Nevro psykologi. Tidsskrift for Norsk Nevropsykologisk Forening juli 2010 Årgang 12 nr. 1. Norsk Nevropsykologisk Forening

Transkript

1 NORSK NEVROPSYKOLOGISK FORENING Norsk Nevropsykologisk Forening Nevro psykologi Tidsskrift for Norsk Nevropsykologisk Forening juli 2010 Årgang 12 nr. 1

2 leder Nevropsykologisk utredning og intervensjon etter lette traumatiske hjerneskader Lette traumatiske hjerneskader (MTBI: mild traumatic brain injury) utgjør rundt 80 % av alle traumatiske hjerneskader. Verdens Helseorganisasjon publiserte i 2004 en omfattende litteraturgjennomgang av symptomprognose etter MTBI. Studien pekte på at følgende symptomer ofte forekommer i dager og uker etter MTBI: hodepine, uklart syn, svimmelhet, søvnvansker, trettbarhet, subjektive hukommelsesproblemer og andre kognitive vansker. Studien viste at det på lang sikt i hovedsak er god prognose kognitivt, atferdsmessig og yrkesmessig etter lette traumatiske hjerneskader. Likevel viser forskningslitteraturen og allmenn klinisk erfaring at enkelte pasienter fortsetter å oppleve kognitive og nevrologiske symptomer i lang tid etter slike skader. I tillegg til beskrevne akutt-symptomer forekommer ofte depresjon, angst og irritabilitet. I ICD-10 kalles denne symptomkonstellasjonen posttraumatisk hjernesyndrom. Forskjellige studier finner at mellom 7 og 15 % av personer som har vært utsatt for MTBI har slike symptomer fra måneder til år etter skaden. Årsaken til dette syndromet er usikker og både organiske og psykologiske forhold har vært foreslått. Nevropsykologisk undersøkelse etter MTBI betraktes som en av de mest utfordrende diagnostiske oppgavene, selv for erfarne nevropsykologer. Det er viktig å være klar over at eksisterende diagnosekriterier innebærer at MTBI er en meget heterogen og uspesifikk diagnose, som inkluderer en rekke ulike skadevariabler, med mulighet for ulik nevropsykologisk prognose. I tillegg er det et faktum at en rekke faktorer utenom hjerneskaden kan påvirke symptomutvikling og bedringspotensial. Komorbide somatiske- og psykiske plager, post-traumatisk stress og problemstillinger forbundet med forsikring og erstatning etter skade, er forhold som ofte kommer i tillegg til hjerneskaden og som i vesentlig grad kan påvirke symptomer og forløp etter skaden. Som om dette ikke var nok har nevropsykologen en annen vesentlig utfordring i den diagnostiske prosessen, nemlig at de lette nevropsykologiske funn som kan forekomme etter MTBI også forekommer hyppig i normalbefolkningen. Hovedtema for årets årsmøte i Nevropsykologisk forening er nevropsykologisk utredning og intervensjon etter lette traumatiske hjerneskader. Vi har invitert to av de fremste eksperter på disse temaene som hovedforelesere: Gerard Gioia er barnenevropsykolog og leder for Division of Pediatric Neuropsychology på Children s National Medical Center i Washington DC. Han vil holde en workshop som fokuserer på vurdering og intervenering ved milde traumatiske skader hos barn og ungdom hvor nervesystemet er i dynamisk utvikling. Han har også stått sentralt i utviklingen av BRIEF og vil holde et foredrag om dette inventoriet hvor han vil fokusere på redaktørens spalte Faget nevropsykologi er for tiden i en spennende utvikling, og nye metoder og begreper som før kun ble benyttet i forskning er på vei inn i pasientstudier og pasientbehandling. Ved den 10ende nordiske nevropsykologi konferansen i Aalborg som starter den 15.de august blir teknikker slik som hjerneavbildingsteknikker og andre spennende nye metoder presentert under hovedemnet The Social Brain: Development and Dysfunction. Internasjonale storheter innen grunnforskning i sosial kognisjon og nevrovitenskap vil formidle hvordan deres forskning overføres til kliniske pasientgrupper. Vi håper på stort oppmøte, en slik konferanse gir jo store muligheter til å utveksle erfaringer og kontakter på tvers av landegrensene. Neste nummer av nevropsykologi vil være et nordisk nummer med fyldige referater fra konferansen. Vi sees i Danmark! Maria S. Korsnes Redaktør begreper og ferdigheter som er nødvendige for å vurdere eksekutiv fungering hos barn og voksne. Grant Iverson er nevropsykolog og professor ved medisinsk fakultet, psykiatrisk institutt ved University of British Columbia, Canada. Han vil holde en workshop som vil gjennomgå følgetilstander etter milde traumatiske hodeskader hos idrettsfolk, vanlige mennesker og militært personell med utgangspunkt i et biopsykologisk perspektiv. Mange tema vil bli berørt, blant annet patofysiologi, utviklingshistorie, nyere forskning vedrørende integriteten av hjernens hvite substans, differensialdiagnose ved posttraumatisk hjernesyndrom, og strategier for å forbedre utredning av kognitiv reduksjon og funksjonstap. Vi håper så mange som mulig vil finne veien til årets møte som finner sted på Holmenkollen Park Hotell, november

3 Helsebiblioteket En viktig nettressurs for nevropsykologer. sverre andresen, privat praksis, ski Undertegnede begynte for en tid siden i privat praksis etter mange år i offentlig helsevesen. Et av privilegiene ved å jobbe på et stort sykehus er tilgangen på et godt fagbibliotek med nærmest ubegrenset tilgang på faglitteratur, kunnskapsrike kolleger og dyktige bibliotekarer som kan hjelpe med å finne frem informasjon. Dette blir et stort savn når man arbeider alene eller på en mindre arbeidsplass. De fleste større vitenskaplige tidsskrifter, finnes nå tilgjengelige i elektronisk versjon som i prinsippet bare er noen få tastetrykk unna. I senere år har det vært en trend i retning av at fagartikler gjøres gratis tilgjengelig (open access), siden forskning allerede er betalt av offentlige institusjoner og ideelle organisasjoner og derfor bør være tilgjengelige for publikum. Likevel er det slik at de fleste tidsskrifter og forlag tar seg betalt til dels ganske godt betalt for å formidle forskningslitteratur. Helsebiblioteket ble opprettet i 2006 og eies av Helsedirektoratet og de fire helseregionene. Helsebiblioteket drives av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Gjennom Helsebibliotekets nettportal kan norsk helsepersonell få fulltekst tilgang til mange av de viktigste fagtidsskriftene innen medisin og andre helsefag flere sentrale nevropsykologiske tidsskrift er også inkludert. I alt gir Helsebibliotekets avtaler med ulike forlag tilgang på over 2300 tidsskrifter. Det er ikke sikkert at alle kolleger kjenner til dette meget gode tilbudet, og følgende er en orientering om hvordan man bruker Helsebiblioteket og hva hvilke ressurser som vil være av nytte for kliniske nevropsykologer. Først må man registrere seg som bruker av helsebiblioteket. Da må man kunne dokumentere at man er helsepersonell. Det kan man gjøre ved å logge seg på med sitt helsepersonell-nummer. Hvis man ikke allerede har dette, henvender man seg til statens autorisasjonskontor for helsepersonell (nettadresse: no). Der finner du helsepersonell-nummer (HPR-nummer) ved å oppgi fødsels-/personnummer). På Helsebiblioteket (www. helsebiblioteket.no) må man så registrere seg med navn og HPR-nummer, og dermed har man tilgang til Helsebibliotekets ressurser. Som innlogget bruker får du tilgang til de ledende litteratur-databasene innen psykologi og medisin som for eksempel Pubmed (Medline) og PsychInfo. Fra Pubmeds grensesnitt (som indekserer de viktigste medisinske og nevropsykologiske tidsskriftene) får man god oversikt over hvilke artikler som man kan laste ned kostnadsfritt via Helsebiblioteket et tastetrykk unna. Det bør nevnes at en del tidsskrifter ikke tillater at man laster ned de aller nyeste utgavene av tidsskriftet gratis. For noen tidsskrifter (blant annet det meget velrenommerte Brain) er det en forsinkelse på ett år. I tillegg til å hente artiklene via litteratursøk i databaser som Pubmed, kan man også gå inn via Helsebibliotekets tidsskriftoversikt, og lese en utgave av et tidsskrift. Det er en forutsetning at du går inn i tidsskrift-databasene eller tidsskriftet via innlogging på Helsebibliotekets portal og følger Helsebibliotekets lenker. Hvis ikke, vil du ikke bli identifisert som godkjent bruker. Helsebibliotekets portefølje har et medisinsk tyngdepunkt, men en rekke av de viktigste psykologiske og nevropsykologisk tidsskriftene er tilgengelige. Av undertegnedes favoritt-tidsskrifter som er tilgjengelige med fri tilgang via Helsebiblioteket kan vi kort nevne: Neuropsychology (som utgis av APA). Journal of the International Neuropsychological Society: JINS Neuropsychology Review (365 dager forsinkelse) American Psychologist (APA) Svært god kvalitet. Gode artikler generell klinisk psykologi og psykoterapi Journal of Consulting and Clinical Psychology som er et fremragende tidsskrift for kliniske psykologer Neurology. Et av de ledende nevrologiske tidsskriftene 3

4 Archives of Neurology Archives of Psychiatry Current opinion on neurology som inneholder interessante reviews og diskusjoner av nevrologiske temaer. Brain. Veldig gode artikler innen hele det nevrologiske feltet, også nevropsykologiske artikler av høy kvalitet. Nature (Nature Neuroscience, Nature Neuroscience Review) bringer også grunnforskning av fremragende kvalitet og er tilgjengelige med ett års forsinkelse. Selv om Helsebibliotekets portefølje er omfattende, kan man savne sentrale tidsskrifter som blant annet: Annual review of psychology, Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, Child Neuropsychology, The Clinical Neuropsychologist, Neuropsychological Rehabilitation, Neurocase, Epilepsia; for bare å nevne noen. Imidlertid oppdateres Helsebibliotekets portefølje stadig, og man kan håpe at tilbudet blir utvidet. De fleste tidsskriftene kan man lese både i vanlig internettformat (HTML), eller i Adobes PDF-format hvor du kan lese artiklene i samme typografiske utforming som i de trykte utgavene av tidsskriftet. I tillegg å laste ned fagartikler, tilbyr Helsebiblioteket også tilgang til viktig oppslagslitteratur som Felleskatalogen, diagnosesystemer, ulike spørreskjemaer og kartleggingsinstrumenter etc. Det er også god oversikt over databaser for evidensbasert praksis i forhold til en rekke tilstander. Den mest kjente av disse databasene er Cochrane Library som inneholder reviews av faglitteratur (metastudier) på mange forskjellige områder og som gir balanserte og objektive oversikter over status i fagfeltet. Man kan også anbefale databasen UpToDate hvor Helsebiblioteket er hittil den eneste nasjonale helse-portalen som kan bringe dette oppslagsverket gratis til sitt helsepersonell. Dette er i hovedsak et medisinsk oppslagsverk som retter seg mot leger, men nevrologi-delen kan være av stor nytte for kliniske nevropsykologer. Helsebiblioteket har også samlet retningslinjer og råd for utredning og behandling av medisinske tilstander, som vil være av stor nytte for nevropsykologer (f. eks. pekere til behandlingsretningslinjer for ulike kliniske tilstander som ADHD, kronisk utmattelsessyndrom etc.). Denne oversikten er tematisk organisert og enkelt søkbar. Mulighetene er altså legio. Til syvende og sist koker det ned til om man klarer å sette av tid til å holde seg oppdatert i en travel klinisk hverdag. Om nevropsykologiske spesialisterklæringer leif gunnar bjerke, nevropsykolog og trygderettsdommer Rune Raudeberg viste i Nevropsykologi eksempler på mindre heldige vurderinger og konklusjoner i nevropsykologiske rapporter vedrørende mulig løsemiddelskade. Fra min posisjon som dommer i Trygderetten leser jeg mange rapporter fra psykologkollegaer på saksområder som yrkesskader og uførevurderinger. Jeg skal ikke felle noen samlet dom over slike erklæringer, men har en del erfaringer i tråd med Raudeberg sine. Jeg vil kort nevne to områder der nevropsykologer har et forbedringspotensiale fordi dagens praksis gir grunnlag for misforståelser, eller at erklæringen ikke anses tilstrekkelig objektiv. Hva er normalt? Da jeg startet som arbeidspsykolog i slutten av 1970-åra lærte jeg at normal-området var ett standardavvik over og ett under gjennomsnittet. Dette tilsvarte et IQ-nivå mellom 90 og 110 (litt fleksibelt brukt avhengig av normeringsgrunnlaget for testene). Om lag 66 % av befolkningen får resultater innen dette området. Når en person fungerte under dette nivået, var det erfaring for at vedkommende hadde vansker med skole og arbeidstilpasning. Desto lavere nivå, desto større fungeringsvansker. Erfaring fra attføringsarbeid viste at dette var et holdbart utgangspunkt når det skulle gis råd ved valg av utdanning, kurs eller type jobb, eller til å forstå uklare svikttilstander medisinsk eller arbeidsmessig. Funksjonsbeskrivelser av evner og anlegg var av avgjørende betyd- 4

5 I mange trygdesaker er det ikke bare spørsmålet om det foreligger en hjerneskade eller ikke som er av betydning, men hvordan vedkommende fungerer og vil klare seg i et arbeid. Mange nevropsykolog rapporter er kommet i stand i en diagnostisk fase, f.eks. etter henvisning fra behandlende lege. Likevel havner rapportene ofte som grunnlagsmateriale i en trygdesak. Andre ganger er nevropsykologen klar over at rapporten skal bidra til å belyse et trygdekrav. Norsk Nevropsykologisk Forening bør komme frem til en konsensus om hvordan testrapporter skal beskrives slik at det skilles mellom hva som er nevropsykologisk normalt og hva som er normalt i forhold til generell funksjon «utenfor nevropsykologien». Dette kan bidra til at andre faggrupper lettere kan forstå det som egentlig ligger i rapporten, og bruke den informasjon som ligger der uavhengig av opprinnelig henvisningsgrunn. En god nevropsykologisk undersøkelse gir svært viktig informasjon om funksjon selv om årsaken til henvisningen opprinnelig var en annen. ning når en samlet sett skulle uttale seg om arbeids- eller inntektsevnen, - et sentralt begrep for å avgjøre rettigheter i forhold til f. eks. en uføreytelse. Dagens rapporter fra nevropsykologer har gjerne en grafisk fremstilling av testresultater der midtre normalområde tilsvarer overnevnte normalfordeling. Problemet er at mange beskriver området under dette som «nedre normalområdet», - noen helt ned til 5. percetil-nivå. En slik bruk av begrepet «normalt» brukes også i erklæringens tekst. Funksjonstester kan altså beskrives som normale, selv om 95% av jevnaldrene fungere bedre. Min forståelse vil være at en person med et funksjonsnivå der statistisk sett så få fungerer dårligere, ikke bør kalles normalt fordi vedkommende mest sannsynlig ikke er konkurransedyktig verken i skole eller arbeidsliv. Vedkommende har begrensninger i sin arbeidsevne og kan sogar ha et lyte i folketrygdlovens forstand. Også de som presterer i «nedre normalområde» vil kunne ha begrensninger i sin yteevne sammenlignet med de «ordentlige normale». Stadig vekk ser jeg at saksbehandlere i NAV, også juridiske og medisinske meddommere i Trygderetten, ikke legger vekt på en beskrevet svak funksjon fordi nivået faktisk beskrives som å være innen normalområdet. Den «folkelige» forståelsen av hva som er normalt avviker fra det nevropsykologen tenker på som normalt. Dette kan medføre at et rettmessig krav om uføreytelse blir avslått grunnet uhensiktsmessig språkbruk. De fleste nevropsykologer har et diagnostisk utgangspunkt, - det er testresultater under 5. percentil som vektlegges om det er tegn på hjerneskade eller ikke hjerneskade. Er testresultater bedre enn dette, er det normalt nevropsykologisk sett. Hvilke fakta bygger nevropsykologen sin rapport på? Altfor sjelden beskriver nevropsykologer hva de bygger sine rapporter på. Noen ganger er det åpenbart at det bare er «faktaopplysninger» fra pasienten som legges til grunn. Eks.: I en menerstatningssak konkluderte en nevropsykolog med årsakssammenheng mellom et fall fra en stige og kognitiv svikt. Fallet ble beskrevet av psykologen som et «6 meters fall der han traff med hodet først» og at det dreide seg om et «høyenegitraume». Andre dokumenter i trygdesaken viste imidlertid at legebesøk samme dag dreide seg om depresjon og at fallet først ble nevnt for behandlende lege 7 måneder senere. Nevropsykologer bør stille krav til seg selv om at alle relevante opplysninger som rapporten bygger på som faktum, skal foreligge som saksdokumenter. Dette kan dreie seg om alt fra skademelding, vitnemål, medisinske undersøkelser, trygdehistorikk mv. Når det avdekkes stor forskjell mellom de fakta en psykolog legger til grunn for sine vurderinger og det som fremgår av andre saksdokumenter, kan en spesialisterklæring ikke legges vekt på. Tolkning av testresultater, pålitelighet av prestasjonene og refleksjoner om årsaker til en målt dysfunksjon, vil være påvirket av den årsak nevropsykologen mener kan ligge under. Det er nærliggende å tolke svake testresultater i lys av et 6 meters fall med hodet først mot bakken, men ikke like nærliggende når hodetraumet først ble husket på et halvt år senere. Det er derfor avgjørende for bruken av en nevropsykologisk rapport i en trygderettslig sammenheng at det fremgår hvilke opplysninger nevropsykologen har hatt tilgang til. 5

6 Nevropsykologer er norgesmestre i testbruk. Men bruker vi valide og pålitelige metoder? jens egeland, ph.d., forskningssjef, psykiatrien i vestfold hf. Testpolitisk utvalg i Norsk Psykologforening foretok våren 2009 en omfattende undersøkelse av metodebruk blant norske psykologer. Nihundreogførtitre psykologer besvarte denne Qest-back undersøkelsen, hvorav 126 definerte seg som å arbeide innenfor nevropsykologi. Denne artikkelen vil fokusere på hvilke tester og kartleggingsinstrumenter nevrospsykologer bruker og drøfte utfordringer med hensyn til å sikre kvalitet av metodene. En mer omfattende presentasjon av frekvens av testbruk og holdninger til slike metoder blant norske psykologer, vil bli presentert annetsteds (Vaskinn et al, under utarbeidelse), men i korthet kan hitsettes at nevropsykologer gjennomsnittlig bruker 14 tester (s.a. 6), mens psykologer i andre fagfelt gjennomsnittlig bruker 6.3 tester (s.a. 6). Nevropsykologer bruker også tester hyppigere enn andre psykologer. Åttifem prosent bruker tester flere ganger ukentlig, mens tilsvarende tall for psykologer for øvrig er 28 prosent. Når det gjelder kartleggingsinstrumenter, altså ulike skjemaer for systematisering av atferd utenfor testrommet, bruker nevropsykologer i gjennomsnitt 6,3 skjemaer (s.a. 6) hvilket er på nivå med psykologer for øvrig (6,2, s.a. 5,3). Tradisjonelt har man antatt at nevropsykologer utdannet ved ulike læresteder har brukt noe ulike metoder. Det har tidvis vært referert til en Vestlandsk tradisjon med norsk nevropsykologis senior Hallgrim Kløwe som tydeligste talsmann for bruk av et omfattende testbatteri med Halstead-Reitans testbatteri som kjerne. Testbatteriet ble konstruert primært for å diagnostisere og lokalisere hjerneskade. Den østnorske tradisjonen har vært mer fokusert på funksjonskartlegging, tradisjonelt med et testbatteri som er mindre nevrologisk og mer kognitivt orientert, d.v.s. rettet inn særlig mot å kartlegge oppmerksomhet, hukommelse og eksekutivfunksjoner. Undersøkelsen nå gir imidlertid ikke holdepunkt for ulike skoleretninger i metodevalg. Derimot synes metodevalget bestemt av arbeidssituasjonen. Metode Spørreskjemaet ble sendt ut via NPFs register over medlemmenes e-post adresser. I alt 943 psykologer besvarte undersøkelsen. Dette tilsvarer 18 % av yrkesaktive medlemmer i NPF og 15 % av de som fikk tilsendt e-posten. Ifølge NPFs statistikk arbeidet 14.1 % selvstendig. Tilsvarende oppgir 13, 3 prosent av undersøkelsesutvalget at de arbeider privat. 8,7 prosent arbeider i kommunal/fylkeskommunal sektor. Dette utgjør mer enn PPT, men andelen besvarelser fra psykologer i PPT kan gi en grov pekepinn på representativiteten av besvarelsene. Ti prosent av psykologene som besvarte undersøkelsen oppgir PPT som arbeidsplass. Resultater Tabell 1 viser frekvensen av de vanligste testene i klinisk bruk blant norske nevropsykologer og i hele utvalget. Ti tester har en bruksfrekvens på over 50 % i utvalget. Nevropsykologene har krysset av på bruk av inntil 31 forhåndsnevnte kognitive tester og har i kommentarfeltet i undersøkelsen navngitt ytterligere 34 tester, tydende på at til sammen 65 kognitive funksjonstester er i bruk i Norge. Som det fremgår av Tabell 1, er det imidlertid kun 29 tester som har en bruksfrekvens på 10 % eller mer. Når det gjelder testbatterier har vi kjørt ulike klyngeanalyser av alle tester som har denne bruksfrekvensen, og spesifisert et antall mellom 3 og 5 klynger. I alle analysene som spesifiserer mer enn 3 klynger fremkommer kun enkeltutliggere på en til to personer utover de samme tre klyngene. Dette tas som en bekreftelse på at grupperingen i tre grupper beskriver dataene best. Klynge 1 bestående av 52 testbrukere (41 % av nevropsykologene), ser ut til å primært undersøke voksne pasienter. I denne gruppen testbrukere har følgende tester en bruksfrekvens over 50 %: CVLT-2, CCPT-2, DKEFS, H-R, RCFT, TOMM, WASI, WAIS-III og WCST. Klynge to består av 42 % av testbrukere og bruker i større grad tester beregnet på barn og ungdom. De bruker følgende tester: VMI, CVLT-2, CAVLT-2, CCPT, D- KEFS, H-R, H-R older children, Leiter,-R, NEPSY, Ravens Matriser, RCFT, TPT, foruten Wechsler testene for voksne og barn. Klynge 3 består av 17 % av nevropsykologene som bruker 6

7 et klart avgrenset testbatteri der kun CVLT-2, H-R, Ravens Matriser og WAIS- III har en bruksfrekvens på over 50 %. Gjennomsnittlig bruker nevropsykologene i klynge 1 tolv tester, klynge 2 nitten tester og klynge 3 syv tester. Psykologene som bruker færrest tester er statistisk gjennomgående eldre enn de to klyngene med hyppig testbruk (henholdsvis 40, 44,7 og 46,4 år). Når det gjelder spredning innad i utvalget er gjennomsnittsverdien når det gjelder tester brukt referert innledningsvis. Gjennomsnitt og median sammenfaller i dette utvalget, slik at en kan si at den typiske nevropsykolog bruker 14 tester. De 20 % som bruker færrest tester bruker 9 eller færre. De flittigste 27 % av testbrukerne bruker 17 tester eller mer. Ni prosent av utvalget bruker mellom 21 og 31 kognitive funksjonstester. Det er ingen signifikant gruppeforskjell mellom klyngene i hyppighet av testbruk. I klynge 1 (voksne) bruker 83 % tester flere ganger ukentlig. Tilsvarende tall for klynge 2 og 3 er henholdsvis 91 og 75 %. Bruk av Kognitive tester utenom nevropsykologispesialiteten Tabell 1 viser frekvens av bruk av tester også i hele utvalget uansett arbeidsfelt/ spesialitet. Selv om Wechsler-testene brukes særlig ofte av nevropsykologer fremstår de også som felleseie for psykologprofesjonen generelt. De øvrige kognitive funksjonstestene som har en høy frekvens av bruk blant ikke-nevropsykologer er følgende: Ravens Matriser (187 brukere som ikke definerer seg som nevropsykologer); WCST (104); CCPT-II (99); CVLT (78); D-KEFS (71); RCFT (59), MMS- NT (47) og H-R (37). Hukommelsestester CVLT-2 ser ut til å være den dominerende hukommmelsestesten blant norske nevropsykologer og er relativt ofte brukt også av ikke-nevropsykologer. Testen har et listelæringsdesign med fem innlæringsrunder, presentasjon av en distraktorliste, samt påfølgende korttids og langt tids fri gjenkalling og gjenkjenning. Også HVLT og CAVLT-2 har tilsvarende design. Våle-testen er også en listelæringstest, men uten distraktorliste. Åttisju prosent Tabell 1: Frekvens av bruk av kognitive tester Nevropsykologer (n=126) Antall brukere % brukere Alle psykologer (n=943) Antall brukere % brukere Wechsler Adult Intelligence Scale-III (WAIS-III) Wisconsin Card Sorting Test (WCST) Rey complex Figure Test (RCFT) Halstead-Reitan (H-R) California Verbal Learning Test-II (CVLT-II) Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS) Conners Continuous Performance Test-II (CCPT-II) Ravens Matriser Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence (WASI) Wechlser Intelligence Scale for Children-III (WISC-III) Tactual Performance Test (TPT) Wechsler Memory Scale-IIII (WMS-III) Test of Memory Malingering (TOMM) NEPSY Leiter-R Continuous Visual Memory Test (CVMT) Visual Motor Integration Test (VMI) Children s Auditory Verbal Learning Test-II (CAVLT-II) Klokketegning Halstead-Reitan Older Children Wechsler Memory Scale-revised (WMS-r) Visual Motor Integration Test-version 5 (VMI-5) Wechsler Primary and Preschool Scale of Intelligence (WPPSI-III) Boston Naming Test Mini Mental Status Examination-NR (MMS-NR) Hopkins Verbal Learning Test (HVLT) Bayley Scales of Infant Development Benton Visual Retention Test Våle Testen Wechsler Intelligence Scale for Children-revised (WISC-r) Leiter Behavioral Assessment of Executive Syndrome (BADS) Mc Carthy Scales of Children s Abilities Peabody Picture Vocabulary Test Victoria Symptom Validity Test Kaufmann ABC Reynells Språktest Wechsler Non-verbal test of Intelligence Movement ABC Illinois Test of Psycholinguistic Abilities (ITPA) Stanford Binet av nevropsykologene bruker minst en listelæringstest. Det alternative designet for undersøkelse av hukommelse er Wechsler Memory Scale der både den reviderte versjonen og den nye versjon 3 er i bruk. Sekstitre prosent bruker en av disse testene. Syv prosent bruker verken listelæringstester eller noen av Wechsler Memory Scale-testene. Fem prosent bruker bare WMStestene uten listelæringstester, mens 30 % bruker bare listelæringstester og ikke WMS-testene. Kartleggingsskjemaer Tabell 2 viser bruk av kartleggingskjemaer blant nevropsykologer. Bare Symptom Checklist 90- r brukes av mer enn 50 % av

8 nevropsykologer. Sammenligner man med bruk av kartleggingsverktøy generelt i psykologprofesjonen er den klareste forskjellen at Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) brukes av 39 % av nevropsykologene mens kun 8 % av psykologer for øvrig bruker verktøyet. Spørreskjemaet omhandler imidlertid problematikk som er sentralt for nevropsykologisk kartlegging, nemlig eksekutivfunksjoner. For øvrig synes listen å gjenspeile arbeidsfeltet for nevropsykologer med en høy frekvens av skjemaer relatert til å kartlegge ADHD symptomer slik de fremstår utenfor testrommet, d.v.s. opplysninger fra foreldre, lærere eller fra brukeren selv. Innledningsvis ble det referert til at nevropsykologene gjennomsnittlig bruker 6,3 kartleggingsinstrumenter. De flittigste brukerne trekker gjennomsnittsverdien opp. Medianverdien, som angir det typiske bruksmønsteret, er 4 kartleggingsinstrumenter. Tjueen prosent av utvalget bruker enten ingen eller kun et kartleggingsinstrument, mens den mest brukende firedelen (22 %) bruker 9 eller flere verktøy. Ni prosent bruker mellom 14 og 33 kartleggingsinstrumenter. Diskusjon Ikke overraskende viser undersøkelsen at nevropsykologer er de flittigste testbrukerne blant norske psykologer. Undersøkelsene av ulike testbruksmønstre, gir ikke støtte for at forskjeller i opplæring eller faglig tilnærming ser ut til å utgjøre noe vesentlig skille mellom testbrukerne. Testbruksmønsteret ser ut til å være bestemt av hvorvidt nevropsykologen enten arbeider mest med voksne pasienter, eller også med barn/ungdom. En mindre gruppe eldre nevropsykologer bruker et lite testbatteri. Når det gjelder kartleggingsinstrumenter ligger nevropsykologene på gjennomsnittet av norske psykologer. Det ser altså ikke ut til at den kunnskap om psykometri og metode som man kan tenke seg opparbeides via hyppig testbruk, har ført til at man kartlegger atferd utenfor testrommet med tilsvarende typer psykometriske instrumenter. Et hovedfunn er at nevropsykologer anvender amerikansk-utviklede tester hvor et mindretall av testene er standardisert i Norge. Mange av testene er ikke utgitt i offisielle versjoner som er godkjent av den opprinnelige rettighetshaveren og som tilfredsstiller krav til oversettelse og reoversettelse. Noen av testene har åpenbare mangler m.h.t. normgrunnlag. Et prosjekt som nå er i gangsatt av Nasjonalt Kunnskapssenteret for Helsetjenesten planlegger systematisk gjennomgang av kvalitet av tester og vil gi anbefalinger om hvilke tester som kan dokumentere tilfredsstillende normer og dokumentert reliabilitet og validitet. På den positive siden viser testbruksundersøkelsen at norske nevropsykologer er oppdatert faglig i den forstand at man raskt tar i bruk nye tester. Tre av de syv mest brukte testene er relativt nye. Både California Verbal Learning Test-II (Delis, Kramer, Kaplan Tabell 2: De vanligst brukte kartleggingsskjemaene blant nevropsykologer Antall (%) SCL (52) Becks Depression Inventory II 53 (40) BRIEF 49 (39) MADRS 46 (37) MMPI-II 40 (32) SCID-II 34 (27) MINI 34 (27) ADHD Rating Scale IV Hjemme 35 (27) ADHD Rating Scale IV skole 33 (26) ASEBA Child Behavior Checklist 32 (25) ASEBA Teacher Report form 29 (23) Becks Anxiety Inventory 31 (25) Hospital Anxiety Scale 28 (22) GAF 28 (22) ASEBA Youth Self Report 28 (22) Mini-pluss 25 (20) Anamnese for pårørende 18 (14) Brown ADD scale 18 (14) Strenght & Difficulties Questionaire 17 (13) Wender-Utah Rating Scale 16 (13) SCID-1 15 (12) Dawba Foreldre 12 (10) Dawba ungdommer 12 (10) & Ober, 2000), Delis-Kaplan Executive function System (D- Kefs: Delis, Kaplan & Kramer, 2001) og Conners Continuous Performance Test (Conners, 2002) er utgitt i amerikansk utgave i løpet av det siste tiåret. Selv om WAIS-III opprinnelig ble utgitt i 1997 (Wechsler, 1997) er den norske utgaven fra 2003 (Wechsler, Nyman og Nordvik, 2003). Ingen av disse testene er normert i Norge, men det er gjort flere studier som undersøker psykometriske egenskaper. Når det gjelder CVLT-II henvises leseren til Bosnes (2007), for CCPT-II se Egeland & Kowalik-Gran ( 2010a og b) og WAIS-III se Bosnes ( 2005) eller Egeland, Johansen og Bosnes, (2008; 2009). Hovedfunnet er at de språklige testene har bibeholdt originalenes psykometriske egenskaper i oversettelsen, selv om det imidlertid også påpekes mindre metodiske problemer med de amerikanske opprinnelige versjonene. Når det gjelder tester med mindre språklig element slik som D-KEFS vil en a priori anta at forskjellene innenfor den vestlige kulturkretsen er relativt små, men dette er til syvende og sist, et empirisk spørsmål. Trolig representerer minoritetskulturer innenfor det enkelte land, en større metodisk utfordring. I USA er det nå mer vanlig å foreta demografisk korreksjoner for minoritetskulturer, geografiske områder og grad av urbanisering (Schoenberg, Scott, Duff & Adams, 2002; Taylor & Heaton, 2001). Dette er en debatt vi i liten grad har tatt i Norge. Demografisk korreksjon for minoritetskulturer har på den ene siden et potensiale for stigmatisering av grupper som eventuelt gis tilleggspoeng på en skala. Samtidig vil manglende korreksjon for reelle forskjeller kunne bidra til feilvurderinger av enkeltpersoner. Klinisk er det mange eksempler på at kulturspesifikke forhold kan bidra både til at personer fra minoritetskulturer blir vurdert som å ha vansker de ikke har, men 8

9 også at man har vært for tilbakeholdende med å fortolke svake testresultater, slik at deres lærevansker ikke har vært oppdaget på et tidlig tidspunkt. Det er bra at nevropsykologer tar i bruk nye tester som bygger på ny oppdatert kunnskap om hjernefunksjon, men det representerer altså en metodisk utfordring å oversette og tilpasse metodene i Norge. En bør også være oppmerksom på at eldre, velutprøvde metoder som opprinnelig tilfredstilte alle metodiske krav, etter hvert kan bli faglig utdaterte og ha foreldede normer som kan gi feilklassifikasjoner. At mange psykologer fortsatt bruker Verbal og Utførings IQ-dikomotien selv om det nå er klart at den ikke lenger har empirisk støtte (se eksempelvis Egeland, Johansen & Bosnes, 2008) er et slikt eksempel på manglende faglig oppdatering. Vibeke Moe (2002) fant i sin undersøkelse av barn av rusmisbrukende mødre nettopp at to tester normert på ulikt tidspunkt klassifiserte barna vesentlig forskjellig. Mens barna i hennes utvalg hadde vansker på Bayleys Scale of Infant Development (brukt av 18 % av norske nevropsykologer) presterte de normalt ut fra normene på McCarthy Scales of Children s Abilities (brukt av 8 %). Sammenlignet med kontrollgruppen var imidlertid effektstørrelsen like stor. McCarthy skalaen så ut til å ha for liberale normer og ga en risiko for falske negative i klinikken. Forskjellene i normer kan skyldes manglende korreksjon for Flynn-effekten da normene for McCarthy er flere tiår eldre enn tilsvarende for Bayley-skalaen. Andre eksempler er reaksjonstidsprøven CalCAP med normer fra 1993 og hukommelsestesten Recognition Memory Test med normer fra 1984, der et norsk utvalg skåret gjennomgående bedre enn de opprinnelige normene, og hvor en må anta at avvikene ikke skyldes kulturforskjeller men kohort-effekter (Egeland et al., 2005). Nevropsykologenes bruk av kartleggingsverktøy illustrerer noe av uryddigheten når det gjelder rettigheter og kvalitetssikring av metoder. Symptom Checklist-90 R er det mest brukte verktøy, men den har først i april 2010 kommet i en autorisert versjon utarbeidet av den internasjonale rettighetshaveren. Forut for dette har det eksistert flere versjoner som til dels har vært basert på ulike normer. En versjon har vært innarbeidet i PsykBase som er et administrativt dataprogram for privatpraktiserende. I fagmiljøene verserer det også et Excel-basert skåringsprogram med betydelig strengere normer, men det er usikkert hvilket normsett som er mest korrekt eller mest forenlig med den nye versjonen. Prinsipielt sett har de foregående versjoner enten vært piratkopier eller forskningsverktøy som ikke har vært autorisert for klinisk bruk, men som like fullt faktisk har vært i obligatorisk bruk i deler av psykisk helsevern. Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF: Gioya, Isquith, Guy & Kenworthy, 2000 ) er også utviklet innenfor siste tiår, og har raskt blitt det tredje mest brukte kartleggingsskjema blant nevropsykologene. Brukt opprinnelig i forskningssammenheng er det allerede publisert flere internasjonale artikler basert på norske versjoner (se eksempelvis Nicholas, 2005). Så langt jeg kjenner til er en formell valideringsundersøkelse først foretatt nylig og resultatene ennå i trykk eller under vurdering (Egeland & Fallmyr, i trykk; Fallmyr & Egeland, under vurdering). Når det gjelder MINI og SCID-2 tyder den internasjonale litteraturen på god validitet og reliabilitet, men det foreligger lite norsk empiri som dokumenterer det samme for de norske utgavene. Det foreligger også lite kunnskap om hva som er tilstrekkelige og nødvendige forutsetninger for å bruke verktøyene. Den høye bruksfrekvensen av ADHD-relaterte kartleggingsverktøy fortolkes som at kartleggingsverktøy har en særlig fremtredenede plass nettopp i utredning av denne lidelsen. Dette er på sin plass i den forstand at vi både vet at nevropsykologiske tester har en utilstrekkelig sensitivitet for oppmerksomhetsvansker (Egeland, i trykk) og fordi de diagnostiske kriteriene forutsetter påvisning av vansker i daglig fungering. ASEBA-skjemaene har blitt omfattende vurdert internasjonalt og nasjonalt (Nøvik, 2000). Når det gjelder ADHD-Rating Scale-IV har internasjonal forskning vist at skjemaet har akseptable psykometriske egenskaper i 11 Europeiske land (inklusive Norge) samt Australia, Israel og Sør-Afrika (Zhang, Faries, Vowles & Michelson, 2005). Imidlertid var 95 % av utvalget i den internasjonale studien av kaukasisk opprinnelse. Sammenligning av utvalg med kaukasisk og afrikansk opprinnelse i USA har derimot vist at afroamerikansk ungdom ble skåret som mer avvikende av sine lærere (Reid et al., 1998). Det fremkom også andre forskjeller som igjen understreker at forskjellene mellom majoritetskulturer i ulike land kan være mindre enn forskjellene mellom majoritets og minoritetskulturer innenfor samme land. Avslutning Nevropsykologer er de flittigste testbrukerne i Norge og er i front når det gjelder å ta i bruk nye metoder. Ansvaret for at metodene er pålitelige og valide påhviler den enkelte testbruker. I realiteten vil rammebetingelser som krav fra arbeidsgiver, tilgang og pris på tester og tilgang til gode uavhengige metodestudier, spille inn på klinikerens mulighet til valg. Det er igangsatt et metode-vurderingsprosjekt ved Nasjonalt Kunnskapssenter for Helsetjenesten. De vil ikke selv gjennomføre metodeutprøvingsprosjekter. Ved sin hyppige testbruk og høye metodekompetanse har nevropsykologene gode muligheter til å gjennomføre kliniske utprøvingsprosjekter, gjerne med en formell prøving opp mot EFPAs (den Europeiske føderasjonen av Psykolog-foreninger) retningslinjer for vurdering av kvalitet i psykologiske tester (Lindley, Bartram & Kennedy, 2008). 9

10 Referanser: Bosnes, O. (2005). En sammenligning av Wechsler Adult Intelligence Scale/Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised med Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence i et norsk utvalg. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 42, Bosnes, O. (2007). California Verebal Learning Test-II (CVLT-II) utpørvd i et klinisk utvalg i Norge: Psykometriske egenskaper og krysskulturell validitet. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44, Conners, C.K. (2002). Conners Continuous Performance test (CPTII). Technical guide and software manual. North Tonawanda, NY, Multi Health systems Inc. Delis, D. C., Kramer, J. H., Kaplan, E., & Ober, B. A. (2000). California Verbal Learning Test, Second Edition (CVLT-II) Adult Version, manual. New York: The Psychological Corporation. Egeland, J.(in press). Frequency of attention deficit in first episode schizophrenia compared to ADHD. Applied Neuropsychology. Egeland, J., Bosnes, O. & Johansen, H. (2008) Factor Structure of the Norwegian Version of WAIS-III in a Clinical Sample: The Arithmetic Problem. Assessment,16, Egeland, J., Bosnes, O., Johansen, H. (2009) Utprøving av WAIS-III i et klinisk utvalg. Tidsskrift for Norsk Psykologforening,46, Egeland, J. & Fallmyr, Ø. (2010). Confirmatory Factor Analysis of the Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF): Support for a distinction between Emotional and Behavioral Regulation. Child Neuropsychology. DOI: / Egeland, J. & Kowalik-Gran, I. (2010a). Measuring several aspects of attention in one test: The factorstructure of Conners Continuous Performance Test. Journal of Attention Disorders,13, Egeland, J. & Kowalik-Gran, I (2010b). Validity of the factor structure of Conners CPT. Journal of Attention Disorders, 13, Egeland, J., Sundet, K.,Landrø, N.I., Rund, B.R., Asbjørnsen, A., Hugdahl, K., Lund, A., Roness, A. & Stordal, K. (2005) Validering av normer for importerte tester av oppmerksomhet og hukommelse i et norsk normalutvalg. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 42, Fallmyr, Ø. & Egeland, J. (under vurdering for publikasjon). Psykometriske egenskaper for den norske versjonen av spørreskjemaet BRIEF. Fallmyr, Ø. & Repål A. (2002). Evaluering av GAF-skåring som del av Minste Basis Datasett. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 39, Gioya, G.A., Isquith, P.K., Guy, S.C., & Kenworthy, L. (2000) BRIEF: Behavior Rating Inventory of Executive Function, professional manual. Lutz, Florida: Psychological Assessment Resources. Lindley, P., Bartram, D. & Kennedy, N. (2008) EFPA review model for the Description and evaluation of psychological tests. Test review form and notes for reviewers. (nedlastet fra 23/11-09). Moe, V. (2002) Foster-placed and adopted children exposed in utero to opites and other substances: Prediction and outcome at four and a half years. Developmental and Behavioral Pediatrics, 23, Nicholas, J. (2005). Can specific deficits in executive functioning explain the behavioral characteristics of CHARGE Syndrome? American Journal of Medical Genetics, 133a, Nøvik, T.S. (2000). Child Behavior Checklist item scores in Norwegian children. European Child & Adolescent Psychiatry, 9, Reid, R., DuPaul, G.J., Power, T.J., Anastoupoulos, A.D., Rogers-Adkinson, D., Noll, M-B. & Riccio, C. (1998). Assessing culturally different students for Attention Deficit Hyperactivity Disorder using behavior rating scales. Journal of Abnormal Child Psychology, 26, Schoenberg, M.R., Scott, J.G., Duff, K. & Adams, R.L. (2002). Estimation of WAIS-III intelligence from combined performance and demographic variables: Development of the OPIE-3. Clinical Neuropsychologist, 16, Taylor, M.J. & Heaton, R.K. (2001). Sensitivity and specificity of WAIS-III/WMS-III demographically corrected factor scores in enuropsychological assessment. Journal of the Internatinal Neurpsychological Society, 7, Vaskinn, A., m.fl. Testbruk blant norske psykologer. Artikkel under utarbeidelse Wechsler, D. (1997a). The Wechsler Adult Intelligence Scale (3rd ed.) San Antonio, TX: Psychological Corporation. Wechsler, D, Nyman, H. & Nordvik, H. (2003). WAIS-III: Wechsler Adult Intelligence Scale:Manual. Norsk Versjon. Stockholm: Psykologiförlaget. Zhang, S., Faries, D.E., Vowles, M. & Michelson, D. (2005). ADHD Rating Scale IV: Psychometric properties from a multinational study as a clinician-administered instrument. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 14,

11 En fmri studie av hørselshallusinasjoner hos pasienter med epilepsi Oversatt sammendrag av artikkel i epilepsia, 51(4): , 2010 m a r i a s. k o r s n e s, ph.d., forskningsleder alderspsykiatrisk avdeling, psykiatrisk divisjon, oslo universitetssykehus hf, ullevål. k e n n e t h h u g d a h l, ph.d., institutt for biologisk og medisinsk psykologi, uib og haukeland universitetssykehus. m e re t h e n y g å r d, institutt for biologisk og medisinsk psykologi, uib. h e l g e b j ø r n æ s, ph.d., spesialsykehuset for epilepsi (sse), rikshospitalet. Selv om hørselshallusinasjoner er et sentralt symptom ved schizofreni som definert i DSM-IV diagnostiske system (American Psychiatric Association, 1994) og er sett i mer enn 70% av schizofreni pasientene, er ikke opplevelsen av å høre stemmer unik for denne pasientgruppen. For eksempel viste en populasjonsbasert studie (Krabbenhdam et al., 2005) at hørselshallusinasjoner er ganske ofte forekommende i den generelle befolkningen. Andre studier har i tillegg rapportert hyppighet av hørselshallusinasjoner i ikke-psykotiske pasientgrupper, for eksempel Alzheimers sykdom (Perez-Madrinan et al., 2004) og alvorlig depresjon (Skaf et al., 2002). Selv om visuelle hallusinasjoner er mest vanlige ved epilepsi, opplever også noen epilepsipasienter hørselshallusinasjoner (f.eks Brasic & Perry, 1997). Auditive hallusinasjoner ved schizofreni kan anses som talepersepsjon uten en ekstern akustisk input, noe som utløser en perseptuell missrepresentasjon (Hugdahl et al., 2008). Siden taleoppfattelse er lokalisert til venstre hemisfære, følger det at hørselshallusinasjoner bør ha en opprinnelse i peri-sylvian regionen i det venstre tinninglappområdet (Heinks-Maldonado et al. 2007; Allen et al., 2007a; 2007b; 2008; Kinderman, 2007). Et slikt syn ble støttet i funnene av Green et al. (1994) som brukte en dikotisk lytteprosedyre med lateraliserte presentasjoner av enkle talelyder (konsonant-vokal stavelser) der hallusinerende pasienter ikke viste en forventet høyre-øre preferanse ved rapportering av stimuli de hørte bilateralt. Dette funnet har senere blitt kopiert av Løberg et al. (2004), Fiszdon et al. (2005) og Rossell og Boundy (2005), og alle har rapportert om en venstrehemisfærisk lokalisering for hørselshallusinasjoner ved schizofreni. Vi hadde derfor en hypotese om at epilepsipasienter med hørselshallusinasjoner ville vise det samme resultatmønsteret som for schizofreni pasienter. Hvis atferdsmessige og nevronale aktiveringsmønstre i hallusinerende pasienter med epilepsi er funnet å være lik det som har blitt funnet i hallusinerende pasienter med schizofreni, vil dette tyde på en unik neuronal representasjon for hørselshallusinasjoner på tvers diagnostiske grupper. Metode Seks epilepsipasienter (alder år, gjennomsnittsalder 36 år, tre kvinner) ble rekruttert fra Rikshospitalet, Senter for epilepsi. Før fmri-skanning fyllte hver pasient ut et spørreskjema om beskrivelse og hyppighet av sine hallusinasjoner. Alle pasienter rapporterte opplevde fortsatt hyppige hørselshallusinasjoner i form av stemmer som snakket til dem i perioden før fmri skanning, ingen rapporterte om slike episoder under fmri skanning. Deltakerne rapporterte hvilke av to samtidig presenterte enkle språklyder de oppfattet best på hvert forsøk, ved bruk av en dikotisk lyttetest. For detaljert metodeseksjon, se originalartikkelen i Epilepsia. Resultater Dikotisk lyttetest viste ikke signifikant forskjell i nøyaktighet, men en ANOVA viste signifikant interaksjon mellom gruppe x stimulans (venstre øre, høyre øre). Vi beregnet en lateralitetsindeks, L = ((HØ-VØ korrekt) / (HØ + VØ korrekt)), som viser en normal høyre øre fordel i kontrollgruppen (L =. 28), men ikke i pasientgruppen (L = ). Områder både i venstre og høyre peri-sylvian områdene var aktivert mer for kontrollgruppen enn for pasientene og det var ingen områder med mer aktivering for pasienten gruppen. Se originalartikkelen for detaljerte resultater. Siden vi ikke hadde en klinisk kontrollgruppe tilgjengelig, laget vi en «hallusinasjonsindeks» for å sammenligne dikotisk lytting resultater og fmri resultater. Hallusinasjonsindeksen ble beregnet som selvrapportert antall hallusinasjonshendelser per uke, multi- 11

12 plisert med hvor alvorlig de ble opplevd av pasienten (på en skala fra 1 til 3), multiplisert med den omtrentlige selvrapporterte varighet (minutter). Vi beregnet prosent signalendringen i en maske over de områder i venstre temporallapp der betydelig gruppeforskjeller ble funnet i gruppen analysen. En korrelasjonsanalyse viste en signifikant negativ korrelasjon (r =-. 23) mellom DL respons nøyaktighet og hallusinasjonsindeksen, og en signifikant negativ korrelasjon (r =-. 52) mellom STG aktivering og hallusinasjonsindeksen. Korrelasjonsanalysene viser at DL nøyaktighet og fmri signal intensitet sank som en funksjon av økende alvorlighetsgrad av hallusinasjoner, målt gjennom hallusinasjonsindeksen. Derfor tolker vi resultatene å skyldes hallusinasjoner og ikke epilepsi per se. For å oppsummere de viktigste funnene, viste pasientene redusert nevronal aktivering innenfor et område som er viktig for talepersepsjon. I ingen enkelt tilfelle var aktivering i pasientgruppen mer intense enn for kontrollgruppen. Adferdsdata støttet BOLD fmri data med fravær av en forventet høyreøre fordel i pasientene. Disse fmri og atferdsmessige resultatene ligner tidligere funn i pasienter med schizofreni som rapporterte tilsvarende hørselshallusinasjoner, noe som støtter teorien om at det er unike kognitive og nevrale underliggende mekanismer for hørselshallusinasjoner, som impliserer et temporal-frontalt kortikalt nettverk, og er uavhengig av diagnostiske kategorier. På sikt kan denne forskningen lede til en ny måte å se på diagnostiske kriterier ved psykiatriske lidelser. Referanser Allen P, Aleman A, McGuire PK (2007a). Inner speech models of auditory verbal hallucinations: evidence from behavioural and neuroimaging studies. Int. Rev. Psychiatry 19: Allen P, Amaro E, Fu CF, Williams SCR, Brammer MJ, Johns LC, McGuire PK (2007b). Neural correlates of the misattribution of speech in schizophrenia. Br. J. Psychiatry 190: Allen P, Larøi F, McGuire PK, Aleman A (2008). The hallucinating brain: a review of structural and functional neuroimaging studies of hallucinations. Neurosci Biobehav Rev. 32: American Psychiatric Association (1994 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), Washington, D.C. Brasic JR, Perry R (1997) Unilateral auditory hallucinations in a boy with ipsilateral conductive hearing loss. J. Neurol. Neurosurg.. Psychiatry 63: Fiszdon JM, Whelahan H, Bryson GJ, Wexler BE, Bell MD (2005). Cognitive training of verbal memory using a dichotic listening paradigm: impact on symptoms and cognition. Acta Psychiatr. Scand. 117: BOLD fmri aktivisering som vises på 3D anatomi. Bildet viser overlappende aktivering (konjunksjon) og aktiviseringsforskjell mellom kontrollgruppen og pasientgruppen. Områdne er rapportert ved P = 0,001, ukorrigert, alle er signifikante over P = 0.05 FWE ved korreksjon for lite volum. Green MF, Hugdahl K, Mitchell S (1994) Dichotic listening during auditory hallucinations in schizophrenia. Am. J. Psychiatry 151: Heinks-Maldonado T, Mathalon DH, Houde JH, Gray M, Faustman WO, Ford JM (2007) Relationship of imprecise corollary discharge in schizophrenia to auditory hallucinations. Arch. Gen. Psychiatry 64: Hugdahl K, Løberg EM, Specht K, Steen VM, van-wageningen H, Jørgensen HA (2008) Auditory hallucinations in schizophrenia: the role of cognitive, brain structural and genetic disturbances in the left temporal lobe. Front Hum Neurosci doi: /neuro.09/ Kinderman P (2007) Auditory hallucinations. J. Norw. Psychol. Assoc. 44: Krabbendam L, van Os J (2005) Schizophrenia and urbanicity: a major environmental influence-conditional on genetic risk. Schizophr Bull. 31: Løberg EM, Jørgensen HA, Hugdahl K (2004) Dichotic listening in schizophrenic patients: effects of previous vs. ongoing auditory hallucinations. Psychiatry Res. 128: Perez-Madriñan G, Cook SE, Saxton JA, Miyahara S, Lopez OL, Kaufer DI, Aizenstein HJ, DeKosky ST, Sweet RA (2004) Alzheimer disease with psychosis: excess cognitive impairment is restricted to the misidentification subtype. Am. J. Geriatr. Psychiatry.,12: Rosell SL, Boundy CL (2005) Are auditory verbal hallucinations associated with auditory affective processing deficits. Schizophr. Res. 78: Skaf CR, Yamada A, Garrido GE, Buchpiguel CA, Akamine S, Castro CC, Busatto GF (2002) Psychotic symptoms in major depressive disorder are associated with reduced regional cerebral blood flow in the subgenual anterior cingulate cortex: a voxel-based single photon emission computed tomography (SPECT) study. J Affect Disord. 68:

13 Nevropsykologisk grunntest; et eksempel på en undersøkelse av funksjonell kognisjon? carl f. eliassen, psykolog, sunnaas sykehus anne-kristine schanke, sjefpsykolog, førsteamanuensis, dr.philos, sunnaas sykehus Kognitive utfall etter hjerneslag er vanlig og medfører ofte en betydelig belastning for både pasienten og deres pårørende. Studier har vist at så mange som opp til 65 % av pasientene som overlever hjerneslag får nedsatt kognitivt funksjonsnivå (Zinn, Dudley, Bosworth, Hoenig, Duncan & Horner, 2004). Studier finner at nedsatt kognitiv funksjon etter hjerneskade er en viktig prediktor med hensyn til rehabiliteringspotensialet (Paolucci, Antonucci, Gialloreti et al., 1996). Hovedvekten av studier som har undersøkt utfall etter rehabilitering hos hjerneslagpasienter har konsentrert seg om fysikalsk bedring, mens systematiske undersøkelser av kognitiv bedring er mindre utbredt (Zinn, et al., 2004). Selv om forekomsten av ulike kognitive utfallsmønstre etter hjerneslag er velkjent, så er ikke implikasjonene av disse med hensyn til mangfoldet av dagliglivets aktiviteter godt nok forstått. Noe av dette kan muligens forklares ved manglende økologisk validitet (graden av sammenfall mellom resultater oppnådd på tester og de som kan observeres i dagliglivets aktiviteter). Til tross for debatten omkring økologisk validitet er nevropsykologiske undersøkelser nyttige. Nevropsykologiske tester har gode psykometriske egenskaper som ofte avdekker nevrokognitiv patologi (Chaytor & Schmitter-Edgecombe, 2003). Donovan, Kendall, Heaton, Kwon, Velozo og Duncan (2009) etterspør nevropsykologiske undersøkelser hos slagpasienter definert som funksjonell kognisjon. Funksjonell kognisjon omhandler bredden av de kognitive ferdigheter som kreves for å utføre komplekse oppgaver i dagliglivet (for eksempel å føre en samtale i et støyfullt miljø, matlaging, å lokalisere matvarer i butikken, å planlegge et selskap, å finne nøklene sine etc.). Donovan, et al. (2009) hevder i sin litteraturgjennomgang i samråd med et internasjonalt ledende ekspertpanel innenfor fagfeltene nevropsykologi, verbal/språk patologi, afasi, ergoterapi, fysioterapi og psykometri, at en generell kognitiv undersøkelse av slagpasienter bør inneha 10 domener som gir et bilde av funksjonell kognisjon. De 10 domenene som i følge Donovan, et al. (2009) bør utredes for å gi en god prognose for funksjonsnivå i dagliglivet er: Språk, lese- og skriveforståelse, numerisk forståelse/regning, apraksi, visuospatial funksjon, sosial språkforståelse (evnen til å kunne kommunisere, inkludert å vente på tur, tale-volum, rett bruk Deltest/test som inngår i NPGr Allmenn Orientering, Nevropsykologisk lab. Sunnaas Sykehus Matriser, WAIS III Token testen Apraksi testen (for imitasjon, kommando, objektbehandling) Knox kubetest Korskopiering (2 og 3 dimensjonale) Pinnebrett, (Grooved pegboard test) Bokstav og/eller stjerneutstrykning Ordpar, WMS-R Terningmønster, WAIS-III Figurtegning, WMS-R Likheter, WAIS-III Hospital anxiety and depression scale (HAD) Kognitivt domene Generell kunnskap/hukommelse for tid, sted, autobiografisk og deklarativ kunnskap, og språk. Visuell/abstrakt resonneringsevne/problemløsning. Basal språkforståelse, agnosi Motorisk utførelse av handlinger Visuell korttidshukommelse Visuospatial evne og neglekt Finmotorisk håndkoordinering Perseptuell uoppmerksomhet/neglekt Verbal innlæring og hukommelse Visuokonstruksjon Visuell innlæring og hukommelse Verbal abstraksjonsevne Screening for angst- og depresjonssymptomatologi 13

14 av toneleie), emosjonell fungering (en minimumsforståelse av egne og andres følelser, inkludert evne til å regulere egne følelser samt følelser i mellommenneskelige interaksjoner. Grad av innsikt i egne kognitive og emosjonelle følgevirkninger av skade (som for eksempel depresjon), oppmerksomhet (selektiv, fokusert, delt oppmerksomhet og vellykket modulering av oppmerksomheten, intensitet eller fleksibilitet), eksekutiv funksjon og hukommelse inngår også. Nevropsykologisk grunntest (NPG) er sammensatt av deltester som har til hensikt å avdekke typiske kognitive svikttegn etter hjerneskade. Testbatteriet ble utviklet for å sikre en grundig og standardisert minimumsundersøkelse. NPG ble videreutviklet fra Norsk Grunntest for Afasi for å ivareta bredden av eventuelle ikke-verbale kognitive utfall, da det er kjent at disse ofte har signifikante innvirkninger på aktiviteter i dagliglivet og livskvalitet (Andresen & Sundet, 1990; Wyller & Sveen, 2002). Sundet (1991) fant i en pasientgruppe med ulik lokalisasjon etter hjerneslag at NPG reliabelt skiller typiske utfall etter venstreside skader (språktester), høyreside skader (visuospatiale) og bilaterale hjerneskader. NPG batteriet utgjør ved Sunnas sykehus en sentral rolle i den nevropsykologiske vurderingen, og testbatteriet har blitt revidert flere ganger siden Sundet (1991) rapporterte sine funn (Bergersen, Schanke & Holsen, 2005, upublisert). Tabell 1 gir en oversikt over testene og deltestene som inngår i NPG. På indikasjon suppleres undersøkelsen med for eksempel test av synsfeltsutfall ved Friedmanns perimeter, mål på psykomotorisk tempo som Koding på WAIS-III, SDMT eller TMT-A, og eksekutiv funksjon ved Stroop D-KEFS). I forbindelse med min hovedoppgave gjorde jeg en datainnsamling av retrospektive testdata fra 130 tidligere hjerneslagpasienter. De foreløpige resultatene av den retrospektive undersøkelsen tyder på at NPGr er et robust instrument som skiller pasienter med typiske venstre-, høyresidige og bilaterale skader. At NPGr kan avdekke fokale utfall er dokumentert, men i hvilken grad den individuelle testprofilen til den enkelte pasient kan predikere fremtidige vanskeligheter i dagliglivet, er ikke dokumentert i litteraturen. En del av NPGr testbatteriet imøtekommer de domenene Donovan, et al. (2009) fremsetter at en generell undersøkelse av funksjonell kognisjon bør inneha. Dette gjelder språk, apraksi, visuospatial funksjon, oppmerksomhet og hukommelse. Det er usikkert om NPGr omfavner bredden av de nevropsykologiske konstruktene som har betydning for aktiviteter i dagliglivet. Supplerende tester bør tas på indikasjon. Internasjonalt er det en tendens mot å benytte seg av måleinstrumenter med begrensninger med hensyn til å få et optimalt kognitivt funksjonsbilde av hjerneslagpasienter, slik som Cognistat og CAMCOG-R, som har preg av screeningundersøkelser sammenlignet med NPGr. Mer omfattende undersøkelser kan være belastende for pasienter, men dette må veies mot den belastningen det kan være å stå overfor tilsynelatende uforklarlige vansker i dagliglivet som beror på spesifikke kognitive funksjoner. For unge slagrammede pasienter som skal tilbakeføres til arbeids- og familielivet kan det være viktig å oppnå et mest mulig komplett kognitivt funksjonsbilde med tilstrekkelig økologisk validitet enn i eldre populasjoner, fordi de yngre pasientene muligens vil eksponeres for flere og mer sammensatte situasjoner som beror på kognitive evner. Donovan, et al. (2009) hevder at utarbeidelsen av kognitive domener for funksjonell kognisjon er første skritt i utviklingen av et adaptivt måleverktøy med tilfredsstillende økologisk validitet. Et slikt fremtidig verktøy vil forhåpentligvis være tidsbesparende og vil muligens lette administreringen ved indikasjon for en bredspektret vurdering. Med hensyn til spørsmålet i overskriften på dette innlegget, om NPGr er en undersøkelse av funksjonell kognisjon, vil NPGr bare delvis falle innenfor omfanget av funksjonell kognisjon. Likevel representerer NPGr en hensiktsmessig undersøkelse tidlig i rehabiliteringen, og kan utgjøre et sammenligningsgrunnlag ved senere re-testing. Siktemålet er at NPGr kan danne utgangspunkt for nye revisjoner som imøtekommer anbefalingene fra Donovan, et al. (2009) om å fokusere på funksjonell kognisjon. Referanser: Andresen, S. & Sundet, K. (1990). Basic neuropsychological assessment of stroke patients: Factor structure and syndrome clusters. Abstract. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 12, 415. Chaytor, N. & Schmitter-Edgecombe, M. (2003). The ecological validity of neuropsychological tests: A review of the literature on everyday cognitive skills. Neuropsychology Review, 13, Donovan, N.J., Kendall, D.L., Heaton, S.C., Kwon, S., Velozo, C.A. & Duncan, P.W. (2008). Conceptualizing functional cognition in stroke. Neurorehabilitation and Neural Repair, 22, Paolucci, S., Antonucci, G., Gialloreti, L.E., Traballesi, M., Lubich, S., Pratesi, L. & Palombi, L. (1996). Predicting stroke inpatient rehabilitation outcome: The prominent role of neuropsychological disorders. European Neurology, 36, Sundet, K. (1991). Nevropsykologisk grunntest (NPG); Nevropsykologiske funksjonsprofiler etter hjerneslag. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 28, Wyller, T.B., & Sveen, U. (2002). Ikke-språklige kognitive symptomer etter hjerneslag. Tidsskrift for Norsk Lægeforening, 122, Zinn, S., Dudley, T.K., Bosworth, H.B., Hoenig, H.M., Duncan, P.W. & Horner, R.D. (2004). The effect of poststroke cognitive impairment on rehabilitation process and functional outcome. Archives of Physical Medical Rehabilitation, 85,

15 Elektrokonvulsiv terapi (ECT) og akutte/subakutte kognitive forandringer Del I Kjell Martin Moksnes, Spesialist i psykiatri og seksjonsoverlege, Alderspsykiatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus Elektrokonvulsiv terapi har en rask og god effekt ved alvorlige depresjoner og noen andre tilstander. Behandlingen kan være livreddende på grunn av den hurtige effekten sammenliknet med legemiddelbehandling (The UK ECT Review Group, 2003). Problemene som skaper usikkerhet er en høy tilbakefallsrate og muligheten for langvarige kognitive bivirkninger. Kliniske retningslinjer i Danmark, UK og USA anbefaler ECT som førstebehandling for pasienter med livstruende tilstander (Andersson, Bolwig, Jha, og Videbech, 2002; APA, 2001; NICE, 2003). I Norge gis ECT på snevre indikasjoner som alvorlig depresjon med psykose og stor selvmordsfare, manisk delir, katatoni og malignt nevroleptikasyndrom. Ofte er pasienten hospitalisert og annen behandling har vist seg nytteløs. Pasienter med høy selvmordsrisiko kan gjerne få ECT tidlig. I en studie ble selvmordsfaren redusert med 81 % etter 10 behandlinger. Tendensen gjennom de 70 årene ECT har vært i bruk er at pasientene i dag er eldre, har flere samtidige somatiske sykdommer og oftere er medikamentresistente (Kellner, Fink, Knapp, Petrides, Husain, Rummans et al., 2005; McCall, 2001). Svekkelse av kognitive funksjoner har lenge vært kjent som en vanlig og lite ønsket side av ECT. Derfor har minimalisering av de kognitive bivirkninger vært gjenstand for mye forskning de siste tiår, noe som har ført til modifikasjoner av utstyr og tilpasning av behandlingsteknikk. Denne utviklingen har utvilsomt Red. anm: Dr. Moksnes har skrevet to relaterte artikler hvorav den første gjengis her. I et senere nummer kommer fortsettelsen, del II, som vil handle om langtids kognitive forandringer etter ECT, hva som kan gjøres for å unngå dette og om det er påvist strukturelle forandringer i hjernen etter behandlingen. På grunn av plasshensyn er kun de viktigste referansene listet bak artikkelen, se vår nettside for en komplett litteraturliste. ført til en bedre kognitiv profil etter ECT, men har ikke fjernet bivirkningene helt. Hukommelsesforandringer en tid etter behandlingen kan forekomme, men varigheten, alvorlighetsgraden og en presis beskrivelse av forandringene er fortsatt et hett tema i litteraturen. ECT som behandlingsmetode i Norge Ved milde og moderate depresjoner er den foretrukne behandling psykoterapi eventuelt i kombinasjon med antidepressiver ved moderat/alvorlig depresjon. Ved alvorlige depresjoner oppnår flere raskere effekt og remisjon med ECT-behandling. Likevel har ECT blitt lite brukt i Norge sammenliknet med Danmark og Sverige. I Ullevålsektor i Oslo ble ECT gitt til 20 per innbyggere rundt årtusenskiftet. Det tilsvarer ca 0,5 % av pasienter med en alvorlig depresjon (Moksnes, Vatnaland, Eri, og Torvik, 2006). Behandlingen kan kun gis etter informert 15

16 samtykke og pasienten skal være godt informert. Pasientene faster fra midnatt og får behandling om morgenen to til tre ganger per uke, til sammen 6-12 behandlinger. Alle pasienter får en kortvarig narkose av anestesilege og et muskellammende middel slik at krampene som utløses dempes. Behandlingen gis med et Thymatron eller Mecta-apparat som gir kortpuls stimulering, en firkantet strømtype som er godt egnet til å stimulere nerveceller. De fleste får mellom 125 og 500 millicoulomb (mc) strømmengde, og selve stimuleringen av høyre hjernehalvdel etter d Elias metode varer to til åtte sekunder. Dosen justeres etter alder og den enkeltes krampeterskel (ST). EEG, EKG, puls og blodtrykk og surstoffmetning blir målt. Stimuleringen utløser et epilepsiliknende anfall av sekunders varighet, og hele seansen på behandlingsrommet tar ca 15 minutter. Pasientene overvåkes av sykepleier de første timene etter behandlingen. De fleste kan stå opp etter en times tid, spise frokost og deretter ha en vanlig dag. Målsetningen er å behandle på en måte som gir størst mulig effekt, og færrest kognitive bivirkninger. Kognitive forandringer ved depresjon Forholdet mellom affektive lidelser og kognitive dysfunksjoner er godt dokumentert i litteraturen. Depresjonssykdommen er ofte forbundet med svekket kognitiv funksjon i akutt fase av sykdommen. I den senere tid har en fokusert mer på varigheten av den kognitive forandringen, om den blir normalisert eller vedvarer over tid. Flere studier viser at den kognitive dysfunksjonen kan vedvare selv om pasienten oppnår remisjon (Hammar, Lund og Hugdahl, 2003a; Gruber, Rathgeber, Bräunig, og Gauggel, 2007). Ting tyder på at den kognitive svikten forverres for hver ny depresjonsepisode (Fossati, Harvey, Bastard, Ergis, Jouvent, og Allilaire, 2004). Bergen Mood and Cognitive Function Group (MCF) har flere studier gående for å finne svar på disse spørsmålene. Foreløpige resultater tyder på at den kognitive svekkelsen målt med The Stroop test er tilstede 10 år etter den akutte depressive episode (Ardal & Hammar, 2010) Kognitive funksjoner som svekkes ved depresjon er aktiv gjenkalling fra hukommelsen (Brand, Jolles og Gispen-de Wied, 1992), eksekutive funksjoner og arbeidshukommelse (Harvey, Le Bastard, Pochon, Levy, Allilaire og Dubois, 2004; Baudic, Tzortzis, Barba, og Traykov, 2004), oppmerksomhet og læring (Gotlib, Roberts, og Gilboa, 1996), informasjonsprosess hastighet (Hammar, Lund, og Hugdahl, 2003b; Nebes, Butters, Mulsant, Pollock, Zmuda, og Houck, 2000) og utsatt minne (Vythilingam, Vermetten, Anderson, Luckenbaugh, Anderson, Snow et al., 2004). Svekkelse i autobiografisk hukommelse er et klassisk symptom på alvorlig depresjon og noen mener at dette kan være en hovedårsak til alvorlig depresjon (Frais, 2010). Alexopoulos, Kiosses og Heo (2005) fant at eksekutiv dysfunksjon ga dårligere behandlingsresultat og økte sannsynligheten for et kronisk forløp av depresjonen. Depresjon er forbundet med hypoaktivitet i dorsolateral prefrontale kortex, en region som er assosiert med arbeidshukommelse og evne til å skifte oppmerksomhetsfokus og hypometabolisme i gyrus anterior cingulate, en region av prefrontal kortex som er involvert i eksekutiv kontroll av oppmerksomheten (Rubin, Sackeim, Prohovnik, Moeller, Schnur, og Mukherjee,1997; Drevets, Price, Simpson, Todd, Reich, Vannier, et al., 1997; Rogers, Kasai, Koji, Fukuda, Iwanami, Nakagome, et al., 2004). Påviste ikke-kognitive bivirkninger etter ECT De fleste bivirkninger er forbigående og opptrer kun de første minutter eller timer etter behandlingen. Under behandlingen øker blodtrykket med 25 % og pulsen øker 50 % den tid anfallet varer (Takada, Solimene, da Luz, Grupi, Giorgi, Rigonatti, et al., 2005). De mest aktuelle bivirkninger er hodepine, kvalme og muskelverk. Bivirkninger fra hjertekarsystemet er sjeldne og mortaliteten er lav. Mortalitetsraten er omkring to per behandlinger. Dette er lavere enn for normale fødsler og er omtrent på risikonivået for anestesi (Fink & Taylor, 2007) Påviste akutte og subakutte kognitive forandringer etter ECT Dette er et vanskelig område å undersøke fordi tilbakevendende depresjon i seg selv gir kognitiv svekkelse og at forskning har vist at den kognitive funksjon ikke alltid gjenopprettes selv om depresjonen går over i remisjon (MCF). Kognitiv funksjon knyttet til hukommelse og ikke-hukommelse er komplekse fenomener og det er mange måter å måle og konseptualisere dem på. Vi må i det minste skjelne mellom forandringer i den akutte fase (innen timer til en uke etter behandlingen), subakutt (fra en uke til flere måneder etter ECT) og lang-tidsforandringer (seks måneder og lenger). Mange pasienter opplever at hukommelsen bedres når depresjonen bedres og dette er også påvist ved målinger. Stoudemire et al. (1995) som brukte The Mattis Dementia Rating Scale før og etter ECT, fant en selektert gruppe pasienter med demensliknende depresjon som hadde kognitive forbedringer av hukommelsen. Forbedringene kom raskt og varte minst fire år. Delir og desorientering Generell desorientering en kort periode umiddelbart etter behandlingen er veldokumentert og vanlig. Den er ofte mer uttalt etter bitemporal stimulering og høyere doser (Sackeim, Prudic, Devanand, Decina, Kiersky, Fitzsimmons et al., 1993; Sackeim, Prudic, Devanand, Nobler, Lisanby, Peyser, et al., 2000). Orienteringen for person vender raskere tilbake enn orientering for sted og tid (Calev, Nigal, Shapira, Tubi, Chazan, Ben-Yehuda, et al., 1991). Dette representerer sannsynligvis en tidsgradient hvor eldre kunnskap vender raskere tilbake en ny kunnskap. Tiden til full reorientering henger også sammen med grad av retrograd amnesi i uken etter ECT (Sobin, Sackeim, Prudic, Devanand, Moody, og McElhiney, 1995). Sjeldnere inntrer mer langvarige forvirringstilstander særlig hos de eldste pasientene og hos de med underliggende nevrologisk sykdom (Kelly & 16

17 Zisselman, 2000). I en sammenliknende studie tok det tre ganger så lang tid før pasienten var orientert og tre ganger flere hadde retrograd amnesi etter BT ECT sammenliknet med RUL ECT. Etter to måneder var det ingen forskjell i kognitive funksjoner mellom gruppene (Sackeim et al., 1993). Hukommelsesfunksjonen Kort tid etter at ECT ble tatt i bruk erfarte man at behandlingen affiserte hukommelsen, og dette har vært fokus for mange artikler siden den gang (Mayer-Gross, 1943; Squire & Chase, 1975; Steif, Sackeim, Portnoy, Decina, og Malitz, 1986; Frasca, Iodice, og McCall, 2003; Sackeim, Prudic, Fuller, Kellp, Lavori, og Olfson, 2007). Tiltross for mange modifikasjoner for å minske bivirkninger, er svekket hukommelse fortsatt en vanlig bivirkning ved moderne kortpuls ECT (Sackeim et al., 1993, 2000; Ng, Schweitzer, Alexopoulus, Celi, Wong, Tuckwell, et al., 2000; Shapira, Tubi, og Lerer, 2000). Studier har vist at både antero- og retrograd amnesi er affisert etter ECT. Pasienten kan ha vansker med å erverve og holde på ny informasjon (anterograd amnesi) og å gjenkalle tidligere hendelser og informasjon lært før ECT (retrograd amnesi). I en studie fortalte 95 % at de husket å ha vært i behandlingsrommet og 97 % sa de husket hvem som ga ECT (Sienaert, De Becker, Vansteelandt, Demyttenaere, og Peuskens, 2005). Anterograd hukommelse De første dagene etter en ECT-serie er det målt svikt i umiddelbar hukommelse og i bevaring av nylig innlært materiale over tid, slik som utsatt minne (Horne, Pettinati, Sugerman, og Varga, 1985; Neylan, Canick, Hall, Reus, Sapolsky, og Wolkowitz, 2001; Frasca et al., 2003). Svikt er funnet ved testing av gjenkalling og gjenkjenning for både verbalt og non-verbalt materiale. Dette skjer selv om pasienten har gjenvunnet orienteringsevnen og ikke er forvirret eller delirøs. Det ser ut som bevaring er mer affisert enn ervervelse. Dette er observert både ved RUL og BT ECT (Lerer, Shapira, Calev, Tubi, Drexler, Kindler et al., 1995; Hihn, Baune, Michael, Markowitsch, Arolt, og Pfeiderer, 2006). For eksempel fant Neylan et al. (2001) at evnen til utsatt verbal gjenkalling var mest svekket, målt med the Californian Verbal Learning Test dagen etter sjette behandling med moderat dose RUL ECT (2,5 x ST). Konsistent med disse funn har evnen til å erverve og bevare ny informasjon vist seg å bli gjenvunnet i ulik hastighet. Evne til å lære og å erverve ny informasjon bedres til basisnivå, innen få dager etter fullføringen av behandlingen. Evnen til å bevare ny informasjon over tid gjenvinnes saktere (Sackeim, Portnoy, Neeley, Steif, Decina, og Malitz, 1986). For eksempel undersøkte Steif et al. (1986) hukommelsen til 17 pasienter behandlet med lav dose RUL og BT ECT. Etter syvende ECT-behandling var det en redusert kapasitet til å erverve og bevare informasjon i forhold til basis. Fire dager etter avsluttet behandling hadde pasientene gjenvunnet pre-ect nivået, mens evnen til å bevare nylig innlært informasjon fortsatt var redusert. Forkortelser: Bitemporal ECT (bilateral) = BT ECT Unilateral høyresidig ECT (Right UniLateral) = RUL ECT Bifrontal ECT = BF ECT Ultra brief bitemporal ECT = UB BT ECT Seizure threshold (krampeterskel) = ST millicoulomb = mc pulsvidde i millisekunder = ms acquisition = ervervelse arousal = oppvåkning attention = oppmerksomhet baseline = basisnivå før ECT-behandling cues = stikkord delayed memory = utsatt minne immediate recall memory = umiddelbart minne, erindring impersonal memory = upersonlig hukommelse information processing speed = informasjonbearbeidings hastighet performance IQ = prestasjons IQ recall = gjenkalle, tilbakekalle, minnes recognition = gjenkjennelse retention = bevaring non-memory = ikke-hukommelse Forskning har vist at fullstendig bedring av svekket anterograd hukommelse finner sted få uker og opp til seks måneder etter avsluttet ECT (Sackeim et al., 1993; McCall, Dunn, Rosenquist, og Hughes, 2002). Ved en måneds oppfølging har anterograd hukommelse i hovedsak gjenvunnet basisnivået (Calev et al., 1991) skjønt noe milde avvik fra basisnivået har vært observert (Ng et al., 2000). Man skal være oppmerksom på at basisnivået kan være uttrykk for pågående hukommelsesproblemer, som skyldes selve depresjonen. Full bedring av hukommelsen vil derfor kreve at bedringen heves over basisnivået etter ECT. Ved to måneders oppfølging er det på flere tester observert en signifikant bedring av anterograd hukommelsesfunksjon sammenliknet med basisnivået. Verbal hukommelse ble mer svekket etter BT ECT (Sackeim et al., 1993). Dette funnet er ikke universelt, men har antakelig relasjon til dose i forhold til krampeterskel (Sackeim et al., 2000; McCall et al., 2002). Retrograd hukommelse ECT kan også gi retrograd amnesi. Dette er mer uttalt hos personer med kognitiv svekkelse før behandlingen, mer etter BT enn RUL ECT, og høy dose enn lav dose (Sobin et al., 1995; McCall, Reboussin, Weiner, og Sackeim, 2000; Sackeim et al., 2000). Hukommelsestapet gjelder for både autobiografisk og upersonlig materiale. En tidsgradient er observert ved at ferske minner er mer vulnerable enn fjerne minner (Calev et al., 1991; Lisanby, Maddox, Prudic, Devanand, og Sackeim, 2000). Utbredelsen av denne svekkelsen er mer usikker enn anterograd 17

18 amnesi. Noen pasienter beskriver subjektivt tap av autobiografisk materiale som strekker seg mange år tilbake i tid og dette omfatter hukommelse for både episodisk informasjon (kunnskap og lært informasjon knyttet til tid og sted) og for semantisk materiale (kunnskap og lært informasjon som ikke er knyttet til tid og sted) (Johnstone, 1999; Donahue, 2000; Philpot, Collins, Trivedi, Treloar, Gallacher, og Rose, 2004; Rose, Wykes, Bindman, og Fleischmann, 2005). Empirisk litteratur har ikke kunnet påvise så omfattende hukommelsestap. Når slike resultater er blitt presentert, gir studiene sjelden opplysninger om hvor lang tid tilbake svekkelsen er affisert. Det er påvist sikre vansker med å gjenkalle hendelser fra det siste året før behandlingen (McElhiney, Moody, Steif, Prudic, Devanand, Nobler, et al., 1995; Lisanby et al., 2000). Det er uklart hvor vanlig det er med tap av hukommelse i årene før dette. Retrograd hukommelse er vanskeligere å måle på en standardisert måte fordi hendelser er unike for den enkelte. Det er ikke lett å finne reliable verktøy (Ingram, Saling, og Schweitzer, 2008). Innen det brede domene for autobiografisk hukommelse har det blitt viktig å skille mellom episodisk og semantisk erindring (Nadel, Samsonovich, Ryan, og Moscovitch, 2000). Det ser ut som det er et forskjellig tidsmønster for svikten av disse to hukommelsestypene og dette støttes av studier både av lesjoner og funksjonell billedteknikk av hjernen (Maguire & Mummery, 1999; Markowitsch, Calabrese, Neufeld, Gehlen, og Durwen, 1999; Westmacott, Leach, Freedman, og Moscovitch, 2001). I Lisanby og medarbeideres studie (2000) ble pasienten før ECT bedt om å huske to personlige episoder fra de siste fire årene og deretter gi en detaljert beskrivelse av den fjerne og den mer nylige hendelsen. Ved oppfølgingen en uke og to måneder etter ECT ble først pasientene spurt om å huske så mange episoder som mulig og deretter beskrive detaljert to episoder. Gjenkalling av upersonlig materiale var markert verre enn gjenkalling av autobiografisk minne. Oppfølging etter to måneder indikerte at evnen til autobiografisk gjenkalling var normalisert. Dette kan tyde på at virkningen på autobiografisk hukommelse ikke er så alvorlig som antatt. Objektive mål finner at minnestapet er av kort varighet, mens noen pasienter opplever autobiografisk minnesreduksjon lenge etter ECT-behandlingen. Dette er ikke overraskende siden behandlingen utføres ulikt og at noen får mange behandlinger av den type som påvirker hukommelsen mest (Rose, Fleischmann, Wykes, Leese, og Bindman, 2003; Fraser, O Carroll, og Ebmeier, 2008). Retrograd hukommelsessvekkelse er påvist ved oppfølging etter en måned (Shapira, Tubi, Drexler, Lidsky, Calev, og Lerer, 1998) og etter to måneder (Sackeim et al., 1993, 2000; McElhiney, 1995). Bedringen av retrograd hukommelse synes å skje langsommere enn anterograd hukommelse. Man mangler studier med lenger oppfølging. Slik kunnskap er imidlertid helt nødvendig for å kunne gi god informasjon til pasientene før ECT-behandlingen (Ingram et al., 2008). Kognitiv svekkelse utenom hukommelsen De kognitive effektene av ECT har tradisjonelt vært antatt å ramme hukommelsen, antakelig fordi erindringssvikt er en vanlig klage etter ECT (Rose et al., 2005). Ny forskning viser imidlertid at også andre områder av kognitiv funksjon er vulnerable for ECT (Ingram et al., 2008). Generelt intellekt Få studier har vurdert virkningen av ECT på den generelle intellektuelle funksjon. Studiene har vist varierende resultater, noen studier viser bedring (Malloy, Small, Miller, Milstein, og Stout, 1982), mens andre beskriver en forverrelse (Lawson, Inglis, Delva, Rodenburg, Waldron, og Letemendia, 1990) og andre igjen uforandret funksjon (Ng et al., 2000). Dette reflekterer sannsynligvis forskjellige stimuleringsmåter som BT vs RUL ECT og metodologiske begrensninger. For eksempel viste en studie av 32 deprimerte pasienter som fikk RUL ECT (2,5 x ST) ingen forandring i intellektuell funksjon målt med utvalgte Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R) undertester opp til en måneds oppfølgingstid, sammenliknet med skåringer før ECT (Ng et al., 2000). Lawson et al. (1990) fant at BT ECT ga reduksjoner både i verbal og prestasjons IQ målt med utvalgte WAIS undertester etter seks behandlinger og syv dager etter avsluttet ECT-behandling. Informasjonbearbeidingshastighet og reaksjonstid Blandede resultater er også funnet i studier av informasjonbearbeidings hastighet og reaksjonstid. Noen finner signifikante reduksjoner (Neylan et al., 2001; Tsourtos, Spong, og Stough, 2007), mens andre finner uforandrede eller bedret utførelse (Dubovsky, Buzan, Thomas, Kassner, og Cullum, 2001; Fujita, Nakaaki, Segawa, Azuma, Sato, Arahata et al., 2006; Bosboom & Deijen, 2006). Neylan et al. (2001) fant at RUL ECT (2,5 x ST) reduserte psykomotorisk hastighet, målt med Trail Making Test (TMT) del A, Stroop Test - Word Component, Symbol Digit Modality Test en dag etter sjette behandling sammenliknet med basis. Dessverre ble ingen oppfølging gjort i denne studien. Sackeim et al. (2007) fant også reduksjon i informasjonbearbeidingshastighet og reaksjonstid. Denne var særlig tydelig etter sinusbølgestimulering med BT ECT. Bosboom og Deijen (2006) fant signifikant bedring av psykomotorisk hastighet en uke etter ECT-serien sammenliknet med basis på Digit Symbol og The Stroop Test med hastighetskomponent. Oppmerksomhet og eksekutiv funksjon Etter ECT kan det oppstå konsentrasjonsvansker (Lisanby et al., 2000). Få studier har undersøkt oppmerksomhet etter kortpuls ECT, og de som har inkludert dette har kommet til ulike resultater. Noen fant ingen forandringer etter ECT på enkle oppmerksomhetsoppgaver slik som Digit Span fra WAIS-R/-III (Calev, Ben-Tzvi, Shapira, Drexler, Carasso, og Lerer, 1989; Calev et al., 1991; Ng et al., 2000; Adler & Achenbach, 2001), mens Shapira et al. (2000) fant forandringer etter BT ECT. Mer 18

19 forskning kreves for å avklare oppmerksomhetsfunksjoner etter ulike typer ECT. Få studier har undersøkt eksekutive funksjoner etter ECT-behandling. Disse funksjonene er avgjørende for tilpasning av adferd og inkluderer evnen til selektivt å prioritere informasjon, planlegge og organisere atferd, hemme upassende responser og fleksibelt kunne skifte mellom ulike oppgaver som kreves (Burgess, 2005). Ulike tester har vært brukt men de har gitt forskjellig resultat. For eksempel er det holdepunkter for redusert funksjon på deler av Stroop Test, TMT og verbal flyt (Jones, Henderson, og Welch, 1988; Lerer et al., 1995, Ghaziuddin, Laughrin, og Giordani, 2000; Datto, Lewy, Miller, og Katz, 2001; Dubovsky et al., 2001; Fujita et al., 2006; Sackeim et al., 2007), mens Vothknecht et al. (2003) fant at nevropsykologiske funksjoner holdt seg nokså stabile gjennom vedlikeholds-ect. Visuospatial funksjon og språk Ingen har heller studert systematisk ECTs påvirkning av visuospatiale funksjoner og evnen til å sette navn på eller bruke språket etter ECT. Noen har brukt tester med visuospatiale stimuli (eks Rey Complex Figure Test og Block Design subtester av WAIS-R/-III) men ikke funnet sikre signifikante forandringer etter ECT (Lawson et al., 1990; Calev et al., 1991). Imidlertid fant Rogers, Bradshaw, Phillips og Vaddadi (2002) en svikt i visuell oppmerksomhet etter RUL ECT. Ingen sikre konklusjoner kan derfor trekkes. Verbal flyt er sannsynligvis den eneste språkbaserte oppgave som er undersøkt etter ECT (Jones, 1988; Lerer et al., 1995; Dubovsky et al., 2001). Disse studiene viser en svekkelse av verbal flyt både av bokstav- og kategori tester (Datto et al., 2001). Siden verbal flyt omfatter et så bredt område av kognitivt funksjon som oppmerksomhet, kognitiv hastighet og eksekutiv funksjon, er det prematurt å forstå denne svikten som primært av språklig natur. Litteraturutvalg (se nettutgaven for komplett litteraturliste) Ardal, G., & Hammar, A. (2010). Is impairment in cognitive inhibition in the acute phase of major depression irreversible? Results from a 10 year follow up study. Psychology and Psychotherapy, Theory, Research and Practice. doi: / X Calev, A., Nigal, D., Shapira, B., Tubi, N., Chazan, S., Ben-Yehuda, Y., et al. (1991). Early and long-term effects of electroconvulsive therapy and depression on memory and other cognitive disturbances. J Nerv Ment Dis, 179(9), Fink, M., & Taylor, M.A. (2007). Electroconvulsive therapy: evidence and challenges. JAMA, 298, Hammar, A., Lund, A., & Hugdahl, K. (2003a). Longlasting cognitive impairment in unipolar major depression: a 6-month follow-up study. Psychiatric Research, 118(2), Hammar, A., Lund, A., & Hugdahl, K. (2003b). Selective impairment in effortful information processing in major depression. J Int Neuropsychol Soc, 9(6), Harvey, P.O., Le Bastard, G., Pochon, J,B., Levy, R., Allilaire, J.F., Dubois, B., et al. (2004). Executive functions and updating of the contents of working memory in unipolar depression. J Psychiatr Res, 38, Ingram, A., Saling, M.M., & Schweitzer, I. (2008). Cognitive side effects of brief pulse electroconvulsive therapy: a review. J ECT, 24, 3-9. Lisanby, S.H., Maddox, J.H., Prudic, J., Devanand, D.P., & Sackeim, H.A. (2000). The effects of electroconvulsive therapy on memory of autobiographical and public events. Arch Gen Psychiatry, 57, McCall, W.V., Dunn, A.G., Rosenquist, P.B., & Hughes, D. (2002). Markedly suprathreshold right unilateral ECT versus minimally suprathreshold bilateral ECT: antidepressant and memory effects. J ECT, 18(3), McElhiney, M.C., Moody, B.J., Steif, B.L., Prudic, J., Devanand, D.P., Nobler, M.S., et al. (1995). Autobiographical memory and mood: effects of electroconvulsive therapy. Neuropsychology, 9(4), Moksnes, K.M., Vatnaland, T., Eri, B., & Torvik, N.H. (2006). Elektrokonvulsiv terapi i Ullevålsektor i Oslo Tidsskr Nor Lægeforen, 126, 13-14, NICE (National Institute for Clinical Excellence). (2003). Guidance on the use of electroconvulsive therapy. London. Technology Appraisal Guidance 59, Sackeim, H.A., Prudic, J., Devanand, D.P., Decina, P., Kiersky, J.E., Fitzsimmons, L., et al. (1993). Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy. N Engl J Med, 328, Sackeim, H.A., Prudic, J., Fuller, R., Kellp, J., Lavori, P.W., & Olfson, M. (2007). The cognitive effects of electroconvulsive therapy in community settings. Neuropsychopharmacology, 32, Sienaert, P., De Becker, T., Vansteelandt, K., Demyttenaere, K., & Peuskens, J. (2005). Patient satisfaction after electroconvulsive therapy. J ECT, 21, The UK ECT Review Group (2003). Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 361, SAMMENDRAG 19

20 SAMMENDRAG disputas Kognitiv funksjon og helserelatert livskvalitet etter behandling av intrakranielle aneursymer tonje kristin haug, phd. spesialist i klinisk nevropsykologi rikshospitalet Hvert år får 8-10/ personer i Norge en aneurysmal subrachnoidalblødning (SAH). Ruptur av en intrakraniell aneursyme kan skje som et resultat av fysiske anstrengelser, men i de aller fleste tilfellene skjer det ved dagligdagse aktiviteter og så mange som 33 % får det mens de sover (Rowland, 1995). Det kliniske bildet ved en SAH består av eksplosiv hodepine, kvalme/oppkast, og ofte nedsatt bevissthet (Hütter, 2000). Den gjennomsnittlige alderen for en SAH er 58 år og er derfor betydelig lavere enn andre slagsykdommer (Hütter, 2000). Kognitiv svikt er det vanligste nevrologiske utfallet etter en SAH og så mange som 65 % av pasientene rapporterer om endringer i kognitiv funksjon som et resultat av deres SAH (ISUIAI, 1998). I tillegg vil en stor andel av pasientene også oppleve endringer i daglig fungering på grunn av redusert helserelatert livskvalitet (HRQoL) og manglende evne til å returnere til arbeid. Tidligere studier, se sammendrag i Hütter (2000), har fokusert på mulige medisinske forklaringer på den reduserte kognitive funksjonen, samt den reduserte livskvaliteten etter en SAH, men det er ikke kommet til noen enighet. Jeg har derfor studert fire ulike aspekter av kognitive funksjoner og livskvalitet etter behandling av intrakranielle aneurysmer i mitt doktorgradsarbeid. For det første så vi på tidsforløpet i bedringen av kognitive funksjoner etter en SAH. Videre så vi på om en SAH fører til en global eller fokal skade ved spesielt å fokusere på anterior communicans arteriens (AcoA) påvirkning på frontallappsfunksjonene. I tillegg ble effekten av kirurgi på kognitiv funksjon og HRQoL undersøkt gjennom å sammenlikne pasienter med SAH med pasienter som fikk sine aneurysmer sikret før det hadde forårsaket en blødning. Til slutt studerte vi også kognitiv funksjon og HRQoL hos pasienter som var kritisk syke etter en SAH (dvs. pasienter som var komatøse ved innkomst - såkalte Hunt&Hess grad 5 -pasienter). Resultatene fra studiene viste mild til moderat kognitiv svikt hos pasienter som hadde en tilfredsstillende medisinsk status (Glasgow outcome scale 4-5) ved utskrivelse etter en SAH. De største utfallene var på motorisk tempo og hukommelsesfunk- 20