Livsstil og kronisk smerte. RF Bell November 2015

Transkript

1 Livsstil og kronisk smerte RF Bell November 2015

2 Livsstilsfaktorer 1. Kosthold/ kostvaner 2. Stimulantia 3. Fysisk aktivitet 4. Søvn 5. (Sosial samhandling)

3 Kronisk lavgradigsystemisk inflammasjon Dysregulering av immunsystemet kronisk lavgradig systemisk inflammasjon KOLS, cardiovaskulær sykdom, diabetes og fedme er alle karakterisert ved kronisk, lavgradig inflammasjon En ny studie fra STAMI har funnet at pasienter med langvarige ryggsmerter etter prolaps har forhøyede nivåer av cytokinene IL-6 og IL-8 i serum. Dette taler for en lavgradig systemisk inflammasjon hos dem som utvikler kroniske ryggplager 1 1. Pedersen LM et al. Serum levels of the pro-inflammatory interleukins 6 (IL-6) and -8 (IL-8) in patients with lumbar radicular pain due to disc herniation: A 12-month prospective study. Brain Behav Immun 2015; 46:

4 Kronisk smerte: en livsstilssykdom? Pasienter med kronisk generalisert muskel ogskjelettsmerte (CWP) har oppregulert inflammatorisk respons 1 Kronisk nevropatisk smerte assosiert med lavgradig systemisk inflammasjon 2,3,4 1. Generaal E et al. Basal inflammation and innate immune response in chronic multisite musculoskeletal pain. Pain 2014;155(8): Moalem G et al. Immune and inflammatory mechanisms in neuropathic pain. Brain Res Rev 2006;51: Li J et al. Nerve injury-related autoimmunity activation leads to chronic inflammation and chronic neuropathic pain. Anesthesiology 2013; 118(2): Herder C et al. Differential association between biomarkers of subclinical inflammation and painful polyneuropathy; results from the KORA F4 study. Diabetes Care 2015;38(1):91-96

5 1. Kosthold

6 CWP og kosthold N= % rapporterte CWP ( jfr. American College of Rheumatology kriterier for fibromyalgi). Kvinner med CWP rapporterte signifikant dårligere kosthold sammenlignet med kvinner uten CWP (f. eks. inntak av frukt/grønt mindre enn x1/uke, mat rikt i mettet fett og potetgull minst x 1 per dag) 1 1. Vandenkerhof EG et al. Diet, lifestyle and chronic widespread pain: results from the 1958 British Birth Cohort Study. Pain Res Manage 2011;16(2):87-92

7 Kosthold og smerte CNS næringsbehov, for eksempel tryptofan, vitaminer Mat/medikament farmakokinetiske interaksjoner Mat med anti-inflammatorisk effekt: antioksidanter, Vit. D, Omega-3 Mat som påvirker hyperalgesi (økt smertesensitivitet): for eksempel polyaminer, flavonoider

8 Vitamin D Vit. D: homeostase- mineral og ben. Immunresponser. Anti-inflammatorisk. Vit. D mangel gir diffuse muskel ogskjelettsmerter, asteni Smerteklinikk pasienter (N=118) 1 S-25-Hydroxy Vit D 3 : < 50 nmol/l: 32 (27%) nmol/l: 47 (40%) Normalisering av Vit. D verdier gav smertelindring hos pasienter med Vit. D3 < 20 nmol/l 2,3 1. Smerteklinikken, HUS, ikke publisert data 2. Schreuder F. Vitamine D supplementation for nonspecific musculoskeletal pain in non-western immmigrants: a randomized controlled trial. Ann Fam Med 2012;10(6): Straube S. et al. Vitamin D for the treatment of chronic painful conditions in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015 Issue 5

9 Vitamin C Antioksidant, anti-inflammatorisk Vit. C mangel tretthet, muskel ogskjelettsmerter Prevalens av vitamin C mangel: voksne i USA: 10-14%; lavinntekt populasjon UK: 25% menn, 16% kvinner 1,2,3 1. Velandia B et al. Scurvy is still present in developed countries. J Intern Med 2008;23(8): Mosdøl A et al. Estimated prevalence and predictors of Vit. C deficiency within UK s low-income population. J Public Health 2008;30(4): Kluesner NH. et al. Scurvy: malnourishment in the land of plenty. J Emerg Med 2014;46(4):

10 Pro-inflammatorisk inflammatorisk kost Global kostholdsendring 1 Bl.a. endring i forholdet mellom omega- 6 og omega-3 fettsyrer 1. World Health Organization. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. WHO technical report series:916, Geneva 2003

11 Omega 3 fettsyretilskudd for inflammatorisk smerte 1 Meta-analyse 1 : 15 RCT, 3 mnd. behandling hos pasienter med RA eller inflammatorisk tarmlidelse og leddsmerter Konklusjoner Tilskudd av omega 3 (dose 2.7 g /dag) gir reduksjon i: leddsmerte morgenstivhet antall smertefulle ledd forbruk av NSAIDs 1. Goldberg RJ, Katz J. A meta-analysis of the analgesic effects of omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation for inflammatory joint pain. Pain 2007; 129(1-2):

12 Kosthold og hjernen «A western diet can damage various brain systems and affect brain endocannabinoids and endogenous opioid pathways» 1 1. Francis H et al. The longer term impacts of Western diet on human cognition and the brain. Appetite 2013;63:

13 Microbiota-tarm tarm-hjerne hjerne- aksen 1 Toveis kommunikasjon mellom hjerne, tarm og microbiota.tarmsystemet: «den andre hjernen» Microbiota: viktig rolle i multiple fysiologiske prosesser inkludert tryptofan metabolisme og immuno-inflammatoriske responser Stress-relatert dysregulering av tarm-hjerne-aksen: sammenheng med psykiatrisk sykdom f.eks. angst og depresjon, og nevrologisk sykdom f. eks. Mb. Parkinson og MS Microbiota sammensetning/metabolitter påvirkes av kosthold. Endringer kan påvirke tarmpermeabiliteten 1. Burokas A. et al. Microbiota regulation of the mammalian gut-brain axis. Adv Appl Microbiol 2015;91:1-62

14 Fedme og smerte 1,2 Individer med abdominalfedme har x 2 økt risiko for å utvikle kronisk smerte Kronisk lavgradig inflammasjon. Abdominalt fettvev skiller ut stoffer med proinflammatoriske og insulin resistensfremmende egenskaper Redusert fysisk aktivitet, økt angst, depresjon 1. Hitt HC et al. Comorbidity of obesity and pain in a general population: results from the Southern Pain Prevalence Study. J Pain 2007;8(5): Ray L. et al. Mechanisms of association between obesity and chronic pain in the elderly. Pain 2011;152(1): Okifuji A et al. The association between chronic pain and obesity. J Pain Res 2015;8:

15 Kartlegging av kosthold/ Antall måltider kostvaner Intervaller mellom måltider (obs. spenningshodepine) Kost (sunt, variert?) Omega-3: Omega-6 Koffein Vitaminer (C, D, B12, Folater) Blodprøver (inkl. S- transf. res, S-Kobalaminer, S- Folater, S-25-Hydroxy Vit D3)

16 2. Stimulantia Alkohol: alkoholbetinget nevropati, alkohol abstinens hyperalgesi 1 Opioider: abstinens hyperalgesi, opioid hyperalgesi 2 Nikotin: nikotinavhengighet abstinenser hyperalgesi 3,4 1. Lewis SS. Glucuronic acid and the ethanol metabolite ethyl-glucuronide cause toll-like receptor 4 activation and enhanced pain. Brain Behav Immun 2013;30: Compton P et al. Hyperalgesia in heroin dependent patients and the effects of opioid substitution therapy. J Pain 2012;13(4): Baiamonte BA et al. Nicotine dependence produces hyperalgesia: role of corticotropinreleasing factor-1 receptors (CRF1Rs) in the central amygdala (CeA). Neuropharmacol 2013;77C: Cohen A et al. Extended access to nicotine leads to a CRF1 receptor dependent increase in anxiety-like behavior and hyperalgesia in rats. Addict Biol 2013 Epub ahead of print

17 Koffein

18 Koffein 1,2 201 mg/dag = høyt inntak Estimert daglig inntak Nord America: mg/dag, Norden: mg/dag CNS stimulerende effekt Farmakologiske effekter grunnet adenosin reseptorblokade (A1,A2A and A2B reseptorer) r5 r4 1. Sawynok J. Caffeine and pain. Pain 2011;152: Shapiro RE. Caffeine and headaches. Neurol Sci 2007;28:S179- S183

19 Lysbilde 18 r4 r5 meta-analysis suggests that caffeine may be useful for enhancing headache relief- in postop. pain caffeine has little adjuvant action to acetaminophen and ASA. Inconcictnt results re. adjuvant effect with ibuprofen rbel; Effect on headache- vasoconstrictor effect secondary to adenosine receptor blockade rbel;

20 Koffein og smerte Antinociceptiv effekt 1, ko-analgetisk effekt 2 Øker risiko for kronisk daglig hodepine 2 Økt risiko for osteoporose ved 6 kopper kaffe pr dag Negativ effekt på søvn NB. Cola inneholder koffein + fosforsyre negative effekter på (søvn og) benhelse 1. Sawynok J, Yaksh TL. Caffeine as an analgesic adjuvant: a review of pharmacology and mechanisms of action. Pharmacol Rev 1993;45(1): Shapiro RE. Caffeine and headaches. Neurol Sci 2007;28:S179-S183

21 3. Fysisk aktivitet Immobilisering, «motor non-use» 1,2 Fysisk inaktivitet øker risiko for kronisk smerte 3,4 Fysisk aktivitet: invers relasjon med biomarkører for kronisk lavgradig inflammasjon 5 1. Butler S et al. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy (complex regional pain syndrome type 1) following surgery and immobilization. Vancouver BC Canada: International Association for the Study of Pain; Punt TD et al. Neglect-like symptoms in complex regional pain syndrome: learned non-use by another name? Pain 2013;154: Nilsen TIL et al. Physical exercise, body mass index, and risk of chronic pain in the low back and neck/shoulders: longitudinal data from the Nord- Trondelag Health Study Am J Epidemiol 2011;174(3): Mork PJ et al. Physical exercise, body mass index and risk of chronic arm pain: longitudinal data on an adult population in Norway. Eur J Pain 2013;17(8): Henson J et al. Sedentary time and markers of chronic low-grade inflammation in a high risk population. PLoS One 2013;8(10):e78350

22 4. Søvn En natt uten søvn (TSD) generalisert hyperalgesi, og økt nivå av angst 1 Mulige mekanismer Endringer i nevrotransmittorsystemer (serotonerge, noradrenerge og opioide) Påvirkning av immunsystemet/ frigjøring av pro-inflammatoriske cytokiner 1. Schuh-Hofer S,Wodarski R, Pfau DB et al. One night of total sleep deprivation promotes a state of generalized hyperalgesia: a surrogate pain model to study the relationship of insomnia and pain. Pain 2013; 154:

23 CWP og søvn Akkumulert søvnrestriksjon smerte 1 Fibromyalgi: søvnforstyrrelse, muskelsmerter, IBS. Hyperalgesi, lignende QST profil til forsøkspersoner som har vært utsatt for søvndeprivasjon (TSD) Søvn = prediktor for utvikling og tilbakegang av kronisk generalisert muskel ogskjelettsmerte (CWP) 2 1. Haack M, Mullington JM. Sustained sleep restriction reduces emotional and physical well-being. Pain 2005;119: Aili K et al. Sleep as a predictive factor for the onset and resolution of chronic multi-site pain. Eur J Pain 2014 Epub ahead of print

24 Søvn: kartlegging Medikamenter som har negativ innvirkning på søvn inkl. naturmedisiner Primær søvnlidelse (søvnapne, narkolepsi, restless legs mm)? Innsovningsvansker: søvnhygiene, OBS. koffein, alkohol, røyking mm Depresjon, angst? Nattlige smerter?

25 Livsstilsfaktorer: behandlingstiltak Sunt, variert kost Regelmessige måltider Evt. vektreduksjon Korrigerer vitaminmangel Reduserer koffein, alkohol. Røykeslutt. Økt fysisk aktivitet Søvnhygiene Mm

26 Kasus 40 år gammel mann, kronisk nevropatisk smerte etter ryggkirurgi + sekundære muskelsmerter Pf, Sarotex, Neurontin, Lyrica, OxyContin, Palladon, Dolcontin mm. Gjentatte konsultasjoner hos spesialister, uten bedring Gradvis endring i behandlingsfokus: Kostholdsendring Søvnhygiene Økt fysisk aktivitet Trappe ned og seponere opioider Røykeslutt

27 Kasus Siste kontroll Går 8 km hver dag eller sykler km på ergometersykkel Spiser sunt, økt inntak Omega-3, vekttap 24 kg Sluttet å røyke Bruker ingen faste smertestillende medikamenter- kun Ibux en sjelden gang (sluttet med opioider = «det beste som har skjedd») Begynt i arbeid igjen

28 Kronisk smerte: husk livsstilsfaktorer.