSKLASSER FOR ALLE KATEGORIENE Metadata Kilde til informasjon Registreringsinformasjon FELLESKOMPONENTER REFERANSER... 29

5 1. Innledning Dette dokumentet beskriver en informasjonsmodell for det informasjonsinnholdet som er definert som kritisk informasjon i nasjonal løsning for Kjernejournal. Bakgrunnen og rammebetingelsene for informasjonsmodellen er hvordan kritisk informasjon er beskrevet og dokumentert i rapporten «Kritisk og viktig informasjon i kjernejournal» [1] fra Helsedirektoratet. Dette inkluderer også kodeverkene som benyttes i Kjernejournal. Innholdet i rapporten for kritisk og viktig informasjon har vært utarbeidet over flere år og det har vært gjennomført flere høringer i sektoren. Selve informasjonsinnholdet i Kjernejournal antas derfor å være godt forankret og dokumentert. Informasjonsmodellen og tilhørende kodeverk beskrevet i dette dokumentet dekker det informasjonsinnholdet som er beskrevet i nevnte rapport. Hovedformålet med informasjonsmodellen beskrevet i dette dokumentet er for å kunne tilby et teknisk grensesnitt for integrasjon mellom Kjernejournal og EPJ-/fagsystem for det som er definert som kritisk informasjon i Kjernejournal Målgruppe Dokumentet er myntet på leverandører og it-personell som skal implementere støtte for kritisk informasjon og integrasjon mot Kjernejournal. Dokumentet inneholder mye tekniske detaljer som kun er relevant for de som skal implementere meldingen Bruksområder Dette dokumentet beskriver et informasjonsinnhold for integrasjon av kritisk informasjonsinnhold mellom nasjonal kjernejournalløsning og lokale EPJ- og fagsystem. Det forutsettes at Hodemeldingen [2] brukes for å overføre informasjon om avsender, mottaker og pasient. Ulike anvendelser er beskrevet i kapittel 2 Informasjonsflyt og use-case Datatyper De primitive datatypene som benyttes i klassediagrammene og for XML Schema Definition (XSD) er definert i XML Schema Part 2: Datatypes Second Edition [4], som baserer seg på ISOs språkuavhengige datatyper Bruk av datatypen CV Kodeverk som er definert som datatype CV skal ha den tilhørende OID (object identifier objektidentifikator) som entydig identifiserer kodeverket i XML-attributtet S. For kodeverk vil om ikke annet er angitt alle tallene unntatt det siste være konstant, mens det siste tallet varierer Identifikasjon av kodeverk Alle kodeverk er identifisert vha. en OID. Den konstante delen av OID for kodeverk som er tildelt av Helsedirektoratet vil være Der det benyttes andre kodeverk er korrekt OID beskrevet. I tillegg inneholder hver OID for kodeverk en fire-sifret del som identifiserer det enkelte kodeverk. Dvs. at en OID for et kodeverk ser slik ut: XXXX.

6 Eksempel på bruk av datatypen CV og kodeverk for ATC: <ATCkode DN="J01CE02" V="J01CE02" S=" "/>

7 2. Informasjonsflyt og use-case Informasjonsmodellen for kritisk informasjon planlegges å kunne brukes på to måter mot Kjernejournal: 1. Hente ned og lese informasjon fra Kjernejournal 2. Skrive data til Kjernejournal 2.1. Les data fra Kjernejournal Les data fra Kjernejournal vil innebære at en fra lokalt EPJ/fagsystem kan sende en forespørsel til Kjernejournal om å hente ned og lese kritisk informasjon som registrert om en pasient. EPJ Kjernejournal Les data fra Kjernejournal Kritisk informasjon Figur 1 Les data fra Kjernejournal Med å lese data fra Kjernejournal menes det at det fra lokalt EPJ-/fagsystem skal kunne initiere forespørsel og hente ned kritisk informasjon om en pasient som så kan presenteres og leses via lokalt EPJ-/fagsystem. Det beskrives ikke krav eller i detalj hvordan det lokale systemet skal nyttegjøre seg av les tjenesten fra Kjernejournal, men noen aktuelle use case er: Når helsepersonell går inn på en pasient i lokalt system blir det automatisk hentet ned oppdatert kritisk informasjon fra kjernejournal som presenteres for helsepersonellet i lokalt system Lokalt system kan gi varsler, f.eks. i form av enkel beslutningsstøtte, til helsepersonellet basert på den informasjonen som hentes ned fra Kjernejournal Det lokale systemet kan tilby funksjonalitet slik at kritisk informasjon hentet ned fra Kjernejournal kan lagres i eget lokalt system, eksempelvis dersom dette er relevant å dokumentere for den helsehjelpen som er gitt til pasienten 2.2. Skriv data til Kjernejournal Skriv til Kjernejournal vil innebære at en fra lokalt EPJ/fagsystem kan registrere kritisk informasjon om en pasient som så skrives/sendes til Kjernejournal som vil lagre informasjonen som om den var blitt registrert direkte inn i via portalen til Kjernejournal. Skriv tjenesten inkluderer både å registrere ny informasjon og endre eksisterende informasjon.

8 EPJ Kjernejournal Skriv kritisk informasjon til Kjernejournal Responsmelding Figur 2 Skriv data til Kjernejournal Det er heller ikke her satt krav til hvordan skriv tjenesten skal fungere i lokalt EPJ-/fagsystem, men aktuelle use-case er: - Lokalt system gir helsepersonell mulighet for å registrere og lagre kritisk informasjon på strukturert form (i henhold til slik det er definert i Kjernejournal) i lokalt system for så å tilby å skrive informasjonen til Kjernejournal - Lokalt system har støtte for automatisk varsling når helsepersonell registrerer informasjon som er definert som kritisk informasjon i Kjernejournal (f.eks. kritiske medisinske tilstander) og gir helsepersonell mulighet for at informasjonen kan skrives til Kjernejournal - Lokalt system gir helsepersonell mulighet for å endre på kritisk informasjon hentet fra Kjernejournal og lagre denne både til lokalt system (dersom det er nødvendig for å dokumentere helsehjelp) og skrive den oppdaterte informasjonen til Kjernejournal Det understrekes at muligheten for integrasjon mellom lokalt EPJ-/fagsystem og Kjernejournal og ikke erstatter dokumentasjonsplikten og at den som yter helsehjelp skal registrere opplysninger i journal (i EPJ-/fagsystem) i egen virksomhet for den enkelte pasient Løsning for integrasjon mot Kjernejournal Integrasjonen mellom EPJ-/fagsystem og Kjernejournal for les- og skrivtjenestene vil tilbys via web services i Norsk Helsenett. Definisjonen av web services grensesnitt for les- og skrivtjenesten vil beskrives i andre dokument.

9 3. Informasjonsmodell 3.1. Hodemelding Hodemelding [2] skal for nasjonal teknisk standard for kritisk informasjon benyttes som «innpakning» av fagmeldingen for kritisk informasjon. I tillegg inneholder hodemeldingen informasjon om avsender, mottaker og pasient, samt en del annen informasjon som blant annet genereringstidspunkt for meldingen. Adresseringen skal gjøres i henhold til nasjonale krav [3]. Dette betyr at følgende informasjon skal oppgis for avsender: Informasjon Virksomhet Virksomhet id (HER-id) Kommunikasjonspart (tjenesteadresse) Kommunikasjonspart id (HER-id) XML-element MsgHead/MsgInfo/Sender/Organisation/OrganisationName MsgHead/MsgInfo/Sender/Organisation/Ident MsgHead/MsgInfo/Sender/Organisation/ Organisation/OrganisationName MsgHead/MsgInfo/Sender/Organisation/Organisation/Ident Og tilsvarende informasjon skal oppgis for mottaker: Informasjon Virksomhet Virksomhet id (HER-id) Kommunikasjonspart (tjenesteadresse) Kommunikasjonspart id (HER-id) XML-element MsgHead/MsgInfo/Receiver/Organisation/OrganisationName MsgHead/MsgInfo/ Receiver /Organisation/Ident MsgHead/MsgInfo/ Receiver /Organisation/ Organisation/OrganisationName MsgHead/MsgInfo/ Receiver /Organisation/Organisation/Ident Følgende skal registreres for pasient: Informasjon Fornavn Etternavn Mellomnavn Fødselsnummer, alternativt d-nummer XML-element MsgHead/MsgInfo/Patient/GivenName MsgHead/MsgInfo/Patient/FamilyName MsgHead/MsgInfo/Patient/MiddleName (dersom det finnes) MsgHead/MsgInfo/Patient/Ident

10 3.2. Informasjonsmodell for kritisk informasjon Figur 3 Overordnet informasjonsmodell for kritisk informasjon For å holde modellen oversiktlig vises ikke alle detaljer. Under den enkelte informasjonskategori i kapittel 4 er alle detaljer beskrevet.

11 4. Beskrivelse av kategorier for kritisk informasjon 4.1. Overfølsomhetsreaksjoner Overfølsomhetsreaksjoner inneholder informasjon om pasientens reaksjoner på legemidler og legemiddelbehandling, og andre reaksjoner og allergier. Figur 4 Oversikt og struktur for overfølsomhetsreaksjoner Legemiddelreaksjoner Omfatter informasjon om pasientens tidligere alvorlige reaksjoner på legemidler.

12 Reaksjon 1 CV Skal angi hvilken type reaksjon pasienten har fått på det mistenkte legemiddelet. Kodeverk: 7497 Reaksjonstyper Kodeverk som inneholder en liste med reaksjonstyper: Anafylaksi o Anafylaktisk reaksjon = Plutselig oppstått reaksjon fra minst 2 organsystemer Reaksjoner fra sirkulasjonssystemet o Blodtrykksfall o Alvorlig arytmi Reaksjon fra åndedrettsapparatet o Larynxødem o Astma o Uspesifisert tung pust Reaksjon fra sentralnervesystemet o Alvorlig påvirket bevissthetsgrad/forvirring m.m. o Generaliserte kramper Reaksjon fra hud/slimhinner o Angioødem/ Alvorlig generalisert urticaria o Andre alvorlige hudreaksjoner som Stevens Johnson syndrom o Epidermiolyse, alvorlige bulløse reaksjoner, vaskulitter m.m. o Mindre alvorlig hudreaksjon som kløe/hevelse/begrenset urticaria/erytem o Irritasjon i øyne, nese, hals Reaksjon fra GI-traktus o Oppkast/ Diaré /mavesmerter Andre reaksjoner o Leversvikt/redusert leverfunksjon o Nyresvikt/redusert nyrefunksjon o Blod: aplasier/dysplasier o Rabdomyolyse o Annen alvorlig reaksjon o Annen mindre alvorlig reaksjon Ukjent reaksjon Alvorlighetsgrad 1 CV Beskriver alvorlighetsgraden for reaksjonen. Kodeverk: 7520 Alvorlighetsgrad Kodeverk med alvorlighetsgrader: Alvorlig livstruende eller fare for alvorlig eller permanent helseskade Mindre alvorlig plagsom reaksjon som ikke har gitt permanent helseskade Sannsynlighet/ visshetsgrad 1 CV Skal beskrive med hvor stor sannsynlighet/visshetsgrad at den beskrevne reaksjonen er forårsaket av det oppgitte legemiddelet. Kodeverk: 7521 Visshetsgrad Skal registreres i henhold til kodeverk med tre ulike grader: Bekreftet bekreftet med positivt analyseresultat,

13 provokasjonstest eller ved annen utredning Sannsynlig Mer sannsynlig sammenheng enn at det er annen årsak Mistenkt Sammenhengen kan ikke utelukkes Kommentar 0..1 String Eventuelle kommentarer i fritekst til reaksjonen Legemiddelinformasjon For den enkelte reaksjon skal en oppgi legemiddelinformasjon om ATC, merkevare eller virkestoff på en av følgende måter: 1. ATC a. ATC-kode 2. Legemiddel merkevarereaksjon a. ATC-kode b. Virkestoff c. VirkekstoffID d. MerkevareID e. Merkevarenavn 3. Hjelpestoffreaksjon a. MerkevareID b. Merkevarenavn 4. Virkestoff a. Virkestoff b. VirkekstoffID ATC ATC-kode 1 CV ATC-kode fra WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology Bruk: Angir ATC-koden på legemidlet som definert av WHOCC. ATC-koder kan oppgis med med 7 tegn (nivå 5), 5 tegn (nivå 4) eller 4 tegn (nivå 3). Eksempler: <Atc V="N06AB05" S=" " DN="Paroxetin" /> Kodeverk: 7180 ATC Merkevarereaksjon ATC-kode 0..1 CV ATC-kode fra WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology

14 Bruk: Angir ATC-koden på legemidlet som definert av WHOCC. ATC-koden for en merkevarereaksjon vil tilhøre den merkevaren det er registrert en reaksjon på (normalt registreres ikke ATCkoden ved en merkevarereaksjon, men Kjernejournal gjør oppslag i FEST basert på registrert merkevareid for å finne ATC-kode). ATC-kode på 7 tegn (nivå 5) skal registreres når ATC-kode oppgis sammen med MerkevareId og Merkevarenavn. Eksempler: <Atc V="N06AB05" S=" " DN="Paroxetin" /> Kodeverk: 7180 ATC Virkestoff 0..* String Navn på virkestoffene for den merkevaren som det er registrert reaksjon på. VirkestoffId 0..* String Virkestoffenes FEST-id. MerkevareId 1 String Merkevarens FEST-id. Bruk: Virkestoff og VirkestoffId skal alltid oppgis sammen. Bruk: Virkestoff og VirkestoffId skal alltid oppgis sammen. Bruk: Merkevarenavn og MerkevareId skal alltid oppgis sammen. Merkevarenavn 1 String Merkevarenavn. Vil inneholde navn og form. Eksempler: "Seroxat Tab" "Levetiracetam Desitin Gran" Bruk: Merkevarenavn og MerkevareId må alltid oppgis sammen Hjelpestoffreaksjon MerkevareId 1 String Merkevarens FEST-id. Bruk: Merkevarenavn og MerkevareId skal alltid oppgis sammen. Merkevarenavn 1 String Merkevarenavn. skal inneholde navn og form. Eksempler: "Seroxat Tab" "Levetiracetam Desitin Gran" Bruk: Merkevarenavn og MerkevareId må alltid oppgis sammen

15 Virkestoff Virkestoff 1 String Navn på virkestoffene som det er registrert reaksjon på. VirkestoffId 1 String Virkestoffenes FEST-id. Bruk: Virkestoff og VirkestoffId skal alltid oppgis sammen. Bruk: Virkestoff og VirkestoffId skal alltid oppgis sammen Andre allergier Allergier og andre reaksjoner skal omfatte reaksjoner som kan være av kritisk betydning i en akuttmedisinsk sammenheng. Reaksjon 1 CV Skal angi hvilken type reaksjon pasienten har fått på det mistenkte allergenet. Kodeverk: 7497 Reaksjonstyper Kodeverk som inneholder en liste med reaksjonstyper: Anafylaksi o Anafylaktisk reaksjon = Plutselig oppstått reaksjon fra minst 2 organsystemer Reaksjoner fra sirkulasjonssystemet o Blodtrykksfall o Alvorlig arytmi Reaksjon fra åndedrettsapparatet o Larynxødem o Astma o Uspesifisert tung pust Reaksjon fra sentralnervesystemet o Alvorlig påvirket bevissthetsgrad/forvirring m.m. o Generaliserte kramper Reaksjon fra hud/slimhinner o Angioødem/ Alvorlig generalisert urticaria o Andre alvorlige hudreaksjoner som Stevens Johnson syndrom o Epidermiolyse, alvorlige bulløse reaksjoner, vaskulitter m.m. o Mindre alvorlig hudreaksjon som kløe/hevelse/begrenset urticaria/erytem o Irritasjon i øyne, nese, hals Reaksjon fra GI-traktus o Oppkast/ Diaré /mavesmerter Andre reaksjoner o Leversvikt/redusert leverfunksjon o Nyresvikt/redusert nyrefunksjon o Blod: aplasier/dysplasier o Rabdomyolyse o Annen alvorlig reaksjon o Annen mindre alvorlig reaksjon Ukjent reaksjon

16 Alvorlighetsgrad 1 CV Beskriver alvorlighetsgraden for reaksjonen. Kodeverk: 5520 Alvorlighetsgrad Kodeverk med alvorlighetsgrader: Alvorlig livstruende eller fare for alvorlig eller permanent helseskade Mindre alvorlig plagsom reaksjon som ikke har gitt permanent helseskade Sannsynlighet/ visshetsgrad 1 CV Skal beskrive med hvor stor sannsynlighet/visshetsgrad at den beskrevne reaksjonen er forårsaket av det oppgitte allergenet. Kodeverk: 7521 Visshetsgrad Skal registreres i henhold til kodeverk med tre ulike grader: Bekreftet bekreftet med positivt analyseresultat, provokasjonstest eller ved annen utredning Sannsynlig Mer sannsynlig sammenheng enn at det er annen årsak Mistenkt Sammenhengen kan ikke utelukkes Kommentar 0..1 String Eventuelle kommentarer i fritekst til reaksjonen Registrering av allergener Registrering av hvilke allergener pasienten har fått reaksjon på kan registreres på to måter: 1. Allergen fra kodeverk, dersom dette finnes i kodeverket som benyttes 2. Som fritekst for å spesifisere annen reaksjon dersom ingen kodeverdier kan benyttes

17 Allergen Allergen 1 CV Liste over de allergener som det kan registreres at pasienten har reagert på. Kodeverk: 7514 Allergen Kodeverk med følgende allergener: Melk Egg Hvete Skalldyr Fisk Erter Soya Lupin Bukkehornkløver Peanøtt Andre nøtter enn peanøtter Valmuefrø Insektgift Lateks Spesifikasjon av annen reaksjon Spesifikasjon annet 1 String Dersom ingen kodeverdier under Allergener kan brukes skal en spesifiseres i fritekst hvilke allergener reaksjonen gjelder Komplikasjoner ved anestesi Denne kategorien inneholder informasjon om anestesikomplikasjoner og andre behandlingskomplikasjoner som er betinget i forhold hos pasienten.

18 Figur 5 Oversikt og struktur for komplikasjoner ved anestesi Intubasjonsproblemer Kommentar 0..1 String Fritekst hvor det kan beskrives hvordan en løste problemet. Kan pasienten ventileres på maske 1 CV Skal angi om pasienten alternativt kan ventileres på maske. Kodeverk: 7516 Kan ventileres på maske? Kodeverk med følgende verdier: Ja, lett Ja, med besvær Nei Ikke angitt Gradering anatomisk tilgjengelighet for intubasjon Gradering anatomisk tilgjengelighet for intubasjon kan oppgis på to måter: 1. Gradering vha. kodeverk 2. Spesifikasjon i fritekst

19 Gradering vha. kodeverk Registrering av anatomisk tilgjengelighet ved intubasjon. Det benyttes skala av Cormack & Lehane. Gradering anatomisk tilgjengelighet for intubasjon 1 CV Skal angi anatomisk tilgjengelighet for intubasjon. Kodeverk: 7515 Gradering av anatomisk tilgjengelighet for intubasjon (Cormack & Lehane) Kodeverk med følgende kodeverdier: Grad 1: Stemmebånd synlig Grad 2: Bakre del av introitus kan sees Grad 3: Bare epiglottis synlig Grad 4: Epiglottis ikke synlig Spesifikasjon i fritekst Spesifikasjon annet 1 String Dersom ingen kodeverdier i «Gradering anatomisk tilgjengelighet for intubasjon» kan benyttes skal det spesifiseres i fritekst hvilke problemer det gjelder Andre problemer Andre problemer som har oppstått under anestesi og som ikke naturlig hører inn under andre kategorier. Eksempelvis sirkulasjons- eller ventilasjonsproblem som ikke kan klassifiseres som legemiddelreaksjon eller kritisk diagnose. Kommentar 0..1 String Fritekst som beskriver f.eks. hvordan problemet med løst. Spesifiser problem 1 String Spesifikasjon av problemet i fritekst Kritiske medisinske tilstander Kritiske medisinske tilstander dekker tilstander som kan være vanskelig å erkjenne i en akuttsituasjon og kan medføre alvorlige komplikasjoner eller feilbehandling dersom den overses. Typiske eksempler på slike tilstander kan være hemofili, Hereditært angioødem, Binyrebark-svikt mm.

20 Figur 6 Oversikt og struktur for kritiske medisinske tilstander Kritiske medisinske tilstander kodet diagnose I denne kategorien beskrives tilstanden vha. en diagnosekode fra et kodeverk, enten fra absoluttlisten definert for kjernejournal eller fra aktuelle ICD-10 koder. Diagnosekode 0..1 CV Angir kritiske medisinske tilstander. Diagnosekode skal oppgis. En kan enten oppgi en tilstand fra absoluttlisten som er definert for Kjernejournal, eller en kan oppgi en tilstand med kode fra ICD-10 som ikke er registrert på absoluttlisten. Kodeverk: 7110 ICD-10 Kodeverk: 7512 Kritisk Medisinsk Tilstand («absoluttlisten») Krav og avhengigheter Begrunnelse for registreringen skal fylles ut dersom en oppgir en tilstand som ikke står på absoluttlisten. Diagnosebeskrivelse 0..1 String Eventuelle kommentarer for å utdype problemet/tilstanden Kritiske medisinske tilstander diagnosetekst I denne kategorien beskrives tilstanden bare vha. en diagnosetekst i fritekst, og denne benyttes når det ikke finnes noen aktuelle koder å bruke fra hverken absoluttlisten eller ICD-10. Diagnosetekst 1 String Brukes for å beskrive en tilstand i fritekst som ikke finnes som diagnosekode i absoluttlisten eller i ICD-10. Diagnosebeskrivelse 0..1 String Eventuelle kommentarer for å utdype problemet/tilstanden.

21 Begrunnelse for registrering Begrunnelse for registrering av den kritiske tilstanden kan gjøres på to måter, uavhengig om tilstanden er beskrevet vha. en diagnosekode (kodeverdi) eller som en diagnosetekst (fritekst): 1. Begrunnelse kodet 2. Begrunnelse i fritekst Begrunnelse kodet Begrunnelse for registrering 1 CV Begrunnelse skal angis når en oppgir en tilstand i fritekst. Kodeverk: 7513 Begrunnelse for inklusjon av medisinsk tilstand i Kjernejournal Kodeverdier: Kan påvirke bevissthetsgrad Kan gi alvorlig påvirkning av respirasjon Kan gi blødningstendens Kan gi sirkulasjonssvikt Fare for problem under narkose Fare for komplikasjoner under kirurgi Fare for livstruende komplikasjon hvis legemiddelbehandling endres Begrunnelse i fritekst Begrunnelse for registrering fritekst 1 String Begrunnelse for registreringen dersom du har valgt kodeverdien «Annet» under «Begrunnelse for registrering» Pågående behandling og implantater Denne kategorien inneholder informasjon om pågående viktige behandlingsløp og implantater som kan innebære en helserisiko, hvis det ikke tas hensyn til i forbindelse med helsehjelp til pasienten.

22 Figur 7 Oversikt og struktur for pågående behandling og implantater Pågående behandling Skal inneholde informasjon om pågående viktige behandlinger som pasienten får. Behandling 1 CV Angir type behandling. Kodeverk: 7517 Pågående behandling Kodeverk med følgende kodeverdier: Behandling med cytostatica Immunhemmende/-modulerende behandling Strålebehandling Viktig blodtynnende behandling Dialyse LAR (Legemiddelassistert rehabilitering) Deltagelse i klinisk farmakologiske forsøk Etablert psykiatrisk kriseplan Pågående poliklinisk behandling smerteklinikk Pågående poliklinisk behandling Chelatbehandling Pågående utredning/oppfølging av mistenkt eller verifisert malign lidelse Annen poliklinisk behandling Står i transplantasjonskø Annen viktig behandling Beskrivelse 1 String Angir spesifikasjon av behandlingstypen (maks 80 tegn).

23 Avslutningsdato 0..1 Date Angir dato for avslutning av behandlingen dersom dette er kjent. I Kjernejournal vil behandlingen da bli merket som INAKTIV etter denne dato og ikke lenger varsles. Du vil imidlertid fortsatt kunne finne informasjon om dette under «Vis inaktive» i Kjernejournal. Kommentar 0..1 String Eventuell fritekst som utdyper opplysningene Implantat Inneholder informasjon om implantater og transplantater som pasienten måtte ha. Implantat 1 CV Angir type implantat/transplantat som pasienten måtte ha. Kodeverk: 7518 Implantat Hode hals- CNS 1. Implantat i øret (inkludert cochleaimplantat) 2. Metall i øyet (fremmedlegeme med mer) 3. Annet implantat i øyeregion 4. Intrakranielle vaskulære klips e.l. 5. Shunt e.l. i sentralnervesystemet 6. Nevrostimulator 7. Implantat i munn, nese, hals 8. Trakeostomi Hjerte kar 9. Pacemaker 10. Implantert hjertestarter (ICD) 11. Mekanisk hjerteventil 12. Annen implantert hjerteklaff 13. Koronar stent 14. Stent i andre kar enn koronarkar 15. Karprotese Abdomen 16. Stent, kateter eller implantat i øvre urinveier 17. Stent i galleveier 18. Stent i andre hulorgan 19. PEG-sonde Pumper 20. Medisinsk pumpe (Elektronisk medisinsk pumpe eller annet injeksjons/infusjonsutstyr) Ortopedisk 21. Ortopedisk protese eller implantat (Kun protese eller implantat av akuttmedisinsk betydning) Transplantater 22. Transplantert nyre 23. Transplantert hjerte 24. Transplantert lunge

24 25. Transplantert hjerte og lunge 26. Transplantert lever 27. Transplantert benmarg, pankreas, tarm, stamceller 28. Andre transplanterte organ eller vev Annet 29. Annet implantat (Annet implantat, fremmedlegeme, protese eller hjelpemiddel som bæres på kroppen) Spesifikasjon 1 String Angir spesifikasjon av implantatet. Kommentar 0..1 String Eventuelle kommentarer Smitte Kategorien Smitte inneholder kun meldepliktige infeksjonssykdommer der sykdommen får konsekvens for valg av behandling til pasienten. Figur 8 Oversikt og struktur for smitte Smittefarlig sykdom 1 CV Angir meldepliktige infeksjonssykdommer. Kodeverk: 7519 Meldepliktige infeksjonssykdommer Sykdom forårsaket av meticillin-resistente gule stafylokker (MRSA) Sykdom forårsaket av vanomycin-resistente enterokokker (VRE) Sykdom forårsaket av ekstendert spektrumbetalaktamaser (ESBL) Sykdom forårsaket av annen multiresistent mikrobe Annen smittsom sykdom med konsekvens for behandling av pasienten

25 Gyldig til dato 0..1 Date Dersom den smittsomme tilstanden forventes å vare en begrenset tid kan du sette en gyldig til dato. Etter denne dato vil informasjonen bli satt som inaktiv i Kjernejournal Endring i behandlingsrutiner Denne kategorien inneholder informasjon om endring i behandlingsrutiner dersom det mellom ansvarlig helsepersonell og pasient er avtalt at det som normalt sett oppfattes som vanlige behandlingsrutiner eller prosedyrer skal avvikes. Figur 9 Oversikt og struktur for endring i behandlingsrutiner Avgrensing av livsforlengende behandling Med livsforlengende behandling menes i denne sammenheng all behandling og alle tiltak som kan utsette en pasients død. Eksempel på dette er hjerte-lungeredning, annen pustehjelp og hjertestimulerende legemidler, ernærings- og væskebehandling (intravenøst eller gjennom svelg- eller magesonde PEG), dialyse, antibiotika og kjemoterapi 1. Retten til å nekte å motta livsforlengende behandling fremgår av fremgår av pasient- og brukerrettighetsloven 4-9. Gyldig til dato 1 Date Kommentar 0..1 String Eventuell fritekst dersom pasienten har angitt spesifikke ønsker eller det er gjort andre konkrete vurderinger. 1 IS-2091, kapittel 1,

26 Annen prosedyreendring Informasjon om andre endringer i behandlingsrutiner, inkludert begrensninger i behandling. Prosedyreendring 1 CV Angir prosedyreendringen. Kodeverk: 7522 Prosedyreendringer Pasienten har reservert seg mot blodtransfusjon Avtale om åpen retur Spesifikk lege/avdeling bør kontaktes ved forverring Anbefalt spesifisert behandlingsprosedyre Annen endring i prosedyrer Spesifikasjon 0..1 String Spesifisering av prosedyreendringen kan beskrives her. Gyldig til dato 0..1 Date Dersom dato for når prosedyreendringen er gyldig til kan dette angis her. Kommentar 0..1 String Eventuelle kommentarer om prosedyreendringen kan angis her Felles informasjonsklasser for alle kategoriene Dette er felles informasjonsklasser som brukes for å registrere metainformasjon knyttet til hver av informasjonskategoriene for kritisk informasjon beskrevet i kapittel 4.1 til 4.6. Figur 10 Oversikt og struktur for felles metadata

27 Metadata Beskriver informasjon som tidligere har vært registrert, men som nå ikke lenger er gjeldende for pasienten. Inaktiv informasjon 1 Boolean Når denne er satt til True betyr det at informasjonen ikke lenger er gjeldende. Global ID 1 String Global id som unikt identifiserer den informasjonsmengden som metadatene beskriver. Id skal være av typen UUID, eksempel: b07d0660-8a18-11e5-a c9a66 Endringsnummer 1 Int Endringsnummer settes pr. kritisk informasjon element (eksempelvis for hver legemiddelreaksjon) for å angi hvilken versjon av elementet det aktuelle er. Dette vil settes av lokalt fagsystem ved tjenesten Skriv til Kjernejournal, og Kjernejournal vil da bruke dette for å sikre at det er neste nummer i rekken som lagres Kilde til informasjon Informasjon om kilde til informasjonen og når aktuell tilstand ble oppdaget første gang (dersom dette er kjent). Ikke kjent 0..1 Boolean Brukes når det ikke er kjent når den kritiske informasjonen ble oppdaget første gang. Et av disse tre attributtene skal oppgis: Ikke kjent Pasientens alder Pasientens alder 0..1 Int Angir pasientens alder når den kritiske informasjonen ble oppdaget første gang Dato Et av disse tre elementene skal oppgis: Ikke kjent Pasientens alder Dato Dato 0..1 Date Angir dato for når den kritiske informasjonen ble oppdaget første gang. Et av disse tre elementene skal oppgis: Ikke kjent Pasientens alder Dato

28 Kilde 1 CV Angir hva som er kilden til opplysningene som er registrert. Kodeverk: 7498 Kilde til opplysninger Resultat av tester/analyser Observert av behandlende lege Pasientens egne opplysninger Pårørendes opplysninger Hentet fra tidligere journal Annet Opplyst av ansvarlig behandler Registreringsinformasjon Informasjon som beskriver hvem som har registrert opplysningene. Registrert av 1 HealtCare Profession al Virksomhet 1 Organisati on Helsepersonellet som har registrert opplysningene. Følgende informasjon skal registreres: Etternavn (RegistrertAv/FamilyName) Fornavn (RegistrertAv/GivenName) HPR-nr (RegistrertAv/Ident) Virksomheten til det helsepersonellet som har registrert opplysningene. Følgende informasjon skal registreres: Virksomhetsnavn (Virksomhet/OrganisationName) Organisasjonsnummer (Virksomhet/Ident) Dato 1 DateTime Dato for registrering eller endring av opplysninger. Type registrering 1 CV Angir hvilken type registrering som er utført. Kodeverk: XXXX Type registrering Opprettet Endret Verifisert Avkreftet 4.8. Felleskomponenter Det benyttes felleskomponenter for person, helsepersonell, organisasjon, postadresse, identifikator og telekommunikasjonsadresse gjennom schemaet Felleskomponent1.xsd. XMLdefinisjoner for dette er tilgjengelig fra

29 Referanser [1] Helsedirektoratet, IS-2405, Kritisk og viktig informasjon i Kjernejournal. Versjon 3.0, Oktober URL: [2] Helsedirektoratet, Helsedirektoratet, HIS 80601:2006: Standard for hodemelding - Informasjonsmodell og XML meldingsbeskrivelse. Versjon 1.2, Url: [3] Helsedirektoratet, HIS 1153:2015: «Krav til tjenestebasert adressering og identifikatorer ved elektronisk samhandling.», URL: aspx [4] The World Wide Web Consortium: XML Schema Part 1: Structures Second Edition XML Schema Part 2: Datatypes Second Edition