Praktisk relatert publikasjon til samtlige tannleger i Norge Focus nr. 8/97 Nov 1997

Transkript

1 Praktisk relatert publikasjon til samtlige tannleger i Norge Focus nr. 8/97 Nov 1997 NYHET! Gule sider (leverandørregister) Du trodde du fikk friskt vann? Og luft? "Himmel hav"! Vannkvalitet i Norge Hygieneaspekter ved dårlig vann til unit instrumenter Luftkvallitet fra kompressor Nytt fra Nordental Nov-97 Digital røntgenteknikk Etterutdannelse Narrer STATEN skolebarn som skader tenner? Utgiver: Focus Media AS «OscarsBorr» Boks 5324 MAJ., 0304 OSLO

2 Den rådende oppfatningen har vært basert på dette gode utgangspunktet; at kranvannet er like godt alle steder i landet. I rapporten fra Statens næringsmiddeltilsyn 1994, SNT-rapport 9, kan man lese at SIFFs undersøkelser viser at så mange som ca av landets ca vannverk, med mer enn 100 personer tilknyttet, ikke leverer fullt ut tilfredsstillende vann: Det er surt, bløtt farget/ humusholdig, basert på overflatevann, ubehandlet mange steder forurenset med tarmbakterier VANNFORSYNING I NORGE: VANNFORSYNING Norge har et av verdens beste naturgitte utgangspunkt for å levere befolkning industri både nok vann godt vann, men vi benytter ikke disse gode vannkildene er fortsatt vanlig mange steder. Hovedproblemene ved vårt drikkevann er knyttet til farge/humus til mikrobiolisk forurensning. Kjemiske komponeneter utgjør ikke noe helsemessig problem i Norge. Fra før har vi bare hatt krav om at vannverk for mer enn 100 mennesker (20 husstander), eller til næringsmiddel-virksomhet, skole andre institusjoner skal være offentlig godkjent, at drikkevann skal være hygienisk bruksmessig Grunnvann Annet Overflatevann (Elv/bekk() Overflatevann (Innsjø/tjern) EØS-avtalen medfører at bedrifter som håndterer kjøtt, melk, egg fisk, som ikke har hygienisk tilfredsstillende drikkevann, kan risikere å måtte stenge. Norge er et nedbørrikt område, med spredt bosetting meget lav gjennomsnittlig befolkningstetthet i europeisk sammenheng, Klima, toprafi geoli gjør at man nærmest overalt i Norge kan finne ferskvann som med enkel rensing er egnet som drikkevann. Rent kvantitativt er mangel på vann ikke noe problem i Norge, med unntak av noen kystkommuner. Til allminnelig vannforsyning leveres om lag 700 millioner kubikkmeter vann, eller cirka to promille av den totale avrenningen fra norske arealer. Overflatevann dominerer som kilde for drikkevann., men benyttes så mange tilfeller som mottaker av utslipp for renset urenset avløpsvann.! I følgende fylker forsynes en stor andel av befolkningen fra elv/bekk (tallene i parentes gjelder for vannverk som forsyner mer enn 1000 personer, noen vannverk som forsyner personer er så tatt med): Østfold (50%), Akershus (2%), Hordaland (53%), Sn Fjordane (71%), Møre Romsdal (70%), Troms (47%) Finnmark (43%). Oppland er det fylket hvor grunnvann er mest benyttet. I forhold til befolkningsstørrelsen har Norge mange ( derfor små) vannverk. Vi har cirka 350 store vannverk som forsyner vel tre av landets 4,2 millioner innbyggere, herunder de store byene. I tillegg til dette kommer ca vannverk som forsyner henholdsvis mennesker. Vår spredte bosetting i distriktene gjør at hele personer er forsynt fra private brønner, borehull vannforsyningsanlegg med mindre enn 20 personer tilknyttet. I denne oversikten er hundretusenvis av hyttebrønner ikke tatt med. tilfredsstillende. Vannforsyningssituasjonen: Norge har et av verdens beste naturgrunnlag for sitt drikkevann, men utnytter ikke mulighetene på en riktig måte særlig for vannforsyning i distriktene. Manglende desinfeksjon EØS-avtalen forplikter nå Norge til å innføre EUs kvalitetskrav til drikkevann i norsk rett. Det vil ikke bli stilt like omfattende krav til vann til bruk i næringsmiddelindustrien som til vann til allment formål.

3 VANNFORSYNING I NORGE, forts. På landsbasis mottar 75 prosent av befolkningen desinfisert drikkevann. Av disse benytter om lag 75 prosent klordesinfeksjon 30 prosent UV-desinfeksjon. I Østfold Akershus dominerer kjemisk felling med desinfeksjon som behandlingsmetode. Andre steder er det vanligst bare å desinfisere vannet, uten noen annen form for vannbehandling. I Oppland fylkene i Nord- Norge forsynes mer enn 20 prosent av befolkningen med ubehandlet vann. Som nevnt tidligere forsynes Oppland fra mange grunnvannskilder, i mange tilfeller er vannbehandling her unødvendig. Kommunene dominerer på eier- driftssiden for vannverk til mer enn 1000 personer. Av vannverk tilknyttet mellom personer, eier driver kommunene knapt halvparten. Mindre anlegg eies drives av private. Opplysningene om antall vannverk drikkevannskvaliteten for anlegg som leverer til mindre enn 100 personer er mer usikre. Norge har anslagsvis vannforsyningsanlegg som leverer til hytter, enkelthus eller til flere hus med titil sammennntil 20 personer. Foreløpig er det ingen vannverk som leverer til allment formål som eies /eller drives av private kommersielle interesser slik tilfellet er i for eksempel Frankrike. Private vannverk i Norge er som regel abonnenteide andelslag Konklusjon: Vår tiltro til vårt rene vann er sterkt overdrevet Vi bruker mye (for mye?) urent overflatevann

4 DRIKKEVANNSKVALITET DAGENS SITUASJON Folkehelsas fylkesvise undersøkelser av vannverk med mer enn 100 personer tilknyttet, de såkalte driftsoppfølgings-undersøklsene (DOP-undersøkelsene), viser at ca 60 prosent av befolkningen har tilfredsstillende vannforsyning, 30 prosent har utilfredsstillende vannforsyning ca ti prosent har egen vannforsyning. Med tilfredsstillende menes her ikke bare at vannet er helsemessig trygt. Det er så inkludert bruksmessige forhold som f.eks. farge, at vannet leveres i rikelig mengde Mange norske vannforsyningsanlegg distribuerer vannet i et gammelt utett ledningsnett der store lekkasjer som gir muligheter for innsug av kloakk fra minst like utette kloakkledninger i samme grøft (den såkalte familiegraven ). Paradoksalt nok er det fylker med det beste naturgrunnlaget som har dårligst drikkevann, det er fylkene med dårligst naturgitte forutsetninger som har det beste drikkevannet. Årsakene til dette er antakelig Drikkevannskjølere inkludert vannfilter. * Rent vann til under 50 øre pr. liter * Produserer vann til autoklav RENT VANN * Rent kaldt vann til ansatte pasienter. * UV-anlegg for 100% bakteriefritt vann. Tilbakekjøpsgaranti! Prøv et vannfilter eller kjøler uten Salg - Service - Utleie at det i fylkene med best vann er åpenbare forurensningsproblemer i en rekke vassdrag (hovedsakelig kloakkutslippp). Dermed har man måttet foreta et kritisk valg av drikkevannskilder dessuten kompensere for en dårlig usikker råvannskvalitet med avansert vannbehandling. I fylkene med godt naturgrunnlag har man tatt det som gitt at så vannet har vært bra, dermed sløyfet kritisk kildevalg desinfeksjon. Vi tilbyr alt innen vannbehandling. Pentex AS Postboks 107, 1720 Greåker Tlf: Fax: Spesielt i Trønderlagsfylkene er mange vannkilder preget av brun-gult vann forårsaket av humus. Humus er uønsket i drikkevannet fordi det gir tilslamming bakterievekst i ledningsnettet. Slikt vann kan være lite tiltalende med hensyn til lukt, smak utseende, kan dessuten vanskeliggjøre en skikkelig desinfeksjon ved at humusstoffene skjermer smittestoffene mot virkningen av desinfeksjonsmiddel UV-stråler. I kystfylkene, fra Sn Fjordane nordover til grensen mot Russland, er det vanligste problemet smittestoff som tilføres vannkildene, som kan gi sykdon i befolkningen. Smittestoffene som tilføres vannkildene, som kan gi sykdom i befolkningen. Smittestoffene kan komme med utslipp av avløpsvann i drikkevann, fra beitedyr eller ville dyr fugler. Svært mange vannverk i disse områdene mangler desinfeksjonstiltak for drikkevannet. Smittestoff-problemet forekommer så andre steder i landet. Kjemisk sammensetning sporemetaller - Svært få vannverk oppfyller normene for korrosjonsbegrensende parametre (ph, alkalitet kalsium) - Overskridelse av normene for fluorid nitrat, som er fastsatt av helsemessige årsaker, var mindre eller lik en prosent. -Kjemisk sammensetning antas ikke å utgjøre noe generelt helsemessig problem i Norge. VANNKILDER Stoff til artiklene om vann er funnet flere steder:. Multidental Tidende 1/97 fra DanDental, skrevet av tnl. Bent Brandt. Statens næringsmiddeltilsyn, rapport 9,1994. Gunnar Langeland. tlf referanser til en mengde andre rapporter fra samme sted. Egentlig skremmende interessant lesning..vg noen rørfagblader kom godt med, mye verdifullt kom så fra Pentex AS. Dansk tannlægeforenings tidende har i hele 1997 tatt problemet på alvor, noe som et lite innsmett om Aarhus-skandalen viser at myndighetene ikke har gjort.. Jacobsen Dental AS har så hjulpet med sine kunnskaper. Utover det; ta gjerne kontakt.

5 SYKDOMSUTBRUDD I motsetning til kjemiske komponenter i drikkevann, utgjør smittestoff et problem for noen mellomstore mange små vannverk. Listen over utbrudd epidemier, forårsaket av smittestoff overført med drikkevann, er foruroligende lang, det kommer jevnlig nye Antall registrerte drikkevannsbårne utbrudd epidemier I likhet med andre land finner en fram til smittestoffet som har forårsaket sykdom i om lag halvparten av tilfellene. De senere år har Campylobacter-bakterier Norwalk-virus dominert som årsak i oppklarte tilfeller. Rapporten over drikkevannsrelaterte utbrudd epidemier gir et foruroligende inntrykk. Man bør merke seg at bare et fåtall av de utbrudd epidemier som faktisk oppstår, blir rapportert til helse- næringsmiddelmyndighetene. Det virkelige antallet utbrudd/epidemier antallet syke er altså langt høyere, antakelig 1 til 100 ganger høyere. Fordeling av rapporterte, sannsynlige sikre drikkevannsbårne sykdomsutbrudd epidemier fordelt på femårs-perioder fra 1970 vises skjematisk: Serie1 Et høyt inntak av nitrat kan medføre at blodets hemlobin kan omdannes til methemlobin. Særlig hos barn kan det bety at oksygenopptak kompromitteres. Dessuten er det tegn på at for høy nitratinntak gir større risiko for magekreft. Et høyt innhold av klorider er ikke direkte sunnhetsskadelig, men klorider er sterkt korrosive det kan gå ut over rørinnstallasjoner, som er fremstilt av ikke-korrosjonsresistente legeringer. Ved denne korrosjon ødelegges installasjonene, tungmetaller kan frigis fra legeringene Grafen tyder på at antall utbrudd epidemier reelt sett er økende, men dette er neppe riktig. Tilfellene rapporteres /eller publiseres nok oftere nå enn før. Råvannet blir normalt ikke kontrollert for alle sunnhetsskadelige stoffer det gjøres kun ved mistanke (for eksempel om pesticider). Helseforsikring? Med en månedspremie på under 100 kroner kan dine pasienter nå være garantert ikke bare utbetaling ved de virkelig store tannlegeregningene, men så være sikret delvis refusjon av de mer ordinære utgiftene til tannbehandling. Dette er en service overfor pasientene: Pasienten sender inn tannlegens regning til forsikringsselskapet mottar skadeoppgjør i løpet av en ukes tid. Tannlegens rolle er enkel krever ikke annet enn at pasienten får en brosjyre lar Norsk Helseforsikring svare på spørsmålene. Alle kan tegne forsikring uten forbehold om livsstil, alder eller helsetilstand. For småbarnsforeldre er det interessant at polisen så delvis dekker egenandelen ved kjeveortopedisk behandling. For et rimelig premiebeløp er de forsikret, de får utbetaling på sine vanlige årlige helseutgifter de har skaffet seg et sikkerhetsnett for fremtidig store helseutgifter den dagen utgiftene kommer sammen med sykdom. Personer som ønsker dekning til å kjøpe seg fri fra helsekøer som ikke dekkes under den rimeligste forsikringen, vil gebyrfritt kunne oppgradere for dette. Denne dekningen ut- Vanlig forsikring er generelt i utgangspunktet en deling av risiko, du må egentlig ha uflaks for å ha glede av den f.eks. hvis huset ditt brenner eller bilen blir stjålet. Helseforsikringen skiller seg ut, i det de aller fleste forsikringstagere i løpet av ett år vil få tilbakebetaling på sin polise. Ved en undersøkelse, røntgen, en eller to fyllinger forebyggende behandling får din pasient refundert mellom prosent av utgiftene. Det skal ikke så mange andre utgifter til; f.eks. medisinkjøp eller optiker, før hele premien er tjent inn.

6 Hvilken vannkvalitet trenger tannklinikken? Tannklinikken MÅ etterbehandle alt kranvann. Hva slags vannkvalitet er det behov for? * Vann fra vannkranen: Til drikke- skylleformål, håndvask husholdningsbruk. * Avsaltet vann til bruk i autoklaver. * Dekontaminert eller avsaltet vann til unitens vannsystemer. * Isotonisk, sterilt vann til skylling kjøling ved operative inngrep. Siste:Idet vi gikk i trykken kunne Tandlægebladet (DK) melde om Coliforme bakterier i drikkevannet i Aarhus: 2 måneders unntakstilstand ; folk måtte koke desinfisere ALT vann. Men tannlegene fikk unntak fra unntakstilstanden til å spraye møkk i munnen på pasienten Vann fra vannkranen I Norge er som bekjent alt vann fra springen av drikkevannskvalitet. Vannets hårdhet. Vannet inneholder CA ++ Mg ++ i mengder som varierer fra landsdel til landsdel. Ved koking av vannet fordamper så vannets innhold av CO 2, resultatet blir at de tungtoppløselige saltene CaCO 3 MgCO 3 utfelles som kalk. Ved et stort innhold Ca ++ Mg ++ kalles vannet hardt - ved et lite innhold kalles vannet bløtt. Dette har betydning f.eks. ved anvendelse av såpe. Såpe fremstilles av animalsk fett ved forsåpning med lut (NaOH) Derved dannes fettsyrer som er ionisert med en negativ ladning. Ved en håndvask bindes/ nøytraliseres såpens negative fettsyreioner av vannets positive calcium. Og magnesiums-ioner (som danner uoppløselige kalksåper). Først når denne nøytraliseringen er skjedd (med et visst forbruk av såpe) kan såpens fettoppløsende evne komme i funksjon. Det skal derfor brukes mer såpe ved håndvask med hardt vann. Til gjengjeld er det vanskelig å skylle såpen vekk når vannet er bløtt. Avsaltet vann. Demineralisert vann. Begrepet demineralisering eller av-ionisering dekker forskjellige metoder til å befri vannet for nesten alle de oppløste salter. Til bruk i autoklav er det spesielt fjerning av de divalente metallioner Ca ++ Mg ++ som er interessante, da disse ionene kan utfelles som karbonater (kalk) i autoklavens rørsystem trykkammer. De meste benyttede metoder til demineralisering er ionbytting omvendt osmose - evt. en kombinasjon av disse. "Ionebytting" En kationbytter er en innretning som er fremstilt av et syntetisk materiale. Den er i stand til å avgi et stort antall H + -ioner til vannet i stedet suge andre positivt ladete ioner til seg: Ca ++, Mg ++, Na +,K + etc. En anionbytter kan avgi OH-ioner motta HCO 3 (bikarbonat), Cl, SO 4, NO 3 andre negativt ladete ioner. Reaksjonen H++OH- H 2 O medfører at vannet i en velfungerende ionbytter er renset for 99% av saltinnholdet. Ofte er begge typer ionbyttere sammenbygget til en enhet. I kommersielle anlegg til bruk i for eksempel dentalsektoren, kjøres vannet først gjennom en anionbytter, dernest en kationbytter til sist en kombinert anion-/-kationbytter. Med tiden blir ionbytterne fylt opp med de mottatte ioner, men ionbytterne kan fungere igjen etter en regenereringsprosess. Omvendt osmose. Ved omvendt osmose presses vannet under høyt trykk (f.eks bar) gjennom en semipermeabel membran. Derved tilbakeholdes ( bortskylles) saltene på tilløpssiden av membranen, mens vannet, som er renset for 95-98% av saltene, kommer ut på den andre siden av membranen. Destillert vann. Destillasjonsprosessen er ganske enkel: I en beholder varmes vannet opp til kokepunktet, vanndampen ledes gjennom et kjølesystem, hvor det igjen fortettes til vann, som deretter samles opp i en annen beholder. Saltene blir i den første beholderen, i en annen er det destillert vann.

7 Demineralisert eller destillert vann hva skal jeg bruke til autoklaven? Effekten av demineralisering eller destillering kan kontrolleres ved å måle ledningsevnen i vannet, da ledningsevnen er helt avhengig av saltinnholdet. Måleenheten ved disse målingene er mikro-siemens råvann kan ha ledningsevner fra S/cm. Noen fabrikker krever at ledningsevnen reduseres til 10 S/cm, det vil si en reduksjon på 97,8-99%. Ved måling av ledningsevnen er det vanskelig å finne en forskjell på destillert vann demineralisert vann hvis det overhodet er noen forskjell. Visse autoklavfabrikanter selger egne, små maskiner til å fremstille destillert vann, dette er muligens årsaken til at disse krever at brukerne av deres produkt skal bruke destillert vann. Vi trenger forbedret vannkvalitet... Dekontaminert vann Det er påvist av bl.a. Niels Erik Fiehn, at rørsystemet på danske tannklinikker i mange tilfeller er alvorlig kontaminert med bakterier, sopp alger. Spesielt hvis rørsystemet er fremstilt av syntetiske materialer. Årsaken er at vekstvilkårene for mikroorganismer er ideelle i unitens trange fine rørsystem, hvor vannet ofte kan være stillestående i lang tid- for eksempel i en weekend. Bakteriefloraen består mest av bakterier, som normalt er apatene, selv b.pseudomonas kan gi infeksjoner, spesielt hos svekkete personer. Men man har så funnet b.legionella, som kan gi lungebetennelser (legionærsykdommen) med døden til følge. Isotonisk/sterilt vann Til skylling kjøling ved operasjonsbruk benyttes, som bekjent, fysiolisk saltvann, dvs. en steril 0,9% vannoppløsning av NaCl. Fysiolisk saltvann har samme osmotiske trykk som vevsvæske, slik at skadevirkningen ved inntrengning i bløte vev er begrenset. Fysiolisk saltvann kan administreres manuelt via en skylle- eller øresprøyte, men flere fabrikanter tilbyr sterilvannanlegg, som kan bygges på uniten. Flere fabrikanter har utviklet sin egen metode til å dekontaminere vannet i sin unit. Eksempler på systemer på markedet: Flex Integral I Integral uniter kan innebygges HygiFlex Thermo, som er et elektronisk styrt pasteuriserings -aggregat. Det produseres 80 o C varmt vann, som skylles igjennom vanninstallasjonene om morgenen. Bakterieinnholdet i unitens vannsystem holdes derved på et akseptabelt nivå. Siemens Siemens klima-anlegg kan fås til de fleste nye Siemensuniter. Systemet er istand til å dosere en desinfiserende væske, som hovedsakelig består av H 2 O 2. H 2 O 2 konsentrasjoner som styres av en computer, holdes konstant på ca. 0,01% i hele ledningssystemet. Systemet har vist seg å være effektivt. (Se Mens Kilians artikkel i Tandlægebladet 14-89: Evaluering av et nytt system til dekontaminering av vann i klinikkenheter.)