KOMPETANSEUTFORDRINGER I KJØLVANNET AV PASIENTSENTRERT TEAM UNN/TROMSØ KOMMUNE SAMHANDLINGSREFORMEN HVORDAN BYGGER VI OPP KOMPETANSE RUNDT PASIENTEN?

Transkript

1 KOMPETANSEUTFORDRINGER I KJØLVANNET AV SAMHANDLINGSREFORMEN HVORDAN BYGGER VI OPP KOMPETANSE RUNDT PASIENTEN? PASIENTSENTRERT TEAM UNN/TROMSØ KOMMUNE Et samhandlingsprosjekt på tvers, mellom sykehus og kommune, med pasienten i sentrum

2 STRATEGI FOR KOMPETANSEUTVIKLING ETTER BEHOV SOM FØLGER AV SAMHANDLINGSREFORMEN MANDAT: Styringsgruppen skal utforme en strategi for å møte kompetanseutfordringer som følger av samhandlingsreformen og komme med sammenfattende og prioriterte forslag om en konkret tiltaksplan for hvordan man i Nord Norge kan imøtekomme de kompetanseutfordringer som samhandlingsreformen medfører

3 ARBEIDSGRUPPER: 1. Utvikling av samspillsarena helsefaglige utdanninger og helsetjenesten og av grunn- og videreutdanning i helsefaglige utdanninger i Nord-Norge 2. Utvikling av kunnskaps- og kompetanseoverføring som samhandlingsvirkemiddel 3. Utredning av kompetanseutfordringer i små og rekrutteringsmessig spesielt utsatte kommuner 4. Utredning om utvikling av undervisningstiltak om pasientsentrert helsetjeneste 5. Opplærings- og utdanningsbehov som følger av samhandlingsreformen for leger i primærhelsetjenesten

4 ARBEIDSGRUPPE 4: UTREDNING OM UTVIKLING AV UNDERVISNINGSTILTAK OM PASIENTSENTRERT HELSETJENESTE Bakgrunn: I rapporten fra fase 1 er Chronic Care Model modell for en pasientsentrert helsetjeneste, beskrevet. Det er hentet inn data fra kommunene om kompetanseutvikling i forhold til kronikergrupper og behandling av kronikere. Arbeidsgruppen skal utrede undervisningstiltak Målet er ikke et studieplanarbeid, men et strategisk dokument som gir mål og retning for oppfølgende tiltak. Brukere må være representert i gruppen Gruppen skal ledes av Markus Rumpsfeld

5

6 FORSLAG TIL TILTAK FRA ARBEIDSGRUPPEN: For å utvikle pasientsentrerte helsetjenester er det etter arbeidsgruppens mening vesentlig å etablere en plattform med følgende formål: Lage en oversikt over eksisterende pasientsentrerte prosjekter og metoder først og fremst i Helse Nord, men også nasjonalt om mulig Lage et felles samlingspunkt for utvikling og videreutvikling av pasientsentrerte helsetjenester (kompetanse, teknologi, verktøy, modeller) Gi økonomiske incitamenter til arbeidet

7 EN PASIENTSENTRERT HELSETJENESTEMODELL MÅ HA FØLGENDE SENTRALE ELEMENTER: En systematisk tilnærming som binder sammen helsetilbud, sosialtilbud, pasienter og behandlere Identifisere kronisk syke pasienter og gi de den behandlingen de trenger, verken mer eller mindre Fokusere på riktig arbeidsdeling mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten Sette pasientene i stand til bedre å ta vare på seg selv gjennom veiledning og lærings og mestringstilbud og pasientskoler Bruke eksisterende metoder og verktøy for å nå målene Evaluere resultater

8 EN SYSTEMATISK TILNÆRMING, IDENTIFISERE DE SYKE OG EVALUERE RESULTATET

9 PASIENTEN I SENTRUM?

10 FORMÅL MED PASIENTSENTRERT TEAM : Styrke helsetjenesten for skrøpelige eldre og pasienter med sammensatte og kroniske sykdommer Etablere et felles tverrfaglig team som skal sikre: Tidlig vurdering og diagnostikk Tidlig støttet utskriving og oppfølging Planlagte, koordinerte pasientforløp der pasient og pårørende involveres aktivt Tettere samarbeid mellom sykehus og kommune for raskere å kunne iverksette utredning, behandling og tiltak

11 Tromsø kommune (TK) enhetsleder Allmennlegetjenesten: Helga Kramvik UNN Helsesekretær 50% Tidlig Vurdering Utskriving/ Oppfølging

12 MÅL OG FORVENTEDE EFFEKTER PSHT: Rask utredning, behandling og oppfølging Positiv helsegevinst og bedret funksjonsnivå Økning i helserelatert livskvalitet (HRQoL) Forebygge ulykker og komplikasjoner Trygghet for pasient og pårørende Styrke kompetansen i hjemtjenesten Redusere innleggelser og reinnleggelser i sykehus Redusere liggedøgn i sykehus og sykehjem Redusere utskrivingsklare døgn

13 PSHT KLAR TIL INNSATS

14 AKTUELLE PASIENTER Bosted Tromsø kommune (i prosjektperioden ut 2016) Hjemme, korttidsplass, sykehjem eller sykehus Over 60 år, skrøpelig med sammensatt sykdomsbilde 3 diagnoser eller flere (multimorbiditet) En eller flere sykehusinnleggelser siste år Re-innleggelser Har eller har behov for hjemmetjeneste/andre kommunale tjenester I risiko for å utvikle akutt sykdom Uavklart tilstand, forverring

15 HVEM HENVISES? Antall pasienter pr. 1. juni Kvinner/menn: 64/36 % Alder gjennomsnitt 78,7 år (30-95) Kroniske diagnoser gj.snitt: 3,5 (1-6) Sykehusopphold siste år 1,45 gj.snitt (0-8) Hjemme 32% UNN 60% Kommunal institusjon 8%

16 HVA GJØR VI? Hjemmebesøk - Kartlegging/vurdering Samarbeid med hj.spl - veiledning Fysioterapi Ergoterapi Legemiddelsamstemming og gjennomgang Oppfølgingsplaner Informasjon og kompetanseoverføring Samarbeid med fastlege Tilsyn og samarbeidsmøter UNN TVF poliklinisk konsultasjon i UNN

17 KULTUR Sykehuset Høy fagkompetanse; spesialisert kunnskap, mange fagutdannede Mindre fleksibel Målrettet God på dokumentasjon og planlegging

18 KULTUR Hjemmetj./sykehjem Breiere fagkompetanse; generalisert kunnskap, færre fagutdannede Svært fleksibel Lite uttalte mål Varierende dokumentasjon

19 EKSEMPLER Bruker 83 år 15 t/uke. 3 besøk daglig. Alvorlig diagnose, sammensatte behov. Ingen plan. Dag 1: Morgenstell. Bruker klager over smerter. Dag 2: Morgenstell Dag 3: Morgenstell. Dag 5: Kveldsstell kl 19. Bruker vil legge seg selv senere. Dag 6: Morgenstell. Bruker har et sår på ryggen, sykepleier må se på det. Dag 8: Innom bruker kl 13, kona sa de ikke trengte hjelp. Dag 9: Dusj. Bruker er rød og sår i lysken. Dag 11: Morgenrutiner. 10 fortløpende rapporter 8 forskjellige personer

20 HELHETLIG PLAN HVEM HAR OVERSIKT? Personlige mål Kort/langsiktig mål Hva er viktig for pasienten Informasjon Eier av plan Pårørende Funksjonsmål primærkontakt Vurdering helhetlig, fortløpende observasjoner Pasient Hjemmetjeneste Diagnose spesifikke mål Koordinert plan for utredning diagnostisering Behandlingsmål Oppfølgingsplan Spesialist- helsetjeneste Fastlege Diagnose spesifikke mål/funksjonsmål Planlagt utredning Henvisninger Langsiktig plan Legevakt

21 ERFARINGER FRA FØRSTE KVARTAL 2015 Feil i legemiddellister (70%) Manglende oppfølgingsplaner: Mange pasienter mangler oppfølgingsplaner i hjemmet/sykehjem Veiledningsbehovet i kommunehelsetjenesten er stort, men varierer fra sone til sone Varierende grad av helhetlig tilnærming i UNN Ufullstendig dokumentasjon i kommunen To organisasjoner to kulturer (minst ) Økonomi: samhandlingstiltak i spesialisthelsetjenesten har ingen god finansieringsordning Utfordringer innen informasjonsutveksling:

22 HVORDAN BYGGER VI OPP KOMPETANSE RUNDT PASIENTEN? følger pasienten hjem bruker tid på overgangsfasen ROS-analyse opplæring informasjon dialog systemarbeid oppfølgingsplaner dokumentasjon evaluering av tiltak

23 TYPISKE PASIENTGRUPPER: Pasient på sykehus Pasienter med falltendens, ernæringssvikt, kognitiv svikt, smerteproblematikk, usikkerhet omkring oppfølgingen i hjemmet Tilsynsanmodning, samarbeidsmøte Hjemme, nylig utskrevet fra UNN Bekymringer fra hjemmetjenesten; Ligger bare til sengs. Spiser lite. Bekymringer fra pårørende: tilfeldig oppfølging fra hj.tj. Ingen oppfølgingsplan

24 TYPISKE PASIENTGRUPPER (FORTS.): Hjemme, gradvis forverring Mange henvendelser fra hjemtj. til fastlegen Hjemtjenesten: det må være noe Ikke syk nok for øhjelp- innleggelse Flere polikliniske us. uten resultat Pasient på sykehjem, nylig utskrevet fra UNN Multisyke med komplekse utfordringer Personale er usikker på enkeltprosedyrer Pasienten skal skrives ut, men usikkerhet rundt oppfølgingen Risiko for reinnleggelse

25 PASIENT 1 (HJEMME) Kvinne, 75 år KOLS, diabetes, reumatisk sykdom, høyt blodtrykk, angina Influensa --- innl. sykehuset i flere uker Utskrevet til hjemmet med bærbart oksygen Slapp, sengeliggende, dårlig appetitt, kommer seg ikke i gang igjen..

26 MEDISINLISTE: Metoprolol d. 25 mg x 1 Atorvastatin 20 mg x 1 Alendronat 70mg/uke Calsigran F 500 mg x 3 Cell cept 500 mg x 1 Lanzoprazol 30 mg x 1 Hiprex 1 g vesp. Prednisolon tbl. x 1 Duroferon dep. 100mg, 2 tabl. per uke Metformin 500 mg x 1 Centyl m/k x 1 Kaleroid 750 mg 2 x 2

27 MEDISINLISTE: Metoprolol d. 25 mg x 1 Atorvastatin 20 mg x 1 Alendronat 70mg/uke Cell cept 500 mg x 1 Lanzoprazol 30 mg x 1 Hiprex 1 g vesp. Prednisolon tbl. x 1 Duroferon dep. 100mg, 2 tabl. per uke Metformin 500 mg x 1 Centyl m/k x 1 Kaleroid 750 mg 2 x 2 Calsigran F 500 mg x 3

28 PASIENT 2 (HENVIST FRA UNN): Kvinne, 80 år Nevrologisk sykdom, lam i begge bein, liggesår, osteomyelitt, utlagt tarm, osteoporose, vekttap Deprimert, spiser svært lite, avmagret (51 kg) Henvist PSHT samme dag som hun ble skrevet ut Får ikke i seg mat og drikke

29 PASIENTSENTRERT TEAM TLF