Utbrudd av gastroenteritt i barnehage

Transkript

1 Enhet for legetjenester og smittevernarbeid Eli Sagvik smittevernoverlege E. coli i barnehager Smitteverndagen 2013 Utbrudd av gastroenteritt i Erfaringer fra barnehage håndtering av utbrudd og enkelttilfeller Enhet for legetjenester og smittevernarbeid Eli Sagvik, smittevernoverlege

2 Disposisjon Enterohemorragisk E.coli, EHEC Litt om bakterien Smittekilder Forekomst Erfaring fra håndtering av utbrudd og enkelttilfeller Ansvar, varsling, informasjon, samarbeid Utbrudd av EHEC i Kattem barnehage Smitteoppsporing Forløp Utfordringer Tiltak Smitteforebyggende tiltak

3 E.coli Bakterier som finnes normalt i tarmen hos både mennesker og dyr vanligvis ufarlige, men noen varianter kan gi sykdom - mennesker diarè Noen varianter av de sykdomsframkallende E.coli bakteriene: EHEC kan danne giftstoffer vanlig diarè og magesmerter Nedsatt almenntilstand og oppkast kan forekomme Etter 2-3 dager kan diarèen bli blodtilblandet Vanligvis forsvinner symptomene i løpet av 1 ukes tid MEN hos 5-10% kan det i løpet av 2-14 dager utvikles Hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) Nyresvikt Anemi Blødningstendens

4 Enterohemorragisk E.coli, EHEC Patogenitetsfaktorer Intimin - viktig for at bakterien feste seg i tamen -> diarè Toxiner - shigatoksin (stx) -> angriper de små blodårene i indre organer-> blødninger -> organsvikt Komplikasjoner HUS 8-10% av alle barn < 10 år Varig nyreskade med nyresvikt 10% Trombotisk trombocytopenisk purpura Letalitet barn med HUS 3-5%

5 Smittekilder Infiserte næringsmidler som ikke har gjennomgått tilstrekkelig varmebehandling eller er blitt forurenset av bakterien etter varmebehandling Storfe- og småfekjøtt Grønnsaker Upasterisert melk Forurenset drikkevann Smitter også via direkte eller indirekte kontakt med dyr eller mennesker som er bærere av bakterien Friske smittebærere forekommer Reservoar: drøvtyggere blir ikke syke Den infeksiøse dosen er svært lav

6 Reservoar for EHEC Tarm hos varmblodige dyr: i hovedsak drøvtyggende husdyr: storfe og sau Spekulasjoner også om reservoar hos fugl (nasjonalt utbrudd 2009) Mest vanlig i land med høyt industrialisert jordbruk: Amerika (nord- og sør), Europa, Japan Hypoteser knyttet til storfe: Store besetninger, tett smittekontakt mellom dyr Høy andel av kraftfôr Stress under transport og oppstalling før slakting Mindre klare hypoteser for sau

7 Hvilken betydning har husdyrkontakt som risikofaktor? Tarm hos drøvtyggende husdyr er viktigste smittereservoar Smitte fra dyr påvist/mistenkt smittekilde i flere norske EHEC-utbrudd Sauekjøtt var smittekilde for det store EHEC-utbruddet i 2006 Undersøkelser av sau i Norge Lav forekomst av patogene stammer av E. coli Utenlandske studier: Høy forekomst hos storfe og sau Mange utbrudd forbundet med kontakt mellom barn og dyr Små barn har adferd i forhold til dyr som gir mulighet for smitte Utbrudd Tempe barnehage 2009: størst angrepsrate blant barn 3 år Omfanget og benyttelse av besøksgårder øker Kontakt med drøvtyggende husdyr er en vesentlig potensiell smittekilde blant norske barn for EHEC

8 Kilde: Folkehelseinstituttet

9 Barn i barnehagealder 1 6 år: totalt 100 tilfeller; 53 % av alle tilfellene

10 Erfaringer fra EHEC-hendelser i barnehager håndtert Totalt 15 hendelser (enkelt-tilfeller eller utbrudd) i barnehager Hvor syke ble barna? 3 hendelser omfattet barn med HUS 2 hendelser omfattet barn med blodig diaré, men ikke HUS de øvrige: diaré uten alvorlig allmennpåvirkning Ble flere barn i barnehagen smittet? 3 lokale utbrudd omfattet flere barn i samme barnehage (ikke søsken), enten pga smitte mellom barn i barnehagen, eller smitte fra felles kilde knyttet til barnehagen De øvrige 12 hendelsene omfattet enkelttilfeller i barnehagen, eller søskenpar (-> ikke påvist smitte mellom barn i barnehagen) Erfaring: i de fleste tilfeller av EHEC i barnehage i dette materialet, blir det ikke påvist sekundærsmitte i bhg norske barnehager ivaretar god smittebeskyttelse mellom barna!

11 EHEC-hendelser i barnehager i Trondheim : Vurdering av smittekilder for 3 lokale utbrudd Løkka familiebarnehage, 2006: 3 barn smittet eget sauehold i barnehagen ingen bestemt mistanke om smitte fra sau men kan ikke utelukkes Tempe barnehage, 2009: 16 barn smittet Uteuke i barnehagen i uken forut sykdom sauebeiting i området: saueavføring på bakken og mye regn mistanke om smitte fra sau Hammersborg barnehage, 2009: 5 barn smittet ingen bestemt mistenkt smittekilde, ingen felles kontakt med dyr MEN 3 barn fra Levanger smittet med identisk stamme - disse hadde hatt kontakt med sau

12 Melding og varsling ved EHEC og HUS EHEC meldingspliktig siden 1994 Fra 2006 også varslingspliktig Fra 2006 HUS meldingspliktig og varslingspliktig Lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle av EHEC eller HUS skal umiddelbart varsle kommunelegen/smittevernlegen Kommunelege/smittevernlege og Mattilsynet har plikt til å varsle hverandre Kommunelege/smittevernlege plikt til å varsle FHI og Fylkesmannen

13 Rutiner for håndtering av EHEC i barnehager Tett samarbeid kommunelege/smittevernlege lokalt Mattilsyn og St.Olavs Hospital Barn med påvist EHEC eller HUS tas ut av bhg inntil 5 negative prøver Nærkontakter til pasient prøvetas, evt. søsken i bhg. tas ut av bhg. inntil 3 negative prøver Varsler barnehageledelsen Informasjonsskriv til alle foreldre i bhg. ber om at barn med diaré og/eller andre symptomer fra mage-tarm prøvetas Informasjonsmøte Inspeksjon i bhg. og evt. uttak av aktuelle matprøver for analyse Kartlegging av husdyrkontakt for barnehagebarn Intervju av pasients foreldre mht. risikofaktorer for EHEC, evt. uttak av aktuelle matprøver for analyse Hvis påvist barn med HUS eller flere tilfeller i bhg.: pressemelding

14 Rutiner for håndtering av EHEC i barnehager Enkelttilfelle av EHEC/HUS hos barn i barnehage andre barn i barnehagen og ansatte som har eller nylig har hatt diaré eller andre symptomer fra mage-tarm prøvetas Bekreftet eller sannsynlig utbrudd av EHEC i en barnehage (to eller flere tilfeller) vurdere å ta prøve av alle barna og ansatte Hvis mistanke om smitte/smittespredning har skjedd i barnehagen vurdere å midlertidig stenge de(n) aktuelle avdeling(er) av barnehagen for å få tid til gjennomgang av hygieneregler med personalet og desinfisering av aktuelle kontaktpunkter barna bør, uavhengig av symptomer, avlegge negativ avføringsprøve for EHEC før de kan tilbake til barnehagen

15 Videre tiltak Barn med EHEC 5 negative kontrollprøver før tilbake til barnehagen Husstand/ andre nærkontakter til barn med EHEC og som har yrker -> spesiell risiko for smittespredning 3 negative kontrollprøver før tilbake til arbeid Søsken til barn med EHEC som går i barnehage 3 negative kontrollprøver før tilbake til barnehagen

16 Videre undersøkelser av bakterien Alle bakterieisolater av E.coli skal sendes til FHI for verifisering og videre karakterisering Nasjonalt referanselaboratorium som samler alle resultatene i en database ( forbryter- register ) Serotyping Virulensgener DNA profil-analyser med genetisk typing av isolatene Sammenligner med tidligere isolater Kan si om er genetisk like

17 Kontrollprøver Etter overstått sykdom kan man fortsatt være bærer av smittestoffet og følgelig fremdeles være smittefarlig Lengden av denne bærerperioden kan variere fra person til person Første kontrollprøve anbefales derfor tatt tidligst 48 timer etter symptomfrihet Hvis ikke har symptomer lenger, men fortsatt tester positivt på EHEC Kan det gå en uke mellom prøvene å lenge man tester positivt Når han har fått den første negative prøven kan starte med å ta prøver med minimum 24 timers intervall

18 Gradert håndtering av EHEC i barnehage FHI s retningslinjer endret i 2010: Noen EHEC gir mildere sykdomsbilde, og kan derfor etter en samlet vurdering av klinikk laboratoriefunn epidemiologisk situasjon, f eks om tilfellet er knyttet til et pågående utbrudd eller ikke følges opp som om de var EIEC (enklere håndtering) MEN anbefalt respons kan oppgraderes dersom ytterligere karakterisering av isolatet gir opplysninger som tilsier det

19 Gradert håndtering av EHEC i barnehage Type EHEC Kriterier Håndtering Aggressive EHEC Mindre aggressive EHEC Blodig diaré eller HUS Påvist stx 2 Påvist kjent særlig virulent serotype, eks: SF O157:H//H- O26:H11/H- (uavhengig av påvist stx) «Vanlig» håndtering i henhold til FHI s retnigslinjer for EHEC Varsling til foreldre i bhg - ber om prøver fra alle barn med diaré/ mage-tarm symptomer Grundig intervju med foreldre til pasient Prøvetaking av aktuelle matvarer Informasjon/prøvetaking i berørt husdyrhold Testing av alle husstandsmedlemmer Holdes borte fra bhg inntil 5 negative prøver Ukomplisert diaré «Forenklet håndtering»: håndteres som EIEC Påvist stx 1 men ikke stx 2 Holdes borte fra bhg inntil 3 negative prøver Ikke prøver fra andre barn i bhg- ikke behov for varsel til øvrige foreldre Ikke prøver fra husstandsmedlemmer Ikke intervju/prøvetaking OBS: gjelder for håndtering av enkelttilfeller utbrudd vurderes i det enkelte tilfellet Mulig nytteverdi: mindre bekymring, ulempe og ressursbruk for de ufarlige tilfellene Utfordring: velge rette kriterier for å skille mer og mindre aggressive varianter!

20 Adressa

21 EHEC utbrudd i Kattem barnehager 27. aug: Varsel fra behandlende lege ved Barneavd.: HUS påvist hos ett barn innlagt Barneavdelingen: startet med oppkast, blodig diare og magesmerter Avføringsprøve: EHEC O157 stx2 positiv eae positiv Barnet går på en stor barnehage: totalt 160 barn, fordelt på 3 hus Informasjonsskriv og informasjonsmøte med foreldre og ansatte i barnehagen Pressemelding Prøvetaking av barn og ansatte i barnehagen med symptomer fra mage-tarm 29.aug: EHEC påvist hos 2 nye barn (søsken) i samme avdeling Ny informasjonsrunde Avdelingen stenges Alle barn og voksne ved avdelingen prøvetas for E. coli Alle barn med påvist EHEC: intervju med foreldre Inspeksjon i barnehage og intervju med ansatte 2.sept.: EHEC påvist hos to nye barn -> Barnehagen stenges og alle barn og ansatte prøvetas

22 Resultat, foreløpige Referanselaboratoriet ved Folkehelseinstituttet har typet bakteriene EHEC O157 med identisk MLVA-profil påvist hos de 4 barna i barnehagen Tre barn fra tre andre kommuner har påvist samme bakterie som utbruddsstammen 30. sept: NÅ syv pasienter fra fire ulike kommuner og ved intervju ikke avdekket noen felles eksponering knyttet til en bestemt av disse kommunene (som et arrangement alle har deltatt på eller annet) -> NÅ håndteres dette som et nasjonalt utbrudd Denne EHEC varianten knyttet til EHEC utbrudd og HUS tilfeller i USA på 80-tallet rundt 10% av barna som blir syke utvikler HUS Tre av de syv barna som er berørt av utbruddet har utviklet HUS -> alvorlig infeksjon for de barna som rammes EHEC påvist ansatt (friske) ikke samme bakterie som utbruddsstammen til barna Hva er smittekilden? Smitte fra mat? Smitte fra dyr? Sekundærsmitte innad i barnehagen: kontaktsmitte mellom barna?

23 Folkehelseinstituttet går ut med informasjon. Etterforskingen pågår På vakt om flere tilfeller. Felles smittekilde?

24 Pågående arbeide Alle tilfellene er intervjuet standard EHEC- intervjuskjema Dybdeintervjuerer gjennomført med et spørreskjema som fokuserer på kjente risikoprodukter som spekepølse og kjøttdeig Videre arbeid: Gjennomgang av materiale fra undersøkelsene for å samle ytterligere opplysninger om matinntak Nye tilfeller vil bli intervjuet med standard EHEC- intervjuskjema og dybdeintervjuskjema Lav terskel for prøvetaking av aktuelle matvarer Følges for øvrig opp i henhold til standard rutiner Telefonmøter :MT og FHI samt involverte kommuneleger/smittevernleger

25 Stenging av barnehager Konsekvenser for foreldrene fravær fra jobb! Pleiepenger Utarbeidet av Rikstrygdeverket Endret , til nå også å gjelde EHEC: E. coli infeksjoner av type EHEC Retningslinjene fra Folkehelseinstituttet gjør at foreldrene blir pålagt å holde barnet hjemme, av smittevernhensyn Selv om barnet ikke nødvendigvis er sykt, og heller ikke har vært innlagt i helseinstitusjon eller er behandlet poliklinisk, kan det ytes pleiepenger etter 9-10 når barn som er smittet med E. coli infeksjon av type EHEC skal holdes borte fra barnehage eventuelt skole på grunn av smittevernhensyn. Pleiepenger kan ytes til barnet har levert 5 negative kontrollprøver og derfor på nytt kan returnere til barnehagen/skolen. De første 7 dagene av pleieperioden kan det ytes omsorgspenger dersom vilkårene for dette er oppfylt, se rundskrivet til 9-5 første ledd bokstav d

26 Smitteforebyggende tiltak God varmebehandling av kjøttvarer All mat av kjøttdeig og farse (herunder hamburgere, kjøttkaker o. l.) må være godt gjennomstekt eller gjennomkokt. Andre kjøttprodukter bør være godt stekt på overflaten Trygt drikkevann eventuelt koke vann fra elv, innsjø, usikker brønn og lignende Unngå upasteurisert melk og melkeprodukter Grønnsaker som skal spises rå bør skylles godt Oppbevar maten ved kjøletemperatur (+1 til +4 C) God kjøkkenhygiene vask kniver, skjærefjøler og kjøkkenutstyr som har vært i kontakt med råvarer, før utstyret brukes til annen mat som skal serveres uten etterfølgende varmebehandling God håndvask etter toalettbesøk, etter kontakt med dyr og før matlaging og måltider

27 Barn og gårdsbesøk Mange barn hopper over håndvasken, dersom de ikke ser at hendene er skitne Forholdene bør være lagt til rette slik at håndvask er enkelt å få til Dette er særlig viktig før måltider Inntak av mat bør skje på områder hvor ikke dyrene har adgang Barn skal ikke tilbys upasteurisert melk eller mat laget av slik melk Små barn under oppsyn hele tiden

28

29