Prinsipper for opioidbehandling av ikke-malign smerte. PMU-Primærmedisinsk uke 21. Oktober 2014 v/jan Kolflaath

Transkript

1 Prinsipper for opioidbehandling av ikke-malign smerte PMU-Primærmedisinsk uke 21. Oktober 2014 v/jan Kolflaath

2 IS-2077: Veileder fra Helsedir Bruk av opioider i behandlingen av langvarige ikke-kreftrelaterte smerter I Arbeidsgruppen: Petter Borchrevink, Borrik Schjødt Jana Middelfart Hoff, Hilde Frøyland Olav Fredheim, Jan Kolflaath Audun Stubhaug, Lars Gramstad Fuk-Tai Poon Sundvor

3

4 Hvorfor en Veileder? For mye morfin,- og litt for lite Faresignaler fra utlandet Leger opplever krevende pasienter. Pasienter opplever smerter som ikke lindres Bivirkninger, tilvenning og problematisk bruk Problem med førerkort Vanskelig diagnostikk Lite god forskning

5

6

7 Hva omhandler Veilederen? Retningslinjer for bruk av morfinpreparater ved sterke ikke-maligne smerter Unntak: Vellykket behandling med 4 PF (120mg) eller 3 Tramadol/Nobligan (150) Seleksjon av pasienter Spesielle pasientgrupper Medikamentomtale, medikamentvalg Prøvebehandling, oppfølging og kontroll

8 Emner fra Veilederen, - som ikke omtales her Yngre pas (20-30) og morfinbruk Opioider til eldre Gravide, amming og morfin Rus- og pasienter i LAR Morfin til pasienter med andre sykdommer (KOLS, nyresvikt, søvnapnoe) Bilkjøring; morfin og vanedannende midler

9 Problematisk opioidbruk Pasienten ønsker stadig nye rp før avtalt tid Pasienten er overdrevent opptatt av opioidene under konsultasjon Pasienten mister rp eller medisin, - blir frastjålet etc. Ofte Andre leveranser for morfinforbruket: legevakt, illegalt, falske rp. låner

10 Avhengighetssyndrom Følelse av tvang til å innta opioidene Økende likegyldighet overfor andre gleder og interesser Fortsetter med opioider tross åpenbare negative konsekvenser Toleranse og Abstinensutvikling

11 Kortversjon Noen få skal nok ha. For de fleste: Ikke bra! Er annen behandling utprøvd? Alltid prøvebehandling, 2-4 mnd. Medikamentvalg. Depotpreparater, unntaksvis sterke kortvirkende opioider. Konkrete felles målsetninger. Funksjon og livskvalitet viktigere enn VAS. Oppfølging: Vurdering av effekt. Bivirkninger Morfinkontrakt?

12 Seleksjon,- hvem kan få morfin? Sterke, langvarige smerter og redusert livskvalitet. Helst påvisbar somatisk årsak, som artrose, osteoporose, alvorlig neuropati Ikke bruk av andre vanedannende midler Ikke ved alvorlige psykososiale problemer Strenge kriterier og nøye oppfølging hvis: yngre, eldre, annen sykdom, tidl misbruk

13 Annen behandling utprøvd? Kausal behandling, i noen tilfelle Mobilisering, aktivisering og sosialisering Trygghets-skapende samtale: Tydelig Relevant Korrekt Ærlig (kroppsspråk) Avspenning (autogen trening, meditasjon..) Psykologisk tilnærming (egenkontroll, KAT) Medikamentell behandling, ikke - opioider

14 Prøvebehandling; 4-6 uker Klare avtaler mht doser, opptrapping og eventuelt seponering Konkrete felles mål, som kan etterprøves Bedre med funksjonsmål enn VAS Smerteanamnese før medikamentvalg: Jevne smerter eller stor variasjon? Opiatanamnese: Hvordan virket codein / tramadol? Rask, kortvarig, usikkert?? Hva med søvn??

15 Medikamentvalg Veilederen anbefaler depotpreparater. Gir trolig mindre problematisk forbruk Ved sterke smertetopper uten jevne smerter kan man noen ganger benytte kortvirkende opioider (lite omtalt) Smertetopper ved bruk av depotpreparater; disse bør kuperes med paracet/nsaids Analgetisk effekt bør komme før 100 Meq

16 Opioider. Hva finnes? Sterke og svake (Dosen er kanskje viktigere)morfin og oxycodon. Codein og tramadol Kortvirkende eller depotpreparater Codein og morfin. Tramagetic Ret og Fentanyl Ulike absorbsjonsmåter: per os, rectalt, subcutant, Iv, plaster, nasalt, sublingualt, EDA

17 Norske tall, effekt og forbruk Bruk av sterke opioider ved langvarig smerte gir sjelden mer enn 30% smertereduksjon ¼ av de som startet langtidsbruk av sterke opioider hadde sluttet etter 4 år < 2000 nordmenn bruker opptil 8 PF/dag Ved doser rundt 50 Meq, (=7-10 PF) bør man vurdere et depotpreparat

18 Ekvivalentdoser er ikke matematikk! 20 mg Morfin x 2 2 PF x 4 10 mg Oxycontin x 2 50 mg Tramadol x 3 12 ugr Fentanyl plaster, skiftes hver 3. dag 20 ugr Norspan plaster, skiftes hver uke

19 Smerte, morfin- og funksjonssvikt. Morfin kan ofte redusere grad av smerte(vas) Men: Ofte verre rent funksjonelt med isolasjon og passivisering Storforbrukere av helsetjenester Endring av smerteadferd krever opplæring og innsats

20 Morfin injeksjoner? Effekt?: Virker alltid, på alt og på alle Fordi : Sterk analgetisk effekt God affektiv effekt: Angstdempende og beroligende Sterk placebo virkning Rask effekt Men: Sterk tilvenningsfare! Aldri i almenpraksis (v/kronikere)

21 Sammensatte kliniske bilder gjør vurderingen vanskelig Traumer, operasjoner og reoperasjoner RA, artrose, neuropati, prolaps, Andre lidelser: FM, dorsalgi, colitt, hodepine Senplager etter vellykket kreftbehandling Etablert opioidbruk ved angst og depresjon Lettere psykososiale problemer

22 Eksempel Kvinne, født 1946 KOLS, diabetes, ischemisk hjertesykdom, Hoftesmerter 30 år, artrose begge skuldre, trochantertendinitt, kortvarig kortisoneffekt. Store doser Pinex Forte med for lite effekt. Først 10ugr så 15 ugr Norspan. Ikke helt smertefri, men helt ny livskvalitet. Sep PF

23 NNT: Number Needed to Treat Tallet er et slags kvalitetsstempel på et analgetikum NNT = 3: Man må behandle tre pasienter for at en skal få 50% smertereduksjon Jo lavere tall, jo bedre preparat Brukes mest ved postoperativ- og akutt smerte Også NNH og NNK

24 Legemiddel NNT (RELIS ) Tramadol 50 mg 8,3 Tramadol 100 mg 4,6 Paracetamol 600/650 mg 4,6 Paracetamol 1000 mg 3,8 Tramadol/paracetamol 75/650 mg 2,6 Tramadol/paracetamol 112,5/975 mg 2,8 Kodein/paracetamol 60/1000 mg 2,2 Ibuprofen 400 mg 2,5

25 Men, få pasienter er A4 pasienter NNT gjelder for store pasientgrupper Hvis 1 av 6 blir smertefri, kan det være vår pasient NNT forutsetter normalfordelt Gaussk kurve, ikke skjevfordelt eller to-puklet En individuell forskrivning passer bedre med klinikken Eller: Hva hjelper for hvem???

26

27 R. Andrew Moore, Oxford: Responders and Non-responders Managers and trialist may be happy for treatments to work on average; patients expect their doctors to do better than that Vi kan ikke forutse hvem som har nytte av en spesiell behandling Ingen annen måte å få svar, - enn å forsøke!!

28 Eksempler fra Moore; PHN 31 pas med postherpetic neuralgi god analgesi med nortriptylin men ingen lindring med amitriptylin hadde lite/ingen smerte med amitriptylin, men moderat/alvorlig smerte med nortriptylin 4 fikk 5 pas

29 Viktige konsekvenser..? Behandlingslinjer, rutiner, Veiledere og fastlagte behandlingsopplegg, eller Prøve og feile-, skreddersy behandlingen eller Eller kanskje en mellomting/kombinasjon

30 Dilemmaer, tross Veilederen Diagnostikk: hva er nociceptiv smerte? Smertemåling: VAS, funksjon eller samtale Opioid-anamnese: hvordan virker detegentlig? Hva virker, og på hvem?nnt eller responders? 10% bryter ikke ned codein,- hva velger vi? Svake og sterke opioider 10 u Norspan = 1 PF x 4

31 Evaluering av opioidbehandlingn Funksjonsnivå, kroppslig - yrkesmessig Psykososial funksjon, passivisering - isolering Bivirkninger Lege-pasientforholdet, tillit-mistro Stabile doser over tid? Søvnkvalitet Samtidig bruk av vanedannende midler? Smertegradering, NRS

32 Vellykket,- eller litt mislykket? Bruker lite/ikke hurtigvirkende. Smertetopper behandles bra med paracetamol eller NSAIDS. Bedre funksjon og livskvalitet Seponerer selv depotpreparat. Fortsetter med hurtigvirkende i tillegg. Mindre smerte, men passiviseres. Tilbake til PF x 8-12??

33 Hovedbudskap Indisert ved sterk smerte og redusert livskvalitet Diagnose bør fastslått være Kausalterapi forsøkt? Annen beh. forsøkt? Depotmiddel er best Aldri injeksjoner Bør foreligge en behandlingsplan. God pasientinformasjon Avtale / kontrakt! Behandlingsmål! Misbruk, seponering, toleranse og økt dose Behandlingsansvar

34 Takk for oppmerksomheten