Benskjørhet og benskjørhetsmåling

Transkript

1 Benskjørhet og benskjørhetsmåling INFORMASJON FOR LEGER

2 OSTEOPOROSE, ELLER BENBRUDD OG RISIKO FOR BENBRUDD Benbrudd oppstår når en knokkel utsettes for en belastning som er større enn knokkelens bruddstyrke. I vår informasjonsbrosjyre, SRI-Info nr. 2 "Benskjørhet og benskjørhetsmåling", har vi utførlig diskutert hva bruddstyrke er. Brudd kan forebygges ved at en unngår belastninger som kan føre til brudd. I heftet "Faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd", IS-322, utgitt av Sosial- og helsedirektoratet desember 2 (heretter kalt Shdir-retningslinjene), foreslås det ulike tiltak for å unngå slike belastninger. Brudd kan også forebygges ved at skjelettets bruddstyrke økes ved hjelp av medikamenter. De med høy risiko for å få brudd anbefales slik behandling. Shdir-retningslinjene gir føringer for hvordan det skal avgjøres hvem som har slik høy bruddrisiko. Sentrum Røntgeninstitutt (SRI) er uenige i Shdir-retningslinjene og våre anbefalinger er dels i strid med disse. I dette dokumentet gjør vi rede for vårt syn og presenterer og begrunner retningslinjene for våre anbefalinger. FØRST NOEN GENERELLE KOMMENTARER: Osteoporose er ingen sykdom Hos ellers friske personer er det ikke påvist andre faktorer enn fysiologiske som gjør at en kan skille dem med osteoporose fra normale. Forskjell i bruddrisiko synes å være betinget i en normal variasjon i fysiologiske faktorer som gir variasjon i skjelettets styrke. De viktigste faktorene er sannsynligvis knyttet til den normale variasjon i skjelettets form og størrelse. Det kan være riktigere å si at en person har høy bruddrisiko, enn å anvende sykdomsdiagnosen "osteoporose", som kan virke skremmende. Det foreligger heller ingen entydige definisjoner av begrepet osteoporose. Det finnes med andre ord flere gode grunner for ikke å anvende begrepet osteoporose, men heller snakke om "høy bruddrisiko". Å definere osteoporose som en medisinsk sykdom fører til leting etter tenkte sykdomsfaktorer, som for eksempel et "osteoporosegen". Til tross for snart 2 års leting etter slike faktorer er ingen blitt funnet. Brudd er vanlig og de fleste bruddene gir ingen langvarige problemer Blant ca. 3 kvinner som har vært til bruddrisikovurdering ved SRI opplyser mer enn halvparten over 7 år at de har hatt ett eller flere brudd. Kun prosent av dem opplyser at de har hatt varige problemer på grunn av bruddene. Noen brudd synes imidlertid å være mer alvorlige enn andre. Det gjelder brudd i hoften og ryggen, samt det å få mange brudd i løpet av livet. Hos personer med slike brudd angir mer enn 3 prosent å ha varige plager av bruddene. Bare noen brudd kan forebygges med medikamenter Det har vært gjennomført store internasjonale undersøkelser for å kartlegge om medikamentell intervensjon reduserer antallet benbrudd. Studiene viser at bruddforekomsten kan reduseres, men en målbar, eller statistisk signifikant reduksjon, finner man hovedsakelig kun for noen typer av brudd. Majoriteten av brudd synes i all hovedsak å være upåvirket. Heldigvis er det de alvorligste bruddene som påvirkes, altså brudd i hofte og rygg, samt det å få mange brudd. Forekommer de fleste bruddene som tilfeldige, uunngåelige hendelser uavhengig av risikofaktorer for brudd? Dette spørsmålet kan stilles når vi erfarer at det å øke skjelettets mekaniske styrke ved å øke benmengden ikke gir en vesentlig generell reduksjon i antall brudd. Statistisk sett burde det være lettere å vise en redusert effekt av brudd som forekommer hyppig (f.eks. brudd i håndleddet) enn brudd som forekommer sjeldnere, som brudd i hofte eller rygg. Det er de sjeldneste bruddene som statistisk sett lettest forebygges. Dette kan tyde på at de vanligste bruddene ikke i så sterk grad skyldes lav benmengde, men kan være tilfeldige hendelser. Helt i tråd med dette finner vi at mens brudd i ryggen og i hoften og det å ha hatt mange brudd er sterkt assosiert til benmengde (Figur ), er assosiasjonen lav for andre brudd og kun ett eller to brudd i løpet av livet. Brudd som oppstår ved lavenergitraumer benevnes gjerne osteoporosebrudd. Det er ingen sterke grunner til å opprettholde en slik benevnelse på disse, sannsynligvis tilfeldige bruddene. BMD, en gullstandard? For å vurdere bruddrisiko anvendes vanligvis et parameter som kalles bentetthet eller benmengde. Internasjonalt er dette parameteret kjent som BMD (bone mineral density). Mange oppfatter dette som en gullstandard. En slik oppfatning er feil og uheldig da den begrenser vår tankevirksomhet. BMD er kun et tilnærmet estimat for benstyrke og bruddrisiko, og er dermed uegnet som gullstandard. Dette er utførlig diskutert i vår informasjonsbrosjyre SRI-Info nr. 2 "Benskjørhet og benskjørhetsmåling". I regresjonsanalyser finner vi at variasjonen i BMD kun forklarer rundt 6 prosent av variasjonen i bruddforekomst og bruddreduksjon. På grunn av dette hevdes det at det må finnes andre bruddfaktorer enn dem som er knyttet til knoklenes form og størrelse og benmengde. Dette rettferdiggjør leting etter faktorer som kan være uavhengige av benmengden. Det kan imidlertid være viktig å erkjenne at de resterende 4 prosent ikke nødvendigvis er andre faktorer. De ikke-forklarte 4 prosent kan være et utrykk for at BMD kun gir et upresist estimat for knoklenes bruddstyrke. De 4 prosent kan altså skyldes lav presisjon på "forklaringsvariabelen", det vil si den uavhengige variabel i en regresjonsanalyse, snarere enn at det foreligger andre faktorer som ikke er knyttet til knoklenes mekaniske egenkaper. Vurdering av bruddrisiko Shdir-retningslinjene anfører to faktorer som kan benyttes for å vurdere bruddrisiko, nemlig måling av benmengde (BMD) og telling av kliniske risikofaktorer. Dette forutsetter blant annet innsikt i en del tekniske detaljer samt inngående innsikt i tilgjengelige vitenskapelige arbeider. Det forutsetter også teoretisk innsikt i tallmessig beskrivelse av risiko samt i forholdet (assosiasjonen) mellom risikofaktorer. 2 3

3 Figur : Figuren viser den relative risiko (RR) for hoftebrudd hos kvinner undersøkt ved SRI avhengig av BMD i øvre ende av lårbenet. BMD er inndelt i like store grupper etter rangering fra laveste til høyeste BMD. Det er en markert økt relativ risiko i -delen med lavest BMD i forhold til høyere BMD. Dette forhold gjelder ikke for andre bruddtyper. For andre bruddtyper kan økningen i risiko være svak eller manglende. Referanseverdien (RR=) er her gjennomsnittlig bruddrisiko hos de med BMD over gjennomsnittet. Figuren illustrerer at gruppen som kan oppfattes å ha en høy bruddrisiko kan være relativt liten. Det å inkludere nær halvparten av alle kvinner i osteoporosegruppen, slik Shdir-retningslinjene foreskriver, kan føre til en ineffektiv og urasjonell medikamentell intervensjon mot brudd. Relativ risiko for hoftebrudd 4, 4 3, 3 2, 2,, Lav BMD Høy BMD BENMENGDEN Topp benmengde (peak bone mass) Frem til 3 års alder øker benmengden. Da har den enkelte fått sin "topp benmengde" (peak bone mass). Topp benmengde varierer betydelig fra person til person. De med høyest topp benmengde har dobbelt så mye benvev som de med lavest benmengde. Denne variasjonen er normal, på samme måte som høyde og vekt normalt varierer betydelig mellom personer. Hos friske personer med normal ernæring synes det først og fremst å være arv, eller det en kan kalle konstitusjon, som bestemmer den enkeltes topp benmengde. Andre faktorer kan også påvirke topp benmengde, for eksempel det å trene intenst. Sammenhengen mellom slike faktorer og topp benmengde er imidlertid svak. Mens forskjellen mellom normal høy og lav topp benmengde kan beskrives som prosent, vil intens trening kun gi 2 3 prosent endring. Dette er en ubetydelig påvirkning. Har man naturlige anlegg for å få lav topp benmengde er det neppe mulig å endre på dette i vesentlig grad ved trening eller ekstra kosttilskudd. En forutsetning for å kunne gi råd om forebyggende tiltak må være at man beskriver en effekts faktiske størrelse. Ekstra trening hos unge vil ha liten eller ingen effekt på topp benmengde. Det samme gjelder en del andre tiltak som nevnes i Shdir-retningslinjene. Det bør skilles mellom vitenskapelig baserte faktaopplysninger om risikofaktorer og allmenn helsepropaganda. Selvsagt kan det være nyttig for alle å trene og passe på kostholdet, men det er å føre folk bak lyset å hevde at de effektivt kan styrke skjelettet ved å trene. I informasjonsmaterialet bør en unngå fortvilte kommentarer som: "Jeg følger alle rådene men ingenting synes å hjelpe hos meg". Normalt fysiologisk, aldersbetinget bentap Fra 3 års alder reduseres benmengden gradvis (Figur 2 og 3). Den medikamentelle forebygging av fremtidige brudd består i å påvirke dette tapet slik at det meste av topp benmengde beholdes livet ut (Figur 4). Slik behandling anbefales kun til dem som har lav topp benmengde, delvis fordi det kun synes å være hos disse at den medikamentelle behandlingen har noen vesentlig effekt på fremtidige benbrudd. Har man høy topp benmengde synes altså en ytterligere økning å ha ubetydelig effekt. Bruk av medikamentell forebyggende behandling halverer forekomsten av visse brudd. Dette gjelder for dem med høy bruddrisiko forårsaket av lav benmengde. Basert på den bruddrisikovurdering som Shdir-retningslinjene forskriver gis nå noen pasienter forebyggende behandling basert på at de tidligere har hatt brudd. Mer enn halvparten av disse har høy benmengde og behandlingen har derfor sannsynligvis liten effekt. Derfor anbefaler vi alltid å utføre en måling av benmengden før slik behandling startes. Liten individuell variasjon i normalt fysiologisk, aldersbetinget bentap I en redegjørelse om osteoporose utgitt av Verdens Helseorganisasjon (WHO) så tidlig som i 994 (), heretter kalt "WHOrapporten", beskrives et viktig forhold; nemlig at den aldersbetingede reduksjonen i benmengden har en svært konstant hastighet fra person til person. Raskt kalsiumtap hos ellers friske personer, tidligere kalt "raske kalsiumtapere", er altså ikke en faktor av vesentlig betydning. Dette betyr at måling av benmengden på et gitt alderstrinn viser både hva benmengden tidligere har vært og hva den vil bli fremover. I følge WHO-rapporten kan en slik måling vise seg å være gyldig i alle fall i år fremover. Noen rapporter dokumenterer nå 2 års prediksjon. For på en enkel måte å vurdere fremtidig bruddrisiko, anvender vi et mål som er uavhengig av pasientens alder. Dette målet benevnes Z-skår. Grovt regnet kan vi si at en frisk person kan forventes å ha nesten samme Z-skår ved 4 som ved 8 års alder. Hvis vi inndeler pasientene i grupper rangert etter benmengden, finner vi at mer enn 8 prosent holder seg innenfor samme tiendedel, selv etter 2 år (Figur.) Z-skår, en standardisert verdi Z-skår er laget slik at hvis en person har samme benmengde som gjennomsnittet av personer i samme aldersgruppe, gis personen tallverdien. Positive tallverdier viser en benmengde som er høyere enn gjennomsnittet, og negative tall viser benmengde lavere enn gjennomsnittet. prosent vil ha positive verdier og prosent vil ha negative verdier. En negativ verdi er altså ikke ensbetydende med lav benmengde, men viser at verdien ligger lavere enn gjennomsnittsverdien. Dette må påpekes for å unngå at en skremmes av en minusverdi. Først når Z-skår er lavere enn - omtaler vi (SRI) benmengden som lav. Z-skår mellom og - er altså en god benmengde. I WHO-rapporten defineres kvinner med Z-skår under - som å ha osteoporose. Det finnes imidlertid ingen nedre grense for hva som er en normal fysiologisk Z-skår. Det er en matematisk nødvendighet at prosent av alle kvinner defineres som 4

4 Figur 2 og 3: Endring i BMD i forhold til alder i henhold til oppgitte internasjonale referanseverdier. Figuren viser også hvordan andelen av kvinner definert som å ha osteoporose varierer avhengig av hvor målingene er utført. De røde linjene viser overgangen mellom normal benmengde (osteopeni) og osteoporose. Under den røde linjen er alder angitt. Den mørkeblå kurvede linjen viser gjennomsnittlig benmengde ved hvert aldersnivå. For hvert aldersnivå befinner altså halvparten av alle kvinner seg under den blå linjen. Vi ser at for "Vanlig rygg" krysser den røde og den blå linjen hverandre omtrent ved 7 års alder. Halvparten av alle kvinner vil altså ved denne alder bli definert som å ha osteoporose. For måling i lårbenet har denne krysningen enda ikke funnet sted ved 9 års alder.,8,8,7,7,6,6,,, ,4,3,2,,9,8,7, å ha lav benmengde, altså en Z-skår <-. Ikke minst er det viktig å vite at dette også gjelder for unge kvinner. En Z-skår langt under - kan altså være normalt, eller fysiologisk betinget. I SRI mener vi at det har lite for seg å hevde at unge jenter innen idretter som langrenn eller turn har "trent på seg" osteoporose. For vitenskapsteknisk sett å kunne påstå at slik idrett kan påføre jenter "osteoporose" må en vise at andelen jenter med så lav benmengde er høyere i idrettsmiljøer enn blant kvinner flest, gitt at sammenligningsgrunnlaget er jenter med samme vekt og høyde. En slik skjevfordeling er ikke påvist. Dessverre forekommer det i denne sammenhengen svært uheldige oppslag i dagspressen basert på forskning utført utenfor det medisinske miljø. Sentrum Røntgeninstitutt har alltid satt en grense mellom tilfredsstillende og lav benmengde ved Z-skår -. Det er til kvinner under denne grensen at vi anbefaler medikamentell forebygging av fremtidig kalsiumtap fra skjelettet. Dette er kvinner med relativt høy bruddrisiko og denne risikoen kan reduseres. Dette er imidlertid ikke utrykk for sykdom, kun uttrykk for at det blant disse kvinnene vil være en overhyppighet av visse typer brudd. Som nevnt over vil prosent av alle ha en Z-skår lavere enn -. Ettersom vi benytter Z-skår fra både rygg og hofte, vil antallet med Z-skår lavere enn - i enten hoften eller ryggen være nærmere 2 prosent. Dette er den andelen av våre pasienter som vi har anbefalt slik medikamentell behandling. Det er gode grunner til å diskutere om denne andelen er for høy. T-skår I Shdir-retningslinjene defineres osteoporose ut fra begrepet T-skår. Matematisk er T-skår en standardisering av måleresultater hvor referansepunktene er gjennomsnittsverdien og spredningen (målt som standarddeviasjoner) hos kvinner ved 3 års alder. Shdir-retningslinjene definerer osteoporose som en benmengde lavere enn T- skår -2,; det vil si en benmengde lavere enn 2, standarddeviasjoner under gjennomsnittlig benmengde hos 3 år gamle kvinner. Denne definisjonen tar ikke hensyn til alder. SRI anbefaler altså ikke å benytte T-skår i den individuelle pasientvurderingen. Vi begrunner dette nedenfor. Hvorfor ikke T-skår? Vi har slått fast at benmengden endres med temmelig konstant hastighet med alder. Derfor bør en alltid vurdere den enkelte opp mot egen aldersgruppe. Å sammenligne en 8 år gammel kvinne med en 3 år gammel kvinne blir feil. Den gradering som anbefales i Shdir-retningslinjene er som å bestemme en gitt høyde hos barn som grensen mellom normalt og unormalt, uavhengig av barnets alder. Med en slik fremgangsmåte vil de aller yngste alltid bli vurdert som for korte, mens de eldste kan bli vurdert som for høye. Tilsvarende; T-skår-metoden gjør at den fremtidige bruddrisiko hos kvinner mellom 3 og 6 år blir betydelig underestimert, mens T-skår fra 7 års alder definerer mer enn halvparten av alle kvinner som å ha osteoporose; altså en betydelig overestimering (Figur 2, 3 og 6). På samme måte som barnehøyde blir vurdert basert på en sammenligning med jevngamle, bør også benmengde vurderes ved å ta hensyn til alder. Videre vil andelen som defineres å ha osteoporose være betydelig større basert på måling i ryggen sammenlignet med måling i hoften (Figur 6). Dette er et matematisk og ikke et biologisk fenomen. Denne uoverensstemmelsen mellom måling i hofte, rygg og andre måleområder som underarm er internasjonalt velkjent (2), men tas altså ikke hensyn til i Shdirretningslinjene. Dersom man ikke kjenner til eller tar hensyn til dette (matematiske) fenomenet fører det til absurde påstander. Blant annet påstår Shdir-retningslinjene at andelen kvinner med osteoporose varierer mellom ulike steder i Norge. Denne variasjonen kan enklest forklares med at ulike målemetoder har vært benyttet. Målemetodene gjør at helt identiske persongrupper med matematisk sikkerhet får ulik andel av personer med "osteoporose". Man bør selvsagt benytte seg av mål og definisjoner som viser om befolkningen har forskjell i bruddrisiko, ikke mål som mest er å betrakte som matematiske rariteter. Shdir-retningslinjene underestimerer bruddrisiko hos personer med relativ lav benmengde i hoften i forhold til benmengde i ryggen. Dette er uheldig, fordi lav benmengde i hoften gir en vesentlig høyere bruddrisiko enn lav benmengde i ryggen. Risikoen for hoftebrudd er ca. 2, ganger høyere per standarddeviasjon lavere benmengde. I ryggen derimot er risikoen for brudd lavere, ca., ganger høyere per standarddeviasjon lavere benmengde, uansett bruddtype. Den graderingen vi anbefaler gjør at det er den samme andelen av pasienter som defineres å ha høy bruddrisiko; uavhengig av målested og alder. WHO og definisjoner Man benytter gjerne WHO-definisjonen nettopp med den begrunnelse at den er gitt av WHO. Dette er en feiltakelse. WHO-rapporten av 994 () har ikke definert osteoporose. WHO har kun utgitt én publikasjon hvor det presenteres to definisjoner av osteoporose. WHO-rappor- 6 7

5 Figur 4: Figuren viser at effektiv medikamentell intervensjon mot tap av kalsium fra skjelettet gir en økning i kalsiummengden (røde linjer som viser gjennomsnittlig endring og konfidensintervall). Blå linje viser forløpet hos ubehandlede pasienter. Figuren viser i prinsippet det samme som randomiserte kliniske utprøvninger har vist Figur : Plottet viser forskjell mellom første og senere måling av BMD. For det første sees ingen økende uoverensstemmelse mellom første og senere måling. For noen pasienter går observasjonstiden her over år. Hos mer enn 8 prosent tilsvarer avviket mellom første og senere målinger mindre enn standarddeviasjon i totalpopulasjonen. Vi ser imidlertid også at avviket mellom første og senere målinger er av betydning hos et vesentlig antall pasienter. Selv om nytten av gjentatte kontroller neppe kan påvises statistisk, vil slike kontroller nok være av betydning hos enkeltpersoner. SD ten nevner bare definisjonene uten å anbefale at de skal benyttes i klinisk arbeid. Det er imidlertid viktig å legge merke til at det i rapporten gis sterke argumenter for å anvende Z-skår, altså de aldersrelaterte verdier som SRI legger vekt på. Argumentene er de samme som vi har anført over. Å anvende benevnelsen "WHO-definisjonen" slik det gjøres i Shdir-retningslinjene er uheldig fordi det gir inntrykk av at det foreligger en autorisert velbegrunnet definisjon; hvilket altså ikke er tilfellet. T-skår har en rasjonell anvendelse i kliniske studier hvor man forsøker å standardisere pasientene i henhold til nåværende aktuelle bruddrisiko, ikke den livslange fremtidige bruddrisiko. Da kan det være rasjonelt å inkludere personer med noenlunde samme faktiske benmengde. Det er imidlertid ikke rasjonelt å overføre dette direkte til klinisk arbeid hvor det er den livslange fremtidige bruddrisiko som teller. I de nevnte kliniske studiene er aldersfordelingen smal, slik at den aldersbetingede variasjonen ikke skaper store uklarheter. Endring i BMD fra første måling År fra første måling 2 KLINISKE RISIKOFAKTORER Vurdering av bruddrisiko basert på kliniske risikofaktorer Shdir-retningslinjene legger stor vekt på kliniske risikofaktorer for å få brudd. Retningslinjene klassifiserer noen personer som å ha "høy bruddrisiko", basert på kliniske risikofaktorer alene. Sentrum Røntgeninstitutt betrakter slike faktorer som underordnet i forhold til benmengden. Vi mener at man som en hovedregel kan se bort fra kliniske risikofaktorer. Dette vil vi begrunne nedenfor (3). Assosiasjon mellom risikofaktorer Det er et generelt anerkjent naturvitenskapelig fenomen at risikofaktorer oftest er assosierte. Assosiasjon er i denne sammenhengen et matematisk definert begrep som gjenfinnes i regresjonsanalyser. Høyde, vekt og kroppsmasseindeks (BMI) er sterkt assosiert til hverandre. Andre relevante eksempler er høyde og vekt mellom foreldre og barn. Det er også assosiasjoner mellom forekomst av brudd mellom foreldre og barn. Samtlige av disse faktorene er i tillegg sterkt assosiert til benmengden. Dette grunnleggende fenomen er ikke tatt hensyn til i Shdirretningslinjene. Vi kan si at faktorene har en "fellesnevner" som er av avgjørende betydning. Dette er utslagsgivende for hvordan risikofaktorene kan anvendes i risikovurdering av den enkelte pasient. I praksis er det slik at bare en, eller kanskje to, slike assosierte faktorer kan vektlegges når en har flere faktorer tilgjengelig samtidig. Hvis en eller to av faktorene er tatt hensyn til, blir de andre faktorene uten betydning. Dette betyr altså at det bare er "fellesnevnere" som er av betydning. Fremfor alt er det uriktig å foreta en opptelling av faktorer og betrakte risikoen som økende med økt antall faktorer, slik det hevdes i Shdir-retningslinjene. Unntak fra dette beskrives nedenfor. Vi tar med et eksempel for å tydeliggjøre dette: Har mor og far hatt flere benbrudd, samt at en selv er tynn og med lav benmengde, behøver en ikke ha større bruddrisiko enn om en kun har lav benmengde. I et slikt eksempel kan lav benmengde være fellesnevneren. Også her kan det være et unntak, nemlig når det gjelder brudd i ryggvirvler. Her er det risikofaktorer som vi enda ikke har tilstrekkelig oversikt over. Unntakene Skal man hevde at multiple risikofaktorer øker bruddrisikoen, krever det at hver enkelt faktor er analysert og at man påviser manglende assosiasjon mellom faktorene. Teoretisk sett kan røyking være en slik uavhengig faktor, men det mangler dokumentasjon. Ekstrem slanking og langvarig amenore kan også være slike faktorer, men heller ikke det er dokumentert å ha vesentlig effekt. Hos eldre (>8år) tilkommer imidlertid risikofaktorer som er uavhengige av benmengde og av hverandre. I denne aldersgruppen synes altså antallet risikofaktorer å være av betydning. Men dette er alle faktorer som er knyttet til svekket helse, samt sykdommer (4,,6,7). Problemet oppstår når en generaliserer disse forhold til også å gjelde yngre aldergrupper, slik tilfellet synes å være i Shdir-retningslinjene. Det foreligger nå en del arbeider som viser at aldersbetingede faktorer som ustøhet, nedsatt syn, svekket muskelkraft og visse 8 9

6 Figur 6: Figuren viser den prosentvise andelen av kvinner som på forskjellige alderstrinn blir definert som å ha osteoporose i henhold til Shdir-retningslinjene; ved måling i ryggen (blå linje) og i hoften (rød linje). Beregningene er gjort basert på SRIs egne målinger. Figuren viser at basert på "WHOdefinisjonen for osteoporose" blir nær prosent av alle definert som å ha osteoporose ved 7 års alder. Figuren viser også uoverensstemmelsen mellom måling i hofte og rygg. Til tross for at det er målingene i hoften som har den beste overensstemmelsen med "alvorlige" brudd, er det målingene i ryggen som dominerer. % Alder aldersrelaterte sykdommer som sukkersyke, kan være viktige risikofaktorer hos de aller eldste. Her kan antallet faktorer den enkelte har sidestilles med benmengde. Men, dette tillater ikke at en generaliserer til unge eller middelaldrende, og spesielt ikke hvis en ikke spesifiserer faktorene på en tilfredsstillende måte. Enda verre blir det når en antyder at risikofaktorene potenserer hverandre. Det eneste sikkert kjente eksempel på slik potensering er røyking og asbesteksponering, som synes å øke risiko for lungesykdom. Sekundær osteoporose Det må skilles mellom klart patologiske risikofaktorer og fysiologiske faktorer. Patologiske faktorer er sykdommer og det dreier seg da om "sekundær osteoporose" som ligger utenfor det vi nå omtaler. Vi diskuterer nå kun "primær osteoporose", altså forhold hos ellers friske personer. I Shdir-retningslinjene anføres at multiple risikofaktorer sammen med lav benmengde gir 32 ganger økt bruddrisiko. Denne påstanden er basert på et materiale (7) som inkluderer sekundær osteoporose. Påstanden om 32 ganger økt bruddrisiko har sannsynligvis kun gyldighet hos noen pasienter med alvorlig sykdom. NOEN ANDRE FORHOLD: Hva er en fordoblet bruddrisiko? Shdir-retningslinjene nevner at kliniske faktorer som kan være av betydning ved primær osteoporose gir en dobling av bruddrisiko. Et viktig poeng i denne sammenhengen er at dersom man dobler en risiko som i utgangspunktet er lav, forblir risikoen lav. Øker man en høy risiko, forblir risikoen høy. Spørsmålet er altså hvor stor risikoen er i utgangspunktet. Hvordan kvantifisere risiko? Risiko blir ofte analysert ved hjelp av regresjonsanalyser hvor en kan kvantifisere relasjonen mellom risikofaktorer (uavhengige faktorer) og effekt, for eksempel brudd (avhengig faktor). Hvor stor betydning risikofaktorene har kan enklest kvantifiseres med risikoratio (RR) som enkelt definert er forholdstallet mellom antall brudd hos dem med og uten risikofaktorer. Et annet nyttig parameter er r 2 som gir den prosentvise effekten av en faktor på bruddforekomst. Det en må være klar over er at de fleste kliniske faktorer er ja/nei-faktorer. Er svaret ja kan risikoen være fordoblet i forhold til om svaret er nei. Benmengden derimot er en lineær faktor som, når en benytter RR, inndeles i mange trinn. Går man ned ett trinn ( standarddeviasjon ned) dobles kanskje risiko for brudd; noe som jo virker sammenlignbart med en klinisk faktor. Poenget er at når man ved benmengde går ytterligere ett trinn ned, så vil risikoen på dette trinnet være 4, på ytterligere ett trinn ned vil den være 8, osv. Her er det altså en potensering av risikoen jo lavere benmengden er, men for de kliniske faktorene forblir det maksimalt en fordobling. Dette forholdet gjør at de kliniske faktorene forblir uvesentlige i forhold til benmengden. Tidligere benbrudd Tidligere brudd anføres gjerne som en stor risiko for nye brudd. Vi anbefaler ikke at tidligere brudd benyttes i vurdering av fremtidig bruddrisiko. Blant >6 kvinner vi har undersøkt i SRI finner vi ikke at totalt antall brudd er større hos dem som har hatt tidligere brudd, sammenlignet med dem uten tidligere brudd. Den fremtidige bruddrisiko synes altså ikke å være sterkt knyttet til tidligere brudd, kun til om bruddene kan forklares med lav benmengde. Man bør altså ikke påføre pasienter frykt for fremtidig overhyppighet for nye brudd og unødvendig medikalisering, uten en adekvat risikovurdering. Som påpekt i WHO-rapporten av 994 kommer de aller fleste bruddene så sent i livet at de av den grunn ikke kan anvendes i en risikovurdering (Figur 7). Å vente med en adekvat risikovurdering til pasienten har hatt brudd kan altså være for sent. Hva anbefaler vi? Vi anbefaler kun å legge vekt på de aldersrelaterte parametere, enklest presentert som Z-skår. Vi anfører med andre ord at alle med Z-skår <- har lav benmengde. Det utføres måling i fire lumbale virvler samt i tre måleområder i øvre ende av femur. Måleverdiene fra disse i alt sju områdene kan variere betydelig. Som en generell regel tar vi hensyn til det måleresultatet i øvre ende av lårbenet som er lavest. I ryggen er det vanskeligere å lage en generell regel, ofte sees degenerative påleiringer som åpenbart gir falskt høye

7 Figur 7: Figuren viser hvor stor andel av våre egne pasienter i forskjellige aldersgrupper som har rapportert å ha hatt brudd. Figuren viser den velkjente fordelingen med en liten overhyppighet av brudd før kjønnsmodning samt en betydelig økning med økende alder etter overgangsalderen. Det viktige er her å erkjenne at for svært mange kommer det første bruddet så sent at tidligere brudd blir en uviktig risikofaktor (),. % personer med brudd per alder 4, 2,, 8, 6, 4, 2, Andel pasienter med brudd oppstått per alder, Alder ved brudd verdier som må ignoreres. Her forsøker vi å gjøre en skjønnsmessig vurdering. En enkelt verdi i ryggen synes dog ikke å ha samme betydning som en enkelt verdi i lårbenet. Under forutsetning av normal fordeling vil andelen personer med Z-skår <- alltid være nær prosent, uavhengig av alder, måleområde og målemetode. Fordi en benytter flere måleområder vil antallet kvinner med lav benmengde i ryggen og/eller hoften være nærmere 2 prosent. Dette er den andelen kvinner som vi vurderer til å ha lav benmengde. Dette står altså i motsetning til anvendelse av T-skår hvor mer enn prosent av alle vil bli definert som å ha osteoporose. Hvor ofte skal en kontrollere benmengden? Vår anvendelse av de aldersrelaterte verdiene (Z-skår) forutsetter en nesten lineær endring av benmengden med alder, altså at alle har tilnærmet den samme reduksjonen i benmengde. Vi regner altså ikke med at "raske kalsiumtapere" er vesentlig avgjørende. Noen få får imidlertid et raskt tap og målingene har i utgangspunktet lav presisjon. Det kan derfor likevel være grunn til å kontrollere forholdene, spesielt hvis resultatene ligger i et grenseområde. Våre råd for kontroll og behandling kan oppsummeres slik: - Ved en eller flere Z-skår <- anbefales behandling, hvis pasienten er >6 år gammel. Noen vil sette denne grensen ved 6 år. - Ved svært lav benmengde, f.eks <-2, anbefales behandling fra det tidspunkt det aldersbetingede kalsiumtapet gjør seg vesentlig gjeldende. - Ved Z-skår >- og < anbefales kontrollmåling innen år. - Ved Z-skår > er det liten grunn til kontroll hvis pasienten er frisk og ikke tar medikamenter som kan innvirke på benmengden. Likevel ser vi noen få pasienter som får et overraskende raskt bentap. Av den grunn kan det være nyttig å gjøre en kontrollmåling etter år. - Uansett måleresultat hos kvinner yngre enn 4 år anbefales kontrollmåling ved overgangsalderen hvis det ikke er medisinske grunner til tidligere kontroll. I denne aldersgruppen er det viktig å betrakte benmassen som normal, det vil si innenfor den normale fordeling, bortsett fra ved svært lave verdier, dvs. ved Z-skår <-2. Normalt skal omtrent prosent av alle friske ha Z-skår <-2. Hvor ofte bør effekten av behandling kontrolleres? For det første er det viktig å vite at måleresultatene har en relativt lav presisjon. En lavere måleverdi behøver altså ikke å være uttrykk for en redusert kalsiummengde, kun utrykk for normale målevariasjoner på grunn av målepresisjonens begrensninger. Epidemiologen Cummings har på en overbevisende måte vist at dersom pasientene anvender Fosamax og tar medikamentet som foreskrevet, får alle pasientene effekt av behandlingen, selv de personer som viser en reduksjon i benmengden under behandlingen (7). Å kontrollere behandlingseffekt hos den enkelte pasient er derfor praktisk talt umulig. Dette er imidlertid bare dokumentert for Fosamax. I direkte sammenligning mellom medikamenter har Fosamax i gjennomsnitt en sterkere effekt på benmengden enn andre medikamenter, noe som gjør at Cummings påvisning neppe gjelder generelt for antiresorptiv behandling. Spesielt finner vi en betydelig variasjon i effekten hos dem som anvender en eller annen form for østrogensubstitusjon (figur 8). SRI anser det som nyttig eventuelt å utføre en kontrollmåling med 2 års mellomrom. Dersom det ikke påvises en generell økning i benmengden kan det være nyttig å kontrollere om pasienten tar medikamentet som forskrevet, eventuelt skifte til et mer potent medikament, eller supplere østrogensubstitusjon med et bisfosfonat. Hvordan beskrive endring i benmengde? Vi sier nokså konsekvent at benmengden har økt eller blitt redusert. Vi kvantifiserer nesten aldri økning eller reduksjon. Vi forsøker i stedet å vurdere om det er en generell økning eller reduksjon, altså at resultatet går i samme retning i alle måleområdene. Dette er sannsynligvis en sikrere metode for å avgjøre hvorvidt det foreligger en sann endring, enn å stole på en tallmessig forskjell. Å tallmessig angi en økning som hos en pasient er mindre enn hos en annen pasient kan gi problemer med å forklare at begge har hatt god effekt av en behandling. Det samme kan være tilfellet hvis første måling viser en stor økning, mens neste kanskje viser en reduksjon. Det siste kan være det som benevnes regresjon mot gjennomsnittet, snarere enn sann reduksjon. Et forhold en bør være oppmerksom på er at benmengden i lumbale virvler normalt øker med økende alder. Dette er altså en paradoksal effekt som sannsynligvis skyldes økende degenerative forandringer med økt alder. Hva er en effektiv medikamentell forebyggende behandling? Randomiserte kliniske studier viser at medikamentell intervensjon reduserer risikoen for noen bruddtyper, men det er ikke utført direkte studier som viser pålitelige forskjeller mellom medika- 2 3

8 Figur 8: Figuren viser flere viktige forhold. For det første viser den at ulik medikamentell forebyggende behandling gir ulik effekt på BMD. Blant våre pasienter hvor antallet med forskjellig forebyggende behandling har vært stort nok til en statistisk analyse, viser Fosamax en større økning i BMD enn bruk av de andre nevnte medikamenter. Figuren viser at et lite antall pasienter har en lavere BMD etter behandling enn før. Det kan vises at spredningen, målt i varians (SD2) mellom utgangsverdiene og nye verdier etter behandling, ikke avviker i betydelig grad. Cummings og medarbeidere (7) påpeker at dette bare kan forklares ved at alle har hatt effekt av behandlingen, også de som altså viser lavere BMD etter behandling. Vi ser også at de som behandles med en eller annen form for østrogen viser en variasjon i ny BMD som er stor, og spredningen er vesentlig større enn spredningen på utgangsverdiene. Følger man Cummings resonnement må dette bety en vesentlig individuell variasjon i effekten. (%) mentene når det gjelder den bruddforebyggende effekten. Til tross for at effekten til de fleste medikamentene kun er å bremse nedbrytningen av ben (osteoklasteffekten) resulterer behandlingen i en økning i benmengden. I alle studiene gis samtlige pasienter fullverdig tilskudd av kalsium og vitamin D, også de som ikke får det aktive medikamentet. Hos disse ses imidlertid en reduksjon i benmengden som ikke avviker fra det en må regne som et normalt aldersbetinget bentap. Vi mener at tilskudd av kalsium og D-vitamin ikke vil ha noen bruddforebyggende effekt hos personer med lav benmengde som ellers er friske og har et normalt kosthold. : WHO. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Report of a WHO Study group : Faulkner KG, von Stetten E, Miller P. Discordance in patient classification using T-scores. J Clin Densitom. 999 Fall;2(3): : Høiseth A. Hvem er disponert for osteoporose? Tidsskr Nor Lægeforen 997; 7: : Sornay-Rendu E, Munoz F, Garnero P, Duboeuf F, Delmas PD. Identification of osteopenic women at high risk of fracture: the OFELY study. J Bone Miner Res. 2 Oct;2():83-9. Epub 2 Jun 2. : Lewis CE, Ewing SK, Taylor BC, Shikany JM, Fink HA, Ensrud KE, Barrett-Connor E, Cummings SR, Orwoll E; for the Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study Research Group. Predictors of Non-Spine Fracture in Elderly Men: The MrOS Study. J Bone Miner Res. 27 Feb;22(2):2-9. REFERANSER Her er kun tatt med referanser av avgjørende betydning for argumentene over. 6: Nevitt MC, Cummings SR, Stone KL, Palermo L, Black DM, Bauer DC, Genant HK, Hochberg MC, Ensrud KE, Hillier TA, Cauley JA. Risk factors for a first-incident radiographic vertebral fracture in women > or = 6 years of age: the study of osteoporotic fractures. J Bone Miner Res. 2 Jan;2():3-4. Epub 24 Oct. 7: Taylor BC, Schreiner PJ, Stone KL, Fink HA, Cummings SR, Nevitt MC, Bowman PJ, Ensrud KE. Long-term prediction of incident hip fracture risk in elderly white women: study of osteoporotic fractures. J Am Geriatr Soc. 24 Sep;2(9): : S. R. Cummings SR, Palermo L, Ensrud KE, Hochberg MC. Are Nonresponders Responding? American Society for Bone and Mineral Research 2, Toronto, Canada 22. årsmøte Endring (%) 4

9 SRI INFO NR 2 eko - mai 27 Sentrum Røntgeninstitutt er landets største private røntgeninstitutt. Vårt diagnostiske tilbud omfatter syv avdelinger - Oslo (2), Lillestrøm, Gjøvik, Bergen, Trondheim og Stavanger. Vi har ca. 2 ansatte og utfører årlig over 6 undersøkelser. Alle våre avdelinger har nytt og moderne utstyr. Vi satser på medisinskfaglig kvalitet, tilgjengelighet og service. Våre kvalitets- og miljøstyringssystemer er ISO-sertifisert. Henviste pasienter betaler kun vanlig egenandel som på sykehus. Det er kort ventetid og lite køer ved våre avdelinger. OSLO CITY Stenersgt A Oslo Tlf Faks oslocity@sri.no OSLO Kr. Augusts gt Oslo Tlf Faks krag@sri.no LILLESTRØM Nittedalsgt 2B 2 Lillestrøm Tlf Faks lillestrom@sri.no GJØVIK Niels Ødegaardsgt Gjøvik Tlf. 6 8 Faks 6 8 gjovik@sri.no TRONDHEIM Kjøpmannsgt.7 73 Trondheim Tlf Faks trondheim@sri.no BERGEN Vincens Lungesgt. 3 Bergen Tlf Faks bergen@sri.no STAVANGER Børehaugen 46 Stavanger Tlf Faks stavanger@sri.no