Helseskjema for Eurasier

Transkript

1 Helseskjema for Eurasier Norsk Eurasierklubb DEL 1 - FYLLES UT AV HUNDENS EIER 1. Identitet. Fylles ut av eier. Hundens stamtavlenavn: Fødselsdato: Tispe Hannhund Registreringsnummer: Id.nr: Høyde: Vekt: Farge: Créme (kremfarget) Fawn Rød fawn Rød Sort Sort m/ tegn Ulvegrå Viltfarget Feilfarget (hvit, hvitflekket, leverbrun) 2. Informasjon om eier. Fylles ut av eier. Navn: Tlf: Adresse: E- post: Jeg samtykker til at eierinformasjon publiseres i Norsk Eurasierklubbs helsedatabase: Ja Nei

2 3. HD, AD, PL. Fylles ut av eier. (Sjekkes opp mot Dogweb) HD: Dato: Ikke undersøkt Høyre: A B C D E Venstre: A B C D E Evt. forkalkninger: AD: Høyre: Dato: Ikke undersøkt Venstre: Evt. forkalkninger: Patella luksasjon: Høyre: Dato: Ikke undersøkt Venstre: Er hunden operert? JA NEI Patella luksasjon undersøkt av veterinær som ikke er spesialist. Vanlig PL- skjema vedlagt. 4. Øyne. Fylles ut av eier. (Sjekkes opp mot Dogweb) Kryss av for hvilken undersøkelse som er gjennomført, og deretter resultat. Dersom begge undersøkelser er gjennomført krysses det kun av for øyelysning. Øyelysning Øyelokksundersøkelse (dokumentasjon vedlagt) Ikke gjennomført Intet påvist Distichiasis Mild Moderat Uttalt Eletopiske cilium Entropion Ektropion Annet* Mild Moderat Uttalt * 5. Mentalitet. Fylles ut av eier. Karaktertest (K- test) Mentalbeskrivelse hund (MH) Bestått Ikke bestått Ikke utført Bestått Ikke bestått Ikke utført

3 DEL 2 - FYLLES UT AV VETERINÆR 6. Ører. Fylles ut av veterinær. Korrekte ører Kipører Hengeører Annet: 7. Bitt og tenner. Fylles ut av veterinær. Saksebitt Tangbitt Overbitt Underbitt Annen tannfeil: Kryss av for fullt tannsett dersom hunden ikke mangler tenner: Fullt tannsett Kryss av for tennene hunden evt. mangler: Fortann Hjørnetann P1 P2 P3 P4 Bakgrunn for tannmangel: M1 M2 M3 Medfødt tannmangel Tann trukket pga. sykdom Tann trukket pga. skade/bittfeil

4 8. Pigmentering. Fylles ut av veterinær For illustrasjon av de ulike gradene av pigment, se eget vedlegg. Nesebrusk: Mild grad av pigmentmangel Uttalt grad av pigmentmangel Lepper: Klør: Værhår: Tredeputer: 9. Hale. Fylles ut av veterinær. Korrekt hale Haleknekk Haleknekk pga. skade 10. Kun for hannhundeiere. Fylles ut av veterinær i samråd med eier Testikkelstatus: Begge testikler normale Mangler en testikkel Mangler begge testikler Er hunden kastrert? Nei Ja, kirurgisk kastrert Ja, kjemisk kastrert Hvis ja, hvorfor? 11. Kun for tispeeiere. Fylles ut av veterinær i samråd med eier Er hunden sterilisert? Nei Hvis ja, hvorfor? Ja Dato for sterilisering:

5 12. Andre helseproblemer (kun de som allerede er påvist). Fylles ut av veterinær i samråd med eier Ingen problemer Annet* EPI Hypotyreose Hypertyreose Magedreining Kreft. Spesifiser under annet* Navlebrokk Allergi (mat) Allergi (annet) Eksem Osteochondrose Dandy Walker Like Malformation Testet Ikke testet Fri Bærer Affisert Annet* 13. Følgende fylles inn for avdøde hunder. Fylles ut av veterinær, i samråd med eier Dato: Dødsårsak: Alderdom/ naturlige årsaker Annet* EPI Hypotyreose Hypertyreose Magedreining Kreft. Spesifiser under annet* Navlebrokk Allergi (mat) Allergi (annet) Eksem Osteochondrose Dandy Walker Like Malformation Annet*

6 Underskrift veterinær Sted/ dato Veterinærens underskrift Stempel/ blokkbokstaver Underskrift eier Jeg samtykker til at informasjon om min hund i dette helseskjemaet vil blir lagt inn i Norsk Eurasierklubbs helsedatabase. Jeg forstår at viktig verdifull helseinformasjon om min hund dermed vil bli gjort tilgjengelig for klubbens medlemmer, og at avls- og helseutvalget kan videreformidle min kontaktinformasjon til andre interesserte medlemmer/ oppdrettere av rasen ved forespørsel (f.eks ved forespørsler for bruk av hannhunder i avl). Sted/ dato Eiers underskrift Blokkbokstaver Takk for ditt bidrag!

7