pensum i utdanningsplanen til helsepersonell, og spesielt Merethe Norli Merethe Norli Leder barnesykepleierforbundet NSF REDAKSJONSSEKRETÆR

Transkript

1 Tidsskrift for barnesykepleiere BARNESYKEPLEIERFORBUNDET NSF NR ÅRGANG 16 Postoperativ smertevurdering og behandling av barn s. 8 Om hjertesyke barn og kontaktsykepleierfunksjonen s. 14 Utvikling av klinisk kompetanse s. 18

2 KJÆRE MEDLEMMER Barnesykepleierforbundet har den siste tiden jobbet mye for ivaretagelse av barn og unges rettigheter. Spørsmålet er om disse rettighetene per i dag ivaretas på en god nok måte når barn og unge henvender seg til helseinstitusjoner. I nyhetene har vi hørt om mangelen på fagfolk til å ta imot voldsutsatte barn under 14 år etter kontortid. I løpet av de fem siste årene har dobbelt så mange barn under 14 år henvendt seg til Oslo Universitetssykehus med mistanke om fysisk vold og seksuelle overgrep. Vi tenker også at mørketallene er store. Voldtektsmottak for barn under 14 år finnes ikke, og voldsutsatte barn tas imot ved sosialpediatrisk seksjon ved Barneklinikken, men ikke etter kl Beredskapen med nok kompetanse er heller ikke god nok i helger og under ferieavviklinger. Anne Lindboe arbeidet selv som barnelege ved seksjonen før hun ble utnevnt til barneombud. Hun sier der er krise, og mener dagens situasjon er hårreisende. Rettssikkerheten til barna svekkes, også for den antatte overgriperen. Barnekonvensjonen sier at de institusjoner og tjenester som har ansvaret for barns omsorg og beskyttelse, retter seg etter de standarder som er fastsatt av de kompetente myndigheter, særlig med hensyn til sikkerhet, helse, personalets antall og kvalifikasjoner samt kvalifisert tilsyn. Konvensjonen sier også at en skal anerkjenne barnets rett til å nyte godt av den høyest oppnåeligehelsestandard og til behandlingstilbud. Partene skal bestrebe seg på å sikre at ingen barn fratas sin rett til adgang til slike helsetjenester. Vi mener at tilbudet om barnehus skal være et landsdekkende tilbud i Norge. Per i dag finnes syv Statens Barnehus i Norge. Barn bør ha rett til å sikres et god og helhetlig hjelpe- og behandlingstilbud som er samlokalisert på ett sted. Vi forventer at alle barnehusene skal ha egne konsultasjonsteam av leger og sykepleiere med erfaring og spesialkompetanse. Medisinske undersøkelser må tilbys barn og unge hele døgnet. Det må lages retningslinjer for undersøkelser og sporsikring. Vi må etterstrebe ivaretagelse av barn og unges rettigheter, og helsepersonell må ha god kunnskap om hvordan man ivaretar rettighetene til barn og unge i helseinstitusjon. Dette kan sikres gjennom at barns rettigheter og barnekonvensjonen blir obligatorisk pensum i utdanningsplanen til helsepersonell, og spesielt utdypet i de videreutdanningene som er rettet mot syke barn og unge. Referanser: Aftenposten.no - publisert 18. oktober 2012 av Wenche Fuglehaug Mangler fagfolk til å ta imot voldsutsatte barn etter kontortid Mangler-fagfolk-til-a-ta-imot-voldsutsattebarn-etterkontortid html FN-sambandet - FNs konvenson om barnets rettigheter (Barnekonvensjonen). Convention on the Righets of the Child Konvensjoner-og-erklaeringer/ Menneskerettigheter/FNskonvensjon-ombarnets-rettigheter-Barnekonvensjonen Statensbarnehus.no Med vennlig hilsen Merethe Norli Merethe Norli Leder barnesykepleierforbundet NSF REDAKSJONSSEKRETÆR Eileen Dalåmomo Johan L. Johannesensgate Gamle Fredrikstad E-post: eileda@online.no Arbeid: Sykehuset Østfold HF Nyfødt intensiv avdeling Cicignongate Fredrikstad Telefon: / E-post: eileen.dalamomo@so-hf.no ANNONSEPRISER 2012 Helside: kr Halvside: kr Helside i 3 fortløpende nr. kr Halvside i 3 fortløpende nr. kr Helsiden farger: kr Helside farger i 3 frtløpende nr. kr Halvside farger: kr Halvside farger i 3 fortløpende nr. kr Abonnemang på bladet á 3 nr. pr. år: kr. 200 OPPLAG 2012: 650 eksemplarer ISBN: LAYOUT OG TRYKK: Flisa Trykkeri AS, 04 TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE

3 Styret Barnesykepleierforbundet NSF Det nye styret har følgende sammensetning: Leder: Merethe Norli Nestleder: Anja Hetland Smeland Kasserer: Beate Harvik Sekretær: Nancy Dahlberg Styremedlem: Siw Fossan 1. vara: Marit Lise Haugberg For mer informasjon om styret henvises det til nettsiden under menypunktet Info om faggruppen. Fra venstre: Marit Lise Haugberg, Beate Harvik, Siw Fossan, Anja H. Smeland, Mertehe Norli og Nancy Dahlberg. UTDANNINGSUTVALGET: BSF, NSF s utdanningsvalg er et undervalg av BSF, NSF s styre og velges på BSF, NSF s generalforsamling. Utdanningsutvaøget består av tre medlemmer og et varamedlem. De er ressurspersoner i utdanningssaker og faglige spørsmål. Kontakt i utdanningsvalget/sekretær BSF; NSF Nancy Dahlberg, se styret. Liv Mari Brandt Gisløy, 8439 Myre Telefon: jobb: Mob: priv: liv.mari.brandt@unn.no Iben Akselbo Catharine Lysholmsvei 6a, 7022 Trondheim Telefon: Jobb: Priv: e.mail: iben.akselbo@hist.no Inger Lucia Søjbjerg Sturlas vei 9, 0772 Oslo Telefon: Mobil: e.mail: inger-lucia.sojbjerg@ su.hio.no TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE 05

4 Temamøte - Barn- og unges rettigheter i helseinstitusjon - AV MERETHE NORLI Etter lang tid med forberedelse gikk endelig temamøtet av staben den 26. oktober Møte ble behørig åpnet av Forum for barnekonvensjonen (FFB), v/ Sanne Hofmann. Hun snakket litt om FFB som nettverk, og hvordan FFB arbeider med tanke på de forpliktelser Norge har til å følge opp FNs konvensjon om barns rettigheter. Susanne Hofmann ønsket deretter alle de 125 deltagerne hjertelig velkommen. Etter åpningen ble deltagerne presentert tre innlegg; alle med tema ivaretagelse av barns rettigheter i helseinstitusjon. Først ute var Barne- likestillings og inkluderingsdepartementet ved statssekretær Kjell Andreas Ostling. Statssekretæren holdt et interessant innlegg om barns rettigheter, og berørte også temaet barnevernstjenesten. Han overlot deretter mikrofonen til barneombud Anne Lindboe. Anne Lindboe sitt innlegg tok utgangspunkt i noen av kapitlene i FNs barnekonvensjon, og om disse følges opp i helseinstitusjoner. Barneombudet snakket også om sykehusekspertene sine ti råd om hvordan de som jobber på sykehus bør forholde seg til barn. Avslutningsvis, før paneldebatten, holdt leder av Barnesykepleierforbundet, Merethe Norli innlegg med innspill fra medlemmer og deres opplevelse av ivaretagelse av barns rettigheter på egen arbeidsplass. Medlemmene viste til flere brudd i henhold til forskrift om barns rettigheter i helseinstitusjon og FNs barnekonvensjon, innlegget kan lastes ned via BSF sin hjemmeside: I panelet satt; Anne Lindboe, Barneombud Nina Tangnæs Grønvold, statssekretær i Helse- og omsorgsdepartementet Kjetil Andreas Ostling, statssekretær i Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet Merethe Norli, leder i Barnesykepleierforbundet NSF Magne Helander, leder i Stiftelsen Sykehusbarn Natasha Pedersen, leder i Ja til lindrende enhet og omsorg for barn Bente Krogh, Støtteforeningen for Kreftsyke Barn Under paneldebatten fikk Helse- og omsorgsdepartementet v/nina Tangnæs Grønvold svare godt for seg når det ble åpnet opp for spørsmål fra salen. I det hele, et meget vellykket temamøte takk til ordstyrer, arrangementskomite og alle engasjerte paneldebattanter, så vel som deltagere. Vi sees på vårseminar i Drammen i april TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE

5 V Å R S E M I N A R M E D G F DRAMMEN 10. OG 11. APRIL 2013 DAG 1: Kl : Registrering Kl : Åpning Velkommen Kl : Barnemishandling Du ser det ikke før du tror det v/ Mia Myhre, Pediater Spesialist i Barnesykdommer Nyfødt Intensiv, Oslo Universitetssykehus Kl : Pause/utstillere Kl : Barnemishandling Presentasjon av nettbasert veileder v/ Mia Myhre Kl : Lunsj/utstillere Parallellundervisning: Nyfødt: Kl : Kenguruomsorg v/ Maja Røste Johansson, barnesykepleier Nyfødt intensiv seksjonen Drammen sykehus Kl : Pause med forflytning Kl : Omvisning Nyfødt intensiv seksjonen Drammen v/ Birgitte Ekeberg, intensivsykepleier og avdelingsleder Barn/Ungdom: Kl : Behandlingslinje for nyoppdaget diabetes v/ Wenche Wang, diabetessykepleier og Stine Mari Engh Abelsen, barnesykepleier Barneavdelingen Drammen sykehus Kl : Pause/utstillere Kl : Au kan du se at jeg har vondt Smertevurdering av multifunksjonshemmede barn uten verbalt språk v/ Eva Carlsen, barnesykepleier og klinisk spesialist Kirurgisk Barneavdeling, Oslo Universitetssykehus Kl Ungdoms egne erfaringer fra sykehus v/ Mads Andreassen, Unge Funksjonshemmede DAG 2: Kl : Registering Kl : How well is acute pain in children managed? v/ Dr. Alison Twycross, barnesykepleier, forsker og forfatter Storbritania Kl Pause Kl : Managing pain in children: where to from here? v/ Dr. Alison Twycross Kl : Pause og utsjekking Kl : Utfordringer for personalet i omorganiseringsprosesser v/ Birgitte L. Ekeberg, intensivsykepleier og avdelingsleder Nyfødt intensiv seksjonen Drammen sykehus Kl : Faglige valg og etiske refleksjoner i møte med overordnede prioriteringer v/ Henrik Syse, filosof, forfatter og forsker Seniorforsker ved PRIO (Institutt for fredsforskning) Kl : Lunsj Parallellundervisning: Nyfødt: Kl Non-invasiv respirasjonsstøtte - CPAP vs High Flow v/ Elin Hansen, barnesykepleier og Marit Pettersen, barnesykepleier Universitetssykehus Nord-Norge - Tromsø Kl Pause Kl Sykepleie til barn med High flow v/ Elin Hansen og Marit Pettersen Store barn: Kl Akutt kritisk sykt barn v/ Thore Henrichsen, overlege Barneavdelingen Drammen sykehus Kl Pause Kl Observasjoner av det ustabile barnet v/lill Røisland Nybru, intensivsykepleier Oslo Universitetssykehus Kl : Oppsummering TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE 07

6 Original artikkel ble første gang publisert i Kirurgen nr. 1/2012 (Referanse: Smeland AH, Reinertsen H. Postoperativ smertevurdering og behandling av barn. Kirurgen 2012; 1: 58-62). Artikkelen dobbeltpubliseres med tillatelse fra Redaktøren i Kirurgen. Postoperativ smertevurdering og behandling av barn Anja Hetland Smeland Fag og Forskningssykepleier, Kirurgisk Avdeling for Barn, Oslo Universitetssykehus Kontakt: Anja.smeland@gmail.com Hanne Reinertsen Høgskolen i Oslo og Akershus, Fakultet for helsefag, Institutt for sykepleie Kontakt: Hanne.Reinertsen@hioa.no For år siden trodde helsepersonell at små barn ikke følte noe særlig smerte. Begrunnelsen var at barn hadde dårlig utviklet eller umodent nervesystem. Man trodde også at barn hverken responderte på, eller husket, smerte på samme måte som voksne. Hvis barna gråt postoperativt eller under smertefulle prosedyrer ble det forklart med at de var redde eller savnet foreldrene sine (1). Prosedyresmerter og postoperative smerter kan ofte oppleves sterkere for små barn enn for større barn og ungdom. De minste barna har ikke mulighet for å unnslippe situasjonen, forstå den eller bearbeide den rasjonelt. Barn husker smerte og kan vegre seg mot å motta medisinsk behandling senere i livet på grunn av tidligere smertefulle opplevelser på sykehus (2,3). Forskning viser at barn i alle aldre føler smerte, også premature og nyfødte barn (4). Kirurgi i nyfødtperioden ser ut til å føre til forlenget smerte og hypersensibilitet i det skadete vevet i inntil tre år etter operasjonen (5). Til tross for store fremskritt innen smerteforskning de siste 30 årene er barns postoperative smerter fortsatt underbehandlet (6,7). Barn lider ofte mer enn nødvendig fordi man ikke er flinke nok til å forebygge og dempe disse smertene. Foreldrene lider også når barna deres ikke får tilfredsstillende smertebehandling. Konsekvensene av ubehandlet, akutt smerte og immobilisering kan bli økt ykelighet, langsommere rehabilitering, lenger sykehusopphold,samt økte kostnader. Dessuten kan ineffektiv behandling av smerter hos barn gi økt risiko for kronisk smerte senere i livet (4,6). For voksne er risikoen for å få kroniske smerter etter store kirurgiske inngrep mellom 20% og 50%. Etter mindre operasjoner som hernia inguinalis, er risikoen rundt 10%. Risikoen for å få sterke kroniske smerter etter kirurgi ligger på 2 10% (8). SMERTE HOS BARN Smerte defineres som en sensorisk og emosjonell opplevelse. Smerten er alltid subjektiv og den eksisterer når personen som opplever smerte sier at han/hun har smerte (9,10,11). Fordi smerte både er en sensorisk og emosjonell opplevelse vil smerte kunne forsterke barns angst og uro, og omvendt. Å vurdere smerter hos små barn er vanskelig fordi de er kognitivt umodne og de kan ikke beskrive med egne ord smerte eller smerteintensitet. Barn innrømmer ikke alltid at de har smerter. Det kan ha ulike årsaker: De skjønner for eksempel ikke sammenhengen mellom det å få en injeksjon eller stikkpille og at smerten forsvinner, særlig hvis smerten forsvinner etter noe tid. Barn kan tro at de ikke kommer hjem fra sykehuset hvis de sier at de har vondt. I tillegg tror mange barn, helt opp til tenårene, at helsepersonell skjønner eller «kan se» når barna har vondt. Barn kan også bli misforstått fordi de er flinke til å bruke selvdistraksjon og fysisk aktivitet for å avlede egen smerte. Noen barn kan ligge helt stille/stive i sengen, lukke øynene og sove, eller se ut som de sover. Andre kan leke helt til de nesten ramler sammen. Dette gjør de for å trekke seg unna opplevelsen av smertene og stenge ute skremmende omgivelser (3,9). POSTOPERATIV SMERTE Postoperativ smerte kan deles inn i grunnsmerte og gjennombruddssmerte. Grunnsmerte er resultatet av vevs- og nerveskade etter alle typer kirurgi og gjennombruddssmerte er smertetopper som kan skyldes for eksempel bevegelse eller hoste (12). Postoperative smerter kan blant annet føre til kvalme/oppkast, nedsatt tarmperistaltikk, overfladisk respirasjon eller at barnet blir redd for å hoste og bevege seg. Helsepersonell må kunne observere, vurdere og dokumentere barnets behov for smertelindring, planlegge og utføre medikamentelle og ikke-medikamentelle tiltak, samt evaluere tiltakene. For å sikre at barn får adekvat postoperativ behandling er helsepersonellets kompetanse av stor betydning. Det innebærer blant annet å være oppdatert på siste nytt innen forskning om smertefysiologi, 08 TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE

7 Smerteuttrykk Selvvurdering av smerte med FPS-R ansiktsskala. Vurdering av smerteatferd med FLACC smertevurderingsskjema. smertevurdering og smertebehandling av barn. Det innebærer også å vise respekt for, og samarbeide med, barna og foreldrene. Barnets autonomi og integritet må, i den grad det er mulig, ivaretas slik at en ikke krenker barnets vilje og kropp ved å utsette barnet for smertefulle prosedyrer og inngrep uten smertelindrende tiltak (3). SMERTEVURDERING AV BARN Hensikten med smertevurdering er å identifisere smerte og smerteintensitet, samt vurdere og dokumentere effekt av smertelindrende tiltak. Sertevurderingssverktøy velges ut ifra barnets alder, utviklingsnivå og kontekst (13). SMERTEVURDERING UT FRA BARNETS ATFERD Nyfødte og små barn, 0-5 år, kan ikke uttrykke smerte og smerteintensitet ved hjelp av ord. Det gjelder også eldre barn med kognitiv svikt. En må derfor observere og dokumentere smerte og smerteintensitet ved hjelp av smertevurderingsverktøy basert på barnets atferd. Et eksempel på atferdsskjema er FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability) (14). En kan angi smerte ved å skåre ut fra fem ulike atferdsparametere: ansiktsgrimaser, bevegelser i bena, aktivitet, gråt og grad av trøstbarhet. En observerer barnet i 2-5 minutter og skårer 0, 1 eller 2 poeng for hver parameter. Det gir minimum 0 poeng og maksimum 10 poeng. 0 poeng er «Avslappet og komfortabel», 1-3 poeng er «mildt ubehag», 4-6 poeng er «moderat smerte» og 7-10 poeng er «Sterkt ubehag/smerte». FLACC smertevurderingsskjema regnes for å være lett forståelig og enkel å bruke i praksis. FLACC blir anbefalt som førstevalg for vurdering av postoperative smerter hos små barn, 0-7 år, på sykehus (15,16,17). TABELL 1: Prinsipper for medikamentell postoperativ smertebehandling. Behandlingen velges ut i fra TABELL 1: Prinsipper for medikamentell postoperativ smertebehandling. forventet postoperativ smerteintensitet. Behandlingen velges ut i fra forventet postoperativ smerteintensitet. Kilde: (2,7,8,12,21,27) Kilde: (2,7,8,12,21,27) Smertestyrke Behandling Merknad Mild til moderat Paracetamol og NSAID* Sårinfiltrasjon med lokalanalgesi Regional blokade analgesi Opioid grunnsmøring grunnsmøring supplement bolus ved gjennombruddssmerte Moderat til sterk Sterk Paracetamol og NSAID* Sårinfiltrasjon med lokalanalgesi Perifer nerveblokade/regional (bolus el kontinuerlig) Opioid Paracetamol og NSAID* Sårinfiltrasjon med lokalanalgesi Perifer nerveblokade/regional (bolus el kontinuerlig) el opioid infusjon/pca Opioid * kontraindisert ved barn < 3mnd, spesiell blødningsrisiko, nyresvikt, pågående EDA, overømfintlig for * kontraindisert ved barn < 3mnd, spesiell blødningsrisiko, nyresvikt, pågående EDA, overømfintlig for ASA/NSAID og ASA/NSAID hypovolemi og hypovolemi (2). (2). BARNETS SELVVURDERING AV SMERTEINTENSITET MED ANSIKTSSKALA Større barn (fra 4-5 års alder) kan uttrykke smerte og grad av smerte ved hjelp av selvrapportering. Fordi smerte er en subjektiv opplevelse er selvrapportering gullstandard for smertevurdering. Faces Pain Scale Revised (FPS-R)(18) består av seks ansikter. Det er en revidert utgave av Bieri s ansiktssmerteskala som besto av sju ansikter. Det er laget en standardisert forklaring for hvordan skalaen skal brukes. Skalaen er ment til bruk for barn, 5-12 år. Ansiktene er rangert fra «ingen smerte» til «verst tenkelig smerte» og en skårer smerte fra Den regnes for å være enkel og rask å bruke i praksis. (6,16). BARNETS SELVVURDERING AV SMERTEINTENSITET MED NRS (NUMERICAL RATING SCALE) NRS er en elleve punkts skala som består av en rett linje med tall fra 0 til10. Barna blir fortalt at 0 er ingen smerte/vondt og 10 er grunnsmøring grunnsmøring supplement bolus ved gjennombruddssmerte grunnsmøring grunnsmøring supplement supplement bolus ved gjennombruddssmerte verst tenkelig smerte/vondt. De blir spurt om «hvor vondt har du akkurat nå?» og setter en sirkel rundt eller peker på tallet. Barna må være så kognitivt modne at de kan skjønne forskjell på de ulike tallverdiene mellom 0 og 10 og bør derfor anvendes av eldre skolebarn og tenåringer (19). En må være oppmerksom på at barna ofte er påvirket av ulike legemidler postoperativt slik at det også for skolebarn kan være lettere å vurdere smerteintensitet ut fra ansikter enn tall. Foreldrene kjenner barnet best. De har derfor en viktig rolle i smertevurderingen av barnet og bør involveres i smertevurdering og behandling. Smertevurdering bygger på god kommunikasjon mellom barn, foreldre og helsepersonell i tverrfaglige team (20). Systematisk smertevurdering og dokumentering er, etter vår erfaring, dessverre ikke tilfredsstillende i praksis. Smertevurderingen er avhengig av den enkelte sykepleiers/leges kunnskaper, erfaringer og engasjement. Vurderingen og behandlingen av det enkelte barns smerter TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE 09

8 kan dermed variere i kvalitet. Studier fra Australia har som eksempel vist at 75 % av barna, 5-15år, hadde postoperative smerter og 50 % hadde moderate til sterke smerter etter kirurgi i underekstremitetene (21). FARMAKOKINETIKK OG -DYNAMIKK HOS BARN I ULIKE ALDRE Premature og nyfødte fullbårne barn er spesielt utsatt for opphoping av enkelte legemidler i kroppen på grunn av forsinket metabolisme og langsommere eliminasjon (22). Årsaken til dette er at både leveren og nyrene er umodne (23). Videre har medikamenter hos små barn større distribusjonsvolum, pga barnets høye andel vann og ekstracellulære væske. De har mindre funksjonell blod-hjernebarriere, langsommere tarmmotilitet og mindre surt miljø i magen (23). Derfor må doser og doseringsintervall tilpasses barnets vekt, alder, eventuell organsvikt og respons. Selvvurdering av smerte med NRS TABELL 2: Dosering av smertestillende til barn ved kirurgiske inngrep. Anbefalt medikamentdosering til barn varierer fra land til land, spesielt store variasjoner er det ift morfin intravenøst (24,25,26,27,28). Denne tabellen er hentet hovedsakelig fra Norsk barnelegeforening sin Generell Veileder kapittel 13.4 Smertebehandling (26). Maks Medikament Alder Administrasjonsmåte Bolusdose Vedlikeholdsdose Intervall (timer) døgndose peroralt 20mg/kg 15-20mg/kg 8t * 0-3 mnd Medikament rektalt ** 30mg/kg 20mg/kg 12t * Maks Alder Administrasjonsmåte Bolusdose Vedlikeholdsdose Intervall (timer) 0-2 mnd intravenøst 20-30mg/kg 10-15mg/kg (4)-6t 60mg/kg døgndose 0-3 mnd peroralt 20mg/kg 20mg/kg 15mg/kg 15-20mg/kg 8t * * peroralt rektalt ** (maks 1g) 30mg/kg (maks 1g) 20mg/kg (4)-6t 12t 4g * Paracetamol 3 mnd-12 år 0-2 mnd intravenøst 40mg/kg 20-30mg/kg 20mg/kg 10-15mg/kg (26) rektalt ** 6t (4)-6t * 60mg/kg (maks 1g) 20mg/kg (maks 1g) 15mg/kg 4g * 2-12 mnd peroralt intravenøst 30mg/kg (maks 1g) 15-20mg/kg (maks 1g) 4-6t (4)-6t 60mg/kg 4g Paracetamol 3 mnd-12 år > 12 år peroralt/rektalt ** g 40mg/kg g 20mg/kg (4)-6t 4g * (26) 10-50kg rektalt ** 30mg/kg 15mg/kg (4)-6t 6t 60mg/kg intravenøst (maks 1g) (maks 1g) 4g > 50kg 2-12 mnd intravenøst 1g 30mg/kg 1g 15-20mg/kg (4)-6t 4g 4-6t 60mg/kg > 12 år peroralt/rektalt ** g g (4)-6t 4g * Døgndoser opp til mg/kg/døgn de første 2-3 postoperative døgn anses som trygt til leverfriske SAID barn. *** Hos Alder nyfødte bør Administrasjonsmåte dosen reduseres intravenøst (26). Dose Intervall (timer) Maks døgndose 10-50kg 30mg/kg 15mg/kg (4)-6t 60mg/kg > 50kg 1g 1g (4)-6t 4g ** Ibuprofen Stikkpiller bør brukes så kort tid som mulig. De anbefalte dosene er potensielt toksiske, fordi noen barn >3-6 mnd Peroralt/rektalt 5-10mg/kg 6-8t 30mg/kg (26) kan ha betydelig høyere absorbsjon enn det som er vanlig (26). Diklofenak (26) SAID *** >3-6 mnd Alder Peroralt/rektalt 1-2mg/kg Administrasjonsmåte Dose 8-12t Intervall (timer) Maks døgndose Opioid Ibuprofen (26) Kodein Diklofenak (25,26,28) (26) Opioid >3-6 mnd Peroralt/rektalt 5-10mg/kg 6-8t 30mg/kg 3mg/kg/døgn eller 0-12 år peroralt/rektalt 0.5-1mg/kg 4-6t >3-6 mnd Peroralt/rektalt 1-2mg/kg 240mg/døgn 8-12t 3mg/kg/døgn eller >12 år peroralt/rektalt 30-60mg 4-6t 240mg/døgn Morfin (24,26,27) 0-12 år intravenøs bolus mg/kg peroralt/rektalt 0.5-1mg/kg **** 4-6t 3mg/kg/døgn eller Kodein 240mg/døgn Ketobemidon (25,26,28) intravenøst bolus mg/kg **** (28) >12 år peroralt/rektalt 30-60mg 4-6t 3mg/kg/døgn eller 240mg/døgn Morfin intravenøs bolus mg/kg **** (24,26,27) Ketobemidon intravenøst bolus mg/kg (28) **** *** kontraindisert ved barn < 3mnd, spesiell blødningsrisiko, nyresvikt, pågående EDA, overømfintlig for ASA/ NSAID og hypovolemi (28). **** Barn som får opioider intravenøst skal alltid overvåkes pga risko for respirasjonsstans ved overdosering. Ved langvarig bruk av opioider bør opioidene trappes gradvis ned for å unngå abstinens (28). 24. Hauer J, Jones BL & Wolfe J et al. Evaluation and management of pain in children. UpToDate [Online]. 25. Association of Paediatric Anaesthetists (2008). Good Practice in Postoperative and Procedural Pain. [Online]. 26. Monsen ALB, Skadberg BT & Grønlie I. Smertebehandling. Norsk Barnelegeforeningen [Online]. 27. European Society of Regional Aneasthesia (2005). Postoperative Pain Management - Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. [Online]. 28. Astrid Lindgrens Barnsjukhus (2008). Riktlinjer för smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus. [Online]. POSTOPERATIV SMERTEBEHANDLING GENERELLE PRINSIPPER Postoperativ smerte er forventet og skal forebygges. Det er vanskeligere å smertebehandle et barn som har fått dårlig smertebehandling tidligere. God smertebehandling fra start er meget viktig (24). Smerte skal alltid vurderes med tanke på årsak, lokalisering, karakter og intensitet. Er smerten forventet, forsterket eller endret? Barns smerter må tas på alvor. Smertebehandlingen består i å kombinere medikamentelle og ikke-medikamentelle strategier. Generelle prinsipper for smertebehandling er å ha en god plan for hele forløpet (pre-, per-, postoperativt og hjemme), starte tidlig, være i forkant, redusere faktorer som forsterker smerteopplevelsen, ha tverrfaglig tilnærming og god dialog med hele behandlingsteamet, samt gjøre individuelle tilpasninger til barnet og dets familie (20). Pasienten bør ikke overflyttes fra postoperativ avdeling før smertene er under kontroll. Barnet og dets familie skal få forståelig skriftlig og muntlig informasjon om smertebehandlingen hjemme før utskrivelse. Det bør sikres at de har tilgjengelig de anbefalte smertestillende medikamentene (20). MEDIKAMENTELL SMERTEBEHANDLING Postoperativ smertebehandling bør planlegges og organiseres i god tid før operasjonen sammen med barnet og dets familie (20). Helsearbeidere som gir postoperativ pleie til barn må forstå de generelle prinsippene for god smertebehandling. Dette inkluderer kunnskap om ulike teknikker og bruk av analgetika til barn (20). Postoperativ 10 TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE

9 smertebehandling skal være tilpasset barnets utviklingsnivå, den kirurgiske prosedyren og den kliniske settingen for å sikre trygg, tilstrekkelig potent og fleksibel smertelindring med lavest mulig forekomst av bivirkninger. En bør tilstrebe multimodal tilnærming ved å kombinere ulike analgetika for å få synergistisk effekt. Dermed forsterker de hverandre, virker opioidsparende og faren for bivirkninger reduseres (20,23). Smertebehandlingen skal gis i forkant og gis regelmessig (20). Postoperativ smertebehandling gis etter antatte (forventede) smerte ved gitte kirurgiske inngrep og trappes ned etter hvert som smerteintensiteten avtar. BASIS/ GRUNNSMØRING Standard basis for postoperativ smertebehandling til barn består av Paracetamol og NSAID (Non Steroidal Antiinflamatory Drugs) gitt i kombinasjon (24,26,27). Det gir god grunnsmøring og bør gis i adekvate doser til faste tider slik at barnet er smertedekket og slipper å oppleve gjennombruddssmerte (23, 26, 28). Preoperativ smertebehandling (paracetamol og NSAID) bør gis 1-2 timer før operasjon (28). NSAID har antiinflammatoriske, antipyretiske og opioids parende effekter. Disse preparatene fungerer godt mot nociceptiv smerte. Bruk av NSAID til ortopediske barnepasienter har vært omdiskutert. Det fins imidlertid ikke bevis fra menneskelige studier for at NSAID påvirker bentilhelingen negativt ved kortvarig bruk (20). NSAID kan derfor også brukes på ortopediske barnepasienter (28). Diklofenak og ibuprofen er de mest brukte NSAID i postoperativ smertebehandling ved norske sykehus. Nye studier viser at diklofenak har dobbelt så god effekt som paracetamol ved kirurgisk smerte (29,30). Kombinasjonen av NSAID og paracetamol gir synergistisk effekt (20, 31, 32). LOKAL/REGIONAL Lokalanestesi blokkerer smerten langs nervens forløp (for eksempel sårinfiltrasjon, subkutant, leddinstallasjon), og vil være nyttig ved en rekke inngrep. Perifere blokader kan gis rett i såret som engangsdose eller ved innleggelse av kateter for gjentatte bolusdoser eller kontinuerlig infusjon (33). De mest brukte lokalanestetikum er lidokain (Xylocain), bupivakain (Marcain) og ropivakain (Naropin) (11). Ved større kirurgiske inngrep hvor det forventes sterke smerter postoperativt bør regionalanestesi med kontinuerlig infusjon og mulighet for bolusdoser alltid vurderes (23,27). Regionalanestesi gir meget god postoperativ smertelindring og demping av stressresponsen hos nyfødte og barn (34). Der hvor sterke smerter forventes og regionalanestesi er uegnet eller kontraindisert, vil kontinuerlig infusjon med opioid (oftest morfin) være et godt alternativ. STEROIDER Steroider som for eksempel deksametason (Fortecortin) forebygger postoperativ kvalme og smerte og brukes perioperativt (33). En enkeltdose av deksametason har vist å virke opioidsparende, og ansees som trygt til de aller fleste pasienter (23,33,35,36). GJENNOMBRUDDSMERTER Når grunnsmøringen ikke er tilstrekkelig, og gjennombruddssmerter oppstår, suppleres behandlingen med opioider intravenøst. De mest brukte opioidene ved postoperative gjennombruddssmerter til barn er morfin og Ketorax (37). Petidin bør gis med forsiktighet, spesielt til små barn, og brukes hovedsakelig ved postoperativ skjelving (28). Ved bruk av kodein til barn er det viktig å være klar over at 40 % av barn ikke metaboliserer kodein til morfin (26). De har dermed ingen smertestillende effekt av kodein, men vil likevel oppleve bivirkninger som for eksempel kvalme/oppkast og obstipasjon. Barn helt ned i 5-6 års alder kan ha nytte av å bruke pasientkontrollert analgesi (PCA) (24,28). IKKE MEDIKAMENTELL SMERTEBEHANDLING Behovet for medikamentell smertebehandling reduseres når den suppleres med ikke-medikamentell smertebehandling, og dermed reduseres risikoen for medikamentelle bivirkninger. De mest vanlige ikke medikamentelle strategier i postoperativ smertebehandling er: avledning, avslapping, varme/kulde, fantasireiser, informasjon og forberedelse (25,27,38). Avledning kan gjøres ved å la barna leke, tegne, se film, lese bok/blad, eller blåse såpebobler. Musikk, massasje/ berøring, trøst på fang, smokk og amming i rolige omgivelser kan få barna til å slappe av. Oppvarmende håndklær eller kalde omslag på det smertefulle område blir også brukt. Informasjon, veiledning og emosjonell støtte til barn og foreldre gir forutsigbarhet og forståelse av situasjonen slik at de kan mestre det postoperative forløpet. Et ikke-medikamentelt smertelindrende tiltak som er mye brukt pre- og postoperativt til nyfødte barn er sukkervann (sucrose 24 %). Sukkervannet, som reduserer stress og smerte, gis minimum to minutter før smertefulle prosedyrer, for eksempel venekanylering, maksimum 2 ml totalt (25,39). OPPSUMMERING Til tross for store fremskritt innen smerteforskningen de siste 30 årene er barns postoperative smerte fortsatt underbehandlet. Konsekvensene av ubehandlet akutt smerte kan bli økt sykelighet, langsommere rehabilitering, lengre sykehusopphold, utvikling av kronisk smerte, psykiske langtidsvirkninger, økte kostnader og økt komplikasjonsfare. Barn som er små og kognitivt umodne kan ikke beskrive smerte og smerteintensitet med egne ord. Barns smerte vurderes ved hjelp av smertevurderingsverktøy valgt ut ifra barnets alder, utviklingsnivå og kontekst. Postoperativ smerte er forventet og skal derfor forebygges. God smertebehandling forutsetter en plan for hele forløpet; starte tidlig, være i forkant, redusere faktorer som forsterker smerteopplevelsen, ha tverrfaglig tilnærming, god dialog med hele behandlingsteamet, samt gjøre individuelle tilpasninger. Postoperativ smertebehandling, edikamentell og ikke-medikamentell, skal tilpasses barnet, den kirurgiske prosedyren og den kliniske settingen. Risiko for medikamentelle bivirkninger reduseres ved supplering av ikke medikamentelle strategier. Det skal tilstrebes multimodal analgetisk tilnærming slik at det oppstår en synergistisk effekt, og faren for bivirkninger reduseres. Medikamentell smertebehandling består av paracetamol og NSAID som basis og gis med faste intervaller. Dette suppleres med lokalanestesi i operasjonssåret og eventuelt nerveblokade/regionalanestesi. Ved gjennombruddssmerter suppleres behandlingen med opioider intravenøst. God smertebehandling er en viktig oppgave for alt helsepersonell som jobber med barn. Forutsetninger for suksess er god kompetanse, samt gode kunnskapsbaserte retningslinjer og protokoller for postoperativ smertevurdering og -behandling implementert i praksis. TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE 11

10 LITTERATURLISTE: 1. Schechter NL, Berde CB & Yaster M. Pain in Infants, Children, and Adolescents. An Overview. Kap.1, I: Schechter NL, Berde CB & Yaster M (red). Pain in Infants, Children, and Adolescents. Philadelphia 2003: Lippincott Williams & Wilkins. in children following surgery of the lower limb. Journal of Clinical Nursing 2010; 19: Brunvand L. Barn og legemidler. I: Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. 2007; Kap Finley A, Franck SS, Grunau RE et al. Why Children s Pain Matters. Pain: Clinical Updates.XIII 2005; (4) Den Norske Legeforening (2009). Retningslinjer for smertelindring. [Online]. URL: 3. Reinertsen H. Smerte hos barn. kap.3.i: Rustøen T & Wahl AK (red). Ulike tekster om smerte - fra nocisepsjon til livskvalitet. Oslo 2008; Gyldendal Norsk Forlag AS. 23. Hauer J, Jones BL & Wolfe J et al. Evaluation and management of pain in children. UpToDate [Online]. URL: contents/evaluation-and-management-of-pain-in-children. 4. Baulch I. Assessment and management of pain in the paediatric patient. Nursing standard 2010; 25:10: Associati on of Paediatric Anaesthetists (2008). Good Practice in Postoperative and Procedural Pain. [Online]. URL: britishpainsociety.org/book_apa_part1.pdf 5. Peters JW, Schouw R & Anand KJ et al. Does neonatal surgery lead to increased pain sensitivity in later childhood? Pain 2005; Apr;114(3): Twycross A. Why Managing Pain in Children Matters, in Managing Pain in Children: A Clinical Guide (eds A. Twycross, S. J. Dowden and E. Bruce), Wiley-Blackwell 2009, Oxford, UK. doi: / ch1. 7. Olmstead DL, Scott SD & Austin WJ. Unresolved pain in children: A relational ethics perspective. Nurs Ethics 2010; 17: Schug SA & Pogatzki-Zhan EM. Chronic Pain after Surgery or Injury. Pain 2011; Clinical Updates. XIX, McCaffery M & Bee F. Pain-Clinical Manual of for Nursing Practice. Times Mirror International Publishers Ltd Norsk oversettelse: Smerter. Lærebok for helsepersonell. Oslo 2005; Gyldendal Norsk Forlag AS. 10. Merskey H & Bogduk N. Classification of Chronic pain. Description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. (2.utg.). Seattle 1992: IASP Press. 11. Stubhaug A & Ljoså TM. Hva er smerte? En oversikt over smertebegrepet, smertefysiologi og behandling. I:Rustøen T & Wahl AK. Ulike tekster om smerte fra nocisepsjon til livskvalitet. Oslo 2008: Gyldendal Norsk Forlag AS. 12. Wøien H & Strand AC. Sykepleietiltak ved postoperativ smertelindring. Kap.14. I: Rustøen T & Wahl AK (red). Ulike tekster om smerte - fra nocisepsjon til livskvalitet. Oslo 2008: Gyldendal Norsk Forlag AS. 13. Ghai B, Makkar JK & Wig J. Postoperative pain assessment in preverbal children and children with cognitive impairment. Pediatric Anesthesia 2008; 18: Merkel SI, Voepel-Lewis T & Shayevitz et al. The FLACC: A Behavioral Scale for Scoring Postoperative Pain in Young Children. Pediatric Nursing 1997; 23: Crelline D, Sullivan TB, Pabl FE et al. Analysis of the validation of existing behavioral pain and distress scales for use in the procedural setting. Pediatric Anesthesia 2007;17: Von Bayer CL & Spagrud LJ. Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain 2007; 127, Bringuier S, Picot MC, Dadure C et al. A prospective comparison of postsurgical behavioral pain scales in preschoolers highlighting the risk of false evaluations. Pain 2009; 145: Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford Pet al. The Faces Pain Scale-Revised: Toward a common metric in pain measurement. Pain 2001; 93: Stinson J. Pain Assessment in Managing Pain in Children: A Clinical Guide (eds A. Twycross, S. J. Dowden and E. Bruce), Wiley-Blackwell 2009, Oxford, UK. doi: / ch Howard R, Carter B & Curry J et al. Good Practice in Postoperative and Procedural pain management. Pediatric Anesthesia 2008; 18 (suppl.1): Shresta-Ranjit JM & Manais E. Pain assessment and management practies 12 TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE 25. Monsen ALB, Skadberg BT & Grønlie I. Smertebehandling. Norsk Barnelegeforeningen [Online]. URL: no/id/ European Society of Regional Aneasthesia (2005). Postoperative Pain Management Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. [Online]. URL: esraeurope.org/toperativepainmanagement.pdf 27. Astrid Lindgrens Barnsjukhus (2008). Riktlinjer för smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus. [Online]. URL: upload/astrid%20lindgrens%20barnsjukhus/barnanestesi%20och%20 intensivv%c3%a5rd/sm%c3%a4rtbehandlings enheten/riktlinjer pdf 28. Standing JF, Savage I, Pritchard D et al. Diclofenac for acute pain in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub Standing JF, Tibboel D, Korpela, R et al. Diclofenac pharmacokinetic metaanalysis and dose recommendations for surgical pain in children aged 1 12 years. Pediatric Anesthesia 2011; 21: doi: /j x. 30. Riad W & Moussa A. Pre-operative analgesia with rectal diclofenac and/ or paracetamol in children undergoing hernia repair. Anaesthesia 2007; Dec;62(12): Hiller A, Meretoja OA, Korpela R et al. The Anagesic Efficacy of Acetaminophen, Ketoprofen, or Their Combination for Pediatric Surgical Patients Having Soft Tissue or Orthopedic Procedures. Anesth Analg 2006;102: Fredheim OMS, Borchgrevink PC & Kvarstein G. Behandling av postoperativ smerte i sykehus. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: Morten NS. Management of postoperative pain in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2007; 92:ep14-ep19. Steward DL, Welge J & Myer C. Steroids for improving recovery following tonsillectomy in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1.Art. No.:CD DOI: / CD Hong JY, Han SW, Kim WO et al. Effect of dexamethasone in combination with caudal analgesia on postoperative pain control in day-case paediatric orchioplexy. British Journal of Anesthesia 2010; 105(4): Rygnestad T & Slørdal T. Morfin, petidin eller ketobemidon ved akutte smerter er det forskjeller av betydning? Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: Pillai Riddell RR, Racine NM & Turcotte K et al. Non-pharmacological management of infant and young child procedural pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD DOI: / CD pub Stevens B, Yamada J & Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub Rygnestad T & Spigset O. Bruk av paracetamol. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121:708-9.

11 Om hjertesyke barn og kontaktsykepleierfunksjonen ved St. Olavs Hospital v/tore Hassel, kontaktsykepleier for hjertesyke barn ved St. Olavs Hospital. Eksamen Sykepleierhøgskolen i Sør-Trøndelag i 1982 Eksamen anestesisykepleie, Regionsykehuset i Trondheim i års erfaring fra Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs Hospital, hovedsaklig fra Nyfødt intensivseksjon. HJERTEBARN ER ULIKE! Hjertesyke barn en svært mangeartet gruppe pasienter. Det finnes oppimot 100 ulike hjertefeil. Noen mer vanlige enn andre. Medfødt hjertefeil er den hyppigste formen for misdannelser hos nyfødte, med ca nye hvert år i Norge. Det lever i dag personer under 18 år med ulik grad av hjertesykdom i Norge. Ca. halvparten må opereres, en eller flere ganger. Mange barn har kombinasjoner av ulike hjertefeil og rundt 20 prosent av alle barn som blir født med hjertefeil, har også andre medfødte misdannelser eller sykdommer. Ved mange ulike syndromer er hjertefeil en del av tilstanden. Men variasjonen er enorm - fra små hull som lukker seg spontant med tiden og som ikke gir plager, til store komplekse feil som enten ikke lar seg behandle eller innebærer mange operasjoner og lange sykehusopphold. Barn med arytmier er en annen gruppe pasienter. De kan være medfødt eller dukker opp senere. Noen trenger medikasjon eller innlagt pacemaker. OG FORELDRE ER ULIKE! Det er utfordrende for foreldre og barn å ha et passe fokus på hjertefeilen. Noen er litt for bekymret og overbeskytter barna. Det kan være barn med små og ganske ubetydelige hjertefeil der foreldre engster seg unødig mye. Det smitter fort over på barna som kan bli unødig engstelige og for eksempel få søvnproblemer. Andre kan ta det litt vel lett og bagatelliserer barnets hjertefeil. Ved alvorlige hjertefeil må man ta visse forholdsregler og barna må lære seg å forholde seg til sin sykdom. Dette er en utfordring for alle med kronisk sykdom å ikke la sykdommen fylle livet for mye, men å la den ha den få den plassen og det fokus den trenger. INFORMASJONSARBEID At det er noe galt med hjertet, gjør alltid familiene engstelige. Det er et stort behov for informasjon etter at diagnosen er stilt, om det er i svangerskapet eller etter fødselen. I samarbeid med barnekardiologene har kontaktsykepleier informasjonssamtaler med foreldrene. Som kontaktsykepleier følger jeg pasientene fra fødsel og helt til de er 18 år og overføres til voksenavdeling. Noen av de hjertesyke blir fulgt opp helt fra fosterstadiet. Hvis det blir oppdaget hjertefeil på ultralyd, får de samtale med barnekardiolog og noen ønsker allerede da også samtale med kontaktsykepleier. Som kontaktsykepleier kan jeg utfylle legens informasjon om hjertefeilen og forventet oppfølging. Ofte er det behov for gjentagelser. Den første tida er det viktig at foreldrene blir trygge på barnet sitt og etablerer et godt samspill. De dårligste barna har vært gjennom lengre opphold på sykehus og intensivavdelinger og må støttes i bli trygge på håndtering av barnet. Jeg informerer alle foreldrene om Foreningen for hjertesyke barn (FFHB). De gjør en viktig jobb for hjertebarna og familiene. Mange får god støtte ved å delta her. De arrangerer ulike samlinger for barn/ungdommer og familiene. FFHB har kontaktpersoner som foreldrene umiddelbart kan henvende seg til. Støtte fra andre mennesker i samme situasjon er av stor betydning. FFHB lager mye godt informasjonsmateriell og de utgir det utmerkede medlemsbladet Hjertebarnet 4 ganger i året. HABILITERING Habiliteringsfokuset er en viktig del av jobben min - hvordan kan vi bidra til at barna fungerer best mulig i forhold til sin sykdom og sine omgivelser. Hva trengs evt. av hjelp og tilrettelegging på hjemstedet? Mange har behov for en ansvarsgruppe og en Individuell Plan. Hjelp og støtte i hjemkommunen er viktig for hvordan hverdagen blir. Her er det store forskjeller. I noen kommuner går habiliteringsopplegget på skinner uten at foreldre eller andre behøver å mase og presse. Andre ganger kan det være en tung og langsommelig prosess med mange møter, brev og telefoner for å få etablert den hjelpen som barnet trenger. Mange foreldre er sterke og står på selv, men å ha en støttespiller på sykehuset kan være til stor hjelp. Det er en viktig oppgave å legge til rette ved overganger, som ved barnehagestart, fra barnehage til skole, skifte av skole. Dette kan være kritiske faser for disse barna og et er viktig at det forberedes.. Det er et stort behov for informasjon og trygging av personalet som skal ta hånd om hjertebarn. Flere av barna har behov for ulike grader av tilrettelegging i skole og barnehage i form av ekstra assistentressurs eller spesialundervisning. Min oppgave er å se til at det skjer en lokal oppfølging, og vi er på tilbudssida dersom det er behov for informasjon eller nærmere utredning i spesialisthelsetjenesten. Med samhandlingsreformen følger det økende krav til at oppfølging skal skje lokalt om de har den nødvendige kompetanse. 14 TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE

12 USYNLIG SYKDOM Mange barn og ungdommer fungerer bra i skolen, men har økt trøttbarhet og må hvile etter skoledagen. Da kan lekser bli en utfordring. De tåler også dårligere ekstra påkjenninger og må rasjonere kreftene sine til det som er viktigst. Da hjertesykdom er usynlig (bortsett fra et arr på brystet), kan det være en utfordring for barn og ungdom å få forståelse i omgivelsene for hva det innebærer. Hjertebarna og ungdommene har også ofte problemer med å forstå det selv, og bruker mange år på å lære seg å sette grenser for egen aktivitet. Vi ser at de kan ta seg voldsomt ut i ulike aktiviteter, men at de så blir helt tappet for energi i lengre tid etterpå. Det er ikke lett som barn/ungdom å legge bånd på seg når man bare aller helst vil være som sine venner. EN TAKKNEMLIG JOBB Kontaktsykepleier skal gjennom samarbeid på tvers av fag og nivå bidra til at barnet og dets familie opplever sammenheng og kontinuitet i behandling, informasjon og habiliteringsprosessen.dette involverer mange yrkesgrupper i sykehuset. Det kan dreise seg om kardiolog, fysioterapeut, psykolog, sosionom, ernæringsfysiolog, spesialpedagog, nevrolog, ergoterapeut og sykepleiere på sengepost og poliklinikk. I hjemkommunen er førskolelærer, spesialpedagog, helsesøster og fysioterapeut ofte samarbeidspartnere. Å være kontaktsykepleier er en allsidig og takknemlig jobb. Jeg møter foreldre og barn på sengeposten, på poliklinikken og i barnehage og skole på hjemstedet. Mange tar telefonisk kontakt /e-post og det er stor variasjon i hva de ønsker hjelp med. Det gjør inntrykk å se den voldsomme livskraften som barna viser tross alvorlig sykdom. Jeg lar meg også imponere over foreldrenes innsats og evne til å tåle enorme påkjenninger. De lever til dels med store omsorgsoppgaver og psykiske påkjenninger over lang tid. De har i ulik grad behov for en kontaktperson som kan hjelpe dem med ulike oppgaver. Jeg har tidligere arbeidet som anestesisykepleier og deretter mange år på Nyfødt intensivseksjon. På slike avdelinger blir det nødvendigvis mye akutt her og nå og man får i liten grad fulgt pasientens videre utvikling. Det er en ny og fin erfaring å kunne følge pasientene over lang tid og å møte barn i ulike aldre det skjer mye fra 0 til 18 år! Dette gjør jobben veldig variert utfordringene varierer med alder.jeg lar meg også i stor grad imponere over hva kirurgene og hele det kirurgiske miljøet ved Rikshospitalet utretter. Vi tar det lett for gitt i dag at barna blir operert og fungerer bra etterpå, men vi skal huske at dette er store inngrep på veldig små barn år tilbake i tid var det mange av disse barna som ikke overlevde småbarnsalderen. Og fint er det også å se at operasjonsmetodene stadig forbedres. Men ingen kan med sikkerhet si at man er evig helbredet etter en hjerteoperasjon. Mange har behov for livslang oppfølging. Viktig blir det at vi i helsevesenet bidrar med det vi kan for at de også skal få gode liv. Bedre behandlingstilbud og høy overlevelse gjør at tallet på voksne med medfødt hjertefeil øker raskt. Det er en pasientgruppe som før var langt mindre og vi vet ikke helt hvilke behov for helsetjenester de vil trenge etter som de blir eldre. INFORMASJON OM VEILEDER HELHET FOR HJERTEBARN KIRSTEN AUNE WALTHER, FORSKNINGS- OG FAGUTVIKLINGSSYKEPLEIER BARNE- OG UNGDOMSKLINIKKEN ST.OLAVS HOSPITAL Det finnes solid internasjonal og nasjonal dokumentasjon på at barn med komplisert hjertefeil er en sårbar gruppe med økt risiko for utviklingsfortyrrelser. Årsakene kan være sammensatte. Som eksempel kan nevnes at barn med medfødte hjertefeil har økt risiko for andre medfødte tilstander, og det kan oppstå nevrologiske skader i forsterlivet, eller som følge av åpen hjertekirurgi. Alvorlig kronisk somatisk sykdom gir i seg selv økt risiko for psykiske traumer og utviklingsforstyrrelser. Imidlertid har disse barna ikke hatt noe systematisk tilbud om utredning og oppfølging med tanke på utviklingsforstyrrelser. På lengre sikt kan dette få store negative konsekvenser for barnets og ungdommens utviklingsmuligheter i livet. Heftet Helhet for hjertebarn til på bakgrunn av det tre-årige prosjektet Systematisk TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE 15

13 habilitering av barn og ungdom med hjertefeil ( ). Prosjektet ble gjennomført ved Barne- og ungdomsklinikken ved St. Olavs Hospital. Prosjektet var tverrfaglig og ble finansiert av Extrastiftelsen, Helse og Rehabilitering. Kirsten Aune Walther, med erfaring over mange år som kontaktsykepleier for hjertesyke barn var prosjektleder. Med bakgrunn i prosjektet ble vei-ledningsheftet Helhet for hjertebarn (2006) finansiert av Helsedirektoratet slik at resultatene kunne formidles mer effektivt på nasjonalt nivå. Heftet gir en beskrivelse av pasientforløp for habilitering av barn og ungdom med komplisert hjertefeil. Heftet skal bidra til at barn med alvorlig eller komplisert hjertefeil får et systematisk tilbud om tverrfaglig utredning og oppfølging i sykehus, og i det kommunale hjelpeapparat gjennom oppveksten. Heftet er blant annet distribuert til alle barneavdelinger og helsestasjoner i Norge. I siste nummer av Norsk Barnelegeforenings tidsskrift Paidos skriver forsker Ragnhild Eek Brandlistuen blant annet at tidlige psykososiale intervensjonsprogrammer viser lovende resultater for bedret kognitiv utvikling hos disse barna. Det finnes ingen oversikt over hvordan barn med komplisert hjertefeil i dag blir ivaretatt med tanke på utviklingsforstyrrelser i Norge. Vi vet imidlertid at det ikke finnes nasjonale system, veiledere eller retningslinjer på området. Derfor kan heftet Helhet for hjertebarn være en viktig retningslinje for å ivareta helheten, inkludert barnets og ungdommens generelle utvikling. Heftet ligger tilgjengelig på som en godkjent faglig retningslinje. het+for+hjertebarn,+tverrfaglig+samarbeid+omkring+hjertesyke+ barn+og+unge cms Litteratur: Brandlistuen, R.E. Utviklingsvansker hos barn med medfødt hjertefeil bør vi intervenere og hvordan? Paidos 2012, 3, TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE

14 Utvikling av klinisk kom lange veier og mange faser! V/ INGER PAULINE LANDSEM JORUNN TUNBY NINA BØHLE CHEETHAM Denne artikkelen oppsummerer hvordan kunnskap om det premature eller fullbårne nyfødte barnets kroppsspråk, og betydningen av foreldreveiledning har entret vårt fagmiljø, igjen og igjen. Det har kommet i bølger - et helt hav har truffet oss, både som brottsjøer, dønninger og behagelige krusninger. Utfordringen til oss er å stå støtt i det kjente, men samtidig ikke være redd for å bli utfordret bli litt våt på beina! I dag er fagmiljøene i mange nyfødtintensivposter kommet langt i denne prosessen. Barnesykepleiere arbeider, skulder ved skulder med mødre og fedre. Ganske ofte som en trygg støttespiller litt i bakgrunnen. At foreldre har rettigheter og hører til ved sitt nyfødte barn er en selvfølge. Pappa er ofte først på plass, holder og støtter som best han kan mens fagfolk drøfter behandling og deler informasjon rundt ham. Mamma kommer etter så snart det er mulig. Mange mødre opplever å finne en bjørnestyrke ved en fødsel. En lignende styrke sees hos nybakte fedre, som sitter hos sin nyfødte på en intensivenhet - plutselig utnevnt som ambassadør i fremmed land for sin nye, lille familie. Mange begynnelser, mange bølger Uttrykket Everything has always already begun sier mye om hvordan faget vårt utvikler seg. Det er alltid en praksis der allerede noe å undre seg over, bygge videre på. Noen stiller spørsmål og vil ha endring, andre synes den er best å fortsette som før. Kunnskapsutvikling er krevende og skjer sjelden uten spenninger var et merkeår på Nyfødtintensiv(NI) i Tromsø. Agneta Kleberg s oversettelse av boken om Utviklingsstøttende pleie og omsorg (NIDCAP)(1) til svensk ble tilgjengelig, og temaet ble belyst i gjentatte fora, både lokale og nasjonale BSFarrangement. Endelig begynte fagmiljøene å få flere ord som kunne beskrive det vi Nina gjennomfører en NBO saman med mamma med nyfødt baby. så og erfarte i pleien av barnet, og som gjorde dialogen mellom kolleger og overfor foreldre rikere. Nasjonalt skjedde det også mye i denne perioden. Norske og internasjonale studier (2, 3) bekreftet funnene i en oppfølgingsundersøkelse av for tidlig fødte barn i Troms og Finnmark (4). Ulike typer adferdsvansker ble rapportert for 37 prosent av barna med fødselsvekt under 1500 gram. Konsensuskonferansen Grenser for behandling av for tidlig fødte barn i november 1998 (5) konkluderte med at det var et stort behov for oppfølgingsstudier, måling av effekt av intervensjon og klinisk forskning. Da Prematurprosjektet (6) ble utformet møtte det alle disse behovene. NI i Tromsø var motivert og klar for å implementere mer av NIDCAP kunnskapen da Prematurprosjektet ble introdusert i For de av oss som fikk delta intensivt i prosjektet var det en brottsjø fra første dag, utrolig spennende, krevende og utviklende. For fagmiljøet rundt oss, som ivret etter å gå videre med NIDCAP, ble prosjektet en bakevje det stoppet utvikling og konserverte eksisterende praksis mens prosjektet pågikk. Slikt skaper spenninger. Det var avgjørende for design og gjennomføring av prematurprosjektet, men et paradoks når vi i dag vet at kunnskapsgrunnlaget for både NIDCAP og intervensjonen i prosjektet er svært likt. Begge modellene springer ut fra forskningsmiljøet i Boston, USA med Heidelise Als, Berry Brazelton og Kevin Nugent som sentrale utformere av en utviklingspsykologisk og familiesentrert tilnærming og forståelse (7). Prematurprosjektets møte med Bostonmiljøet ble via en fantastisk veileder ved 18 TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE

15 petanse og kunnskap Boston, mai 2009: Nina Bøhle Cheetham, Jorunn Tunby, Jean Cole (NBAS trainer Brazelton institute) og Inger Pauline Landsem navn Jean Cole. I perioden kom Jean til Tromsø 3 ganger for å vise, sertifisere og resertifisere oss i metoden Newborn Behavioral Assessment Scale (NBAS) (8). NBAS var den første undersøkelsen som ble gjort på alle barn inkludert i Prematurprosjektet. Jean framviste en kompetanse og sensitivitet i det å lese nyfødte barns kroppslige uttrykk som var gripende. Med over 200 inkluderte barn, fordelt på fire NBAS-utøvere, innebar det en unik mengdetrening for oss. Elementer av NBAS var også sentrale i den intervensjonen vi gjennomførte sammen med hver familie i intervensjonsgruppen. Internasjonalt er dette kjent som Mother Infant Transaction Program (MITP)(9). MITP, samt resultater/ publikasjoner fra studien er presentert tidligere i tidsskriftet og finnes også på hjemmesiden http//:uit.no/prematur. To av artikkelforfatterne, Tunby og Landsem ble godkjente NBAS instruktører i 2010, de første og så langt eneste i Norge. De to første NBAS observatørene de utdannet ble en barnefysioterapeut og en barnesykepleier ved UNN. Flere NBASkandidater er underveis, blant annet tre i Fredrikstad. Tidlige resultater og oppfølgingsmetodene i Prematurprosjektet var en vesentlig del av grunnlaget for anbefalingen fra Sosial- og Helsedirektoratet av hvordan premature barn skal følges opp (10). Metodene og erfaringene fra prosjektet er også brakt videre til de fleste nyfødtintensivavdelinger i landet. Nyfødt Intensivavdelingen i Drammen har utmerket seg med å implementere en variant av intervensjonen, og organisatorisk /bygningsmessig legge til rette for en familiesentrert og utviklingsstøttende behandling. All ære til dem! FRA FORSKNING TIL PRAKSIS, KLARER VI BRUKE NY KUNNSKAP? Nyfødt Intensiv i Tromsø har siden 2008 strukturert samspillsveiledningen med barn og foreldre etter Kleberg s Omvårdnadsprogram (14). Dette er en syntese av sentrale elementer fra både Nidcap-programmet og den opprinnelige intervensjonen (MITP). I tillegg har avdelingen Nidcap-observatører som følger opp de ekstremt premature barna. Under Prematurprosjektperioden foregikk all veiledning like før og etter utskrivelse. Nå er det en selvfølge at samspill mellom barn og foreldre understøttes og tematiseres fra første dag. Det å hjelpe foreldrene til å forstå sitt eget barns uttrykk, gjenkjenne ulike grader av balanse, og forstå hvordan de kan gi støtte er (eller bør være) en TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE 19

16 gjennomgående aktivitet under hele oppholdet i sykehuset. Mye er blitt bra, men av det vi erfarer er overleveringen i forbindelse med utskrivelse og oppfølging etter utskrivelse fortsatt mangelfullt ivaretatt mange steder. Artikkelforfatterne så at mange av foreldrene i Nyfødtintensivposten fikk en god oppfølging gjennom sykehusoppholdet. De familiene som hadde lette premature eller mindre syke barn klarte vi imidlertid ikke å følge opp godt nok. Vi kjente på behovet for strukturerte metoder som kunne introdusere et minimum av samspillsnøkler der familiene var lite i avdelingen, og mulighet for samspillsveiledning ikke kom naturlig i samtalene mellom foreldre og pleiere. Mai 2009 dro artikkelforfatterne til Boston og ble introdusert til veiledningsmetoden Newborn Behavioral Observation (NBO)(11). NBO er utformet i det samme fagmiljøet som NBAS, MITP og NIDCAP, men er fremfor alt en relasjons- og samspillsfremmende metode. Dette var metoden vi manglet! Nina B. Cheetham har skrevet en masteroppgave om mødres opplevelse av å bli veiledet etter NBO modellen (12). Det arbeides nå med å ta i bruk denne i barselavdelingen ved UNN og med å implementere kunnskap om NBO i utdanningene av helsepersonell på Universitetet i Tromsø, UiT. Vi har også delt våre erfaringer med NBO gjennom en rekke undervisninger, foredrag, workshops ulike steder i landet. Høsten 2012 arrangerer Nasjonalt kompetansesenter for sped og småbarns psykiske helse (13) workshop med NBOutdanning i Oslo. De vil sammen med fagmiljøet i Tromsø arbeide for å spre utbredelsen av NBO som veiledningsmodell i hele Norge, først og fremst til førstegangsfødende mødre og mødre i sårbare grupper. Vi mener dette er et meget viktig redskap i den kontinuerlige veiledningen i Nyfødtintensivavdelinger. OPPSUMMERING Med denne artikkelen har vi forsøkt å belyse at kunnskapsutvikling er seigt, hardt arbeid. Å anerkjenne at motsetninger er en naturlig del av utvikling er viktig uten at man kan legge seg ned av den grunn. Et annet viktig poeng i vår forståelse er at vi må ha øynene åpne for at kunnskap kommer til oss på ulike vis, alt etter hvilken fase man er i. I starten er det kanskje via ildsjeler, pådrivere som vil diskutere og prøve ut ny forståelse. Dernest kommer prosjektene og de systematiske overprøvingene. Til sist institusjonaliseres kunnskapen, den gjenspeiles i målsettinger, fagplaner, strategier med mer. Et sted på veien blir kunnskapen såkalt kunnskapsbasert les stueren, spenningene kan slippe taket or en stund. Vi håper norske nyfødtintensivavdelinger holder undringen, diskusjonene og kreativiteten levende samtidig som man innordner seg en kvalitetssikret, kunnskapsbasert praksis. Kun da kan man føle seg trygg på at det fortsatt vil være utvikling. REFERANSER: 1. Agneta Kleberg (1995) Utviklingstilpasset neonatalomsorg: en håndbok som bygger på NIDCAP-modellen. 2. Sommerfelt, K. (1997). Preschool neurodevelopment in nonhandicapped children with birthweight less than 2000g. Bergen: Departement of Pediatrics and Department of Biological and Medical Psychology. 3. Smith, L., Ulvund, S.E. & Lindemann, R. (1994b). Små premature i dobbel risiko. Tidsskrift for den Norske Lægeforening, 114, Tunby, J. (1999). En oppfølgingsundersøkelse av barn med fødselsvekt mindre enn 1501 gram i Troms og Finnmark i perioden 1978 til Upublisert spesialoppgave i Folkehelsevitenskap, Universitetet i Tromsø konsrapp_13/ 6. Rønning, Dahl, Ulvund og Kaaresen, Prosjekt Tidlig Intervensjon 2000, 7. Brazelton Institute, Harvard Medical School, Boston www. brazelton-institute.com 8. Brazelton TB, Nugent JK. Neonatal (1995). Behavioral Assessment System. Cambridge: University Press 9. Rauh et al (1990) The Mother-Infant Transaction Program. The content and implications of an intervention for the mothers of low-birthweight infants. 10. Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn 08/2007 HelseDir. 11. Newborn Behavioral Observation com/clnbas.html 12. Nina Bøhle Cheetham, Hvordan erfares veiledning ved hjelp av Neonatal Behavioral Observation for førstegangsfødende med friske barn? Agnetha Kleberg, Omsorgsprogrammet, Karolinska NIDCAP Training Center, Stockholm Sweden 20 TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE

17 Verdifull investering Med studiefinansiering fra UNN kan Tone Kiil og Irina Olsen trygt videreutdanne seg til spesialsykepleiere. RENATE ALSÉN ØVERGÅRD TEKST ROY-MORTEN ØSTERBØL FOTO I flere år fikk de som ville utdanne seg til spesialsykepleiere kun stipend under utdanningen. Da gikk søkertallene ned. Nå er den gamle ordningen tilbake med lønn under utdanning i bytte mot bindingstid og krav om å arbeide i studiefrie perioder. Dette gjør UNN fordi vi trenger spesialsykepleiere. Vi kan rett og slett ikke drifte uten, og vi må derfor sikre oss, sier fagrådgiver Unni Kåsereff. Etter andre gangs utlysning er det fra UNNs side nå fylt opp med studenter med unntak av operasjonssykepleiere. Mange som begynner på sykepleien får raskt et interessefelt og ser verdien i å fordype seg i ett fagområde. Men da har de allerede gått en treårig utdanning hvor de har lån fra før av, og mange er gjerne etablert med barn og familie. Da er det ikke greit å hoppe på en ny utdanning. Vi tror det har vært en vesentlig grunn til nedgangen i søkerantallet, sier Kåsereff. GARANTERT JOBB Hadde det ikke vært for at vi får lønn under utdanningen, så hadde det nok blitt for min egen del blitt tungt å studere videre. Jeg er alene med leilighet og har mine utgifter. Det ville i så fall blitt strevsomt fordi jeg hadde måttet jobbe mye ved siden av, sier Tone Kiil. Hun er begynt på videreutdanning som barnesykepleier. I tillegg tilbys dette opplegget til framtidige spesialsykepleiere innen operasjon, kreft, anestesi og intensiv. Irina Olsen ville tatt utdanning so barnesykepleier uansett, men synes hun er heldig som slipper å ta opp lån. En av fordelene er at man får fast stilling nesten med en gang etterpå. Jeg begynte først på jordmorutdanningen, og var forberedt på å ta studielån, men utsiktene til å få jobb her i Tromsø var små. Derfor hoppet jeg av, og satser nå på dette, sier Olsen. BINDINGSTID Under utdanningen vil hver enkelt være tilknyttet en avdeling. Her vil de jobbe i studiefrie perioder med unntak av vanlig fem ukers ferie. Bindingstiden er på to og et halvt år. Fakta Jeg vet at jeg skal bo i Tromsø uansett, så for meg spiller det ingen rolle, sier Kiil, og får bekreftende nikk fra Olsen. At hun skulle jobbe med barn var hun aldri i tvil om. Det skjønte jeg allerede det første året på grunnutdanninga. Det er på nyfødt intensiv jeg skal være, sier Olsen klart. Det er med skrekkblandet fryd at de to nå går løs på den halvannenårige lange utdanninga. Men man har jo blitt eldre og har mer erfaring. Da er det også lettere å lese faglitteratur fordi man har noen knagger å henge det på. Man har vært borte i mange av sykdommene fra før, sier Kiil. For å ta utdanning som spesialsykepleier kreves det uansett to års ansinitet, så vi vet hva vi går til, sier Olsen. Fra 2012 tilbyr UNN HF ABIKO-studenter alminnelige ansettelsesforhold som autoriserte sykepleiere, med lønn etter tariff gjennom hele utdanningsforløpet. Studenten er tilknyttet en avdeling under hele studietiden med krav om 100 % stilling i de studiefrie periodene, med unntak av ordinær 5-ukers ferie. Avtjeningssted for bindingstid avklares før utdanningsstart. I dette ligger det en forventning om at studentene får avtjene sin bindingstid der de er etablert med familie og bolig, i henholdsvis Narvik, Harstad eller Tromsø. Studiet Videreutdanning i sykepleie til barn med smerte starter opp i begynnelsen av mars Studiet er nettbasert. Følg med på HIST sine nettsider angående søknadsfrist og oppstartsdato, eller ta kontakt, heidi.killingberg@hist.no 22 TIDSSKRIFT FOR BARNESYKEPLEIERE

18 Returadresse: Barnesykepleierforbundet, NSF v/beate Harvik Peder Søbergsgt Drammen BSF stand på Karl Johan, Oslo I forbindelse med NSF 100 årsjubileum ble det arrangert stand i «Spikersuppa» på Karl Johan hvor de fleste av NSF faggruppper var representert. Hensikten var å vise mangfoldet i sykepleien, fra vugge til grav. BSF ønsket å vise «mannen i gaten «hva sykepleie til barn er. Vi forsøkte å spre informasjon om barn og ungdoms rettigheter både som pasient og pårørende, og vi hadde opplæring i basal hjertelungeredning til spedbarn og større barn. BSF stand var godt besøkt og vi traff veldig mange hyggelige og engasjerte folk. Flere småbarnsforeldre fikk også øve på hjertelungeredning på baby- og juniordukke.