Sunnaas rehabiliteringsregister

Transkript

1 Dato for inklusjon: Hentes fra DIPS: Skjema A Side 1 av 2 Innlagt ved følgende seksjon: RMS PVO HS Skadedato: Innleggelsesdato: Utskrivelsesdato: Diagnose som ligger til grunn for innleggelsen: Evt. relevant bidiagnose (f.eks. TBI ved multiple traumer) Kjønn Født (år): Født (måned): Kvinne Mann Hjemfylke (basert på Folkeregisteradresse): Bakgrunnsopplysninger fra deltakeren: Født i Norge: Flyttet til Norge (skriv '0' om deltaker alltid har bodd her): årstall Geografisk opprinnelsesområde for deltakeres foreldre: Norge Asia Andre skandinaviske land Oseania inkl. Australia Øvrige Europa Sør Amerika Afrika Nord Amerika Sivilstatus: Single Kjæreste Samboer Gift Skilt (uten ny partner) Enke/ mann Antall barn: Antall barn under 18 år: Bosituasjon før skaden: Alene Med samboer/ektefelle/partner Med samb./ekte./part. og barna Med barna Med venner Med søsken Med foreldre Offentlig bolig/institusjon Annen type Utskrives til: Alene Med samboer/ektefelle/partner Med samb./ekte./part. og barna Med barna Med venner Med søsken Med foreldre Offentlig bolig/institusjon Annen type

2 Bakgrunnsopplysninger fra deltakeren/journal: Utdanning (antall år): Utdanning (høyeste nivå av fullførte skoler/studier): Barne /ungdomsskolen Videregående skole (alle linjer) Enkeltemner/ kurs fra høyere studier Høgskole (Bachelor) Høgskole (Master) Universitet (Bachelor) Universitet (Master) Diagnostiserte helsetilstander før skade: Hodeskade (TBI, commotio) Hjerneslag Hjernesvulst Nevrologiske tilstander/sykd. Ryggmargskade Multiple traumer (fysisk) Diabetes Epilepsi Depresjon Angst Annen psykiske lidelse Andre relevante diagnoser: Førerkort:, ingen klasser Kun klasse B Klasse B og andre klasser Andre klasser enn B Arbeid før skaden (antall timer/uken): Dagaktivitet før skaden: Jobb (fulltid/37.5 timer) Jobb (deltid) Student/elev (fulltid) Student/elev (deltid) Student/elev (tilpasset utdanning) Ansvar for barn og hjem Jobbsøkende Sykemeldt I permisjon (inkl. fødselspermisjon) AAP grunnet sykdom Uføretrygd/off. stønad Pensjon Andre Årlig inntekt: Under kr kr kr kr Over kr Yrkeskategori (basert på STRYK def.): Administrative ledere og politikere Akademiske yrker Høgskoleyrker Kontor og kundeserviceyrker Salgs, service, og omsorgsyrker Jordbruk, skogbruk eller fiske Håndverkere o.l. Prosess og maskinoperatører, transport m.f. Andre yrker uten krav til utdanning Militæret (ikke de sivile stillingene) Side 2 av Skjema A -

3 Skjema B Brief COPE - Carver, C. S til norsk Kristiansen et al., 2008 Mestring av stress Under er det en rekke utsagn som beskriver ulike måter å takle stress på. Som du ser er det mange måter å takle stress på, og folk reagerer på mange forskjellige måter. Det jeg imidlertid er interessert i, er hvordan du takler stress. Jeg ønsker å vite i hvilken grad du har gjort det som utsagnene beskriver, hvor mye, eller hvor ofte. Ikke svar ut fra hva du tror vil virke eller ikke bare om du gjør det eller ikke. Bruk følgende skala 1=ikke i det hele tatt, 2= litt, 3= ganske mye, 4=veldig mye. Vær så ærlig du kan; husk det er ikke noe riktig eller galt svar. 1. Jeg har gjort andre ting for å få tankene mine bort 2. Jeg har konsentrert meg om å gjøre noe med situasjonen jeg er i 3. Jeg har sagt til meg selv "Dette er ikke sant" 4. Jeg har brukt alkohol eller piller for å føle meg bedre 5. Jeg har fått sympati eller støtte fra andre 6. Jeg har gitt opp å prøve å takle det 7. Jeg har gjort ulike ting for å prøve å gjøre situasjonen bedre 8. Jeg har nektet å tro at det har hendt 9. Jeg har sagt ulike ting for å få de ubehagelige følelsene til å forsvinne 10. Jeg har fått hjelp og råd fra andre 11. Jeg har brukt alkohol og/eller piller for å klare å komme gjennom det 12. Jeg har prøvd å se det i et annet lys for å se mer positivt på situasjonen 13. Jeg har kritisert meg selv 14. Jeg har prøvd å komme på en strategi for å takle det Ikke i det hele tatt Litt Ganske mye Veldig mye

4 Jeg har fått støtte og forståelse hos noen 16. Jeg har gitt opp å prøve å mestre det 17. Jeg har prøvd å se etter noe positivt i det som skjedde 18. Jeg har prøvd å spøke med det 19. Jeg har gjort noe for å la være å tenke så mye på det (kino, sett på TV, lest, sovet eller lignende) 20. Jeg har akseptert at det faktisk har hendt 21. Jeg har gitt utløp for de negative følelsene mine 22. Jeg har prøvd å finne trøst i troen eller religionen min 23. Jeg har prøvd å få råd og hjelp fra andre om hva jeg skal gjøre 24. Jeg har lært meg å leve med det 25. Jeg har tenkt mye på hva jeg skal gjøre 26. Jeg har lagt skylden på meg selv for at dette skjedde 27. Jeg har bedt til Gud om hjelp 28. Vi har prøvd å le av det hele Side 2 av Skjema B -

5 RSA - Resilience scale for adults Skjema C Side 1 av 2 Holdninger til deg selv og mennesker omkring deg Vennligst angi hvordan du i løpet av den siste måneden har tenkt og følt om deg selv, og om betydningsfulle mennesker omkring deg. Vennligst kryss av i boksen som er nærmest det utsagnet som best beskriver deg. 1. Når noe uforutsett skjer 2. Planene mine for fremtiden er 3. Jeg trives best 4. I familien min er forståelsen av hva som er viktig i livet 5. Personlige tema kan jeg 6. Jeg fungerer best når jeg 7. Mine personlige problemer føler jeg meg ofte rådvill vanskelige å gjennomføre sammen med andre mennesker ganske forskjellig ikke ta opp med noen ta opp med venner/familiehar et mål å strekke meg mot vet jeg hvordan jeg kan løse finner jeg alltid en løsning gjennomførbare for meg selv lik får ta en dag av gangen finner jeg ingen løsning på 8. Jeg føler at fremtiden min ser lovende ut er usikker 9. Å kunne være fleksibel i sosiale sammenhenger 10. Jeg trives 11. De som er flinke til å oppmuntre meg 12. Når jeg skal gjøre noe 13. Mine vurderinger og avgjørelser er jeg mindre opptatt av svært godt i familien min er noen nære venner /familiemedlemmer planlegger jeg sjelden og hopper bare i det tviler jeg ofte på er viktig for meg dårlig i familien min finnes ikke foretrekker jeg å ha en plan stoler jeg fullt ut på 14. Målene mine 15. Nye vennskap vet jeg hvordan jeg skal nå knytter jeg lett er jeg usikker på hvordan jeg skal nå har jeg vansker med å knytte

6 Familien min preges av 17. Samholdet mellom vennene mine 18. Jeg er flink til å 19. Troen på meg selv 20. Målene mine for fremtiden er 21. Å komme i kontakt med nye folk 22. I vanskelige perioder 23. Når noen familiemedlemmer kommer i en krise 24. Regler og faste rutiner 25. I motgang har jeg en tendens til 26. Når jeg er sammen med andre 27. Overfor andre mennesker er vi i vår familie 28. Jeg får støtte fra 29. Hendelser i livet som jeg vanskelig kan gjøre noe med 30. Å komme på gode samtaleemner synes jeg er 31. I familien min liker vi å 32. Når det trengs, har jeg 33. Mine nære venner/ familiemedlemmer splittelser er dårlig organisere tiden min får meg gjennom vanskelige perioder uklare er vanskelig for meg beholder familien min et positivt syn på fremtiden får jeg raskt beskjed mangler i hverdagen min å se mørkt på tingene sitter latteren min løst lite støttende overfor hverandre venner/ familiemedlemmer klarer jeg å innfinne meg med vanskelig finne på fellesaktiviteter aldri noen som kan hjelpe meg verdsetter egenskapene mine godt samhold er godt rote bort tiden min hjelper meg lite i vanskelige perioder godt gjennomtenkte er jeg flink til ser familien min mørkt på fremtiden får jeg sent beskjed er en del av hverdagen min finne noe bra jeg kan vokse på sitter latteren langt inne lojale overfor hverandre ingen er en stadig kilde til bekymring enkelt gjøre ting hver for oss alltid noen som kan hjelpe meg misliker egenskapene mine Side 2 av Skjema C -

7 Dato for inklusjon: Skjema D Fatigue Severity Scale 9/FSS9 - Krupp et al., 1989; til norsk ved Lerdal, 2005 Skala for gradering av det å være sliten, uopplagt og ha mangel på overskudd Velg et tall fra 1 til 7 som angir i hvor stod grad du er enig med hvert enkelt utsagn, der 1 angir at du er helt uenig og 7 at du er helt enig (Sett X for å vise hvilket svar du velger) Min motivasjon er lavere når jeg er sliten og uopplagt Helt uenig Helt enig Fysisk aktivitet gjør meg sliten og uopplagt Jeg blir fort sliten og uopplagt Det at jeg er sliten og uopplagt virker inn på hvordan jeg fungerer fysisk Det at jeg er sliten og uopplagt skaper ofte vanskeligheter for meg Det at jeg er sliten og uopplagt hindrer meg i å opprettholde min fysiske funksjonsdyktighet over tid Det at jeg er sliten og uopplagt virker inn på evnen til å utføre visse oppgaver og plikter Det at jeg er sliten og uopplagt er ett av de tre symptomene som hemmer meg mest Det at jeg er sliten og uopplagt virker inn på mitt arbeid, mitt familieliv eller min omgang med venner og kjente

8 Egenrapportert psykisk helse: Spørreskjema om din psykiske helse - Del 1 (PHQ-9) Hvor ofte har du vært plaget av ett eller flere av de følgende problemene i løpet av de siste 2 ukene? (Sett X for å vise hvilket svar du velger) 1. Lite interesse for eller glede over å gjøre ting Skjema E Ikke i det hele tatt Noen dager Mer enn halvparten av dagene Nesten hver dag 2. Følt deg nedfor, deprimert eller fylt av håpløshet 3. Vansker med å sovne eller med å sove natten gjennom uten å våkne eller med at du sover for mye 4. Følt deg trett eller slapp 5. Dårlig appetitt eller å spise for mye 6. Vært misfornøyd med deg selv eller følt deg mislykket eller følt at du har sviktet deg selv eller familien din 7. Vansker med å konsentrere deg om ting, slik som å lese avisen eller se på TV 8. Beveget deg eller snakket så langsomt at andre kan ha merket det, eller motsatt, følt deg så urolig eller rastløs at du har vært mye mer i bevegelse enn vanlig 9. Tanker om at du like gjerne kunne vært død eller på annen måte ville skade deg selv Spørreskjema om din psykiske helse - Del 2 (GAD-7) Hvor ofte har du vært plaget av ett eller flere av de følgende problemene i løpet av de siste 2 ukene? (Sett X for å vise hvilket svar du velger) 1. Følt deg nervøs, engstelig eller veldig stresset 2. Ikke klart å slutte å bekymre deg eller kontrollere bekymringene dine 3. Bekymret deg for mye om ulike ting 4. Vansker med å slappe av 5. Vært så rastløs at det har vært vanskelig å sitte stille 6. Blitt lett sint eller irritert 7. Følt deg redd som om noe forferdelig kunne komme til å skje Ikke i det hele tatt Noen dager Mer enn halvparten av dagene Nesten hve dag

9 EQ-5D Beskrivelse av din helsetilstand Skjema F Vis hvilke utsagn som passer best på din helsetilstand i dag ved å sette en X i en av rutene utenfor hver av dimensjonene nedenfor. 1. Gange Jeg har ingen problemer med å gå omkring Jeg har litt problemer med å gå omkring Jeg er sengeliggende/klarer ikke å gå 2. Personlig stell Jeg har ingen problemer med personlig stell Jeg har litt problemer med å vaske meg eller kle meg Jeg er ute av stand til å vaske meg eller kle meg 3. Vanlige gjøremål (f.eks. arbeid, studier, husarbeid, familie eller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med å utføre mine vanlige gjøremål Jeg har litt problemermed å utføre mine vanlige gjøremål Jeg er ute av stand å utføre mine vanlige gjøremål 4. Smerte og ubehag Jeg har verken smerte eller ubehag Jeg har moderat smerte eller ubehag Jeg har sterk smerte eller ubehag 5. Angst og depresjon Jeg er verken engstelig eller deprimert Jeg er noe engstelig eller deprimert Jeg er svært engstelig eller deprimert

10 CIQ - Community Integration Questionnaire Skjema G Side 1 av 2 VIKTIG! Fyll inn dette skjemaet på grunnlag av hvordan livet ditt var FØR du ble innlagt på sykehus: DEL 1: Aktiviteter i hjemmet Sett X for å vise hvilket svar du velger 1. Hvem gjør vanligvis innkjøp av mat og andre husholdningsvarer i ditt hjem? Du selv, alene Du selv, sammen med andre Andre 3. Hvem gjør det daglige husarbeidet i ditt hjem? Du selv, alene Du selv, sammen med andre Andre 2. Hvem lager vanligvis måltidene i ditt hjem? Du selv, alene Du selv, sammen med andre Andre 4. Hvem tar vanligvis den daglige omsorgen for barn i ditt hjem? Du selv, alene Du selv, sammen med andre Andre Ikke aktuelt/har ikke barn 5. Hvem står vanligvis for planlegging av sosialt samvær med venner og familie i ditt Du selv, alene Du selv, sammen med andre Andre DEL 2: Sosiale aktiviteter Sett X for å vise hvilket svar du velger 6. Hvem håndterer personlig økonomi, som for eksempel å betale regninger, i ditt hjem? Du selv, alene Du selv, sammen med andre Andre Kan du angi omtrentlig hvor mange ganger i måneden du vanligvis deltar i følgende aktiviteter utenfor hjemmet: 7. Innkjøp 5 eller mer 1 4 Aldri 8. Fritidsaktiviteter som for eksempel kino, idrett, restaurantbesøk etc. 9. Besøker venner eller slektninger

11 Når du deltar i fritidsaktiviteter, er du vanligvis alene eller sammen med andre? Som regel alene Som regel sammen med venner som også har en skade Som regel sammen med familie Som regel sammen med venner som ikke har en skade Sammen med familie/venner i kombinasjon 11. Har du en nær venn som du betror deg til? DEL 3: Aktiviteter i arbeid/utdanning Sett X for å vise hvilket svar du velger 12. Hvor ofte foretar du reiser utenfor hjemmet? Nesten hver dag Nesten hver uke Sjelden/aldri (mindre enn en gang i uken) 13. Vennligst kryss av i svaralternativene nedenfor det som passer best i forhold til ditt arbeid (gjennom siste måneden) Fulltid (mer enn 20 timer pr uke) Deltid (mindre eller lik 20 timer pr uke) Arbeider ikke, men er arbeidssøkende Arbeider ikke, og er ikke arbeidssøkende Ikke aktuell, gått av for aldersgrense / pensjonist 14. Vennligst kryss av i svaralternativene nedenfor det som passer best i forhold til din utdanningssituasjon (gjennom siste måneden) Fulltid Deltid Ikke under utdanning Ikke aktuell, gått av for aldersgrense / pensjonist 15. I løpet av siste måned, hvor ofte har du deltatt i frivillighetsarbeid/organisasjonsarbeid? 5 ganger eller mer 1 4 ganger Aldri Side 2 av Skjema G -

12 IES-R: Impact of event scale - Revised Skjema H Instruksjon: Dette er en liste over vansker som personer kan oppleve etter belastende livshendelser. Les hvert ledd og angi med et kryss i hvilken grad disse vanskene har plaget deg i løpet av de siste 7 dagene med tanke på hvor mye har du vært plaget av disse vanskene: Ingen Liten Viss Ganske Svært grad grad grad mye mye 1. Enhver påminnelse brakte tilbake følelser rundt det som skjedde 0 2. Jeg hadde vansker med å sove uavbrutt natten igjennom 3. Andre ting fikk meg til å tenke på det 4. Jeg følte meg irritabel og sint 5. Jeg lot være å bli lei meg når jeg tenkte på det eller ble minnet om det 6. Jeg tenkte på det selv når jeg ikke ville 7. Det føltes uvirkelig eller som om det ikke hadde skjedd 8. Jeg holdt meg unna alt som kunne minne meg om det 9. Bilder av det dukket opp i hodet mitt 10. Jeg var skvetten og lettskremt 11. Jeg forsøkte å ikke tenke på det 12. Jeg var klar over at jeg fortsatt hadde mange følelser rundt det, men jeg overså dem 13. Mine følelser rundt det var på en måte numne 14. Jeg merket at jeg handlet eller følte som om jeg var tilbake til da det skjedde 15. Jeg hadde vansker med å sovne 16. Sterke følelser rundt det kom som i bølger 17. Jeg forsøkte å viske den ut av hukommelsen 18. Jeg hadde konsentrasjonsvansker Påminnelser om det førte til at jeg fikk fysiske reaksjoner, som svetting, pustevansker, kvalme eller hjertebank 20. Jeg drømte om det 21. Jeg følte meg påpasselig og på vakt 22. Jeg forsøkte å ikke snakke om det

13 LISAT 11 - The Life Satisfaction Questionnaire 11 Skjema I Instruksjon: Hvor tilfreds er du med forskjellige aspekter av livet ditt? På en skale fra 1 6 kan du krysse for tallet som best beskriver din situasjon. 1 = meget utilfredsstillende 2 = utilfredsstillende 3 = ganske utilfredsstillende 4 = ganske tilfredsstillende 5 = tilfredsstillende 6 = veldig tilfredsstillende Meget utilfredsstillende Veldig tilfredsstillende 1. Livet er generelt 2. Min arbeidssituasjon er 3. Min økonomiske situasjon er 4. Min fritidssituasjon er 5. Kontakten med venner og bekjente er 6. Mitt seksualliv er Min evne til å ta vare på meg selv (spise, hygiene, forflytninger etc.) er Familielivet er 9. Forholdet til partner er 10. Min fysiske helse er 11. Min psykiske helse er Ikke aktuelt 5 6 Ikke aktuelt

14 Skjema for registrering av smerter Skjema J Instruksjon: Dersom du har hatt smerter siste uken, hvor har du hatt disse plagene? Vennligst sett et eller flere kryss. FORAN BAK Høyre Venstre Venstre Høyre Hode Nakke Høyre kjeve/ansikt Venstre kjeve/ansikt Bryst Høyre skulder/overarm Venstre skulder/overarm Øvre del av ryggen Mage Underliv/bekken Høyre håndledd/hånd Høyre albue/underarm Venstre albue/underarm Korsrygg Venstre håndledd/hånd Høyre kne Venstre kne Høyre ankel/fot Venstre ankel/fot Høyre hofte/sete Venstre hofte/sete Høyre lår Venstre lår Høyre legg Ventre legg 1. På en skale fra 0 10, vennligst oppgi de sterkeste smertene du har hatt de siste 7 dagene Ingen smerter På en skale fra 0 10, vennligst oppgi de mildeste smertene du har hatt de siste 7 dagene Ingen smerter Verst tenkelige smerter Verst tenkelige smerter 3. På en skale fra 0 10, vennligst oppgi gjennomsnittet for smertene du har hatt de siste 7 dagene Ingen Verst tenkelige smerter smerter

15 Skjema K Negative life events - til norsk Dalgard et al, 2006 Livshendelser - Har du i løpet av de siste 12 månendene vært utsatt for eller opplevd at (Sett et kryss for hver linje): 1. Alvorlig sykdom (annen enn skaden du nå er til behandling for) 2. En av dine nærmeste har vært alvorlig syk eller vært utsatt for skade eller overfall 3. Dødsfall i nærmeste familie 4. Dødsfall blant andre nære 5. Separasjon eller skilsmisse på grunn av vanskeligheter i ekteskapet 6. Brudd i langvarig vennskap 7. Alvorlig problem med en nær venn, nabo og slektning 8. Å bli arbeidsledig eller søkt forgjeves etter arbeid i mer enn en måned 9. Å bli avskjediget fra din jobb 10. Alvorlige økonomiske problemer 11. Problemer med politiet 12. Noe som settes stor pris på ble mistet eller stjålet

16 Skjema L MOS-SSS: Medical Outcomes Study - Social Support Survey Mennesker søker sammen for selskap, assistanse eller andre typer støtte. Hvor ofte har du tilgang til følgende typer støtte dersom du har behov for det? (Sett et kryss for hver linje) Av og Som Følelsesmessig/informasjonsmessig støtte Aldri Sjelden 1. Noen du kan stole på vil lytte når du trenger en å snakke med 5 2. Noen som kan gi deg informasjon slik at du bedre forstår en situasjon 3. Noen som kan gi deg gode råd i en krisesituasjon 4. Noen du kan snakke med om deg selv eller dine problemer 5. Noen som du virkelig ønsker råd fra 6. Noen du kan dele dine innerste bekymringer og frykt med 7. Noen du kan vende deg til for å få hjelp til å takle et personlig problem 8. Noen som forstår dine problemer Praktisk støtte 9. Noen som kan hjelpe deg hvis du ikke kom deg ut av sengen 10. Noen som kan følge deg til legen ved behov 11. Noen som kan hjelpe med matlaging hvis du ikke er i stand til å gjøre det selv 12. Noen som kan hjelpe med daglige gjøremål hvis du blir syk Kjærlig støtte 13. Noen som viser deg kjærlighet og hengivenhet til oftest Alltid Noen som du kan elske og få deg til å føle deg ønsket Noen som gir deg en klem 5 Positiv sosial samhandling 16. Noen du kan ha det morsomt sammen med Noen du kan slappe av sammen med Noen du kan gjøre noe hyggelig sammen med Tilleggspunkt 19. Noen du kan gjøre ting sammen med slik at du får tankene vekk fra andre ting 5 5

17 Skjema M RAPS4-QF: Rapid Alcohol Problems Screen Quantity Frequency Spørreskjema om alkoholbruk 1. Har du i løpet av det siste året hatt skyldfølelse eller angret etter at du har drukket? 2. Har venner eller familiemedlemmer noen gang i løpet av det siste året fortalt deg om ting du har sagt eller gjort mens du har drukket, som du ikke kan huske? 3. Har det i løpet av det siste året hendt at du ikke har gjort det som normalt forventes av deg fordi du har drukket? 4. Hender det at det første du gjør om morgenen er å drikke alkohol? Mengde: Har du i løpet av det siste året drukket 5 eller flere alkoholholdige drikker ved minst en anledning? Hyppighet: Har du i løpet av det siste året drukket så ofte som en gang i måneden?

18 DAST 10: Drug Abuse Screening Test Spørreskjema om bruk av rusmidler Skjema N Disse spørsmålene gjelder de siste 12 månedene: 1. Har du brukt andre legemidler/rusmidler enn slike som skyldes medisinske hensyn? 2. Misbruker du mer enn ett rusmiddel av gangen? 3. Er du ute av stand til å slutte å bruke rusmidler selv om du ønsker det? 4. Har du noen gang opplevd blackouts eller flashbacks på grunn av rusmiddelbruk? 5. Får du noen gang dårlig samvittighet eller skyldfølelse på grunn av ditt rusmiddelbruk? 6. Klager ektefellen/samboeren (eller foreldre) på din bruk av rusmidler? 7. Har du forsømt familien på grunn av rusmiddelbruk? 8. Har du begått lovbrudd for å få tak i rusmidler? 9. Har du noen gang opplevd abstinens (følt deg syk) når du har sluttet å bruke rusmidler? 10. Har du hatt medisinske problemer som følge av rusmiddelbruk (f.eks. hukommelsestap, hepatitt, krampe, blødninger)?