Medikamentell behandling ved kronisk smerte. RF Bell Nov 2015

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Medikamentell behandling ved kronisk smerte. RF Bell Nov 2015"

Brage Davidsen
8 år siden
Visninger:

1 Medikamentell behandling ved kronisk smerte RF Bell Nov 2015

2 Analgetika har begrenset effekt ved kronisk smerte Vellykket behandling = 50% smertelindring 1 «Failure rates» Artroser: 70% (NSAIDs) Lave ryggsmerter: 80% (NSAIDs) Artroser/ lave ryggsmerter: % (opioider) Nevropatisk smerte (PHN,DPN): 70% (antidepressiva, antiepileptika) Fibromyalgi: 87% (antidepressiva, antiepileptika) 1. Moore A, Derry S, Eccleston C, Kalso E. Expect analgesic failure; pursue analgesic success. BMJ 2013;346:f2690

Nevropatisk smerte (PHN,DPN): 70% (antidepressiva, antiepileptika) Fibromyalgi: 87% (antidepressiva,

3 Farmakologisk behandling av kronisk smerte Ingen medikament gir god smertelindring hos alle Alle medikamenter har bivirkninger Analgetika er kun en del av behandlingen

4 Individualisert behandling Alder Smertetype Holdninger/ forventninger Tidsrom for behandling

5 Analgetika Paracetamol, NSAIDs Antidepressiva Antiepileptika Capsaicin, lidokain (Opioider)

6 Paracetamol 1. linje medikamentellbehandling for mild-moderat smerte, spesielt muskelskjelettsmerte Maks daglig dose for voksne*: 4 g Obs. overforbruk, spes. kombinasjonspreparater 1,2 1. Boudreau DM et al. A survey of adult awareness and use of medicines containing acetaminophen. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013; 22(3): Kaufman DW et al. Prevalence and correlates of exceeding the labelled maximum dose of acetaminophen among adults in a US-based internet survey. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012;21(12):1280-8

overforbruk, spes. kombinasjonspreparater 1,2 1. Boudreau DM et al.

7 NSAIDs Systemisk: lavest effektiv dose, kortest mulig behandlingstid 1 Ved osteoartritt i kne, fingerledd: god evidens for effekt av lokalbehandling med NSAIDs gel eller krem 3 1. European Medicines Agency: pdf 2. Derry S. et al. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 9

European Medicines Agency: http://www.ema.europa.

8 Medikament-indusert hodepine

9 Tricycliske antidepressiva Sarotex (ikke til pasienter 65 år) Blandet monoamin reopptaksblokker, antikolinerge bivirkninger. NB. unngå kombinasjonsbehandling med tramadol ell. MAO inhibitorer Kan ha smertelindrende effekt, både ved kroniske muskelsmerter og ved nevropatisk smerte - men liten evidens for effekt 1 (Positiv innvirkning på søvn) Ved smertebehandling- doseres en gang for dagen, ca. 2-4 timer før leggetid (10-50 mg), gradvis opptrapping 1. Moore RA et al. Amitriptyline for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane database Syst Rev 2012 (updated i 2 separate reviews 2015)

MAO inhibitorer Kan ha smertelindrende effekt, både ved kroniske muskelsmerter og ved nevropatisk smerte - men liten evidens for effekt 1 (Positiv

10 Tricycliske antidepressiva Nortriptylin (Noritren ) Færre antikolinerge bivirkninger enn amitriptylin Kan ha stimulerende effekt- unngå kveldsdosering Ved nevropatisk smerte: mg om morgenen Liten evidens for effekt 1 1. Derry S et al. Nortriptylin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015 CD011209

Ved nevropatisk smerte: 10-25 mg om morgenen Liten evidens for effekt 1 1.

11 SNRI* Duloksetin (Cymbalta) 60 mg x 1 gir effektiv smertelindring for smertefull diabetisk polynevropati/ fibromyalgi, NNT ca. 6 1 Venlafaxin (Efexor Depot) mg x1 2 for diabetisk polynevropati (* NB. Unngå kombinasjonsbehandling med tramadol) 1. Lunn MPT et al. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 4. Art. No.: CD Finnerup NB et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14(2):

Lunn MPT et al. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 4. Art. No.

12 Antiepileptika: gabapentinog pregabalin Gjennomgår ikke første passasje metabolisme, utskilles uforandret via nyrene Lyrica (og gabapentin) er rapportert å ha misbrukspotensial (risikopopulasjoner) Positiv innvirkning på søvn Gabapentin (Neurontin): langsom doseopptrapping og nedtrapping, initielt 300 mg vesp. Doseres x 3. Godkjent indikasjon: smerte ved PHN Pregabalin (Lyrica): rask absorpsjon, biotilgjengelighet på 90% 6 ganger mer potent enn Neurontin. Raskere opptrapping. Doseres x 2. Godkjent indikasjon: perifer nevropatisk smerte hos voksne.

doseopptrapping og nedtrapping, initielt 300 mg vesp. Doseres x 3.

13 Opioider Kun et begrenset antall nøye selekterte pasienter har god effekt av langvarig behandling med opioider De fleste slutter pga. manglende effekt og/eller bivirkninger 1 Helsedirektoratets veileder: IS-2014 «Vanedannende legemidler- forskrivning og forsvarlighet» Helsedirektoratets veileder: Bruk av opioider i behandling av langvarige ikke-kreftrelaterte smerter: revidert utgave 2014: Nasjonal faglig veileder 1. Kalso E et al. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004; 112(3):372-80

Helsedirektoratets veileder: Bruk av opioider i behandling av langvarige ikke-kreftrelaterte smerter: revidert utgave 2014: Nasjonal faglig veileder

14 Opioiderfor kroniske lave ryggsmerter 1 kun kortvarig analgetisk effekt liten eller ingen effekt på funksjon effekt/ sikkerhet av langtidsbehandling er ukjent Screening for «høyrisiko» pasienter, behandlingskontrakter og urintesting (USA) har ikke resultert i redusert forskriving eller forekomst av misbruk/overdoser 1. Deyo RA et al. Opioids for low back pain. BMJ 2015;350: g6380

pasienter, behandlingskontrakter og urintesting (USA) har ikke resultert i redusert forskriving

15 Opioider: «Kjøreregler» Klar etiologi og smertediagnose Alt prøvd, ingen klare kontraindikasjoner (OBS tidligere medikamentavhengighet/misbruk, affektiv lidelse) (Second opinion, tverrfaglig smerteklinikk) Prøveperiode 4 uker. Fokus på funksjon og QOL. Motivere for intermitterende behandling Depotpreparat (peroral eller plaster), ikke korttids-virkende opioider, med mindre lav dose og/ eller intermitterende bruk. Maks. døgndose 120 mg morfinekvivalenter. Unngå kombinasjon med benzodiazepiner/ sedativa Ved langvarig behandling: avtale mellom lege og pasient Regelmessig revurdere behov. Ha en «exit strategi» En lege skriver ut. Regelmessig kontroll.

Motivere for intermitterende behandling Depotpreparat (peroral eller plaster), ikke korttids-virkende opioider, med mindre lav dose og/ eller intermitterende bruk.

16 Opioider: langtidseffekter Opioid-indusert hyperalgesi 1,2 Opioid-indusert endokrinopati 3 Opioid-indusert immunsuppresjon 4 Søvnforstyrrelser 5 1. Mao J. Opioid-induced abnormal pain sensitivity: implications in clinical opioid therapy. Pain 100 (2002) Brush DE, Complications of long-term opioid therapy for management of chronic pain: the paradox of opioid-induced hyperalgesia. J Med Toxicol 2012;8(4): Brennan MJ. The effect of opioid therapy on endocrine function. Am J Med 2013;126(3 Suppl 1):S12- S18 4. Al-Hashimi M et al. Opioids and immune modulation: more questions than answers. Br J Anaesth 2013;111(1): Panagiotou I et al. Non-analgesic effects of opioids: opioids effects on sleep (including sleep apnea). Curr Pharm Des 2012;18(37):

Brush DE, Complications of long-term opioid therapy for management of chronic pain: the paradox of opioid-induced hyperalgesia. J Med Toxicol 2012;8(4):387-92 3. Brennan MJ.

17 Nevropatisksmerte: smerte: farmakologisk behandling Dworkin RH et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidencebased recommendations. Pain 2007;132: Finnerup NB et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14(2):

Pain 2007;132:237-251 Finnerup NB et al.

18 Farmakologisk behandling 1. linje: av nevropatisksmerte smerte Gabapentin mg (fordelt på 3 doser) Pregabalin mg (fordelt på 2 doser) SNRI: duloksetin mg (dosert x 1 dose), venlafaxin ER mg (dosert x 1) TCA: mg x 1-2

(fordelt på 3 doser) Pregabalin 300-600 mg (fordelt på 2 doser)

19 Farmakologisk behandling av nevropatisksmerte smerte 2. linje («weak recommendation») For perifer nevropatisk smerte: Capsaicin 8% plaster (1-4 for mins hver 3. måned) Lidokain plaster (1-3 inntil 12 timer per døgn) Tramadol ( mg x 2 (ER) eller x 3)

Capsaicin 8% plaster (1-4 for 30-60 mins hver 3.

20 Farmakologisk behandling 3. linje av nevropatisksmerte smerte Botulinum toxin A sc ( units hver 3. måned) (spesialistbehandling: perifer nevropatisk smerte) Sterke opioider* (indiv. titrering) * NB. Retningslinjer for bruk av opioider ved CNCP (Chronic Non-Cancer Pain)

21 Farmakologisk behandling av nevropatisksmerte smerte «Inconclusive recommendations» Kombinasjonsterapi, capsaicinkrem, karbamazepin, klonidin, lamotrigin, NMDA-antagonister,okskarbazepin,SSRI, tapentadol «Recommendations AGAINST use»: Cannabinoider, valproat, mexilitin

22 Farmakologisk behandling av nevropatisksmerte smerte Uansett medikamentell regime vil kun 20-35% oppnår minst 50% smertereduksjon 1. Chaparro LE et al. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 7 CD008943

23 Perifer nevropatisk smerte Lidokain (Versatis plaster) Lidokain plaster*- v/ PHN med allodyni 1 3 studier. N= 314 Plassering på hode- mindre godt tolerert 2 1. Khaliq et al. Topical lidocaine for the treatment of postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD Nalamachu S et al. Influence of anatomic location of lidocaine patch 5% on effectiveness and tolerability for postherpetic neuralgia. Patient Prefer Adherence 2013;7:551-7

24 Capsaicinfor PHN and HIV neuropathy 1,2 Capsina krem 0,075%: påsmøres x 4 daglig Qutenza plaster 8%: appliseres i en mins, ikke oftere enn hver 3. måned 6 studier (capsaicinkrem) N= 389. NNT for smertelindring > 6-8 uker: studier (capsaicin 8% plaster) N=2073. NNT for >30% smertelindring i 2-12 uker: 11 Vanlige bivirkning: hudirritasjon NB. Effekt av gjentatte høydose behandlinger ikke kjent 1. Derry S. et al. Topical capsaicin (low concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD Derry S et al. Topical capsaicin (high concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013(2) CD007393

25 Hva med cannabinoider? Sativex munnspray: indikasjon: intraktabel spastisitet ved MS Cannabinoider er generelt ikke anbefalt i smertebehandling- svak analgetisk effekt, risiko for (alvorlige) bivirkninger ved langtidsbruk

26 Kroniske muskelsmerter- medikamentell behandling? Kroniske muskelsmerter behandles først og fremst med ikke-medikamentelle tiltak Analgetika kun i kortere tidsrom, når smerten er på det verste Tricycliske antidepressiva ell. SNRI i begrenset tidsrom Unngå opioider (Evt. kan tramadol forsøkes i kortere tidsrom f. eks. ved uttalt fibromyalgiplager) Seponere medikamenter kan være god behandling

27 Oppsummering Analgetika er kun en del av behandlingen Realistiske forventninger Generelt forsiktig bruk av medikamenter, ifølge retningslinjer Tidsbegrenset behandling Seponering kan være god behandling NB. Opioider: 3. linje behandling (hos nøye selekterte pasienter). Depotpreparat, med mindre lavt/ intermitterende forbruk. Har klar et plan for nedtrapping/ seponering («exit strategy»). Monitorering. Unngå parenterale opioider.

Like dokumenter

Medikamentell behandling ved kronisk smerte

Medikamentell behandling ved kronisk smerte RF Bell Nov 2016 Analgetika har begrenset effekt ved kronisk smerte Vellykket behandling = 50% smertelindring 1 «Failure rates» Artroser: 70% (NSAIDs) Lave ryggsmerter: