Evalueringsprosjekt Ahus-Haukeland-Kongsvinger Samarbeid og kompetanseutvikling om habilitering/rehabilitering mellom helseforetak og kommuner.

Transkript

1 Publikasjoner kan også bestilles via N-8049 BODØ Tlf / Fax Arbeidsnotat nr. 1014/05 ISSN-nr.: Antall sider: 18 Prosjekt nr: Prosjekt tittel: Oppdragsgiver: Statens Kunnskaps- og Utviklingssenter for helhetlig Rehabilitering (SKUR) Bodø. Pris : kr. 50,- Samarbeid og kompetanseutvikling om habilitering/rehabilitering mellom helseforetak og kommuner. av Hege Gjertsen Nordlandsforskning utgir tre skriftserier, rapporter, arbeidsnotat og artikler/foredrag. Rapporter er hovedrapport for et avsluttet prosjekt, eller et avgrenset tema. Arbeidsnotat kan være foreløpige resultater fra prosjekter, statusrapporter og mindre utredninger og notat. Artikkel/foredragsserien kan inneholde foredrag, seminarpaper, artikler og innlegg som ikke er underlagt copyrightrettigheter.

2

3 Innledning I dette arbeidsnotatet presenteres forarbeidet til et evalueringsprosjekt der vi ønsker å sammenfatte og vurdere resultatene av tre større utviklingsprosjekt der fellesnevneren har vært samarbeid og kompetanseutvikling på tvers av tjenestenivåene innen habilitering og rehabilitering. 1 Disse tre utviklingsprosjektene har blitt gjennomført ved tre forskjellige sykehus, der fokus har vært rettet mot betydningen av en helhetlig og koordinert innsats overfor brukere av kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester. Disse prosjektene har hatt ulike innretninger og omfang, og er blitt gjennomført under ulike forutsetninger. St.meld. 21 ( ) Ansvar og meistring peker på at helhetlige rehabiliteringstjenester krever en betydelig grad av samarbeid, samordning og koordinering mellom tjenestenivåer og profesjonsgrupper. Helhetstenkning og samhandling om innsats overfor brukerne krever imidlertid et nært samarbeid og koordinering på ulike tjenestenivåer. Erfaringene viser at slik samhandling i mange tilfeller ikke fungerer godt nok (Gautun et.al. 2001; NOU 2005:3). Haukeland Universitetssykehus, Sykehuset Innlandet i Kongsvinger og Akershus Universitetssykehus har utmerket seg med å være spesielt tidlig ute på dette feltet gjennom aktivt samarbeid, kompetanseutvikling og koordinering av tjenester på tvers av tjenestenivåer og profesjonsgrenser. Disse miljøene har gjennom flere år gjort viktige erfaringer som trolig vil være av betydning for videre arbeid på dette området. Forprosjektet bygger på personlige intervjuer med prosjektlederne og enkelte av prosjektmedarbeiderne for de tre prosjektene vi ønsker å evaluere. 2 I tillegg er det foretatt en gjennomgang av skriftlig materiale fra disse prosjektene. Hensikten med dette forprosjektet har vært å utvikle en mer utdypende prosjektbeskrivelse med fokus på hvordan en evalueringsstudie teoretisk og metodisk kan vinkles og avgrenses for å belyse aktuelle problemstillinger. Forprosjektet er utviklet i samarbeid med Statens kunnskaps- og utviklingssenter for helhetlig rehabilitering (SKUR). Det har i varierende grad vært skrevet om oppnådde resultater fra de tre prosjektene. 3 I det evalueringsprosjektet som skisseres i dette arbeidsnotatet, legger vi opp til en komparativ studie der vi i tillegg til å se de enkelte prosjektene hver for seg, vil sammenstille resultater og erfaringer fra prosjektene og gjøre sammenligninger på tvers av prosjektene. 4 Fokus i dette evalueringsprosjektet vil for det første ligge på tjenesteyternes erfaringer og forestillinger. Vi ønsker å beskrive og analysere hvilke forventninger personell på ulike tjenestenivå har til spesialisthelsetjenesten og ansatte i kommunale tjenester, når det gjelder spørsmål om samhandling og kompetanseoverføring knyttet til rehabilitering. For det andre vil vi fokusere på hvordan samarbeid og opplæring er organisert i dag, og hvilke løsninger som har vokst frem som følge av de prosjektene som evalueres. Det overordnede fokus vil altså ligge på organisering av samarbeid og kompetanseheving innen habilitering/rehabilitering på tvers av tjenestenivåene. Begrepet kompetanse viser i denne sammenhengen til den evne en person eller organisasjon har til å løse de oppgaver de til enhver tid er stilt overfor. Kompetanse på individnivå kan sies å vise til generell kunnskap, faglige evner og ferdigheter, jobbspesifikke ferdigheter/- kunnskap, motivasjon, sosiale ferdigheter, for eksempel evnen til samarbeid og å ta i bruk andres kompetanse, og evne til å hente inn relevant informasjon hos den enkelte medarbeider 1 Disse prosjektene ble gjennomført ved Haukeland Universitetssykehus, Sykehuset Innlandet i Kongsvinger og Akershus Universitetssykehus. 2 I vedlegg 1. presenteres intervjuguiden for disse intervjuene. 3 Se bl.a. Gjønnes (2003), Midtgaard og Kilian (1999), Gautun og Grønningsæter (2002). 4 I en egen prosjektbeskrivelse redegjøres det nærmere for problemstillinger og målsetting med evalueringsstudien, samt valg av forskningsdesign, kostnadsplan og formidling. 1

4 (Nordhaug 1993). På systemnivå viser kompetansebegrepet til den totale beholdningen av individuell kompetanse som organisasjonen rår over i møtet med de oppgaver man skal løse, og den evnen organisasjonen har til å ta i bruk medlemmenes kompetanse. Kompetanseutvikling i organisasjoner skapes og omskapes på denne måten gjennom sosiale og kulturelle prosesser i form av kommunikasjon og fortolkning, samhandling og organisering, og kan på den måten studeres i kraft av dette (Weick og Westley 1996). Begrepet samhandling viser i denne sammenhengen til den evne og mulighet ulike organisatoriske enheter og fagpersonell har til å koordinere sine tjenester, slik at det tilbudet den enkelte pasient/bruker opplever fremstår som helhetlig og målrettet. Betydningen av en helhetlig og koordinert innsats overfor brukere av kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester har blitt påpekt som viktig i blant annet Stortingsmelding 21, ( ) og i NOU 2005:3 (Fra stykkevis til helt). I St.meld. 21, som gir overordnede føringer for rehabiliteringsfeltet, legges det blant annet vekt på at kommunene skal være sentrale aktører i rehabiliteringsarbeidet, og ha en fungerende koordineringsfunksjon for rehabiliteringsinnsatsen knyttet til den enkelte bruker. Forskrift om habilitering og rehabilitering 8 (ikrafttreden ) pålegger kommunene å opprette en koordinerende enhet for sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. Ny helselovgivning 5 som trådte i kraft fra 1. januar 2001, slår fast at spesialisthelsetjenesten har et veilederansvar overfor kommunene, både med tanke på generell veiledning og veiledning knyttet til enkeltpasienter. Målsettingen med å innføre denne veiledningsplikten var å bidra til å skape en helhetlig helsetjeneste. Forskrift om habilitering og rehabilitering 13 pålegger også etablering av en koordinerende enhet for rehabilitering i spesialisthelsetjenesten, som skal ha en generell oversikt over tjenestetilbud i helseregionen. Pasientrettighetsloven 2-5 gir brukere som har behov for langvarige og koordinerte tjenester rett til å få utarbeidet en individuell plan. Denne retten trådte i kraft Individuell plan er ment å være èn samordnet og oversiktlig plan over de tjenester en bruker har behov for. 6 Det er flere formål med individuell plan (NOU 2005:3); Den skal bidra til at tjenestemottaker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Den skal videre sikre tjenestemottakerens medvirkning ved at planen tar utgangspunkt i egne mål, ressurser og behov for tjenester. I tillegg skal individuell plan styrke samhandlingen mellom tjenesteytere, tjenestemottakere og eventuelt pårørende, samt mellom tjenesteytere og etater på ulike tjenestenivå og bidra til avklaring av roller, ansvar og forutsigbarhet. Viktige prinsipper er altså samhandling og brukermedvirkning. En individuell plan skal samtidig være individuell, slik at det i dette arbeidet må gis rom for fleksibilitet. I ny fellesforskrift Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven med ikrafttredelse 1. januar 2005 er pasientbegrepet erstattet med tjenestemottaker. 7 Nyere helse- og sosiallovgivning gir altså personer med behov for langvarige og sammensatte tjenester lovfestet rett til brukermedvirkning, samt rett til individuell plan. Samtidig ligger det store utfordringer i dette feltet. St.meld. 21 (1998/99) slår fast at; Rehabiliteringstiltakene er i dag i for stor grad preget av manglende planlegging og koordinering, uklare ansvarsforhold 5 Spesialisthelseloven, Helsepersonelloven og Pasientrettighetsloven. 6 Plikten til å utarbeide planen er slått fast i kommunehelsetjenesteloven ( 6-2a), spesialisthelsetjenesteloven ( 2-6) og i lov om psykisk helsevern ( 4-1). 7 I forskriften ( 3) defineres tjenestemottaker som både: pasient: en person som henvender seg til helsetjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helsetjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle, jf pasientrettighetsloven 1-3 første ledd bokstav a og/eller en person som henvender seg til sosialtjenesten med anmodning om sosiale tjenester, eller som sosialtjenesten gir eller tilbyr sosiale tjenester i det enkelte tilfelle. 2

5 og for liten medvirkning fra brukerne selv. Gjønnes (2003) fokuserer også på at det er en manglende felles forståelse for begrepet rehabilitering i fagmiljøene. Selv om mange kommuner og helseforetak gjør en stor innsats innen rehabilitering, er det altså en bred enighet om at mye gjenstår. Det er derfor viktig med mer kunnskaper om samarbeid og kompetanseheving på tvers av tjenestenivåene når det gjelder rehabilitering. 8 Behovet for økt forskning på dette feltet poengteres blant annet i NOU 2005:3; Utvalget ser det som viktig å få etablert forskning innenfor samhandling, for utvikling av ny kunnskap og innsikt. ( ) Konkret foreslås det at forskning om samhandling mellom nivåene gis prioritet og etableres som et langsiktig satsningsområde. (s. 106). Prosjektlederne i de tre prosjektene som vi ønsker å evaluere, understreker også viktigheten av at prosjektene blir evaluert og drøftet i en større sammenheng. 9 Presentasjon av de tre prosjektene som skal evalueres Nedenfor presenteres de tre prosjektene som vil inngå i evalueringsstudien. I tillegg sier vi noe om hvordan disse prosjektene er videreutviklet og hvordan situasjonen er i dag. Presentasjonen nedenfor er basert på en gjennomgang av skriftlig materiale som kan knyttes til prosjektene 10 og personlige intervjuer med prosjektlederne og enkelte av prosjektmedarbeiderne i de tre prosjektene. Alle intervjuene ble gjennomført i juni Hensikten med intervjuene har vært å få informasjon om prosjektledernes betraktninger om prosjektgjennomføringen og vurderinger av situasjonen i dag, med henblikk på evalueringsdesign for disse prosjektene. 11 Helse Bergen, Haukeland Universitetssykehus I perioden ble det ved Haukeland sykehus i Bergen gjennomført et treårig prosjekt i form av et tverrfaglig rehabiliteringsteam med fire ansatte. 12 Initiativet til prosjektet ble tatt av Sosial- og helsedepartementet, som ønsket å drive forsøksvirksomhet, og Hordaland fylkeskommune i samarbeid med fylkeslegen, som var pådriver til å få prosjektet til Haukeland. Haukeland sykehus ble så pålagt å delta. Sosial- og helsedepartementet finansierte prosjektet og videreføringen av det, frem til 1999, da helseforetaket overtok. Finansieringen har hele tiden vært usikker, og bidratt til utrygghet, samt at mye arbeid har gått med til å dokumentere og legitimere verdien av dette arbeidet. Målsettingene med prosjektet var utformet av Sosial- og helsedepartementet og opplevdes av rehabiliteringsteamet som svært sammensatte og ambisiøse, og derfor vanskelig å konkretisere. Teamet skulle være et bindeledd mellom sykehuset og hjelpeapparatet ute i kommunene, både med tanke på den enkelte bruker og på systemnivå innen rehabiliteringsfeltet. Et av hovedmålene var at rehabiliteringsprosessen skulle tilrettelegges og organiseres med utgangspunkt i brukernes egne mål. Det opplevdes vanskelig å skulle gjennomføre organisatoriske endringer når den faglige forvirringen var stor. En ønsket gjennom prosjektet å bidra til felles faglig forståelse av rehabilitering. 8 Gautun og Grønningsæter (2002) peker også på at det er gjennomført få studier av samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten. 9 Informasjon gitt i intervjuene som ble gjennomført med prosjektlederne for disse prosjektene, juni Se bl.a. Gautun og Grønningsæter (2002), Midtgaard og Kilian (1999) og Gjønnes (2003). 11 Vedlegg 1: intervjuguide. 12 Det prosjekt-administrative ansvaret ble lagt til Fylkeshelsesjefen i Hordaland. Her ble også prosjektleder i full stilling plassert. I tillegg ble det knyttet tre prosjektmedarbeidere til sykehusområdene Stord, Voss/Odda og Haukeland. 3

6 I prosjektperioden jobbet teamet både på individnivå og på systemnivå. 13 Hensikten med prosjektet var altså å bedre samarbeidet på tvers av tjenestenivåene, blant annet med tanke på kompetanseheving. Samtidig var det på dette tidspunkt ingen klar organisering av samarbeid rundt rehabilitering, noe som var en av årsakene til at rehabiliteringsteamet begynte å tenke nettverk. De så behovet for å ha en fast adresse i kommunene, hvor både fagfolk på ulike nivåer og brukere kan henvende seg. I 1994, da rehabiliteringsteamet ble opprettet som et prosjekt ved Haukeland sykehus, måtte de velge ut seks kommuner som de ville konsentrere seg om med tanke på kompetanseheving og samarbeide i forhold til individuell plan. På bakgrunn av prosjektet ble det blant annet utarbeidet en håndbok med diverse informasjon om rehabilitering og nettverket (Handbok for rehabilitering), som oppdateres to ganger per år og som brukes mye både i kommunene og på avdelingene. Etter hvert bygde rehabiliteringsteamet opp et nettverk knyttet til rehabiliteringsspørsmål med faste kontaktpersoner i 13 kommuner, tre tverrfaglige team fordelt på fylkets tre lokalsykehus og et team på Haukeland sykehus. Disse kontaktpersonene ble stammen i nettverket, og utgjorde hele kjeden; sentralsykehus lokalsykehus kommune. Etter en tid ble nettverket komplett og teamet hadde kontakter i nesten alle kommuner i Hordaland. Rehabiliteringsnettverket er satt sammen av rehabiliteringstjenesten i kommunene og helseforetaket. Nettverket har vært brukt både til å organisere veiledning knyttet til behov hos enkeltpasienter og til mer systemrettet arbeid i form av generell undervisning og kurssamarbeid. Nettverkstankegangen bygger her på at en gjennom praktisk samarbeid og kompetanseoverføring utvikler en felles forståelse for rehabiliteringsarbeidet, som er med på å sikre brukerne kvalitet og kontinuitet i rehabiliteringsprosessen. Rehabiliteringsteamet har også drevet med kompetanseheving i form av kurs for blant annet koordinatorene i kommunene. Det har vært mange omorganiseringer, og prosessen med å finne nye organiseringsformer har vært langvarig. Etter 1996 ble stillingene faste, selv om de fremdeles var finansiert av staten. Rehabiliteringsteamet har siden 2003 utgjort en Forsknings- og utviklingsenhet (FOU-enhet) ved Haukeland sykehus, knyttet til Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering. Denne enheten har siden 2001 hatt 2,8 stillinger og er tverrfaglig sammensatt (sosionom/leder, fysioterapeut og ergoterapeut). FOU-enheten omfatter nå alle avdelingene på Haukland og alle lokalsykehus og kommuner under Haukeland. Et av formålene til FOU-enheten er å svare på de utfordringene som kommunehelsetjenesten melder om med tanke på samarbeid og kompetanseheving knyttet til rehabilitering, og bidra til å gjøre fagfolk på ulike nivåer i stand til selv å svare på utfordringene de møter, og på den måten være støttespillere for kommunene, lokalsykehusene og avdelingene på Haukeland sykehus. Utviklingsarbeidet skal gjennomføres ved bruk av deltakerbaserte prosesser med aktuelle parter. Et annet sentralt mål for rehabiliteringsarbeidet har vært å forsøke å få til endringer i holdninger og arbeidsmåter, samt bidra til bevisstgjøring og innarbeiding av rutiner og samarbeid. FOU-enheten er ikke lengre noen behandlende instans slik teamet var i begynnelsen, men jobber nå i all hovedsak på systemnivå. Det opplevdes vanskelig å skulle gå inn og veilede i forhold til kompliserte saker som gjaldt enkeltbrukere. Det førte til mye frustrasjon at det kom 13 Med individnivå menes alle tjenester som gjelder enkeltpasienter, der samhandlingen har et individrettet pasientfokus. Med systemnivå menes hvordan samhandlingen er organisert på tjenestenivå, samt rammebetingelser som tjenestene og den enkelte tjenesteutøver må operere innenfor (jfr. også NOU 2005:3). 4

7 et team utenfra som skulle blande seg inn i arbeidet på avdelingene som på dette sentralsykehuset hadde mye spesialkompetanse. Teamet ble et forstyrrende element. Også kommunene ønsket at teamet skulle konsentrere seg om kompetanseutvikling på systemnivå. Enheten har altså i dag ikke noe med pasienter å gjøre. Til en viss grad viderefører FOU-enheten det arbeidet rehabiliteringsteamet har hatt tidligere, men driver mindre utadrettet virksomhet enn hva teamet gjorde de første årene. Det legges stor vekt på kompetanseheving og rutineutvikling. Enheten er på banen når det gjelder tverrfaglig og tverretatlig etterutdanning for ansatte i kommunene og samarbeider også med høgskolen. FOU-enheten jobber samtidig kontinuerlig med å administrere, vedlikeholde og utvikle rehabiliteringsnettverket innenfor Helse Bergen HF sitt ansvarsområde. Sentralt i dette arbeidet er informasjonsspredning og kunnskapsutvikling. FOU-enheten har i 2004 også bidratt til utvikling av og redigering av avdelingens nettsteder og internavisen Fysaken. FOU-enheten samarbeider med ulike instanser, blant annet helsetjenesten i kommunene og lokalsykehusene, om generell undervisning og kurs, samt gir organisert veiledning knyttet til behov hos den enkelte bruker, og arrangerer møteplasser for rehabiliteringsnettverket. Det er store mangler på samarbeidsarenaer i kommunene. Fagfolk i ulike etater vet ofte ikke om hverandre. FOU-enheten har blant annet gjennom kurs veiledet i forhold til koordinatorrollen i kommunene, som mange har slitt med. Hvordan skal de for eksempel styre et tverrfaglig team? Et annet tema som har gått igjen har vært individuell plan. Lovene pålegger sykehusene og kommunene ansvar, men sier lite om hvordan samarbeidet skal foregå rent organisatorisk. Mange, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene, sliter med å forstå hva individuell plan innebærer, og hvem som skal gjøre hva. Ansvars- og oppgavefordelingen mellom tjenestenivåene kommer ikke klart frem i lovene. FOU-enheten har også jobbet med å gi rammer og struktur rundt rehabiliteringsarbeidet. Mye av enhetens ressurser har videre gått med til holdningsarbeid, der en har jobbet med å få til holdningsendringer både i kommunene og på avdelingene på sykehusene som kan fremme en samarbeidskultur. Det oppleves som en stor utfordring å få alle til å jobbe i samme retning, ikke minst på grunn av fagmiljøenes tradisjoner. FOU-enheten har bidratt til å skape møteplasser der ulike faggrupper kan utveksle erfaringer og kunnskaper, samt få økt forståelse for hverandres ståsted. De fleste ønsker å samarbeide, selv om det varierer hvor godt dette fungerer, både når det gjelder individuell oppfølging og på systemnivå. Årsakene til dette er mange. Blant annet spiller rammebetingelsene inn, ikke minst økonomi, og kulturen på sykehusene og i kommunene. Det varierer også mye hvilke ressurser kommunene har, med tanke på økonomi, fagpersonell, opptreningsplasser osv. FOU-enheten sliter med at rehabiliteringsfeltet ikke er et prioritert område. Enheten har også jobbet med å utvide forståelsen av rehabilitering, til å tenke mer helhetlig rehabilitering, og mer langsiktig. 5

8 Sykehuset Innlandet, Divisjon Kongsvinger Ved sykehuset Innlandet i Kongsvinger ble det i 1996 opprettet et tverrfaglig rehabiliteringsteam med fem stillinger knyttet til ulike fagområder. 14 Initiativet ble tatt av sykehuset, som søkte og fikk tildelt midler fra Sosial- og helsedepartementet. Målsettingen med prosjektet var å bedre rutinene rundt brukere som trenger oppfølging. Teamet skulle være et bindeledd mellom sykehuset og hjelpeapparatet ute i kommunene, både med tanke på den enkelte bruker og på systemnivå innen rehabiliteringsfeltet, blant annet med tanke på kompetanseheving. Sentrale oppgaver for dette rehabiliteringsteamet var altså å få til samarbeid og kompetanseheving mellom tjenestenivåene, både generelt og med tanke på individuell oppfølging. Rehabiliteringsteamet har blant annet fått til en samarbeidsavtale for rehabilitering mellom sykehuset og kommunene, som forplikter kommunene til å opprette en koordinerende enhet, samt oppgi en kontaktperson. I tillegg skal kommunene oppnevne individuelle kontaktpersoner dersom tjenestemottakeren har behov for individuell plan. 15 Avdelingene på sykehuset har på tilsvarende måte etablert kontaktpersoner. Det har vært en stor utfordring å etablere en ny tjeneste i et sykehus med lange tradisjoner, kultur og klare skiller mellom avdelingene. Teamet har da også jobbet mye med å skape holdningsendringer. De opplever at det ofte mangler en helhetlig forståelse hos ulike faggrupper både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten når det gjelder rehabilitering. En viktig utfordring har også vært å forsøke å bidra til at fagpersonell får større forståelse for hverandres ståsted. Rehabiliteringsteamet var blant annet et tilbud til tjenestemottakere og pårørende. Det skulle medvirke til at behov for rehabiliteringstiltak ble oppdaget i sykehuset. Brukerne kunne også søke om bistand fra rehabiliteringsteamet. Det er opp til brukerne å avgjøre hva som skal stå i individuell plan, ut fra hva de ønsker. Det legges altså vekt på at brukerne definerer behovet og skal ha innflytelse. Teamet skulle i samarbeid med annet personale bidra til god kartlegging, behandling og oppfølging for den enkelte bruker. Rehabiliteringsteamet skulle videre yte tjenester mens bruker er innlagt, ambulant eller som dagrehabilitering. Rehabiliteringsteamet har samtidig jobbet med kompetanseheving ved å arrangere kurs sammen med kommunene og avdelingene på sykehuset, og veiledet i forhold til blant annet rehabilitering og individuell plan. Teamet skulle også kunne gi faglig bred informasjon om hvilke tiltak som kunne være aktuelle for den enkelte bruker, og ha oversikt over muligheter for ulik bistand i ulike systemer ut fra brukernes behov. Teamet arrangerte også rehabiliteringsforum, som var en møteplass for rehabilitering i sykehuset der nye ting ble formidlet. Avdelingene var på dette tidspunktet ikke godt nok integrert, noe de er i dag. Det er derfor ikke behov for dette forumet i dag. Koordinerende enhet for rehabilitering ved sykehuset har daglig kontakt med avdelingssykepleierne på alle avdelingene. Sykehuset Innlandet er et lite og oversiktlig lokalsykehus. Etter 1998 overtok sykehuset finansieringen. Teamet ble samtidig etablert som en egen organisatorisk enhet under sykehusledelsen, med egen ledelse. Ved å bli egen enhet kunne de favne om hele sykehuset og fikk sitte i ledergruppen, noe som ga større innflytelse. I dag er rehabiliteringsteamet den koordinerende enhet for rehabilitering i sykehuset Innlandet HF, 14 Det tverrfaglige teamet bestod av fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleier, logoped og sosionom (fra 1999), samt at sjefslegen var koblet til teamet. 15 Koordineringsansvaret (og kontaktpersonen) for den enkelte bruker legges til den instans i kommunen som er mest hensiktsmessig. Alle enhetene i kommunene er forpliktet via samarbeidsavtalen til å stille opp. 6

9 Kongsvinger. Denne enheten skal favne alle kommunene (7) som hører inn under dette lokalsykehuset, samt alle avdelingene på sykehuset. Enheten har per i dag en sykepleier i 100 %, to sykepleiere i 100 % og 80 %, logoped i 30 % som økes til 80 % fra , samt fysioterapeut/leder i 50 %. Fra 1. januar 2006 har enheten altså totalt 4.1 stillinger. I tillegg er sjefslegen rådgivende lege som kan brukes ut fra behov. Siden teamet er lite er det ekstra sårbart, samtidig som det er en sterk vilje i sykehuset til å prioritere dette området. Hensikten er at koordinerende enhet skal jobbe både individ- og systemrettet. Kompetanseheving og generell styrking av rehabiliteringsfeltet på systemnivå er et sentralt mål for koordinerende enhet. I tillegg skal enheten gå gjennom og eventuelt forbedre dagens rutiner for melding av brukere, og bruk av individuell plan. Individuell oppfølging skjer blant annet i form av veiledning og opplysning konkret knyttet til den enkelte bruker og pårørende i de sakene de er inne i, mot annet fagpersonell på avdelingene og mot personell i hjemkommunene. De bistår brukerne når de er innlagt og når de skal ut. Teamet har videre laget en enkel og åpen mal for individuell plan med veileder, som inkluderer det forskriftene krever. Denne malen følger både sykehuset og kommunene. I dag jobber teamet også med å lage elektroniske løsninger for individuell plan, som muligens etter hvert skal brukes over hele landet. Teamet gir også tilbud om oppfølgingssamtaler til pasienter som har hatt lettere hjerneslag, og som ikke har behov for individuell plan eller får tildelt en kontaktperson i kommunen. Ved slike oppfølgingssamtaler kartlegges eventuelle ettervirkninger og behov, og teamet kan blant annet formidle kontakt til andre instanser. Det har vært viktig for teamet å koordinere tiltak (både på individ- og systemnivå), være et bindeledd mellom instansene, samt svare på kommunenes og avdelingenes behov for hjelp. Teamet jobber også systemrettet i form av møter og kurs, der medlemmene av rehabiliteringsnettverket kan møtes og utveksle erfaringer. Teamet har blant annet undervisning ute i kommunene som i stor grad omfatter rehabiliteringsideologi. Teamet hjelper kommunene med å forstå nye lover og forskrifter, som ofte ikke er entydige, blant annet i forhold til individuell plan. Ansvarsfordelingen mellom tjenestenivåene oppleves ikke alltid å være like klar. Teamet har også samarbeidet med høgskolen om undervisning for blant annet sykepleierstudenter, undervist i etterutdanning gjennom SKUR. Enheten underviser også på kurs i regi av samarbeidsutvalget. Sykehus og kommunene går sammen og lager 6-8 kurs i året, ut fra hva kommunene ønsker. Disse kursene arrangeres på sykehusene og er blitt svært positivt mottatt. Selv om det har gått greit å finne frem til kontaktpersoner i kommunene, møter teamet nye utfordringer i dag på grunn av innskrenkninger i kommunene og i sykehusene. Tjenestetilbudet kuttes osv. Dette gjør arbeidet vanskeligere, selv om de fleste kommunene er blitt mer positive til samarbeid. 7

10 Akershus Universitetssykehus (Ahus) I perioden ble det gjennomført et treårig prosjekt med fokus på nevrologisk rehabilitering ved Ahus. Prosjekt nevrologisk rehabilitering hadde fem hele stillinger og tre 20 % stilling, og var knyttet til to forsøkskommuner; Rælingen og Ullensaker. Prosjektet skulle bedre samarbeidet mellom sykehuset og forsøkskommunene om rehabilitering. Prosjektet ble igangsatt på bakgrunn av initiativ fra nevrologisk avdeling på sykehuset, og ble finansiert av Sosial- og helsedepartementet. Prosjektets overordnede målsetting var å etablere et forpliktende tverrfaglig og tverretatlig samarbeid som ivaretok brukernes individuelle behov for helhetlig rehabilitering. Prosjektet har vært avgrenset til nevrologiske pasienter, og har hovedsakelig hatt kontakt med pasienter med diagnosen hjerneslag. Prosjektets siktemål var blant annet å følge opp med veiledning av helsepersonell og andre (Aetat, trygdekontor m.m.) knyttet til den enkelte pasient, ikke minst i forhold til individuelle planer og styrke samarbeidet mellom nivåene. Et av formålene med prosjektet var også å utvikle en felles kunnskapsplattform, på tvers av faggrupper, nivåer og etatsgrenser gjennom kompetanseheving, for på den måten å bygge ned terskler og bedre samarbeid. Prosjektet jobbet både på individnivå og systemnivå. For å finne ut hvordan systemet fungerte og samtidig legitimere arbeidet, var det et ønske om å kartlegge hvordan samarbeidet mellom sykehuset og kommunene var, og hvordan brukerne opplevde dette. Prosjektet fulgte pasientene på nevrologisk avdeling over tid, fra de ble lagt inn til lenge etter utskriving. I alt dreide dette seg om pasienter, der 12 stykker fikk utarbeidet individuell plan. I 2002 ble det laget en håndbok i forhold til individuell plan, som tok utgangspunkt i erfaringene og som i dag brukes av både kommuner og sykehus. Den gir blant annet tips med tanke på organisering av ansvarsgrupper, hva koordinatorrollen skal innebære, samt forslag til ulike skjema/maler. Hensikten er at håndboken skal være rådgivende og kunne brukes av kommunene og avdelingene etter eget behov. Prosjektet har altså jobbet mye med retten til individuell plan. Viktige oppgaver i prosjekt nevrologisk rehabilitering var videre å få etablert koordinerende enhet med kontaktpersoner i kommunene og på avdelingene på sykehuset. På bakgrunn av resultatene fra Prosjekt nevrologisk rehabilitering ble det i 2003 bestemt å videreføre arbeidet med å styrke samhandlingen mellom tjenestenivåene ved å inkludere hele somatisk virksomhet ved sykehuset og alle de 20 kommunene som lå i opptaksområdet. Dette ble gjort ved å etablere Rehabiliteringsnettverket Ahus som består av ledere ved ca. 20 enheter i sykehuset som har tjenester til rehabiliteringspasienter, og koordinerende enhet i kommunene. I tilknytning til dette ble det også utarbeidet en egen hjemmeside. Det er Koordinerende enhet Ahus som i dag driver dette nettverket. Rehabiliteringsnettverket Ahus er et kontaktnettverk for samarbeid, informasjon og kompetanseheving for rehabiliteringsaktørene på ulike nivåer innen Ahus sitt opptaksområde. Fra januar 2004 ble det opprettet en Koordinerende enhet ved Ahus, som skulle videreføre det som var satt i gang i prosjektperioden. Denne permanente enheten består av to faste og hele stillinger (sosionom og fysioterapeut) som er forankret i nevrologisk avdeling på sykehuset og blir finansiert av helseforetaket. Koordinerende enhet skal omfatte alle kommunene (23) som ligger under Ahus. Koordinerende enhet jobber ikke med psykiatriske pasienter, men omfatter all somatisk virksomhet på Ahus. 8

11 Målsettingene har stort sett vært de samme hele tiden. Formålet med koordinerende enhet er å styrke samhandling og informasjonsutveksling mellom sykehuset, kommunene og samarbeidende institusjoner, med fokus på systemnivå, men med klar intensjon om at dette skal komme pasientene til gode. Koordinerende enhet ønsker å svare på behov og utfordringer hos målgruppene, samt utforme ting i samarbeid med dem det gjelder. Samtidig legges det vekt på at Koordinerende enhet skal være prosesshjelpere, og ikke overta og gjøre jobben for noen, eller på noen måte dirigere kommunen. Koordinerende enhet ønsker videre å være et lavterskeltilbud for kommunene, ved å være tilgjengelig for kommunene både økonomisk og praktisk. I den grad Koordinerende enhet er involvert i enkeltsaker på individnivå, så gjelder dette veiledning av personell. Internt på Ahus har enheten ansvar for informasjon og kompetanseheving innen individuell plan, og har blant annet utarbeidet prosedyrer som sykehuset følger. Enheten har for øvrig et sterkt fokus på kompetanseheving. Koordinerende enhet ønsker å fokusere på enkelte konsepter som hele tiden blir videreutviklet, samtidig som de blir gjenkjent. Nedenfor nevnes noe av det koordinerende enhet ved Ahus jobber med i dag; To ganger per år arrangerer Koordinerende enhet nettverksforum der alle kontaktpersonene i kommunene og på avdelingene kan møtes og utveksle erfaringer og informasjon. Alle kontaktpersonene i kommunene kan i tillegg ta med seg en representant fra kommunen, valgt ut fra det tema som tas opp på forumet. Det ligger her et ønske om å få kunnskap ut på tvers av etatene i kommunene. Dette nettverksforumet varer en dag og er gratis for kommunene. Nettverksforumet er langt på vei hovedmøteplassen i nettverket. Gjennom drøfting av felles problemstillinger kan samarbeidet utvikles på tvers av nivåer og kommunegrenser. Samlingene har et kompetansehevende siktemål, samtidig som det også blir utvekslet viktig informasjon. Koordinerende enhet arrangerer faglig møteplass mellom kommunene og sykehuset, der fagfolk får møte hverandre, drøfte felles utfordringer og utveksle kunnskaper, og der tersklene mellom tjenestenivåene og etatene kan bygges ned. Faglig møteplass arrangeres to ganger i halvåret og varer en halv dag. Det er organisert slik for at deltakerne fra kommunene skal kunne delta, med andre ord ha mulighet til å komme fra i en hektisk hverdag. Tema for faglig møteplass blir bestemt ut fra hva kommunene ønsker seg. Undervisningen skjer av fagpersonell på sykehuset. Koordinerende enhet arrangerer også interkommunale kurs knyttet til individuell plan, som er rettet mot både sykehusene og kommunene, og som planlegges sammen med kommunene. Det er et ønske om å bygge en felles forståelse av individuell plan. Koordinerende enhet opplever da også mange utfordringer knyttet til individuell plan, blant annet i forhold til ansvars- og oppgavefordelingen mellom 1. og 2. linjetjenesten, hvilken rolle koordinerende enhet i kommunene skal ha med tanke på individuell plan og hvilken rolle og forpliktelser sykehuset har i forhold til denne pasientrettigheten. Koordinerende enhet gjennomfører i tillegg veiledningsseminar med tanke på rehabilitering, både for kommunene og sykehuset. Oppdatering av informasjon på hjemmesider på internett er en annen viktig sak koordinerende enhet ved Ahus jobber med. Denne hjemmesiden er en viktig informasjonskanal som oppdateres hele tiden. Her kan ansatte i kommunene og på sykehusene finne informasjon om blant annet kurs, nyheter, koordinerende enhet i kommunene og linker til hjemmesidene til alle aktørene i nettverket. Ansatte i avdelingene på sykehusene kan blant annet gå inn og 9

12 sjekke når det gjelder en enkelt bruker, hva slags tilbud kommunen kan gi og finne kontaktpersonen. Hva er rehabilitering? I en evalueringsstudie der fokus vil ligge på samarbeid og kompetanseutvikling på tvers av tjenestenivåene knyttet til rehabilitering er det viktig å få frem hva vi mener med rehabilitering. St.melding 21, (1998/99) har gitt følgende definisjon; (Re)habilitering er å forstå som en tidsavgrenset, planlagt prosess med klare mål og virkemidler. I prosessen samarbeider flere aktører om å gi nødvendig assistanse til brukeren i hans egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. I denne definisjonen referer habilitering og rehabilitering til en prosess som krever samarbeid på tvers av faggrupper og nivåer. Rehabilitering defineres her som helhetlige aktiviteter, slik at uttrykket helhetlig rehabilitering i utgangspunktet kan se ut til å være smør på flesk. Men, ved å bruke begrepet helhetlig rehabilitering understrekes det at rehabilitering bygger på et helhetlig menneskesyn hvor en betrakter mennesket som kropp, sjel og ånd (Gjønnes 2003). Det har altså skjedd en endring i hvordan rehabilitering defineres. Mens vi tidligere snakket om blant annet nevrologisk og medisinsk fysikalsk rehabilitering, opererer vi nå med en forståelse av helhetlig rehabilitering. Dette legger føringer på hvordan rehabiliteringsvirksomheten utføres. Rehabilitering skal nå strekke seg ut over det medisinske og fysiske til også å omfatte selvstendighet og deltakelse (Gjønnes 2003). Det handler om den enkeltes fysiske, psykiske og sosiale livssituasjon, og omfatter alle livets arenaer, som for eksempel hjem, arbeid, skole og fritidsaktiviteter. En konsekvens av denne defineringen av rehabilitering, som gis i St.meld. 21, er at rehabilitering må forstås som en tverrfaglig og tverretatlig virksomhet. Det er viktig at rehabiliteringstiltakene bygges opp som en sammenhengende kjede for den enkelte bruker. Dette stiller store krav både til det tverrfaglige samarbeid i den enkelte kommune og til samarbeid mellom sykehus og kommunene. Rehabilitering spenner videre fra enkle kortsiktige tiltak til omfattende tverrfaglig innsats over lang tid. For den siste gruppen vil individuell plan være et relevant arbeidsverktøy. Hvor ligger utfordringene? Det ligger mange utfordringer i feltet samarbeid og kompetanseheving knyttet til habilitering/rehabilitering som det vil være viktig å få mer kunnskap om. Vi vil her nevne enkelte av disse: Vanskelige organisatoriske og økonomiske rammebetingelser Arbeidet med å få til samarbeid og kompetanseheving mellom tjenestenivåene med tanke på rehabilitering skjer innenfor organisatoriske og økonomiske rammebetingelser som ikke alltid oppleves like enkle for de involverte. For det første kan stramme budsjetter, eventuelt manglende prioriteringer, gjøre dette arbeidet vanskelig. 16 For eksempel så kuttes det i det kommunale tilbudet til opptrening, det er ikke egne midler til koordinatorstillinger i kommunene, det er i liten grad økonomi til poliklinisk 16 I NOU 2005:3 pekes det på at en av grunnene til at rehabilitering ikke er gitt tilstrekkelig prioritet, skyldes at aktivitetsbaserte finansieringsordninger er vanskelig å tilpasse rehabilitering. Dagens finansieringsordninger stimulerer med andre ord i liten grad til samhandlingsaktiviteter. 10

13 oppfølging på sykehusene eller for at sykehusene kan tilby ambulante tjenester. Habilitering/rehabilitering er langt på vei et nedprioritert område innenfor helsevesenet i Norge. Hvordan kan endrede rammebetingelser bedre samhandlingen mellom de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenesten? For det andre ligger det en stor utfordring i at mange med ulik organisatorisk forankring og faglig kompetanse skal samhandle med hverandre både innenfor og utenfor helsetjenesten. Det at helsetjenesten er fordelt på to forvaltningsnivå som henholdsvis er forankret i kommunene og i de statlige foretakene, utgjør med andre ord en utfordring. Også innenfor foretakene og kommunene er det en rekke organisatoriske inndelinger, samt at helsetjenesten skal forholde seg til andre sektorer, for eksempel aetat og trygdeetat. Hvordan kan en på best mulig måte få til samarbeid på tvers av forveltningsnivåer og organisatoriske inndelinger? Uklar ansvars- og oppgavefordeling mellom tjenestenivåene Uklar ansvars- og oppgavefordeling mellom 1. og 2. linjetjenesten kan vanskeliggjøre samarbeidet mellom nivåene. Gautun, Kjerstad og Kristiansen (2001) peker i en studie av eldre sykehjemspasienter og det kommunale pleie- og omsorgstilbudet, at samarbeidet må være klart og tydelig organisert for å oppnå effektivitet og kvalitet. Det er i dag ofte uklart hvem som skal gjøre hva når det gjelder rehabilitering. Det er heller ikke alltid like lett å vite for fagfolk i kommunene hvor da skal henvende seg når det gjelder spesialisthelsetjenesten. Dette pekes det også på i NOU 2005:3; Etter utvalgets vurdering er oppgavedelingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten mindre klar for rehabiliteringsområdet enn for mange andre deler av helsetjenesten. (s. 18). Hvordan kan ansvars- og oppgavefordelingen gjøres mer tydelig? Manglende tradisjon og kultur knyttet til samarbeid Tradisjon og kultur i fagmiljøene, særlig i sykehusene, kan vanskeliggjøre endringer. Her kreves det ikke minst holdningsendringer som kan fremme en samarbeidskultur. Kvamme (1999) og Gautun, Kjerstad og Kristiansen (2002) understreker at det å få til et godt og effektivt samarbeid om pasienter ikke bare dreier seg om økonomi, men også om samarbeidskulturen som er utviklet i sykehus og kommuner. I en studie av de fylkeskommunale habiliteringstjenestene for voksne viser Lichtwarck (1999; med referanse til Nylehn 1992) hvordan læring og samarbeid mellom tjenestenivåene kan skilles i henholdsvis integrering av tiltak og integrering av perspektiv. Det første (og enkleste) refererer til at enhetene samhandler på avgrensede felt, og for konkrete oppgaver. Det andre innebærer at samarbeidet også innebærer at samarbeidet foregår på felles verdimessige og ideologiske premisser. Hvordan kan vi fremme utvikling av en samhandlingskultur i spesialisthelsetjenesten og i de kommunale tjenestene? Mangel på helhetlig tenkning knyttet til rehabilitering Avdelingene på sykehusene er langt på vei akuttmedisinsk orientert og tenker ofte i for liten grad helhetlig rehabilitering i forhold til den enkelte bruker. Det ligger en utfordring for alle som arbeider i helsetjenesten til å forsøke å se utover egne faglige rammer og forsøke å se brukerens helhetlige situasjon. I dette ligger det samtidig også en stor utfordring i at ulike faggrupper på ulike tjenestenivå får større forståelse for hverandres ståsted og utfordringer. Dette gjelder også mellom ulike etater i kommunene og internt i spesialisthelsetjenesten. Gjønnes (2003) peker blant annet på at felles forståelse er viktig for samarbeid. Hvordan kan en felles faglig forståelse best utvikles? 11

14 Behov for tydeliggjøring i lover og forskrifter Nye lover og forskrifter legger føringer for samarbeid mellom kommunene og sykehusene, samtidig som manglende helhetstenkning i lovene kan bidra til å vanskeliggjøre samarbeid. Selv om helse- og sosiallovgivningen gir brukeren rett til individuell plan, er det for eksempel ikke i tilstrekkelig grad presisert hvem som skal gjøre hva, og hvordan, selv om det understrekes at både spesialisthelsetjenesten og kommunene har et ansvar i forhold til samarbeid og kompetanseheving. Det kommer ikke entydig frem i regelverket hvem som har ansvaret for at tjenestemottakerne får utarbeidet en slik plan. 17 I NOU 2005:3 understrekes det at det ville vært en fordel om det formelle ansvaret for utarbeidelsen legges tydelig til èn instans, som etter utvalgets oppfatning bør være kommunene. Det ligger også en utfordring i at koordinatorene for individuell plan også tar ansvar når det gjelder å bistå brukeren i oppfølgingen av de ulike tiltakene i planen, ikke bare i forbindelse med utarbeidelsen av den. Det er heller ikke avklart hvordan spesialisthelsetjenesten enklest og mest effektivt kan organisere og drive veiledning overfor de kommunale tjenestene. Dette drøftes nærmere i NOU 2004:18. Gjønnes (2003) understreker viktigheten av rammer og struktur rundt rehabiliteringsarbeidet. For lite informasjon om individuell plan I NOU 2005:3 Fra stykkevis til helhet pekes det for øvrig på at retten til individuell plan fremdeles er lite kjent, både blant tjenesteytere og tjenestemottakere, og at det derfor burde iverksettes målrettet informasjonsarbeid om individuell plan mot grupper av brukere og pasienter med store samhandlingsbehov. Et slikt informasjonsarbeid bør også rettes mot ulike faggrupper både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Det ligger her også en utfordring i å følge opp kravet om utarbeiding av individuell plan gjennom helseforetakenes og kommunenes systemer for internkontroll/kvalitetssikring. 18 Hvordan kan en best mulig informere kommunene og helseforetakene om individuell plan, samt kontrollere gjennomføringen? Manglende rutiner for samarbeid Manglende system og nettverk for samarbeid kan gjøre det vanskelig å samarbeide, både på tvers av tjenestenivåene, innad i kommunene og mellom avdelingene på sykehusene. Det ligger for det første en utfordring i å få på plass avtaler mellom helseforetakene og kommunene, blant annet om samarbeidsrutiner innenfor ulike områder og på ulike nivå. NOU 2005: 3 understreker at det ville ha stor verdi om foretak og kommuner utarbeider en formalisert avtale som ivaretar samhandlingsbehovet mellom tjenestenivåene. 19 Hvem skal ta initiativ til en slik avtale og hva bør den inneholde? For det andre er det viktig at både kommunene og helseforetakene oppretter èn klar adresse for henvendelser mellom tjenesteyterne om samhandlingsbehov knyttet til rehabilitering. 20 Hvordan kan et nettverk for samarbeid knyttet til rehabilitering best organiseres? 17 Sosial- og helsedepartementet har utarbeidet Veileder for individuell plan 2001 (IS-1013) som gir noen eksempler på hvordan planen kan utarbeides for brukere med sammensatte behov, samt en informasjonsfolder til brukere ( Individuell plan. Avtale mellom deg og tjenesteapparatet ). 18 Innenfor SKUR`s utviklingsprogram Samsynt og Framsynt ( er det etablert et eget nettverk som over en fireårsperiode skal ha til formål å utvikle et kvalitetssystem for kommunenes og helseforetakenes håndheving av lovgivernes intensjoner med bestemmelsen om individuell plan. 19 Wisløff-utvalget understreker samtidig at for at effekten av avtalen skal bli god bør den støttes økonomisk. De foreslår at det bevilges et øremerket tilskudd til samhandling, og at det stilles krav om formalisert avtale om konkrete tiltak mellom kommune og foretak for å få del av midlene (NOU 2005: 3). 20 Den nylig vedtatte NAV-reformen vil bety etablering av kommunale arbeids- og velferdskontor, hvor de statlige funksjonene aetat og trygdekontor skal samlokaliseres med de kommunale tjenestene (St.prp. nr. 46). Hensikten er å gi personer med behov for sammensatte tjenester en dør å forholde seg til. 12

15 Uklar koordinatorrolle 21 Koordinatorrollen i kommunen er en vanskelig rolle. Selv om lovene pålegger kommunen å samarbeide, sier de ikke noe om hvordan dette samarbeidet skal foregå. Her er det behov for mer kunnskap. Koordinatorrollen kan også oppleves vanskelig fordi personen som innehar rollen ofte blir avkrevd en myndighet som han eller hun ikke har blant annet overfor andre etater i kommunen, samt at arbeidet som koordinator på grunn av dårlig kommuneøkonomi ofte kommer på toppen av en annen stilling. Flere av koordinatorene i kommunene opplever rollekonflikter, der forventningene til dem i den vanlige jobben kolliderer med forventninger til dem som koordinatorer (Midtgaard og Kilian 1999). Hvordan kan koordinatorrollen gjøres mer tydelig? Ulike lokale forutsetninger En annen utfordring ligger i at både sykehusene og kommunene ofte er svært forskjellige på mange områder. Mens noen lokalsykehus er forholdsvis små og oversiktlige, men som kanskje mangler spesialistkunnskaper på enkelte områder, er andre sentralsykehus større og mindre oversiktlige, men ofte med større kompetanse innenfor rehabiliteringsfeltet. Det varierer også hvilken tilgang de ulike sykehusene har på ressurser (fagpersonell, opptreningsplasser osv.). Kommunene som hører inn under sykehusenes nedslagsfelt er også ofte svært ulike innad. Ikke bare er det store variasjoner i antall innbyggere og kommuneøkonomi, men det varierer også betydelig hvilket fagpersonell kommunene sitter på og hvilket tilbud de kan gi mennesker som har behov for ulike former for rehabilitering. Hvordan kan man få til best mulig samarbeid på tvers av tjenestenivåene ut fra de ulike lokale forutsetningene på sykehusene og i kommunene? Oppsummering St.meld. 21 ( ) Ansvar og meistring peker på at helhetlige rehabiliteringstjenester krever en betydelig grad av samarbeid, samordning og koordinering mellom tjenestenivåer og profesjonsgrupper. Erfaringene viser imidlertid at man ikke har kommet like langt på dette feltet som man gjerne skulle ønske (NOU 2005:3). Akershus Universitetssykehus, Sykehuset Innlandet, Divisjon Kongsvinger og Haukeland Universitetssykehus har imidlertid utmerket seg med å være spesielt tidlig ute på dette feltet. I disse miljøene har man gjennom flere år gjort viktige erfaringer som trolig vil være av betydning for videre arbeid på dette området. Gjennomgangen av det skriftlige materialet og intervjuene med prosjektledelsen i de tre sykehusene viser at utfordringene knyttet til samarbeid og koordinering mellom 1. og 2. linjetjenestene på feltet handler om (fag)politiske, økonomiske, organisatoriske og kulturelle skiller. En evalueringsdesign for de tre prosjektene må ta høyde for å fange opp forskjeller i disse dimensjonene. St.meld 21. ( ) og Lov om helsetjenester i kommunene 22 lokaliserer kommunenivået som det sentrale utøvende nivået hvor hovedtyngden av rehabiliteringsarbeidet skal foregå. En viktig ambisjon for evalueringen vil derfor være å se på hvilke erfaringer, betingelser og organisatoriske løsninger kommunene har gjort i denne sammenheng. Dette innebærer at evalueringsdesignet må legge relativt stor vekt på de erfaringer som er gjort i den enkelte kommune. Vi ønsker å avdekke omfanget av samarbeid, grad av opplevd helhetsperspektiv på 21 Det siktes her til systemkoordinator (kontaktperson knyttet til koordinerende enhet), selv om det naturligvis også kan knyttes utfordringer til rollen som personlig koordinator (individuell kontaktperson)

16 tjenestene og opplevelse av dialog og samarbeid mellom kommune- og sykehusnivået. Samarbeidet mellom kommunenivået og sykehusnivået har i stor grad vært organisert gjennom knutepunkter i begge organisasjoner knutepunkter som administrerer eller videreformidler kontakt og samarbeid. Et viktig element i evalueringen vil derfor være å se spesielt på den rolle og de betingelser koordinerende enhet har hatt under prosjektperioden og hvilke betingelser de har i dag. Et av prosjektene startet så langt tilbake som i 1992, et startet i 1996 og et startet i Prosjektene har delvis hatt ulike målsettinger og omfang. Dette gjør det umulig å gjennomføre en synkron komparasjon. Den metodiske tilnærmingen vil være å ta utgangspunkt i en beskrivelse og statusgjennomgang av dagens situasjon når det gjelder samarbeid og koordinering mellom tjenestenivåene, for så å undersøke i hvilke grad dette henger sammen med organisatoriske og faglige grep som har vært gjort tidligere. Vi ser dog for oss at det er mulig å gjøre en komparasjon av erfaringene fra dagens situasjon. Hva handler forskjellene mellom sykehusene om? Hva har lyktes? Hva kan tjene som gode eksempler og ideer for andre sykehus og andre kommuner? Vi foreslår at det gjennomføres en kvantitativ spørreundersøkelse til alle sykehusenes avdelinger og til alle aktuelle enheter i kommunene (inkludert Aetat, trygdekontor, mm.) Hensikten vil være å få frem kunnskap om omfang, grad av forankring og grad av opplevd helhetssyn. Vi vil videre foreslå å studere et lite utvalg av casekommuner noe grundigere, gjennom åpne, strukturerte intervjuer med tjenesteutøvere som har hatt erfaring med slikt samarbeid. En nærmere beskrivelse av dette finnes i en egen prosjektbeskrivelse. 14

17 Referanser Arbeids- og sosialdepartementet: Ny arbeids- og velferdsforvaltning. Flere i arbeid færre på stønad. St.prp. nr Brunsson, N. og J.P. Olsen (1990): Kan organisasjonsformer velges? LOS- senter notat; 90/6. Gautun, H., Kjerstad, E. og F. Kristiansen (2001): Mellom to senger? Eldre sykehuspasienter og det kommunale pleie- og omsorgstilbudet. SNF rapport 57/01. Bergen, Stiftelsen for samfunns- og næringslivsforskning. Gautun, H. og A. Grønningsæter (2002): Kompetanseheving en vei til bedre samarbeid? Prosjekt nevrologisk rehabilitering. Fafo-rapport 403. Oslo, FaFo. Gjønnes, S. (2003): Rehabilitering samspill mot felles mål. Prosjektrapport, Prosjekt nevrologisk rehabilitering Grape, O. (2001): Mellan morot och piska: en fallstudie av 1992 års rehabiliteringsreform. Dr.gradsavhandling i sosiologi, Umeå Universitet. Kragh Jespersen, P. (2001): New Public Management reformers betydning for den administrative og lægefaglige profession i sykehus organisationen. i Berntsen, E. Zeuthen, F. B.,Erlingsdottir, G. og K. Sahlin-Andersson: Når styringsambitioner møder praksis. Denmark: Handelshøjskolens forlag. Kvamme, O.J. (1999): Samarbeid med leger. Ein studie av intervensjonar i samarbeid mellom allmennlegar og sjukhuslegar, ved akuttinnleggingar i somatisk sykehus. Dr.gradsavhandling i medisin, Universitetet i Oslo. Lichtwarck, W. (1999): Spesialistkrav og politiske reformer en studie av den fylkeskommunale habiliteringstjenesten for voksne. Dr.politavhandling, NTNU, Trondheim. Lov om helsetjenesten i kommunene. Lov nr 66. < Midtgaard, T. og J. Kilian (1999): Rehabiliteringsteamet Haukeland sykehus. Samrå - rapport. Bergen, Samrå. Nordhaug, O. (1993): Human Capital in Organizations Competence, Training, and Learning. Oslo, Scandinavian University Press. NOU 2004:18 Helhet og plan i sosial- og helsetjenesten. NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt en sammenhengende helsetjeneste. Nylehn, B. (1992): Integrering i kommunale organisasjoner. NF rapport 6/92. Bodø, Nordlandsforskning. Pasientrettighetsloven av 2. juli 1999, nr. 63 i Norges lover, Sosial- og helsedepartementet: Forskrift om habilitering og rehabilitering 28. juni Sosial- og helsedepartementet: Veileder for individuell plan Sosial- og helsedepartementet: Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven 1. januar St.meld. 21 ( ): Ansvar og mestring. Mot ein heilskaplig rehabiliteringspolitikk. Weick, K.E. og F. Westley (1996) Organizational Learning: Affirming an Oxymoron. i Clegg, Hardy og Nord (red.) Handbook of Organization Studies. London, Sage. Yin, R.K. (2003): Case study research: design and methods. Thousand Oaks, California Sage. 15

18 Vedlegg 1 Intervjuguide Litt informasjon om forprosjektet Nordlandsforskning har fått i oppdrag fra SKUR å utarbeide et forprosjekt knyttet til et evalueringsprosjekt der en ønsker å sammenfatte og vurdere resultatene fra tre større utviklingsprosjekt knyttet til samarbeid og kompetanseheving på tvers av tjenestenivåene innen habilitering og rehabilitering. I den forbindelse ønsker vi å intervjue prosjektlederne for disse prosjektene for å få bedre kjennskap til prosjektene og resultatene av disse. Bakgrunn Hvorfor ble prosjektet igangsatt? (Bakgrunnen for prosjektet) Hvem tok initiativet? Hva var målsettingene med prosjektet? Finansiert av hvem? Budsjett? En redegjørelse for selve prosjektet. Hvordan har prosjektet vært organisert? (Hvem har gjort hva?) Hva har vært aktivitetene? (Hva har dere gjort?) Hvem (hvilket personell på ulike tjenestenivå) har vært involvert? Hvilke pasientgrupper har prosjektet omfattet? Hvilke avdelinger er blitt berørt? Hvem har hatt det overordnede ansvaret for samarbeidet? Hva har vært koordinators/prosjektleders rolle? Prosjektets varighet? Hvilke typer kompetansehevingstiltak er blitt gjennomført? Hva vil du si har vært spesielt for dette prosjektet? (Hva har dere fokusert på?) Hvordan er situasjonen i dag? Hvordan vil du si at situasjonen mtp samarbeid mellom tjenestenivåene er i dag i forhold til tidligere (før prosjektet ble gjennomført)? (både mtp individuelle planer og kompetanseheving) Hva gjorde dere før prosjektet? Hvilke endringer er størst? Se på omfanget av kontakten (hyppighet og varighet) og innhold i kontakten: Hvordan organiseres samarbeidet med spesialisthelsetjenesten gjennom den daglige virksomhet i kommunehelsetjenestene? Hvordan organiseres kompetanseutvikling og veiledning mellom nivåene? Hvordan organiseres veiledning og samarbeid med kommunehelsetjenesten innad i spesialisthelsetjenesten? Tar hver avd. kontakt, eller går det gjennom et rehab.team el.l.? 16

19 Hvordan fungerer samarbeidet mtp lovgivningens krav om individuelle rehabiliteringsplaner? (før og etter prosjektet) Hvordan opplever du ansvars- og oppgavefordelingen mellom din avd./sykehus og 1.linjetjenesten? (Klart/uklart definert?) Hva tror du evt. problemer knyttet til samarbeid på tvers av tjenestelinjene skyldes? (praktiske vansker som økonomi og tid, negative kulturelle føringer, uklar ansvarsfordeling m.m.) I hvilken grad opplever du at spesialisthelsetjenesten oppfyller oppgaven sin om veilederansvar overfor kommunehelsetjenesten, både mtp generell veiledning og veilederansvar knyttet til den enkelte bruker? I hvilken grad opplever du at kommunene tar koordineringsansvaret mtp rehabilitering på alvor? Hvordan opplever du samarbeidskulturen? Har det skjedd endringer her etter at prosjektet ble gjennomført? Hvordan er informasjonsflyten mellom ansatte i andre- og førstelinjetjenesten? Refleksjoner i ettertid knyttet til prosjektet Hva hadde dere gode (og mindre gode) erfaringer med når det gjaldt prosjektet? Tror du alle parter (yrkesgrupper i ulike instanser/tjenestenivå, brukere, pårørende) er enige i denne vurderingen? Hva har prosjektet oppnådd i forhold til det å utvikle nye måter å samarbeide mellom og på tvers av tjenestenivåene? (Både mtp individuell oppfølging og generell kompetanseheving) Hva er det konkret som har bidratt til et evt. bedre samarbeid (mtp individuell oppfølging og organisering av opplæring)? (Tverrfaglige møter? Tydeliggjøring av hvem som har ansvaret for samarbeid og for oppfølging av pasient/bruker? Bedre økonomi? Frigjort tid?) Tror du at prosjektet/tiltakene har bidratt til at de ulike faggruppene på ulike tjeneste nivå har blitt bedre til å se problemstillinger fra andre faggruppers ståsted? Er det andre tiltak du i ettertid synes burde vært gjennomført? Tror du det vil bli vanskelig å videreføre intensjonene om samarbeid og individuelle planer som prosjektet har munnet ut i? Evt. hvorfor? Hvordan kan/bør evt. gode erfaringer videreføres? Hvordan synes du rehabiliteringsarbeidet bør organiseres i fremtiden? Synes du det er forskjeller mellom kommunene når det gjelder bl.a. innstillingen til samarbeid og kompetanseheving mellom tjenestenivåene, og når det gjelder dyktighet til å få dette til? (Er det mao. noen kommuner det er lettere å samarbeide med enn andre?) Hva kan dette skyldes? Hvem i kommunene har dere kontakt med? Hvem samarbeider med hvem? 17

20 18