Kragerø kommune / Enhet for kompetanse og integrering / Kragerø læringssenter Unntatt offentligheten jmf. Off.loven 13 og Forvaltningsloven 13

Transkript

1 SØKNADSSKJEMA FOR: (sett kryss i aktuelt felt) Grunnskoleopplæring for voksne 4A-1 Spesialundervisning for voksne 4A-2 Samtykke til henvisning til PPT, pedagogisk-psykologisk tjeneste PERSONOPPLYSNINGER SØKER: (eller den det eventuelt søkes for): Fornavn, etternavn: Fødselsnummer (11 siffer): Adresse: Postadr: Telefon: Sivilstatus: Gift/samboer Enke/enkemann Enslig Ja Nei I utdanning: I ordinært arbeid: I tilrettelagt arbeid:

2 PERSONOPPLYSNINGER PÅRØRENDE: (omsorgspersoner/pårørende/hjelpeverge) 1) Navn: Eventuelt slektsforhold: Adresse: Postadresse: Telefon: 2) Navn: Eventuelt slektsforhold: Adresse: Postadresse: Telefon:

3 Oppgi hvorfor du har behov for spesialundervisning etter 4A-1 eller 4A-2, samt opplysninger som kan være til nytte for PPT: (Vennligst oppgi hvem som har fylt ut søknaden, dersom det er andre enn søker selv)

4 Hva slags undervisning søkes det? Behov for undervisning: ADL Hverdagslivets ferdigheter Beskriv opplæringsbehovet: Grunnleggende ferdigheter i lesing og skriving Grunnleggende ferdigheter i kommunikasjon Motorisk trening: -evne til å finne frem ute/inne -evne til å bevege seg i terrenget Vedlegg som bør følge søknaden hvis det foreligger: Pedagogisk rapport evt. IOP/halvårsrapport Epikriser/journalnotat Utredningsrapporter

5 Hvilke andre tjenester mottar du? For å lette saksbehandlingen er det ønskelig at du gir opplysninger om hva du eventuelt mottar av andre kommunale tjenester: Andre tjenester søker mottar fra kommunen: Barnehage: Skole: Skolefritidsordning: Støttekontakt: Dagaktivitet: Sett kryss på stedet og hvor mye/ hvor stor plass: Andre tjenester som søker / omsorgspersonene mottar fra kommunen: Omsorgslønn: Hjemmehjelp: Hjemmesykepleie: Miljøtjenester: Avlastning: LAR: Sett kryss / oppgi størrelse på tjeneste (beløp, % årlig, timer per uke) Annet dagtilbud: Andre tjenester: Andre tilbud/tjenester som familien mottar, fra andre instanser: Spesialisthelsetjenester? Annet: Har du søknad om andre tjenester til behandling? Mottar du andre tjenester? Sett kryss eller sats og beløp per år: Antall vedlegg/dokumentasjon fra lege, spesialisthelsetjenester etc til søknaden:

6 SAMTYKKE TIL Å INNHENTE OPPLYSNINGER: etter Forvaltningslovens bestemmelser om saksbehandling, taushetsog opplysningsplikt. Uten samtykke kan vi ikke starte behandling av søknaden din. Det kreves at samtykket skal gjelde navn på spesifikke instanser eller navngitte kontaktpersoner. Vi ber deg derfor krysse av på menyen under og/eller oppgi navn på kontaktperson, dersom du vet hvem det er. Husk å signere samtykket. I forbindelse med behandling av min søknad om: gir jeg herved saksbehandler samtykke til å innhente relevante opplysninger fra følgende instanser: Barneverntjenester: Helsestasjon: Avlastningstjenester: Fysioterapitjenester: Opplæring/skole: PPT: Spes.ped team: Omsorgstjenesten: Fastlege: NAV: DPS: BUP: Habilitering for barn og unge (HABU): Habilitering for voksne (HAVU): Konsultasjons og utredningsenheten i BUP: Aktivitetssenter: Voksenpsykiatriske klinikker: Koordinerende team: _ Andre: Sted: Dato: Underskrift: Søker/foresatte/hjelpeverge (sett strek under aktuell rolle) Søknaden sendes: Enhet for kompetanse og integrering, Postboks 128, 3791 KRAGERØ

7

8 Orientering om tjenestene: Grunnskoleopplæring for voksne: Enkeltvedtak etter opplæringslovens 4A-1 fattes etter særskilt vurdering. I Opplæringslovens 4A-1 heter det: Dei som er over opplæringspliktig alder, og som treng grunnskoleopplæring, har rett til slik opplæring, så langt dei ikkje har rett til vidaregåande opplæring etter 3-1. Retten til opplæring omfattar til vanleg dei faga ein treng for å få vitnemål for fullført grunnskoleopplæring for vaksne. Opplæringa skal tilpassast behovet til den enkelte. Opplæringa og undervisningsmateriellet er gratis. Spesialundervisning for voksne: Enkeltvedtak etter opplæringsloven 4a-2 og 5-1 fattes på bakgrunn av sakkyndig vurdering fra pedagogiskpsykologisk tjeneste (PPT). I Opplæringslovens 4A-2 annet og tredje ledd heter det: Vaksne som har særlige behov for opplæring for å kunne utvikle eller halde ved like grunnlegjande dugleik, har rett til slik opplæring. For opplæring etter denne paragrafen gjeld 5.1 andre leddet bortsett fra siste punktum, og 5-3, 5-5 og 5-6 og tilsvarande. 5-1 andre leddet sier: I vurderingen av kva opplæringstilbod som skal givast, skal det særlig leggjast vekt på utviklingsutsiktene til eleven. Opplæringstilbodet skal ha eit slikt innhald at det samla tilbodet kan gi eleven eit forsvarlig utbytte av opplæringa i forhold til andre elevar og i forhold til dei opplæringsmåla som er realistiske for eleven.