Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal

Transkript

1 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Til medlemmane i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Vår ref.: Dykkar ref.: Dato: Innkalling til møte i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal 13. september 2016 Vi kallar med dette inn til møte i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Tysdag 13. september 2016 kl 10:00 14:00 Møtestad: Molde rådhus, Galleriet Saksframlegga blir lagt ut fortløpande på internettsida til Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal - styreadministrasjonen Eventuelt forfall skal meldast til lena.bjorge.waage@helse-mr.no Saksliste: Sak 2016/22 Godkjenning av innkalling og saksliste. Underskrift av protokoll nr. 02/16 frå møtet Sak 2016/23 Orienteringssaker Sak 2016/24 Oppnemning av arbeidsutval for førebuing av saker til Overordna samhandlingsutval Sak 2016/25 Oppfølging samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager Sak 2016/26 Eventuelt Sak 2016/27 Godkjenning av protokoll nr 03/2016 frå møtet Med vennleg helsing Petter Bjørdal Leiar Kopi: Varamedlemmar

2 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Orienteringssaker Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/23 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal 13.sept 2016 Saksbehandlar: Lena Bjørge Waage Arkivreferanse: 2016/4359 Forslag til vedtak: Overordna samhandlingsutval tek framlagte saker til orientering. Petter Bjørdal leiar Vedlegg 1. Utskrivingsklare pasientar 2016 Vedlegg 2. Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient i Møre og Romsdal Vedlegg 3. Kommunikasjonsstrategi den eldre multisjuke pasient Vedlegg 4. Uønskte samhandlingshendingar 2. kvartal 2016 Vedlegg 5. Utkast handlingsplan innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Vedlegg 6. Brosjyre - Palliativ Plan Vedlegg 7. Mal Palliativ Plan Vedlegg 8. Utkast handlingsplan - Digital samhandling Møre og Romsdal Vedlegg 9. Revidert veiledningsmateriell øyeblikkelig hjelp døgnopphold

3 2 Saksutgreiing: I møtet blir Overordna samhandlingsutval gjeve følgjande orienteringar; 1. Utskrivingsklare pasientar 2016 v/ samhandlingssjef Britt Valderhaug Tyrholm 2. Status i arbeidet med pasientforløp for den eldre multisjuke pasient i Møre og Romsdal v/ samhandlingssjef Britt Valderhaug Tyrholm 3. Status program og påmelding for dialogmøtet 31. oktober og samhandlingskonferansen 1. november 2016 v/britt Valderhaug Tyrholm 4. Uønskte samhandlingshendingar 2. kvartal 2016 v/samhandlingsrådgivar Lena Bjørge Waage 5. Utkast til handlingsplan for innføring av palliativ plan i Møre og Romsdal v/kreftkoordinator i Sula kommune, Tanja Alme 6. Utkast til handlingsplan digital samhandling Møre og Romsdal v/ prosjektleiar Molde kommune, Irene Glærum 7. Revidert «veiledningsmateriell øyeblikkelig hjelp døgnopphold» v/ Britt Valderhaug Tyrholm 8. Presentasjon frå Molde kommune Tilbod om døgnopphald for pasientar med rus- og psykiske helseplager. Erfaringar knytt til kvardagsrehabilitering v/ helsesjef Henning Fosse

4 Utskrivningsklare pasienter HMR 1600 Antall døgn utskrivningsklare pasienter HMR Antall døgn utskrivningsklare pasienter Molde Sjukehus

5 350 Antall døgn utskrivningsklare pasienter Kristiansund Sjukehus Antall døgn utskrivningsklare pasienter Ålesund Sjukehus

6 300 Antall døgn utskrivningsklare pasienter Volda Sjukehus

7 Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient i Møre og Romsdal Oppdatert

8 1. BAKGRUNN OG FORANKRING Mandat for arbeidsgruppa: Definisjon av den eldre multisjuke pasient PROBLEMSTILLING OG MÅLSETTING Problemstilling Målsetting ANALYSE OG ARGUMENTASJON RUNDT PROBLEMSTILLING Pasienten si helseteneste Felles ansvar Informasjonsutveksling Etablering av team og involvering av fastlegar Utskrivingsklare pasientar, reinnlegging og øyeblikkeleg hjelp plassar (ØHD) Tideleg mobilisering og rehabilitering Fall Kognitiv funksjon God ernæring Samstemte medikamentlister TILTAK PASIENTFORLØP FOR DEN ELDRE MULTISJUKE PASIENT Tiltaksplan PLAN FOR IMPLEMENTERING TILRÅDING LITTERATURLISTE Vedlegg Oppdatert

9 1. Bakgrunn og forankring I Møre og Romsdal er det gjennomført eit partssamansett arbeid der ein har identifisert fem fagområde med potensiale for utvikling av tenestetilbodet gjennom betre samhandling. Målgruppa er pasientar som får tenester frå både kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. Dette arbeidet skal i større grad vere med på skape «Pasienten si helseteneste i Møre og Romsdal». Eitt av dei identifiserte og prioriterte fagområda er eit kronikarforløp somatikk der det skal vere fokus på pasientar med krevjande og langvarige sjukdomsforløp. Etter workshop 8.april 2015, der både kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta var representerte, vart det konkludert med at ein skulle prioritere å arbeide vidare med eit framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasienten. Det vart sett ned ei arbeidsgruppe med deltaking frå brukarane av teneste, kommunehelseteneste og spesialisthelseteneste. Då samhandlingsreforma vart vedteken gjennomført for å møte utfordringar i helsetenestene, var ei av hovudutfordringane at ikkje pasientar med behov for koordinerte tenester var godt nok ivaretekne. Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreforma peikar i sluttrapporten sin frå 2014 m.a. på følgjande tiltak som bør vurderast for å nå måla i samhandlingsreforma: Kommunar og sjukehus må utvikle heilskaplege pasientforløp fra heim til heim der også allmennlegetenester og akuttilbod i kommunane er integrerte. Spesialisthelsetenesta må samarbeide tettare med kommunane for å sikre rett pasient på rett stad til rett tid, ved å bygge opp desentraliserte og ambulante tenester som støtter opp under kommunale tenester. T.d. seier St. meld. 26 ( ) Primærhelsemeldinga at fordi brukarane med dei største behova ikkje mottek tenester med god kvalitet, medfører det menneskeleg liding, overforbruk av sjukehustenester og større hjelpebehov, og såleis medfører dette både høgre kostnad og feil prioritering av ressursane. I flg. St. meld. 11 Nasjonal helse- og sjukehusplan sett frå brukarane sin ståstad er dei største utfordringane i dei kommunale helse- og omsorgstenestene at tenestene vert opplevde som fragmenterte, at det er lite brukarinvolvering, og at fastlegane er for dårleg integrerte i resten av den kommunale helse- og omsorgstenesta. Liknande utfordringar har ein også i spesialisthelstenesta. Det er behov for meir systematisk oppfølging og auka medisinsk kompetanse til dei sjukaste og skrøpelegaste pasientane. Ovannemnde sentrale dokument og føringar understøttar at det er behov for eit felles løft i høve til den multisjuke eldre pasienten og betre samhandling mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. Oppdatert

10 1.1 Mandat for arbeidsgruppa: Det er utarbeidd følgjande mandat til arbeidsgruppa: 1) Utvikle pasientforløp for den eldre multisjuke pasient. Designe det nye forløpet med utgangspunkt i dei føringar og tankar som går fram av vedlagde figur (jfr. St. meld. 26 fig. s. 133). 2) Peike på område som krev særskilt tilpassing for å kunne fungere i alle kommunane i fylket. 3) Identifisere område med særlig potensiale for utvikling, innovasjon og forsking. 4) Lage ein plan for implementering av det nye pasientforløpet. 1.2 Definisjon av den eldre multisjuke pasient Arbeidsgruppa har lagt følgjande definisjon til grunn i arbeidet: Den eldre multisjuke pasient har fleire kronisk somatiske og/eller psykiske sjukdomar. Desse kan påverke kvarandre og det generelle funksjonsnivå og føre til auka risiko for komplikasjonar som t.d. polyfarmasi, delir, fall, immobilisering, underernæring og auka hospitalisering. Kontakt med helsetenesten for desse pasientane skjer gjerne ved akutt sjukdom/funksjonstap. Multisjuke pasientar har behov for tverrfagleg og funksjonsretta tilnærming. 2. Problemstilling og målsetting 2.1 Problemstilling I flg. St.meld. 11 syner eit klart utviklingstrekk auke i talet eldre, noko som vil medføre konsekvensar for helsetenestene fordi eldre over 70 år nyttar dobbelt så mange helsetenester som ein 40 åring. Helsetenesta vil i åra framover møte fleire pasientar med aldersrelatert sjukdom, samansette lidingar og med fleire diagnosar som vil krevje langvarig oppfølging. Sjukdomar som kols, diabetes, kreft, hjarte- og kar sjukdom, muskel- skjelettplager, psykiske helseplager, rusproblem og demens utgjer hovudutfordringane framover. Det som kjenneteiknar utfordringane som er nemnde ovanfor, er at førebygging, god medisinsk behandling og rehabilitering over tid kan påverke prognosen og redusere konsekvensane av sjukdom (St.Meld.St.26). Dette stiller store krav til samarbeid og teamarbeid for å sikre overgangar for pasientane mellom kommune og sjukehus, internt i kommunane og internt i føretaket. Svikt i gjensidig overføring av informasjon mellom sjukehus og kommunehelseteneste aukar risikoen for at pasientane ikkje får dei tenestene dei har behov for. Det er såleis også eit stort behov for å styrke samhandlinga Oppdatert

11 og gjensidig kompetanseoverføring mellom nivåa for å utvikle helsetenestene best mogleg for den eldre multisjuke pasienten. Overbehandling av eldre kan vere ei problemstilling, og her må ein gi pasientar moglegheit til å velje. Den nye pasientrolla pasienten si helseteneste skal legge premissane for utviklinga av tenestene framover. Dette betyr at vi ikkje berre kan kvittere for den multisjuke pasienten delar av behandlinga etter bestilling. Vi må identifisere at dette er ein multisjuk pasient, og at dette er eit felles ansvar for å sikre heilskapen slik at pasienten opplever det som ei helseteneste. Pasientforløpet for den eldre multisjuke pasienten skal sikre rett pasient på rett stad til rett tid, og tilbodet gjeld for innbyggjarane i dei 36 kommunane og dei fire sjukehusa i Møre og Romsdal slik at pasientane kan sikrast eit likeverdig tilbod. Ei felles framstilling av pasientforløpet for den multisjuke eldre pasienten vil kunne lette forståinga både av ansvarsdeling og oppgåvedeling slik at bruken av ressursane vert meir målretta. På denne måten vil det vere mogleg å redusere talet på overgangar og bruk av institusjonsplassar. 2.2 Målsetting Arbeidsgruppa har utarbeidd følgjande mål for arbeidet: Effektmål Den multisjuke eldre pasienten skal få kvalitativt gode og likeverdige tenester i Møre og Romsdal med fokus på pasienten sine helsebehov. Pasienten skal få eit betre liv gjennom meistring og tryggleik i helsetenestene i tråd med nasjonale retningsliner og føringar, og med basis i samhandlingsavtalane mellom kommunane og Helse Møre og Romsdal. Resultatmål 1) Utvikle eit pasientforløp for den eldre multisjuke pasient som skal vere rettesnor for alle kommunar og sjukehus i Møre og Romsdal der identifiserte vanskelege overgangar er sikra med tiltak. 2) Reinnlegging skal reduserast for den eldre multisjuke pasienten. 3) I pasientforløpet skal pasientane i Møre og Romsdal ha samstemte medikamentlister, vere vurderte for fallrisiko, vurderte for kognitiv funksjon og sikra god ernæring. 4) Mobilisering og rehabilitering skal vere ein integrert del av pasientforløpet. 5) Det skal identifiserast område med særleg potensiale for utvikling, innovasjon og forsking. 6) Det skal utarbeidast ein plan for å implementere pasientforløpet. Oppdatert

12 3. Analyse og argumentasjon rundt problemstilling 3.1 Pasienten si helseteneste Med utgangspunkt i pasientane sine behov, er det særs viktig at behandlingskjeda fungerer og vert opplevd som eit samanhengande pasientforløp uavhengig av kva for forvaltningsnivå som har ansvaret. St. meld 26 seier om brukarane m.a. at tenestene må tole å la pasientane vise veg, og at vi i større grad må lytte til erfaringar/behov som pasientar og pårørande har. Dette betyr på mange måtar eit pardigmeskifte / ei kulturendring som kan illustrerast med figuren under: Dagens pasientforløp Forløp for framtida Haldningar/Verdiar r «Kva er i vegen med deg?» «Kva er viktig for deg?» Kunnskapsenteret (2015) Spørsmålet om «kva som er viktig for deg» i pasientforløpet for den multisjuke pasienten, vil vere med på å legge til rette for pasienten si helseteneste. Såleis må vi organisere oss slik at pasientane i langt større grad kan ta del i diskusjonen om eiga helse. Dette betyr at vi må tilrettelegge for det spesielt i høve til denne pasientgruppa med t.d. god vegleiing som kan gi pasientane beslutningskompetanse. Denne fokusendringa og det at pasienten kan gjere eigne val, vil i større grad kunne legge til rette for meistring, tryggleik og livskvalitet. 3.2 Felles ansvar Auken i talet på eldre, og at kommunehelsetenesta får eit større ansvar for behandlinga, gjer behovet for samhandling endå viktigare. Dette gjeld både akutte tenester og i høve til pasientar med kronisk sjukdom og samansette lidingar. Det kan synest som om spesialisthelsetenesta er for oppteken av eiga teneste og ikkje er så oppteken av ansvaret for å bidra i andre delar av tenestene. Det er særs viktig oppgåve for sjukehusa å bidra til at kommunane kan ivareta sine nye oppgåver på ein god og effektiv måte, noko som er i tråd med vegleiingsplikta til spesialisthelsetenesta. I flg Riksrevisjonen er Oppdatert

13 kommunane sin kompetanse i liten grad styrka etter samhandlingsreforma. Geriateren er viktig i høve til den multisjuke pasienten, og det vil vere ein styrke at geriatriske team frå sjukehusa kan arbeide ambulant i kommunehelsetenesta. Det er berre 6 spesialistar i geriatri i Helse Møre og Romsdal. I rapporten Legar i primær og spesialisthelsetenesta 2015 vert geriatri peika på som eitt av dei mest sårbare områda. Det er truleg eit misforhold mellom tilgang på og behov for spesialistar i geriatri. Kommunehelsetenesta har kompetanse som er verdifull for spesialisthelsetenesta. Dette gjeld både kompetanse om den enkelte pasienten og om tilbodet som finnst i dei ulike kommunane. Felles vegleiingsplikt helsar vi velkomen, og dei fire lokale samhandlingsutvala vert ein viktig arena for å implementere/utvikle pasientforløpet. Oppretting evt. vidareføring av felles møteplassar for felles kompetanseløft vil vere sentralt framover. 3.3 Informasjonsutveksling Både kommunane og helseføretaket har tatt i bruk elektronisk meldingssystem som har vore ei rivande utvikling for tenestene i Møre og Romsdal. Likevel finn Helsetilsynet informasjonssvikt mellom sjukehus og kommunar på dei tilsyna som er utførte rundt om i landet. Det er spesielt dialogar i telefon det manglar dokumentasjon på i pasientjournalen. Vi legg såleis opp til at vi skal nytte eksisterande elektronisk meldingssystem supplert med sjekklister. Sjekklistene vert scanna i pasienten sin journal etter utskriving. Helsetilsynet understrekar at legemiddellinformasjon er eit særs sårbart området i informasjonsutvekslinga. Tilsyna viser også at det var utfordrande å sikre rett legemiddelliste etter opphald på sjukehus. Dette vert såleis eit fokusområde i pasientforløpet for den multisjuke pasient. 3.4 Etablering av team og involvering av fastlegar I flg. St. melding 26 får ikkje pasientar med samansette problemstillingar gode nok tenester. Episodar med funksjonsfall vert oppdaga så seint at det ikkje er anna råd enn å legge pasienten inn på sjukehus. Dei får m.a. for lite legetenester, og Tilsynsmelding 2015 frå Helsetilsynet avdekte at fastlegar heller ikkje er godt nok involverte i samhandlinga med sjukehusa. Det vil vere særs viktig å involvere ein så sentral aktør som fastlegen i team rundt den multisjuke eldre pasienten. Sistnemnde har behov for helsepersonell som kan forstå og behandle heilskapen i alle delar av forløpet. Såleis er etablering av team viktig for å betre dette. I flg. St. melding 11 vil regjeringa legge til rette for etablering av oppfølgingsteam. Døme på menneske som har behov for slike team, er m.a. skrøpelege eldre. Oppfølgingsteam kan bidra til at fleire kan behandlast i eigen heim i staden for i sjukehus eller i institusjon. Slike team skal leiast av sjukepleiar, og oppfølgingsteamet yter store delar av tenestene og koordinerer heilskapen med tenestene i kommunen og i spesialisthelsetenesta. Oppdatert

14 3.5 Utskrivingsklare pasientar, reinnlegging og øyeblikkeleg hjelp plassar (ØHD) Ei av utfordringane som vart peika på i St. meld. Nr. 47 Samhandlingsreforma, er at mange pasientar som var definerte som utskrivingsklare, vart liggande i spesialisthelsetenesta i påvente av eit kommunalt tilbod. Kommunane i Norge fekk overført 560 millionar kroner i 2012, noko som skulle svare til kostnadene for dei utskrivingsklare pasientane. Færre pasientar vert liggande og vente på eit kommunalt tilbod i dei fire sjukehusa i Helse Møre og Romsdal. Likevel vart 680 pasientar melde utskrivingsklare i 2015, og desse hadde eit forbruk på heile 5123 liggedøgn. Dette er oftast komplekse pasientar, og det er nokre få kommunar i Møre og Romsdal som står for denne praksisen. Pasientar vert også uskrivne tidlegare enn før, og liggetida på sjukehusa våre har gått ned. I flg. Riksrevisjonen si undersøking opplever 95 % av kommunane at pasientane er typisk sjukare når dei vert overført til kommunehelsetenesta samanlikna med før samhandlingsreforma. 80 % av fastlegane meiner sjukehusa skriv ut pasientane for tidleg og at reinnlegging er ei belastning for pasientane. Eitt av resultatmåla i dette pasientforløpet er å redusere reinnlegging. Nedanfor følgjer eit oversyn over reinnlegging i sjukehusa i Møre og Romsdal: 20% %-andel akutte reinnleggelser innen 30 18% dager i forhold til antall utskrivninger 16% Kirurgi, ortopedi og medisin 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% KRISTIANSU ND SJUKEHUS MOLDE SJUKEHUS VOLDA SJUKEHUS ÅLESUND SJUKEHUS I 2015 vart 15 % av pasientane som var innlagt i kirurgisk, ortopedisk og medisinsk Oppdatert

15 avdeling ved dei fire sjukehusa reinnlagt. Dette resultatet samsvarar med landet elles. PAS systemet greier ikkje å utelukke overføringar mellom sjukehus slik at datamerialet ikkje vert heilt korrekt. Det vert fleire slike overføringar på dei minste sjukehusa som har færre tilbod. Vi legg følgjande definisjon av reinnlegging til grunn: Ein reinnlegging er ein akutt innlegging, uavhengig av årsak til innlegging (med visse unntak), og som intreff mellom 8 timar og 30 dagar etter utskriving frå ein tidlegare sjukehusinnlegging (primærinnlegging). Kommunane pliktar å gi tilbod om øyeblikkeleg hjelp tilbod (ØHD) frå 2016, og dette er eit virkemiddel for at pasientar skal behandlast på lågaste effektive nivå. Det er kommunar i Møre og Romsdal som endå ikkje har fått på plass slikt tilbod. Fleire kommunar i Møre og Romsdal har hatt det sidan 2012, og vi ser både at kompetansen er heva og at desse kommunane evnar å ta i mot utskrivingsklare pasientar. Utfordringa vidare vert bruken av desse ØHD-plassane fordi tilbodet er for dårleg kjent både av sjukehuslegane og fastlegane. I flg. Riksrevisjonen er fastlegane usikre på kvaliteten av dette tilbodet og sender i staden pasientane til sjukehus. 3.6 Tideleg mobilisering og rehabilitering Eitt av måla er at mobilisering og rehabilitering skal vere ein integrert del av pasientforløpet. Dei multisjuke eldre pasientane er særskildt sårbare for immobilisering. Ein kort periode utan aktivitet kan medføre stort funksjonstap som kan vere vanskeleg å gjenvinne. Tidleg mobilisering i akutte sjukdomsperiodar er difor svært viktig for å unngå forringa livskvalitet for den einskilde, og for å forhindre auka behov for helsetenester og forlenga behandlingsforløp både i spesialisthelsetenesta og i kommunen. For dei multisjuke er det også viktig å identifisere om og når det er behov for tidsavgrensa og planlagde rehabiliteringstiltak. Rehabilitering handlar om gjenvinning av verdigheit, og kan også vere ein nøkkel til meistring og livskvalitet for den eldre multisjuke pasienten. Forsking viser følgjande effekt av rehabilitering: Blir buande lenger heime Mindre behov for institusjonsplassar Mindre innlegging på sjukehus Auka evne til bevegelse og vert mindre ustø Reduksjon i kommunale utgifter Forskinga seier vidare at det som verkar godt, er den tverrfaglege tilnærminga, samansette tiltak, progressiv styrketrening og funksjon-/ferdigheitstrening (Sosialstyrelsen 2013). Rehabilitering må difor vere eit prioritert tiltak for den multisjuke eldre pasient. 3.7 Fall Fall forekjem ofte hos eldre multisjuke pasientar, både heime og i institusjonar. Både sjølve Oppdatert

16 fallskadene og frykt for fall kan verke tyngande for pasienten og og for helsetenestene, både fysisk og psykisk og økonomisk. Tiltak som kan hindre eller redusere fallskader er mange, både i kommunane og på sjukehusa. Slike tiltak kan til dømes vere: -Haldningsendring gjennom informasjon til eldre -Åtferdsendring (fallforebyggande trening, (tilleggs)ernæring) -Strukturelle endringar (tilrettelegging som t.d. hoftebeskyttelse, golvbelegg) Ved innlegging og ved utskriving skal behandlar og mottaksapparat ha kjennskap til fallrisiko for pasienten. Fall skal dokumenterast og vere ein naturleg del av journalføring. Ved innlegging bør det gjerast ein fallscreening, utført av sjukepleiar, lege og fysioterapeut, for å forebygge fall. Helsepersonell må oppfordre pasientane til å oppretthalde normal aktivitet under innlegging. Når pasienten kjem heim, skal han pasienten følgjast opp med heimebesøk av fastlege og ergoterapeut. Det viser seg at flere kommunar har god effekt av ein egen helsestasjon for eldre + god opplæring av pleiepersonell når det gjeld fallforebygging. 3.8 Kognitiv funksjon Kognitiv svikt kan forekomme ved mange tilstandar og er ikkje uvanleg hjå eldre multisjuke pasientar. Symptoma kan vere mange og varierte, i tillegg til at det er ulik alvorligheitsgrad av svikten. For pasient og pårørende kan dette være forbunde med stor grad av usikkerheit. Det er då naudsynt med ei tverrfagleg utgreiing. Kognitiv funksjon kan kartleggast både på sjukehuset og i kommunen ved hjelp av standardiserte skjema frå Helsedirektoratet og Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse ( Enkelte kommunar har demensteam og/eller demenssjukepleiar som kan gjere ein del forarbeid, i tillegg til at mange fastlegar er blitt gode på diagnostisering og behandling. 3.9 God ernæring Underernæring er vanleg blant eldre pasienter (20-50% hos eldre pasienter i institusjon) og kan medføre alvorlege følgetilstander og forlenga liggetid i sjukehus. Nasjonale faglege retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring krev at alle pasienter skal vurderast for ernæringsmessig risiko (Helsedirektoratet 2009). Vurdering og dokumentasjon av ernæringsmessig risiko kan gjennomførast med standardiserte kartleggingsverktøy som omfattar kartlegging av matinntak, vekt, høgde og KMI samt vurdering av vektendringar og andre ernæringsrelaterte data. Dette gjeld både i spesialisthelsetenesta og i kommunehelsetenesta. Tilrådde kartleggingsverktøy: I kommunehelsetenesta: MNA Mini nutrition assessment Oppdatert

17 I spesialisthelsetenesta: NRS 2002 Nutritional risk screening Kosthandboka frå helsedirektoratet gir vegleiing for ernæringsarbeid i helse- og omsorgstenestene, med utfyllande opplysningar om standardkost og ernæring med spesifikke tiltak. For spesialisthelsetenesta: sjå ny ernæringsportal i EQS (januar 16) Samstemte medikamentlister Multisjuke pasientar som blir innlagde, brukar som oftast mange medisinar. Ei innlegging er ikkje alltid planlagd og kan vere prega av stress, slik at ein oversikt over medisinbruk ikkje alltid er tilgjengeleg. Målet er å unngå feilmedisinering ved polyfarmasi. For å oppnå samstemte medikamentlister, skal desse følge pasienten heile vegen, dvs at samstemminga skal skje på alle omsorgsnivå. Brukermedverknad er ein føresetnad. Dette inneber ein høg grad av bevisstgjering av pasientar, pårørande, heimmesjukepleia og andre med omsorgsoppgåver dersom pasienten ikkje kan ta vare på dette sjølv. Legemiddellista skal innehalde detaljerte opplysningar om medikamenta og faste kosttilskot, som dosering, bruksområde og ikke minst om legemidlar som pasienten ikkje toler (cave). Den behandlande lege sine namn, adresse og telefonnummer skal også stå på lista. Medikamentlistene skal oppdaterast regelmessig, alltid ved endringar og elles med fast mellomrom. Epikrisa skal alltid innehalde ei oppdatert legemiddelliste. Det skal opplysast om at den forrige lista skal makulerast. Pasienten (eller dei som har overtatt omsorgsoppgavene) må vere bevisst på at lista alltid skal visast fram ved besøk hos behandlarar og apotek. Ved sjukehuset er det tilsett kliniske farmasøytar som hjelper til i samstemminga, gjennom deltaking på previsitter, i samtale med pasienter under innlegging og ved utskriving. I kommunen er det fastlege, sjukepleiar og tilsynslege på sjukeheim Potensiale for utvikling, innovasjon og forsking Eldre multisjuke er ei stor gruppe. Det er behov for betre kunnskapsgrunnlag for å auke kvaliteten og sikkerheita i høve til diagnostikk og behandling av denne pasientgruppa. I kommunane saman med HMR, vert det no sett på bruken av øyeblikeleg hjelp plassar i kommunane på søre Sunnmøre («sju-stjerna»). Prosjektgruppa har sett opp følgjande framlegg til område der det er eit potensiale for utvikling, innovasjon og forsking: Fleire perspektiv i høve til ØHD plassar Kva opplevingar har den multisjuke pasient av tenestene, eiga helse, samhandlinga internt i kommunane, samhandlinga internt i sjukehuset og samhandling mellom nivåa Oppdatert

18 Nytte videokonferanse, lync osb for å sikre overgangane Brukarerfaringar med ulike delar av tenestene Legemiddelsamstemming: Utvikle nye måtar å gjere dette på som sikrar gjennomføring og som verkar både i kommune og føretak (innovasjon) E- meldingar: utvikle malar/måtar å nytte desse på som utviklar/betrar tenestene som sikrar heilskaplege pasientforløp (innovasjon) Følgeforsking ved implementering av pasientforløpet føresetnader for å lukkast med implementering av det planlagde forløpet med vekt på pasient- og pårørande erfaringar 4. Tiltak Pasientforløp for den eldre multisjuke pasient Under følgjer eit strukturert oversyn over pasientforløpet for den multisjuke pasienten i Møre og Romsdal (Fig.3): Figuren viser hovedelementa i ein strukturert utskrivingsprosess som ligg fast for alle diagnoser og er lik i alle kommunar. For kvar raud boks er det utarbeidd sjekklister, tre ialt. Utskrivning av pasient:pasientens meldes utskrivningsklar og informasjonsutveksling skjer via e-melding, evt. også fysisk møte. Heimetenester blir etablerert, primærsjukepleiar blir oppnemnt og behov kartlagt innan tre dager, ev. først etter eit korttidsopphald. Etter 14 dagar skal alle med kommunalt tilbod besøke eller få besøk av fastlegen. Iverksette tiltak blir evaluert av primærsjukepleiear ev. justert etter 4 veke. Det same opplegget kan nyttast ved nye pasienter og årlege gjennomgangar. Oppdatert

19 Pasienten vert dårligare: Tidligintervensjon avtalt med fastlegen blir vurdert.tettare oppfølging heime eller at fastlege eller legevakt blir kontakta. Desse har fleire mulegheiter som kommunalt øyeblikkeleg hjelp døgntilbod, ev. seinere berre tett oppfølging av fastlegen. Ved behov, henvise til akutt poliklinikk eller innlegging i sjukehus. 4.1 Tiltaksplan Innhald Ansvar Tidsplan Oppgåve HMR Oppgåve Kommunane Kva er viktig for deg? Ta i bruk hjelpemiddel som rettar fokus på «kva som er viktig for deg» Ernæring Ta i bruk tilrådde karleggingsverkty i høve til ernæring Kognitiv funksjon Den multisjuke pasient skal kartleggast i høve til kognitiv funksjon Fall Den multisjuke pasient skal risikovurderast for fall Legemiddelsamstemming Samstemte medikamentlster på alle nivå E -meldingar Sikre god bruk og vidareutvikling av e- meldingar for å sikre gode overgangar Videokonferanseutstyr/lync Legge til rette for bruk av videokoferanseutstyr/lync for å sikre overgangar både i høve til innlegging/utskriving. Oppstart av pilot i høve til utprøving Etablerte møteplassar/kompetanseplanar Nytte etablerte møteplassar som felles fagdagar, gjensidig hospitering, felles fagmøte for spl og legar og lokale samhandlingsutval for å styrke samhandling og tilbodet til den multisjuke pasient. Vidautvikle felles komeptanseplanar Klinikksjef Kommuneleiing Klinikksjef/ Kommuneleiing Klinikksjef/ Kommuneleiing Klinikksjef/ Kommuneleiing Klinikksjef/ Kommuneleiing Klinikksjef/ kommuneleiing (Alle medarbeidarar) Klinikksjef/ kommuneleiing Klinikksjef/kom muneleiing Nytte hjelpemiddel (nasjonalt nettverk) Nytte prosedyrar i EQS/ernæringsport al Bruke tilrådde kartleggingsverkty Nytte gjeldande prosedyrer Fall OldiEs til bruk for legane på sjukehusa Nytte klinisk farmasi i pasientforløpet samarbeid med legen som legemiddelintervju, legemiddelgjennom gang og legemiddelsamtale Sikre gode rutinar, gjensidig dialog og utvikle E meldingane i høve pasientgruppa Etablere gode rutinar for bruk av lync og videokonferanseuts tyr Sikre at kompeansen til medarbeidarar vert styrka i høve til desse pasientane og sikring av gjensidig kunnskapsdeling Nytte hjelpemiddel/ Prosedyre (nasjonalt nettverk) Nytte MNA Mini nutrition assessment o.l Bruke tilrådde kartleggingsverky Sikre gode rutinar, gjensidig dialog og utvikle E-meldingane i høve til pasientgruppa Etablere gode rutinar for bruk av lync og videokonferanseu tstyr Sikre at kompeansen til medarbeidarar vert styrka i høve til desse pasientane og sikring av gjensidigkunnska psdeling Oppdatert

20 Reinnlegging Sikre rett pasient på rett stad til rett tid. Redusere reinnlegging i HMR frå 15 % i 2015 til 12% i Henvisning Henvisning skal inneha relevante oppdaterte pasientopplysninger og medikamentliste Mottak Identifisere/oppstart av pasientforløp ØHD Sikre rett pasient på rett stad til rett tid. Auke bruken av øyeblikkeleg hjelp plassar i kommunane, som alternativ til innlegging i sykehus, til den multisjuke pasient og gjere tilbodet kjent både i kommune og sjukehus. Primærkontakt/teamarbeid Etablere primærkontakt, og tverrfaglig team med relevante fagpersoner, inkl. fastlege. Etter kvart etablere oppfølgingsteam i tråd med nasjonale føringar Koordinerande eining (KE)/Individuell plan (IP) Kontroll hjå fastlege 1)Tilrådd kontroll hjå fastlege 1-2 veker etter utskriving frå opphald i sjukehus eller rehabiliteringsinstitusjon 2) Tilrådd årskontroll 3) Sikre at kollegaer overtek pasientar ved fråvere/ferie. Sikre at kollega overtar e-link (PLO meld). Klinikksjef/fagdi rektør/kommun eleiing Sikre god samhandling/kom munikasjon mellom dei ulike tenestenivåa ved hjelp av sjekklister, emeldingar. Dersom det er store variasjonar i sannsynleg reinnlegging frå enkelte kommunar bør ein følgje opp dette. Legane Sikre rett og god informasjon til neste ledd Klinikksjef Ta i bruk sjekkliste som følger pasienten under opphaldet Klinikksjef/kom muneleiing Gjøre tilbodet kjent og auke bruken av slike plasser Kommuneleiing Delta i møta ved behov Kommuneleiing Melde frå om behov for IP, starte opp Fastlege Gode epikriser same dag som utskriving/dialog med fastlege Sikre god samhandling/kom munikasjon mellom dei ulike tenestenivåa ved hjelp av sjekklister, emeldingar. Dersom det er store variasjonar i sannsynleg reinnlegging frå enkelte kommunar bør ein følgje opp dette. Sikre rett og god informasjon til neste ledd Gjøre tilbodet kjent og auke bruken av slike plasser Etablere primærkontakt/ team rundt pasienten Opprette IP, koordinator ansvar Fastlege innkallar til kontroll 1-2 veke etter innlegging, til årskontroll og overføring av pasientar i høve til ferie/fråvere Oppdatert

21 LMS/pårørande Tverrfagleg opplæring (kursdag) av pasient og pårørande. Må etablerast ei arbeidsgruppe (arb med planlegging og gjennomføring av fagdager) samansatt av brukarar, pårørande, HF, kommuner. Toril Kvisvik oppretter gruppen. Geriatri Styrke fagområde geriatri i sjukehusa/evt. omdisponering av legestillingar. LMS/kommuner epresentantar/ medisinsk avdeling Fagdirektør/ Klinikksjef X1 eller 2 i halvåret knytt til kvart sjukehus LMS, med.avd. og brukarrepresentant ar deltek i utarbeiding av program Gjennomgang av fagområde og utarbeide plan for omdisponering. Kommunereprese ntantar deltek i arbeid med å utarbeide program Utdanning og Rekruttering Fokusert innsats på utdanning rekruttering av spesialistar i geriatri Personaldirektø r/ Klinikksjef Utarbeide plan for rekruttering Kompetanse Styrke naudsynt kunnskap og kapasitet i kommunane ved å utvikle og rekruttere rett kompetanse. Mobilisering/Rehabilitering Tilrettelegge for fysisk aktivitet og trening i kvardagen. Identifisere evt. behov for meir målretta rehabiliteringstiltak/-perioder i kommunen (kvardagsrehabilitering / rehab.opphald kommunal institusjon) eller evt. spesialisert rehabilitering. Utvikling, innovasjon og forsking Det er behov for betre kunnskapsgrunnlag for å auke kvaliteten og sikkerheita i høve til diagnostikk og behandling av denne pasientgruppa Kommuneleiing 2016/2017 Legge til rette for utvikling av kompetansebeho v og god rekruttering av fagpersonell Kommuneleiing /klinikksjef Klinikksjef, fagdirektør og kommuneleiing Helseføretaket skal ha fokusert innsats på tidlegmobilisering og søknad til rehabilitering. Kommunal eller spesialisert skal vurderast 2017 Legge til rette for deltaking i tilrådde område for utvikling, innovasjon og forsking Fokusert innasats på mobilisering/kvar dagsrehabilitering og vurdering av søknader til kommunal rehabilitering/spe sialisert rehabilitering Legge til rette for deltaking i tilrådde område for utvikling, innovasjon og forsking Oppdatert

22 5. Plan for implementering Det vert lagt opp til at noverande prosjektgruppe og styringsgruppe arbeider vidare med pilotering og evt. justeringar fram til 1. desember Då vert det etablert ei arbeidsgruppe med deltakarar frå både styringsgruppe og prosjektgruppe som følgjer opp arbeidet i Rapportering og evaluering er ein føresetnad for å vurdere måloppnåing og effekt av dei ulike tiltaka. Under følgjer ein framdriftsplan: Sentrale milepålar April Mai Juni Juli August Sept. Oktober Nov. Des. Jan-des 1. k Rappo rt samhandl ferdig 2. st.gr 3. utpr øvin g 4. over ord na 5. Møte i prosj ektgr 6. Høyri ng 7. Dialog Høyr.- frist møte 8. Dialogmøte 9. Samhandli ngskonferans e 10 Arbeids -gruppe 11. Oppstart pasientforløp Nr Hovudmilepålar Dato 1 Rapport ferdig: Pasientforløp for den eldre multisjuke pasient 10. april 2 Møte i styringsgruppe: Sluttrapport 14. april 3 Utprøving av pasientforløp 4 kommunar/4 sjukehusavdelingar 1.mai 31. des. 4 Møte i overordna samhandlingsutval 24. mai 5 Møte i prosjektgruppe og styringsgruppa. 14. juni 6 Høyring 17.juli 7 Høyringsfrist 1.september 8 Dialogmøte 31.oktober 9 Ferdigstilling av poster, brosjyre, power point presentasjon, bruk 1.november av heimesider osb 10 Samhandlingskonferanse 1.november 11 Etablere arbeidsgruppe til implementering (repr. frå 1.desember arbeidsgruppe/styringsgruppe) 12 Oppstart pasientforløp den eldre multisjuke pasient 1.januar 2017 Oppdatert

23 6. Tilråding Fokusert innsats på den multisjuke pasient frå 36 kommunar og fire sjukehus vil vere med på å sikre desse pasientane og pårørande kvalitativt gode og likeverdige tenester. Målet er at tenestene gjennom dette pasientforløpet skal opplevast som ei helseteneste, pasientane si helseteneste. I dette pasientforløpet skal ein legge til rette for at pasientane får høve til å påverke korleis eige tenestetilbod vert utforma, gjennom spørsmålet om «kva som er viktig for deg?» Det er lagt opp til fleire viktige fokusområde og konkrete tiltak som er mogleg å gjennomføre med eksisterande rammer, planar og organisering. Det vil også vere mogleg å søkje om prosjektmidlar i høve til dette framtidsretta pasientforløpet. Mål og tiltak må forankrast i leiinga på alle nivå. Prosjektet vert tilrådd gjennomført i tråd med framdriftsplanen/plan for implementering. Oppdatert

24 7. Litteraturliste 1. Helse- og omsorgsdepartementet ( ): Meld. St. 26: Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet 2. Helse- og omsorgsdepartementet: Legar i primær- og spesialisthelsetensta Helse- og omsorgsdepartementet: St. meld. 47 Samhandlingsreforma 4. HMR samhandlingsavtale mellom kommunane og HMR 5. Helsetilsynet: Tilsynsmelding Socialstyrelsen (2013) Evidens for effekten av rehabilitering for ældre med nedsat funtionsevne. Litteraturgjennomgang 7. Vege og Vibe (2015): Kunnskapsenteret: Kva er viktig for deg? 8. Kunnskapssenteret(2015): Kva er viktig for deg? Intervjuguide for pasientspesifikk funksjonsskal 9. Grimsmo, Anders (2013): Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) 10. Standardiserte skjema kognitiv funksjon: Vedlegg Vedlegg 1. Prosjektorganisasjon Vedlegg 2. Sjekkliste 1. Multisjuke pasient i helseføretaket Vedlegg 3. Sjekkliste 2. Multisjuke pasient i korttids.avd./rehab i kommunen Vedlegg 4. Sjekkliste 3. Mulisjuke pasient heimetenester kommune Vedlegg 5. Kva er viktig for deg? Intervjuguide for pasientspesifikk funksjonsskala (PSFS) Vedlegg 6. Kva er viktig for deg - Lysark med skjema Vedlegg 7. Pasientforløpet Den eldre multisjuke pasient Vedlegg 8. Kommunikasjonsplan Vedlegg 9. Budsjett Oppdatert

25 Kommunikasjonsstrategi Framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasient i Møre og Romsdal Ajour pr. 19.juli

26 1. Bakgrunn I Møre og Romsdal er det gjennomført eit partssamansett arbeid der ein har identifisert fem fagområde med potensiale for utvikling av tenestetilbodet gjennom betre samhandling. Målgruppa er pasientar som får tenester frå både kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. Dette arbeidet skal i større grad vere med på skape «pasienten si helseteneste i Møre og Romsdal». Eitt av dei identifiserte og prioriterte fagområda er eit kronikarforløp somatikk der det skal vere fokus på pasientar med krevjande og langvarige sjukdomsforløp. Etter workshop 8.april 2015, der både kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta var representerte, vart det konkludert med at ein skulle prioritere å arbeide vidare med eit framtidsretta pasientforløp for den eldre multisjuke pasienten. Det vart sett ned ei arbeidsgruppe med deltaking frå brukarane av teneste, kommunehelseteneste og spesialisthelseteneste. Då samhandlingsreforma vart vedteken for å møte utfordringar i helsetenestene, var ei av hovudutfordringane at pasientar med behov for koordinerte tenester ikkje var godt nok ivaretekne. Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreforma peikar i sluttrapporten sin frå 2014 m.a. på følgjande tiltak som bør vurderast for å nå måla i samhandlingsreforma: Kommunar og sjukehus må utvikle heilskaplege pasientforløp fra heim til heim der også allmennlegetenester og akuttilbod i kommunane er integrerte. Spesialisthelsetenesta må samarbeide tettare med kommunane for å sikre rett pasient på rett stad til rett tid, ved å bygge opp desentraliserte og ambulante tenester som støtter opp under kommunale tenester. T.d. seier St. meld. 26 ( ) Primærhelsemeldinga at fordi brukarane med dei største behova ikkje mottek tenester med god kvalitet, medfører det menneskeleg liding, overforbruk av sjukehustenester og større hjelpebehov, og såleis medfører dette både høgre kostnad og feil prioritering av ressursane. I flg. St. meld. 11 Nasjonal helse- og sjukehusplan sett frå brukarane sin ståstad er dei største utfordringane i dei kommunale helse- og omsorgstenestene at tenestene vert opplevde som fragmenterte, at det er lite brukarinvolvering, og at fastlegane er for dårleg integrerte i resten av den kommunale helse- og omsorgstenesta. Liknande utfordringar har ein også i spesialisthelsetenesta. Det er behov for meir systematisk oppfølging og auka medisinsk kompetanse til dei sjukaste og skrøpelegaste pasientane. Det er behov for eit felles løft i høve til den multisjuke eldre pasienten og endå betre samhandling mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. 1.1 Det er utarbeidd følgjande mandat til arbeidsgruppa for prosjektet: 1) Utvikle pasientforløp for den eldre multisjuke pasient. Designe det nye forløpet med utgangspunkt i dei føringar og tankar som går fram av vedlagde figur (jfr. St. meld. 26 fig. s. 133). 2) Peike på område som krev særskilt tilpassing for å kunne fungere i alle kommunane i fylket. 3) Identifisere område med særlig potensiale for utvikling, innovasjon og forsking. 4) Lage ein plan for implementering av det nye pasientforløpet. Kommunikasjonsstrategien for prosjektet skal sørgje for at Helse Møre og Romsdal og kommunane kommuniserer om prosjektet med omgivnadene, slik at det blir danna ei forståing og eit engasjement rundt satsinga på eldre multisjuke pasientar. Strategien skal bidra til god forankring av, og auka Ajour pr. 19.juli

27 kunnskap om prosjektet og pasientgruppa. Gjennom bruk av målretta kommunikasjonstiltak skal prosjektet sikre dialog og samarbeid med viktige målgrupper til det beste for eldre multisjuke pasientar. 1.2 Definisjon av den eldre multisjuke pasient Arbeidsgruppa har lagt følgjande definisjon til grunn i arbeidet: Den eldre multisjuke pasient har fleire kronisk somatiske og/eller psykiske sjukdomar. Desse kan påverke kvarandre og det generelle funksjonsnivå og føre til auka risiko for komplikasjonar som t.d. polyfarmasi, delir, fall, immobilisering, underernæring og auka hospitalisering. Kontakt med helsetenesta for desse pasientane skjer gjerne ved akutt sjukdom/funksjonstap. Multisjuke pasientar har behov for tverrfagleg og funksjonsretta tilnærming. 2. Situasjonsanalyse I flg. St.meld. 11 syner eit klart utviklingstrekk auke i talet eldre, noko som vil medføre konsekvensar for helsetenestene fordi eldre over 70 år nyttar dobbelt så mange helsetenester som ein 40 åring. Helsetenesta vil i åra framover møte fleire pasientar med aldersrelatert sjukdom, samansette lidingar og med fleire diagnosar som vil krevje langvarig oppfølging. Sjukdomar som kols, diabetes, kreft, hjarte- og kar sjukdom, muskel- skjelettplager, psykiske helseplager, rusproblem og demens utgjer hovudutfordringane framover. Det som kjenneteiknar utfordringane som er nemnde ovanfor, er at førebygging, god medisinsk behandling og rehabilitering over tid kan påverke prognosen og redusere konsekvensane av sjukdom (St.Meld.St.26). Dette stiller store krav til samarbeid og teamarbeid for å sikre overgangar for pasientane mellom kommune og sjukehus, internt i kommunane og internt i føretaket. Svikt i gjensidig overføring av informasjon mellom sjukehus og kommunehelseteneste aukar risikoen for at pasientane ikkje får dei tenestene dei har behov for. Det er såleis også eit stort behov for å styrke samhandlinga og gjensidig kompetanseoverføring mellom nivåa for å utvikle helsetenestene best mogleg for den eldre multisjuke pasienten. Overbehandling av eldre kan vere ei problemstilling, og her må ein gi pasientar moglegheit til å velje. Den nye pasientrolla pasienten si helseteneste skal legge premissane for utviklinga av tenestene framover. Dette betyr at vi ikkje berre kan kvittere ut for delar av behandlinga etter bestilling. Vi må identifisere at dette er ein multisjuk pasient, og at dette er eit felles ansvar for å sikre heilskapen slik at pasienten opplever det som ei helseteneste. Dagens organisering i helseføretaka med organisering i «siloar» rundt dei ulike fagområda også kommunane si organisering av helse- og omsorgstenestene som også rettar seg inn på pasientar med avgrensa enkelttilstandar. Denne organiseringa fungerer ofte mindre bra på pasientar med komplekse samansette lidingar. Det er i dag utfordringar i høve til samhandlinga mellom sjukehus, heimetenester og fastlegar. Dette skuldast både organisering, mangel på gode nok samarbeidsrutinar, felles kunnskapsbaserte prosedyrar og felles pasientforløp. Sentrale helsepolitiske føringar krev at sjukehus og primærhelsetenesta samarbeider slik at pasientane i større grad opplever samordning, kontinuitet og fagleg god kvalitet gjennom heile pasientforløpet. Pasientforløpet for den eldre multisjuke pasienten skal sikre rett pasient på rett stad til rett tid, og tilbodet gjeld for innbyggjarane i dei 36 kommunane og dei fire sjukehusa i Møre og Romsdal slik at Ajour pr. 19.juli

28 pasientane kan sikrast eit likeverdig tilbod. Ei felles framstilling av pasientforløpet for den multisjuke eldre pasienten vil kunne lette forståinga både av ansvarsdeling og oppgåvedeling slik at bruken av ressursane vert meir målretta. På denne måten vil det vere mogleg å redusere talet på overgangar og bruk av institusjonsplassar. Talet på eldre både i Møre og Romsdal og i landet elles vil auke ein stor del framover. I år er det personar over 65 år i Møre og Romsdal. Under følgjer prognosane for 2030: Prognosane som vist over syner at dette talet vil vere i Ein auke på personar over 65 år og fylket vil ligge 2 % over landsgjennomsnittet. Helsetenestene i kommunar/sjukehus skal vere trygt for folk og helsetenestene skal ta hand om og stabilisere akutte sjukdoms- og skadetilfelle, og særleg konsentrere seg om behova i høve til dei store sjukdoms-gruppene som har behov for nærleik til tenestene. For å kunne planlegge og legge til rette for gode helsetenester, må ein vite noko om behovet i framtida. Befolkningsutviklinga og framskriving av denne er et viktig hjelpemiddel i planlegginga. I dei neste ti åra er det aldersgruppa som vil oppleve sterk vekst, men veksten av den aller eldste delen av befolkninga, 80 år og eldre er venta først etter 2024 og fram mot år Talet på innbyggjarar over 90 år vil auke spesielt raskt ( St. meld. 26). Utover 2030 vil denne utviklinga fortsette, slik at ein både i Møre og Romsdal (og i Noreg elles) og står overfor ei varig endring i alderssamansetning Ajour pr. 19.juli

29 3. Prosjektmål og overordna kommunikasjonsmål Målet for prosjektet er at den multisjuke eldre pasienten skal få kvalitativt gode og likeverdige tenester i Møre og Romsdal med fokus på pasienten sine helsebehov. Pasienten skal få eit betre liv gjennom meistring og tryggleik i helsetenestene i tråd med nasjonale retningsliner og føringar, og med basis i samhandlingsavtalane mellom kommunane og Helse Møre og Romsdal. Effektmål Den multisjuke eldre pasienten skal få kvalitativt gode og likeverdige tenester i Møre og Romsdal med fokus på pasienten sine helsebehov. Pasienten skal få eit betre liv gjennom meistring og tryggleik i helsetenestene i tråd med nasjonale retningsliner og føringar, og med basis i samhandlingsavtalane mellom kommunane og Helse Møre og Romsdal. Resultatmål 1) Utvikle eit pasientforløp for den eldre multisjuke pasient som skal vere rettesnor for alle kommunar og sjukehus i Møre og Romsdal der identifiserte vanskelege overgangar er sikra med tiltak. 2) Reinnlegging skal reduserast for den eldre multisjuke pasienten. 3) I pasientforløpet skal pasientane i Møre og Romsdal ha samstemte medikamentlister, vere vurderte for fallrisiko, vurderte for kognitiv funksjon og sikra god ernæring. 4) Mobilisering/rehabilitering skal vere ein integrert del av pasientforløpet. 5) Det skal identifiserast område med særleg potensiale for utvikling, innovasjon og forsking. 6) Det skal utarbeidast ein plan for å implementere pasientforløpet. Prosjektet sitt overordna kommunikasjonsmål er: «Å auke kunnskapen og forståinga av kven dei eldre multisjuke pasientar er og deira sjukdomssituasjon, kva tilbod som finst til pasientgruppa og korleis spesialisthelsetenesta og kommunane samarbeider om desse pasientane» Dette inneber konkret å: Auke kunnskapen i befolkninga om eldre multisjuke pasientar Auke kunnskapen i befolkninga om tilbodet til eldre multisjuke pasientar. Skape gode samhandlingsrelasjonar- og arenaer mellom spesialisthelsetenesta og kommunane knytt til tilbodet for eldre multisjuke pasientar Ajour pr. 19.juli

30 4. Målgrupper/interessentar Brukarane av tenestene er ein særs viktig interessent, då «grunnmuren» i dette prosjektet er at vi tek utgangspunkt i kva som er viktig for den enkelte brukar. Denne fokusendringa og det at pasienten kan gjere eigne val, vil i større grad kunne legge til rette for meistring, tryggleik og livskvalitet. Interessentane i dette prosjektet finn vi både i kommunehelsetenesta og i spesialisthelsetenesta. Figuren nedanfor inneheld eit oversyn over ulike interessentar som er identifisert. Ein meir detaljert målgruppeanalyse og interessentanalyse inngår som ein del av aktivitetsplanen som blir utarbeidd for prosjektet. Interessegrupper Fagforeiningar, pasient-org., interesseforeiningar Eigarar Leiinga i kommunane og HMR, Kommunestyra HMR-styret, Internt Tilsette i HMR, tilsette i kommunale tenester, tillitsvalde og verneombod Fagmiljø Rehabilitering s-kontaktar, faggrupper og fastlegar Eldre multisyke pasientar Forsking- og innovasjon kommunar og helseføretak Media lokalt og regionalt Befolkninga Innbyggarar, pasientar, brukarutval, pårørande 5. Internkommunikasjon Medarbeidarar i kommunane og helseføretaket som blir involvert i prosjektet og som arbeider med eldre multisjuke pasientar, er viktige ambassadørar for iverksetting av pasientforløpet. Det er viktig med god og kontinuerleg informasjon om pasientforløpet, om ulike tiltak og aktivitetar og om framdrifta i arbeidet. Sentrale moment er følgjande: Intern informasjon om tiltaka i pasientforløpet Involverte medarbeidarar skal vere ambassadørar i høve til gjennomføringa av pasientforløpet Lett tilgjengeleg, relevant informasjon om forløpet ved dei ulike arbeidsplassane Ajour pr. 19.juli

31 6. Kanalar og møtearenaer: Interne: Møter med tilsette i kommunale tenester; rehabiliteringskontaktar, koordinerande eining og ulike faggrupper i pleie-omsorg, heimebaserte tenester og fastlegar Møter med tilsette i HMR; interne faggrupper ved dei fire sjukehusa Møter med tillitsvalde og verneombod Møte i arbeidsgruppa for prosjektet Møte i styringsgruppa for prosjektet Møter i leiargruppa i HMR og med aktuelle stabsdirektørar og samhandlingssjef Møter med kommunalsjefar, helsesjefar i kommunane og andre aktuelle leiarar. Kommunestyremøta og styremøter i HMR Informasjonsmøter internt Intranett kommunar og HMR Nyhendebrev på e-post Eksterne: Møter med brukarar og pårørande Møter med fagforeiningar, pasient-organisasjonar og interesseforeiningar Møter med lokale pensjonistforeiningar Media: pressemeldingar, innsal av saker Internett - kommunar og HMR Informasjonsbrosjyrar og plakatar Facebook og Twitter 7. Bodskap Bodskapen for prosjektet skal vere enkle og forståelege for interessentane og tek utgangspunkt i effektmålet for prosjektet. For å lukkast med kommunikasjonen rundt prosjektet er det viktig at bodskapen har relevans og treffer målgruppa så vel rasjonelt som emosjonelt. Figuren under viser korleis det kan gjerast: Ajour pr. 19.juli

32 Hovudbodskap: «Vi skal sikre eldre pasientar med samansette lidingar i Møre og Romsdal eit best mogleg tilbod som er prega av pasientsikkerheit og tryggleik.» Utfordringa blir i hovudsak å løfte bodskapen slik at den treff dei emosjonelle verdiane hjå målgruppa. Dette vil bidra til å styrke prosjektet og interessentane sin viktige innsats inn i arbeidet. Ajour pr. 19.juli

33 7. Plassering av ansvar Tiltaksplan: Interne tiltak Når Tiltak Innhald Målgruppe Kanal Ansvar Juni-okt 2016 Plakatar, brosjyre, informasjonsmateriell Utarbeide plakatar, brosjyre/ PowerPoint presentasjon, poster og bruk av heimesider i kommunane og helseføretaket Alle innbyggarane og tilsette/ politikarar/ leiing i kommunar/ helseføretak Møter, intranett, interne oppslagsstadar Leiarar i prosjektgruppa/styring sgruppe i samarbeid kommunikasjo nsavdelingar Okt Presentasjon av prosjektet Presentasjon av prosjekt i fire lokale samhandlingsutval knytt til kvart sjukehusområdet Medarbeidarar i kommunar/ helseføretak Samhandlingsutval Leiar i prosjektgruppa/styring sgruppe Okt Pressemelding om prosjektet Pressemelding om prosjektet til media i fylket med mogleg intervju med /representant for kommune/ prosjektleiar Alle innbyggarane og medarbeidarar/ politikarar i kommunar/ helseføretak Relevante media i fylket Leiar i styringsgruppa i samarbeid med kom.avd Okt og ut året Nyhendebrev Nyhendebrev som publiserast på intranett og vidare kontinuerleg informasjon om arbeidsprosessen Fagpersonar i kommunar og helseføretak Intranett Leiar i styringsgruppa/ Prosjektleiar Okt. Kronikk Informasjon om pasientforløpet Innbyggarane Media/lokalavi sene Medlemar i styringsgruppe /prosjektgruppe Ajour pr. 19.juli

34 1.nov. Samhandlingskonferanse Distribusjon av poster/brosjyremateriell Invitere media til konferansen Fagpersonar i kommunar og helseføretaka. Alle innbyggarane og medarbeidarar i kommunar/ helseføretak Konferansen, intranett, internett og media Leiar i styringsgruppa/ prosjektleiar Des Pressemelding /nyhendebrev Presentasjon av arbeidsgruppe/evt betalt prosjektleiar til implementering? Alle innbyggarane og medarbeidarar i kommunar/ helseføretak intranett, internett og media Leiar i styringsgruppa Feb Nyhendesak/ pressemelding Nyhendesak og pressemelding om resultat av bruken av sjekklister/ samhandling. Alle innbyggarane og medarbeidarar i kommunar/ helseføretak Intranett, internett, media Leiar i styringsgruppe i samarbeid med kom.avd Vår Mai/jun 2017 Nyhendesak innsal til media Intervju i media i dei fire sjukehusområda om positive erfaringar med pasientforløpet og resultat Alle innbyggjarane og medarbeidarar i kommunar/hels eføretak Utvalde media Leiar i styringsgruppe i samarbeid med kom.avd Nov Invitasjon til konferanse Pressemelding med invitasjon til media til oppsummerande konferanse/ samhandlingskonferanse Fagpersonar i kommunar og helseføretak, fagdirektør, samhandlingsutval og leiing Media Leiar i styringsgruppe i samarbeid med kom.avd Ajour pr. 19.juli

35 Uønskte samhandlingshendingar mellom kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF (HMR) andre kvartal 2016 Innleiing I andre kvartal 2016 er det registrert totalt 162 uønskte samhandlingshendingar mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal. 151 av meldingane er retta mot uheldige hendingar forårsaka i helseføretaket og 11 meldingar har hendt i kommunane i fylket. Under viser ei oppstilling av dei ulike hendingane i HMR fordelt pr sjukehus og etter kategori. Dei utvalte kategoriane er knytt til følgjande deler av samhandlingsavtalen; Epikrisehandtering Delavtale 5a og b Samarbeid om utskriving av pasientar med behov for kommunale helsetjenester I hovudsak dreier det seg om manglande utsending av epikriser/tilsvarande legedokumentasjon til oppfølgande instansar i kommunen. Jamfør delavtalens punkt 6.1.4, 5 og 6 skal innhaldet gjerast kjent for dei som skal følgje opp pasienten i kommunen, seinast ved utskrivingstidspunkt. Dokumentasjonen skal sendast elektronisk. Varslingsrutiner ved innlegging Delavtale 3a og b Samarbeid om innlegging og behandling av pasientar med behov for kommunale helsetenester Dei uønskte hendingane er under denne kategorien knytt til manglande melding om innlagt pasient til saksbehandlartenesta i kommunen og feilsendte meldingar om innlagte pasientar. Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving Delavtale 5a - Samarbeid om utskriving av pasientar med behov for kommunale helsetenester Hendingar er her knytt til svikt i rutiner og prosedyrer for pasientar med antatt behov for kommunale helsetenester etter utskriving (punkt 5.3 og 6.1) Informasjonsutvekslinga skal foregå elektroniskk via pleie- og omsorgsmeldingar. Meldte uønskte hendingar gjeld til dømes manglande 24- timers helseopplysningsmelding, manglande oppdaterte Utarbeidet av Samhandlingsavdelingen - Helse Møre og Romsdal HF

36 helseopplysningsmeldingar, manglande varsel om utskrivingsklar pasient, manglande utskrivingsrapport eller varsel om utskrevet pasient. For hendingar meldt frå helseføretaket til kommunane, er hendingane i all hovudsak knytt til delavtale 3a og b, samarbeid om innlegging av pasienter med behov for kommunale helsetenester. Dei fleste meldingane dreier seg om for dårleg kvalitet i innleggingsrapportar. Uønskte samhandlingshendingar meldt frå kommuner til HMR Tabell 1.Totalt registrerte uønskte samhandlingshendingar HMR Totalt April Mai Juni Totalt Utarbeidet av Samhandlingsavdelingen - Helse Møre og Romsdal HF

37 Tabell 2: Registrerte uønskte samhandlingshendingar HMR kategorisert Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving 0 April Mai Juni Tabell 3: Registrerte uønskte samhandlingshendingar ved Ålesund sjukehus - kategorisert Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving 0 April Mai Juni Utarbeidet av Samhandlingsavdelingen - Helse Møre og Romsdal HF

38 Tabell 4:Registrerte uønskte samhandlingshendingar ved Volda sjukehus - kategorisert Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving 0 April Mai Juni Tabell 5: Registrerte uønskte samhandlingshendingar ved Molde sjukehus - kategorisert April Mai Juni Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving Utarbeidet av Samhandlingsavdelingen - Helse Møre og Romsdal HF

39 Tabell 6: Registrerte uønskte samhandlingshendingar ved Kristiansund sjukehus - kategorisert Epikrisehandtering Varslingsrutiner ved innlegging Varslingsrutiner og prosedyrer ved utskriving 1 0 April Mai Juni Uønskte samhandlingshendingar meldt frå HMR til kommunane i Møre og Romsdal Tabell 7: Registrerte uønskte samhandlingshendingar meldt frå HMR til kommuner i Møre og Romsdal Totalt Totalt 1 0 April Mai Juni Utarbeidet av Samhandlingsavdelingen - Helse Møre og Romsdal HF

40 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Handlingsplan

41 Forord «Min mor ble etter hvert sykere, men vi kjente oss trygge. Tenk, personalet hadde en plan på hva de skulle gjøre om utfordringer dukket opp. Dette var godt for oss og for vår mor. At planen ble utarbeidet tidlig, gjorde at mor kunne få si hva som var viktig for henne» Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 2

42 Innhold FORORD INNLEDNING Palliativ Plan Bakgrunn Utfordrings- og mulighetsbilde Advance Care Planning (ACP) Brukerinvolvering FORMÅL ORGANISERING Ressursgruppe for Palliativ Plan i Møre og Romsdal Mandat Ressurser GJENNOMFØRING OG FORANKRING INNSATSOMRÅDETS MÅL OG TILTAK LITTERATURLISTE Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 3

43 1. Innledning Handlingsplan for innføring av Palliativ 1 Plan i Møre og Romsdal utgjør innsatsområde nr 2.5 i Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal Arbeidet med å utarbeide, organisere, gjennomføre og evaluere Palliativ Plan vil være et viktig bidrag for å nå målsettingen «Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune» og bygger opp under visjonen «Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal». 1.1 Palliativ Plan En palliativ plan kan beskrives som et verktøy for å kvalitetssikre palliative tiltak for pasienter med uhelbredelig sykdom. Planen utarbeides gjennom dialog og forberedende samtaler mellom fastlege eller tilsynslege i samarbeid med sykepleier, pasient og pårørende. I planen samles viktige føringer og man kan dermed forhindre unødvendige misforståelser. Planen må oppdateres etter hvert som tilstanden endrer seg. Noen har planen over flere år, andre har planen i en kortere tidsperiode. En palliativ plan skal sikre samhandling, planlegging og tilrettelegging av tiltak, slik at den som er syk og familien kan oppleve best mulig livskvalitet. Planen skal være med på å gi økt trygghet for både pasient, pårørende og helsepersonell. Målet er å være i forkant av ulike utfordringer, bidra til levetid og få frem det som pasienten synes er viktig for seg. 1.2 Bakgrunn I Norge dør rundt 80 % av pasientene på institusjon (32 % i sykehus, 48 % på ulike sykehjem og heldøgnsinstitusjoner), 14 % dør hjemme, 4 % annet sted og 2 % ikke oppgitt (Statistisk sentralbyrå, 2013). Dødsraten for hjemmedød i Norge er den laveste i verden. Møre og Romsdal hadde i en periode fra 2009 til 2014 registrert og dødsfall per år der 94 % døde av sykdommer (Folkehelseinstituttet, ). Omtrent 75 % av disse hadde kroniske sykdommer. Dette tilsvarer ca pasienter per år i Møre og Romsdal som kunne har hatt nytte av en palliativ plan. I sammenheng med et befolkningsgrunnlag på i vårt fylke, tilsvarer det et midlertidig behov på ca. 60 palliative planer per innbyggere per år, for pasienter med alvorlige sykdommer. 1 Palliasjon defineres som aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorg, 2013:11. Palliativ behandling er en tilnærmingsmåte som har til hensikt å forbedre livskvaliteten til pasienter og deres familier i møte med livstruende sykdom, gjennom forebygging, lindring av lidelse, ved hjelp av tidlig identifisering, kartlegging, vurdering og behandling av smerter og andre problemer av fysisk, psykososialt eller åndelig art St.meld.nr.26, :129. Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 4

44 I Møre og Romsdal har bruk av palliativ plan vært organisert gjennom ulike prosjekter. Allerede i 2001 ble «Kreft Egenjournal 2» lansert, et hjelpemiddel i behandling og pleie av alvorlig syke kreftpasienter, pasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid. Sula kommune har arbeidet med palliativ plan siden ROR 3 - kommunene og sykehuset i Molde har også arbeidet med et tilsvarende verktøy gjennom prosjektet «sammen for lindring». I begge prosjektene har det vært gjennomført kartlegging blant helsepersonell vedrørende innhold og bruk av palliativ plan. Sjustjerna helse- og omsorg 4 er i gang med et treårig palliasjonsprosjekt i samarbeid med Volda sjukehus. Gjennom de tre prosjektene ble det i 2015 opprettet et felles samarbeid om innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal. Formålet er felles forståelse om hva en palliativ plan er og hvordan denne kan brukes for å øke kvalitet og samhandling til pasientens beste. 1.3 Utfordrings- og mulighetsbilde Samhandlingsreformen ( ) har ført til endret ansvars- og oppgavefordeling mellom kommunene og helseforetaket, der flere oppgaver skal overføres til kommunene. Dette har ført til at helsepersonell i primærhelsetjenesten får større ansvar for pasienter i palliativ fase. Tallet på personer over 67 år blir doblet fram mot Fram mot 2020 er det forventet at antall kreftpasienter vil øke med 30 % (Kreftregisteret, 2016). I tillegg har vi bedre kreftbehandling og flere vil leve med kreftsykdom i lang tid. I Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorg 2015 understrekes det og åpnes for at palliativ behandling ikke bare gjelder pasienter med kreft (Helsedirektoratet, 2015). I primærhelsemeldingen (St.meld.nr.26, ) blir det pekt på at det i dag blir gitt palliative tilbud først ved slutten på livet og at det er behov for tidligere innsats i det palliative forløpet. Det er behov for eit verktøy som kan sikre at vi klarer å være i forkant og forberedt, for å kunne samhandle om å gi palliative pasientar ei god omsorg. Rapporten frå kunnskapsenteret (2014) «Livets sluttfase. Korleis finne passande behandlingsnivå og behandlingsintensitet for alvorleg sjuke og døyande» og rapporten fra helsedirektoratet (2015) «Rapport om tilbodet til personar med behov for lindrande behandling og omsorg ved livets slutt» peker begge på at Norge ligger etter når det 2 Kreft Egenjournal var et resultat av prosjektet «koordineringsprosjektet-organisering/kvalitetssikring av tilbudet til alvorlig syke og døende pasienter med kreft på Nordmøre. 3 ROR er en forkortelse for Romsdal Regionråd og er et samarbeidsorgan mellom kommunene Aukra, Eide, Fræna, Midsund, Molde, Nesset, Rauma og Vestnes ROR.(2016):Om ROR 4 Sjustjerna helse og omsorg er et nettverk mellom kommunene Herøy, Hareid, Ulstein, Volda, Ørsta, Sande og Vanylven. Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 5

45 gjelder slike verktøy. Det er behov for rutiner for forberedende samtaler og et verktøy der pasienten selv kan ha medvirkning og si noe om hva som er viktig for seg Advance Care Planning (ACP) Spesielt i Europa har man de senere år hatt fokus på mer sammensatte og omfattende tiltak, som betegnes som Advance Care Planning. Et livstestament eller oppnevnelse av en stedfortredende beslutningstager (proxy) kan være en del av en slik plan. Advance Care Planning defineres på flere måter, men generelt innebærer det at det etableres en frivillig og kontinuerlig diskusjon mellom pasient, eventuelle pårørende og ansvarlig helsepersonell som går over tid. ACP er basert på pasientens verdier og livssyn og er først og fremst ment å være i forkant av en situasjon hvor pasienten ikke selv lenger er kompetente til å ta avgjørelser. En slik plan for livets siste fase, forutsetter at det er en kontinuitet i relasjonen mellom pasient og helsepersonell, og at det er en god og effektiv kommunikasjon. Det bygger på en modell hvor pasienten er med i beslutningsprosessen og at man aktivt etterspør pasientens forståelse av sin prognose samt vedkommendes ønsker, verdier og behandlingsmål( kunnskapssenteret, 2014) I Norge har vi få eller ingen retningslinjer i forhold til forberedende samtaler, det å være i forkant. Det er heller ikke utarbeidet noen felles planer for lindring (Helsedirektoratet, 2015). Den enkelte kommune kan ha ulike rutiner for samhandling med spesialisthelsetjenesten og dette kan oppleves som uoversiktlig for aktørene i spesialisthelsetjenesten. Det er mange som skal samhandle i forhold til pasienter med behov for palliativ behandling. En palliativ plan vil være med å kvalitetssikre de palliative tiltakene. En tilnærmet lik plan og arbeidsmåte kan føre til et betre pasientforløp for den palliative pasienten. Erfaringer fra kommuner som har arbeidet med palliativ plan er svært gode. Det ble gjennomført en kartlegging blant kreftsykepleiere og palliative sykepleiere i Møre og Romsdal, som viser til at bruk av palliativ plan har bidratt til både økt kompetanse og trygghet i møte med pasientene. Tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende er at en palliativ plan gir trygghet og flere pasienter velger å være hjemme den siste tiden. Prosessen med å skrive en plan hjelper også pasienten med forberedelse. Arbeidet med palliativ plan bidrar også til kompetanseheving blant helsepersonell i kommunen. Tilbakemeldinger fra fastleger er at planene gir økt trygghet og bidrar til å understøtte arbeidet deres rundt den palliative pasienten. Palliativ plan kan også bidra med beslutningsstøtte for leger på sykehus (Helsedirektoratet, 2013) Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 6

46 Når det gjelder barn i palliativ fase er de en ekstra sårbar gruppe. Det er behov for helhetlig støtte som retter seg mot fysiske, psykiske, sosiale og eksistensielle behov både hos barnet og familen. Tett samhandling mellom aktørene er sentralt for å sikre barnet og familiens behov (Helsedirektoratet, 2016) Pasienter og pårørende fra andre nasjonaliteter kan gi utfordringer knyttet til språk og forståelse av sykdom. God kommunikasjon er her sentralt. Det er viktig at helse- og omsorgstjensten møter ulike befolkningsgruppers behov (Helsedirektoratet, 2015). Palliativ plan er et levende verktøy og må oppdateres ved behov, og bidrar til at helsepersonell kan gi pasienter omsorg og hjelp som fremmer god levetid og livskvalitet. 1.4 Brukerinvolvering Lov om pasient- og brukerrettigheter (1999) fastslår retten til medbestemmelse i helsevesenet. Herunder gjelder det at pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, og at medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Begrepene brukermedvirkning og medbestemmelse er knyttet til autonomiprinsippet, og er sterkt integrerte verdier i det norske helsevesenet, også innen palliasjon. God kvalitet på det palliative tjenestetilbudet forutsetter at brukerens og pasientenes erfaringer og synspunkter påvirker tjenestene. Brukerne opplever hvordan tjenestene fungerer i praksis og kan ofte komme med de beste forslagene til forbedringer av helsetjenestene. Nasjonal helse- og sykehusplan (Meld.St.11, :19) viser til at fremtidens helsetjenester skal utvikles sammen med pasienter, brukere og deres pårørende; «En fremtidsrettet tjeneste er en tjeneste som tar beslutninger i samråd med brukerne, som er opptatt av hva som er deres mål, behov og ønsker for eget liv, og som legger dette til grunn for hvilke tjenester som leveres og hvordan de er utformet». En palliativ plan skal bidra til å sikre brukermedvirkning der pasientens stemme kommer tydeligere fram. «Hva er viktig for deg?» Et masterstudie ved høgskolen i Molde undersøkte hvilke tanker et utvalg a befolkning i ROR-kommuner hadde med hensyn til å bli informert og ha medbestemmelse i livets siste fase. Av 335 besvarelser viser 90% til at de ønsker at helsepersonell skulle nedtegne viktig informasjon i en helhetlig plan livets siste fase (Karlsen, 2016) For å ivareta brukermedvirkning i utforming av palliativ plan, har brukernes vurderinger og informasjon om palliativ plan inngått som en del av arbeidet. For å sikre involvering av brukerne i arbeidet med handlingsplanen, blir den sendt på høring til brukeruvalget i Møre og Romsdal. Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 7

47 2. Formål Gjennomføring av tiltak og aktiviteter i denne handlingsplanen har som formål å bidra til best mulig livskvalitet for pasienten og pårørende. Arbeidet vil være et viktig bidrag for å øke kvalitet og samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten innen den palliative omsorgen. 3. Organisering Ressursgruppe for Palliativ Plan vil ha en sentral rolle i å koordinere og følge opp arbeidet med innføringen av Palliativ Plan i Møre og Romsdal. Dette er i tråd med tilråding fra Overordnet samhandlingsutvalg 5 i møte 9. februar 2016 (Helse Møre og Romsdal, 2016). 3.1 Ressursgruppe for Palliativ Plan i Møre og Romsdal Arbeidsgruppe/ressursgruppe for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal er sammensatt av representanter fra Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal. Representasjonen har som mål å sikre bredde i kompetansesammensetning innen fagområdet palliativ omsorg og består av; Overleger ved palliativt team i Ålesund, Volda, Molde og Kristiansund. Kreftsykepleier ved lindrende team Ålesund Kreftsykepleier ved lindrende team Molde Kreftkoordinatorer fra Molde, Kristiansund og Ålesund kommune Prosjektleder/koordinator fra Sula kommune Prosjektleder fra Sjustjerna helse- og omsorg Praksiskonsulenter/fastleger fra Sunnmøre og Nordmøre og Romsdal Utviklingstjeneste for hjemmetjenester i Møre og Romsdal Kompetansesenter for lindrende behandling, region Midt-Norge (konsultativ) Rådgiver fra Samhandlingsavdelingen Helse Møre og Romsdal HF (konsultativ) Mandat Mandatet til arbeidsgruppa er forankra i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal og i dette inngår; 1. Utvikle en felles mal for palliativ/ lindrende plan for palliative pasienter i Møre og Romsdal. 5 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal er eit partssamansett, overordna strategisk og utviklingsorientert utval mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal Helse Møre og Romsdal. (2015): Samhandlingsavtale mellom kommunene i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF:Delavtale 12. Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 8

48 2. Etablere en felles forståelse for bruken av den palliative planen i Møre og Romsdal blant alle faggrupper i første- og andrelinjetjenesten samt pasienter og pårørende. En palliativ plan skal kunne brukes uavhengig av diagnoser. 3. Utarbeide en implementerings- og evalueringsplan for innføring Gruppen har hatt jevnlige dialogmøter. Innspill fra gruppa utveksles med egen arbeidsplass og diskuteres. 3.2 Ressurser Iverksetting av handlingsplanen er avhengig av forpliktende samarbeid mellom alle parter i samhandlingskjeden for å få framdrift. Dette gjelder både helseforetak, kommuner og private aktører. 4. Gjennomføring og forankring For perioden er det satt opp et hovedmål med tilhørende tiltak. Dette skildres i tabell under med beskrivelse av tiltakene, tidsrammen og oppgave- og ansvars fordeling mellom helseforetaket og kommunene. For å sikre involvering og felles oppslutning om mål og tiltak, blir utkast for handlingsplan lagt fram for Overordna samhandlingsutvalg i Møre og Romsdal i møte høsten Utkast for handlingsplan blir deretter sendt på høring til aktuelle instanser i kommuner, regionråd, helseforetak, ressursnettverk og brukerutvalg. Eventuelle tilbakemeldinger danner grunnlag for justeringer av planen til et endelig utkast. Dette vil bli lagt fram for Overordna samhandlingsutvalget i Møre og Romsdal for godkjenning for deretter å bli distribuert ut til partene for gjennomføring. Handlingsplanen blir også lagt fram for de lokale samhandlingsutvalgene tilknyttet hvert sykehusområde. De lokale utvalgene vil ha en viktig rolle i implementeringsfasen sammen med ledelse og ansatte i kommunene og sykehusene i fylket (jmf samhandlingsavtale, 2015: delavtale12, punkt 4). Arbeidsgruppen for Palliativ Plan er bindeledd mellom aktørene og er med å fremme gjennomføring av planen. Ressurspersoner i nettverk for palliasjon vil være viktige samarbeidspartnere. Følgende skal ligge til grunn for arbeidet med å utforme og gjennomføre handlingsplanen; Utforming og iverksetting av handlingsplanen skal bygge på tillit og likeverdighet mellom partene. Mål og tiltak må forankres på relevant ledernivå. For hvert av tiltakene/aktivitetene bør det utformes en beskrivelse av tiltaket/aktiviteten og hva en ønsker å oppnå. Det må konkretiseres ansvar og oppgaver mellom helseforetaket og kommunene. Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 9

49 Rapportering og evaluering er en forutsetning for å vurdere mål og effekt av tiltakene i handlingsplanen, og må inngå som en del av arbeidet både i utformingsfasen og i gjennomføringsfasen. Tabell 1: Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i tidslinje Utkast til OSU Høring Høringsfrist: Justering Utkast til OSU Distribueres til partene og lokale utvalg Q Implementering januar Innsatsområdets mål og tiltak Formål med innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal bygger på forutseende planlegging og tilrettelegging rundt pasienter med inkurabel sykdom og begrenset levetid, og er et viktig bidrag for å nå overordnet mål om best mulig livskvalitet for pasienten. Mål: Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Tiltak perioden Tiltak Innhold Ansvar Tidsplan Oppgave HMR 1 Utforme en felles mal for palliativ plan 1a 1b Ivareta barn som pårørende Utvikle elektronisk løsning for palliativ plan - tester ut via Gerica - Hvem «eier» planen? - e-meldinger for informasjonsutveksling oppdatering av plan Arb.gruppe 2016 Bidra i arbeidsgruppe med utforming av plan Arb.gruppe 2016 Følge opp avtalte tiltak for å ivareta barn som pårørende i palliativ plan SSIKT tester løsning for slik plan i Gerica i samarbeid med arbeidsgruppe for palliativ Tester ut i 2016 Avklares senere Oppgave kommuner Bidra i arbeidsgruppe med utforming av plan Følge opp avtalte tiltak for å ivareta barn som pårørende i palliativ plan Avklares senere Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 10

50 plan 2 Informasjon Arb.gruppe a 2b 2c Utarbeiding og distribuering av brosjyre om palliativ plan Informasjon om palliativ plan for innføring og bruk til ledere og ansatte i kommuner og helseforetak Informasjon om palliativ plan i relevante fora som - ressursnettverk - lokale samhandlingsutvalg - regionråd - samhandlingskonferansens 2016 Arb.gruppe Arb.gruppe /ressursnettverk Q Arb.gruppe Høst 2016 Vår 2017 Sørge for at helsepersonell og befolkning er informert om palliativ plan Sørge for at brosjyren er tilgjengelig på aktuelle arenaer Sørge for at relevant personell får delta på ulike informasjonsarenaer Sørge for at relevant personell får delta på samhandlingskonferansen Sørge for at helsepersonell og befolkning er informert om palliativ plan Sørge for at brosjyren er tilgjengelig på aktuelle arenaer Sørge for at relevant personell får delta på ulike informasjonsarenaer Sørge for at relevant personell får delta på samhandlingskonferansen 2d Markedsføring - internett - media - tidsskrift 3 Kompetansehevende tiltak for å kunne ta i bruk og følge opp palliativ plan 3a Undervisning til leger i kommuner og helseforetak i bruk av palliativ plan 3b 3c - her bør også legevakt inkluderes Undervisning til sykepleiere/annet helsepersonell i bruk av palliativ plan Emnekurs for fastleger innen palliasjon Arb.gruppe Arb.gruppe og palliativt team pr sykehus Arb.gruppe og palliative team pr sykehus/ ressursgr Arb.gruppe og palliative team pr sykehus Palliativt team Q3 og Q Q Sørge for at helsepersonell og befolkning er informert om palliativ plan Sørge for at ansatte får delta på kompetansehevende tiltak Sørge for at leger får delta på undervisningsopplegg Q Sørge for at sykepleier/annet helsepersonell får delta på undervisningsopplegg 2017 Sørge for at palliative team får arrangere emnekurs innen Sørge for at helsepersonell og befolkning er informert om palliativ plan Sørge for at ansatte får delta på kompetansehevende tiltak Sørge for at leger får delta på undervisningsopplegg Sørge for at sykepleier/annet helsepersonell får delta på undervisningsopplegg Sørge for at fastleger får delta på emnekurs innen Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 11

51 3d Arrangere fagdag om palliasjon og bruk av palliativ plan Arb.gruppe palliasjon Sørge for at relevant personell får delta på fagdag palliasjon Sørge for at relevant personell får delta på fagdag 6. Litteraturliste Folkehelseinstitutt. ( ): Dødsårsaksregisteret Helsedirektoratet. (2013): Besluttningsprosesser ved begrensing av livsforlengende behandling Kunnskapsenteret. (2014) «Livets sluttfase. Korleis finne passande behandlingsnivå og behandlingsintensitet for alvorleg sjuke og døyande» Helsedirektoratet. (2015): Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorg. Helsedirektoratet. (2015) «Rapport om tilbodet til personar med behov for lindrande behandling og omsorg ved livets slutt» Helsedirektoratet. (2016): Nasjonale retningslinjer for palliasjon til barn og unge Helse Møre og Romsdal HF. (2015): Samhandlingsavtale mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal HF. Helse Møre og Romsdal. (2016): Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal sdal% pdf Helse Møre og Romsdal. (2016): Protokoll Overordna samhandlingsutvalsmøte %20-%20%20Protokoll%20-%20Overordna%20samhandlingsutvalsmøte.pdf Kreftregisteret. Karlsen. (2016): Informasjonsbehov og medbestemmele i livets siste fase. En survey i et utvalg av befolkningen i ROR-kommuner. LOV Lov om pasientrettigheter Sula Kommune. (2015): Kartlegging om bruk av palliativ plan og etisk refleksjon i Møre og Romsdal Sjustjerna. (2015): Prosjektrapport ROR. (2016):Om ROR Statistisk sentralbyrå. (2013) St.meld.nr.11. ( ): Nasjonal helse- og sykehusplan St.meld.nr.26. ( ): Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 12

52 St.meld.nr.47. ( ): Samhandlingsreformen. Rett behandling- på rett sted til rett tid. Handlingsplan for innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Innsatsområde 2.5 Innføring av Palliativ Plan i Møre og Romsdal Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 13

53 «Kreftkoordinator tok tidlig opp med meg om eg ville ha en palliativ plan. Til å begynne med var eg litt skeptisk. Er eg så sjuk at eg treng ein slik plan? Skal eg døy nå? Etter kvart forsto eg at dette var ein plan som skulle følge meg heile forløpet. Eg har hatt planen i snart eit år og eg skal ikkje døy enda. Den gir sikkerhet til meg og mine, samtidig er eg trygg på at dei som skal hjelpe meg veit det som er viktig for meg. Eg får sjøl medverke til kva som skal stå i planen, det er min plan. Samtidig her fastlegen og korrdinatoren ein avtale på kva dei kan gjere for meg om for eksempel smertene skulle auke på. Det er godt å vete.» Palliativ Plan / Plan for Lindring Et levende planverktøy for omsorg til pasienter med uhelbredelig sykdom Min mor ble etter hvert sykere [Fremtidens løsninger i dag] men vi kjente oss så trygg. Tenk personalet hadde en plan på hva de skulle gjøre om utfordringer dukket opp. Dette var godt for oss og for vår mor. At planen ble utarbeidet tidlig gjorde at mor kunne få si hva som var viktig for henne Her får du kontaktinformasjon til medlemmer i Ressursgruppa Palliativ Plan i Møre og Romsdal Møre og Romsdal Ressursgruppe Palliativ Plan

54 Palliativ Plan / Plan for Lindring Planen er et dokument som er felles for helsepersonell, pasient og pårørende. Planen har som mål å være i forkant av ulike utfordringer. Den kan hjelpe oss å sikre samhandling, planlegging og tilrettelegging slik at den som er syk og familien kan oppleve best mulig livskvalitet. Planen skal være med på å gi økt trygghet for pasient, pårørende og helsepersonell. I Planen samles viktige føringer og man kan dermed forhindre unødvendige misforståelser. Planen må oppdateres etter hvert som tilstanden endrer seg. Noen har planen over flere år, andre kortere. Hensikt og Innhold Planen bør opprettes så tidlig som mulig når man får en diagnose som betyr at man vet at levetida er begrenset pga. sykdommen. Planen skal sikre; Helhetlig og koordinert pasientforløp og samhandling Trygghet for pasient, pårørende og helsepersonell At vi er i FORKANT Brukermedvirkning (hva er viktig for deg) Så langt det lar seg gjøre unngå unødvendig bruk av legevakt og reinnleggelser på sykehus Planen skal inneholde; Pasientens (og pårørendes) ønsker, håp og bekymringer Etiske føringer / uttalelser om behandlingsintensitet Hvis du ønsker å ha en Palliativ Plan / Plan for Lindring ta kontakt med din fastlege / tilsynslege (på sykehjem) eller med din sykepleier. Ved behov for veiledning / rådgiving kan helsepersonellet henvende seg til et av de palliative team i fylket. Det er fastlege eller tilsynslege i samarbeid med sykepleier som utarbeider planen i lag med pasient og evt. pårørende. Planen er et tilbud til dem som har en uhelbredelig sykdom, parallelt med annen behandling. Planen utarbeides med dialog og forberedende samtaler. Telefonnummer som kan ringes ved spørsmål Kontaktinformasjon om tilgjengelig hjelp fra helsevesenet Relevante diagnoser Tiltak / føringer for behandling av mulige symptomer Pasientens livshistorie og ressurser

55 Palliativ plan for: Kontaktinformasjon Rolle Namn Telefon Fastlege Sjukepleiar Næraste pårørande Born under 18 år ja Nei Pasientføringar Diagnoser: Her fører du inn aktuelle diagnoser. Allmennfunksjon: Skriv inn pasienten sitt funksjonsnivå og allmenntilstand. Aktuelt: Her skriv du inn det som er aktuelt for pasienten no. F.eks.. Bu-situasjon, familiesituasjon, spesielle utfordringar ifht. sjukdomen, behandlinga og omgivnadane. Skriv gjerne når noko er endra.. Ressursar/livshistorie: Her skriv du om familie/nettverk rundt pasienten. Og noko om kva som har vore viktig for pasienten gjennom livet. For eksempel Yrke, interesser, lidenskaper, tru/livssyn, erfaringar og ressursar som er aktuelle for situasjonen og meistring. Etikk/førebuande samtalar: Her skriv du det du har teke opp med pasienten om tankar og ønsker om det vidare forløpet. F. eks. tankar om døden, ønsker om å dø heime? Tankar om resten av livet/døden? Kva er vanskelig no? Håp og bekymringar Eksistensielle/åndelige behov ivaretatt? Samtykkekompetanse: Vurdering av samtykkekompetanse innebærer en vurdering av forståelsesevne for den konkrete/ aktuelle helsehjelpen. Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå begrunnelsen hvorfor helsehjelpen blir gitt og hva samtykke omfatter Informert samtykke (eller uttrykkelig samtykke) betyr at pasienten skal ha blitt gitt den informasjon som er nødvendig for at han/ hun skal kunne gi et reelt samtykke til den aktuelle helsehjelpen. Hva det skal informeres om, og hvor grundig det skal informeres vil måtte vurderes konkret. Det er viktig å vite at når pasienten som følge av sykdomsutviklingen ikke lenger er i stand til å uttrykke ønsker, og da ikke kan gi informert samtykke, så kan de pårørende ikke gi informert samtykke på vegne av pasienten. Formodet samtykke (eller stilltiende samtykke) må anses å foreligge dersom det ut fra pasientens handlemåte og omstendighetene for øvrig er sannsynlig at hun eller han godtar helsehjelpen. De pårørende

56 må involveres i spørsmålet om hva pasienten ville ha ønsket i situasjonen. Det er lovstridig og fortsette behandling der det ved informert eller formodet samtykke har fremkommet at pasienten ikke ønsker livsforlengende behandling. Føringar: Her skriv du bestemmelsar for vidare behandling, som er tatt opp og avgjort. (kan sjølvsagt endrast om pasienten om bestemmer seg i ettertid) F. eks HLR -, Ønsker eller ønsker ikkje næring/ væske i.v, Ønsker eller ønsker ikkje sjukehusinnleggelse. Åpen retur: Ja Nei Åpen retur til: for eksempel. Korttidsavdeling, evt kir.avd/med.avdeling Begrunning for innlegging? Kva er viktig for deg no? Ta opp spørsmålet, og skriv ned det pasienten opplever som viktig. F. eks få vere med borna sine, få vere heime, ikkje innlegging på sjukehus, ikkje ha smerter/kvalme, få drive med hobby så lenge som råd, opplevd livskvalitet osv.

57 Medisinske føringar/palliative tiltak Ved smerter: Det er viktig å lage ein opptrappingsplan spesielt i forhold til helg og høgtid. Dette for å unngå unødig bruk av legevakt og hyppige legebesøk.fastlegen er nøkkelperson i forhold til å legge føringar for medisin i dei næraste dagane. F.eks. Om det vert starta opp eller gjort ein auke i smertestillande, kva tenker legen om neste dosering om ikkje nok lindring.? Kor mykje kan det aukast om og kva styrke, før lege igjen skal kontaktast. Planen skal så langt det let seg gjerne hjelpe oss å unngå unødig bruk av legevakt. Ved tungpust: Sjå tekst smerter. Ved kvalme: Sjå tekst smerter. Ved angst/uro: Sjå tekst smerter. Ved andre symptom/plager: Sjå tekst smerter. Innlegging? Diskuter med pasient og lege når innlegging kan vere aktuelt, og når det ikkje er det. Palliativt skrin/medikament: Dette må skrivast ut av lege, og skal ligge tilgjengelig før behovet oppstår. Kvar får du tak i det,, eks. medisinrom heimetenesta/sjukeheimsavdelinga. Skriv kva som er aktuelt for di kommune.. Forsegling åpnast av sjukepleiar ved: Her skal lege og sjukepleiar i samråd fylle ut kriterier for opning. Skrin brutt: Kan utførast av sjukepleiar etter kriterier oppført i feltet over. Sjukepleiar treng ikkje kontakte lege når det skjer, men kan sjølvsagt ta kontakt for å konferer med lege dersom det er behov. Sist oppdatert: Fyll inn dato for når planen sist vart oppdatert av lege. OBS! Oppdater alltid medikamentliste i Gerica skriv ut og legg ved! Dato/underskrift sjukepleiar Dato/underskrift lege

58 Digital samhandling Møre og Romsdal Handlingsplan

59 Innhald 1. INNLEIING Bakgrunn Utfordringar og muligheiter Brukarinvolvering: FORMÅL ORGANISERING Driftsforum Møre og Romsdal Mandat Ressursar GJENNOMFØRING OG FORANKRING MÅL OG TILTAK FOR INNSATSOMRÅDET LITTERATURLISTE Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 2

60 1. Innleiing Handlingsplan for digital samhandling mellom kommunane i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF utgjer innsatsområde nr 9 i Samhandlingsstrategi for Møre og Romsdal (2016c). Arbeidet med å utarbeide, organisere, gjennomføre og evaluere tiltaka innan digital samhandling, vil vere eit viktig bidrag for å nå målsettinga «Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune» og byggjer opp under visjonen «Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal». 1.1 Bakgrunn Handlingsplanen er eit virkemiddel for realisering av prosjektplan Digital samhandling i Helse Midt-Norge Prosjektplan Digital samhandling gir rammer og føringar for gjennomføring av Helse Midt-Norge sitt bidrag til i Handlingsprogram Nasjonalt Meldingsløft Overordna målsetjing for program Meldingsutbredelse har vore å bidra til effektivisering, auka kvalitet i pasientbehandlinga og betre samhandling gjennom bruk av elektronisk kommunikasjon for alle aktørar. Eit særleg mål har vore å etablere elektronisk meldingsutveksling mellom alle kommunar, sjukehus og fastlegar og etablere rutinar for forvaltning, vedlikehold og vidareutvikling av feltet etter programmets avslutting (Helsedirektoratet, 2011). Norsk Helsenett har vedlikehaldt det vidare arbeidet med meldingsutbredelse etter 2014 via kompetansenettverket KomUt Utfordringar og muligheiter Helseplattformen: Korleis vil dette påvirke regionalt og lokalt arbeid? Mulighet for standardisering og samordning av helsetenesta som er bygd rundt den enkelte pasient. Kommunereforma: Korleis vil eventuelle endringar fylke- og kommunestruktur påvirke arbeid innan digital samhandling? Det er utfordrande å imøtekome nasjonale forventingar i høve til strategiske mål for digital samhandling, då ein manglar tydelege pålegg eller insitamentsordningar som kan nyttast overfor samhandlande aktørar. Til dømes insitament for å understøtte auka standardisering, opplæring og bruk av system. 1 KomUT er ei forkorting for Kommunal utbredelse som gjennomførte eit prosjekt i samarbeid med etablerte kompetanseorganisasjonar. Norsk Helsenett. (2015): Meldingsutbredelse i kommunehelsetjenesten. Sluttrapport Kommunal Utbredelse (KomUT) Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 3

61 Etter kvart som meldingsvolumet aukar, ser ein behov for å samordne rutinar nasjonalt og for heile helseregion Midt-Noreg. Det kjem til fleire nye aktørar som for eksempel apotek, privat praktiserande fysioterapeuter og tannlegar, som må inkluderast i etablert meldings- og logistikkflyt. Kommunar erfarar at leverandørar ikkje leverer i henhald til krav, forventningar og behov. Dette fører til at enkelte kommuner må kjøre parallelle rutinar som til dømes elektronisk og papir, for å ivareta krav etter lov og forskriftsverk. Dette utfordrar kvalitet, sikkerheit og samhandlinga i tenestene. KomUt2 som prosjekt vert truleg avslutta i utgangen av Det er behov for vidare koordinering og oppfølging av operasjonalisering av digital samhandling via Driftsforum Møre og Romsdal. Vidare koordineringsansvar blir avklart i løpet av hausten Det er behov for ei felles kommunikasjonsplattform for deling av dokument mellom kommunane og helseføretaket. Dette gjeld dokument som handlingsplanar, statusrapportar, nyheitsbrev og informasjon for markedsføring av arbeidet. Det er behov for felles forståing hos den enkelte helseaktør vedrørande rutiner, rutinelojalitet og opplæring i rutiner og system. Avviksregistrering mellom helseføretaket og kommunane viser at det er behov for kontinuerlig merksemd mot bruken av dei elektroniske pleie- og omsorgsmeldingane, slik at rett melding vert sendt til rett instans, med innhald av god kvalitet som sendast til rett tid. Ein må lage system og rutinar som sikrar at naudsynt informasjon om pasient blir med både i innleggingsskriv og ved utskriving. Det er særleg svikt ved utskriving som gjeld utsending av epikriser/tilsvarande legedokumentasjon med oppdatert legemiddelliste. Dette utfordrar både pasientsikkerheit og kvalitet i tenestene i overgangen mellom nivåa (Helse Møre og Romsdal, 2016 a og b). 1.3 Brukarinvolvering: Nasjonal helse- og sjukehusplan (Meld.St.11, :19) viser til at fremtidas helsetenester skal utviklast saman med pasientar, brukarar og pårørande; «En fremtidsrettet tjeneste er en tjeneste som tar beslutninger i samråd med brukerne, som er opptatt av hva som er deres mål, behov og ønsker for eget liv, og som legger dette til grunn for hvilke tjenester som leveres og hvordan de er utformet». For å sikre involvering av brukarane i arbeidet med handlingsplanen, vil framlegget sendast på høyring til brukerutvalet i Møre og Romsdal. Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 4

62 2. Formål Gjennomføring av tiltak og aktivitetar i handlingsplanen har som formål å betre samhandling og samanhengande forløp i helsetenesta. Aktivitetar og tiltak skal gi auka kvalitet og effektivitet i samhandlinga mellom primær- og spesialisthelsetenesta basert på samhandlingsreforma sine føringar og forpliktingar i samhandlingsavtalar mellom partane. 3. Organisering Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal tilrådde i møte 9. februar 2016 at utforming, organisering og gjennomføring av tiltak og aktivitetar i planar skal koordinerast gjennom innsatsområda sine arbeidsgrupper. IKT Arbeidsutvalg Møre og Romsdal er eit formelt underlagt utval knytt til samhandlingsavtalens delavtale 9. Driftsforum Møre og Romsdal vart utnevnt som ei arbeidsgruppe underlagt IKT Arbeidsutvalget for perioden august 2015 til august Arbeidet vart evaluert i juni For arbeidet med digital samhandling i Møre og Romsdal, vil koordinering og oppfølging av arbeidet være eit hovudområde for Driftsforum Møre og Romsdal. 3.1 Driftsforum Møre og Romsdal Forumet er samansett med representantar frå Helse Møre og Romsdal HF og kommunane i Møre og Romsdal. Representasjonen har som mål å sikre breidde i kompetansesamansetning, slik at både teknisk og helsefagleg kompetanse innan elektronisk samhandling blir ivaretatt. Ein kallar inn fagkompetanse ved behov. Forumet har følgande samansetning; Frå Helse Møre og Romsdal HF IKT-rådgjevarar ved fagavdelinga, seksjon for ikt, medisinsk koding og pasientdokumentasjon Samhandlingssjef og rådgjevar ved samhandlingsavdelinga Frå kommunane To representantar frå kvart IKT-samarbeid i; SSIKT (Søre Sunnmøre IKT, ein representant) E-kommune Sunnmøre/Storfjordsamarbeidet ROR-IKT IKT-Orkide E-helserådgiver IKT-Orkide/Prosjektleder KomUt Møre og Romsdal - leiar Mandat Mandatet til Driftsforum Møre og Romsdal er; Sikre at gode resultat frå KomUt (1) utviklast og behaldast i fylket Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 5

63 Fokusere på god og stabil drift av den elektroniske plattforma mellom helseaktørane i Møre og Romsdal Sikre effektiv, sikker og etisk forsvarleg elektronisk informasjons- og meldingsutveksling i høve til vedtatt meldingslogistikk Utføre nokre av dei praktiske oppfølgingsoppgåvene i Samhandlingsavtalens - delavtale 9, «Samarbeid om IKT-løsninger og elektronisk samhandling» Vere arena for avklaringar knytt til rutinar, oppfølging og fagleg innhald i elektronisk samhandling Ad-hoc organisert avviklast når hensikta er oppfylt Driftsforumet har møte kvar tredje veke etter vedteken møteplan. Møtearena er i hovedsak via Lync med fysiske møter ved behov. Forumet rapporterer til leiar for IKT Arbeidsutval Møre og Romsdal. Erfaringar etter om lag eit års drift av forumet, er at dette er ein svært viktig arena for erfarings- og informasjonsutveksling innan digital samhandling. Merksemda rettast mot å drøfte, avklare og prioritere ulike problemstillingar og kontinuerleg overvåke praksis, for å sikre at både helseføretak og kommunar føl opp og praktiserar i henhald til utarbeida rutiner. Det har utvikla seg eit tett samarbeid mellom deltakarane i gruppa, med open dialog mellom deltakarar som ser seg som likeverdige. 3.2 Ressursar For å få iverksatt handlingsplanen, er arbeidet avhengig av forpliktande samarbeid mellom alle partar i samhandlingskjeden for å få framdrift. Dette gjeld både Hemit, HF, kommuner, ehelsedirektoratet og hos journalleverandørene. 4. Gjennomføring og forankring For perioden er det sett opp eit hovudmål med tilhøyrande tiltak. Sjå tabell under med beskriving av tiltaka, tidsramma og oppgåve- og ansvars fordelinga mellom helseføretaket og kommunane. For å sikre involvering og felles oppslutning om mål og tiltak, blir utkast for handlingsplan lagt fram for Overordna samhandlingsutvalg i Møre og Romsdal i møte september Utkast for handlingsplan blir deretter sendt på høyring til aktuelle instansar i kommunar, regionråd, helseføretak og brukarutval. Eventuelle tilbakemeldingar dannar grunnlag for eventuelle justeringar av planen til eit endeleg utkast. Utkastet skal leggast fram for Overordna samhandlingsutval for godkjenning og distribuerast deretter til partane for gjennomføring. Handlingsplanen skal også leggast fram for dei lokale samhandlingsutvala knytt til kvart lokalsjukehusområde. Dei lokale utvala vil ha ei viktig rolle i gjennomføringsfasen saman med leiing og ansatte i kommunane og sjukehusa i fylket (jmf samhandlingsavtale, 2015: delavtale12, punkt 4). Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 6

64 Driftsforum Møre og Romsdal er bindeledd mellom aktørane og er med på å fremme gjennomføring av planen. Følgande skal ligge til grunn for arbeidet med å utforme og gjennomføre handlingsplanen; Utforming og iverksetting av handlingsplanen skal byggje på tillit og likeverd mellom partane. Mål og tiltak må forankrast på relevante leiarnivå. For kvart av tiltaka/aktivitetane bør det utformast ein beskrive tiltaket/aktiviteten og kva ein ønskjer å oppnå. Det må konkretiserast ansvar og oppgåver mellom helseføretaket og kommunane. Rapportering og evaluering er ei forutsetning for å vurdere mål og effekt av tiltaka i handlingsplanen, og må vere del av arbeidet både i utformingsfasen og i gjennomføringsfasen. Tabell 1: Handlingsplan for digital samhandling i tidslinje Utkast til OSU Høyring Høyringsfrist: Justering Utkast til OSU Distribuerast til partane og lok.utv. Q Gjennomføringsfasen Mål og tiltak for innsatsområdet Handlingsplanen skal bidra til å nå regionale og nasjonale mål om betre samhandling og samanhengande forløp i helsetenesta og støtte opp under visjonen for Meldingsløftet i Helse Midt-Norge; «Heilskapleg pasient- og brukarforløp gjennom elektronisk samarbeid». Mål: Betre samhandling og samanhengande forløp Tiltak perioden Tiltak Innhald Ansvar Tidsplan Oppgave HMR Oppgave kommuner 1 Følgje opp gjeldande rutiner ved bruk av basisog pleie- og omsorgsmeldingar, DFMR/ Leiing og ansatte i kommunar og HMR Kontinuerlig Sikre oppfølgjing av gjeldande rutiner ved bruk av pleie- og omsorgs- Sikre oppfølgjing av gjeldande rutiner ved bruk av pleie- og omsorgs- Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 7

65 1a 1b 1c 1d evaluering og korrigering Informasjon og opplæring i rutiner og system for bruk av dei ulike basis 2 - og pleie- og omsorgsmeldingane Arrangere fagdag om bruk av pleieog omsorgsmeldingar Kvalitet i pasieninformasjon som utvekslast ved bruk av basis- og pleie- og omsorgsmeldingar. Sikre at nødvending pasientinformasjon utvekslast til rett tid, slik at aktørane kan yte forsvarleg helsehjelp. Jamfør vedtatt Samhandlingsavtale DFMR/ Leiing i kommuner og HMR DFMR DFMR/ Leiing i kommuner og HMR Leiing i kommuner og HMR 2 Avvikshandtering DFMR/ partane 2a 2b Utforme rutine for melding av avvik knytt til e- meldingane. - kva inngår som avvik i EPJ og kva er samhandlingsavvik? Kartlegge muligheit for elektronisk melding av samhandlingsavvik Vår 2017 Kontinuerleg DFMR Sam.avd. v/hemit og EQS meldingar. Etablere rett praksis Sørgje for informasjon og opplæring til relevant personell Sørgje for at relevant personell får delta på fagdag Sørgje for kvalitet i pasientinformasjonen som utveklsast med kommunen. Sørgje for å sende nødvendig informasjon om pasienten til rett tid, slik at mottakande helsepersonell kan yte fagleg og forsvarleg helsehjelp. Bidra i arbeid med å utvikle avvikshandteringa Følgje opp utarbeida rutine for melding av avvik i e-melde systemet Avklarast seinere meldingar. Etablere rett praksis Sørgje for informasjon og opplæring til relevant personell Sørgje for at relevant personell får delta på fagdag Sørgje for kvalitet i pasientinformasjonen som utvekslast med helseføretaket. Sørgje for å sende nødvendig informasjon om pasienten til rett tid, slik at mottakande helsepersonell kan yte fagleg og forsvarleg helsehjelp. Bidra i arbeid med å utvikle avvikshandteringa Følgje opp utarbeida rutine for melding av avvik i e-melde systemet Avklarast seinere 2 Dei elektroniske meldingane kan delast inn i basis- og pleie- og omsorgsmeldingar. Basismeldingar omfattar epikriser, henvisningar, rekvisisjonar og svar. Dialogmeldingar omfattar pleie- og omsorgsmeldingar Helse Midt-Norge. (2016): Prosjektplan Digital samhandling (Meldingsløftet) Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 8

66 3 Rutinar og system for legetenestene 3a Det må avklarast bruk av fagsystem og meldingar i legevaktstenesta 3b Utbreiing av e- meldingar mellom HF og ØHD 3 - Avklaring av rutinar og ansvarforhold 3c Utbreiing av e- meldingar mellom lege i HF og fastlegar - pilot St. Olav 4 Utbreiing av e- meldingar til andre faggrupper 4a Utbreiing av e- meldingar til/frå poliklinikk - utforme rutinar for elektronisk meldingsutveksling mellom aktørene 4b Utbreiing av e- meldingar til helsestasjon 4c Bredde e- meldingar til fysio/ergo 4d Utbreiing av dialogmeldingar til Dialysen KomUT/ DFMR, partane KomUt/DF MR KomUt/ DFMR KomUt/DF MR, HM KomUt/DF MR/ Partane KomUT/ DFMR KomUT/ DFMR KomUT/ DFMR KomUt/ DFMR Bidra i arbeidet med å sikre rutiner og system for e-meldingsutveksling i legetenestene Ta i bruk meldingar i legevakt. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar 2017 Ta i bruk meldingar ved ØHD. Følgje opp utarbeida rutiner og arb.prosessar Ta i bruk meldingar mellom lege i HF og fastlegar. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Bidra i arbeidet med utbreiing av e-meldingar til andre faggrupper Ta i bruk meldingar ved poliklinikkar. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Ta i bruk meldingar i helsestasjon. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Avklarast seinere Ta i bruk meldingar ved dialysen. Bidra i arbeidet med å sikre rutiner og system for e-meldingsutveksling i legetenestene Ta i bruk meldingar i legevakt. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Ta i bruk meldingar ved ØHD. Følgje opp utarbeida rutiner og arb.prosessar Ta i bruk meldingar mellom lege i HF og fastlegar. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Bidra i arbeidet med utbreiing av e-meldingar til andre faggrupper Ta i bruk meldingar ved poliklinikkar. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Ta i bruk meldingar i helsestasjon. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Avklarast seinere Ta i bruk meldingar ved dialysen. 3 ØHD står for kommunalt øyeblikkeleg hjelp døgntilbod Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 9

67 (sengepost) Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar 4e Utbreiing av dialogmeldingar til ambulante akutteam 5 Digital samhandling med randkommuner - kartleggje kommuner og status MR: Vågsøy, Stryn, Selje, Hornindal, Eid og Lesja 6 Utvikle elektronisk løysing for palliativ plan - tester ut via Gerica - Kven «eier» planen - e-meldingar for informasjonsutveksling oppdatering av plan KomUt/ DFMR DFMR SSIKT testar løysing for slik plan i Gerica i samarbeid med arbeidsgruppe for palliativ plan Testar ut i vår 2016 Ta i bruk meldingar ved ambulante akutteam. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Leggje til rette for bruk av e-meld for samhandling med randkommuner Avklarast seinare Ta i bruk meldingar ved ambulante akutteam. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Ta i bruk meldingar i kommunen. Følgje opp utarbeida rutinar og arb.prosessar Avklarast seinare Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 10

68 6. Litteraturliste Helsedirektoratet. (2011): Forvaltningsoppgaver. Nasjonalt Meldingsløft. apport-forvaltning-nasjonalt-meldingsloft(2012).pdf Helse Midt-Norge. (2016): Prosjektplan Digital samhandling (Meldingsløftet) Helse Møre og Romsdal HF.(2015): Samhandlingsavtale mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal HF. Helse Møre og Romsdal. (2016a): Oppsummering etter fagdagar i bruk av pleie- og omsorgsmeldingar mellom helseføretak og kommunar i Møre og Romsdal e-%20og%20omsorgsmeldingar%20-% pdf Helse Møre og Romsdal.(2016b): Rapport om uønsktesamhandlingshendingar fjerde kvartal ngshendingar%20fjerde%20kvartal% pdf Helse Møre og Romsdal. (2016c): Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal pdf Norsk Helsenett. (2015): Meldingsutbredelse i kommunehelsetjenesten. Sluttrapport Kommunal Utbredelse (KomUT) Handlingsplan for digital samhandling i Møre og Romsdal Innsatsområde 9 Digital samhandling Hovedmål Heilskaplege behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseføretak og kommune 11

69 Rapport IS-XXXX Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold Veiledningsmateriell

70 Publikasjonens tittel: Utgitt: Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell 02/ utarbeidet av Helsedirektoratet og KS 01/ utarbeidet av Helsedirektoratet og KS 02/ utarbeidet av Helsedirektoratet og KS 04/ utarbeidet av Helsedirektoratet og KS Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling omsorgstjenester Avdeling psykisk helse og rus Avdeling allmennhelse Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Ansvarlig: Ansvarlig for 04/ 2016: Kristin Mehre, avdelingsdirektør, avd. omsorgstjenester Kristin Mehre, avdelingsdirektør, avd. omsorgstjenester Anette Mjelde, avdelingsdirektør, avd. psykisk helse og rus Rolf Windspoll, avdelingsdirektør, avd allmennhelse

71 INNHOLD INNHOLD 2 INNLEDNING 5 1. BAKGRUNN Særskilt om bakgrunnen for innføring av plikten innen psykisk helse og rus Dagens situasjon og nasjonale føringer PLANLEGGING OG FORBEREDELSER Forberedelser Kartlegging av dagens situasjon, vurdere, analysere og avklare framtidens behov Lovpålagt samarbeidsavtale mellom kommune og helseforetak Organisering Endringer av tilbudene Andre momenter Samhandling mellom kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold og den øvrige akuttmedisinske kjede Spesielt om ambulansetjenesten Kommunikasjon Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet FAGLIG FORSVARLIGHET OG KVALITET PÅ TILBUDET 18 2

72 3.1 Pasienter som er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold Aktuelle pasienter innen somatikk Stabile pasienter med avklart diagnose hvor hovedproblemet er: Stabile pasienter med uavklart diagnose, som trenger observasjon og utredning, men som ikke oppfattes som alvorlig syk Pasienter som ikke er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen somatikk Særskilt om pasientgrupper innen psykisk helse og rus Pasienter som er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold Pasienter som ikke er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig døgnopphold innen psykisk helse og rus Innleggelse i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud Personellbehov og tilgjengelighet Tilgjengelighet til medisinskfaglig kompetanse Tilgjengelighet til øvrige personellgrupper Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt Kompetanse Støttefunksjoner og utstyrsbehov Dokumentasjon og dokumentasjonssystemer Internkontroll Saksbehandlingsregler Rapportering og registrering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud KUNNSKAP OG ERFARING FINANSIERING Finansiering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen somatikk Finansiering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen psykisk helse og rus Finansiering av støttefunksjoner Tilskudd fra Husbanken til etablering av øyeblikkelig hjelp plasser 34

73 5.5 Finansiering av medisinsk behandling utenfor sykehus Oppholdsbetaling Transportkostnader VEDLEGG 1 36 RISIKO OG SÅRBARHETSANALYSE FOR KOMMUNALT ØYEBLIKKELIG HJELP DØGNOPPHOLD 36 Eksempler på hendelser: REFERANSER 41 4

74 INNLEDNING Kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp og plikten trådte i kraft 1. januar 2016 for pasienter med somatisk sykdom. Fra 1. januar 2017 skal denne plikten også gjelde for pasienter med psykiske helse- og rusmiddelproblemer. Plikten følger av Helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd: Kommunen skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Helse- og omsorgstjenesteloven omfatter alle pasientgrupper, herunder pasienter med psykiske helseproblemer/lidelser og rusmiddelproblemer, som skal sikres likeverdig tilgang til tjenester, også kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 annet ledd. De aller fleste kommuner har, etter at plikten trådte i kraft, opprettet et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud til pasienter med somatisk sykdom. Samtidig vil de aller fleste kommunene starte arbeidet med å planlegge hvordan tilbudet til pasienter med psykisk helse- og rusmiddelproblemer skal ivaretas. Formålet med å ta inn personer med psykisk helse- og rusmiddelproblemer er å gi et likeverdig tilbud til disse pasientgruppene innenfor det tilbudet som allerede er etablert for somatiske pasienter. Hensikten med tilbudet er å unngå innleggelser i spesialisthelsetjenesten når dette ikke er ønskelig eller nødvendig ut fra en helhetlig medisinsk og psykososial vurdering. Etablering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud til personer med psykisk helse- og rusmiddelproblemer gir en større mulighet til å komme tidligere til og om mulig unngå behov for innleggelse i spesialisthelsetjenesten.

75 Tilbudet til somatiske pasienter har blitt innfaset gjennom fire år og blitt finansiert gjennom overføring av midler fra de regionale helseforetakenes basisbevigninger. Fra 2016 er disse midlene lagt inn i rammen til kommunene. Når det gjelder tilbudet til voksne pasienter med psykisk helse- og rusmiddelproblemer, legges det til grunn et meget begrenset omfang av liggedøgn som kan overføres fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Innføring av plikt til kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen fagområdene psykisk helse og rus kan derfor ikke anses som en tilsvarende oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunen slik tilfellet er innenfor somatikken. Det vil hverken være god samfunnsøkonomi eller ønsket faglig utvikling at kommunene bygger opp egne og kostnadskrevende døgninstitusjoner for pasienter med psykisk helse- og rusmiddelproblemer når plikten innføres fra Tilbudet til nye pasientgrupper bør derfor bygge på de eksisterenede døgntilbudene som er etablert for somatiske pasienter. Når det gjelder finansieringen av plassene vil de økonomiske rammene komme i de ordinære budsjettprosessene. Beregningene omfatter ikke omfang av liggedøgn i det psykiske helsevernet for barn og unge. Øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen vil i utgangspunktet ikke være et faglig relevant tilbud for barn og unge med akutte psykiske helseproblemer og/ eller rusmiddelproblemer. Kommunene står fritt i hvordan de velger å organisere tilbudet om kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Innretning, omfang og kvaliteten på tilbudet vil være avgjørende for hvilke pasienter som er aktuelle for tilbudet. Tilbudet bør planlegges, etableres og utvikles gjennom et samarbeid mellom kommuner og helseforetak/distriktspsykiatriske sentre (DPS). Samarbeidet med psykisk helsevern ved DPS og relevante aktører i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er viktig for det samlede tilbudet til pasienter med psykiske helseproblemer/lidelser og rusmiddelproblemer. Kommunene og spesialisthelsetjenesten bør vurdere hvordan det eksisterende døgntilbudet om kommunal øyeblikkelig hjelp også kan omfatte tilbud til et bredere spekter av pasientgrupper enn det hittil har gjort, og inkludere pasienter med psykisk helse- og rusmiddelproblemer. Den lovpålagte samarbeidsavtalen mellom kommune og helseforetak skal beskrive kommunens tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold og er et overordnet virkemiddel for samarbeidet om dette tilbudet, jf.helse- og omsorgstjenesteloven, kapittel 6. Avtalen må også omfatte tilbudet som skal gis til pasienter med psykisk helse- og rusmiddelproblemer. Veiledningsmateriellet har som formål å bistå kommuner og helseforetak i etablering og drift av øyeblikkelige hjelp døgnopphold i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven 3-5. Veiledningsmateriellet henvender seg til både kommune og helseforetak og er et 6

76 grunnlagsdokument for den samarbeidsavtalen partene skal utarbeide. Avtalen skal som et minimum beskrive kommunens tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold, retningslinjer for utskrivning og innskrivning av pasienter og gjensidig kunnskapsoverføring. Avtalen bør også beskrive helseforetakenes samlede akuttilbud, også innen psykisk helse- og rusområdet. Veiledningsmateriellet har til hensikt å bidra med faglige innspill til planleggings-, etablerings- og driftsfase av dette tilbudet. Målgruppene for dette dokumentet er beslutningstakere, ledere og fagpersoner i kommunenes helse- og omsorgstjeneste og i helseforetakene. Denne tredje reviderte utgaven av veiledningsmateriellet viser til kunnskap og erfaringer som kommuner, helseforetak og helsemyndighetene har tilegnet seg om det kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbudet gjennom innfasingsperioden fra 2012 til I tillegg reflekterer veiledningsmateriellet at plikten også skal gjelde for personer med psykisk helse- og rusmiddelproblemer fra Der vi har funnet det hensiktsmessig er områdene psykisk helse og rus omtalt i egne avsnitt. Denne reviderte utgaven erstatter tidligere utgaver av veiledningsmateriellet. Revideringen er gjennomført i samarbeid med KS. 1. BAKGRUNN Samhandlingsreformen er en retningsreform. Reformens tankesett, intensjoner og samfunnsperspektiv må utvikles og bygges inn som verdigrunnlag i både den kommunale helseog omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det må etableres og videreutvikles kultur for gjensidig respekt og målforståelse mellom de ulike aktørene i helse- og omsorgssektoren. Et sentralt mål i samhandlingsreformen er å bedre pasientforløp og å gi tjenester nærmere der pasienten bor. Realiseringen av reformen bygger på et bredt sett av virkemidler, og det vil være variasjoner i hvordan reformen gjennomføres lokalt. I 2015 har regjeringen lagt fram flere nye stortingsmeldinger som Folkehelsemeldingen 1. Omsorg regjeringens plan for omsorgsfeltet , Primærhelsetjenestemeldingen 2 og Nasjonal helse- og sykehusplan 3. Disse meldingene beskriver virkemidler som skal bidra til å realisere pasientenes helsetjeneste, med økt brukermedvirkning og sammenhengende og koordinerte tjenester- i overenstemmelse med målene i samhandlingsreformen 4. I 2016 kom regjeringen med en femårig 1 Meld.St. 19 ( ): Folkehelsemeldingen. Mestring og muligheter 2 Meld.St. 26 ( ): Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet. 3 Meld. St. 11 ( ): Nasjonal helse- og sykehusplan ( ) 4 Tor Åm ( 2015): Nasjonalt nettverk for implementering av samhandlingsreformen. Råd for vegen videte. Sluttrapport.

77 opptrappingsplan for rusfeltet (Prop. 15 S ( )). Styrking av kommunens tjenester rettet mot personer med rusmiddelrelaterte helseutfordringer er ett av flere satsingsområder i planen 5. Et viktig virkemiddel i samhandlingsreformen er etablering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-5 pålegger kommunene et ansvar for øyeblikkelig hjelp. Kommunens plikt til å yte øyeblikkelig helsehjelp innebærer å vurdere hva slags tilbud pasienten trenger, og ut fra dette enten sørge for at slikt tilbud blir gitt i kommunen eller at pasienten blir henvist videre til spesialisthelsetjenesten for nødvendig behandling og oppfølging. Rett til øyeblikkelig hjelp fra kommunen følger av pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 a første ledd 6. Som et ledd i samhandlingsreformen er kommunenes ansvar for øyeblikkelig hjelp utvidet til også å omfatte kommunalt tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Denne bestemmelsen trådte i kraft 1.januar 2016 og omfatter pasienter med somatisk sykdom. Det vises også til Forskrift om kommunenes plikt til å sørge for øyeblikkelig hjelp døgntilbud, fastsatt november Plikten til øyeblikkelig hjelp døgnopphold for pasienter med psykisk helse- og rusmiddelproblemer inngår fra Kommunens plikt til å ha tilbud om kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold er en ny oppgave for kommunene. Tilbudet som etableres skal være bedre eller like godt for pasientene som et alternativt tilbud i spesialisthelsetjenesten. Kommunens plikt til å ha tilbud om øyeblikkelig hjelp innebærer en plikt til å kunne yte hjelp som ikke er planlagt, men som i konkrete situasjoner er påtrengende nødvendig for en pasient eller bruker og som det er forsvarlig at kommunen yter. Behandling av disse pasientene i kommunene underbygger målene med samhandlingsreformen som er å gi pasientene gode forløp og tilbud nærmere der de bor. Det er presisert i forarbeidene at det er opp til kommunene å bestemme omfanget og innholdet av tjenestene. Med døgnopphold for øyeblikkelig hjelp menes det i forarbeidene til loven: «innleggelse av pasienter med behov for hjelp som er påtrengende nødvendig, og hvor innleggelsen ikke er planlagt på forhånd.» Kommunens plikt gjelder bare pasienter og brukere som det er forsvarlig at kommunen gir øyeblikkelig hjelp til. Kommunen vil i praksis kunne påta seg ansvar for utredning, behandling og omsorg ved de mindre alvorlige tilfellene av øyeblikkelig hjelp, forutsatt at de har den nødvendige infrastrukturen og kompetansen. Tilbudet skal være et supplement til kommunens øvrige tjenestetilbud og ikke erstatte allerede etablerte tilbud. Det 5 Prop. 15 S. ( ): Proposisjon til Stortinget. Opptrappingsplanen for rusfeltet ( ) 6 8

78 må innfortolkes en grense mot de tilstandene som forutsetter utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten. Grensen vil ikke være entydig for alle kommuner, men vil avhenge av lokale variasjoner i helsetilbudet. Etablering av kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud kan på denne bakgrunn handle om å komme tidligere inn i sykdomsforløpet for å redusere behovet for innleggelser i spesialisthelsetjenesten. Dette vil også gjelde pasientgrupper med psykisk helse- og rusmiddelproblemer i kommunens øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Innholdet i øyeblikkelig hjelp begrepet kan også tolkes i lys av formålet om å få til en oppgavefordeling, i samsvar med samhandlingsreformens intensjoner: en oppgaveoverføring til kommunene, der kommunene overtar oppgaver de kan utføre forsvarlig. For gruppen med psykisk helse- og rusmiddelproblemer innebærer dette ikke plikt til å bygge ut et eget institusjonstilbud. Det kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbudet skal også bidra til å redusere antall øyeblikkelig hjelp innleggelser i spesialisthelsetjenesten. Disse tilbudene vil normalt rette seg mot pasienter som har behov for øyeblikkelig helsehjelp, men det er likevel ikke til hinder for at brukere som har et mer omsorgsrettet behov også får et tilbud. Personer med psykisk helse- og/eller rusmiddelproblemer vil i en akutt situasjon kunne ha behov for observasjon, trygghet, omsorg og psykososial støtte. 1.1 Særskilt om bakgrunnen for innføring av plikten innen psykisk helse og rus Innføring av kommunal plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold for psykisk helse- og rusfeltet er ett av flere virkemidler og tiltak for å styrke det samlede tilbudet i kommunen. For pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er det et betydelig potensial for å unngå innleggelser gjennom etablering av gode kommunale tilbud, egnede boliger og tjenester, også for å forebygge kriser og akutt sykdom 7. Å holde psykisk helse- og rusfeltet utenfor når plikten om kommunal øyeblikkelig hjelp døgntilbud trer i kraft, vil kunne bidra til at tjenestene til disse brukergruppene prioriteres ned 8. Det er videre en risiko for at pasienter med samtidige psykiske helseproblemer/lidelser eller rusmiddelproblemer og somatiske sykdommer ikke får nytte av et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud, fordi de primært vurderes å ha et psykisk helseproblem eller et rusmiddelproblem og dermed ikke har rett til et slikt tilbud. Regjeringen varslet derfor i Meld. St. 26 ( ) Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet, at plikten til å ha kommunalt døgntilbud for øyeblikkelig hjelp også skal omfatte mennesker med psykisk helse- og/eller rusmiddelproblemer. Brukere med slike 7 Ose, S. O., Slettbak, R. (2013): Unødvendige innleggelser, utskrivningsklare pasienter og samarbeid rundt enkeltpasienter- Omfang og kjennetegn ved pasientene. SINTEF, rapport A Meld. St. 26 ( ) Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet Helse-og omsorgsdepartementet.

79 helseutfordringer skal ikke skal diskrimineres, men ha lik rett til et kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold. I den somatiske helse- og omsorgstjenesten har ordningen blitt faset inn i siden For å gi kommunene noe tid til å inkludere personer med psykisk helse- og rusmiddelproblemer innføres plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold for disse gruppene først fra Dagens situasjon og nasjonale føringer Psykisk helse- og rusfeltet har en annen innretning, organisering og faglig tilnærming enn den somatiske helse- og omsorgstjenesten. Innen psykisk helsevern er det bygget opp en bred desentralisert spesialisthelsetjeneste gjennom etablering av distriktpsykiatriske sentre (DPS) rundt om i landet. Det er et overordnet mål å redusere behovet for innleggelser i døgnavdeling og redusere behovet for bruk av tvang gjennom å tilby hjelp nærmere der pasienten bor og på et tidligere tidspunkt i forløpet. DPS har ansvar for å tilby tilgjengelige akuttjenester for vurdering og akuttbehandling gjennom døgnet. Dette kan skje i samarbeid med andre enheter i spesialisthelsetjenesten der lokale forhold gjør det nødvendig, men det bør være ett telefonnummer for alle akutthenvendelser. DPS kan organisere akuttjenestene i egne ambulante akutteam, men kan også velge andre modeller for akuttjenestene 9. Kravet til forsvarlige tjenester innebærer at det må kunne gis et tilbud til pasienter innenfor rimelig tid. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) ble en del av spesialisthelsetjenesten med rusreformen i 2004 og er en sektor under oppbygging og utvikling, og dette gjelder også tilbudet om øyeblikkelig hjelp/akutt rusbehandling. Det er per 2015 etablert rusakuttilbud i syv helseforetak, andre steder ivaretas øyeblikkelig hjelp-ansvaret av enheter i psykisk helsevern eller i somatiske avdelinger 10. Akuttilbudet til pasienter med psykiske helseproblemer/lidelser og rusmiddelproblemer i spesialisthelsetjenesten skal fortsatt styrkes og videreutvikles, og innføring av plikt til kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold kan ikke anses som en tilsvarende oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunene når det gjelder fagområdene psykisk helse og rus. Det vil bli viktig å se etablering av plassene i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud i sammenheng med eksisterende tjenestetilbud og det samlede akuttilbudet. Gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ) ble det bygget opp et bredt spekter av tjenester og boliger i kommunene. Målet med tjenestetilbudet var å fremme uavhengighet, selvstendighet og evne til å mestre eget liv i lokalsamfunnet. I tråd med føringene i Opptrappingsplanen har kommunene i svært liten grad etablert døgninstitusjoner innen psykisk 9 Helsedirektoratet (2014): Organisering og praksis i ambulante akutteam ved distriktspsykiatriske sentre (DPS). Rapport IS Helsedirektoratet (2016): Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. IS

80 helsefeltet, og i liten grad innen rusfeltet. Årsverkinnsatsen innen kommunalt psykisk helse- og rusarbeid er hovedsakelig knyttet til boliger med fast personell på døgn og dag, og andre behandlings- og oppfølgingstjenester i hjemmet 11. Det vil hverken være god samfunnsøkonomi eller ønsket faglig utvikling at kommunene bygger opp egne og kostnadskrevende døgninstitusjoner for pasienter med psykisk helse- og/eller rusmiddelproblemer når plikten innføres fra Kommunene kan derfor etablere tilbudet til de nye pasientgruppene i det eksisterende kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbudet i somatikken, og videreutvikle tilbudet slik at det kan romme de ulike pasientgruppene. Øyeblikkelig hjelp døgnplassene som etableres vil bidra til en videreutvikling av kommunens tjenester til personer med psykisk helse- og rusmiddelsproblemer. Det at kommunen disponerer plassene og har mulighet til å tilby pasienten et kortvarig døgnopphold, vil kunne bidra til å redusere både akutte og elektive innleggelser i spesialisthelsetjenesten. 2. PLANLEGGING OG FORBEREDELSER 2.1 Forberedelser Kommunen står fritt i hvordan de velger å organisere tilbudet om øyeblikkelig hjelp døgnopphold, innenfor de grensene som settes av blant annet forsvarlighetskravet og helselovgivningen for øvrig. Innretning, omfang og kvaliteten på tilbudet vil være avgjørende for hvilke pasienter som er aktuelle. Kommunenes tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal beskrives i lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak. Samarbeidsavtalene er et virkemiddel for samarbeidet mellom partene. Partene er likeverdige og har ulike roller og ansvar. Det vil være nødvendig å avklare hva som finnes av tjenester både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten, hva som ønskes etablert og hvordan prosessen skal være for å etablere et bedre og mer helhetlige tilbud. Vi viser til punkt 2.2 med ulike forhold som må tas inn i planleggingen. 11 Kaspersen, S.L, Ose,O.O.(2015): Kommunalt psykisk helse- og rusarbeid Årsverk, kompetanse og innhold i tjenestene. SINTEF, rapport A27362

81 Det er kommunen som fastsetter dimensjonering og innholdet i det kommunale tilbudet om øyeblikkelig hjelp døgnopphold innenfor gjeldende lovverk, men uavhengig hvilken løsning det planlegges for, må relevante aktører delta i planleggingsprosessen. Dette vil være faglig og administrativ ledelse på ulike nivåer. Erfaringer viser at helsefaglig eierskap og forankring har vært den viktigste suksessfaktoren i de kommunene som har etablert et godt fungerende tilbud. Det er derfor viktig at de aktuelle fagpersonene som blir berørt får bidratt inn i planleggingsprosessen. Dette gjelder spesielt representanter for pleie- og omsorgstjenestene, kommunelege, legevakt- og fastlegene og fagpersoner fra akuttmottak, ambulansetjenesten og andre relevante avdelinger i sykehus. Ved planlegging av tilbud som gjelder områdene psykisk helse og rus er det i tillegg viktig å ha med ansatte i kommunens psykisk helse- og rustjenester og DPS, TSB-ansatte og andre relevante aktører. Både kommuner og spesialisthelsetjenesten har lovpålagte plikter om å samarbeide for å skape helhetlige tjenester, uavhengig av nivå, jf. helse- og omsorgstjenestenloven 3-4 annet ledd som lyder: «Kommunen skal samarbeide med fylkeskommune, regionalt helseforetak og stat, slik at helse- og omsorgstjenesten i landet best mulig kan virke som en enhet.» og spesialisthelsetjenesteloven 2-1e, som lyder: «Det regionale helseforetakets ansvar etter 2-1 a første ledd innebærer også en plikt til å legge til rette for nødvendig samarbeid mellom ulike helseforetak innad i det regionale helseforetaket, med andre regionale helseforetak, fylkeskommuner, kommuner eller andre tjenesteytere om å tilby tjenester omfattet av loven.» Pasientenes og brukernes organisasjoner skal medvirke i avtaleprosessen. Helse- og omsorgstjenesteloven 6-1 tredje ledd pålegger avtalepartene en særlig plikt til å sørge for at pasienters og brukeres erfaringer skal inngå i vurderingsgrunnlaget ved utarbeidelsen av avtalene. Samarbeidsavtalen omtales mer utfyllende i punkt 2.3. De ansattes organisasjoner skal involveres i den grad hovedtariffavtalen og hovedavtalen for det aktuelle området stiller krav om dette, jf. Nasjonal veileder for lovpålagte samarbeidsavtaler, pkt Kartlegging av dagens situasjon, vurdere, analysere og avklare framtidens behov Det er flere hensyn som bør drøftes opp mot hverandre i planleggingsfasen. Det er viktig at kommunen og helseforetaket drøfter hvordan organiseringen og øvrig innretning på tilbudet kan bidra til å understøtte intensjonene med samhandlingsreformen. Kommunens forutsetninger og begge parters forventninger til tilbudet er viktig å avklare i en slik diskusjon. Viktige spørsmål i en slik drøfting kan være i hvor stor grad tilbudet faktisk bidrar til mer behandling lokalt, om brukerne opplever større nærhet til tilbudet og om de opplever at tjenestene i sin kommune er mer helhetlige og koordinerte. 12

82 Kommunen bør også reflektere rundt hvordan man kan organisere tilbudet slik at det kan integreres på en god og sømløs måte i de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene og gi gode muligheter for tjeneste- og kompetanseutvikling og effektiv utnyttelse av ressurser på tvers. Under er det foreslått områder som er viktige å avklare mellom partene. Listen er ikke uttømmende: Demografiske forhold og befolkningens helsetilstand. Befolkningens alderssammensetning og sosioøkonomiske forhold er utslagsgivende for befolkningens helsetilstand. ( Geografiske forhold. Befolkningstetthet vurdert i forhold til avstand til helseforetak, DPS/ TSB, legevakt, ambulansestasjon og eventuelt til interkommunale løsninger Økonomiske rammebetingelser for hvor mange døgnplasser som skal omfattes av tilbudet Eksisterende tjenestetilbud, og hvordan det kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilbudet kan ses i sammenheng med et kommunalt tilbud før, istedenfor og etter døgnbehandling i spesialisthelsetjenesten, herunder bruk av sykehjem, lokalmedisinsk senter, psykisk helse- og rustjenester, oppsøkende behandlingsteam, legevakt og ambulansetjeneste Tilbudet må også sees i sammenheng med øyeblikkelig hjelp/akuttilbudet i spesialisthelsetjenesten, slik som f.eks. ambulante akutteam ved DPS som også tilbyr korttids hjemmebehandling. Organisering av det kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilbudet: Beliggenhet, lokalisasjon, interkommunalt samarbeid, forpliktende samarbeid med helseforetak Aktuelle pasienter: Praksis knyttet til innleggelser i spesialisthelsetjenesten. Erfaringer og eventuell statistikk på hvilke pasienter som legges inn i helseforetaket og hvilke hovedgrupper pasienter som kan være aktuelle for øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunen. Samarbeid knyttet til personell og kompetanse, både generell og spesialkompetanse og døgnkontinuerlig mulighet for dialog Samarbeid, knyttet til medisinsk utstyr, laboratoriemessig utstyr og IKT- systemer, etc. Gode dokumentasjonssystemer og hvordan disse følger gjeldende lovkrav til journalføring og internkontroll og legger grunnlag for relevant statistikk og styringsdata Avklare type transport og hvem som dekker transportkostnader I planleggingsfasen er det helt nødvendig å foreta en risiko og sårbarhetsanalyse (ROS- analyse) for å kartlegge sannsynlighet og konsekvenser av uønskede hendelser knyttet til etablering og drift av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Gjennom en ROS-analyse vil det være mulig å planlegge tiltak for å forhindre eller redusere konsekvensen av slike hendelser. I henhold til internkontrollforskriften 4 bokstav f) skal kommunen: «skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.»

83 2.3 Lovpålagt samarbeidsavtale mellom kommune og helseforetak Formålet med samarbeidsavtalen er å fremme samhandlingen mellom kommuner og helseforetak ved å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom partene. Den overordnede hensikten med avtalen er å bidra til at pasienter og brukere opplever at tjenestene er samordnet og av god kvalitet, og at det alltid er klart hvem som skal yte de aktuelle tjenestene. Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven 6-2, pkt. 4 at samarbeidsavtalen skal inneholde et eget punkt som beskriver kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp. Avtalen må beskrive hvordan pasientene sikres en fullverdig tjeneste mens tilbudet bygges opp i kommunen. På den måten oppfordres partene til å se øyeblikkelig hjelp tilbudene sine i sammenheng, og bli enige om løsninger som er hensiktsmessige både for pasientene, kommunene og helseforetakene. I noen tilfeller vil det kunne være uklart om pasienter som er i behov for øyeblikkelig hjelp er kommunens eller spesialisthelsetjenestens ansvar. Samarbeidsavtalen bør omhandle rutiner som beskriver hvem som har ansvar i situasjoner der innlagte pasienter blir oppfattet å være for syke for et kommunalt øyeblikkelig hjelp tilbud. Ved uenighet kan spørsmålet om ansvar i henhold til gjeldende lovverk bringes inn til den nasjonale tvisteløsningsnemda for rådgivende uttalelse. Øyeblikkelig hjelp/akuttilbudet i TSB og psykisk helsevern ved DPS skal fortsatt styrkes og videreutvikles i tråd med gjeldende helsepolitiske føringer. Innen psykisk helse- og rusfeltet er det mange aktører som har ansvar i akutte situasjoner, og det samlede tilbudet bør derfor beskrives i avtalen. Partene må sørge for at avtalen er i samsvar med gjeldende lovverk. Partene kan ikke avtale seg bort fra pliktene de har etter lov og forskrift. Avtalene kan konkretisere nærmere hvilket ansvar partene har og hvordan de skal oppfylle pliktene de har. Avtalen forplikter kommuner og regionale helseforetak/helseforetak og har som konsekvens at en av partene kan kreve at den andre parten oppfyller sine forpliktelser etter avtalen. Partene kan bli enige om å ta inn annet innhold i avtalen i tillegg til det loven pålegger som et minimum. Når samarbeidsavtalen er inngått, har partene bundet seg til å oppfylle dem i samsvar med innholdet i avtalen. Samarbeidsavtalen bør inneholde avklaringer om implementering, oppfølging, avvikshåndtering og korrigering av avtaler og tiltak. Det står presisert i helse- og omsorgstjenesteloven 6-2 siste ledd: Når det avtales samarbeidstiltak, må avtalen klargjøre ansvarsforholdene, herunder må arbeidsgiveransvaret avklares. Videre må det avtales hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres. Tidspunkt for evaluering av tilbudet bør inngå i samarbeidsavtalen. Partene må også vurdere behovet for revidering av eksisterende inngåtte avtaler. 14

84 2.4 Organisering Når kommunene skal planlegge for hvordan tilbudet om kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal integreres i de øvrige tjenestetilbudene, må det tenkes langsiktig og helhetlig. En av helse- og omsorgstjenestenes største utfordringer er at pasientenes behov for koordinerte og helhetlige tjenester ikke besvares godt nok og tjenestene oppfattes som fragmenterte. Øyeblikkelig hjelp døgntilbudet må ikke organiseres slik at det bidrar til en økende fragmentering av primærhelsetjenesten eller akuttilbudet utenfor sykehus. Erfaringer så langt kan tyde på at noen kommunale tilbud blir organisert som en ny virksomhet og i en viss grad frikoblet fra de øvrige kommunale tjenestene. Det er derfor viktig at kommunen har et bevisst forhold til hvordan dette tilbudet skal integreres på en god og sømløs måte i de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene. Dette vil være viktig for å besvare pasientens behov for koordinerte og helhetlige tjenester. Samtidig vil det gi muligheter for tjeneste- og kompetanseutvikling og effektiv utnyttelse av ressurser på tvers. De nye oppgavene og den nye kompetansen som tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilfører kommunene bør organiseres slik at det har positiv synergieffekt inn i de øvrige tjenestene lokalt. Kommunale øyeblikkelig døgnopphold skal være forbeholdt akutte innleggelser og for å få til dette må det være en viss sirkulasjon av plassene. Kommunene må derfor ha nødvendig kapasitet, kompetanse og kvalitet både på sine tjenester, enten det er sykehjemsplasser, korttidsplasser, hjemmetjenester eller ulike tjenester innen psykisk helse- og rusfeltet. Mange kommuner har opprettet andre typer tjenester som kan være komplementære til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Viktige komplementære tilbud kan være en utbygd hjemmetjeneste, ulike samhandlings- og oppfølgingsteam innen psykisk helse og rusfeltet, aktivt oppsøkende behandlingsteam (ACT/FACT-team) og en forsterket tjeneste i pasientens hjem. Ressursteam/innsatsteam i hjemmetjenesten kan være et eksempel på forsterket hjemmetjeneste. Hjelpespørsmål til organiseringen og øvrig innretning på tilbudet: Planlegges tilbudet på «riktig» nivå basert på de rammebetingelser for etablering av døgntilbudet som er gitt med tanke på at dette skal være et tilbud i kommunene og bidra til å komme tidligere inn i sykdomsforløpet, forhindre og avvlaste akutte innleggelser i spesialisthelsetjenesten? Er forventninger mellom partene avklart? Opplever brukerne at tjenestene er mer helhetlige og koordinerte? Opplever brukerne nærhet til tilbudet? Hvordan kan tilbudet organiseres slik at det kan integreres på en god måte i de øvrige kommunale- helse og omsorgstjenestene og gi gode muligheter for tjeneste-og kompetanseutvikling og effektiv utnyttelse av ressurser? 2.5 Endringer av tilbudene Når samarbeidsavtalene er inngått, har partene bundet seg til å oppfylle dem i samsvar med innholdet i avtalen.

85 Etter hvert som kommunene har fått erfaring med øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilbudet, er det flere kommuner som ønsker å gjøre endringer og tilpasninger i tilbudet, for eksempel tilpasninger i dimensjonering, organisering og lokalisering. Det er også eksempler på at kommuner ønsker å trekke seg ut av eller gå inn i interkommunalt samarbeid. Etter helse- og omsorgstjenesteloven 6-5 skal samarbeidsavtalen gjennomgås årlig med sikte på nødvendige oppdateringer eller utvidelser. Partene bør gjennomgå avtalen på nytt for å sikre innholdet i de nye plassene, når tilbudet fra 2017 også skal omfatte fagområdene psykisk helse og rus. Hvis en kommune ønsker å endre tilbudet om øyeblikkelig hjelp døgnopphold slik at det ikke lenger er i tråd med samarbeidsavtalen som er inngått, må avtalen oppdateres. Det kan være nødvendig å lage en helt ny avtale hvis det er snakk om store endringer. 2.6 Andre momenter Samhandling mellom kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold og den øvrige akuttmedisinske kjede Øyeblikkelig hjelp døgnopphold vil inngå som et ledd i den akuttmedisinske kjede og bør beskrives i den lovpålagte samarbeidsavtalen som omhandler omforent beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden, jf.helse- og omsorgstjenesteloven 6-2 pkt. 11. «Den akuttmedisinske kjeden» er en fellesbetegnelse på samfunnets samlede beredskap for akutte situasjoner, som omfatter både spesialisthelsetjenestens og den kommunale helsetjenestens tiltak. Samarbeidsavtalene må bygge på en samlet gjennomgang av den akuttmedisinske beredskapen i helseforetakenes og kommunenes ansvarsområder. Lokalisering og dimensjonering av legevakttjenesten og ambulansestasjoner må sikre befolkningen et helhetlig og forsvarlig akuttilbud. Samarbeidsavtalene må derfor konkretiseres slik at de kan fungere som et felles planleggingsverktøy. Dette innebærer også at det må være dialog mellom helseforetak og kommuner om eventuelle endringer i tilbudet. Etablering av kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser vil ha betydning både for legevakt- og legevaktsentraler, rusakuttilbud, akuttfunksjonen ved DPS/helseforetak, AMK sentraler og ambulansetjenesten, ved at flere pasienter som tidligere ble vurdert å ha behov for innleggelse i spesialisthelsetjenesten nå kan behandles i kommunen. En viktig forutsetning for dette er at tjenestetilbudet i kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser er kjent for de ulike aktørene. Blant annet må det utarbeides entydige kriterier for bruk og innleggelse ved de kommunale døgnplassene. I 2015 la Akuttutvalget fram NOU 2015:17 Først og fremst. Formålet med denne utredningen er å beskrive et helhetlig system som skal ivareta befolkningens behov for trygghet ved akutt 16

86 sykdom og skade. Utvalget redegjør for øyeblikkelig hjelp tilbvudet i kommunene, og foreslår ulike tiltak for et mer helhetlig akuttmedisinsk tilbud i kommunene Spesielt om ambulansetjenesten Endringer når det gjelder etablering av interkommunale legevaktløsninger og kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold vil få konsekvenser for ambulansetjeneste og annen pasienttransport som både er drevet og finansiert av spesialisthelsetjenesten. Konsekvensene vil blant annet gjelde behandling på stedet, transportbehandling og om pasientene skal til det kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilbudet - eller til spesialisthelsetjenesten. Ambulansetjenesten må inkluderes i samarbeidsavtalen mellom kommune og helseforetak. Etablering av nye og endrede tilbud i kommunene kan føre til at det blir flere, men kortere turer til- og mellom kommunale institusjoner slik at det kan bli stilt endrede krav til logistikk. Det er derfor viktig å se nærmere på ambulansepersonellets kompetanse, ambulansetjenestens organisering og lokalisering opp mot det kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilbudet, legevakt, sykehjem og lokalmedisinske senter. Det anbefales at det opprettes egne samarbeidsfora mellom AMK/ ambulansetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten jf akuttmedisinforskriften Kommunikasjon For å sikre at befolkningen og tjenesteyterne mottar og gir videre korrekt informasjon om det kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbudet bør partene utarbeide en felles kommunikasjonsplan. Kommunikasjonsplanen bør blant annet inneholde hvordan ulike grupper, som innbyggere og ansatte, fastleger og andre samarbeidspartnere, skal informeres om det nye tilbudet. Kommunikasjonsplanen bør beskrives i samarbeidsavtalen. Det er helt avgjørende av alle parter, ikke minst innleggende leger og pasienter, har tiltro til at tilbudet i det kommunale øyeblikkelig hjelp døgnoppholdet er forsvarlig og like godt eller bedre enn innleggelse i spesialisthelsetjenesten, og at pasienter blir sendt til spesialisthelsetjenesten når helsetilstanden tilsier at det er nødvendig. For riktig bruk av det kommunale tilbudet har fastlegene og legevaktslegene en nøkkelrolle. Det er viktig å ha en god kommunikasjon med legene og at de har oppdatert og god informasjon om inklusjonskriteriene for innleggelse i kommunalt øyeblikkelig hjelp tilbudet, og det samlede akuttilbudet lokalt innen både somatikk, psykisk helse- og rusfeltet. Flere kommuner viser til at det er blitt etablert ulike typer legeforum for informasjons- og fagutveksling. Kommuner som har etablert tilbudet beskriver at det er et kontinuerlig informasjonsbehov og kommunen bør løpende informere innbyggerne og ansatte i kommunen. De fleste kommunene

87 opplever en økning i belegget når tilbudet har blitt mer kjent og mer etablert (Deloitte 2014b: 11) Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Enhver som yter helse- og omsorgstjenester skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 4-2 og spesialisthelsetjenesteloven 3-4a. Systematisk overvåking og gjennomgang av tilbudet er en del av internkontrollen og skal sikre at det fungerer som forutsatt og vil bidra til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Det anbefales at det jevnlig gjøres ROS-analyser for å kvalitetssikre tilbudet, jf internkontrollforskriften 4 bokstav f. Ved å avdekke risikoområder kan partene igangsette kompenserende tiltak basert på muligheter og ressurser som finnes i virksomhetene og eventuelt i samarbeid med andre. 3. FAGLIG FORSVARLIGHET OG KVALITET PÅ TILBUDET 3.1 Pasienter som er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold Ved utformingen av kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold må kommunene sikre at tjenesten som tilbys eller ytes er forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 4-1. Det følger av 3-5 tredje ledd i samme lov at kommunenes plikt til å sørge for tilbud om døgnopphold kun gjelder de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne jf. helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 annet ledd. Heller ikke lovens 3-5 tredje ledd legger føringer med hensyn til hvilke pasientgrupper det kommunale tilbudet skal opprettes for. Det avgjørende er hvilke pasienter det kan gis et faglig forsvarlig tilbud til. Det er den helhetlige medisinske og psykososiale vurderingen som er bestemmende for hva slags helsehjelp en pasient skal ha og hvor denne helsehjelpen skal ytes. Det må derfor gjøres en vurdering av om pasienten trenger øyeblikkelig hjelp og om kommunen har et relevant tilbud og forutsetninger for å yte hjelpen eller om pasienten må henvises videre til spesialisthelsetjenesten. I tvilstilfelle bør pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. 18

88 En vurdering av funksjon, alvorlighet og allmenntilstand, rusmiddelbruk og psykososiale forhold samt pasientens tidligere sykehistorie og psykiske og kognitive tilstand vil avklare om det er forsvarlig å legge pasienten inn i et kommunalt tilbud eller om pasienten trenger innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Enkelte ganger vil muligheten for en kortvarig observasjon av pasienten over noen timer/døgn i institusjon kunne avklare om dette er en tilstand som trenger oppfølging og behandling, eller om pasienten kan reise hjem og ved behov følges opp av egen fastlege, ansatte i kommunens psykisk helse- og rustjeneste, ved DPS/TSB og/eller hjemmesykepleien. Tilbudet om kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal være forbeholdt innleggelser som er i tråd med formålet og de forutsetninger som er gitt for å etableretilbudet. I tidligere versjoner av veiledningsmateriellet har det vært beskrevet veiledende antall timer / døgn liggetid i tilbudet. Det har kommet tilbakemeldinger om at enkelte kommuner har oppfattet dette som normerende. Det vil være pasientens tilstand og/eller psyksosiale forhold rundt pasienten som er avgjørende for om det er forsvarlig å skrive pasienten ut av tilbudet. 3.2 Aktuelle pasienter innen somatikk Innenfor somatikken vil eksempelvis pasienter med forverring av kroniske sykdommer som hjertesvikt, astma/kols, diabetes eller pasienter med behov for medikamentjusteringer være aktuelle. Pasienter med mer akutte, men avklarte lidelser som infeksjoner i lunger og urinveier, steinsmerter, fall og hjernerystelse vil også kunne ha nytte av kommunale døgnopphold. For at tilbudet for pasienten skal bli like godt eller bedre enn et sykehusopphold er det viktig å vurdere mulighetene som ligger i det kommunale tilbudet. Det å komme tidlig inn med observasjon og behandling ved forverrelse av en kronisk sykdom, kan bidra til bedre pasientforløp og redusere behovet for akuttinnleggelser i spesialisthelsetjenesten. I startfasen var det kun avklarte pasienter med kjent diagnose som var anbefalt inn i kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold, men erfaringer har vist at det er mulig å utvide dette til å gjelde følgende hovedgrupper av pasienter: 1. Stabile pasienter med avklart diagnose hvor hovedproblemet er: akutt sykdom som kan undersøkes og behandles etter vanlige allmennmedisinske metoder forverrelse av kjent kronisk sykdom med behov for innleggelse og behandling Dette er pasienter med en avklart diagnose som har behov for observasjon og behandling i institusjon eller pasienter med en forverring av en kjent tilstand. Pasienten må kunne diagnostiseres med allmennmedisinske metoder og hjelpemidler og pasientens tilstand må være slik at det er liten risiko for akutt livstruende forverring. Det etableres klare kriterier for innleggelse i det kommunale tilbudet som både innleggende lege og øvrig helsepersonell er godt kjent med.

89 2. Stabile pasienter med uavklart diagnose, som trenger observasjon og utredning, men som ikke oppfattes som alvorlig syk Det kan også være aktuelt å legge inn pasienter som trenger observasjon og utredning av uavklarte tilstander. Det kan også gjelde andre tilstander hvor det etter konferering med lege eller relevant bakvakt i/spesialisthelsetjenesten, ikke anses for nødvendig med innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Hvis det skulle tilkomme en forverring under pågående observasjon, vil dette kreve rask vurdering av lege eller overføring til spesialisthelsetjenesten. Behandling av denne pasientkategorien forutsetter enten nærhet til /spesialisthelsetjenesten rent geografisk, eller muligheter for legetilsyn innen rimelig og forsvarlig tid. Dette er pasienter med uavklarte symptomer som kan representere alvorlig sykdom, og det må tas høyde for dette når man planlegger hvilken kompetanse og hvilket medisinsk utstyr som må være tilgjengelig. 3.3 Pasienter som ikke er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen somatikk Pasientgrupper som har en akutt forverring av kjent kronisk sykdom og der en vurdering av alvorlighetsgrad, komorbiditet og funksjonssvikt tilsier at et kommunalt døgnopphold ikke vil være tilstrekkelig dimensjonert for å ivareta pasienten, skal henvises tilspesialisthelsetjenesten. Dette vil også gjelde akutt funksjonssvikt hos eldre hvor det kan være vanskelig å finne årsaksforhold og hvor det er fare for rask forverring. Pasienter med allerede etablerte og definerte pasientforløp som akutte hjerneslag og hjerteinfarkt samt traumer med uavklart alvorlighetsgrad skal alltid henvises til spesialisthelsetjenesten. 3.4 Særskilt om pasientgrupper innen psykisk helse og rus Pasienter som er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold Pasienter som er i målgruppen for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold vil være personer med lettere og moderate psykiske helseproblemer og/ eller rusmiddelproblemer, ofte også i kombinasjon med somatisk sykdom/plager. Det kan også være pasienter med avklart tilstand og/eller diagnose som får tilbakefall/forverring av (kjent) psykisk lidelse og/eller rusmiddelproblem, ofte med akutt funksjonsnedsettelse på ulike livsområder og der innleggelse er nødvendig for å roe/avhjelpe en vanskelig livssituasjon. Det kan være flere årsaker til opplevd psykisk krise og/eller funksjonsnedsettelse, dette kan også skyldes ulike belastninger, slik som hjemmeforhold, konflikter, stress, eller andre psykososiale forhold rundt pasienten. Pasienten kan ha behov for observasjon og miljøterapeutisk behandling og oppfølging med omsorg, struktur og støtte. Andre pasienter kan ha behov for hjelp til å ivareta egenomsorg, støtte og hjelp til å mobilisere egne ressurser i en vanskelig livssituasjon, hjelp til å opprettholde nære relasjoner til pårørende/andre i en psykisk krise eller ved tilbakefall til skadelig 20

90 rusmiddelbruk. Pasienter med rusmiddelproblematikk kan ha behov for kortvarig innleggelse i et trygt miljø der fokus er motiverende tiltak/samtaler, for eksempel i påvente av oppstart av døgnbehandling i TSB. Andre kan ha behov for et kortvarig observasjonsopphold. For pasienter med behov for kortvarig og ukomplisert avrusning vil det være behov for tilgang til medisinskfaglig kompetanse Pasienter som ikke er aktuelle for kommunalt øyeblikkelig døgnopphold innen psykisk helse og rus Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen psykisk helse og rus skal etableres med den allmennmedisinske og øvrige kompetansen som finnes i kommunen. Det kommunale døgntilbudet vil ha andre faglige, rettslige og beredskapsmessige rammer enn øyeblikkelig hjelp innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Personer med psykisk helse- og rusmiddelproblematikk legges inn som øyeblikkelig hjelp både i somatiske avdelinger, i tverrfaglig spesialisert rusbehandling og i akuttpsykiatriske avdelinger i psykisk helsevern og ved noen DPS. Personer med alvorlig problematikk og/eller uavklarte tilstander skal fortsatt vurderes for øyeblikkelig hjelp/ akuttbehandling i spesialisthelsetjenesten. Det forventes at DPS-ene har etablert tverrfaglige ambulante akutteam/annen akuttfunksjon som kan gi akutt hjemme-/behandling i en krisesituasjon i sitt opptaksområde. Innen fagområdene psykisk helse og rus bør det inngås avtaler med helseforetakene om mulighet for konsultasjon, dialog og veiledning fra personell som innehar psykologisk-, psykiatrisk- og rusfaglig kompetanse. Det er lokalt DPS/HF som har akuttansvar og som må kontaktes i situasjoner der spesialisthelsetjenesten bør bidra i vurderingen. Det forventes at flere helseforetak også etablerer egne rusakuttilbud i TSB med akuttansvar. Pasienter med tilstander som utløser plikt til å yte øyeblikkelig hjelp i spesialisthelsetjenesten er ikke aktuelle for innleggelse i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. I forskrift om psykisk helsevern 1 utdypes plikten til å yte øyeblikkelig hjelp. Tilstander som utløser plikt til å yte øyeblikkelig hjelp omfatter blant annet: psykotiske tilstander preget av svær uro eller voldsomhet som medfører betydelig fare for pasientens eller andres liv eller helse psykotiske og andre tilstander preget av svær angst eller depresjon der det er betydelig fare for at pasienten kan søke å ta sitt eget liv eller skade seg selv eller andre deliriøse tilstander der avrusing ikke er en hovedsak psykiske tilstander hos barn og ungdom som omsorgspersonene ikke kan mestre, og der hjelp fra det psykiske helsevernet er påtrengende nødvendig Utover dette bør det også avgrenses mot innleggelse av pasienter med andre alvorlige og/eller uavklarte tilstander, som f.eks.: innleggelser der tvang er nødvendig selvmordsproblematikk og alvorlig selvskading pasienter med tidligere alvorlig utagerings-/ voldsproblematikk pasienter med utagerende atferd, redusert impulskontroll

91 ved vold eller trusler om vold pasienter med stor uro eller irritabilitet, forvirringstilstander pasienter med akutt- og uavklart rusmiddelforgiftning pasienter med uavklart påvirkning av rusmidler og/eller legemidler Ved akutt somatisk sykdom skal pasientens behandlingsbehov i somatisk sykehus vurderes selv om tilstanden skyldes bruk av rusmidler. For en nærmere beskrivelse av kriterier for akutt rusbehandling/øyeblikkelig hjelp i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) av pasienter som bruker rusmidler vises det til Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler Innleggelse i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud En pasient skal være vurdert av lege i kommunen forut for en innleggelse. Det er normalt fastlege eller legevaktslege som foretar den konkrete vurderingen av hvor pasienten bør få behandling og som også henviser pasienten til sykehus og kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Leger i ulike andre behandlingsteam i kommunen har samme mulighet. Fastlegene har i relativt liten grad tatt i bruk øyeblikkelig hjelp døgntilbudet, og de står for kun 25 % av innleggelsene 16. Fastlegene har, gjennom sin medisinskfaglige koordineringsrolle og samarbeid med andre behandlende team rundt pasienten, en sentral rolle når det vurderes om dette tilbudet vil være det riktige tilbudet for pasienten. Behandlende team, oppfølgingsteam og andre relevante tjenesteytere vil bidra med nødvendige og oppdaterte opplysninger om pasienten. I en del tilfeller vil pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten avklares i akuttmottaket. Selv om en innleggelse i spesialisthelsetjenesten ikke er aktuell, kan det for noen pasienter være forhold ved helsetilstanden og/ eller hjemmesituasjonen som tilsier at en videre oppfølging i et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold kan være gunstig. I slike situasjoner bør det være mulig for en lege i akuttmottaket å henvise videre til behandling av pasienten i det kommunale tilbudet. 3.6 Personellbehov og tilgjengelighet Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at personell som utfører tjenester blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og i tillegg utvikle og iverksette prosedyrer og systemer og rutiner for å forebygge overtredelse av lovgivningen, jf helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 bokstav c) og internkontrollforskriften 4 bokstav g). 15 Helsedirektoratet (2016): Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. Nasjonale faglige retningslinjer IS Helsedirektoratet: Samhandlingsstatistikk

92 Gjennomføring av faglig forsvarlig observasjon og behandling i øyeblikkelig hjelp døgnopphold forutsetter blant annet tilstedeværelse av sykepleier 24 timer døgnet. Alle pasienter må vurderes av sykepleier umiddelbart og av lege i rimelig tid etter innleggelse. Hva som er rimelig tid vil måtte vurderes individuelt, og vil være avhengig av forhold som pasientens tilstand, hva som er gjort av utredning og igangsatt av tiltak forut for innleggelse, hvor lenge det er til neste planlagte legetilsyn samt kompetansen til sykepleier på vakt. Bruk av ulike typer vurderingsskjemaer vil være nyttige verktøy i vurderingen av pasientens tilstand og funksjonsnivå og ikke minst i kommunikasjonen mellom sykepleier og lege om den aktuelle pasient. Kommunen må sørge for forsvarlig bemanning og at personalet har nødvendige kvalifikasjoner for å utføre de oppgaver de blir tildelt. Antall stillinger og kompetanse må sees i sammenheng med dimensjoneringen av tilbudet, antall senger/plasser og hvilke pasient/brukerkategorier som kan tas imot. Det må utarbeides en plan som beskriver legens funksjons- og ansvarsområder og tilstedeværelse. Det må også foretas en vurdering av nødvendig medisinskfaglig, og annen helseog evt. sosialfaglig kompetanse i forhold til de aktuelle pasientkategorier Tilgjengelighet til medisinskfaglig kompetanse Hvor omfattende utredning det er nødvendig å foreta ved innleggelsen må vurderes individuelt, da dette vil variere betydelig. I organiseringen av legetjenesten må det tas høyde for at akutte situasjoner og endringer i pasienters tilstand kan forekomme og dette åpner for å stille visse krav til responstid. Uavhengig av hvordan tilbudet er organisert må det være avklart hvilken lege som til enhver tid har det medisinsk-faglige ansvaret for pasienten. Tilgang til lege i det kommunale tilbudet utenom den faste legens daglige tilstedetid kan dekkes gjennom avtaler med fast tilsatte leger, sykehjemslege, fastlege eller legevakt så sant nødvendig kompetanse og responstid er sikret. Erfaringer viser at det i mange kommuner er legevakten som gis det medisinsk faglige ansvaret for pasientene i øyeblikkelig hjelp døgnopphold på kveld, natt og i helg og høytider. Ved inngåelse av avtalen bør forhold som geografisk avstand til legevakt, legens responstid og konfereringsmuligheter for sykepleier vurderes. Kommuner som deltar i interkommunalt legevaktsamarbeid med en stasjonær legevakt som ligger langt unna, bør for eksempel vurdere en lokal bakvaktsordning som kan sikre kortere tilkallingstid på lege. I et kommunalt tilbud som omfatter observasjon og utredning av pasienter med uavklarte tilstander må det være tilstedeværelse eller mulighet for rask tilkalling av lege 24 timer i døgnet. Tall fra rapporteringene i 2014 viser at 26% av innnleggelsene er initiert fra fastlegene. Tungvinte innleggelsesrutiner og manglende tillitt er trukket frem som noe av årsaken til den lave henvisningsraten fra fastlegene. Ved å bygge opp den medisinske kompetansen i de kommunale øyeblikkelig hjelptilbudene, vil det være mulig å forenkle innleggelsesrutinene og bygge opp tillit slik at de kommunale øyeblikkelig hjelp sengene er et reelt alternativ til sykehusinnleggelse.

93 Organisering og dimensjonering av legetjenesten vil naturlig inngå som en del av en ROS-analyse av mulige uønskede hendelser. Ett eksempel på en ROS-analyse finnes i vedlegg Tilgjengelighet til øvrige personellgrupper Tilgjengelighet til øvrige helsepersonellgrupper må vurderes opp mot de pasientene som skal observeres, utredes og behandles.det bør også foreligge avtale om mulighet for dialog og konferering med kontaktpersoner i spesialisthelsetjenesten enten med lege i bakvakt, sykepleier eller gjennom avtalte videomøter på dagtid. Se også pkt om mulighet for tilgang til spesialisert kompetanse fra psykisk helsevern og TSB. Ansatte i kommunens psykisk helse- og rustjeneste er naturlige samarbeidspartnere internt i kommunen. Flere personellgrupper i kommunen med helse- og sosialfaglig bakgrunn har videreog etterutdanning innen psykisk helse- og rusarbeid Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt I spesialisthelsetjenesteloven er det nedfelt plikt til rådgivning og veiledning overfor kommunene, både generelt og i enkeltsaker, og dette gjelder også kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold. I 6-3 sier loven at «helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner skal gi den kommunale helse- og omsorgstjeneste råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.» Denne veiledningsplikten medfører ikke endringer i den gjeldende ansvarsfordeling mellom spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste. Det blir spesielt viktig å ha avklarte ansvarsforhold mellom foretak og den enkelte kommune; ikke minst med tanke på hvilken kompetanse spesialisthelsetjenesten skal stille til rådighet for å ivareta de ulike pasientgruppene og hvilken kompetanse de ansatte i helse- og omsorgstjenesten må inneha for å sikre at pasientene får forsvarlige helsetjenester. Noen steder i landet er det til dels små fagmiljøer innen psykisk helse- og rus, og akuttjenestene utenom kontortid er ikke utbygd i tilstrekkelig grad. Kommunen og helseforetaket bør sammen se på løsninger som kan gi mer robuste fagmiljøer lokalt. 3.7 Kompetanse For å ivareta kravet til forsvarlighet skal kommunene tilrettelegge tjenestene slik at tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene er sikret, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 bokstav d). Hva som anses som forsvarlig fagkompetanse vil avhenge av hvilke pasienter som skal få tilbud om kommunal øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Avtalen mellom helseforetak og kommune må ta utgangspunkt i dette. 24

94 Et faglig forsvarlig øyeblikkelig hjelp døgnopphold krever blant annet at personellet har observasjons-, vurderings- og handlingskompetanse. Det vil være nødvendig å styrke generalistkompetansen for alle faggrupper i behandling og oppfølging av de aktuelle pasientgruppene som tilbudet skal favne. I tillegg vil det være krav til prosedyrekunnskap for eksempel hjerte/lunge redning (HLR) og nødvendig bruk av medisinsk utstyr. Eksempler på dette kan være bruk av EKG og pulsoksymeter, O2- behandling, blodprøvetaking, kateterisering, administrering av intravenøs væske- og legemiddelbehandling, fortrinnsvis antibiotika. Personellet bør ha god relasjonskompetanse og ferdigheter i å ivareta personer i en psykisk krise/ vanskelig livssituasjon. Miljøterapeutisk kompetanse med vekt på omsorg, struktur og støtte er her helt sentralt. Kommunen og helseforetaket må sørge for nødvendig opplæring av personell, og ha planer og rutiner for undervisning, hospitering, veiledning og praktisk trening. Hjelpespørsmål knyttet til kompetanse: Hvilken kompetanse krever det tilbudet det planlegges for? Hvordan sikre økt kompetanse hos alle aktuelle faggrupper gjennom kompetanseplaner? Hvordan skal helseforetaket bidra med kompetanseheving jf. 6-3 i spesialisthelsetjenesteloven og Rundskriv I-3/2013 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet) 17 Hvordan skal kompetanse i helseforetaket være tilgjengelig for tilbudet? For eksempel tilgjengelighet til og konsultasjonsmuligheter med spesialister, ambulerende virksomhet, Hvordan etablere gode ordninger for undervisning, hospitering, veiledning og praktisk trening? Hvordan kan partene legge til rette for en fleksibel og gjensidig kompetanseutvikling- og utveksling? 3.8 Støttefunksjoner og utstyrsbehov For å etablere et faglig forsvarlig øyeblikkelig hjelp døgnopphold tilbud kan det være utfordringer knyttet til investeringer og drifting av utstyr. For å kunne oppnå stordriftsfordeler knyttet til sambruk, vil det være hensiktsmessig å vurdere om tilbudet om øyeblikkelig hjelp døgnopphold skal lokaliseres sammen med andre kommunale tjenester, eventuelt i et interkommunalt samarbeid, eller helseforetaket ved DPS/ annet. Hva som velges av utstyr og støttefunksjoner må samsvare med de valgte pasientkategoriene. Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven 6-2 første ledd nr. 9 at samarbeidsavtalen mellom kommunen og helseforetaket skal inneholde samarbeid om IKT-løsninger lokalt, dette IKT-samarbeidet bør også omfatte kommunens tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Hjelpespørsmål knyttet til støttefunksjoner og utstyrsbehov: 17

95 Hva kreves av støttefunksjoner og utstyr for å ivareta et forsvarlig tilbud? Hvordan kan partene samarbeide om bruk av utstyr og støttefunksjoner? Hvordan kan støttefunksjoner og utstyrsbehov sees i sammenheng med et helhetlig kommunalt tilbud før, istedenfor og etter sykehusopphold? Hvordan kan elektronisk samhandling og meldingsutveksling benyttes? Hvordan kan bruk av telekommunikasjon benyttes i etablering og drift av tilbudet, for eksempel visitter, fortolkning av røntgen, etc.? Hvordan skal partene planlegge for bruk av Nødnett? 3.9 Dokumentasjon og dokumentasjonssystemer Kommunen, og virksomhet som har avtale med kommunen, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene i virksomheten er forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven Alt helsepersonell som yter helsehjelp skal føre journal for den enkelte pasient som mottar helsehjelp, jf. helsepersonellloven 39. Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes innleggende eller henvisende helsepersonell, til det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning og til pasientens faste lege, jf. helsepersonelloven 45 a. Epikrisen skal skrives samtidig med utskriving, eller innen forsvarlig tid etter at helsehjelpen er avsluttet. Av dette følger bl.a. at det må skrives innkomstnotat, og epikrise med justert medikamentliste til fastlege og eventuelt hjemmesykepleie ved utskrivning fra døgnopphold. I kravet om forsvarlige journalsystemer ligger at virksomhetene må sørge for at pasientopplysninger er tilgjengelige for rett person til rett tid, samtidig som sensitive pasient- og brukerdata har den nødvendige beskyttelse slik at taushetsplikt ivaretas. I planleggingen av det kommunale døgntilbudet for øyeblikkelig hjelp må det blant annet lages rutiner for tilgang til pasientjournalsystemet, og rutiner for utlevering av helseopplysninger til helsepersonell i andre virksomheter Internkontroll Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd at kommunen har «( ) plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. Kongen kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om pliktens innhold.» Med hjemmel i denne bestemmelsen må alle kommunale tjenester ha et internkontrollsystem 18. I et slikt system skal ansvarlig for virksomheten blant annet beskrive organisering av virksomheten og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet. Videre skal den ansvarlige blant annet utvikle prosedyrer, instrukser og rutiner som er nødvendige for forsvarlig drift, og iverksette disse blant annet gjennom å lære opp de ansatte

96 Internkontroll skal også bidra til kontinuerlig forbedring av virksomheten, og evaluering av prosedyrer og rutiner er en viktig del av arbeidet. Det er viktig at kommuner som samarbeider om legevakt, øyeblikkelig hjelp døgnopphold og tilsvarende ordninger har så like prosedyrer som mulig for å forenkle samarbeid og forebygge misforståelser. Det bør lages rutiner for hvordan samarbeidsinstanser skal bli fortløpende og gjensidig oppdatert på tjenestetilbudet, retningslinjer, telefonnumre, adresser og nøkkelpersonell Saksbehandlingsregler Ved tildeling av kommunale øyeblikkelig hjelp døgnplasser gjelder ikke forvaltningslovens regler om enkeltvedtak, jf. pasient- og brukerrettighetsloven 2-7 første ledd. For øvrig gjelder reglene i pasient- og brukerrettighetsloven Rapportering og registrering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud Kommunene på ressursbruk gjennom KOSTRA. Det er etablert en egen, årlig rapportering til Helsedirektoratet om aktiviteten i tilbudene.

97 4. KUNNSKAP OG ERFARING I perioden har kommunene hatt anledning til å etablere kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud innen den somatiske helse- og omsorgstjenesten med øremerket tilskudd fra Helsedirektoratet og midler fra samarbeidende helseforetak. Fra 2016 innlemmes alle midlene i rammetilskuddet til kommunene. 365 kommuner har benyttet seg av denne muligheten til å komme tidlig i gang. 3 av 4 kommuner har valgt å organisere tilbudet gjennom et interkommunalt samarbeid. Samarbeidene omfatter alt fra 2 til 12 kommuner. 60 prosent av tilbudene er etablert i tilknytning til sykehjem, 18 prosent i tilknytning til eksisterende distriktsmedisinske sentra, 13 prosent i tilknytning til legevakt. 9 prosent har valgt en annen organisering. Tilbudene varierer i størrelse, fra 1 seng til 72 senger. Over halvparten av innlagte pasienter er over 80 år. 24 prosent av pasientene er under 67 år. Så langt viser statistikken at 63 prosent av pasientene henvises fra legevaktslege, 26 prosent fra fastlegen. Gjennomsnittlig liggetid i tilbudet er 2,6 døgn 19. Det er for tidlig å si noe om hvorvidt tilbudene bidrar til å avlaste sykehusinnleggelser, men foreløpig resultater fra følgeevalueringen av Samhandlingsreformen kan tyde på at man ser en lite nedgang i medisinske innleggelser for pasienter over 80 år i de kommunene som etablert et øyeblikkelig hjelp døgnoppholdtilbud 20. Våren 2015 kartla Fylkesmennene status for de 63 kommunene som ikke hadde søkt om tilskudd innen De aller fleste hadde planer om å komme i gang i En kartlegging fra 2014 (Deloitte) 21 viser at de største utfordringene kommunene møter, og som fører til forsinkelser i etableringen, er knyttet til tilgang på egnede lokaler/bygging av lokaler, samarbeid med andre kommuner, finansiering, samarbeid med andre helsetjenester i kommunene og helseforetak, politisk behandling/vedtak og tilgang til nødvendig helsepersonell/bemanning/kompetanse. Helsedirektoratet har i perioden gjennomført seks utredningsoppdrag av ulike problemstillinger som har framkommet etter hvert som kommunene og helseforetakene har fått erfaring med kommunal øyeblikkelig hjelp døgntilbudet. Norges forskningsråd har gjennomført følgeforskning av Samhandlingsreformen i denne perioden. Senter for omsorgsforskning, øst, har 19 Helsedirektoratet: Samhandlingsstatistikk Hagen, T.P: Prosessevalueringen av Samhandlingsreformen: Statlige virkemidler, kommunale innovasjoner. 21 Deloitte (2014): Spørreundersøkelse om øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene. Kartlegging av status for kommuner som ikke har søkt om tilskudd til etablering og drift av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold per

98 gjort en samlet oppsummering av kunnskap og erfaringer som er ervervet gjennom etableringsfasen for øyeblikkelig hjelp døgnopphold i perioden Samarbeid Det er en særskilt utfordring med bruken av plassene i interkommunale samarbeid, der tilbudet i hovedsak blir brukt av vertskommunen og i mindre grad av de samarbeidende kommunene. (Rambøll 2015) 23. Rambølls rapport gir samtidig eksempler på suksesskriterier, blant annet: Deltagelse fra alle kommuner i planprosessen Tilstrekkelig informasjonsarbeid Involvering av eksterne aktører, spesielt fastleger og helseforetak I rapporten fra Senter for omsorgsforskning, rapportserie nr. 13/2015 beskrives følgende: «Det er ingen betydningsfulle forskjeller når det gjelder samarbeid i kommuner av forskjellig størrelse. I både små (<5000), mellomstore ( ) og større kommuner (>20 000) samarbeider om lag 7 av 10 om øyeblikkelig hjelp døgntilbud (Skinner 2015a: 136). Derimot varierer motivasjonen for å samarbeide. Økonomiske forhold er en begrunnelse for både små og store kommuner for å inngå interkommunalt samarbeid, men kommunene har forskjellige utgangspunkt for den økonomiske motivasjonen. Mens de store kommunene på sin side opplever interkommunalt samarbeid som en fordel med tanke på stordriftsfordeler, opplever de minste kommunene samarbeid som en nødvendighet (Zeiner og Tjerbo 2015).I sin rapport setter Zeiner og Tjerbo (2015) fokus på fire forhold som er av særlig relevans for interkommunalt samarbeid: Økonomiske forhold, demokrati, fagmiljø og kvalitet.» De lovpålagte samarbeidsavtalene vil være et viktig verktøy for videre utvikling av gode øyeblikkelig hjelp døgntilbud og akuttmedisinske tilbud i kommunene og i helseforetakene. I flere regioner er det etablert samarbeidsorgan mellom helseforetak og kommuner for oppfølging av samhandlingsreformene generelt og for øyeblikkelig hjelp døgnopphold og akuttinnleggelse i sykehus spesielt. Rapporter og utredninger som er gjort gjennom etableringsfasen viser at mange kommuner og helseforetak samarbeider godt og finner fram til rutiner for å sikre kvalitet og forsvarlighet på det samlede tilbudet. Beleggsprosent og forankring hos fastlegene Beleggsprosenten øker jo lenger tilbudet har vært i drift, men ligger samlet sett på mellom 30 og 50 prosent. Flere kommuner har samlokalisert øyeblikklig hjelp døgntilbudet med plasser til andre formål. Dette gir mulighet til fleksibel bruk av sengene. Variasjonen i beleggsprosent er mellom 0 og 300 prosent, noe som reflekterer nettopp dette (Senter for omsorgsforskning, 22 Marianne Sundlisæter Skinner: Øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Oppsummering av kunnskap og erfaringer fra de første fire årene med kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Senter for omsorgsforsknings rapportserie nr. 13/ Rambøll (2015): Øyeblikkelig hjelp døgntilbud bruk av plassene ved interkommunalt samarbeid.

99 rapportserie nr. 13/2015). Videre oppsummeres denne problemstillingen: Den lave beleggsprosenten i de kommunale ø-hjelpstilbudene har vært mye omdiskutert fordi den indikerer at sengene blir lite brukt og at de dermed ikke oppfyller intensjonen om å avlaste sykehusene (se f.eks. Meld. St : 157). Det er fremmet mange forklaringer på hvorfor sengene i stor grad står tomme. Forklaringen som har fått hovedfokus i de fleste utredningene om temaet er legenes manglende kjennskap og tillit til tilbudet. Enten så vet legene rett og slett ikke at tilbudet finnes og har dermed ingen forutsetninger for å henvise pasienter til sengene, eller så har de ikke tro på at de som jobber ved ø-hjelpstilbudet kan ivareta pasienten(e) deres godt nok. Det førstnevnte problemet er særlig utbredt blant turnus- og vikarleger som det ikke er like lett å systematisk informere om at tilbudet finnes. Legenes lave tillit er i stor grad sett på som en effekt av deres mangel på kunnskap om tilbudet og om hva slags utstyr og kompetanse som finnes der. I en av Deloittes rapporter fremsettes det også at mangel på døgnkontinuerlig legebemanning og mangel på tilstrekkelig legevisitt ved tilbudet har en negativ innvirkning på legenes tiltro til pasientsikkerheten på tilbudet (Deloitte 2014b: 17). Også ulik tradisjon og organisering av akuttbehandling i sykehjem før etablering av kommunalt døgntilbud for øyeblikkelig hjelp er pekt på som forklaring til variasjon i beleggsprosent og bruk av tilbudet (Senter for omsorgsforskning, rapportserie nr. 13/2015). Flere vellykkede tiltak for å øke beleggsprosenten er trukket frem i flere rapporter om temaet. Deloittes rapport 24 trekker blant annet frem følgende: Å samarbeide om innleggelseskriteriene og rutinene med kommuner man har legevakt sammen med selv om man har eget ø-hjelpstilbud. Dette er for å sikre at legevaktslegene har god kjennskap til samtlige tilbud i regionen og gode forutsetninger for å bruke tilbudet uansett hvilken kommune pasienten hører til. Spredning av informasjon om tilbudet til både leger og befolkningen, for eksempel gjennom jevnlige møter, oppslag i media og oppfordring av pasienter til å skrive leserinnlegg. Tilbud til turnusleger og vikarer å besøke ø-hjelpstilbudet for å gi dem kjennskap og tillit til tilbudet. Informering og opplæring av sykepleiere ved legevakt om tilbudet, så de kan effektivt informere og assistere legevaktslegene i innleggelsesprosessen. Bedret tilgang til informasjon på tvers av ø-hjelpstilbudets og fastlegenes/legevaktens elektroniske journalsystemer. Bruk av scorings-/triageringsverktøy som også brukes av andre helsetjenester. Verktøyet brukes til prioritering og systematisk oppfølging av pasienter, og forenkler kommunikasjon på tvers av helsetjenestene og oppfølgingen av pasienten. 24 Deloitte (2014): Undersøkelse om bruken av øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene. Erfaringer fra kommuner med etablerte tilbud. 30

100 Bruk av maler for behandlingsplan for tilstander og diagnoser som hyppig innlegges i det kommunale tilbudet. Kompetansekartlegginger. Disse bidrar til mer effektiv utnyttelse av kompetansen i kommunen og forenkler oppfølgingen av sykepleiere som ønsker kompetanseheving og mengdetrening. Bruk av simulering for å sikre tilstrekkelig mengdetrening for ansatte ved tilbudet. Innleggelsesrutiner Tungvinte innleggelsesrutiner trekkes av flere fram som en utfordring. Helsedirektoratets veiledningsmateriell gir kun noen overordnede føringer om dette og etablerte kriterier for henvisning til og innleggelse i et øyeblikkelig hjelp døgntilbud er i hovedsak utarbeidet lokalt. Den Norske Legeforening ga i 2014 ut «Medisinskfaglig veileder for kommunale akutte døgnplasser KAD». Her anbefaler de «å avklare og diskutere behandlingsplan og oppfølgingsplan etter at pasienten har kommet til avdelingen. Om dette ikke er mulig skal henvisningen inneholde en behandlings- og observasjonsplan frem til pasienten tilses av lege ved KAD». I rapporten fra Senter for omsorgsforskning, rapportserie nr. 13/2015 beskrives de opplevde utfordringene slik: «En annen legerelatert forklaring er at fastlegene og legevaktslegene av forskjellige årsaker ikke ønsker ekstraarbeidet eller det ekstra ansvaret som en henvisning til ø- hjelpstilbudet medfører. Mange kommuner stiller krav til innleggende lege om diagnose og behandlingsplan ved innleggelse i det kommunale ø-hjelpstilbudet (Deloitte 2014b, 2014c; Frantzen et al. 2014; Skinner 2015c; Rambøll 2015). Dette betyr merarbeid for den enkelte fastlege og legevaktslege sammenliknet med innleggelse i sykehus, der legen verken trenger å stille diagnose eller planlegge videre behandling. I noen tilfeller har også innleggende lege ansvar for pasienten etter innleggelse i en ø-hjelpsseng, ofte i mange timer frem til neste legevisitt ved tilbudet. Dette kan også medføre en ekstra belastning for innleggende lege og motforestillinger mot å bruke tilbudet på grunn av usikkerheten det medfører for pasienten. Flere undersøkelser antyder at leger som legger inn pasienter til seg selv på det kommunale ø-hjelpstilbudet kan savne en «second opinion» fra en annen lege og oppleve tilbudet som mindre trygt (Deloitte 2014b: 15; se også Frantzen, Arianson, Stensland og Iden 2014)». Ved å bygge opp den medisinske kompetansen i de kommunale øyeblikkelig hjelp tilbudene, vil det være mulig å forenkle innleggelsesrutinene og bygge opp tillit slik at de kommunale øyeblikkelig hjelp sengene er et reelt alternativ til sykehusinnleggelse. Videre behov for kunnskap om tilbudet Det er behov for mer kunnskap om det kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbudet. I rapporten fra Senter for omsorgsforskning, rapportserie nr. 13/2015 sies det følgende: «Kunnskapsgrunnlaget for etablering og utvikling av ø-hjelpssengene er forholdsvis smalt. Fokus

101 har vært rettet mot organisering, legenes rolle, bruk av tilbudet, samarbeidsformer og effekter på sykehusinnleggelser. Alle andre forhold som har hatt betydning for dagens situasjon har ikke blitt løftet frem og diskutert. Dette gjelder særlig de faglige (kliniske) og organisatoriske forholdene knyttet både innskriving og utskriving av pasienter i sengene. Heller ikke sykepleiernes erfaringer og arbeidsoppgaver i forbindelse med utvikling og drift av ø-hjelpssengene er blitt belyst. Tilgjengelige sykepleie-ressurser med rett kompetanse er essensielt for blant annet at sengene skal kunne brukes». Videre sies det: «I studier av andre forhold som vil supplere kunnskapen som foreligger og dermed bidra til bedre forståelse for dagens situasjon, bør det knyttes an til forskningstradisjoner som for eksempel har politisk styring av offentlig sektor og tjenesteutvikling som tema. Andre tilnærminger som kan brukes er innovasjon i offentlig tjenesteyting eller institusjonell etnografi.» Lovbestemmelsen i helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 er vid og åpner for at kommunene står relativt fritt i hvordan de vil organisere og dimensjonere tilbudet og hvilke pasientkategorier som inkluderes. En vurdering av hvorvidt kommunene oppfyller den lovpålagte plikten vil dermed framover primært være en tilsynsoppgave, på samme måte som for de øvrige tjenestene etter helse- og omsorgstjenesteloven. 32

102 5. FINANSIERING 5.1 Finansiering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen somatikk Den lovpålagte plikten til å tilby øyeblikkelig hjelp døgnopphold for pasienter med somatiske sykdommer trådte i kraft I perioden har kommunene fått øremerkede midler fra det året de har etablert et tilbud. Fra 2016 er disse midlene, totalt 1 206,644 mill kroner, innlemmet i rammetilskuddet til kommunene. Se mer informasjon i budsjettproposisjonene for 2016 fra Helse- og omsorgsdepartementet og Kommunal- og moderniseringsdepartementet, samt i Grønt hefte for Finansiering av øyeblikkelig hjelp døgnopphold innen psykisk helse og rus For psykisk helsevern og TSB er omfanget av oppholdsdøgn som kan legges til grunn for en overføring til kommunene svært begrenset, og langt lavere enn i somatikken. Psykisk helsevern for barn og unge inngår ikke i beregningsgrunnlaget. De økonomiske rammene for etablering av de nye døgnplassene vil komme i de ordinære budsjettprosessene. 5.3 Finansiering av støttefunksjoner Polikliniske røntgenundersøkelser av pasienter ved kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold finansieres som en ordinær poliklinisk røntgenundersøkelse, dvs. gjennom rammetilskudd, egenandel og refusjon jf. forskrift om godtgjørelse av utgifter til helsehjelp som utføres poliklinisk ved statlige helseinstitusjoner og ved helseinstitusjoner som mottar driftstilskudd fra regionale helseforetak 25. Det er en forutsetning for refusjon at forskriftens vilkår for øvrig er oppfylt. Det samme vil gjelde for laboratorieundersøkelser. 25

103 5.4 Tilskudd fra Husbanken til etablering av øyeblikkelig hjelp plasser Investeringskostnader knyttet til øyeblikkelig hjelp-plikten håndteres innenfor ordningen til heldøgns omsorgsplasser. Tilskuddsordningen kan benyttes av kommuner som ønsker å bygge ut sin kapasitet av heldøgns plasser for øyeblikkelig-hjelp så lenge prosjektene for øvrig er i samsvar med ordningens krav, som for eksempel universell utforming, tilpasset mennesker med demens og kognitiv svikt mv. Det understrekes at det ikke er gjort endringer i regelverket for investeringstilskuddet i forhold til øyeblikkelig hjelp døgnoppholdsplasser. I prinsippet kan Husbanken også gi tilskudd til å etablere øyeblikkelig hjelp plasser relatert til for eksempel legevakt, så sant de er eiet av en kommune. Plassene må imidlertid tilfredsstille Husbankens veileder for universell utforming. Hvis en kommune har spørsmål vedrørende offentlige anskaffelser eller videretildeling, bør kommunen i henhold til Husbankens veileder, avklare disse med jurist i kommunen eller med DIFI eller KS. 5.5 Finansiering av medisinsk behandling utenfor sykehus Øyeblikkelig hjelp tilbudet som skal etableres i kommunene vil være institusjonsbasert. Utgifter til legemidler og medisinsk utstyr som benyttes under et opphold blir en del av driftskostnadene til institusjonen, og faller inn under kommunens finansieringsansvar. 5.6 Oppholdsbetaling I forskrift om egenandel for kommunale helse- og omsorgstjenester presiseres det at kommunen ikke kan kreve egenandel for opphold i kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp, jf. 1 andre ledd b). 5.7 Transportkostnader Det er ikke gitt spesielle regler for dekning av utgifter til transport til og fra behandling i kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Gjeldende regler for utgiftsdekning og kostnadsfordeling gjelder så langt de passer. Pasienter har krav på å få dekket utgifter til reise til og fra behandling. De regionale helseforetakene dekker reiseutgifter etter nærmere regler i syketransportforskriften. Reise i forbindelse med helsetjenester som ytes i spesialisthelsetjenesten og reise i forbindelse med helsetjenester som er omfattet av folketrygdloven kapittel 5 blir dekket, jf. syketransportforskriften 3 bokstav a og b. 34

104 Når en pasient reiser til kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud er reisen i utgangspunktet ikke omfattet av syketransportforskriften, fordi det verken er spesialisthelsetjeneste eller er omfattet av folketrygdloven kapittel 5. Men syketransportforskriften gir rett til dekning av reiseutgifter når den som yter helsetjenesten er ansatt i kommunen, forutsatt at den aktuelle tjenesten er nevnt i folketrygdloven kapittel 5, for eksempel undersøkelse og behandling hos lege. Innholdet i døgntilbudet kan derfor ha betydning for om syketransportforskriften likevel gjelder slik at det regionale helseforetaket dekker utgiftene til pasientreisen. Ambulansetransport er regulert i akuttmedisinsforskriften og er en tjeneste som inngår i regionale helseforetaks akuttmedisinske beredskap ved behov for øyeblikkelig hjelp. Kostnadene til ambulansetransport dekkes av helseforetakene. Hvis det er tale om en reise som gjennomføres i ambulanse kun fordi pasienten må transporteres på båre og ikke fordi pasienten har behov for helsehjelp under reisen, kan utgiftene dekkes etter de vanlige reglene i syketransportforskriften forutsatt at forskriftens øvrige vilkår er oppfylt. De regionale helseforetakene kan velge å dekke transportkostnader ut over det som følger av syketransportforskriften. Døgnplassene er i utgangspunktet et tilbud som kommer i stedet for innleggelse i spesialisthelsetjenesten, og ved innleggelse i spesialisthelsetjenesten ville reiseutgifter bli dekket etter syketransportforskriftens regler.

105 6. VEDLEGG 1 RISIKO OG SÅRBARHETSANALYSE FOR KOMMUNALT ØYEBLIKKELIG HJELP DØGNOPPHOLD Eksempler på hendelser: A. Innlagte pasient oppleves å være sykere enn forutsatt i inklusjonskriteriene B. Pasientens tilstand forverrer seg og det tar lang tid før lege vurderer pasienten C. Pasienter blir sykere under hele oppholdet og overføres i dårlig tilstand til sykehus Konsekvenser: Konsekvensområde Ubetydelig Lav Moderat Alvorlig Svært alvorlig Pasient Ingen konsekvenser for behandlingen av pasienten Lett forverring av symptomer Pasientens tilstand forverres, men responderer på behandling Pasientens tilstand forverres alvorlig Pasienten dør Omdømme Ingen konsekvenser Sannsynlig liten påvirkning på omdømme Noen av kommunens innbygger og leger er mer negative til tilbudet Kommunens innbyggere og leger har mindre tillitt til dette tilbudet som et alternativ til sykehusinnleggelse Kommunens innbyggere og leger har ikke tillitt til tilbudet 36

106 Kontinuitet/produksjon Ingen reduksjon Liten reduksjon Lett reduksjon av innleggelser/ og mindre tillitt hos pasienter/pårørende i tilbudet Færre pasienter innlegges fordi legene foretrekker å henvise pasienter til sykehuset. Pasienter henvises ikke til tilbudet Flere pasienter/pårørende er kritiske til innleggelse i tilbudet Sannsynlighetstabell: Lite sannsynlig Hendelse som inntreffer sjeldnere enn en gang årlig Mindre Hendelse som inntreffer e en gang året Sannsynlig Hendelse som inntreffer flere ganger i året Meget sannsynlig Hendelse som inntreffer minst en gang i måneden Svært sannsynlig Hendelse som inntreffer ukentlig Risikodiagram Konsekvens Sannsynlighet Svært sannsynlig Ubetydelig Liten Moderat Alvorlig Svært alvorlig Meget sannsynlig Sannsynlig Mindre sannsynlig Lite sannsynlig

107 Grønn sone 1-4: Hendelser som ligger i grønne felter kan aksepteres og gir ikke grunn til å iverksette tiltak som kan redusere risikoen. Gul sone 5-10: Hendelser som ligger i gule felter vil kunne aksepteres dersom det ikke finnes enkle forebyggende eller skadebegrensende tiltak Rød sone 12-25: Hendelser som ligger i røde felter er hendelser som det er sterkt ønskelig å redusere risikoen for da de skjer relativt ofte og kan ha svært alvorlige konsekvenser. Analyse av uønskede hendelser A. Innlagte pasienter oppleves å være sykere enn forutsatt i inklusjonskriteriene Årsaker Sannsynlighetsgrad Tiltak Inklusjonskriteriene for innleggelse er ikke godt nok kjent blant kommunens egne leger. Kommunen bruker mye innleide vikarer til legevakt som i mange tilfeller ikke kjenner inklusjonskriteriene. Svært sannsynlig Samarbeidsavtalen omhandler rutiner som beskriver hvem som har ansvar i situasjoner der pasienten blir oppfattet å være for syk for et kommunalt tilbud. Det er sjelden kontakt mellom innleggende lege og lege tilknyttet tilbudet. Innleggende lege har tatt inn en pasient som oppleves for syk for det kommunale tilbudet og som spesialisthelsetjenesten vurderer ikke å ha behov for sykehusinnleggelse. Konsekvenser (ved analysestart) Bemanning og utstyr er dimensjonert i henhold til de pasientkategorier som er avtalt med helseforetaket. Når det legges inn sykere pasienter enn forutsatt er det en stor risiko for at behandling og oppfølging blir av dårligere enn hvis pasienten ble innlagt på sykehus Konsekvensgradering Svært alvorlig Informasjon om tilbudet og inklusjonskriteriene på fastlegekontorene, i allmennlegeutvalget og for legene som deltar på legevakt. Vurdering av legedekningen som oppjusteres. Innleggelsesrutinene gjennomgås og endres Fastlege/ kommunelege deltar når avtalen med HF skal revideres/ evalueres. Sykepleier på vakt står alene med dårlige pasienter og opplever dette som utrygt. Mer krevende pasienter enn forutsatt fører også til mindre oppfølging av øvrige pasienter. Det er risiko for at forverringer hos andre 38

108 pasienter ikke oppdages/ følges opp. Før tiltak Etter tiltak Sannsynlighetsgrad Svært sannsynlig Mindre sannsynlig Konsekvens Svært alvorlig Moderat Plassering i risikodiagram Score før tiltak: 25 poeng Score etter tiltak: 6 poeng B. Pasientens tilstand forverrer seg og det tar lang tid før lege vurderer pasienten Årsaker Sannsynlighetsgrad Tiltak Øyeblikkelig hjelp enheten har to timer legetilsyn på hverdagene. I helgene brukes interkommunal legevaktsordning. Hvis pasientene er innlagt i helgene, når det også er stort trykk på legevakt, kan det ta tid før pasienten vurderes av lege Sannsynlig Det kan være utfordrende å dekke opp med erfarne sykepleiere i helgene og ikke alle vikar-sykepleierne har tilstrekkelig vurderingskompetanse. Det kan derfor ta tid før sykepleier kontakter legevakt. Konsekvenser (ved analysestart) Pasientens tilstand kan forverres og medføre alvorligere sykdom eller lengre og mer krevende behandling. Konsekvensgradering Svært alvorlig Det organiseres en lokal «bakvaktsordning» i helgene, med leger som kan kontaktes av sykepleier ved behov. Det legges inn planlagt legetilsyn også i helgene. Det etableres et obligatorisk opplæringsprogram for alle sykepleiere som skal jobbe i tilbudet. Sykepleier blir stående alene med ansvaret, noe som vil være en belastning. Før tiltak Etter tiltak Sannsynlighetsgrad Sannsynlig Mindre sannsynlig Konsekvens Svært alvorlig Liten Plassering i risikodiagram

109 Score før tiltak: 15 poeng Score etter tiltak: 4 poeng C. Pasient blir stadig sykere under oppholdet og overføres i svært dårlig tilstand til sykehus. Årsaker Sannsynlighetsgrad Tiltak Øyeblikkelig hjelp enheten bruker legevakt til konferering og tilsyn. Det har vært forskjellige leger og sykepleiere på vakt, og all informasjon har ikke blitt notert i pasientjournal eller videreformidlet. Ikke alt personell har fått opplæring i riktig blodprøvetaking. Konsekvenser Sannsynlig Konsekvensgradering Det innføres et obligatorisk vurderingsskjema i samarbeid med legevakt. Rutiner og system for journalføring gjennomgås. I samarbeid med NOKLUS gjennomgås laboratoriefunksjonen Tegn på alvorlig forverrelse, som skulle tilsi at pasienten ble overført til sykehus tidligere, er ikke blitt fanget opp. Pasienten ligger på hjerteovervåkningen Svært alvorlig Før tiltak Etter tiltak Sannsynlighetsgrad Sannsynlig Mindre sannsynlig Konsekvens Svært alvorlig Ubetydelig Plassering i risikodiagram Score før tiltak: 15 poeng Score etter tiltak: 2 poeng 40

110 7. REFERANSER Deloitte (2013): Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud - Kartlegging av status og erfaringer ved etablering i norske kommuner som et ledd i samhandlingsreformen. Oslo: Deloitte/KS FoU. Deloitte (2014): Spørreundersøkelse om øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene: Kartlegging av status for kommuner som ikke har søkt om tilskudd til etablering og drift av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold per Oslo: Deloitte/Helsedirektoratet. Deloitte (2014):. Undersøkelse om bruken av øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene: Erfaringer fra kommuner med etablerte tilbud. Oslo: Deloitte/Helsedirektoratet. Deloitte 2014): Undersøkelse om kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Januar, Oslo: Deloitte/Helsedirektoratet. Deloitte (2015): Undersøkelse om bruken av øyeblikkelig hjelp døgnopphold i kommunene: Helseforetakenes erfaringer. Deloitte på oppdrag fra Helsedirektoratet, september. Oslo. Den norske legeforening & Ks Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Rapport fra Den norske legeforening og KS. Helsedirektoratet (2016): Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. IS-2211 Helsedirektoratet:.Og bedre skal det bli! Nasjonal strategi for forbedring i sosial- og helsetjenesten Oslo: Sosial- og helsedirektoratet; Helsedirektoratet (2014): Organisering og praksis i ambulante akutteam ved distriktspsykiatriske sentre (DPS). Rapport IS-2156 Helse- og omsorgsdepartementet: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven). Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven) Forskrift om fastlegeordning i kommunene

111 Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Norsk pasientregister (Norsk pasientregisterforskriften) Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften) Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) St.meld. nr. 47 ( ): Samhandlingsreformen: rett behandling på rett sted til rett tid Meld.St. 26 ( ): Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet Samhandlingsreformen: lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak. Nasjonal veileder (2011). Prop. 15 S. ( ). Proposisjon til Stortinget. Opptrappingsplanen for rusfeltet ( ) Kaspersen, S.L, Ose, S. O.(2015): Kommunalt psykisk helse- og rusarbeid Årsverk, kompetanse og innhold i tjenestene. SINTEF, rapport A27362 Ose, S. O., Slettbak, R. (2013): Unødvendige innleggelser, utskrivningsklare pasienter og samarbeid rundt enkeltpasienter- Omfang og kjennetegn ved pasientene. SINTEF, rapport A Rambøll (2015): Øyeblikkelig hjelp døgntilbud bruk av plassene ved interkommunalt samarbeid. Rapport. Oslo: Rambøll. Skinner, M.S (2015): Øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Oppsummering av kunnskap og erfaringer fra de første fire årene med kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Senter for omsorgsforskning, øst. Rapportserie nr 13/

112 d Postadresse: Pb. 7000, St. Olavs plass, 0130 Oslo Telefon: Faks: E-post:

113 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Oppnemning av arbeidsutval for å førebu saker til utvalet. Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/24 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Britt Valderhaug Tyrholm Arkivreferanse: 2016/4359 Forslag til vedtak: 1) Overordna samhandlingsutval (OSU) sluttar seg til dei synspunkt som har kome fram i saksframlegget om utvalet si sentrale rolle i det strategiske arbeidet for å realisere visjonen «Samhandling for å skape pasienten si helseteneste» i Møre og Romsdal 2) Overordna samhandlingsutval rår til at det blir oppnemnt eit arbeidsutal som understøttar denne rolla og bidreg til auka partsamansett kapasitet og involvering i saksførebuinga til OSU, slik at saksførebuinga får eit større preg av likeverd og medverknad frå partane. 3) Utvalet rår til ein slik representasjon i utvalet: Tre frå helseføretaket og tre frå kommunane 4) Utvalet foreslår desse medlemmane: 5) Utvalet trer i kraft frå og fungerer i 2 år Petter Bjørdal leiar Vedlegg: Delavtale 12 i Samhandlingsavtala

114 2 Saksutgreiing: Føremål med saka Hensikta med saka tredelt: Å iverksette den nye samhandlingsstrukturen når det gjeld Overordna samhandlingsutval, herunder oppnemne eit eige arbeidsutval for å forberede saker til utvalet. Evaluere saksførebuinga slik det skjer i dag. Formidle innspel frå direktøren om OSU si rolle på vegne av kommunane i arbeid med utviklingsplan og pasientverdiprosessen. Bakgrunn Delavtale 12 (vedlagt) i samhandlingsavtala omhandlar samhandlingsstrukturen. Det er gjort nokre endringar når det gjeld oppnemning og representasjon i den avtala som trådte i kraft frå Endringane trer kraft i samanheng med nyoppnemning av medlemmar til utvalet. Noko som skjer til ulike tidspunkt slik at utvalet til ei kvar tid har ein kontinuitet i samansetninga. Oppnemning av arbeidsutval Frå delavtale 12: 3.2. Sammensetting og oppnevning Sammensetting Overordnet samhandlingsutvalg skal sammensettes med 3 representanter og 3 vararepresentanter fra både helseforetaket og kommunen, 2 tillitsvalgte, hvorav en fra kommune og en fra helseforetaket, samt en representant med vara for Brukerutvalget.Fylkeslegen har møte- og talerett. Representant fra de lokale samhandlingsutvalgene møter ved behov Oppnevning Styret i Helse Møre og Romsdal HF oppnevner 3 representanter og 3 vararepresentanter, 1-(2) eierrepresentanter fra styret og 2 (1) administrative representanter. KS Møre og Romsdal oppnevner 3 representanter og 3 vararepresentanter, 1 (2) politikere fra kommunene og 2 (1) administrative representanter fra kommunene. En tillitsvalgte fra kommunene og 1 tillitsvalgte fra helseforetaket En representant og vararepresentant oppnevnt av Brukarutvalet i Helse Møre og Romsdal HF Representantene blir oppnevnt for 2 år av gangen. Fylkeslegen har møte- og talerett Helse Møre og Romsdal HF har sekretærfunksjonen. Utvalget skal oppnevne et eget arbeidsutvalg for å forberede saker til møtene. Begge parter har ansvar for å fremme og forberede saker til utvalget. Utvalget skal minimum ha 4 årlige møter. Partene dekker egne kostnader. Oppsummering av endringar Det skal oppnemnast eit eige og partsamansett arbeidsutval som skal førebu saker til utvalet. Dette er eit nytt tiltak i den nye avtala. Ved nyoppnemning skal det vere tre medlemmer frå styret/administrasjon i helseføretaket og tre frå politisk/administrativ kommuneleiing, mot i dag fire medlemmar. Talet på representasjon av tillitsvalte er redusert frå fire til to. Leiarane frå dei to administrative utvala blir erstatta av leiarane for dei fire lokale samhandlingsutvala som blir innkalla når det er relevante saker.

115 3 Fleire av sakene som blir behandla i Overordna samhandlingsutval er knytt til iverksetting av tiltak i samhandlingsstrategien. Dei fleste av disse sakene skal vidare til lokale samhandlingsutval for å bli diskutert og iverksett. I lys av desse sakene vil det vere naturleg at også leiarane for dei lokale utvala blir innkalla, med møte og talerett. Visjonen for samhandlingsfeltet Samhandling for å skape pasienten si helseteneste i Møre og Romsdal Overordna samhandlingsutval representerer eit samarbeidsfora for spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta på høgt administrativt og fagleg nivå og er det partsamansette organet som skal operasjonalisere visjonen. Utvalet skal «ha en proaktiv rolle og peke ut retning for arbeidet med samhandling og oppgavedeling mellom helseforetaket og kommunene» (delavtale 12). Det skjer gjennom ei konkretisering av innhaldet i dei godkjende samhandlingsavtalane mellom helseføretaket og kommunane, vedtatt samhandlingsstrategi og handlingsplanar som omtalar partane sine roller og oppgåver for å styrke heilheita i pasientbehandlinga. Direktøren synleggjer samhandlingslingsprosessen mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta inn i mot pasientverdi prosessen på denne måten: Pasientar Kommunal helseteneste prosessen Verksemd styrings prosessen S Pasientverdi prosessen Prosjekt og innovasjon Fag prosessen Kompetanse prosessen Direktøren peikar på at Overordna samhandlingsutal skal verte involvert i spesialisthelsetenesta sitt arbeidd med utviklingsplan (jfr. styresak 2016/47). Spesialisthelsetenesta og kommunehelsetenesta er avhengig av kvarandre sine tenester og må ha god kunnskap om og verte involvert i kvarandre sine strategiske planer. I Meld.St.11(Nasjonal helse- og sykehusplan ( ) er dette nære samspelet mellom tenestenivåa formulert slik: «En forutsetning for bærekraft i spesialisthelsetjenesten er også at primærhelsetjenesten lykkes i sitt omstillings- og utviklingsarbeid» Dette forutsetter likt eierskap til den utvikling ein står overfor.

116 4 Aktuelt I dag er det slik at all saksførebuing til Overordna samhandlingsutval blir ivareteke av Samhandlingsavdelinga. Det er sjeldan det kjem innspel til saker frå kommunane. I den grad det skjer, så er det som innspel til saker der saksutgreiinga fult ut blir ivareteke av Samhandlingsavdelinga. Det er også denne avdelinga som tek hand om oppgåvene i tilslutning til å drifte dei partsamansette møtearena som er etablerte i lys av Samhandlingsavtala. Ei side ved dagens arbeidsform er at Samhandlingsavdelinga sine kjerneressurser går i stor grad mot det strategiske samhandlingsarbeidet som er forankra i avtale og konkretisert i samhandlingsstrategien og i mindre grad mot samhandlingsrelaterte oppgåver i helseføretaket. I evalueringsrapporten til Nasjonalt nettverk som har fulgt implementeringa av samhandlingsreforma på nasjonalt nivå, blir det mellom anna skrevet (2015): Spesialisthelsetjenesten som helhet har i for liten grad tatt inn over seg intensjonene i reformen og sin rolle i å nå de overordnede målene. Ein del av dei innmeldte samhandlingsavvika frå kommunehelsetenesta kan også forståast på ein slik måte. Det kan synes som om ein i spesialisthelsetenesta i nokre samanheng er for lite oppteken av, eksempelvis, kva for informasjon som må vere tilgjengeleg for at kommunehelsetenesta skal kunne følgje opp pasientane på ein fagleg god måte. Arbeidet med å sikre gode overganger for pasientar som får tenester frå begge tenestenivå er eit samhandlingstema som krev særskilt merksemd i åra som kjem. Det å prøve ut arbeidsformer, som alternativ til henvisning til spesialisthelsetenesta, vil også bli viktig. Dette er døme på arbeidsformer som krev auka merksemd i helseføretaket i samarbeid og samspel med kommunehelsetenesta. Vurdering Sentrale prinsipp i samhandlinga er likeverd og samarbeid. Likeverd og samarbeid er også eit sentralt kriterium for å lukkast med samhandling både internt i helseføretaket og ut mot kommunane i fylket. Det er og eit mål at det skal vere likeverd mellom partane som eit grunnlag forn å utvikle samhandlingsfeltet både på pasientforløpsnivå og på eit meir overordna og strategisk nivå. I dag er det ein ubalanse mellom partane som gjer at helseføretaket får ei noko einsidig pådrivarrolle i samhandlingsarbeidet. Denne ubalansen kan prege eigarskapet til dei strategiske grepa. Det er derfor viktig at eit nytt partsamansett utval skal medverke aktivt i saksførebuinga utover det å delta i planleggingsmøter før møter i OSU. Ein tenkjer seg at eit godt samansett arbeidsutval som aktivt deltek i saksførebuinga til OSU vil kunne styrkje strategiarbeidet både på operativt nivå og på eit meir overordna nivå i samhandlinga mellom partane. Arbeidsutvalet vil få desse oppgåvene: Følge opp vedtak fra OSU Motta og forberede saker til OSU Ha kunnskap om sentrale føringar i utviklinga av helsesektoren og medverke til å sette aktuelle saker på agendaen

117 5 Sørge for at OSU får ei aktuell tema-sak til kvart møte Vere bindeledd mellom OSU og det årlege dialogmøtet mellom helseføretaket og kommunane i Møre og Romsdal Forberede evt. ueinigheitssaker som skal handterast av OSU

118 Delavtale 12 til Samhandlingsavtalen Samhandlingsstruktur i Møre og Romsdal mellom kommunene og Helse Møre og Romsdal HF 1. Samhandlingsfora For å sikre gjennomføringen av samhandlingsavtalen er det etablert følgende samhandlingsfora: Dialogmøte Overordnet samhandlingsutvalg 4 lokale samhandlingsutvalg Kliniske samhandlingsutvalg Samhandlingskonferanse 2. Dialogmøte og samhandlingskonferanse Dialogmøte er et forum der representanter for politisk og administrativ ledelse i helseforetaket og kommunene møtes for informasjonsutveksling og drøfting av prinsipielle saker. Styreleder, administrerende direktør og fagdirektør fra helseforetaket deltar sammen med relevant fagpersonell i helseforetaket. Ordførere og rådmenn deltar sammen med relevant fagpersonell i kommunene. Representant fra KS i Møre og Romsdal og Fylkesmannen i Møre og Romsdal blir invitert. Brukerutvalget blir invitert. Det skal være minst et møte i året. Administrerende direktør i Helse Møre og Romsdal HF innkaller til møte, og setter opp sakliste i samarbeid med Overordnet samhandlingsutvalg. Møteledelse og møtested går på omgang. Overordnet samhandlingsutvalg kan samtidig med dialogmøtet arrangere en samhandlingskonferanse for ledere og relevant fagpersonell i kommunen og helseforetaket. De lokale samhandlingsutvalgene inviteres. 3. Overordnet samhandlingsutvalg Overordnet samhandlingsutvalg er et partssammensatt, overordnet strategisk og utviklingsorientert utvalg mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal Oppgaver 1. Ha en proaktiv rolle med å peke ut retning for arbeidet med samhandling og oppgavefordeling mellom kommunene og helseforetaket

119 2. Følge opp at samarbeidsavtalene som er inngått mellom helseforetaket og kommunene i Møre og Romsdal blir praktisert etter intensjonen. Gjennomføre evaluering og utarbeide forslag til justering av avtalene 3. Holde seg orientert om virksomheten i de lokale samhandlingsutvalgene. 4. Godkjenne omforente rutiner og prosedyrer som angår samhandling om felles pasientforløp etter forslag fra kliniske samhandlingsutvalg eller en eller flere av partene 5. Ansvar for å etablere, evaluere og vedlikeholde system for håndtering av avvik omkring samhandling. Ha en årlig gjennomgang av avviksstatistikk på overordnet nivå 6. Melde saker til dialogmøtet 7. Søke å løse saker av prinsipiell karakter om samhandling og samarbeidsavtalen 8. Oppnevne faste eller midlertidige kliniske samhandlingsutvalg/fagutvalg etter forslag fra fagmiljøene 9. Arrangere samhandlingskonferanse ved behov 10. Holde seg orientert om gode modeller for samhandling andre steder og medvirke til utvikling og spredning av disse i Møre og Romsdal 11. Informere om utvalgets aktivitet 12. Ha en oppdatert oversikt over ulike samhandlingsprosjekt i Møre og Romsdal 3.2. Sammensetting og oppnevning Sammensetting Overordnet samhandlingsutvalg skal sammensettes med 3 representanter og 3 vararepresentanter fra både helseforetaket og kommunen, 2 tillitsvalgte, hvorav en fra kommune og en fra helseforetaket, samt en representant med vara for Brukerutvalget. Fylkeslegen har møte- og talerett. Representant fra de lokale samhandlingsutvalgene møter ved behov Oppnevning Styret i Helse Møre og Romsdal HF oppnevner 3 representanter og 3 vararepresentanter, 1-(2) eierrepresentanter fra styret og 2 (1) administrative representanter KS Møre og Romsdal oppnevner 3 representanter og 3 vararepresentanter, 1 (2) politikere fra kommunene og 2 (1) administrative representanter fra kommunene 1 tillitsvalgte fra kommunene og 1 tillitsvalgte fra helseforetaket En representant og vararepresentant oppnevnt av Brukarutvalget i Helse Møre og Romsdal HF Fylkeslegen har møte- og talerett Representantene blir oppnevnt for 2 år av gangen. Helse Møre og Romsdal HF har sekretærfunksjonen. Utvalget skal oppnevne et eget arbeidsutvalg for å forberede saker til møtene. Begge parter har ansvar for å fremme

120 og forberede saker til utvalget. Utvalget skal minimum ha 4 årlige møter. Partene dekker egne kostnader. Leder- og nestlederfunksjonen alternerer annen hvert år mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunerepresentantene. 4. Lokale samhandlingsutvalg Lokale samhandlingsutvalg er partssammensatte utvalg mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal Antall utvalg Det skal være 4 utvalg, et for hvert sykehusområde. Kommuner som ligger i grensesonen velger selv hvilket samhandlingsutvalg de vil tilhøre Oppgaver 1. Iverksette godkjent kompetanseplan 2. Medvirke til utvikling og spredning av lærings- og mestringstiltak i kommunehelsetjenesten 3. Iverksette lokal implementering av faglige retningslinjer og pasientforløp mellom helseforetaket og kommune-helsetjenesten. 4. Arbeide aktivt for en felles kultur for læring, forbedring og fagutvikling. 5. Ansvarlig for å arrangere faste samarbeidsmøter mellom sykehuset og kommunene. 6. Bidra til utvikling av og spre gode modeller for samhandling. 7. Ha en oppdatert oversikt over ulike samhandlingsprosjekt i sitt nedslagsfelt 8. Utveksle gjensidig kunnskap om de utfordringene tjenestene står overfor. 9. Holdes orientert om årlig status på avvik og avviksregistrering. Motta til orientering oversiktsrapport over avvik i samhandlingsområdet. 10. De lokale samhandlingsutvalg skal holde Overordnet samhandlingsutvalg orientert om sin virksomhet/faglige utfordringer i samhandlingsområdet Sammensetting Hvert samhandlingsutvalg har følgende sammensetting: Adm. direktør i Helse Møre og Romsdal HF oppnevner 4 representanter og en av representantene skal være praksiskonsulent. Det blir oppnevnt en representant fra hver kommune i sykehusets opptaksområde Representantene fra kommunene skal ha overordnet/koordinerende fagansvar i sine kommuner, av disse minst en kommune(over)lege. 1 representant og vararepresentant blir oppnevnt av Brukerutvalget i Helse Møre og Romsdal HF Representantene blir oppnevnt for 3 år av gangen. De respektive regionråd er ansvarlig for sekretærfunksjonen. Begge parter har ansvar for å fremme og forberede saker til utvalget. Utvalget skal minimum ha 2 møter pr. år. Partene dekker egne kostnader.

121 5. Kliniske samhandlingsutvalg/faglige samarbeidsråd Kliniske samhandlingsutvalg/ faglige samarbeidsråd kan opprettes fast eller midlertidig ved behov for å drøfte faglige og/eller administrative utfordringer mellom kommunene og helseforetaket. Slike utvalg blir oppnevnt av Overordnet samhandlingsutvalg. Dato,. kommune Dato, Møre og Romsdal HF

122 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksframlegg Oppfølging av samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2016/25 Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal Saksbehandlar: Lena Bjørge Waage Arkivreferanse: 2016/4359 Forslag til vedtak: 1. Overordna samhandlingsutval tek høyringsinnspela til orientering 2. Overordna samhandlingsutval sluttar opp om forslag til justering av innhald og arbeid med samhandlingsstrategien som det går fram i saksframlegget. Vedlegg 1. Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager Vedlegg 2. Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager - brev om høyring Vedlegg 3. Høyringsuttale frå Eide kommune Vedlegg 4. Høyringsuttale frå Vestnes kommune Vedlegg 5. Høyringsuttale frå Volda kommune Vedlegg 6. Høyringsuttale frå Ålesund behandlingssenter Petter Bjørdal leiar

123 2 Saksutgreiing: Overordna samhandlingsutval behandla sak om samhandlingsstrategi for pasientar med rus- og psykiske helseplager i møte 9. februar 2016 (Sak 2016/05).Overordna samhandlingsutval tilrådde at samhandlingsstrategien vart sendt på høyring til kommunane, helseføretaket og brukarutvalet i Møre og Romsdal. Samhandlingsstrategien vart sendt ut på høyring til kommunar, helseføretak og brukarutval i Møre og Romsdal 16.februar, med frist for uttale 13. april. I høyringa ynskja ein tilbakemelding på følgjande spørsmål; 1) Er valte hovudmål dei rette med bakgrunn i utfordringsbilde og behov i Møre og Romsdal? 1. Sørgje for kunnskap om kvarandre sine behandlingstilbod på tvers av tenestenivå og forvaltningsnivå. 2. Sikre gode overgangar i og mellom primær- og spesialisthelsetenesta. 2) Er dei valte tiltaka/aktivitetane dei rette for å understøtte målsetjinga? Bør det vere fleire tiltak/aktivitetar, og i så fall på kva for område og kvifor? 3) Sluttar ein opp om ansvar- og oppgåvefordelinga som er satt opp i handlingsplanen? 4) Sluttar ein opp om forslag om at arbeidsgruppa for innsatsområdet rus- og psykiske helseplager, blir gjeve mandat til å koordinere gjennomføring av dei ulike tiltaka/aktivitetane? 5) Sluttar ein opp om at rapportering og evaluering må inngå som ein del av arbeidet med handlingsplanen, og at det skal utarbeidast ein årleg rapport med evaluering av mål og tiltak for å sikre framdrift i samhandlingsarbeidet? 6) Evt andre synspunkt og innspel til samhandlingsstrategi for pasientar med rus- og psykiske helseplager. Oppsummering av høyringsinnspel Det vart motteken totalt 4 høyringsinnspel til strategien. Ei oppsummering frå høyringsinnspela er samanfatta under høyringsspørsmåla under. 1) Er valte hovudmål dei rette med bakgrunn i utfordringsbilde og behov i Møre og Romsdal?

124 3 1. Sørgje for kunnskap om kvarandre sine behandlingstilbod på tvers av tenestenivå og forvaltningsnivå. 2. Sikre gode overgangar i og mellom primær- og spesialisthelsetenesta. Tilbakemeldingane viser at ein stiller seg bak dei valte måla om å sørgje for meir kjennskap til kvarandre sine behandlingstilbod og arbeide for gode overgangar mellom i og mellom primær- og spesialisthelsetenesta. Samstundes kunne det i teksten kome tydlegare fram kva som meiner med «kvarandre» og «overgangar». Det visast også til utfordringsbiletet som burde vere meir konkret skildra for å tydeleggjere behova. Rus og psykisk helse er eit samansett og komplekst område og det er vanskeleg å finne dei enkle «standardløysningane». Det visast til at for å nå mål om å «ha rett pasient på rett plass til rett tid», må tilsette i både kommunar og helseføretak få auka kunnskap om kvarandre sine tilbod og arbeide for å sikre gode overgangar. For mykje tid går i dag med til å finne fram til det rette tenestetilbodet. I hovudsak gjeld dette mellom primær- og spesialisthelsetenesta, men det opplevast at det også er behov for auka kunnskap om kvarandre også mellom dei ulike behandlingsteama internt i helseføretaket. Dette er eit særleg viktig punkt med tanke på omorganisering og samanslåing av dei to klinikkane innafor rus og psykisk helse i Helse Møre og Romsdal HF. Det er viktig å arbeide for god samhandling og dialog mellom dei ulike samarbeidspartane og på eit tidlegare tidspunkt enn tidlegare. Dette for å starte førebuing på mottak av pasient og sikre kvalitet, pasientsikkerheit og flyt mellom nivåa. Eit av høyringsinnspela viser til at det bør vere eit hovudmål 3 om å sikre likeverdig tilbod i heile fylket. Det bør arbeidast for like tenester som til dømes ambulante akutteam i heile i fylket. 2) Er dei valte tiltaka/aktivitetane dei rette for å understøtte målsetjinga? Bør det vere fleire tiltak/aktivitetar, og i så fall på kva for område og kvifor? Tilbakemeldingane viser til at ein støtter opp om dei valte tiltaka og aktivitetane. Det visast til at handlingsplanen er bra, konkret og byggjer godt opp under dei valte måla. Det er samstundes behov for merksemd for å arbeide for likt tenestetilbod uavhengig av geografi, særskilt i forhold til ambulante akutteam. Tilgangen til behandling for rusog ROP- pasientar må bli betre. Når pasient/brukar er motivert for frivillig behandling, bør tilbodet vere der. For lang ventetid kan føre til redusert motivasjon som er vanskelig å oppretthalde over lang tid. Det er særskilt viktig å identifisere kven som har mest behov for raskt tilbod og arbeide for å få ned ventetida for desse pasientane. Eit av høyringsinnspela peiker på eit behov for at spesialisthelsetenesta bistår kommunane meir i hovudforløp 3; «Alvorlege og langvarige problem/lidingar». Slik det er i dag opplever kommunane at dei får mest bistand i hovudforløp 2; «Kortvarige alvorlege problem/lidingar og langvarige milde problem/lidingar». 3) Sluttar ein opp om ansvar- og oppgåvefordelinga som framgår i handlingsplanen? Tilbakemeldingane viser til at ein sluttar opp om ansvars- og oppgåvefordelinga.

125 4 4) Sluttar ein opp om forslag om at arbeidsgruppa for innsatsområdet rus- og psykiske helseplager, blir gjeve mandat til å koordinere gjennomføring av dei ulike tiltaka/aktivitetane? Tilbakemeldingane viser til at ein sluttar opp om forslag om at arbeidsgruppa for innsatsområde rus- og psykiske helseplager blir gjeve mandat til å koordinere gjennomføring av dei ulike tiltaka. Samstundes visast det til at arbeidet i samhandlingsforum skal vere basert på likeverd mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. Det stilles spørsmål ved samansetning av enkelte arbeidsgrupper som synes å vere tungt representert frå spesialisthelsetenesta. 5) Sluttar ein opp om at rapportering og evaluering må inngå som ein del av arbeidet med handlingsplanen, og at det skal utarbeidast ein årleg rapport med evaluering av mål og tiltak for å sikre framdrift i samhandlingsarbeidet? Tilbakemeldingane viser til at ein sluttar opp om at rapportering og evaluering må inngå som ein del av arbeidet med handlingsplanen. 6) Evt andre synspunkt og innspel til samhandlingsstrategi for pasientar med rus- og psykiske helseplager. Arbeidet må byggje på respekt for kvarandre og prinsipp om likeverd. I dette må det også ligge ein gjensidigheit. Alt til det beste for den som har eit tenestebehov. Eit særs viktig punkt for å sikre gjennomføringa er leiarforankring og det bør konkretiserast korleis ein skal arbeide vidare med dette. Det visast til at samanheng mellom folkehelse og førebygging av utvikling av rus- og psykiske helseplager, saknast i handlingsplanen. Det visast til Folkehelselova 1: «Formålet med denne loven er å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder utjevner sosiale helseforskjeller. Folkehelsearbeidet skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse. Loven skal sikre at kommuner, fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter setter i verk tiltak og samordner sin virksomhet i folkehelsearbeidet på en forsvarlig måte. Loven skal legge til rette for et langsiktig og systematisk folkehelsearbeid». Oppfølging av høyringsinnspel forslag til justering Som oppfølging av strategi og handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager, blir det med bakgrunn i høyringsinnspela lagt fram i møtet eit forslag om følgjande justeringar; 1. Konkretisere utfordringsbiletet i Møre og Romsdal for å tydeleggjere behova. 2. Sette inn eit hovudmål 3; Likeverdig tilbod. Det bør arbeidast for like tenester som til dømes lik tilgang til ambulante akutteam i heile Møre og Romsdal. 3. Få fram i handlingsplanen at det er behov om at spesialisthelsetenesta bistår kommunane meir i hovudforløp 3; «Alvorlege og langvarige problem/lidingar». 4. Rette merksemd mot viktigheita av tidleg identifisering av pasientar som har behov for raskt tilbod og arbeide for å få ned ventetida for desse pasientane.

126 5 5. Få fram i handlingsplanen betydinga av å rette merksemd mot folkehelse og det førebyggjande perspektivet for å førebyggje utvikling av rusrelaterte og psykiske helseplager.

127 Samhandlingsstrategi for pasienter med rus- og psykiske helseplager Handlingsplan Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 2.2 Rus og psykiske helseplager Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 1

128 Innhold 1. BAKGRUNN Utfordringsbilde for Møre og Romsdal Brukerinvolvering: FORMÅL ORGANISERING Arbeidsgruppe pasienter med rus- og psykiske helseplager Mandat: Ressurser GJENNOMFØRING OG FORANKRING INNSATSOMRÅDETS MÅL OG TILTAK... 8 LITTERATURLISTE: Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 2.2 Rus og psykiske helseplager Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 2

129 1. Bakgrunn Med mål om å identifisere samhandlingsområder som har behov for et særskilt fokus i det langsiktige planarbeidet for Møre og Romsdal, vedtok Overordna samhandlingsutvalg 1 i møte 15. januar 2014 at det skulle utarbeides en felles samhandlingsstrategi for kommunene i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF (Helse Møre og Romsdal, 2014). Fagområdet rus- og psykisk helse var ett av områdene som ble pekt ut med behov for å bedre samhandlingen. Som innsatsområde 2.2 i Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal , skal denne strategien bidra til å understøtte målsettingen om «Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune» og være med i et felles løft for å nå visjonen «Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal» (Helse Møre og Romsdal, 2016). Omkring en sjettedel av den voksne befolkningen har til enhver tid psykiske helseproblemer og/eller rus- og avhengighetsproblemer. Redusert livskvalitet, sykefravær, uførepensjon og økt dødelighet, samt følger for familie og barn, er blant de viktigste følgene av psykiske helseproblemer og rusmiddelproblemer (Meld.St.26, ). Helseutfordringer knyttet til rus- og psykisk helseplager har fått mye oppmerksomhet på nasjonalt nivå i lang tid og er prioriterte områder i Nasjonal helseog sykehusplan ( ). Målet for psykisk helsetjenester og tjenester på rusfeltet er å fremme uavhengighet, selvstendighet og evne til å mestre eget liv. Dersom målene om uavhengighet, selvstendighet og livsmestring skal ligge til grunn, så må tjenestetilbudene bygges ut og utvikles nærmest mulig der pasient og pårørende lever og bor. 1.1 Utfordringsbilde for Møre og Romsdal Samhandlingsreformen legger til grunn at kommunene skal ta større ansvar for behandling og oppfølging av pasienter også innen psykisk helse og rus. De siste årene har det skjedd en ønsket utvikling med færre senger i spesialisthelsetjenesten og mer behandling foregår i kommunene. Endringen er etisk, faglig, politisk og økonomisk begrunnet, men følges av utfordringer knyttet til den økte oppgaveoverføringen fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. En gruppe av pasientene har både psykiske og rusrelaterte helseplager. Mange i denne pasientgruppen har også tilleggsutfordringer i form av adferdsproblem, utøving av vold og trusler, somatiske helseplager, nedsatt kognitiv fungering, språkvansker eller psykisk utviklingshemming. Denne pasientgruppen består av få brukere i hver kommune, men pasientgruppen bruker svært store deler av de faglige og økonomiske ressursene både i kommunene og innen spesialisthelsetjenesten. 1 Overordna samhandlingsutvalg er et partssammensatt, overordnet strategisk og utviklingsorientert utvalg mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal Helse Møre og Romsdal. (2015): Samhandlingsavtale mellom kommunene i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF. Delavtale 12 til Samhandlingsavtalen Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 2.2 Rus og psykiske helseplager Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 3

130 Befolkningsveksten i Møre og Romsdal har ført til at vi har fått flere mennesker med helseutfordringer innen psykisk helse- og rus. I tillegg er det både imigrasjonsutfordringer og migrasjonsutfordringer. Dessverre har vi knapphet på både kompetanse- og økonomiske midler. De siste årene har det også skjedd store organisatoriske endringer innen disse fagfeltene hos Helse Møre og Romsdal og i de 36 kommunene i Møre og Romsdal. Dette bakgrunnsbildet utfordrer både kommunene og helseforetaket til å tenke nytt og igangsette endring for å sikre at innbyggerne i Møre og Romsdal får et best mulig helsetilbud. Det er fortsatt behov for å konkretisere oppgaver og ansvarsforhold mellom kommuner og helseforetak og internt i organisasjonene. Kommunene skal sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Ny veilder fra Helsedirektoratet (2016) viser til at denne plikten skal utvides fra 2017, til også å gjelde pasienter med psykisk helse- og rusmiddelproblemer. Dette kan gi større mulighet til å komme tidligere til og om mulig unngå behov for innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Samtidig kan føringene skape utfordringer for kommunene når det gjelder dimensjonering av tjenester og økonomiske og kompetansemessige utfordringer. Rus og psykisk helse er et sammensatt og komplekst område og det er vanskelig å finne de enkle «standardløsningene». Antall pasienter med sammensatte helseutfordringer er økende, der både rus, psykisk lidelse, somatikk, habilitering er en del av bildet og som samlet gir betydelig nedsatt funksjonsevne. Utviklingstrekk viser samtidig til et økende forbruk av alkohol hos voksne. Et NorLAG-studie (Løset og Slagvold, 2014) sammenligner eldres alkoholkonsum med yngre og viser at alkoholkonsumet er høyest mellom 50 og 70 års alder. Det vises samtidig til at den største økningen i drikkefrekvens, finner man for dem over 65 år. Alkoholforbruk kan føre til konsekvenser for både helse og arbeidsliv og det kan også gi ringvirkninger for pårørende, og særlig barn. Et av målene for framtidens primærhelsetjeneste er å forebygge mer. Dette omfatter også forebygging av psykiske- og rusrelaterte helseplager. En viktig innsatsfaktor i dette arbeidet er samarbeid mellom de ulike delene av helse- og omsorgstjenestene i kommunene og mellom kommuner og spesialisthelsetjenestene (St.meld.19, ). Det er nasjonale mål å unngå at psykisk sykdom og rusproblemer utvikles og å identifisere mennesker som har utviklet psykiske og/eller rusrelaterte helseplager så tidlig som mulig. For de som har utviklet sykdom, er det et mål at de ulike helsetjenestene kan tilby et koordinert og samordnet tjenestetilbud av god kvalitet, slik at de kan mestre eget liv på best mulig måte nær der de bor. Det er en utfordring å sikre gode og koordinerte ambulante tenester, likeverd i tenestilbud og individuelt tilpasset tilbud til de som trenger det. Det er behov for at spesialisthelsetenesten bistår kommunene mer i hovedforløp 3; «Alvorlige og langvarige problemer/lidelser». Slik det er i dag opplever kommuner at de får mest bistand i hovedforløp 2; «Kortvarige alvorlige problemer/lidingelser og langvarige milde Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 2.2 Rus og psykiske helseplager Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 4

131 problemer/lidelser». Tilbudet skal primært bygges opp og gis nær der pasient/bruker bor og spesialisthelsetjenesten skal støtte opp om arbeidet i kommunene gjennom veiledning og kompetanseoverføring. Spesialisthelsetjenesten skal på sin side spisses og gi tilbud om utredning og behandling av mer alvorlige tilstander. Dersom de ulike helsetjenestene samhandler slik at de sikrer at rett pasient får rett behandling på rett sted og til rett tid, kan det frigjøre kapasitet i spesialisthelsetjenesten, slik at ventetiden til de pasienene som trenger et tilbud raskt, går ned. For å nå mål om å «ha rett pasient på rett plass til rett tid», må ansatte i både kommuner og helseforetak få økt kunnskap om hverandre sine tilbud og arbeide for å sikre gode overganger mellom nivåene. For mye tid går i dag med til å finne fram til det rette tjenestetilbudet. I hovedsak gjelder dette mellom primær- og spesialisthelsetenesten, men det oppleves at det også er behov for økt kunnskap om hverandre mellom de ulike behandlingsteamene internt i Helse Møre og Romsdal HF. Det er viktig å arbeide for god samhandling og dialog mellom de ulike samarbeidspartene og på et tidligere tidspunkt enn tidligere. Dette for å starte planlegging ved overføring av pasient, sikre kvalitet, pasientsikkerheit og god flyt mellom nivåene. 1.2 Brukerinvolvering: Økt brukerinnflytelse er en forutsetning for utvikling av tjenester i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusavhengige. Fremtidens helsetjenester skal utvikles sammen med pasienter, brukere og deres pårørende (Meld.St.11.Nasjonal helse - og sykehusplan ( ). I arbeidet med å utforme denne strategien og handlingsplanen, har brukerrepresentant medvirket gjennom deltakelse i arbeidsgruppen. 2. Formål Mennesker med rus- og psykiske helseplager skal få hjelp til selvstendighet og mestring av eget liv. Sikre tilgjengelighet til og koordinering av tiltak for pasienter med rus- og psykiske helseplager i Møre og Romsdal. «Rett pasient på rett plass til rett tid». 3. Organisering Overordnet samhandlingsutvalg Møre og Romsdal tilrådde i møte 9. februar 2016 at utforming, organisering og gjennomføring av tiltak og aktiviteter i handlingsplaner koordineres gjennom innsatsområdenes arbeidsgrupper. For innsatsområdet rus- og psykiske helse, ble det nedsatt en arbeidsgruppe i 2015 som har formulert et forslag til strategi med handlingsplan. Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 2.2 Rus og psykiske helseplager Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 5

132 3.1 Arbeidsgruppe pasienter med rus- og psykiske helseplager Arbeidsgruppen er sammensatt av representanter fra Helse Møre og Romsdal HF og kommunene i Møre og Romsdal. Representasjonen har som mål å sikre bredde i kompetansesammensetning innen fagområdet rus- og psykisk helse og har følgende sammensetning; Representant fra Eide kommune, psykiatrisk sykepleier Representant fra Surnadal kommune, ruskonsulent Representant fra Hareid kommune, kommunalsjef Representant fra Norsk Sykepleierforbund Praksiskonsulent ved Helse Møre og Romsdal HF og fastlege i Ulstein kommune Avdelingssjef klinikk for rus- og avhengighet, Helse Møre og Romsdal HF Avdelingssjef seksjon for mottak Ålesund sjukehus, Helse Møre og Romsdal HF Leder for koordinerende enhet Helse Møre og Romsdal HF Brukerrepresentant Rådgiver samhandlingsavdelinga Helse Møre og Romsdal (konsultativ) Mandat: Mandatet til arbeidsgruppa er; Tilrå en samhandlingsstrategi for pasienter med rusrelaterte og psykiske helseplager på tvers av klinikker og på tvers av behandlingsnivå, herunder: 1) Å sørge for kunnskap om hverandre sine behandlingstilbud på tvers av tjenestenivå og forvaltningsnivå. 2) Medvirke til lederforankring på begge tjenestenivå og forvaltningsnivå, der en anerkjenner behovet for at ressurser må avsettes til tjenesteutvikling og fagutvikling. 3) Sikre gode overganger i og mellom primær og spesialisthelsetjenesten Gruppen har hatt tre dialogmøter og et telefonmøte. Innspill fra gruppa har den enkelte tatt med til egen arbeidsplass og diskutert. 3.1 Ressurser En ønsker å komme med enkle og konkrete tiltak som kan gjennomføres innenfor dagens budsjett og arbeidsplaner. Både helseforetaket og kommunene er i svært anstrengt økonomisk situasjon og en skal derfor ikke starte nye store prosjekt, men prøve å integrere mindre prosjekt inn i dagens arbeidsplaner. Noen ganger kan det imidlertid være lønnsomt å ta «pukkelinnvesteringer og noen prosjekt trenger økonomiske midler dersom de skal gjennomføres. Dette blir beskrevet nærmere i handlingsplan for de ulike tiltakene/aktivitetene. Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 2.2 Rus og psykiske helseplager Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 6

133 4. Gjennomføring og forankring For perioden er det satt opp tre hovedmål med tilhørende tiltak. Dette skildres i tabell under med beskrivelse av tiltakene, tidsrammen og oppgave- og ansvars fordeling mellom helseforetaket og kommunene. For å sikre involvering og felles oppslutning om mål og tiltak, ble utkast for handlingsplan lagt fram for Overordna samhandlingsutvalg i Møre og Romsdal i møte 9. februar Utkast for handlingsplan ble deretter sendt på høring til aktuelle instanser i kommuner, helseforetak og brukerutvalg. Eventuelle tilbakemeldinger har dannet grunnlag for justeringer av planen til et endelig utkast. Dette vil bli distribuert ut til partene for gjennomføring. Handlingsplanen blir også lagt fram for de lokale samhandlingsutvalgene tilknyttet hvert sykehusområde. De lokale utvalgene vil ha en viktig rolle i implementeringsfasen sammen med ledelse og ansatte i kommunene og sykehusene i fylket (jmf samhandlingsavtale, 2015: delavtale12, punkt 4). Arbeidsgruppen for pasienter med rus- og psykiske helseplager vil være et bindeledd mellom aktørene og er med på å fremme gjennomføring av planen. Følgende skal ligge til grunn for arbeidet med å utforme og gjennomføre handlingsplanen; Utforming og iverksetting av handlingsplanen skal bygge på tillit og likeverdighet mellom partene. Mål og tiltak må forankres hos ledelsen på alle nivå. Den enkelte aktør er selv ansvarlig for å konkretisere hvordan lederforankringen skal gjennomføres internt i sin organisasjon. For hvert av tiltakene/aktivitetene bør det utformes egne handlingsplaner som gir en detaljert beskrivelse av tiltaket/aktiviteten og hva en ønsker å oppnå. Det må konkretiseres ansvar og oppgaver mellom helseforetaket og kommunene, videre når aktivitetene skal gjennomføres. Rapportering og evaluering er en forutsetning for å vurdere mål og effekt av tiltakene i samhandlingsstrategien, og må inngå som en del av handlingsplanene. Tabell 1: Strategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager i tidslinje Utkast til OSU Handlingsplan klargjøres for høring Høring Høringsfrist Høringsinnspill til OSU Justert utkast til partene og lok.utv. Implementering senhøst 2016 Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 2.2 Rus og psykiske helseplager Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 7

134 5. Innsatsområdets mål og tiltak Mål: 1) Sørge for kunnskap om hverandre sine behandlingstilbud på tvers av tjenestenivå og forvaltningsnivå i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten 2) Sikre gode overganger i og mellom primær- og spesialisthelsetjenesten (3) Likeverdig tilbod i heile Møre og Romsdal ) Evt som et tilleggsmål 1: Kunnskap om hverandre Tiltak perioden Tiltak Innhold Ansvar Tidsplan Oppgave HMR 1.1 Dialogmøte: Prioritere tema rus- og psykisk helse på dialogmøtene. 1.2 Årlig info.møte ved Ålesund behandlingssenter (ÅBS) Arena for å informere hverandre om ulike tema som behandlingstilbud, bolig, Nav 1.3 Deltakelse ved møter i ROR, Orkide, SR og lokale samhandlingsutvalg Arena for informasjonsutveksling slik at en sikrer at kommuneledere får kunnskap om fagfeltet og at endrings prosesser forankres på ledernivå. 1.4 Oppdatere hjemmesider Sikre at samarbeidspartnere og pasienter er kjent med hvilke behandlingstilbud samarbeidene enheter har 1.5 Fritt behandlingsvalg Kunnskap om ordning med fritt behandlingsvalg. Konsekvens med å velge OSU Høst 2016 Høst 2017 Høst 2018 Ledere ved ÅBS Høst 2016 Høst 2017 Høst 2018 Klinikksjefer Høst 2016 Høst 2017 Høst 2018 Klinikksjefer HMR, kommuneledelse Kontinuerlig Melde inn aktuelle tema til program for dialogmøtet Sørge for innkalling til og deltakelse ved møte Klinikksjefer benytte regionråd som arena for informasjonsutveksling om egen virksomhet Sørge for å ha oppdatert informasjon om beh.tilbud Alle ansatte Kontinuerlig Informere pasientene om at lokalt tilbud gir det beste Oppgave Kommunene Melde inn aktuelle tema til program for dialogmøtet Sørge for deltakelse fra aktuelle kommunale fagmiljø Øverste ledelsesørge for at fagområdene rus- og psykisk helse settes på dagsorden. Sørge for å ha oppdatert informasjon om beh.tilbud Informere pasientene om at lokalt tilbud gir det beste Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 2.2 Rus og psykiske helseplager Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 8

135 behandlingssted utenfor kommune, der en ikke kan forvente like god samhandling, må formidles av begge parter. koordinerte tilbudet koordinerte tilbudet 2: Gode overganger Tiltak perioden Tiltak Innhold Ansvar Tidsplan Oppgave HMR 2.1 Pasientforløp ROP Klinikksjefer og øverste ledelse i Molde og Ålesund 2.2 Rekruttering Lage gode praksisplasser. Sikre at studenter velger å jobbe innen fagområde rus- og. psykiatri 2.3 Overganger og omdømme Sikre at epikriser og henvisninger har realistiske bestillinger. Hvert behandlingsnivå må selv ta stilling til hvilke tjenester som skal gis. 2.4 Behandlingsforløp Bedre gjensidig informasjonsutveksling mellom behandlere på ulike nivå under behandlingsforløp. Dette handler både om utsending av epikriser og henvisninger. 2.5 Videreutvikle bruk av e- meldinger for å sikre gode overganger 2.6 Videomøterom Etablere videokonferanserom og ta i bruk lync teknologi. Dette må gjøres slik at en kan samhandle bedre ved utskriving og innlegging. Ledelse HMR og kommuner Alle som skriver epikriser og henvisninger Oppstart januar 2016 Godkjent prosedyregrunnlag (jan.2016) Alle behandlere Alle ansatte Klinikksjefer/ Kommuneledelse Medvirke til god kvalitet på praksisstudier Opplæring om hvem som kan tildele tjenester på ulike nivå «kvalitetsheving» på henvisning og epikriser Sørge for å innarbeide rutiner. Etablere rutiner for bruk av Lync og videokonferanserom Oppgave Kommunene Godkjent prosedyregrunnlag (jan.2016) Medvirke til god kvalitet på praksisstudier Opplæring om hvem som kan tildele tjenester på ulike nivå «kvalitetsheving» på henvisning og epikriser Sørge for å innarbeide rutiner. Etablere rutiner for bruk av Lync og videokonferanserom 2.7 Legevakt Innleggelser kommer i hovedsak fra legevakt og fra fastleger. En ønsker i 2017 å arrangere todagers kurs spesielt rettet mot primærlegene 2.8 KAD/ØHD (Kommunale akutte døgnplasser) Fra 2017 skal pasienter med Klinikksjefer og Praksiskonsulenter (PK) Kommuneledelse/ Klinikksjef Sette av ressurser til å planlegge og arrangere kurs Understøtte arbeidet med å etablere Legevaktsansv. og PK skal prioritere tid til planlegging Etablere KAD/ØHD innan rus- og Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 2.2 Rus og psykiske helseplager Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 9

136 psykisk helse- og rusmiddelproblemer få øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunen. 2.9 Samhandling med frivillige organisasjoner Oppfordring til de tre store bykommunene om å arrangere årlige fagkveld for de som jobber i de frivillige organisasjonene. Mål om å sikre at kommunene samhandler og legger forholdene til rette for dem Redusere bruk av tvang Videreføre de partssammensatte arbeidet som pågår. Her deltar også politi og fylkesmannen. En har årlig fagdag i vekselvis Molde og Ålesund Habilitering En ønsker økt bruk av tilsyn fra habiliteringstjenesten når pasienter som er lett- moderat psykisk utviklingshemmet legges inn på akuttpost i rus- og på psykiatriklinikk. akuttinnleggelser 2.12 Asylmottak Samhandlingsutfordringer løses i dag innen eksisterende system. Ved evt endringr, må en sikre faglig støtte til kommunene. Ledere i levekårsutvalg i de tre store byene i fylket Klinikksjefer Kommuneledere/ leder NAV Klinikksjefer Kommunal ledere Ledelse HMR og Kommuner KAD/ØHD innan rus og psykisk helse Prioritere å delta Videreføre pågående prosjekt Prioritere tilsyn til akutt innlagte pasienter Være oppdatert om evt. behov i utviklingen psykisk helse i tråd med overordna føringar Arrangere årlig fagmøte Videreføre pågående prosjekt Prioritere ressurser til å delta i tilsyn Melde fra om behov når slike foreligger 2.13 Kompetanseheving Felles fagdager for kompetanseheving og kunnskap om hverandre Klinikksjefer, Ledere DPS og ÅBS/ lokale samh.utvalg Gjensidig hospitering og kunnskapsoverføring: Fylkesmann Ledelse HMR og kommuner Kompetanseheving somatikk: Ledelse HMR og kommuner Planlegge og koordinere felles fagdager Arbeidstaker har ansvar for å skaffe seg kunnskap. Arbeidsgiver har ansvar for at arbeidstaker erverver seg kunnskap. Arrangere fagdag for Planlegge og koordinere felles fagdager Arbeidstaker har ansvar for å skaffe seg kunnskap. Arbeidsgiver har ansvar for at arbeidstaker erverver seg kunnskap. La ansatte innen NAV/ Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 2.2 Rus og psykiske helseplager Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 10

137 Jobbe for kompetanseheving innen rus/psykiatri særlig innen medisin, kirurgi, barn, hjemmetjenste og sykehjem Viktig at ansatte innen disse områdene inviteres inn til fagdager, hospitering og kurs Kompetansemidler: I rus- og psykiatrifagfeltet gjøres diagnostikk og behandling av terapeut. Det er derfor viktig at der er økonomiske midler til faglig å oppdatere behandlerne. Ledelse HMR og kommuner ansatte innen somatikken. Invitere seg på somatikkens interne fagdager Avsette økonomiske midler til å delta på kompetansehevende tiltak. helse- og omsorgstj. få delta på rus- og psyk. fagdager Avsette økonomiske midler til å delta på kompetansehevende tiltak Bruke avvikssystemet systematisk for å lære av uønsket hendelser Ledere og ansatte i HMR og kommuner Systematisk registrere og følge opp uønsket hendelser med mål om læring og forbedring Systematisk registrere og følge opp uønsket hendelser med mål om læring og forbedring 3: Likeverdig tilbud Tiltak Innhold Ansvar Tidsplan Oppgave HMR 3 Lik tilgang til helsetjenester Partene Understøtte innen rus- og psyskisk helse i 2018 mål og tiltak hele Møre og Romsdal (MR) for å sikre at innbyggere i MR får lik tilgang til tjenestetilbud innen rus- og 3.1 Lik tilgang til ambulante akutteam i Møre og Romsdal 3.2 Lik tilgang til poliklinisk behandling/avtalespesialister/ Kommunepsykolog i Møre og Romsdal Klinikksjef HMR og øverste ledelse i kommunene HMN/Klinikksjef HMR og øverste ledelse i kommunene pyskisk helse Sikre lik tilgang til ambulante akuttteam Sikre lik tilgang til poliklinisk behandling/ avtalespesialister Oppgave Kommunene Understøtte mål og tiltak for å sikre at innbyggere i MR får lik tilgang til tjenestetilbud innen rus- og pyskisk helse Understøtte arbeidet rundt etablering av ambulante akutteam og sørge for at de blir brukt etter hensikten Følge opp føringer mht kommunepsykolog i kommunen Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 2.2 Rus og psykiske helseplager Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 11

138 Litteraturliste: Helsedirektoratet. (2016): Kommunens plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell. Helse Møre og Romsdal. (2014): Protokoll Overordna samhandlingsmøte %20Protokoll%20-%20Overordna%20samhandlingsutvalsmøte% pdf Helse Møre og Romsdal. (2015): Samhandlingsavtale mellom kommunene i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF. Delavtale 12 til Samhandlingsavtalen Helse Møre og Romsdal. (2016): Samhandlingsstrategi Møre og Romsdal pdf Løset,G.K. og Slagvold.B. (2014): Eldres alkoholkonsum. Utviklingstrekk og årsaker. Utviklingstrekk-og-arsaker-Hva-forteller-NorLAG-studien/ St.meld.nr.11. ( ): Nasjonal helse- og sykehusplan St.meld.nr.19. ( ): Folkehelsemeldingen Mestring og muligheter St.meld.nr.26. ( ): Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasienter med rus- og psykiske helseplager Innsatsområde 2.2 Rus og psykiske helseplager Hovedmål Helhetlige behandlingsforløp med klar ansvarsfordeling i og mellom helseforetak og kommune 12

139 Samhandlingsavdelinga Brukarutvalet i Møre og Romsdal Kommunane i Møre og Romsdal Helse Møre og Romsdal HF Vår ref.: 2016/ /2016 LBW Dykkar ref.: Dato: Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager - brev om høyring Med bakgrunn i vedtak frå møtet i Overordna samhandlingsutval Møre og Romsdal 9. februar 2016, sendast utkast for Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager til høyring. Høyringsfristen er sett til: Onsdag 13. april Høyringsinnspel skal sendast postmottak@helse.mr.no Aktuelle høyringsinstansar: Brukarutvalet i Møre og Romsdal Kommunane i Møre og Romsdal Helse Møre og Romsdal HF Høyring: Med mål om operasjonalisere vedtekne samhandlingsavtalar og bygge opp under visjonen «Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal», er det satt opp ei hovudmålsetting for strategiperioden og valte innsatsområde. Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager er eitt av innsatsområda. I høyringa ynskjer ein særs tilbakemelding på følgjande; 1) Er valte hovudmål dei rette med bakgrunn i utfordringsbilde og behov i Møre og Romsdal? 1. Sørgje for kunnskap om kvarandre sine behandlingstilbod på tvers av tenestenivå og forvaltningsnivå. 2. Sikre gode overgangar i og mellom primær- og spesialisthelsetenesta. 2) Er dei valte tiltaka/aktivitetane dei rette for å understøtte målsetjinga? Bør det vere fleire tiltak/aktivitetar, og i så fall på kva for område og kvifor? 3) Sluttar ein opp om ansvar- og oppgåvefordelinga som framgår i handlingsplanen? 4) Sluttar ein opp om forslag om at arbeidsgruppa for innsatsområdet rus- og psykiske helseplager, blir gjeve mandat til å koordinere gjennomføring av dei ulike tiltaka/aktivitetane? Telefon: Molde/Kristiansund: Postadr.: 6026 Ålesund Ålesund: Internett: Org.nr.: Volda: E-post : postmottak@helse-mr.no

140 2 5) Sluttar ein opp om at rapportering og evaluering må inngå som ein del av arbeidet med handlingsplanen, og at det skal utarbeidast ein årleg rapport med evaluering av mål og tiltak for å sikre framdrift i samhandlingsarbeidet? 6) Evt andre synspunkt og innspel til samhandlingsstrategi for pasientar med rus- og psykiske helseplager. Med vennleg helsing Britt Valderhaug Tyrholm Samhandlingssjef, Samhandlingsavdelingen Vedlegg: Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager

141

142

143 VESTNES KOMMUNE Administrasjonssjefen Helse Møre og Romsdal 6026 ÅLESUND Dato Dykkar ref. Vår ref. Saksnr. Saksbehandlar / Tlf / /2016 LBW 5885/ /578 Greta Bjerke Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager - høyringsuttale frå Vestnes kommune Brev sendt ut etter vedtak i møte i Overordna samhandlingsutval i Møre og Romsdal 9 februar 2016 I arbeidet med å operasjonalisere vedtekne samhandlingsavtalar og bygge opp under visjonen Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal, er det satt opp ei hovedmålsetting for strategiperioden Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager er eit av innsatsområda. I brev om høyringa ber ein om spesifikk tilbakemelding i høve 6 punkt. Vi vel likevel å kome med ei noko generell tilbakemelding. Handlingsplana inneheld mykje godt arbeid. Dei to valte hovudmåla er godt underbygd av kjent utfordringsbilde og behov. 1.Sørje for kunnskap om kvarandre med sine behandlingstilbod på tvers av tenestenivå og forvaltningnivå. 2. Sikre gode overgangar i og mellom primær- og spesialist helsetenesta. For å nå eit mål om å ha Rett pasient på rett plass til rett tid, må vi alle få auka kunnskap om kvarandre sine tilbod og sikre gode overgangar. For mykje tid i dag går med til å finne fram til det rette tenestetilbodet / behandlinga. Dette gjeld sjølvsagt mellom primær- og spesialisthelsetenesta. Men i kvardagen vår opplever vi eit behov for auka kunnskap om kvarandre også mellom dei ulike behandlingsteama innan spesialisthelsetenesta. Og også mellom tidlegare Rus Midt Norge HF og HMR HF. Dette til tross for fusjon i Postadresse: Telefon: Telefaks: Org.nr. Rådhuset Vestnes E-post:postmottak@vestnes.kommune.no

144 Viktig å få samhandling / dialog mellom dei ulike aktuelle samarbeidsparter, inn på eit tidlegare tidspunkt enn tidlegare. Dette for å kunne legge planer i tide, for såleis kunne effektuere desse med ein gong dette er aktuelt. Arbeidet vidare med plana må bygge på respekt for kvarandre og prinsippet om likeverd. Og i dette skal det ligge ein gjensidigheit. Alt til dette beste for den som har eit tenestebehov. Mange gode tiltak er teke med i arbeidet. I første omgong såg tabellen noko overordna ut. Lite konkret. Når ein ser nærare på p.4 i handlingsplana ( Gjennomføring ), finn ein meir den konkretisering vi først savna. Under same p 4 finn vi eit punkt om forankring hos leiing på ulike nivå. Eit særs viktig punkt om ein skal lykkast totalt sett med arbeidet. Finn ikkje konkret korleis dette skal arbeidast vidare med. Men reknar med at dette også vert arbeid vidare med. Med helsing Greta Bjerke kommunalsjef Journalpostnr:5885/2016 Vestnes kommune Side 2 av 2

145 Sjustjerna helse og omsorg Samarbeidsorgan for helse- og omsorgstenester på Søre Sunnmøre Samhandlingsstrategi med handlingsplan for pasientar med rus- og psykiske helseplager Høyringsuttale Viser til brev datert til ma kommunane i Møre og Romsdal der de inviterer til høyringsuttale. På møte i Sjustjerna helse og omsorg* vart tilsendt samhandlingsstrategi og handlingsplan diskutert. Møtet har nokre innspel og merknader: Ad 1 Ad 2 Hovudmål.. Utfordringbilde i Møre og Romsdal kommuneperspektiv Bør ha eit hovudmål 3 om å sikre likeverdig tilbod i heile fylket Sikre like tenester (Behov for ACT team på Søre Sunnmøre) Sikre at spesialisthelsetenesta ved ambulante akutt-team, døgnavdeling og ambulante oppfølgingsteam bistår kommunane i «Hovedforløp 3, Alvorlige og langvarige problemer/lidelser». Slik det er i dag opplever kommunen å få mest bistand i «Hovedforløp 2, Kortvarige alvorlege problemer/lidelser og langvarige milde problemer/lidelser» Jfr. veileder IS-2076, Sammen om mestring Tiltak og aktivitetar.. Likt tenestetilbod uavhengig av geogtrafi, spesielt ift. ACT Vi ønskjer å pressisere at tilgjenge til behandling for rus og ROP pasientar må bli betre. Når pasient/brukar er motivert for frivilleg behandling, bør tilbodet vere der. Når tilbodet ikkje fins før om 6 veker, er det for seint for mange då motivasjon er vanskeleg å oppretthalde over tid.. Vi må bli dyktigare til å finne ut av kven dette gjeld og sjå om det er mogleg å få ned ventetida for desse. I høyringa som HF MidtNorge hadde om same tema i starten av året er dette med betre tilgjenge eit av punkta dei har med.helseministeren er også oppteken av at vi saman må bli betre på dette. Ad 3 Om ansvar og oppgåvefordeling.. Ingen innspel utanom det som står i p.1 Leiar: Arnhild Nordaune Sekretariat: Solfrid Teigen Vanylven kommune Volda kommune Tlf Tlf arnhild.nordaune@vanylven.kommune.no solfrid.teigen@volda.kommune.no

146 Sjustjerna helse og omsorg Samarbeidsorgan for helse- og omsorgstenester på Søre Sunnmøre Ad 4 Om arbeidsgruppa får mandat til å koordinere gjennomføring.. Sjustjerna helse og omsorg minner om at arbeidet i samhandlingssforum skal vere basert på likeverd mellom partane, dvs kommunehelsetenesta (kommunane) og spesialisthelsetenesta. Vi stiller spørsmål ved samansetjing av arbeidsgrupper som synest å vere tungt representerte frå spesialisthelsetenesta. (Jfr. mellom anna arbeidsgruppa om «reduksjon i bruk av tvang» med kun 2 kommunerepresentantar, ein frå Sunnmøre Regionråd og ein frå Orkide) *=Sjustjerna helse og omsorg er nettverk/samarbeidsorgan for kommuneoverlegar, helse- og omsorgssjefar/kommunalråd for helse og omsorg i dei sju kommunane på Søre Sunnmøre. Volda Arnhild Nordaune leiar Sjustjerna helse og omsorg Solfrid Teigen sekretær Sjustjerna helse og omsorg Leiar: Arnhild Nordaune Sekretariat: Solfrid Teigen Vanylven kommune Volda kommune Tlf Tlf arnhild.nordaune@vanylven.kommune.no solfrid.teigen@volda.kommune.no