ihi Bupa Helseforsikring Grupper

Transkript

1 ihi Bupa Helseforsikring Grupper Gjeldende fra

2 Slik bruker du forsikringen Diagnostisering hos spesiallege, undersøkelse ved private klinikker og sykehusinnleggelse For diagnostisering hos spesiallege, undersøkelser ved private klinikker og sykehusinnleggelse skal du alltid kontakte ihi Bupas Healthline for å få behandlingen godkjent. Ved ovennevnte behandlinger behøver vi en henvisning fra polisetakers allmennlege. Denne kan sendes per e-post: eller per faks: For at ihi Bupa kan vurdere om forsikringen dekker undersøkelsen eller behandlingen, skal man alltid sende henvisning fra lege, journalutskrift eller attestasjon fra legen din med tydelig beskrivelse av hvilken behandling du har bruk for, samt opplysninger om dato for første symptom. Hvis behandlingen er dekningsberettiget, stiller ihi Bupa en betalingsgaranti, dvs. at ihi Bupa avregner direkte med sykehuset eller behandleren. Tilvalgsdekning Du skal selv betale regningene og deretter sende dem til oss for refusjon. Oppgi alltid forsikringsnummeret. Du må også oppgi kontonummeret som det refunderte beløpet skal settes inn på. Healthline Utover å forhåndsgodkjenne diagnostisering eller behandling hos spesiallege, hjelper medarbeiderne i Healthline gjerne med rådgivning om et egnet behandlingssted i nærheten av din bopel. e-post: helse@ihi-bupa.com Kontakt Hvis du har spørsmål vedrørende administrasjon av polisen din, bes du kontakte oss på: tlf: faks: e-post: helse@ihi-bupa.com Min Side På Min Side har du adgang til en komplett oversikt over alle dine dokumenter (poliser, fornyelser, status vedrørende de seneste refunderte skader etc.) Gå inn på og klikk på Min Side. Første gang du logger på, skal du bruke de første 7 sifre i polisenummeret ditt og din fødselsdato. Online kunde Du har mulighet for å bli online kunde, slik at din polise utelukkende blir servisert online. Tilmeld deg på under Min Side. Som online kunde får du beskjed via e-post når vi har nye opplysninger vedrørende polisen din. 2

3 Forsikringsvilkår - grupper Gjeldende fra 1. januar Godkjennelse av forsikringen 1.1 Folkeregisteradresse 1.2 Yrkesaktiv 1.3 Selskapets godkjennelse 1.4 Ansiennitet 1.5 Polise og skadesbehandling 2 Når trer forsikringen i kraft 2.1 Forsikringsperiode 2.2 Retten til erstatning 2.3 Gruppeordninger med mer enn 20 forsikrede 2.4 Gruppeordninger med mindre enn 20 forsikrede 2.5 Karenstid medforsikrede 3 Hvem forsikringen omfatter 3.1 Forsikrede 3.2 Medforsikrede 3.3 Barn 4 Hvor dekker forsikringen 4.1 Dekningsområder 5 Hva dekker forsikringen 5.1 Dekning av sykeutgifter 5.2 Dekningsberettiget transport 5.3 Valg av transportmiddel 5.4 Kjørsel i egen bil 5.5 Selskapets ansvar ved transport 6 Tilvalgsdekning 6.1 Dekning A 7 Behandling 7.1 Behandlingskvalitet 8 Erstatning 8.1 Erstatningsbeløp 8.2 Rabatter 8.3 Tilbakebetalingsplikt 8.4 Forsikringssummer 9 Unntak fra erstatningen 9.1 Unntakelser 10 Hvordan skaden anmeldes 10.1 Skadeanmeldelse 10.2 Bruk av tilvalgsdekningen 10.3 Utbetaling 3

4 10.4 Anmeldelse av sykehusopphold 10.5 Klager vedrørende saksbehandling 11 Dekning fra tredje part 11.1 Annen forsikring 11.2 Offentlig dekning 11.3 Samarbeidsplikt 11.4 Ansvarlig skadevolder 12 Betaling av premie 12.1 Fastsettelse av premie 12.2 Betalingsterminer 12.3 Betalingsansvarlig 12.4 Utestående 13 Nødvendige opplysninger til selskapet 13.1 Personlige opplysninger 13.2 Opplysningsplikt 13.3 Helbredsopplysninger generelt 14 Overdragelse, oppsigelse og opphør 14.1 Krav for overdragelse av rettigheter 14.2 Fornyelse av forsikring 14.3 Oppsigelsesrett 14.4 Feilaktige og ufullstendige opplysninger 14.5 Selskapets heftelse 14.6 Opphør av produkt 14.7 Opphør av retten til erstatning 14.8 Pleiehjem eller varig behandlingsinstitusjon 14.9 Opphør ved uttredelse av gruppeordninger Opphør av medforsikredes forsikring Opphør ved flytning Endring av dekning Utvidelse av dekning 15 Tvister, verneting m.v Klageansvarlig 15.2 Ankenemnd 15.3 Verneting Ordliste 4

5 1 Godkjennelse av forsikringen 1.1 Folkeregisteradresse For at forsikringen kan godkjennes av Selskapet og forbli gjeldende skal søker ha fast folkeregisteradresse i Norge, Sverige, Finland eller Danmark (med unntak av Færøyene og Grønland), og være dekket av folketrygden i et av de ovennevnte land. 1.2 Yrkesaktiv Det er et krav at forsikrede er fullt yrkesfør ved forsikringens ikrafttredelsesdag, med mindre annet er avtalt med Selskapet. 1.3 Selskapets godkjennelse Selskapet avgjør om forsikringen kan godkjennes, og for at Selskapets ansvar kan tre i kraft er det en betingelse at premien betales til Selskapet rettidig. 1.4 Ansiennitet Selskapet tilbyr å overta ansiennitet fra eventuelle tidligere tilsvarende forsikringer. Dette gjelder både for forsikringstakerens eksisterende avtaler, for forsikrede virksomheter samt for nye medarbeidere og deres ektefelle/samboer/registrert partner og hjemmeboende barn under 21 år, som inntrer i forsikringen. Overdragelse av ansiennitet krever at forsikringstaker og/eller forsikrede uten ugrunnet opphold og senest 3 måneder etter ordningens ikrafttredelse, skriftlig dokumenterer eventuelt oppspart ansiennitet hos et annet forsikringsselskap overfor Selskapet. Overtakelse av ansiennitet krever et uavbrutt forsikringsforhold, dvs. at forsikringen fortsetter hos Selskapet fra den dato hvor den er oppsagt hos et annet forsikringsselskap. Hvis det er tale om et avbrutt forsikringsforhold, anses dekningen hos Selskapet som en nytegnet forsikring, jf Polise og skadesbehandling Alle polisedokumenter utstedes på Selskapets kontor i København. Selskapet kan velge å legge saksbehandlingen til et land i eller utenfor EU. 2 Når forsikringen trer i kraft 2.1 Forsikringsperiode Ikrafttredelsesdato, forsikringsperiode og dekning fremgår av polisedokumentet. 2.2 Retten til erstatning Retten til erstatning inntrer ved nytegning av forsikringsavtalen pr. ikrafttredelsesdatoen. 2.3 Gruppeordninger med 20 eller flere forsikrede For gruppeordninger med 20 eller flere forsikrede medarbeidere gjelder, at forsikringen dekker utgifter til tidligere kjente sykdommer/lidelser per ikrafttredelsesdato. 2.4 Gruppeordninger med mindre enn 20 forsikrede For gruppeordninger under 20 forsikrede medarbeidere gjelder, at Selskapet innhenter helbredsopplysninger. Dekning fremgår av gjeldende polisedokument og trer i kraft per forskringens ikrafttredelsesdato. For eventuelt medforsikredes ektefelle/samboer/registrert partner og hjemmeboende barn under denne ordning gjelder, at utgifter til lidelser/sykdommer som medforsikrede var bekjent med eller burde ha vært bekjent med på ikrafttredelsesdatoen ikke dekkes. 2.5 Karenstid for medforsikrede For eventuelt medforsikredes ektefelle/samboer/registrert partner og barn inntrer retten til erstatning først 2 måneder etter dekningens ikrafttredelse med mindre Selskapet overtar ansienniteten ved dokumentert overflytting fra en tilsvarende forsikring hos et annet forsikringsselskap. 5

6 Eventuell overtakelse av ansiennitet skjer i overensstemmelse med 1.4. Ved plutselig oppstått alvorlig sykdom og alvorlig tilskadekomst inntrer retten til erstatning dog samtidig med dekningens ikrafttredelse. 3 Hvem forsikringen omfatter 3.1 Forsikrede Forsikringen dekker den eller de personer som er navngitt i polisedokumentet. 3.2 Medforsikrede Ektefelle/samboer/registrert partner og hjemmeboende barn under 21 år av forsikrede kan medforsikres med samme dekning på særlige vilkår til en særlig premie. Ektefelle/samboer/registrert partner kan dog ikke tegne forsikringen hvis de er fylt 60 år på ikrafttredelsestidspunktet. Ingen av de medforsikrede kan tegne tilvalgsdekning for privat skadestue og privat vaktlege. 3.3 Barn Det er en betingelse for medforsikring av barn at barnet blir tilmeldt Selskapet.(nyfødte skal tilmeldes senest 3 måneder etter fødselen). Det er dessuten en betingelse at en av de forsikrede har foreldreansvaret for barnet. 4 Hva forsikringen dekker 4.1 Dekningsområde Forsikringen dekker dekningsberettiget utgifter til behandling på betalingssykehus og privatklinikk i Norge, Sverige, Finland, Danmark (med unntak av Færøyene og Grønland) eller Tyskland, etter forhåndgodkjennelse av Selskapet. Behandling utenom de nevnte land dekkes kun etter forutgående godkjennelse fra Selskapet. 5 Hva forsikringen dekker 5.1 Dekning av sykeutgifter Alle utgifter skal forhåndsgodkjennes av Selskapet. Selskapet bedømmer og avgjør om utgiftene er rimelige og relevante for å få klarhet over om forsikrede lider av en sykdom, er i behov for behandling eller for å få kontrollert en utført behandling. Forsikringen dekker følgende ytelser: a) diagnostiserende konsultasjon hos spesiallege, b) 1 legeordinert kontrollbesøk hos spesiallege, c) 1 second opinion av en av Selskapets interne legekonsulenter per diagnose, d) legeordinert laboratorieundersøkelse, e) legeordinert røntgenundersøkelse, f) legeordinert scanning, g) andre undersøkelser ordinert av spesialistlege, 6

7 h) forebyggende operasjoner hvis forsikrede er særlig disponert for en arvelig lidelse, herunder, men ikke begrenset til kreft i eggstokkene, som følge av et genetisk kreftsyndrom, og /eller det foreligger positive gentester for dette, i) rekonstruktiv kirurgi etter ulykke eller som følge av kirurgisk inngrep i form av en forebyggende operasjon godkjent av Selskapet. Forsikringen dekker rekonstruktiv kirurgi ved maks. 1 tilfelle per forsikrede og per forsikringens samlede løpetid, j) legeordinert operasjon, k) legeordinert innleggelse på privat sykehus eller privat klinikk, l) laboratorie- og røntgenundersøkelser, scanning og annen legebehandling ved innleggelse, m) ambulant for- og etterbehandling på privat sykehus eller privat klinikk i forbindelse med innleggelse i maksimalt 6 måneder, n) reseptpliktig medisin i maksimalt 6 måneder fra den første dekningsberettigede behandlingsdag i forbindelse med sykehusinnleggelse. Det er et krav at medisinen er utskrevet som hjelp mot den diagnose/sykdom som forsikrede har vært, skal eller er innlagt for, o) opphold, behandling, m.m. i forbindelse med psykiatrisk innleggelse erstattes maksimalt med NOK i forsikringens samlede løpetid, p) kreftbehandling på privat sykehus/klinikk innenfor Selskapets nettverk, q) 8 individuelle krisepsykologbehandlinger per hendelse og maksimalt 1 behandlingsforløp per forsikrede per forsikringsår. Behandlingen skal være utført av en autorisert psykolog. Utgiften for 1 krisepsykologbehandling refunderes med maksimalt NOK 1.000, r) individuelle legeordinerte psykologbehandlinger med maksimalt 10 behandlinger per hendelse og maksimalt 1 behandlingsforløp per forsikrede per forsikringsår. Årsaken til behandlingsforløpet skal være livstruende eller langvarig sykdom. Behandlingen skal være utført av en autorisert psykolog, Utgiften for 1 psykologbehandling refunderes med maksimalt NOK 1.000, s) legeordinert rehabilitering i maksimalt 6 måneder fra første behandlingsdag, ved innleggelse på autorisert behandlingssted, t) legeordinert fysioterapi og/eller kiropraktorbehandling/osteopati, soneterapi og akupunktur under innleggelse samt etterbehandling i forbindelse med innleggelse, - dog maksimalt 4 måneder fra første behandlingsdag hos fysioterapeut/kiropraktor/osteopat, soneterapeut og /eller akupunktør, u) legeordinert sykepleie i hjemmet i maksimalt 30 dager i uavbrutt forlengelse av dekningsberettiget operasjon eller innleggelse. Maksimalt 1 behandlingsforløp gjelder per hendelse og per forsikrede per forsikringsår, v) maksimalt 5 legeordinerte konsultasjoner hos autorisert dietist per forsikrede per forsikringsår for personer med et BMI høyere enn 35, w) leie av nødvendige ortopediske hjelpemidler, proteser eller andre medisinske hjelpemidler i forbindelse med ambulant operasjon, i opp til 4 måneder etter avsluttet behandling, ved tilfelle hvor hjelpemidlene er legeordinert og nødvendig for ytterligere forbedring av operasjonens resultat eller for å hindre forverring av operasjonens resultat, 7

8 x) ortopediske hjelpemidler, proteser eller andre medisinske hjelpemidler mens man er innlagt på sykehus, y) legeordinert rekreasjon på offentlig godkjent institusjon i uavbrutt forlengelse av dekningsberettiget behandling. Forsikringen dekker maksimalt opp til NOK regnet fra første rekreasjonsdag per forsikrede per forsikringsår. 5.2 Dekningberettiget transport Transport og/eller ledsagelse dekkes kun hvis sykdommen og/eller behandlingen er dekket av forsikringen. Følgende transportutgifter dekkes: a) dokumenterte transportutgifter hvis Selskapet vurderer at forsikrede av medisinske årsaker ikke kan transportere seg selv til erstatningsberettiget behandling i Norge, Sverige, Finland eller Danmark (med unntak av Færøyene og Grønland) eller Tyskland, b) rimelige og nødvendige dokumenterte transportutgifter hvis Selskapet har henvist til behandling som ligger mer enn 100 km fra forsikredes permanente helårsadresse, I tilfelle hvor Selskapet har henvist til behandlingssted som ligger mer enn 100 km fra den forsikredes permanente helårsadresse og forsikrede velger et behandlingssted som ligger lengre vekk, dekkes kun de transportutgifter som svarer til de utgifter som ville ha blitt erstattet for transport til det sted som Selskapet henviste til, c) transport for 1 medisinsk ledsager, hvis Selskapet vurderer at medisinsk ledsager er nødvendig og transporten av forsikrede er legeordinert i henhold til 5.2.a, d) transport for 1 pårørende eller ledsager ved behandling av medforsikret barn under 21 år, e) utgifter til forsikrede og eventuell godkjent ledsagers returreise til forsikredes bopelsadresse, hvis forsikrede er berettiget til dekning av transport. 5.3 Valg av transportmiddel Selskapet vurderer og godkjenner valg av transportmiddel. 5.4 Kjørsel i egen bil Godkjent transport i bil erstattes etter statens til enhver tids gjeldende laveste takst for privat kjørsel i egen bil 5.5 Selskapets ansvar ved transport Selskapet kan ikke holdes ansvarlig for forsinkelser eller restriksjoner i forbindelse med transporten grunnet vær, mekaniske problemer, restriksjoner fra offentlige myndigheter eller fra piloten eller andre forhold som Selskapet ikke har innflytelse på. 6 Tilvalgsdekning 6.1 Dekning A Hvis det er valgt nedenstående tilvalgsdekning fremgår det av polisen. Alle behandlinger på tilvalgdekningen krever forhåndsgodkjennelse av Selskapet. Når det gjelder fysioterapi og ergoterapi på klinikk kreves det en henvisning fra fastlege. Behandlinger som ikke er forhåndsgodkjent dekkes ikke. Tilvalgsdekningen erstatter følgende typer behandling: 8

9 15 individuelle ambulante fysioterapi-, arbeidsterapi-, kiropraktikk-, manuellterapi, naprapati-, osteopati-, akupunktur og/eller soneterapibehandlinger. Maksimalt 15 behandlinger i alt per forsikringsår. Av dette kan inntil 6 behandlinger utføres av naprapat. Alle behandlinger skal utføres av autorisert behandler for hver enkelt behandlingsform, 10 individuelle psykologbehandlinger og/eller individuelle psykiatriske behandlinger. Maksimalt 10 konsultasjoner sammenlagt per forsikringsår. Utgiften for 1 konsultasjon refunders med maksimalt NOK Medisin i forbindelse med psykiatrisk behandling dekkes ikke. Behandlingene skal utføres av autorisert psykolog og/eller psykiater, Maksimalt 1 behandlingsforløp i alt til misbruksavvenning av alkohol- narkotika- og /eller medisinforbruk. En og samme forsikrede kan under forsikringens samlede løpetid maksimalt få erstatning for et samlet fast beløp på opp til NOK Senere eller ytterligere dekning under denne eller en annen polise hos Selskapet endrer ikke ved den anførte begrensning. Retten til erstatning inntrer 6 måneder etter forsikredes inntredelse i tilvalgsdekningen, 7 Behandling 7.1 Behandlingskvalitet Selskapet godkjenner kun behandling som foregår etter metoder med dokumentert effekt og som er godkjent av de offentlige sunnhetsmyndigheter i forsikredes bopelsland. Det er en betingelse for at det skal være overveiende sannsynlig at behandlingen vesentlig og varig kan kurere sykdommen eller tilskadekomsten, eller vesentlig og varig kan forbedre helbredstilstanden eller tilskadekomsten. Behandlende leger, spesialleger og annet sunnhetspersonale skal ha autorisasjon i det land hvor det praktiseres. 8 Erstatning 8.1 Erstatningsbeløp Erstatning er begrenset til utgifter som er alminnelige og rimelige for området eller landet hvor behandlingen finner sted. Forsikringen dekker kun utgifter for utført behandling. Alle beløp som Selskapet beslutter å refundere, regnes med under den årlige forsikringssum per forsikrede per forsikringsår. 8.2 Rabatter Rabatter som avtales ved forhandling mellom Selskapet og sykehus/leger o.l. vil være til gagn for alle forsikringstakere i Selskapet. 8.3 Tilbakebetalingsplikt I ingen tilfelle vil erstatning kunne utredes med beløp som overstiger regningens pålydende. Såfremt forsikrede har mottatt større erstatning fra Selskapet enn forsikrede av Selskapet skjønnes berettiget til, er forsikrede forpliktet til straks å tilbakebetale Selskapet det skyldige beløp. I motsatt fall vil Selskapet utligne det overskytende beløp i annet utestående mellom forsikrede/forsikringstaker og Selskapet. 8.4 Forsikringssummer Den maksimale årlige forsikringssum på gruppeordningen er lik med det gjennomsnittlige antall forsikrede per forsikringsår oppgjort per hovedforfall multiplisert med NOK Den samlede maksimale årlige forsikringssum er dog minimum NOK Selskapet og forsikringstaker kan avtale en annen maksimal årlig forsikringssum for gruppeordningen, og i det tilfelle vil det inngå i kontrakten mellom Selskapet og forsikringstaker. Den årlige forsikringssum per person er ubegrenset innen for gruppeordningens samlede maksimale årlige forsikringssum. 9

10 9 Unntak fra erstatning 9.1 Unntakelser Selskapet yter ikke erstatning for utgifter som vedrører, skyldes eller er oppstått som følge av: a) kosmetiske operasjoner og behandlinger, med mindre operasjon/behandling er medisinsk betinget og godkjent av Selskapet, b) fedme- og/eller diabetes operasjoner, c) kjønnssykdommer, AIDS, AIDS-relaterte sykdommer, og sykdommer som relaterer seg til HIVantistoffer (HIV positiv). Dog dekkes sykdommer relatert til AIDS og HIV-antistoffer (HIV-positiv), såfremt de er oppstått som følge av blodtransfusjon mottatt etter forsikringens ikrafttredelse eller ved ulykke under normalt arbeide. I sistnevnte tilfelle skal forsikrede dog opplyse Selskapet innen 14 dager om en slik skade, samt avgi negativ test for HIV-antistoff, d) alkohol-, narkotika- og /eller medisinmisbruk, e) selvforskyldt legemsbeskadigelse, f) prevensjon, herunder sterilisering, g) provosert abort. I de tilfeller hvor aborten er medisinsk betinget, dekker forsikringen, h) graviditet, fødsel og etterbehandlingen, samt enhver form for fertilitetsundersøkelser/-behandling inkl. hormonbehandling, inseminasjon og undersøkelse eller annen behandling i samme relasjon, i) enhver form for eksperimentell pleie, behandling hos naturlege, eller homeopater og natur- eller homeopatisk medisin, samt andre alternative behandlingsformer samt pleie som ikke inngår i den medisinske eller kirurgiske behandling, j) behandling av seksuell dysfunksjon, k) tannbehandling og tannkirurgi, l) attester som ikke er rekvirert av Selskapet, m) behandling for sykdommer under militærtjeneste, n) sykdom eller tilskadekomst som direkte eller indirekte er oppstått som følge av aktiv deltakelse i, krig, invasjon, fiendtlig angrep, borgerlige uroligheter (uansett om det er erklært krig eller ikke), borgerkrig, terroristaktiviteter, opprør, revolusjon, oppstand, militær eller annen maktovertakelse, militær unntakstilstand, samt militære operasjoner på land, til vanns eller i luften (uansett om det er erklært krig eller ikke), o) atomkjernereaksjoner eller radioaktivt nedfall, p) behandling som ytes av forsikrede selv, dennes ektefelle, foreldre, barn eller en virksomhet som tilhører en av de nevnte, q) epidemier, som er tatt under offentlig behandling, r) profesjonell sport, 10

11 s) avtalt besøk, behandling eller operasjon på sykehus eller klinikk, hvor forsikrede uteblir. Utgiften debiteres forsikrede, t) organtransplantasjon, u) medisin, v) gentest, w) spesialleger i allmenn medisin, x) administrative legehenvisninger, y) medlemskaper, z) akutt behandling, æ) forebyggende behandling, ø) massasje. 10 Hvordan anmeldes skaden 10.1 Skadeanmeldelse Anmeldelse til Selskapet skal skje uten ugrunnet opphold etter at forsikrede har fått kunnskap om de omstendigheter som begrunner kravet. For å være berettiget til erstatning for dekningsberettiget behandling skal selskapet alltid forhåndsgodkjenne behandlingen/utgiften. Det er alltid et krav at Selskapet mottar originale, kvitterte og spesifiserte regninger fra forsikrede eller behandlingsstedet samt medisinsk informasjon i form av legejournaler og polisenummer. Selskapet scanner originale bilag ved mottakelsen. Det vil ikke være mulig å få originale bilag i retur. Scannede bilag stemplet Certified as a true copy (kopiens riktighet bekreftes) erstatter originale bilag Bruk av tilvalgsdekningen Etter forhåndsgodkjennelse fra Selskapet, bestiller forsikrede selv tid hos godkjent behandler. Etter endt behandlingsforløp skal forsikrede sende originale relevante bilag samlet til Selskapet for refusjon i henhold till Utbetaling Erstatning ytes etter at Selskapets anerkjenner utgiftene som dekningsberettiget, og når originale, kvitterte og spesifiserte bilag/regninger med vedlagt polisenummer er mottatt Anmeldelse av sykehusopphold Sykehusopphold skal uten ugrunnet opphold anmeldes til Selskapet med avgivelse av legens diagnose Klager vedrørende saksbehandling Reklamasjon i forbindelse med Selskapets skadesutbetaling skal anmeldes uten ugrunnet opphold og senest 6 måneder etter sakens avgjørelse. 11

12 11 Dekning fra tredje part 11.1 Annen forsikring Dersom forsikrede er dekket av et annet forsikringsselskap eller har rett til dekning fra det offentlige, skal Selskapet informeres om dette når skaden anmeldes og dekning under denne forsikring vil være subsidiær til en slik dekning. I slike tilfeller vil Selskapet koordinere skadesutbetalingen med det andre forsikringsselskap eller det offentlige. Selskapet er kun forpliktet til å dekke sin forholdsmessige del av utgiften Offentlig dekning Selskapet er ikke forpliktet til å dekke utgifter som allerede har blitt dekket, helt eller delvis av det offentlige Samarbeidsplikt Forsikringstaker og/eller forsikrede er forpliktet til å samarbeide med Selskapet og til straks å underrette Selskapet dersom det kan reises krav fra en annen side, eller dersom det kan tas andre juridiske skritt overfor tredjepart Ansvarlig skadevolder Selskapet har i alle tilfeller rett til å tre inn direkte i forsikredes krav ovenfor en ansvarlig skadevolder. 12 Betaling av premie 12.1 Fastsettelse av premie Premien fastsettes av Selskapet. Premien reguleres hvert år til hovedforfallsdatoen på grunnlag av regulering av forsikringssummer og dekninger, historisk skadesutvikling samt forventet skadesutvikling Betalingsterminer Forsikringstaker kan velge mellom kvartalsvis, halvårlig eller helårig premiebetaling. Første premie forefaller til betaling ved forsikringens ikrafttredelse. Endringer i betalingstermin kan kun skje med 1 måneds skriftlig varsel til hovedforfall Betalingsansvarlig Forsikringstakeren er ansvarlig for at premien betales rettidig til Selskapet. Selskapets ansvar bortfaller dersom forsikringstaker ikke har betalt forfalt premie innen 14 dager etter at det er sendt 2. gangs premievarsel der det klart angis at ansvaret opphører dersom premien ikke betales innen nevnte frist. 2. gangs premievarsel kan ikke sendes før det har gått 1 måned etter 1. gang premievarsel. Dersom manglende betaling skyldes uforutsette hindringer som forsikringstaker ikke kan klandres for, opphører Selskapets ansvar først tre måneder etter utløpet av den siste betalingsfristen Utestående Hvis Selskapet ikke har mottatt premiebetaling har Selskapet rett til å utligne det overskytende beløp i annet utestående mellom forsikrede/forsikringstaker og Selskapet. 13 Nødvendige opplysninger til Selskapet 13.1 Personlige opplysninger Forsikringstaker og /eller forsikrede plikter å melde skriftlig navne- og adresseendringer. Forsikringstakers eller forsikredes dødsfall skal også meldes. I tilfelle av manglende meddelelser herom er Selskapet ikke ansvarlig for eventuelle konsekvenser som følge av dette Opplysningsplikt Forsikringstaker og /eller forsikrede plikter å melde til Selskapet alle tilgjengelige opplysninger som er nødvendige for Selskapets behandling av forsikredes krav mot Selskapet. 12

13 13.3 Helbredsopplysninger generelt Selskapet er berettiget til å rette forespørsel om forsikredes helsetilstand og rette henvendelse til enhver som behandler eller har behandlet forsikrede for fysiske eller psykiske lidelser, herunder leger og sykehus som behandler eller tidligere har behandlet forsikrede. Selskapet er videre berettiget til å få utlevert eventuelle journaler eller annet skriftelig materiale vedrørende forsikredes helsetilstand. 14 Overdragelse, oppsigelse og opphør 14.1 Krav for overdragelse av rettigheter Ingen kan uten Selskapets forutgående skriftlig samtykke pantsette eller overdrage sine rettigheter ifølge forsikringen Fornyelses av forsikring Forsikringen fornyes automatisk ved hvert hovedforfall Oppsigelsesrett Forsikringstaker og Selskapet kan oppsi forsikringen pr. hovedforfall med 1 måneds skriftlig varsel. Forsikringen kan sies opp av Selskapet i følgende tilfeller og med følgende frister: Med 14 dagers frist dersom forsikringstaker eller forsikrede har gitt feilaktige eller ufullstendige opplysninger ved tegning av forsikringen. Dette gjelder likevel ikke dersom det bare er lite å legge vedkommende til last. Med 1 ukes varsel dersom forsikringstaker eller forsikrede har gitt feilaktige eller ufullstendige opplysninger i forbindelse med skadesoppgjøret, og som han forstod eller burde ha forstått kunne føre til at han fikk utbetalt en forsikringssum som han ikke hadde krav på. Med umiddelbar virkning dersom forsikringstaker eller forsikrede har opptrådt svikaktig Feilaktige og uriktige opplysninger Har forsikringstaker og/eller forsikrede på noe tidspunkt, herunder men ikke begrenset til opplysninger i forbindelse med forsikringens tegning, endret originale dokumenter, gitt uriktige opplysninger eller fortiet en omstendighet som må antas å være av betydning for Selskapet, er forsikringsavtalen ugyldig og Selskapet fri for ansvar, hvis Selskapet ikke vil ha antatt forsikringen såfremt det rette forhold hadde vært opplyst. Hvis Selskapet ville ha antatt forsikringen, men på andre vilkår hefter Selskapet i det omfang, i hvilket Selskapet mot den avtalte premie ville ha forpliktet seg Selskapets heftelse Hvis forsikringstaker og/eller forsikrede ved forsikringens tegning hverken visste eller burde vite at den forsikredes avgitte opplysning var uriktig, hefter Selskapet som om den uriktige opplysning ikke forlå Opphør av produkt Selskapet kan med 3 måneders varsel til hovedforfall stoppe eller suspendere en forsikringsgruppe Opphør av retten til erstatning Opphører forsikringen, opphører samtidig hermed retten til erstatning. Det refunderes dekningsberettigede utgifter avholdt i forsikringsperioden i inntil 3 måneder fra forsikringens opphør. Følger av oppstått tilskadekomst eller sykdom i forsikringsperioden er høyst dekket i 3 måneder etter forsikringens opphør og skal forhåndsgodkjennes av Selskapet i henhold til 5.1. Krav mot Selskapet bortfaller dersom forsikringstaker og/eller forsikrede ikke melder dette til Selskapet innen 1 år etter at forsikrede fikk kjennskap til et slikt krav. 13

14 14.8 Pleiehjem eller varig behandlingsinstitusjon Forsikringen opphører uten ytterligere varsel fra det tidspunkt forsikrede eventuelt kommer på pleiehjem eller varig behandlingsinstitusjon Opphør ved uttredelse av gruppeordning Forsikringen opphører uten ytterligere varsel fra det tidspunkt forsikrede eventuelt forlater den gruppe, hvor forsikringen er tegnet, og/eller opphører med å være yrkesaktiv Opphør av medforsikredes forsikring Medforsikredes forsikring opphører uten ytterligere varsel fra det tidspunkt medarbeiderens (forsikrede) forsikring opphører, og/eller når medforsikrede ektefelle/samboer/registrert partner fyller 67 år, medforsikrede barn når de fyller 21 år Opphør ved flytting Forsikringen opphører, hvis forsikrede ikke lengre har fast folkeregisteradresse i Norge, Sverige, Finland eller Danmark (med unntak av Færøyene og Grønland) og ikke lengre er dekket av det offentlige helsevesen i et av de nevnte lande Endring av dekning Forsikringstaker kan endre sin dekning pr. hovedforfall med 1 måneds skriftlig varsel til Selskapet under forutsetning av at de nevnte betingelser i 1 er oppfylt Utvidelse av dekning Selskapet behandler utvidelsen av dekningen som en søknad i overensstemmelse med Tvister, verneting m.m Klageansvarlig Ved tvister som utspringer av forsikringsholdet, skal forsikringstaker og/eller den forsikrede skrive til ihi Bupa, Palægade 8, 1261 København K, att: Den klageansvarlige, eller sende e-post til Complaints-Scandinavia@ihibupa.com 15.2 Ankenemnd I tilfelle hvor forsikringstakeren eller forsikrede ønsker å gå videre med en sak, kan saken prøves hos Forsikringsklagekontoret, Postboks 53 Skøyen, 0212 Oslo 15.3 Verneting Tvister som utspringer av forsikringsforholdet, skal avgjøres i henhold til norsk lov, hvor forsikrede og Selskapet vedtar Oslo som verneting. 14

15 Ordliste Denne ordliste med definisjoner er en del av forsikringsbetingelsene. Alvorlig sykdom eller alvorlig tilskadekomst: Ansøker: Akutt behandling: BMI : Dokumenter: Forfallsdato: Fornyelse: Forsikrede: Forsikring: Forsikringstaker: Forsikringsvilkår: Hovedforfallsdato: ihi Bupa (inkl. vi/oss/vår): Ikrafttredelsesdato: Karenstid: Krisehjelp: Kronisk lidelse: En alvorlig sykdom eller alvorlig tilskadekomst foreligger når Selskapets legekonsulent og den behandlende lege er enig om dette. Den eller de personer som er nevnt på opptakelsesbegjæring A og helbredsopplysningsskjema B som den eller de forsikringsansøkende. Akutt opstått problem, som krever hurtig assistanse (for eksempel men ikke begrenset til ambulanse, vaktlege, skadestue el. lignende). BMI er forkortelse for Body Mass Index. BMI utregnes ved å dividere en persons vekt i kilo med deres høyde i meter opphøyd i annen potens. For eksempel blir BMIen for en mann som veier 80 kg og er 1,80 m høy følgende: 80 : (1,80 x 1,80 = 3,24) = 24,7. Alle skriftlige opplysninger i forbindelse med forsikringen, inklusiv originale regninger, polisedokumenter o.l. Dato for når premien skal betales. Den automatiske fornyelse av forsikringen pr. hovedforfallsdato. De personer som er omfattet av den forsikring som er avtalt mellom forsikringstaker og Selskapet. Forsikringsbetingelsene, polisedokumentet samt eventuelle spesielle vilkår avtalt med Selskapet. Den (juridiske eller fysiske) person som har inngått avtale med Selskapet. Vilkårene for den tegnede forsikring. Fornyelse av forsikringen. Bupa Denmark, filial av Bupa Insurance Limited, England. Den datoen forsikringen trer i kraft, og som er opplyst i forsikringsbeviset, med mindre annet er angitt i forsikringsvilkårene. En tidsperiode fra ikrafttredelsdatoen hvor forsikringen ikke yter noen dekning, med mindre annet er angitt i 2. Med krisehjelp forstås behandling av kriser, som er utløst av utefrakommende traumatiske begivenheter, f.eks. større ulykker, katastrofer, terrorhandlinger, overfall, røveri etc. Lidelse/sykdom som karakteriseres som en vedvarende tilstand med varende følger som ikke bedres, og med behov for rehabilitering og langvarig behandling eller pleie. 15

16 Normalt arbeid: Operasjon: Opptakelsesbegjæring: Polisedokumentet: Profesjonell sport: Preeksisterende lidelse: Psykologbehandling: Selskapet: Skade: Spesielle vilkår: Standardvilkår: Sykehusinnleggelse: Normalt arbeid omfatter følgende erhverv: leger, tannleger, sykepleiere, laboratoriepersonale, sunnhetspersonale og tannlegeassistenter, ambulansepersonale, jordmødre, personale innenfor brannvesen, politimenn/kvinner samt fengselsbetjente. Et operativt inngrep som ikke inkluderer endoskopier og skanninger, selv om disse undersøkelser krever narkose. Søknadsblankett A, helbredserklæring B og/eller kontrakten/avtalen. Polisedetaljer som angir den kjøpte forsikringstype, årlig premie og andre spesielle vilkår. Sport som utøves mot betaling. Sportsutøvelsen betraktes som profesjonell når personen overveiende lever av sporten sin, eller kontraktmessig er lønnet av en sportsklubb eller sponsorer. Med utøvelse menes blant annet deltakelse på trening og i konkurranser samt oppvisning utenfor konkurranse. Lidelse/sykdom, som forsikrede var bekjent med eller burde ha vært bekjent med på ikrafttredelsestidspunktet. Utviklingskriser, for eksempel arbeidsløshet og jobbskifte, samt livskriser, for eksempel skilsmisse, sykdom og dødsfall, vil bli dekket som psykologbehandling. Bupa Denmark, filial av Bupa Insurance Limited, England. Det økonomiske krav som helt eller delvis dekkes av forsikringen. I Selskapets vurdering/avgjørelse av skaden er det avgjørende tidspunktet for behandlingen og ikke tidspunktet for skadens oppstående. Begrensninger, innskrenkninger, eller ekstra påførte betingelser til standardvilkår som beskrevet i polisedokumentet. Selskapets standard forsikringsvilkår uten spesielle begrensninger, innskrenkninger eller betingelser. Operasjon eller legebehandling på et sykehus eller klinikk når det er medisinsk nødvendig å innlegges. Gjeldende pr. 1. januar 2011 Forbehold for feil og utelatelser 16

17 Kontakt ihi Bupa s kundeservice for spørsmål om våre retningslinjer, betaling, dekning osv. Åpen 09:00 15:00 på ukedager Tlf: Faks: E-post: helse@ihi-bupa.com Palægade København K Danmark Kontakt ihi Bupa s Alarmsentral for krisehjelp Åpent hele dagen hver dag Tlf: E-post: emergency@ihi-bupa.com Alle samtaler blir spilt inn og kan av kvalitetssikringshensyn bli kontrollert. ihi Bupa er handelsnavnet til Bupa Danmark, filial af Bupa Insurance Limited, England (Bupa Danmark, filial av Bupa Insurance Limited, England) CVR Bupa Insurance limited er registrert i England, nr The British United Provident Association Limited, registrert i England og Wales, nr Registrert kontor: Bupa House, Bloomsbury Way, London WC1A 2BA Bupa og hjerteslagsymbolet er registrerte varemerker Bupa Med enerett 63CN1-21/ NORWEGIAN 17