Ansvar Frist 2015 Referatet ble godkjent. Dokumentasjon etter journalforskriften 8 etter tilsynssak v/rolf Kulstad (15 min)

Transkript

1 Til: Møtedeltakerne Fra: Borghild Hammer REFERAT FRA MØTE I SENTRALT KVALITETS - OG PASIENTSIKKERHETSUTVALG (SIKPU), TIRSDAG Referat fra: Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (SIKPU) Dato: Møteleder: Morten Lang-Ree Tid: Referent: Borghild Hammer Sted: Buttekvern 1 Deltakere: Morten Lang-Ree, Toril Kolås, Håvard Kydland, Geir Kristoffersen, Kari Mette Vika, Astrid Millum, Ivar Jo Hagen Anne Maren Gaarder, Olav Sande, Tone Meisdalen, Berit Christensen, Gunn Gotland Bakke, Gro Løwe, Rolf Kulstad, Bjørg Simonsen og Borghild Hammer Fravær: Anne Grethe Skorstad Thoresen og Kjersti Øistensen Sak nr.1 - Godkjenning av referat fra møte Ansvar Frist Referatet ble godkjent. Sak nr. 2 - Dokumentasjon etter journalforskriften 8 etter tilsynssak v/rolf Kulstad (15 min) Saken gjelder tilsynssak fra Fylkesmannen i Oppland vedrørende mangelfull sykepleiedokumentasjon etter journalforskriften 8. Pasient ble mottatt og vurdert på akuttmottaket på Lillehammer. Pas. hadde hodepine, kvalme og oppkast og sterke hodesmerter. CT ble tatt for å utelukke blødning, og pasienten fikk foreskrevet medikamenter. Deretter innlagt på nevrologisk avdeling Pasienten ble fulgt opp gjennom natten med 3 tilsyn av sykepleier, men ble funnet død klokken om morgenen. Sykepleier beskriver at hodepinen hadde bedret seg etter kl og at pasienten sov godt ved midnatt. Sykepleier fikk ikke opprettet nytt spl-dokument for å beskrive endringen i tilstand siden behandlingsplanen fra akuttmottaket ikke var godkjent. Saken er behandlet i DKPU på Lillehammer og det ble foreslått tiltak og innskjerping av prosedyrer. Noen av tiltakene er: - Det skal foreligge sykepleiedokumentasjon fra hvert vaktskifte, og ved overflytting skal behandlingsplan godkjennes - Behandlingsplaner hvor det er skrevet forordninger skal forordningene spesifiseres nøyaktig og følges opp - Legen må forordne skriftlig både medikamenter i kurve og tiltak. - Bakvakten må vurdere om telefonisk konsultasjon med

2 forvakt gir tilstrekkelig informasjon for å gi råd og veiledning til en LIS-lege. - Kommunikasjon mellom laboratoriet og legen. Vakthavende lege har et selvstendig ansvar for å sjekke svar på blodprøver som er rekvirert som øyeblikkelig hjelp og reagere på avvikende blodprøvesvar. - Den eksisterende praksis ved at laboratoriet ringer opp på avdelingen ved avvikende blodprøvesvar vurderer DKU som ikke tilfredsstillende. DKU vil utarbeide en prosedyre for å få en ordning som ivaretar dette på en best mulig måte. Kari Mette kommenterte at ved behandling følges de veiledende behandlingsplanene. Avvik fra disse rapporteres. Viktig at rutiner/prosedyrer ikke endres uten at det gjøres gjennomgående for hele SI. Håvard Kydland bemerket at i det daglige er det vanlig og nødvendig at laboratoriet ringer opp på avdelingen ved avvikende blodprøvesvar. Viktig at denne praksisen fortsetter. Bjørg Simonsen tok opp at «negativ dokumentasjon» er standard i SI, og at kravene til dokumentasjon av normalitet på hver vakt vil få store konsekvenser. AD ber om at saken settes opp i møte med Fylkeslegen. Tilsynssaken er behandlet i DKPU på Lillehammer og deretter fulgt opp i SIKPU. SIKPU ber om at saken tas opp i møte med Fylkeslegen for videre diskusjon om praksis til journaldokumentasjon. Sak nr. 3 - Læringsnotat fra Kunnskapssenteret om gruppe B-streptokokker hos gravide og fødende v/bjørg Simonsen (10 min) Gruppe B-streptokokkar kan g Gruppe B-streptokokkar hos g Bjørg gjennomgikk læringsnotat fra Kunnskapssenteret fra september om «Gruppe B-streptokokker som kan gi alvorlige skader på barn». Det er gjennom en 4 års periode meldt om 18 nyfødte barn som er smitta av gruppe B-streptokokker, og av disse er fire døde. Meldeordningen peker på forbedringsområder og disse ble gjennomgått, og følger vedlagt i læringsnotatet.

3 kommenterte at læringsnotatet tas til etterretning og at det er viktig at risikofaktorene vurderes nøye. SIKPU tar læringsnotatet til orientering Sak nr. 4 - Fylkesmannen i Hedmark mener at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp da han ble innlagt med akutt svimmelhet v/håvard Kydland (15 min) Håvard Kydland gjennomgikk tilsynssak etter klagesak hvor Fylkesmannen i Hedmark mener at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp da han ble innlagt med akutt svimmelhet. Fylkesmannen mener det burde vært tatt billedundersøkelse av hodet ved innkomst, enten CT eller (helst) MR. Det gis følgende anbefaling: «Vi anser denne saken for å være et eksempel på at det kan være vanskelig å komme ut av et diagnostisk spor og vi ser positivt på at saken vil bli drøftet internt.» Divisjonen har gjennomgått saken og ønsker en diskusjon til avgjørelsen fra Fylkesmannen. Ved innkomst ble 2 arbeidshypoteser vurdert; vestibulær årsak (øre) og sentral årsak (hjerneslag). Pasienten passet overens med vestibulær årsak, og CT ble avventet. Til grunn for denne vurderingen ligger at CT i akuttfasen ved spørsmål om infarkt i bakre skallegrop ofte er inkonklusiv, fordi det tar noen timer før forandringene vises og et eventuelt positivt funn ikke ville ha noen terapeutisk konsekvens i akuttfasen.(det var ikke aktuelt med trombolyse i dette tilfellet). CT ble tatt dagen etter, da svimmelheten ikke var blitt bedre. Kydland er av den oppfatning av pasienten fikk forsvarlig helsehjelp. En konsekvens av avgjørelsen av tilsynet kan bli at langt flere av pasientene som innlegges med svimmelhet må ta CT av hjernen akutt for å utelukke hjerneslag, uavhengig av klinikk. Dette vil i så fall få konsekvenser for alle divisjonene i SI. Kydland ber om at saken drøftes videre med Fylkesmannen. AD ber om at saken settes opp i møte med Fylkeslegen. Sak nr. 5 - SIKPU ber om at saken tas opp i møte med Fylkeslegen til videre diskusjon om klinisk praksis. Mortalitetsanalyse fra døde i sykehus divisjon Elverum-Hamar v/håvard Kydland (15 min) Håvard Kydland gikk gjennom mortalitetsanalysen. Et generelt inntrykk i materialet er overvekt av gamle multisyke, til dels sykehjemspasienter, hvor man på forskjellig stadier i forløpet justerte ned ambisjoner mot lindrende målsetning. Dette gir flere dødsfall, men færre forebyggbare. Kydland reflekterte rundt om flere burde

4 hatt tilpasset behandling på sykehjem eller KAD/LMS. Tiltak i divisjonen er bedre fokus på dokumentasjon av HLR- og lindrende tiltak, forbedret triagering og oppfølging. berømmer divisjon Elverum-Hamar som nå har gode erfaringer med mortalitetsanalyser gjennom siste 50 dødsfall og denne analysen. er opptatt av at tilsvarende analyser gjennomføres i øvrige divisjoner. Geir Kristoffersen kommenterte at det er nyttig at det settes fokus på dette arbeidet og hvor viktig det er med triagering i ambulansen. Han påpeker at det også må foretas en ytterligere vurdering når pasienten kommer i akuttmottaket. Sak nr. 6 - SIKPU tar erfaringer fra mortalitetsanalysen gjennomført ved divisjon Elverum-Hamar til orientering. Uønskede hendelser: Overensstemmelse mellom ekstern melding og intern dokumentasjon v/bjørg Simonsen (15 min) SI har uoverensstemmelse mellom antall innmeldte 3-3- a saker og antall saker som er meldt i avvikssystemet TQM helse. SIKPU drøftet hvordan dette kan skje. En årsak er at saker kan meldes inn direkte til statens helsetilsyn eller som en NPE sak uten å registrere saken i avvikssystemet. Det er nødvendig med opplæring i hva som skal meldes og hvordan det skal dokumenteres. En slik opplæring må ses i sammenheng med innføring av nytt avvikssystem til erstatning for TQM helse sommeren Sak nr. 7 - SIKPU ber om at det settes fokus på riktig registrering av uønskede hendelser etter 3-3a, og at rutinene gjennomgås for registrering av uønskede hendelser i divisjonene. Oppfølging foretaksrevisjon med tema "Kapittel 4A i pasientrettighetsloven" v/geir Silseth (10 min) Presentasjon intern revisjon Tvungen hels Revisjonsrapport - Tvungen helsehjelp et Geir Silseth som revisjonsleder for foretaksrevisjon etter kapittel 4A i pasientrettighetsloven gikk gjennom funn fra revisjonen. Pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4 A trådte i kraft den 1. januar Reglene skal sikre nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.

5 Reviderte enheter, 3 Medisinske avdelinger og 2 ØNH avdelinger. Funn fra revisjonen: «Det er mangelfull kjennskap om prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for utøvelse av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.» Forslag til tiltak: Prosedyren om Kap. 4 A skal evalueres. Det gjennomføres opplæring i alle divisjoner. Det rapporteres på antall vedtak etter Kap. 4 A i forbindelse med ledelsens gjennomgåelse. Opplæring i Kap. 4 A må inngår i overordnet prosedyre om opplæring for helsepersonell. Leger og sykepleiere stimuleres til å gjennomføre e-læringskurs Håvard Kydland: Kommenter at det er en rekke elæringskurs som gjør det utfordrende å prioritere og følge opp. Kydland ser behovet for at dette tas inn som en del av LGG men ønsker ikke egen rapportering på dette. Rolf Kulstad: Støtter Kydland i at det er et viktig område, men ikke å ta det inn som eget rapporteringsområde Geir Kristoffersen: Husker når endringen kom i 2009 om samtykkekompetanse, og vil ta saken videre i egen divisjon. Berit Christensen ser og at samtykkekompetanse antagelig og vil gjelde ved blodprøvetaking. (Gjelder for alle over 16 år som motstrider seg behandling.) Divisjonen vil gå gjennom rutinene. : Rapporten fra revisjonen er oversendt og hvilke tiltak som vil bli iverksatt vil bli vurdert. Prosedyre fra 2009 vil bli oppdatert. SIKPU tar foretaksrevisjon med tema "Kapittel 4A i pasientrettighetsloven" til etterretning. Eventuelt: Fokus på smittefare: Ivar Jo Hagen peker på at det ikke først og fremst er syrere som utgjør den største smittefaren, men asylsøkere fra Eritrea og andre land. Det er oppdaget bl.a. tilfeller av malaria, tuberkulose og spiroketer. AD ber om at dette settes opp som sak på neste SIKPU møte for en gjennomgang av status. Neste møte i SIKPU er avholdes tirsdag 2. Februar 2016 fra