FORFATTER(E) Olav Bjørseth og Truls Paulsen OPPDRAGSGIVER(E) Oljedirektoratet GRADER. DENNE SIDE ISBN PROSJEKTNR. ANTALL SIDER OG BILAG

Transkript

1 TITTEL SINTEF RAPPORT SINTEF Teknologiledelse Postadresse: 7465 Trondheim Besøksadresse: S P Andersens veg 5 Telefon: Telefaks: Foretaksregisteret: NO MVA Organofosfater en trussel mot arbeidstakernes helse? Statusbeskrivelse og handlingsalternativer Oppsummering etter rundebordskonferanse, Stavanger FORFATTER(E) Olav Bjørseth og Truls Paulsen OPPDRAGSGIVER(E) Oljedirektoratet RAPPORTNR. GRADERING OPPDRAGSGIVERS REF. STF38 A03417 Åpen Sigvart Zachariassen GRADER. DENNE SIDE ISBN PROSJEKTNR. ANTALL SIDER OG BILAG Åpen ELEKTRONISK ARKIVKODE PROSJEKTLEDER (NAVN, SIGN.) VERIFISERT AV (NAVN, SIGN.) Organofosfat rapport doc Lars Bodsberg Ranveig K. Tinmannsvik ARKIVKODE DATO GODKJENT AV (NAVN, STILLING, SIGN.) Lars Bodsberg, forskningssjef SAMMENDRAG Rapporten er en oppsummering av en rundebordskonferanse om mulig helserisiko knyttet til organofosfater i hydraulikk- og turbinoljer. Foruten status i saken, oppsummerer rapporten en rekke kortsiktige og langsiktige tiltak for å redusere en mulig helserisiko. Rapporten tar blant annet opp: Utredning og oppfølging av de arbeidstakere som mener at de har fått en helseskade ved å arbeide med hydraulikk- og turbinoljer Forskningsbehov relatert til sammenheng mellom organofosfat-tilsetninger i hydraulikk- og turbinoljer og helserisiko Forslag til praktiske, tekniske og organisatoriske tiltak som vil redusere eksponering for organofosfater slik at man kan arbeide med disse oljene uten risiko for helsefare STIKKORD NORSK ENGELSK GRUPPE 1 Organofosfater Organophosphates GRUPPE 2 Helse Health EGENVALGTE Hydraulikkoljer Hydraulic fluids Eksponering Exposure

2 2 Forord Det verste er at jeg er blitt avfeid og ikke trodd av leger og sykehus Rapporten du nå skal til å lese dreier seg om den såkalte organofosfatsaken. Et viktig element har vært Dagbladets omfattende dekning av saken våren Det er påvist gjennom pressedekningen at det finnes mange mennesker i Norge med betydelig redusert helse og livskvalitet som de selv mener skyldes yrkeseksponering for organofosfater. Dette er alvorlig og dette perspektivet er det viktig å beholde som bakgrunn for en mer kritisk og vitenskapelig tilnærming i rapporten. Jeg merket symptomer første gang da jeg var en 25 år gammel lærling. Ingen av tomlene virket på tre måneder etter at jeg hadde overhalt en hydraulisk kran. Tre år seinere fikk jeg lammelser fra brystet og ned på den ene siden. Det varte også en tre- fire måneder, men jeg ble aldri helt bra igjen. Til slutt måtte jeg gi opp jobben. Nå er jeg uføretrygdet Jeg var ofte kvalm på jobben. Måtte gi meg og gå i land i I 1990 fikk jeg vondt i alle ledd, tidvis gangsperre og våknet av kramper om nettene. Yrkeslivet var over Helsepersonell har ikke funnet svar på mine plager. Jeg har svært nedsatt muskelkraft i armene, de dovner bort og jeg har store, kroniske muskelsmerter Først trodde jeg det var en svulst. Jeg mistet synet og fikk store lammelser. I tre måneder var jeg blind. I 1995 fikk jeg diagnosen MS. I dag er jeg uføretrygdet Jeg våkner grytidlig hver morgen med en knusende hodepine. Hele venstre side av kroppen er nummen. Store mageproblemer førte dessuten til at jeg måtte fjerne tykktarmen for tre år siden. Dette har gitt meg kronisk diaré med relaterte plager som dehydrering og utmattelse Jeg har ingen svingninger i symptomene. Det blir verken bedre eller verre. Jeg kan ikke gå og bruker rullestol for å komme meg rundt Sitatene over er hentet fra Dagbladets oppslag i saken.

3 3 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 Innledning Hensikt Avgrensning Kort historikk Organofosfatsaken statusbeskrivelse Organofosfater i hydraulikk- og turbinoljer Forekomst av produkter som inneholder organofosfater Endringer av hydraulikk/turbinoljer og tilsetninger over tid Helseeffekter av eksponering for organofosfater Risikogrupper Eksponering- og risikovurdering Samlet vurdering av status Handlingsalternativer tiltak Oppfølging av personer som har helseskader/sykdom Kjemikalieinformasjon Eksponeringsforhold og risikovurdering Utstyr, tekniske hjelpemidler Beste praksis Forskningsbehov langsiktige tiltak Oppsummering veien videre...22 Vedlegg...23

4 4 1 Innledning 1.1 Hensikt Denne rapporten er laget for å oppsummere en rundebordskonferanse om organofosfatsaken som ble avholdt i Stavanger Formålet med rapporten er i stor grad sammenfallende med hensikten med konferansen: Gjennomgå status i saken med alle berørte parter samt å diskutere kortsiktige og langsiktige tiltak som kan iverksettes for å redusere en mulig helserisiko og få avklart situasjonen for personer som mistenker at organofosfater kan være årsak til deres helseproblemer. Rapporten kan således danne basis både for myndighetens og andre parters videre oppfølging av saken. 1.2 Avgrensning Rapporten er basert på de opplysninger som kom frem på rundebordskonferansen og skriftlig materiale fra deltagerne. Fokuset er lagt på organofosfater i hydraulikk- og turbinoljer og dekker ikke andre produkttyper som inneholder organofosfater. I tillegg til verbale innlegg på konferansen benyttes og refereres rapporter og notater som er relevante for saken. Det er ikke utført noen form for selvstendige forskning/utredning i forbindelse med dette arbeidet.

5 5 2 Kort historikk Det har vært kjent siden 1930-årene at organofosfater kan forårsake nevrotoksiske effekter hos mennesker. En kartlegging av forekomst og bruk i Norge av organofosfater av typen arylfosfater ble foretatt av NIVA på oppdrag fra SFT i 1979 (SFT-rapport nr 12/80: Materialstrømsanalyse av arylfosfater-forprosjekt). I følge rapporten er det særlig tri-orto-kresylfosfat (TOCP) (se pkt 3.1) som har forårsaket skader på nervesystemet hos mennesker. Forbindelsen kan føre til permanent lammelse og død ved inntak av store doser. Virkningene er vanligvis reversible ved eksponering for mindre doser. Denne informasjonen har ikke blitt videreført og benyttet som grunnlag for å vurdere risiko i arbeidslivet. Ulike isomerblandinger av trikresylfosfat (synonym:triolylfosfat) ble inkludert på Stofflisten da forskrift omstoffliste, risiko- og sikkerhetssetninger m.v. ble fastsatt av SFT 19. januar 1983 i samråd med DAT. TOCP står oppført i listen med klassifiseringen giftig. Helseeffekter av organofosfater ble intensivt studert internasjonalt på 1980-tallet, men da mest i sammenheng med sprøytemidler, krigsgass etc.. Helseeffektene var her relatert til større doser enn man forventer å finne i et arbeidsmiljø. Amerikanske flyselskaper har siden 1974 rapportert om over 1000 episoder av gasser eller røyk i kabinlufta som de mente hadde sammenheng med oppvarming/dekomponering av turbinoljer inneholdende organofosfater. Det er satt igang flere undersøkelser de seneste årene for å få klarhet i disse forhold, uten at vi har sett noen konkluderende resultater. I 1999 hadde Braathens en tilsvarende episode hvor både kapteinen og annenpiloten ble påvirket av en giftgass i cockpiten. Havarikommisjonen konkluderte her med at det sannsynligvis hadde vært en oljelekkasje i motoren med dekomponert turbinolje som ga giftvirkningen. Det er Oljearbeidernes Fellesammenslutning (OFS) ved yrkeshygieniker Halvor Erikstein som høsten 2002 bringer opp saken i ulike faglige forum med tilknytting til petroleumsvirksomheten. Grunnlaget for dette var enkeltsaker og litteraturstudier. OFS hadde også kontakt med Statoil i denne perioden. På Landsmøtet i OFS i november 2002 ble det fattet følgende resolusjon : OFS krever at det blir full gjennomgang av arbeidsmiljø og helsekartlegging av personer som har vært/er eksponert for turbin- og hydraulikkoljer som inneholder organofosforforbindelser. Oljearbeidernes fellessammenslutning (OFS) reiste saken formelt i Sikkerhetsforum desember ( om organofosforforbindelser etter innlegg i Sikkerhetsforum 20 desember. Sikkerhetsforum er en sentral samhandlingsarena mellom partene i petroleumsvirksomheten og myndighetene innenfor helse, miljø og sikkerhet. Arbeidsgiversiden (Oljeindustriens Landsforening) påtok seg å følge opp og utrede problemstillingen. Det foreligger så langt en midlertidig rapport fra Statoil om saken ( Kirsti Krüger: Forekomst og bruk av organofosfater i Statoil). I april/mai 2003 bringer Dagbladet en omfattende artikkelserie knyttet til alvorlige hendelser og helseeffekter hvor organofosfater i hydraulikk og turbinoljer mistenkes for å være årsak. Direktoratet for arbeidstilsynet (DAT) ber Statens arbeidsmiljøinstitutt (STAMI) om å utrede evt. helseeffekter knyttet til yrkeseksponering for organofosfater 29.april Rapporten Vurdering av helseeffekter ved eksponering for hydraulikkoljer/væsker og turbinoljer ble offentliggjort (

6 6 Oljedirektoratet (OD) og DAT inviterte berørte parter til en rundebordskonferansen om saken 3. juni Tilstede var 35 representanter fra partene i arbeidslivet, berørte organisasjoner, forskningsmiljøer og myndigheter (se vedlagte program mv i bilag 1). SINTEF Teknologiledelse bidro med konferanseledelse og har ført i pennen rapporten etter konferansen. Det vises også til omtale av konferansen på Oljedirektoratets nettside (

7 7 3 Organofosfatsaken statusbeskrivelse Dette kapittelet tar for seg de ulike elementene som inngår i organofosfatsaken og gir en kortfattet beskrivelse og vurdering av status. 3.1 Organofosfater i hydraulikk- og turbinoljer Hydraulikkoljer/-væsker er en gruppe sammensatte produkter med en kompleks kjemisk sammensetning. De har et bredt anvendelsesområde blant annet innen tradisjonell industri, sjøfart, i landbruks- og anleggsutstyr, innen luftfart og i offshore-industrien.. Det er to hovedtyper oljer/væsker mineraloljebasert og syntetisk. De mineraloljebaserte er de mest utbredte. De mest utbredte syntetiske hydraulikkoljene består av syntetiske hydrokarboner, polyolestere, polyglykoler og fosfatestere. Organofosfater tilsettes for å forbedre bruksegenskapene, spesielt smørende egenskaper under høyt trykk og temperatur og for å hindre avleiringer pga slitasje. Det ble hevdet på konferansen at det kunne være stor variasjon i tilsatt mengde organofosfater uten at variasjonsbredden ble angitt nærmere. Trikresylfosfat (TCP) er det mest brukte additiv i slike oljer. TCP kan forekomme i flere isomere former med ulike egenskaper og toksisitet. Tri-orto-kresylfosfat (TOCP, CAS-nr ) er den mest toksiske av disse isomere formene. TOCP, CAS-nr ) og meta- og paraisomere av trikresylfosfat (CAS-nr ) står oppført på gjeldende Stoffliste (vedlegg VI til forskrift om klassifisering, merking m.v. av farlige kjemikalier av 2002, Merkeforskriften ). Førstnevnte forbindelse er klassifisert som giftig. Produkter skal klassifiseres som giftig dersom TCP-innholdet er 1% eller høyere, mens produkter som inneholder mellom 0,2 og 1% av TCP klassifiseres som helseskadelig. Det hevdes fra bransjehold at innholdet av TOCP i oljene er redusert siden 1950-tallet (spesielt i turbinoljene), men dette er ikke dokumentert. Meta- og para-isomere av TPC(CAS-nr ) er klassifisert som helseskadelig. Produkter skal klassifiseres som helseskadelig dersom TPC-innholdet er 5% eller høyere. En uspesifisert blanding av isomere av TCP (CAS-nr ) er ikke oppført i Stofflisten. Det hevdes at produkter med den uspesifikke isomerblandingen i mange tilfeller ikke blir merket da Stofflisten av enkelte oppfattes som en absolutt liste. Stofflisten er imidlertid kun en eksempelliste med utvalgte stoffer vurdert av myndighetene. Stoffer som ikke er oppført på listen må produsent, importør og/eller omsetter klassifisere selv i samsvar med kriterier gitt i forskriften. For å kunne gjøre en korrekt vurdering kreves tilstrekkelig informasjon om produktets innholdsstoffer samt relevant fagkompetanse. Det er ikke kjent i hvor stor grad selskapene kjøper denne uspesifiserte varianten eller om de kjøper den varianten som er fri for orto-isomere. Det er nærliggende å tro at det er den uspesifiserte varianten som benyttes i Norge. Det er sannsynlig at isomere av mono- og dikresylfosfater også forefinnes i blandingen uten at vi har funnet sikre data på dette. Vi kjenner ikke til om det er andre nevrotoksiske tilsetningsstoffer i disse oljene. Når det gjelder termisk dekomponering er det ved modellforsøk vist at syntetiske esterturbinoljer som inneholder TCP kan danne et nevrotoksisk stoff, trimetylolpropanfosfat (TMPP) Ellers er det funnet liten dokumentasjon i litteraturen om hvilke komponenter som kan dannes ved slik termisk nedbrytning (STAMI-rapporten).

8 8 3.2 Forekomst av produkter som inneholder organofosfater På bakgrunn av det vi vet i dag virker det nesten umulig å framskaffe pålitelige tall for omsetning/bruk av organofosfater i norsk industri. Dette skyldes flere forhold: Rapporteringen til Produktregisteret er mangelfull mht innhold og antall produkter bl.a. på grunn av manglende deklareringsplikt for mange av disse produktene. Mangelfull historiske deklarasjoner av slike stoffer i Produktregisteret. Produktdatabladene er ofte ikke detaljerte nok mht additiver tilsatt i små mengder. Norsk Petroleumsinstitutt har heller ikke en detaljert oppdeling av sin statistikk i ulike produkter. 3.3 Endringer av hydraulikk/turbinoljer og tilsetninger over tid Ut fra den litteratur som foreligger er det vanskelig å si om hydraulikkoljer/turbinoljer har endret seg over tid, og om det er ulike oljer i bruk i ulike land. Det er imidlertid naturlig å tenke seg at man har forsøkt å optimalisere effekt/økonomi ved bruk av slike systemer, og at det av den grunn er foretatt visse endringer. På rundebordskonferanse ble det opplyst at man har redusert bruken av Zn-forbindelser i slike oljer ut fra utslippskrav til ytre miljø rundt Det ble hevdet å ha ført til økt mikrobiell aktivitet i hydraulikksystemene, og dette kan teoretisk føre til nedbrytning av organofosfater (og andre stoffer) eller økt temperatur i systemene med økt mulighet for termisk degradering. Vi kjenner ikke omfanget av dette, men det illustrerer at man må undersøke mange aspekter når man innfører krav/endringer. Det ble hevdet fra bransjehold at man nå har en høyere renhet på produktene slik at toksiske effekter pga forurensninger er redusert, men vi har ikke sett en dokumentasjon på dette. 3.4 Helseeffekter av eksponering for organofosfater De mest undersøkte forbindelser er organofosfater benyttet i plantevernmidler og krigsgasser. Organofosfater hemmer kolinesteraser ved å reagere med enzymets aktive sete. Den vanligste effekten er hemming av acetylkolinesterase som fører til en opphopning av acetylkolin med påfølgende økt og vedvarende nerveaktivitet. Symptomer på forgiftning kan være hodepine, kvalme, svimmelhet, skjelving, bevissthetsforstyrrelser, svetting, spytt- og tåresekresjon, kramper, magesmerter, koma og død. Noen organofosfater kan forårsake nerveskaden organofosfat-indusert forsinket nevropati (OPIDN). Man mener at organofosfatet hemmer enzymet nevropati target esterase (NTE) som man tror påvirker transport av næringsstoffer og energibærende molekyler fra cellekroppen til nerveenden. Det er rapportert at man må ha 50-70% hemming av NTE for at den toksiske virkningen skal være av betydning. Effekten av OPIDN er sviktende evne til å samordne muskelbevegelser (ataksi), og lammelse som ikke viser seg før 7-28 dager etter eksponering.. Kronisk organofosfatindusert nevropsykologisk forstyrrelse (COPIND) er en betegnelse på et spenn av nevrologiske og nevropsykologiske symptomer. Sykdomsbildet inkluderer diffuse plager som hodepine, mental utmattelse, depresjon, angst og irritabilitet, nedsatt konsentrasjonsevne og årvåkenhet, svekket informasjonsbehandling og psykomotorisk hastighet, hukommelsestap og språkforstyrrelser. Eksponering for lave doser av organofosfater over lang tid kan forårsake COPIND. Veldig forenklet kan man si at de alvorligste effektene er at stoffene ødelegger nervesystemet ved å blokkere det fine ledningsnettet i kroppen som overfører nerveimpulser til kroppens muskler.

9 9 For mer detaljert informasjon henvises det til STAMI-rapporten. 3.5 Risikogrupper Det er en rekke yrker hvor man kan komme i kontakt med hydraulikk- og turbinoljer. Dagbladet (27.april) har en lang liste over risiko-yrker. Typiske yrker er flymekanikere/teknikere, maskinførere, rørleggere, offshore mekanikere/teknikere, maskinister/pumpemenn, kranførere og bilmekanikere. I følge Arbeidsmiljøskaddes Landsforening er det innrapportert ca 250 personer som har mistanke om at de har fått en helseskade ved å arbeide med hydraulikk- og turbinoljer. Fra de innkomne rapportene kan man foreløpig si følgende: De fleste som har rapportert er eldre menn (> 50 år) som har arbeidet innen sjøfart/maskinrom i mange år vanligvis mer enn 15 år. Flere er i dag pensjonister, så eksponeringen har hovedsakelig foregått flere tiår tilbake i tid. Andelen av personer med skriftlig eller muntlig diagnose MS er stor over 40% i det foreliggende materialet. Vi kjenner ikke detaljene ang diagnosene enda, men antar at vi får en bedre oversikt når materialet er ferdig bearbeidet. Det er kjent at hydraulikksystemer og -utstyr kan være konstruert uheldig slik at vedlikeholdsarbeid kan gi høy eksponering. Prøvetaking av olje under trykk og mulig eksponering av fører av mobilkraner ombygget for norske forhold ble nevnt som et eksempel. Tidligere skiftet man vanligvis ikke kjeledress etc hvis denne ble gjennomtrukket av hydraulikkoljer I slike situasjoner kan trolig eksponering gjennom hudopptak være betydelig. På konferansen ble det nevnt at oljearbeidere flere ganger har rapportert at de klør av sengetøyet. Undersøkelser viser at organofosforforbindelser brukes som flammehemmere i sengetøy, kjeledresser etc. Pusteluft (fra kompressorer) kan også inneholde organofosfater hvis man ikke har kontroll med luftkvaliteten. Organofosfater kan også inngå i myggoljer etc. Dette kan innebære vil si at enkelte arbeidstakere kan bli utsatt for eksponering gjennom åndedrett og hud store deler av døgnet. Det er ikke vurdert hvor stor denne eventuelle tilleggseksponeringen er. 3.6 Eksponering- og risikovurdering Det er ikke foretatt eksponeringsmålinger for organofosfater i hydraulikkoljer, så vi kjenner verken konsentrasjoner i innåndingsluft (aerosoler, damp) eller hudopptak i dagens situasjon eller fra tidligere tider. Det er heller ikke kjent at det er foretatt risikovurderinger knyttet til organofosfater i hydraulikk- og turbinoljer av selskaper som bruker disse produktene. Det er krav til gjennomføring av risikovurderinger av kjemikalier i Forskrift om vern mot kjemikalier på arbeidsplassen (kjemikalieforskriften) ( Det avtegner seg et bilde når det gjelder eksponeringsituasjonen for organofosfater som gjør den svært kompleks og som gjør at den har flere likhetstrekk med andre saker. Slike komplekse eksponeringssituasjoner er gjerne karakterisert ved: vanskelig å fastslå eksponeringsdose/tid for en hendelse vanskelig å fastslå eksponeringsdose/tid for en yrkesperiode vanskelig å vurdere type opptak (hudopptak. innånding, begge deler) vanskelig å vurdere interaksjoner med andre stoffer i arbeidsatmosfæren/oljen

10 10 Slike eksponeringssituasjoner stiller store krav til strategi, metodikk og kompetanse for å klarlegge reell eksponering. 3.7 Samlet vurdering av status Etter rundebordskonferansen er hovedinntrykket følgende: Det er manglende kunnskaper om hvilke organofosfater som inngår i hydraulikk- og turbinoljer og hvor store mengder som tilsettes. En egnet statistikk over forbruk av de ulike typene oljer mangler, og data om relevante historiske endringer mangler. Det er ikke krav om at merkeetikett eller HMS-datablad skal ha fullstendig opplysning om sammensetning. De inngående stoffenes egenskaper og mengder i produktet er bestemmende for om stoffene skal navngis. Kun et begrenset antall hydraulikkoljer/væsker er deklarert til Produktregisteret (ca 12%). Dette skaper et kunnskapshull for produktgruppen. Etterlevelse av regelverket kan på dette området være mangelfull. Hydraulikksystemer og utstyr har i en del tilfeller designmessige svakheter som kan medføre eksponering for personell som er ansvarlig for drift og vedlikehold av systemene. Det er mangelfulle kunnskaper om mulig risiko knyttet til organofosfater. Arbeidspraksis, bruk av personlig verneutstyr mv kan være utilstrekkelig og medføre unødvendig eksponering. Eksponerings- og risikovurderinger knyttet til organofosfater mangler både for dagens situasjon og fra tidligere aktiviteter. Det foreligger noe kunnskaper om eksponering for hydraulikkoljer generelt som er relevant. Det foreligger svært begrensede kunnskaper om sammenheng mellom eksponering for organofosfater i hydraulikk- og turbinolje og helseeffekter. Begrensede data om termisk dekomponering av organofosfater og dannelse av høytoksiske forbindelser indikerer at dette er en relevant problemstilling. Mikrobiell vekst i hydraulikksystemer kan være årsak til helseplager. Arbeidstakerne kan ha ekstra eksponering i dag pga mer bruk av organofosfater som brannhemmer i sengeklær, madrasser, kjeledresser etc. Det foreligger hos Arbeidsmiljøskaddes Landsforening en oversikt over ca 300 personer som setter sin sykdom i forbindelse med organofosfateksponering. Man må regne med flere etter hvert som saken blir kjent. Det er så langt ikke utført noen faglig vurdering av dette datagrunnlaget. Det kan ikke utelukkes at organofosfater i hydraulikk- og turbinoljer kan være årsak til de helseeffekter, jf STAMIs konklusjon. Listen er ikke komplett, men viser klart at det er vesentlige kunnskapshull med en innbyrdes logisk sammenheng som gjør det vanskelig å trekke bastante konklusjoner. Dette var det enighet om på rundebordskonferansen, og man var også enige om at det var viktig å komme i gang med samordnede tiltak på mange områder så snart som mulig.

11 11 4 Handlingsalternativer tiltak I dette kapittelet forsøker vi å systematisere de forslag til tiltak som kom opp på konferansen. For helhetens del er det også foreslått tiltak som ikke spesifikt ble diskutert på konferansen, men som blant annet fremkommer i den dokumentasjon rapporten bygger på. Tiltakene er vurdert på et faglig grunnlag og det er også gjort forsøk på å koble de enkelte tiltak til hvem vi mener er ansvarlig for iverksetting og oppfølging. 4.1 Oppfølging av personer som har helseskader/sykdom Alle som har berettiget mistanke om helseskader/sykdom kan være forårsaket av arbeidsmiljøet, har etter Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) ( html) rett på en kvalifisert utredning. Arbeidsmiljøskaddes Landforening (ALF) har en oversikt på ca 300 personer som mistenker organofosfater som årsak til sine skader/plager. Disse har i hovedsak meldt seg på bakgrunn av medieoppslag. Gruppen som har tilsvarende plager og relevant eksponering er trolig større, og det vil være av betydning å få identifisert flest mulig personer. ALF har fått økonomisk støtte fra Arbeids- og administrasjonsdepartementet (AAD) for å systematisere og anonymisere persondata slik at dette kan gjøres tilgjengelig for relevante fagmiljøer for bruk til videre utredning og forskning. Det er viktig for den enkelte person at en slik utredning finner sted raskest mulig. Det er også viktig at utredningene er mest mulig standardiserte for å likeverdig og rettferdig behandling. I tillegg bør utredningen organiseres og tilrettelegges slik at datainnsamlingen tilfredsstiller aktuelle forskningsbehov. Det er yrkesmedisinske avdelinger ved helseforetakene som foretar utredninger og historiske eksponeringsvurderinger etter henvisning fra fastlege eller bedriftslege. STAMI i samarbeid med enkelte yrkesmedisinske avdelinger har påbegynt et arbeid for å gi retningslinjer for medisinsk utredning og eksponeringsvurdering for den aktuelle gruppen. De viktigste forslag på dette området er forsøkt kategorisert i tabell A:

12 12 Tabell A: Tiltak relatert til syke arbeidstakere Tiltak/ forslag Formål Ansvar for gjennomføring A1 Informasjon til Identifisere personer DAT/ OD bedriftsleger og med fastleger skader/eksponering. Startes snarest Bedre kunnskap blant helsepersonell A2 Systematisere informasjon fra ALFs personoversikt A3 Info til personer på ALFs oversikt om rettigheter, oppfølging, behandling mv A4 Veiledning for medisinsk utredning og eksponeringsvurdering A5 Gjennomføring av utredninger Finne fellestrekk med hensyn på plager og eksponering i gruppa som har meldt inn relevante plager/skader Likeverdig behandling sikre at aktuelle personer har kunnskaper Likebehandling av pasienter. Kvalitetssikring av datagrunnlag for bruk i videre forskning Sannsynliggjøre ev sammenhenger mellom eksponering og helseeffekter på personnivå. Datainnhenting til forskningsformål ALF/Yrkesmedisinske enheter Startes snarest ALF ev med støtte fra myndigheter Startes snarest STAMI/Yrkeshygieni ske enheter Startes snarest Yrkesmedisinske avdelinger i samarbeid med STAMI ? Kommentarer / vurdering Det bør vurderes om det foreligger tilstrekkelig informasjon til å gjøre en slik henvendelse nå Systematiseringen av materialet bør gjøres slik at det kan benyttes av ulike forskergrupper Bør inkludere informasjon om hva den enkelte bør foreta seg Det kan være hensiktsmessig å gjennomføre utredning for et avgrenset antall personer og vurdere behov for justeringer Kapasitet kan være en flaskehals. Det kan være behov for ekstra midler for midlertidig økning av utredningskapasitet og/eller bli gitt føringer for prioritering. Vurdering Tiltakene som er beskrevet er i hovedsak rettighetsbaserte og vil måtte gjennomføres. Det er viktig at det er en god dialog med ALF som har personoversikten og miljøene som skal foreta utredningsarbeidet. Det kan vurderes om grunnlaget for å identifisere ytterligere personer som kan ha relevante skader/eksponering bør gjøres med det første i henhold til forslaget (A1). Det faglige grunnlaget i saken er forbundet med så mye usikkerhet, at tiltaket dersom det gjennomføres på kort sikt ikke vil bli tilstrekkelig målrettet. Saken vil dessuten få omtale i fagtidsskrifter, innlegg

13 13 på konferanser etc og vil bli allment kjent. Etter hvert som det bringes mer kunnskap inn i saken, kan behovet for dette tiltaket vurderes på ny. 4.2 Kjemikalieinformasjon Innhold av organofosfater i hydraulikk- og turbinoljer er ikke fullstendig kjent. Det er nesten umulig å skaffe historiske data. I tabell B har vi forsøkt å systematisere de tiltak som ble diskutert innen dette punktet. Det er produsent, importør og/eller omsetter som har ansvaret for en riktig merking av produktene. Myndighetene har også et ansvar på dette området ved å klargjøre, fortolke og synliggjøre de krav som gjelder, og følge disse opp gjennom tilsynsvirksomhet.

14 14 Tabell B: Tiltak relatert til stoffer og produkter Tiltak / forslag Formål Ansvar for gjennomføring B1 Oversikt over produkter, konkret innhold av organofosfater, mv B2 Sikre etterlevelse av regelverkets krav til merking og deklarering av organofosfat-holdige produkter B3 Forbedre innhold i HMS-datablad B4 Analyse av produkter for å fastlegge innhold av organofosfater B5 Kartlegge kritiske parametre for dekomponering (termisk, mikrobiell) Bedre grunnlag for eksponeringsmålinger, risikovurderinger samt valg og substitusjon av produkter Bedre informasjon til bruker og helsepersonell Bedre oversikt over bruksomfang av aktuelle kjemikalier Bedre informasjon til bruker og helsepersonell Avklare faktisk innhold av organofosfater i produktene Vurdering av eksponering og risikoevaluering Produsent /importør i samarbeid med NP Startes snarest Produsent /importør i samarbeid med NP Myndighetene for verifikasjon og annen oppfølging Startes snarest Produsent /Importør i samarbeid med NP Startes snarest Uavhengige laboratorier på vegne av importør/ produsent eller myndigheter Selskapene i samarbeid med bransjeorganisasjoner Startes snarest Kommentarer / vurdering Man bør utnytte internasjonale kontakter. Oversikten bør inneholde informasjon om og referanser til dokumenterte iboende egenskaper. Oversikten bør i den grad det er mulig dekke historisk data. Krav i henhold til Merkeforskriften. Innebærer bl.a å klarlegge nøyaktig sammensetning (CAS-nr, isomere former etc.). Medfører trolig at flere produkter må deklareres til Produktregisteret Føre-var prinsippet bør legges til grunn for informasjon i produktdatabladene. Bør reflektere beste praksis for arbeid med hydraulikk/turbinoljer, jf kap 4.5 Vil trolig være svært ressurskrevende i forhold til nytte. Finne årsak til at man i dag hevder å ha mindre stabile oljer. Dette må også sees i sammenheng med forskning (se pkt F)

15 15 Vurdering Analyser av produkt/additiv (B4) kan være nyttig i forbindelse med eksponeringsmålinger og eventuell stikkprøvekontroller for å verifisere faktisk innhold. Rutinemessig gjennomføring av slike analyser vil være svært ressurskrevende og kostbare. Importør/produsent er pålagt gjennom lovverket å kjenne til renhet og mengde av stoffer i sine produkter, og det er ingen unntak for organofosfater. Det ble nevnt på konferansen at pga produksjonshemmeligheter var det umulig å få vite sammensetning og renhet av slike additiver. Dette bør selskapene se nærmere på, slik at man tilfredsstiller norsk lovverk på området. De internasjonale oljeselskapene som både er produsenter av aktuelle oljer og har aktivitet i Norge hvor de er storbrukere av de samme oljene, har trolig en nøkkelrolle når det gjelder å framskaffe kjemikalieinformasjon og oversikter. De burde ha interesse av og påvirkningsmulighet til å få framskaffet informasjon som er faglig relevant selv om dette skulle gå ut over myndighetenes krav. Kjemikalieinformasjon som beskrevet i tiltakene over, er et helt nødvendig grunnlag for å gjøre eksponeringskartlegginger og risikovurderinger.

16 Eksponeringsforhold og risikovurdering Som nevnt tidligere er det ikke foretatt eksponeringsmålinger- eller vurderinger av organofosfater i aktuelle arbeidsmiljø. Det beror delvis på at prøvetaking og analyse er vanskelig. Relevante arbeidsmiljø og arbeidsoperasjoner er bare i begrenset grad identifisert og beskrevet. I tabell C har vi forsøkt å peke på ulike aktiviteter vi mener bør inngå her. Tabell C: Tiltak for å klarlegge eksponering og risiko Tiltak/ forslag Formål Ansvar for gjennomføring C1 Identifisere og Få oversikt og skape Selskaper beskrive relevante grunnlag for Bransjeorganisasjoner arbeidsoperasjoner og avgrensing og prosesser prioritering av videre kartlegging og Startes snarest strategien for denne C2 Kartlegge eksponering C3 Vurdere relevant tilleggseksponering jf pkt 3.6 C4 Gjennomføre samlet risikovurdering Kategorisering og vurdering av eksponering Beskrive eksponerings- omfang og -nivå Avklare risiko ved bruk Avklare total risiko med bruk av slike produkter Selskapene Bransjeorganisasjoner Startes snarest, etter C1 Selskapene Bransjeorganisasjoner Snarest etter C2 Kommentarer/ vurdering Bør gjøres strukturert og systematisk for å sikre generiske data Bruksbetingelser for oljene må inngå bl a for å kunne vurdere sannsynlighet for dekomponering, jf B5 Metodikk må vurderes Eksponeringsmodellering kan være et alternativ, men må trolig kvalifiseres ved hjelp av eksponeringsmålinger. Sees i sammenheng med forskning ved behov for metodeutvikling, jf tabell F Selskapene Bransjeorganisasjoner Dekomponeringsprodukter, Brannhemmende stoff i klær/sengtøy mv Innebærer en kobling av data for iboende egenskaper og eksponering Vurdering Tiltakene er i stor grad lovfestet gjennom kjemikalieforskriften. Tiltakene er logisk ordnet og bør gjennomføres i sekvens. Dette vil trolig bidra til optimalisering av ressursbruk fordi det vil skje en suksessiv avgrensing av omfanget til de enkelte tiltakene. Eksponerings- og risikovurdering bør dekke nå-situasjon og situasjon slik den vurderes med forbedret praksis, jf kap 4.5.

17 17 Noen av disse tiltakene må sees i sammenheng med forskning, da det kan være behov for å utvikle metodikk før kartleggingen kan foretas. Eksponeringsdata bør lagres i en sentral database. Bearbeidede data og statistikker bør legges ut på nettsted slik at alle i bransjen kan dra nytte av arbeidet. 4.4 Utstyr, tekniske hjelpemidler For å redusere faren for eksponering, er det viktig å ha/bruke riktig utstyr og hjelpemidler. Det har ofte vist seg at god design og layout gir et godt arbeidsmiljø for drift- og vedlikeholdsarbeidere. Tabell D peker på områder vi mener er viktige for å redusere fare for eksponering. Tabell D: Tiltak relatert til forbedringsmuligheter av utstyr og hjelpemidler Tiltak/forslag Formål Ansvar for gjennomføring D1 Design av komponenter D2 Design og layout av utstyr Forbedre systemer mht emisjon. Redusere eksponering Forbedre systemer. Redusere eksponering Utstyrsleverandører Branjeorganisasjoner Startes snarest Utstyrsleverandører Branjeorganisasjoner Selskaper Startes snarest Kommentarer/ vurdering En tverrfaglig gruppe bør foreta en kritisk gjennomgang av typiske systemer for å vurdere behov Erfarne yrkeshygienikere bør kobles inn i designfasen. Vurdering En lekkasjefri prøvetaker for høytrykks prøvetaking av hydraulikkolje ble omtalt på konferansen og er et illustrende eksempel på et eksponeringsreduserende tiltak. Det foreslås at en tverrfaglig gruppe med bl.a teknisk kompetanse innenfor hydraulikk og yrkeshygiene gjennomgår typiske systemer med tanke på at man kan utføre drift- og vedlikeholdsarbeid med minimal kontakt med oljene (hudkontakt eller damp/aerosol-innånding). Vi tror at det allerede finnes mye utstyr som kan brukes slik at eksponeringen reduseres. En erfaringsoverføring av vellykkede produkter/løsninger mellom selskapene ville være gunstig. Tiltakene bør være dekkende både for utvikling av nytt utstyr og modifikasjoner av eksisterende. I petroleumsvirksomheten foreligger to relevante standarder (Norsok S-002 og S-005). Standardene inneholder krav til design av innretninger og utstyr basert på vurderinger og analyse av arbeidsmiljø. Oljedirektoratet referer standardene som anerkjent norm i sitt regelverk. Vesentlige deler av standardene vurderes å være relevant også for landbasert virksomhet.

18 Beste praksis Selv om man har godt utstyr, vil arbeidsrutiner/utførelse ha stor betydning når det gjelder eksponering. Her inngår både opplæring i bruk av utstyr og verneutstyr og innarbeidde holdninger mht et godt arbeidsmiljø. Tabell E peker på de punktene vi mener er viktigst på dette området. Tabell E: Tiltak relatert til gode arbeidsvaner/rutiner Tiltak/forslag Formål Ansvar for gjennomføring E1 Etablere beste praksis Redusere eksponering for arbeid med hydraulikk og turbinoljer E2 Informasjon og opplæring om gode rutiner E3 Etablere info-bank, Nettsted Øke kunnskaper og motivere til å anvende beste praksis i arbeid med hydraulikk- og turbinoljer Info til alle. Deling av gode løsninger/beste Praksis Bransjeorganisasjoner Selskapene Petroleumsvirksomheten: Samarbeid for sikkerhet Startes snarest Bransjeorganisasjoner Selskapene Startes snarest Bransjeorganisasjoner i samarbeid Kommentarer/ vurdering Bør inkludere tverrfaglig gjennomgang av relevante arbeidsoperasjoner og prosesser. Brukere bør involveres. Kan knyttes til C1 Det kan lages enkle brosjyrer eller ITbaserte opplærings- snutter Bør også omfatte best tilgjengelig teknologi, jf kap 4.4 Vurdering Utvikling av beste praksis og informasjonsvirksomhet omkring dette er et tiltak basert på føre varprinsippet. Det kan gjennomføres raskt med begrensede ressurser. Informasjon og opplæring er viktig for å redusere eksponering. Det er krav til dette i internkontrollforskriften og konkret i kjemikalieforskriften. Det bør opprettes et nettsted drevet av NP alene eller i samarbeid med andre bransjeorganisasjoner som kan være en informasjonsbase og ide-bank for gode løsninger. Dette kan også føre til et bedre samarbeid både på selskapssiden og i forskningsmiljøene.

19 Forskningsbehov langsiktige tiltak Organofosfatsaken karakteriseres ved lavt kunnskapsnivå langs hele kjeden fra enkeltstoffer som inngår i produkter til helseeffekter. Arbeids- og administrasjonsdepartementet har i media signalisert at det ikke skal stå på økonomi hvis man har gode prosjekter som kan gi innsikt i årsaksforhold og bidra til å sikre at man i fremtiden kan arbeide med hydraulikk- og turbinsystemer uten helserisiko. STAMI har gitt et verdifullt bidrag gjennom sin rapport ved å beskrive kunnskapsstatus, men det gjenstår mer arbeid før det er etablert en fullt ut dekkende state of the art. Det er viktig at kunnskapsstatus er dekkende for alle sakens elementer og ikke blir for snever i innledende fase. Tabell F gir en meget grov oversikt over aktuelle forskningsområder. Disse må utvikles og suppleres av relevante forskningsmiljøer og andre bidragsytere. Det er viktig at de bevilgende myndigheter og aktuelle virksomheter samarbeider for å få en helhetlig og riktig satsning. I et lite land som Norge er det også viktig at de aktuelle forskningsmiljøene samarbeider på dette området.

20 20 Tabell F: Forskningsområder Tiltak/forslag Formål Ansvar for gjennomføring F1 Videreutvikling av Avgrensing og kunnskapsstatus prioritering av videre Myndigheter i Koordinering av forskningsinnsats. samarbeid med forsknings-innsats forskningsmiljøer F2 Epidemiologiske undersøkelser F3 Metabolitter i blod, urin Årsaks-mekanismer F4 Mikrobiell aktivitets innvirkning på nedbrytning av oljer/additiver F5 Termisk nedbrytning av oljer/additiver F6 Betingelser for aerosolemisjoner fra hydraulikk- og turbinolje-systemer Avklare årsakssammenhenger Etablere biologiske indikatorer for eksponering Bedre gunnlag for risikovurderinger gjennom forståelse av mekanismer Helserisikovurderinger Helserisikovurderinger Forskningsmiljøer Forskningsmiljøer Forskningsmiljøer Forskningsmiljøer Kommentarer/ vurdering Det må sikres at alle elementer i saken er dekket. Kontakt med relevante forskningsmiljøer nasjonalt og internasjonalt Materialet fra Arbeidsmiljøskaddes landsforening bør benyttes Det ble hevdet på konferansen at vi mangler metoder for biologisk monitering Dette må sees i sammenheng med kap 4.3 Dette må sees i sammenheng med kap 4.3 Risikovurdering Forskningsmiljøer Dette må sees i sammenheng med kap 4.3 Vurdering Det er vanskelig på nåværende stadium i saken å komme med konkrete forslag til forskningsoppgaver og en vurdering av de ulike feltene. Dette arbeidet må modnes i samarbeid mellom forskningsmiljøer og selskaper/bransjeorganisasjoner og deres mer kortsiktige innsats for å redusere eksponering og potensiell risiko. Det er viktig at det foreligger et tilsttrekkelig grunnlag for avgrensing og prioritering av forskningsinnsatsen. Det er av stor betydning at forskningen koordineres, slik at den blir helhetlig og man får mest mulig ut av midlene som benyttes. AAD og arbeidsmiljømyndighetene bør ha en viktig rolle i denne koordineringen.

21 21 Selskapene med støtte fra bransjeorganisasjonene vil være naturlige bidragsytere til forskningsarbeidet. Dette kan være finansiell støtte til forskningsmiljøer, men det kan også være å stille kompetanse til rådighet. I det denne rapporten ferdigstilles, er det allerede tatt en rekke initiativer og fremmet flere søknader om økonomisk støtte til forskningsprosjekter.

22 22 5 Oppsummering veien videre Rundebordskonferansen ga en god status i organofosfatsaken og deltagerne fremmet mange gode forslag. Det gledelige var at alle syntes å trekke frem mulighetene i saken istedet for å fremheve de negative sider, fordele skyld etc. Det er i denne saken reist en begrunnet mistanke om at organofosfater i hydraulikk- og turbinolje kan forårsake helseskader. Det har meldt seg et betydelig antall personer med skader og plager hvor eksponering for organofosfater mistenkes å være årsaken. I tråd med føre var -prinsippet, er det viktig på kort sikt å fokusere tiltak som hindrer potensielt helseskadelig eksponering. Etablering av beste praksis for arbeid med hydraulikk- og turbinoljer og informasjon/opplæring vil her være sentrale tiltak. Det er også viktig på kort sikt å få etablert en standardisert utredning av personer med skader/plager. Dette er en lovbestemt rettighet, og det vil være av betydning for den enkelte og hele saken at dette ikke drar ut i tid. Når det gjelder forskningsbehov, er det viktig at grunnlaget er tilstrekkelig utredet for å kunne avgrense og prioritere innsatsen. Det er også viktig at forskningsinnsatsen knyttes opp mot selskapenes oppfølging. Relevante forskningsmiljøer bør samarbeide tett for å skape et helhetlig opplegg. Selskapene og bransjeorganisasjonene med utgangspunkt i sitt arbeidsgiver- og produktansvar bør på sin side yte bidrag til det mer langsiktige forskningarbeidet. Det viktig å klargjøre ansvarsforhold i denne saken. Det er bedriftene som driver virksomhet som har ansvar for at arbeidmiljøet til de ansatte er fullt forsvarlig. Det er etablert et regelverk innenfor kjemikalieområdet som har spesifikke krav til risikovurdering og gjennomføring av risikoreduserende tiltak dersom dette er nødvendig. Det er derfor naturlig at det er bedriftene, med støtte av de respektive bransjeorganisasjoner som vil bære hovedansvaret for den videre håndteringen av organofosfatsaken. Dette ansvarsforholdet gjenspeiles i de konkrete tiltakene som er foreslått i denne rapporten Oljeselskapene vil trolig ha en nøkkelerolle i det videre arbeidet som produsenter og brukere av hydraulikk- og turbinoljer. Disse selskapene har betydelig faglig kompetanse både nasjonalt og internasjonalt som vil kunne bidra. Arbeidsmiljømyndighetenes primære rolle er å tilse at selskapene etterlever regelverket. Det vil trolig være naturlig at de i denne saken vil måtte være pådrivere og tilretteleggere for en samordnet innsats. Arbeidsmiljømyndighetene bør også vurdere om regelverket slik det er utformet i dag, er tilstrekkelig til å unngå den type tilfeller som organofosfatsaken representerer.

23 23 VEDLEGG Inviterte deltakere Statens Arbeidsmiljøinstitutt (STAMI) Forsvarets Forskningsinstitutt Produktregisteret Norsk Petroleumsinstitutt (NPI) FRAS A/S Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund (YS) Landsorganisasjonen i Norge (LO) Deltakere Kjuus, Helge Molander, Pål Thorud, Syvert Øvrebø, Steinar Fonnum, Frode Kraft, Jan Svendsen, Pål V Fjerdingsstad, Sølve Fløisvig, Arne Larsen Norsk Olje og Petrokjemisk Fagforbund (NOPEF) Strand, Arne S. Oljearbeidernes Fellessammenslutning (OFS) Arbeidsmiljøskaddes Landsforening Næringslivets Hovedorganisasjon (NHO) Oljeindustriens landsforening (OLF) Teknologibedriftenes Landsforening (TBL) Prosessindustriens Landsforening (PIL) Maskinentreprenørenes Forbund Norges Rederiforbund (NR) Arbeids og administrasjonsdepartementet (AAD) Sjøfartsdirektoratet Statens Jernbanetilsyn Luftfartstilsynet Statens Forurensningstilsyn (SFT) Erikstein, Halvor Nustad, Terje Petersen, Oddvar Dahl-Hansen, Erik Kruger, Kirsti Kjeldsberg, Tone Sørensen, Terje Gaustad, Astrid Universitetet i Bergen, Seksjon for Arbeidsmedisin Hollund, Bjørg E. Haukeland Sykehus, Yrkesmedisinsk avdeling Aasen, Tor B. St. Olavs Hospital HF, Arbeidsmedisinsk avdeling Regionsykehuset i Tromsø, Arbeids- og miljømedisinsk avdeling Ullevål Sykehus, Arbeidsmedisinsk avdeling Levy, Finn

24 24 Telemark Sentralsjukehus, Arbeids- og miljømedisinsk avdeling Teknologisk Institutt Norges Forskningsråd Dagbladet Waage, Halfrid Hansen, Asle Norsk Yrkeshygienisk Forening Schei, Trond M. Norsk Arbeidsmedisinsk Forening Oljedirektoratet (OD) Direktoratet for arbeidstilsynet Arbeidstilsynet 7. distrikt NTNU SINTEF Ebbesen, Angela Sveen, Sølvi Zachariassen, Sigvart Abrahamsen, Uno Ellingsen, Gro Hognestad, Ingunn Bjørseth Olav Bodsberg, Lars Paulsen, Truls

25 Direktoratet Organofosfater en trussel mot arbeidstakernes helse? Rundebordskonferanse Tirsdag kl Oljedirektoratet Stavanger Arrangør Direktoratet for arbeidstilsynet og Oljedirektoratet Deltakere Inviterte organisasjoner og institusjoner som har vært, eller vil være aktører i saken og som kan gi konstruktive bidrag til videre oppfølging Konferanseledelse Lars Bodsberg Sintef

26 Program Bakgrunn for og formål med konferansen Uno Abrahamsen, Direktoratet for arbeidstilsynet Arbeidsmiljømyndighetenes rolle i videre oppfølgingen av organofosfater. Sigvart Zachariassen, Oljedirektoratet Del 1 Status Organofosfater en ny arbeidsmiljøbombe? Refleksjoner knyttet til det å adressere en ny arbeidsmiljøsak. Halvor Erikstein, Oljearbeidernes Fellessammenslutning Organofosfater produkttyper og egenskaper Hvilke forbindelser? I hvilke produkter inngår organofosfater? Hvilke egenskaper tilfører oganofosfater til produktene de inngår i? Bruksområder og bruksbetingelser for produkter som inneholder organofosfater Hva er deklarert til Produktregisteret? Pål V Svendsen, Norsk Petroleumsinstitutt Jan Kraft, Produktregisteret Sølve Fjerdingsstad, FRAS Pause Eksponering for organofosfater Kjente og potensielle eksponeringssituasjoner Syvert Thorud, STAMI Skyldes helseproblemene mine organofosfater? Mediafokus har medført at det har meldt seg mange personer med helseplager/helsesskader med mulig forbindelse til eksponering for organofosfater. Hvilke karakteristika har denne gruppen når det gjelder eksponering/diagnoser/symptomer Oddvar Pettersen, Arbeidsmiljøskaddes Landsforening Asle Hansen, Dagbladet Hva vet vi om organofosforforbindelsenes potensiale til å gi helseskader? Akutte og kroniske effekter Frode Fonnum, Forsvarets forskningsinstitutt.

27 Helseskader forårsaket av hydraulikkoljer/epidemiologisk dokumentasjon Helge Kjuus, STAMI Lunsj Del 2 Hvor går veien videre? Korte innlegg og debatt Hvilke kunnskapshull eksisterer? Utrednings- og forskningsbehov? Hvilke kortsiktige tiltak bør iversettes? Prioritering av innsats? Pause Konferanseledelsens oppsummering Avslutning